Рисунок 41. Тракционный прием с охватом затылка и челюсти для вытяжения шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.

А

Б
Рисунок 42 - А, Б. Тракционный прием с охватом затылка для вытяжения шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, выполняемый в положении больного лежа на спине (42 - А) и на животе (42 - Б).
4) Тракционный прием с охватом затылка для вытяжения шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, выполняемый в положении больного лежа на спине (рис. 42 - А), используется в качестве подготовки к проведе­нию манипуляций. Может применяться как самостоятельный лечебный прием, когда противопо­казаны сгибательные и ротацион­ные приемы, а также как заверша­ющий этап после манипуляций не только на шейном, но и на пояс­ничном и грудном отделах позво­ночника. Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вверх, плечи его находятся на уров­не края кушетки. Затылок пациен­та лежит на соединенных руках врача. Ноги на уровне лодыжек надежно фиксированы ассистентом или мягкими ременными петлями. Мягкий захват головы врач осуществляет путем сжа­тия ее внутренними поверхностями предплечий, которые ста­рается сблизить в процессе тракционного усилия. Из этого исходного положения, используя указанный зах­ват, врач начинает тракцию медленно, по нарастающей, отво­дя свой корпус назад. Обычно в ходе данного приема тракционное усилие наращивают во время вдоха и медленно ослабля­ют в фазе выдоха, в ритме с хорошо заметными дыхательными движениями ребер. Очень важно направлять тракцию вдоль го­ризонтальной оси, в противном случае она может быть болез­ненна и даже вредна. Обычно достаточно 5-7 тракций.
3. Приемы мобилизации и иммобилизации (замыкания), применяемые на шейном отделе позвоночника. Последним лечебным мероприятием по подготовке позвоночника к началу манипуляций является комплекс насильственных движений в виде мобилизаций, которые заканчиваются иммобилизаций (замыканием, преднапряжением) «больного» межпозвоночного сустава.
1) Мобилизация и иммобилизация (замыкание) шейного отдела позвоночника с фиксацией шеи двумя руками в положении больного сидя (рис. 43 - А). Используется в качестве подготовки к проведению последующих манипуляционных приемов и как самостоятельный прием при лечении больных, которым неже­лательно выполнение собственно манипуляций на шее (пожи­лые люди, пациенты с неврозами, вегето-сосудистыми кризами и др.). Занимая исходное положение, па­циент садится на кушетку (табуретку и т. п.), руки его свисают вдоль тулови­ща. Врач стоит сбоку от пациента, одна его рука захватывает голову больного таким образом, чтобы подбородок удобно покоился в локтевом сгибе; кисть руки своим локтевым краем плот­но прилегает к верхнему позвонку мобилизируемого сегмента (например, С.3). Другая его рука «вилкой» из 1-го и 2-го пальцев тесно обхватывает арку нижележащего позвонка (С.4). Перед началом манипуляции желательно провести колебательные движения справа на лево каждого из 7 шейных позвонков (рис. 43 - Б, В, Г, Д). Кисти рук, следовательно, приложены вплотную друг к другу, между ними нет промежутка. Заняв исходное положение, врач выполняет небольшую тракцию головы пациента в своем локтевом сгибе (не надавли­вая на трахею больного). Далее, сохраняя это легкое тракционное усиление, он выполняет движения в мобилизируемом сег­менте, смещая вышележащие позвонки (до С.3 включительно) относительно нижележащего С.4. Смещения производятся пос­ледовательно в боковых, переднезаднем, а также в ротацион­ном направлениях. Повторить смещение в каждом направле­нии можно 10 раз. Необходимо обратить внимание, что смеще­ния в первых двух вышеуказанных направлениях, называемые «суставной игрой», в норме отсутствуют и не могут быть вос­произведены пациентом самостоятельно, однако их отсутствие нарушает функцию сустава. Амплитуда «суставной игры» не­значительна, но в сегменте С.2 - С.3 она относительно больше, чем в сегменте С.6 - С.7.

А

Б В

Рисунок 43 (А, Б, В, Г, Д, Ж). Мобилизация и иммобилизация (замыкание) шейного отдела позвоночника с фиксацией шеи двумя руками. Врач располагается сбоку на рисунке 43 - А, Б, В, Г, спереди на рисунке 43 - Д.


Рисунок 44. Мобилизация и иммобилизация (замыкание) шейного отдела позвоночника с помощью бо­кового наклона.

Рисунок 45. Мобилизация и иммобилизация (замыкание) шейного отдела позвоночника с помощью ро­тации.

А

Б
Рисунок 46 (два варианта лечения: А и Б). Мобилизация и иммобилизация (замыкание) сочленения «затылок - атлант» с помощью кивательного движения вперед.
2) Мобилизация и иммобилизация (замыкание) шейного отдела позвоночника с помощью бо­кового наклона в положении больного лежа (рис. 44). Использу­ется в качестве подготовки к проведению манипуляций в на­правлении бокового сгибания и как самостоятельный прием, если невозможно (по техническим условиям или вследствие противо­показаний) выполнить манипуляционный толчок. Занимая исходное положение, больной ложится на кушетку на спину, руки свободно лежат вдоль туловища, плечи находятся на уров­не края кушетки, голова и шея ле­жат на бедре врача. Врач склоняется над головой пациента и захватывает одной рукой ее затылочную и теменную области, а другую располагает с той стороны шеи, в которую будет вы­полняться боковой наклон, причем основание указательного пальца плотно прижато к поперечному отростку нижнего по­звонка выбранного сегмента. Из исходного положения врач одной рукой производит бо­ковой наклон головы с синхронным давлением в области при­ложения другой руки. Прием выполняют 5-10 раз, ритмизируя с дыханием па­циента (на выдохе).
3) Мобилизация и иммобилизация (замыкание) шейного отдела позвоночника с помощью ро­тации в положении больного лежа (рис. 45). Используется в ка­честве подготовки к проведению ма­нипуляций в направлении ротации. Может применяться как самостоя­тельный лечебный прием, когда па­циенту в силу противопоказаний не может быть применен манипуляционный толчок. Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вверх, руки свободно лежат вдоль туловища, плечи находятся на краю кушетки, голова и шея опираются на бедро врача. Врач скло­няется над головой пациента и захватывает ее одной рукой так, чтобы подбородок и нижняя челюсть опирались на кисть и предплечье врача. Первым пальцем другой руки врач плотно упирается в угол между поперечным отростком и аркой верх­него позвонка выбранного сегмента. Из исходного положения врач осуществляет ротацию голо­вы одной рукой и одновременно мягкое, но энергичное давле­ние в зоне приложения другой руки. Прием выполняют 5-10 раз, ритмизируя с дыханием па­циента (на выдохе).
4) Мобилизация и иммобилизация (замыкание) сочленения «затылок - атлант» с помощью кивательного движения вперед в положении больного лежа (рис. 46). Используется в качестве подготовки к проведению манипуля­ции на головных суставах, а также в качестве самостоятельно­го лечебного приема, когда выпол­нение манипуляционного толчка нежелательно. Занимая исходное положение, пациент ложится на спину, руки свободно лежат вдоль туловища. Плечи пациента находятся на уров­не края кушетки, шея и голова опираются на бедро врача. Ману­альный терапевт захватывает голо­ву пациента двумя руками. Одна его рука находится под затылком пациента, подпирая «вилкой» из двух пальцев - 1-го и 2-го - заднюю дугу атланта (С.1), другая рука опирается на лоб пациента. Врач слегка давит рукой на лоб больного, вызывая легкое кивательное движение (не сгибание шеи!) головы вперед. Ам­плитуда этого движения невелика, а при имеющемся пораже­нии (блокаде) сегмента может вообще отсутствовать. Однако врач пытается получить это движение, мягко «расшатывая» блокированный сегмент. Прием можно повторить 10 раз.
5) Мобилизация и иммобилизация (замыкание) сочленения «затылочная кость - атлант» с по­мощью кивательного движения в сторону (рис. 47). Важно следить, чтобы голова находилась на одной оси с шеей и телом пациента. Заняв исходное положение, врач оказывает одной своей рукой сверху давление на область ветви нижней челюсти, со­сцевидный отросток, затылочную кость. Это давление переда­ется на перечисленные костные структуры пациента через «вил­ку», образованную 1-м и 2-м пальцами (радиальный край), которая смещает их вниз и к противоположной теменной кос­ти. Радиальный край кисти другой руки, которая приложена снизу к основанию затылочной кости, наоборот, передает дав­ление в краниальном направлении, равно как и к противопо­ложной теменной кости. Важно помнить, что движения обеих рук должны быть синхронны. Амплитуда получаемого кивательного движения в сторону в сочленении «затылочная кость - атлант» достигает всего несколько градусов. В норме ощущается характерное пружинистое ограничение дальнейшей подвиж­ности сочленения, а под мочкой уха образуется кожная склад­ка (место проекции поперечного отростка атласа). При «блока­де» кивательное движение в сторону может отсутствовать, чув­ствуется жесткое сопротивление, кожная складка не образуется. В этом случае врач пытается разработать сочленение серией мягких повторений описанного приема 10 - 15 раз.


Рисунок 47. Мобилизация и иммобилизация (замыкание) сочленения «затылочная кость - атлант» с по­мощью кивательного движения в сторону.
4. Манипуляционные приемы, выполняемые на шейном отделе позвоночника. Как уже не раз было сказано, к манипуляциям нельзя переходить без соответствующей подготовки. Предварительно надо точно определить место, где находится пораженный остеохондрозом диск, надо поставить диагноз. Потом следует процесс релаксации мышц и связок, окружающих «больной» межпозвоночный диск, в том числе применяется и постизометрическая релаксация. Далее следует этап лечения в виде тракции (силового растяжения позвоночника), мобилизации и иммобилизации (замыкания) движений в межпозвоночном диске. Окончательный этап лечения посвящен насильственному смещению позвонка в правильное физиологическое положение, с которого он «сошел» вследствие асептического (травматического) или вирусного воспаления межпозвоночного диска. Теперь можно приступить к «вправлению» позвонка (вышестоящего или нижестоящего по отношению к воспаленному межпозвонковому диску), то есть можно начать этап лечения в виде манипуляций с двумя позвонками, расположенными «над и под» воспаленным межпозвоночным диском.
Следует, отметить, что легкая доступность приво­дит и к достаточно частой травматизации при неквалифици­рованном применении мануальной терапии на шейном отделе позвоночника. Кроме того, высокая степень опасности раздра­жения и даже в некоторых случаях травмирования позвоноч­ной артерии, позвоночного нерва, других рефлексогенных структур должна заставить врача подходить с высокой степе­нью ответственности к проведению манипуляций на шее.
1) Иммобилизация (замыкание) и манипуляция на шейном отделе позвоночника с помощью прицельной тракции и приема сопровождения в положении боль­ного лежа. Используется при функциональных поражениях шейных сегментов (блокадах) на любом уровне, включая и головные сочленения; она применима и в том случае, когда имеющаяся гипомобильность сопровождается ощущением же­сткого сопротивления, и в случае мягкой границы ограниче­ния движения.
а) Манипуляция позволяет достичь хорошего мы­шечного расслабления пациента. Она относится к типу мани­пуляций сопровождения, т. е. сегмент, на котором проводится прием, «открыт» снизу, что позволяет выполнить прием более комфортно для пациента. Кроме того, эта манипуляция имеет целью дистракцию суставной щели и является поэтому более щадящей формой толчковых манипуляций. Их обычно реко­мендуется проводить первыми. У пациентов со скрытой фор­мой вертебрально-базилярной недостаточности, возможными явлениями остеохондроза, у пожилых больных эта группа ма­нипуляций часто единственно возможная. (Смотри рисунок 48, вариант 1).
Занимая исходное положение для проведения манипуля­ций, пациент укладывается на кушетку лицом вверх, руки сво­бодно лежат вдоль туловища, плечи находятся на уровне края кушетки, шея и голова опираются на бедро врача, который стоит несколько сбоку в изголовье пациента. Однако для пра­вильного проведения манипуляций важно, чтобы ось головы и шеи пациента находилась в одной плоскости с его туловищем, то есть продольно. Поэтому для более надежной фиксации го­ловы больного врач садится на кушетку, как на коня, уклады­вая голову больного на бедро впереди расположенной ноги и разворачивая свой корпус в этом же направлении. Далее врач захватывает голову больного одной рукой так, чтобы она по­коилась на его предплечье, а пальцы обхватывали его подбо­родок. Другая рука с помощью основания указательного паль­ца образует тесный контакт сразу за поперечным отростком верхнего позвонка «блокированного» шейного сегмента в мес­те соединения суставной площадки и задней дуги. Врач мини­мально наклоняет голову пациента в сторону контактирующей руки так, чтобы радиальный край указательного пальца не со­скальзывал с выбранного поперечного отростка.

Рисунок 48. Иммобилизация (замыкание) и манипуляция на шейном отделе позвоночника с помощью прицельной тракции и приема сопровождения.
Вариант 1.

Рисунок 49. Иммобилизация (замыкание) и манипуляция на шейном отделе позвоночника с помощью прицельной тракции и приема сопровождения.
Вариант 2.
Несколько иное исходное положение врач занимает, если помимо разделения сочленяющихся поверхностей необходимо увеличить и боковой наклон в «блокированном» сегменте. В этом случае он выполняет боковое сгибание (наклон) головы паци­ента в направлении вверх, к себе, до тех пор, пока не ощутит вершину этого сгибания точно под своим контактирующим указательным пальцем. Исходное положение в этом случае отличается от предше­ствующего исключительно некоторым усилением бокового сги­бания. Важно помнить, что голова при этих приемах только незначительно ротируется, за исключением сегмента «заты­лочная кость - атлант» При выполнении манипуляции на этом уровне радиальный край указательного пальца контактирует с сосцевидным отростком височной кости, а голо­ва, как было отмечено, ротирует­ся с помощью другой руки в на­правлении лицом от врача. Цель та­кой ротации - «замыкание» сочленения «атлант - аксис» и его защита. Степень ротации все же не должна быть полной, так как в этом случае вовлекаются каудально рас­положенные сегменты шейного от­дела. Наклон головы пациента в сторону контактирующей руки сохраняется минимальным. Запястье этой руки расположено в продолжении продольной оси контакта, а при положении врача сидя так расположено не только запястье, но и предплечье.
б) И наконец, подобная манипуляция может быть выполнена на сочленении «атлант - аксис» (рис. 49, вариант 2). В этом случае исход­ное положение несколько изменя­ется. Чтобы достичь целенаправлен­ной дистракции (разделения сустав­ных поверхностей) и устранить блокаду в сочленении С.1 - С.2, надо создать «замыкание» в сочленении «затылочная кость - атлант». Это­го можно достичь комбинацией легкого наклона головы к врачу и очень небольшой ротации лицом в противоположную сторону. Основа­ние указательного пальца перемещается на дугу атланта (С.1) и его поперечный отросток. Запястье врача (по возможности и предплечье) находится по продольной оси тракции. Как и в предыдущем приеме, врач должен избегать разгибания головы больного из-за возможности приступа головокружения. Врач, проводя манипуляции при занятом исходном поло­жении - без бокового сгибания, после мобилизирующего эла­стичного тракционного движения переходит к образованию преднапряжения в шейном сегменте, а затем (в фазе выдоха больного) выполняет манипуляционный толчок с помощью обеих рук в направлении тракции (конечно, акцентированное усилие прикладывается с помощью контактирующей руки). Если же врач занял исходную позицию для тракционной манипуляции в сочетании с боковым наклоном головы боль­ного, то после серии эластичных мобилизирующих движений в направлении тракции он создает преднапряжение в сегмен­те, за которым (на выдохе больного) врач выполняет манипуляционный толчок. Этот толчок акцентируется контактирую­щей рукой в направлении к противоположной стороне шеи и краниально, то есть выполняется почти диагонально (в плос­кости разделяемых суставных поверхностей). Другая рука врача синхронно проводит тракцию. Таким образом, на ее фоне и осуществляется форсированный боковой наклон.
Аналогичным образом в фазе выдоха пациента, после се­рии эластичных мобилизирующих тракционных движений и создания преднапряжения в соответствующем исходном поло­жении, выполняются прицельные тракционные манипуляции на головных сегментах («затылочная кость - атлант», «атлант - аксис»).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100