Кассиль Г. Н.

Как только информация учтена и превращается в страдание, ее необходимо выключить. Однако боль далеко не всегда прекращается после того, как ее защитная функция выполнена. И человек не в со- стоянии по собственному желанию прекратить боль в тот час, когда она становится не только излишней, но из друга превращается во врага. Люди не могут управлять своими болевыми ощущениями, смягчить их или устранить одним : усилием воли. Если боль длится долго, если болевые раздражения продолжают бомбардировать нервную систему, если чело- век не в состоянии преодолеть, превозмочь боль, она по- степенно покоряет его сознание. Она заполняет все его существование, направляет его мысли, расстраивает сон, дезорганизует функции его организма. Когда боль становится хронической и невыносимой, психика больного претерпевает глубокие изменения. Воз- рикают состояния, близкие к определенным душевным расстройствам, напоминающим маниакальные, депрессии- дые, шизофренические. Для физиолога боль сводится к аффективной, эмо-1 циональной окраске ощущения, вызванного грубым при-косновением, теплом, холодом, ударом, уколом, ранением.1 ->Для врача проблема боли решается относительно просто -1то предупреждение о нарушении функций. Медицинарассматривает боль с точки зрения пользы, которую она приносит организму и без которой болезнь может статьнеизлечимой еще до того, как ее удается обнаружить.Врач заинтересован в правильном понимании боли. Длянего это — диагностический признак на самых ранних ста-диях заболевания. Его интересуют повреждения тканей,нарушения нервной проводимости, расстройства централь-ных нервных механизмов, воспринимающих болевое раз-дражение и перерабатывающих его в чувство боли. Впрочем, и врач не имеет права переоценивать значе-ние болевого синдрома. Слишком часто встречаются в егопрактике ситуации, когда боль не только не помогаетраспознать болезнь, но лишь осложняет и запутываетдиагноз. Выдающийся советский физиолог Л. А. Орбели гово-рил , что . . Давыдовского дополняетамериканский ученый Норберт Винер, основоположник со-временной кибернетики: . Но хотя защитная роль боли в жизни человека и жи-вотных велика и несомненна, все же ее не следует пре-увеличивать. К сожалению, большинство заболеваний внутреннихорганов, особенно тяжелых, нередко неизлечимых, воз-никает в нашем организме бесшумно, не вызывая ни ма-лейшей боли. Болезнь, как говорит Лериш, это драма вдвух актах, из которых первый разыгрывается в нашихтканях при потушенных огнях, в глубокой темноте, даже Д. А. Орбели, Некоторые основные вопросы проблемы боли.- Труды Военно-медицинской академии, т. 2, 1935, стр. 233.без намека на болевое ощущение. И лишь во втором актеначинают зажигаться свечи — предвестники пожара, поту-шить который в одних случаях трудно, в других невоз-можно. Вот в этот момент возникает боль. Как прорвав-шаяся лавина, затопляет она наше сознание для того,чтобы сделать еще более печальным, еще более сложными трудным ничем не поправимое положение. Боль не предостерегает нас от злокачественной опу-холи, которая нередко становится болезненной только втот момент, когда борьба с ней почти безнадежна, оттуберкулеза, который вызывает болевые ощущения лишьв далеко зашедших стадиях, от сердечных заболеваний,протекающих до поры, до времени совершенно безболез-ненно. Существуют заболевания абсолютно неизлечимые,протекающие без всякого намека на болевое ощущение,как, например, распространенная атрофия коры головно-го мозга. В то же время мы мучительно переживаем жестокиеболи при невралгиях тройничного или седалищного нер-вов, хотя они ни о чем нас не предупреждают и ви отчего не защищают. Невыносимые почечные и печеночныеколики возникают в тот момент, когда организм пытаетсяпротолкнуть в мочеточник или желчный проток камень,о существовании которого ни сам больной, ни лечащиеего врачи даже не догадывались. Нервные приборы почеч-ных лоханок или желчного пузыря не сигнализировали онакоплении солей, о постепенном образовании камня.Боль возникла в тот момент, когда процесс сделался не-обратимым и в некоторых случаях неизлечимым. И, нако-нец, врачам хорошо известны боли, которые возникаютбез всякой видимой причины, под влиянием легкого при-косновения, дуновения воздуха, капли воды, попавшей накожу. Эти приступы болей преследуют больного, длятсямесяцы и годы, не поддаются лечению, распространяютсяпо всему телу, сопровождаются бесконечными жалобами,вызывают недоумение у врачей — и внезапно проходят,причем ни сами больные, ни родственники, ни врачи немогут понять, откуда эти боли пришли и почему онипрекратились! О взглядах Лериша на сущность и значение болевыхощущений писали много. Но, надо признаться, не столькоизлагали, сколько извращали суждения этого выдающего-ся французского хирурга и философа. Лериш считает, чтоболь не является физиологическим чувством, подобно ося-занию зрению, вкусу, обонянию и слуху. Это шестоечувство не предусмотрено среди других чувств, без кото-рых человек или животное не могут существовать. Больотносится к патологии, вернее к чувствам, рожден-ным патологическим процессом. Но это вовсе не значит,и Лериш никогда этого не говорил, что боль непозна-ваема что она находится за пределами человеческогоразума и ее нельзя изучать при помощи современныхметодов исследования. В течение многих столетий философы и поэты внуша-ли человечеству, говорит Лериш, что в аспекте моралиболь является благодеянием, что это — только слово, от-влеченное понятие, с которым легко справляется смелаяи горячая душа человека. Стоическое преодоление боли -вот высшее достижение духа и одновременно признаниебеспомощности врача перед лицом боли. Лериш ввел в медицину понятие о и считал, что боль следует лечить так же, как и все дру-гие заболевания человека. В своем вступительном слове председатель Парижско-го симпозиума по боли, состоявшегося в 1967 г., А-Сулераксказал, что современная наука должна отбросить представ-ление о боли как благодеянии. Если на первом этапетяжелой трагедии, разыгрывающейся в организме и на-званной болью, в игру вступают сложные защитные ме-ханизмы, направленные на преодоление, ликвидацию при-чин, вызывающих болевое ощущение, то па втором этапенаступает полная дезорганизация системы регуляциифункций. Высшие нервные центры получают из болевыхочагов невероятно обостренную, не соответствующую ис-тинному состоянию организма информацию и посылаютк органам — исполнителям хаотические импульсы. Боле-вое ощущение превращается в страдание, сопровождаю-щееся целой серией эмоциональных нарушений и аффек-тивных проявлений. Возникает тот вид человеческой дея-тельности, который получил образное наименование . Каждый лечащий врач знает, сколь часто боль стано- вится болезнью, как легко, особенно при хронических за- болеваниях, она сама создает патологию, которая без нее не существовала бы вовсе. В тот момент, когда из меха- низма информации боль превращается в нестерпимое бо-20 бвое ощущение, разрушающее весь строй физиологиче- кях процессов в организме, полезная роль ее кончается. пенок не замолкает ни на минуту, будоража и пугая Читателей дома, которые растерянно п беспомощно пы- ются выключить испорченное устройство, не находя и источника, ни причины возникшей аварии, не распо- лагая необходимыми инструментами, не понимая подчас смысла и значения. -; Обо всем этом с удивительной проницательностью на- Щхисал Л. Н. Толстой в своей повести . Повесть эту Ромен Роллан и вслед за ним вы-ЦЦающийся советский клиницист И. А. Кассирский назы-:1Цают шедевром мировой и, пожалуй, медицинской литсра-111уры. -ljl.. . И товарищи,Цц подчиненные с удивлением и огорчением видели, чтон, такой блестящий, тонкий судья, путался, делал ошиб-зки. Он встряхивался, старался опомниться и кое-как до- водил до конца заседание и возвращался домой с груст-ным сознанием, что не может по-старому судейское дело его скрыть от него то, что он хотел скрыть; что судей-Жским делом он не может избавиться от нее. И что было1уэке всего-это то, что она отвлекала его к себе неllpSateM, чтобы он делал что-нибудь, а только для того,11тобы он смотрел на нее, прямо ей в глаза, смотрел наЦее и, ничего не делая, невыразимо мучился>.1?: -И дальше, уже незадолго до конца: ; который просовывала его невидимая непреодолимаяЦла. Он бился, как бьется в руках палача приговорен- "в к смерти, зная, что он не может спастись; и с каж- [ минутой он чувствовал, что, несмотря на все усилия ъбы, он ближе и ближе становился к тому, что ужаса- его. Он чувствовал, что мученье его и в том, что онвсасывается в эту черную дыру, и еще больше в том, чтоон не может пролезть в нее>. вспомним, как описывает доктор Спасский состояниеА. С. Пушкина после дуэли. . Вот почему перед медицинской наукой стоит важная,до сих пор не решенная задача,- научиться управлятьболевыми ощущениями. Животное, лишенное болевойчувствительности, обречено на гибель. Для нормальногосуществования и животные, и люди нуждаются в болевойсигнализации. Но в то же время человека необходимо во-время освободить от сжигающей его силы и здоровье боли,которая в каждую минуту может из симптома превратить-ся в болезнь. Однако проблема боли не является исключительной инеотъемлемой собственностью медицинской науки. Онаимеет множество различных аспектов — анатомических,физиологических, психологических, фармакологических,юридических, социальных, религиозных. Она интересует водинаковой мере врачей (хирургов, анестезиологов, нев-рологов, психиатров), общественных деятелей, предста-вителей самых различных специальностей, имеющих и неимеющих отношение к медицине — теоретической и кли-нической. Обычно различают боль сильную, среднюю и слабую.Сильная боль — боль невыносимая, снижающая физиче-ские способности и силу человека, изменяющая и уничто-жающая его человеческие духовные качества, изнашиваю-щая его, толкающая иногда на самоубийство. Она ломаетчеловека. Он перестает сдерживаться и, не считаясь сокружающими, кричит, стонет, плачет. Самое страшное,что не всегда сильная боль является признаком тяжело-го заболевания и показателем непосредственной угрозыжизни. Нередко боль умеренная, терпимая говорит о гораздобольшей опасности, чем сильная боль, от которой по образ-ному выражению . И нередко,наконец, очень тяжелые, неизлечимые заболевания проте-кают с умеренными, вполне терпимыми болями. Психологический подход к изучению боли, утверждает11Г. Шац, заключается в оценке условий, заставляющих че-Нловека в разных жизненных ситуациях фиксировать своевнимание на болевых ощущениях или же их игнориро-Жвать.1, Нередко говорят и пишут о психогенных и вообра-жаемых болях. Но вот что любопытно! Эти определения и врачи, и больные, всегда с некоторым оттенком неува-, жения или иронии, готовы приложить к чужой боли, но никогда не относят к своей. О собственной боли мы, как правило, и никогда не вклю- чаем ее в разряд воображаемой. Нельзя делить боли на органические и психические, утверждает Шац, так же как нельзя делить убийц на настоящих и изображающих их на сцене. Трагики — не убийцы и воображаемые боли — не боли. Сценическое убийство не имеет жертв, а воображаемая боль — повреж- дений. Воображаемые боли — боли психические, умствен- — ные, и лечить их должны психиатры. Здесь особенно велики требования, предъявляемые кмедицине. От умения, опыта и проницательности врача зависит не только спокойствие, но подчас и жизнь боль—яого. При определенных условиях боль может явиться услов-ным раздражителем. В лаборатории И. П. Павлова быласделана попытка использовать в качестве условного раз-;дражителя крайне болезненное электрическое воздействиейна кожу. Широкую известность получил опыт М. Н. Ерофеевой,; поставленный еще в 1921 г. Как известно, раздражениекожи электрическим током вызывает у собак сложную-.-оборонительную реакцию. Если ток приложен к ноге, жи- вотное начинает ее отдергивать, рвать лямки, визжать, пытается убежать из лаборатории. Если при этом дать животному пищу, даже особо вкусную, оно отворачивает, голову, не желая прикоснуться к еде. Более того, собака"отказывается входить в комнату, где ей причинили боль,>;,и пытается спрятаться от экспериментатора. На болевое.раздражение условный рефлекс образуется очень быстро.Иногда достаточно двух-трех сочетаний.и Таким образом, на первых порах боль тормозит (подав—1йяет, угнетает) пищевой рефлекс. Оборонительная реак-ция оказывается сильнее пищевой. Но, если повысить.1Мвозбудимость пищевого центра, т. е. если в течение не-скольких дней не давать собаке пищи, заставить ее голо-дать, оборонительная реакция на электрический ток ста-новится слабее. Постепенно животное перестает сопротив-ляться и осторожно берет еду. И, наконец, несмотря наболь, вызванную электрическим. током, собака начинаетесть. Наступает период, когда болевое раздражение, кото-рое раньше сопровождалось криком и отдергиванием лапы,вызывает у собаки облизывание и выделение слюны. Следо-вательно, болевое раздражение превращается в условный раздражитель пищевого рефлекса. Когда на кожу ноги действует электрический ток и у собаки возникает болевое ощущение, она не только не отдергивает ногу, но поворачивается и тянется в сторону, откуда подается еда, виляет хвостом, облизывается и ро- няет слюну. На этот раз пищевой рефлекс становится сильнее оборонительного. Нервная энергия как бы пере- ходит, переключается из центра оборонительных движе- ний в центр пищевых движений. То же самое наблюдалось у собаки, когда ее кожа под- вергалась прижиганию или каким-либо другим болезнен- ным воздействиям. . II. П. Павлов. Лекции о работе больших полушарий головного мозга.- Поди. собр. соч., т. IV, 1951, стр. 45. .24 "Бывает и наоборот. Условный рефлекс может вызвать 1етливую болевую реакцию, хотя на самом деле настоя- де болевое раздражение отсутствует. В течение нескодь- с дней подряд у собаки вызывают болевое ощущение 1 помощи индукционного электрического тока. С этой й>к) электроды прикладываются к передней или задней ie, и ток, обычно не очень сильный, включается через аукционный -аппарат. Если через несколько дней, не вкладывая электродов, пустить в ход прерыватель, ржание которого характерно для работающего индук- 10ННОГО аппарата, животное начинает визжать и отдер- вает лапу, хотя болевое раздражение на самом деле Ьутствует. При этом, если в свое время раздражалась авая лапа, собака отдергивает именно ее, а не какую- бо другую лапу, если же раздражали левую переднюю 1пу, собака отдергивает только эту лапу. Такой же опыт можно поставить с электрическим звон- ш. Как только раздается звон, собака дает резкую боле- fv) реакцию. В лаборатории К. М. Быкова электрическим раздра-жением у собаки вызывали сильную боль. Одновременно желудок животного через искусственно сделанное отвер- гие (фистулу) вдувалась струя воздуха, т. е. безуслов- ый раздражитель (боль) сочетался с условным (вдува-нием воздуха). Таким путем был выработан прочный ус-1овный рефлекс. Через несколько дней даже при выклю-чении болевого раздражителя каждое вдувание воздуха вкелудок вызывало выраженную реакцию. Со->ака начала визжать, рваться из станка, приседать на . Слово может способствовать развитию чувства боли,слово может его смягчить и снять. В последующих главахмы увидим, что кора головного мозга способна изменить,превратить в подболевые и даже полностью подавить самыесильные болевые ощущения.. Проблема боли изучается в клиниках и лабораторияхразных стран. Было предпринято немало попыток уста-новить единую классификацию болевых ощущений, хотявряд ли это возможно на современном уровне знаний.Писали о боли органической и психогенной, вообража-емой, функциональной, психической и даже изображаемой.Спорили о том, всякая ли боль реальна, может ли больвозникнуть в нашем сознании без материальной осно-вы и т. д. Можно думать, что ощущение боли при отсутствииповреждения относится к категории психогенных болей.Но в то же время человек ощущает боль при накопле-нии некоторых химических веществ, ничуть не повреж-дающих ткани. Следовательно, боль реальна, если сущест-вует причина, вызывающая ее. Можно говорить о боли симптоматической, т. е. выз-ванной определенными заболеваниями и исчезающей привыздоровлении, боли первичной, являющейся основнойжалобой больного и сопровождающейся расстройствомфункций всего организма, и боли экспериментальной, ис-кусственной, полученной в лабораторном или клиническомопыте. Немецкий ученый Марциус делит боли на и . Они считает, что законные боли обуслов-эы ненормальным раздражением, незаконные — ненор-льной раздражительностью. Доказано и многократно подтверждено, что под влия- цем длительных болевых ощущений изменяется вся дея- ?льность организма, перестраиваются все физиологиче- 1йие процессы. Изучение боли затруднено потому, что >ль экспериментальная, вызванная в лаборатории у жи- угных или человека, во многом (если даже не во всем) гличается от боли, которую мы наблюдаем у постелиЦельного. II Экспериментальная боль может быть вызвана- как уЦкивотных, так и у человека — физическими, химически- ми, электрическими и термическими раздражениями. Но Изучаем мы в основном кожную боль при нарушении или раздражении внешних покровов. Это совсем не то же амое, что боль внутренних органов (висцеральная1оль). ?; Клиницисты делят патологические боли на две группы. 1С первой они относят боли, вызванные патологическими Процессами во внутренних органах, особенно в брюшной -ж грудной полостях. Ко второй — боли, возникающие в дюже, подкожной клетчатке, мышцах, костях, суставах. ;1Воль-болезнь, или так называемая патологическая боль,Еарактеризуется рядом особых признаков. Она возникаетрезультате тяжелого разрушительного процесса и обыч-аю сама по себе вызывает глубокие сдвиги в деятельностиОтдельных органов и всего организма. Снять боль при болезни — первая задача врача. Чело-:Й к не только изучил механизмы возникновения болевых Ощущений, но и научился побеждать боль. С каждым го-1Црм растут и расширяются наши возможности в борьбеболевым ощущением, болевым синдромом.1 Боль, как и всякое другое ощущение, связана с нерв-1Цой системой. Рана от ожога причиняет боль. Мы ощу-Ищаем ее в том месте, где покраснела кожа или находится1вуаырь от ожога. Но на самом деле это только наше вос-приятие. Человечеству понадобилось не одно тысячелетие,Цэгобы понять сущность болевого ощущения и убедиться,lllo на месте пузыря имеется лишь раздражение нервныхЩончаний. Чувство же боли, которое заставляет нас стра-lllUb, плакать, бояться, возникает в нервных клетках коры-ЗЛОБНОГО мозга, куда доходят по нервным путям болевыесигналы. Отсюда оно проецируется на периферию, в туточку, где имеется первоначальный очаг поражения. Представим себе человека, у которого в результатенесчастного случая размозжен в поясничной областиспинной мозг, что привело к полному нарушению прово-димости. Все нервные пути, которые передают раздраже-ния от нижних конечностей к мозгу и сигналы от мозгак мышцам, прерваны, подобно электрическому проводу,перерезанному ножницами. Нижние отделы туловища упострадавшего стали нечувствительными. Можно безболез-ненно колоть, жечь, щипать, резать кожу его ног. Ондаже не почувствует боли и не будет знать, что его ногиподвергаются таким жестоким воздействиям. Информацияне доходит до мозга, боль для него не существует. Взгляд на сущность боли многократно менялся со вре-мен Аристотеля до наших дней. Еще не так давно больрасценивали как , , , но не как определенныйфизиологический процесс, который можно изучить припомощи современных методов исследования. Еще вXX веке шли споры о том, является ли боль ощущениемили только душевным состоянием, противоположным удо-вольствию. Даже издательское предисловие к книге Мель-зака начинается многозначительной фразой: . Все нарушения нормальной жизнедеятельности орга-низма, которые мы выявляем при боли с помощью совре-менных методов исследования,- это нарушения вторич-ные, обусловленные в значительной степени ответом орга-низма на раздражение, далеко не одинаковым у разныхлюдей. Еще до сих пор за рубежом имеют хождение разно-образные идеалистические и метафизические концепции,в которых боль объявляется , , , . В литературе встречаются представления о спе-циальных приборах в организме, воспринимающих удо-вольствие ( ), которым противопоставляют-28 ;обые механизмы предназначенные для восприятия ( ). : все же до сих пор можно встретить людей, убежден- что боль — , ниспосланное смерт- за их грехи. Так сказано в священном писании, так мн твердили проповедники с церковных амвонов. Еще умерла в подсознании многих верующих легенда Цйгнании из рая. За первородный грех праматери Евы 1ряачиваются женщины родовыми муками. Ци в то же время с первых дней своего существования йвек стремится победить боль. Он не желает считаться вм, что она полезна, необходима организму. Он знает, "-боль мучительна, что от нее необходимо избавиться.ЧЩорьба с болью всегда была конечной целью медицин-il больной предъявляет врачу, сводится к стереотипнойЦргуле: . Победить боль, уничтожить в самом зародыше это под- 1депонятное , преследующее все живое,- постоян- k мечта человечества. Она уходит корнями в глубь ве- >>в тьму тысячелетий, к эпосу героических сказаний длого, к древним мифам, полузабытым преданиям. (о, пожалуй, лишь достижения физиологии и медицины и особенно XX столетий показали, что боль имеет свою Сериальную основу. Механизмы возникновения болево- Цшцущения одновременно и просты, и необыкновенно >жны. Каждый год приносит новые открытия в этой шсти. Не случайно до сих пор не затихли споры меж- 1представителями разных специальностей, изучающими Йлему боли. Естественно, что не все еще окончательно ено в этой области. Но с каждым днем человеческий ум все глубже и глубже постигает ацессы, совершающиеся в его сознании и создающие еобрааный, единственный для каждого индивидуума, ективный мир.Глава 2ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ БОЛЕВОГО ОЩУЩЕНИЯ Восприятие и анализ раздражений осуществляется ]организме животных и человека сложными системамикоторые, по предложению И. П. Павлова, носят названиеанализаторов. Анализаторы являются теми каналами связи, по которым в мозг поступает информация обо всем, что совершается в окружающем мире и во внутренней среде организма. Благодаря тесному взаимодействию друг с другоманализаторы имеют возможность охватить максимально;количество раздражений и выделить из них наиболее важные, наиболее существенные и необходимые для целесообразной деятельности организма. Число анализаторов отнюдь не ограничивается пятью чувствами, известными ciвремен Аристотеля. Анализ событий, протекающих в(внутренней среде, охватывает множество систем. Без этото анализа немыслима регуляция функций. В этом план

 пако рабан пур эль