Врач, сестра, больной: психология работы с больными

Роверк И. ХАРДИВРАЧ, СЕСТРА, БОЛЬНОЙ ПСИХОЛОГИЯ РАБОТЫ С БОЛЬНЫМИТРЕТЬЕ, СТЕРЕОТИПНОЕ ИЗДАНИЕAKADEMIAI KIAD6, BUDAPEST 1974 Перевела с венгерского М. АЛЕКСА Под редакциейпроф. М. В. КОРКИНОЙПРЕДИСЛОВИЕ РЕДАКТОРА К РУССКОМУ ИЗДАНИЮБольшие достижения современной научной мысли, технический прогресс,столь бурный в наши дни, неуклонно ведут и к постоянному совершенст-вованию медицинской практики, внедрению в нее все новых методов ис-следования, диагностики и лечения. Углубленное же изучение биологических процессов (как в норме, таки в патологии) на различных — вплоть до субмолекулярного — уровняхв свою очередь требует сложной и разнообразной аппаратуры и все болееконкретной специализации знаний. Однако и необходимость узкой профилизации врачей, и введение боль-шого числа параклинических методов исследования таят в себе извест-ную опасность. Постепенно создается ситуация, когда медицинское мыш-ление сосредоточивается на патологии отдельных систем или органов, итакая узкая направленность заслоняет восприятие больного в целом,затрудняет возможность видеть личность страдающего человека во всейее полноте, со всеми присущими ей индивидуальными особенностями,проблемами, стремлениями, огорчениями и надеждами. Именно поэтому в наши дни становятся такими актуальными проблемыизучения человеческой личности, роли ее во всех областях жизни. Именнопоэтому в наше время приковывают к себе все более пристальное внима-ние проблемы врачебной этики и медицинской деонтологии, с большиминтересом встречаются специальные исследования, посвященные разра-ботке тех или иных вопросов взаимоотношения врача и больного, леча-щего и лечащегося. Предлагаемая советским читателям книга венгерского психиатра, не-вропатолога и психотерапевта доктора Иштвана Харди как раз и ак-центирует внимание медицинских работников на самых различных ас-пектах их общения с больным человеком. Примечательно, что труд этот — плод долгих наблюдений и раздумий- выполнен практическим врачом, многие годы лечившим больных и вневропсихиатрическом диспансере, и в больнице общего профиля. Не пытаясь пересказать содержание книги в целом, хотелось бы отме-тить главное: попытку автора проследить результаты воздействия набольного человека разнообразных — как положительных, так и отрица-тельных — психических факторов, дать характеристику всего того, чтоспособствует или, напротив, мешает лечению, ускоряет или тормозитсложный процесс выздоровления. В свете этих положений автор тщательно разбирает все оттенки пере-живаний больного человека, его отношение к своему недугу, к возмож-ным последствиям его, подробно описывает все реакции больного на самуатмосферу лечебного учреждения, на поведение медицинского персонала,будь то лечащий врач, сестра, няня или работник аптеки, характери-т все вероятные взаимоотношения врача и сестры не только с самимпьным, но и с его близкими.3 книге разбираются также такие важные вопросы, как значение орга-эации общего уклада поликлиники или стационара — того, что в нашия принято обозначать этикой и эстетикой лечебного учреждения, об-ственная и профилактическая деятельность медицинского персонала,чь не только врача, но и сестры в процессе лечения больного. В связи)тим надо признать правомерным введение автором термина — по1логии с ятрогениями — , обозначающего все те пато-ические реакции, которые могут быть вызваны у больного человекатравильным поведением медицинской сестры.1одробно излагая различные аспекты чрезвычайно сложной и много-1нной работы с больным человеком — то, что автор предлагает назы-ь — он наряду с общими принци-1и этой деятельности подробно характеризует и все ее особенности висимости от того, с какими именно больными (взрослыми, детьми, пре-релыми, страдающими психическими заболеваниями, туберкулезом,[екологическими болезнями и т. д.) врач имеет дело.Необходимо отметить также еще одно очень важное положение, за-очающееся в привлечении внимания врачей всех специальностей кьным с так называемыми формами психических отклонений.Издающийся советский психиатр О. В. Кербиков отмечал, что [ психиатрия , ибо с боль-1И, страдающими неврозами и психопатиями, . Именно на таких боль-: автор совершенно справедливо обращает внимание читателя.1, наконец, еще одно важное положение — постоянное подчеркиваниеи психотерапии. Подчас автор, может быть, даже гиперболизирует еельтативность, но несомненная его заслуга в том, что он акцентируетмание врача — не всегда, как известно, в этом отношении достаточноявное — на важности и нужности психотерапевтических воздействий.же самое, вероятно, можно сказать и о некоторых повторениях, к)рым иногда прибегает автор: как дидактический прием они весьмаективны, ибо невольно фиксируют внимание на том, что так важно йствительности. так, даже этот краткий перечень того круга вопросов, с которыми или ,равно, как и использование соответствующих объяснений (например,трактовка поведения и предсмертной оговорки Ивана Ильича при разборерассказа Льва Толстого ). Хочется высказать сожаление и по, поводу недостаточного освещениясоответствующих работ наших отечественных авторов, тем паче, что кчислу лучших традиций русской и советской медицины как раз и отно-сится высокий гуманизм, особое внимание к личности больного человека. Однако надо сказать, что все эти особенности не снижают главнойценности монографии, с которой будет полезно ознакомиться всем, такили иначе причастным к великому делу лечения больных, ибо онаучит чрезвычайно важному: вдумчивому индивидуальному подходу ккаждому больному человеку. , — эти слова, сказанные известным русским психиат-ром В. П. Сербским более чем полвека тому назад, предельно актуальныи в наше время. В этом еще раз можно убедиться, прочтя полезную и пол-ную животрепещущих вопросов книгу доктора Иштвана Харди, рассчи-танную не только на врачей любого профиля, но и на средний меди-цинский персонал.Профессор М. В. КоркинаПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРАПока разрозненные мысли сложатся в единое целое, пока из них возникнеткнига, они проделывают большой и долгий путь. Множество размышлений,собирание материала. . . и вдруг у той или иной мысли появляются сто-ронники, друзья, у нее вдруг вырастают крылья, а ее автору облегчаютсясовсем нелегкие . Эти строки я обращаю ко всем тем, к кому испытываю искреннююблагодарность и уважение: врачам и сестрам, ближайшим и почти не-знакомым сотрудникам, у кого многому научился и которые во многомпомогли мне своим поведением и советами. Прежде всего я благодаренмоей сотруднице д-ру Маргит Шаги, моей главкой помощнице, своейсамоотверженной работой до конца участвовавшей в подготовке и обра-ботке материала и его систематизации. Особой благодарности заслуживаетБианкп Чепаньи, которая предоставила в мое распоряжение богатейшийопыт 25-летней работы медсестрой и старшей сестрой, не раз помогаласоветами и рукописными материалами. Сама ее деятельность служитпрекрасным примером того, как замечательно может использоватьсяпсихология в работе с больными. Я благодарю моего друга д-ра АндрашаО. Вертеш за тщательный просмотр рукописи, за внесенные поправкии советы, а также Шандора Дёрньеи, оказавшего ценную помощь присоставлении библиографии. Я глубоко признателен и благодарен за тщательное научное редактирова-ние книги профессору Ис Мадьяр, главному врачу Табору Райка, про-фессору Имре Херманн, а также докторам Петеру Хаос, Тамашу Халмош,КароюЛазарза советы относительно отдельных специальных выражений. Книга предназначается для врачей и сестер. Быть может, отдельныеразделы ее покажутся трудными, далекими от непосредственной областиих деятельности. В таких случаях пусть они подумают о том, что это от-носится если не к сегодняшнему, то уж обязательно к завтрашнему дню,ведь тема, которой мы касаемся, часто заглядывает далеко в будущее. Страницы этой книги будут полезны для всех, кто работает с больнымилюдьми, кто считает своим призванием способствовать облегчению ихстраданий, их выздоровлению. Важнейшей целью психологии обращенияс больными является углубление эффективности лечебной деятельности,использование многостороннего подхода к человеку с учетом всей егосложности. Человека нельзя рассматривать и в отрыве от окружающейего среды. В рамках этих важнейших зависимостей мы и стремилисьрассматривать при анализе темы имевшийся в нашем распоряженииматериал современной науки. Чувствую, что все, кто считают своим призванием борьбу с человече-скими страданиями, охотно прочтут эту книгу.СОДЕРЖАНИЕОбщая частьГлава 1. Понятие психологии обращения с больными, области ее примене- ния и источники ……………………………………… 15Глава И. " Больной и врач ………………………………………. 25Глава 111.- Сестра и больной ……………………………………… 39Глава IV. Лечащий коллектив ……………………………………. 51 _Глава V. Психология работы с больными, испытывающими страх и тревогу 62/Глава VI. Человек и смерть ……………………………………… 73Глава VII. Психология повседневной работы по уходу за больными …….. 81 Специальная частьГлава VIII. Без решеток . . . Психология работы с психически больными …. 107Глава IX. Л/Психология работы с терапевтическими больными ………….. 151 t. — _;",Глава X. Фтизиатр и его больные ……………………………….. 168Глава XI. .Хирург и его больные ………………………………… 175 Глава XII. Гинекология, акушерство и психология обращения с больными 188Глава XIII. Ребенок и больница …………………………………… 205Глава XIV. Дом престарелых и его ……………………….. 222Глава XV. Двери в жизнь ………………………………………. 239Глава XVI. На пути профилактики; за гармоничное лечение, за гармонию ле- чащих ……………………………………………….. 256Литература …………………………………………………….. 271Предметный указатель………………………………………………. 2831. " i, .". . (Гиппократ)Предубежденность против психологии. — Психология обращения с больными: что -нет и что — да. — Понятие психологии обращения с больными. — К кому обращена этакнига 7 — Области применения и источники. — Использование и вопросы изучения.Совсем нелегко освещать проблемы психологии обращения с больнымис точки зрения их связи с повседневной жизнью. Как и всякая отрасльпсихологии, имеющая практическое назначение, и эта подвержена самомуразличному сопротивлению. Многие смотрят на психологические явлениякак на музейную редкость, как на абстрактный продукт духовной жизни.Другие ссылаются на чрезмерную занятость ( , и пр.). Наиболее же частонаблюдается : часто просто не замечают пси-хологических явлений, абсолютно не интересуются ими. Многие склоннырассматривать человека в крайнем случае в свете его рефлекторной дея-тельности, они не верят в важность эмоциональных проявлений, в воз-можность их патогенетического воздействия. Они ведут себя вроде тогоисследователя, который, повстречавшись с невиданным до тех пор живот-ным, установил: . А ведь с психическими факторами приходится считаться повсюду, осо-бенно же в практике лечебной деятельности. Психология присутствуетвсегда и везде, даже там, где, кажется, ее нет. Вопрос состоит только втом, какая психология. . . Причины того сопротивления, с которым частоприходится встречаться по отношению к различным вопросам психологиив работе с больным, могут быть самыми различными [149,201], (см. стр.254). 1. Подготовка врачей (и сестер) во всем мире прежде всего основанана изучении физики и химии, патологии и анатомии. Это и понятно, по-скольку эти науки являются определяющими в дальнейшей деятельностиврача. Однако недостаточность только этих знаний стала очевидной, вомногих странах сейчас этому пытаются помочь, включая изучение психо-логии, психиатрии и психотерапии в число обязательных предметов приподготовке врачей. Иначе говоря, стремятся к тому, чтобы в формиро-вании мировоззрения будущих врачей одинаково участвовали как знаниятела человека, так и его психики. 2. По традиции человек лишь в том случае обращается к врачу, когдажалобы его носят физический характер. В соответствии с этим прово-дится и лечение заболевания. Кроме того, о своем соматическом состоянииговорить гораздо легче, чем, например, о чувствах, поскольку последниевсегда касаются личностных переживаний. 3. Наш век — век развития техники. На наших глазах бурно растетроль технической аппаратуры в работе поликлиник, больниц, институтов, клиник. А это способствует формированию механического, технического подхода как у лечащего персонала, так и у самих больных. 4. Недостаток бремени, перегруженность работой, как правило, ме- шает нам более углубленно, с применением и психологических методов, заниматься с больными. 5. На взгляды врачей также оказывает свое воздействие и традиция: жалобы больных они стремятся разрешить путем обнаружения физиче- ских недугов, охотно устанавливают органические изменения. Психи- ческие симптомы оцениваются как значительно менее важные, чем сома- тические. (От терапевта, очень культурного человека, мне довелось од- нажды слышать: , ) 6. Для глубокого применения психологии на практике необходимо и постоянное повышение, совершенствование знаний в области психологии и психиатрии. А этого нам все еще недостает. Для деятельности врача имеет очень большое значение та подготовка, которую он получает, однако, играют роль и такие факторы, как особен- ности его собственной личности. Неблагоприятно воздействуют на уста- новки личности врача или сестры по отношению к психологии различ- ные психические расстройства, потрясения, неразрешенные конфликты, переживания. Невротические особенности собственной личности в дея- тельности врачей и сестер могут стать источниками отчужденности, непо- нимания больных. Так, например, врач, страдающий переживаниями смут- ного страха, мучительного беспокойства, как раз не понимает больных, подверженных тем же психическим явлениям. Часто даже пассивных психологических знаний оказывается недостаточно: многие приводят цитаты из психологических источников, дают психологическое объяс- нение различным явлениям, и, несмотря на все это, их поведение проти- воречит действительности, они неспособны понять своих больных. Случа- ется, что психологический материал используется механически: или даже ее больному… Если же такая терапия все-таки не помогает, обращаются к поискам . Кто в повседневной врачебной практике за данными статистики о за- болеваниях видит не просто числа, а и задумывается над тем, откуда эти цифры появляются, без труда сможет сделать вывод о том, как велика роль психогенных воздействий. Если обратиться к заболеваниям психо- генной природы, то можно увидеть, насколько поразительны статистичес- кие данные о них: подобные заболевания составляют в практике участко- вых (районных) врачей 25-50% всех заболеваний [16, 349), в работе клиник — 50% таких заболеваний (23]. Кроме того, и само соматическое заболевание действует на психику человека, вызывая различные опасения и страхи. И это — в свою оче- редь — может ухудшить течение основного заболевания. Поэтому очень важной задачей является изучение и учет всех тех психических процес- сов, которые происходят у наших больных, их переживаний, связанного сними поведения и необходимых мероприятий при этом. Повсеместно при-ходится сталкиваться с проблемой отношений между лечащимся и лечащим,между больным и врачом, больным и сестрой. Но если психические факторыимеют такое универсальное значение в повседневной лечебной деятель-ности, то необходимо заниматься и методами их познания, выявления,подхода к ним. Этой цели и служит наша работа, посвященная пробле-мам психологии в работе с больными. Само понятие психологии обраще-ния с больными, область, которую охватывает эта дисциплина, ее источ-ники и методы — все это вопросы открытые, не нашедшие должного осве-щения в литературе. Ниже мы и стремимся дать на них ответ. Что же такое психология обращения с больными? Это означает не только наполнение психологическим содержанием всехвидов деятельности, связанной с работой по уходу за больными. Работаи роль сестры не может быть сведена только к этому. В работе с больнымиимеет значение все: и личность сестры, и ее связь с окружающей средой,с товарищами по работе, с врачом, и личность амого больного и т. д. Психологические зависимости в отдельных отраслях медицины удеся-теряют число задач и в области обычного ухода за больными. Это под- тверждается и специальной литературой. Как мы увидим позже, психо- логия обращения с больными не может быть сужена до сферы личной деятельности сестры, такой подход был бы ошибочным. Даже в справоч- никах по вопросам ухода за больными значительное место отводится использованию психологии в многосторонней деятельности сестры [2881, тому, что целью ухода должно быть нетолько физическое здоровье боль- ного, но и его психическая уравновешенность. Психологии обращения с больными сестер надо специально обучать. К сожалению, в литературе для сестер все еще очень много таких книг, журнальных статей, которые по существу представляют собою упрощенные издания книг и статей, написанных для врачей. Но ведь сестра не врач! А потому вместо материалов, написан- ных для врачей-специалистов, для исследователей, материалов, пест- рящих сложными специальными понятиями, необходимо простое, ясное и доступное сообщение важнейших .для работы сестер сведений, что является одним из основных средств усовершенствования медсестер. Ценность таких пособий для сестер возрастает, если они написаны увлекательно, легко читаются. Однако и такая литература может ис- пользоваться лишь до определенных пределов. Обычно разбирающиеся вопросы так или иначе затрагивают деятельность врача и не всегда мо- гут использоваться сестрами, которые подходят к этим проблемам с иных аспектов, да и задачи и средства, методы их деятельности совсем иные. С точки зрения сестер ошибка множества подобных кциг и статей именно в том и состоит, что они рассчитаны на врачей, учитывают особенности их профессии и подготовки, а потому мало полезны: для сестер. Методы и опыт часто невозможно перенести из области работы врача на сферу деятельности сестер, даже несмотря на то, что сферы их деятельности тесно связаны. Как об этом на основе богатого личного опыта писал из- вестный венгерский врач Balint [16], методы психотерапии врачей-специ- алистов непригодны в деятельности участковых врачей, поскольку и условия и время работы их. различны, различны возможности, различны отношения между ними и больными и т. д. Напрасно районных врачей2 17обучали самым современным сведениям о психотерапии, в своей работеони не смогли использовать их. Иное дело — семинарские занятия, собсуждением отдельных конкретных случаев. Принимая в этих семина-рах личное участие, районные врачи прекрасно усвоили практическиеметоды психотерапии, пригодные для тех условий, в которых они рабо-тают. Сами по себе ценные теоретические познания не могут быть меха-нически перенесены на любую область практической работы с больными. Глубоко разочарован будет тот, кто ждет от нас рецептов и правил,предписаний на любой случай. Естественно, мы стараемся указать наимеющиеся возможности, но далеки от того, чтобы втиснуть множествопостоянно меняющихся явлений жизни в рамки искусственно установ-ленных правил. Такого невоз-можно представить себе ни в одной области жизни. Нет одинаковыхсестер, врачей, больных и даже болезней. А потому и способы должныприменяться индивидуальные. Если мы будем стремиться удовлетворить практические требованияжизни и сочетать свои наблюдения и опыт со сведениями, почерпнутымииз специальной литературы, то и придем к тому, что составляет npe)мemи цель психологии обращения с больными: мы сумеем увидеть судьбубольного в окружающей его лечебной среде. Вначале больные борютсяCD своим заболеванием в одиночку, позже они ожидают помощи от район-ного врача, от работников поликлиники или больницы. В процессе изме-нения ситуации на первый план выдвигаются жалобы больного, его забо-левание и связь последнего с личностью больного. После установления за-болевания врач и сестра лечат больного, ухаживают за ним. Формиру-ется особая связь, отношения между врачом и больным, сестрой и боль-ным вернее связь врач-сестра-больной. Повседневная лечебная дея-тельность тысячами нитей связана с психологическими, эмоциональнымифакторами. Как мы видим, одной из основ этой деятельности являетсяумение понять больного. Все это способствует выработке метода обраще-ния с больными, что, собственно говоря, включает в себя и наше поведе-ние, и возможные наши реакции, и их проявления, одним словом, -саму психологическую технику. Обобщая вышесказанное, психологию обращения с больными мы опреде-лили бы так: это та практическая (отчасти прикладная) отрасльнауки, которая занимается психологическими взаимосвязями проблемлечебной деятельности и деятельности по уходу за больными, проблемвоздействия на больных в самых различных ситуациях, возникающих входе этой деятельности, а также проблем поведения медицинских работ-ников. В центре внимания этой дисциплины находится вопрос о взаи-моотношениях больного со средой лечебного учреждения (отношениямежду врачом и больным, сестрой и больным, врачом-сестрой-боль-ным) [128]. Такое определение кроме цели обобщения преследует и цель выяснениязначения самого понятия. Во множестве зарубежных работ — , и пр. — психологияи психиатрия даны в упрощенном, виде, до сих пор не былопроведено попыток систематизации в этой области, дачи определенийосновных понятий. В соответствии с определением, данным выше, мыназываем описываемую дисциплину — в отличие от привычного выражения [ 123]. В соответствии с определением: психология обращения с больными взначительной мере дисциплина прикладная, она использует огромныйматериал соседних областей психологии, медицинской психологии, пси-хиатрии, более того, даже практический опыт психотерапии. Естест-венно, многое может быть просто перенято. Но в то же время многиеперенятые сведения получают новое освещение. Переживаниями страха,смутного беспокойства интенсивно занимается и психология, и психиат-рия. Однако такие переживания, возникающие во время нахождениябольного на лечении (например, во время различных исследований,процедур), выдвигают новые задачи и требуют особого поведения. Вместе с тем, имеются и такие сведения и результаты, которые состав-ляют особенность собственно психологии обращения с больными, ниот-куда не заимствованы ею. Таковы, например, наблюдения, полученныев ходе групповых семинарских занятий. Поведение сестер в отношенииотдельных больных, специальные психологические, технические проб-лемы поведения, обращения с больными людьми, вопросы приема новыхбольных и пр. Значительную часть материала этой книги, посвященногоамбулаторной деятельности (см. главу XV), составляют наблюдениясестер ц проведенные занятия. Давая определение основного понятия, мы преследовали и ту цель,чтобы открыть дорогу дальнейшим исследованиям в этой области. Посуществу, каждая отрасль медицины имеет свою психологию обращенияс больными, котор.ая подлежит глубокой и тщательной разработке (тера-пия, хирургия и пр.) на основе индивидуальных собеседований, наблю-дений в соответствующих специальных медицинских учреждениях. Методических исследований в Венгрии в этой области не проводилосьи сообщений о них не публиковалось. У многих может возникнуть вопрос, насколько нужно и необходимоли вообще заниматься психологией ухода за больными, как и решениемпроблем, возникающих в ходе этой деятельности, ведь среди врачей исестер множество таких, которые являются настоящими мастерами своегодела. Однако эти мастера работы с больными, эти виртуозы своего делаобладают замечательными способностями, практическими навыками, ко-торые помогают им инстинктивно, стихийно почувствовать, как следуетпоступить в том или ином случае. Здесь можно было бы привести целыйряд примеров истинного гуманизма, мудрости, такта. Однако одной прак- На немецкий язык венгерское понятие "apolaslelektan" переведено как Behand-lungspsychologie, ибо а) включает в себя вопрос об обращении с больными, б) психоло-гию лечения их и, что вытекает отсюда, в) психологию физического ухода за ними, за-боты о них в ходе лечения. Автор начал свою деятельность в этом направлении в 1959 году, читая отдельныелекции, в 1960 году материал был обобщен, появились его статьи [123, 125, 128,129, 130] и с 196.1 по 1963 год автор впервые читал курс лекций для медицинскихработников.тики недостаточно. Целесообразно сформулировать, логически обосноватьте положения, которыми медицинский персонал должен руководство-ваться в своей повседневной работе. Даже и те специалисты, которыйрасполагают незаурядными способностями, прекрасной интуицией, могутуглубить свою деятельность, сделать ее еще более эффективной, понявосновные понятия и механизмы, осознав их. Высокое мастерство, раз-витая техника работы не бывает врожденной. Все мы ежедневно под-вержены опасности ошибок и делаем их (и немало!). Поэтому необ-ходимо заниматься психологией своей личности, наших отношений кбольным, психологией всей нашей деятельности. Целесообразно поставить и вопрос о том, для кого предназначаетсяпсихология обращения, работы с больными? Кажется естественным, что прежде всего мы думаем здесь о сестрах,ибо они по сущестйу проводят уход за больными. Говорят: . Однако дело обстоит не совсем так,как говорится, потому что и врач ухаживает за больным, и сестра лечитбольного. В ходе лечения врач очень многие мероприятия проводит черезсестру. Таким образом, множество задач по лечению больных переходитот врача к сестре. Об этом свидетельствует и историческое развитиемедицины, в ходе которого сестра получает все больше и больше задач,снимая с врача все большую и большую нагрузку. Когда-то, например,клизмы ставил врач, катетер вводил врач, еще недавно и инъекции делалтолько врач, сейчас это все делает сестра, более того, многие сестры про-водят самостоятельно и трансфузии. Распределение работы между врачоми сестрой зависит от места и условий работы. Исторически на него воз-действовали эпоха, степень развития медицины, местные обычаи, прак-тика. Врач руководит работой сестры, то есть он должен знать ее деятель-ность, цели этой деятельности и психологические взаимосвязи и значение.Сестра же должна знать, каков подход к работе у врача, у бсего медицин-ского учреждения, где она работает, рамки данной деятельности и пси-хологические точки зрения, связанные с этой деятельностью. И врач исестра проводят совместную деятельность, общую работу, основаннуюна одних и тех же принципах. Иначе говоря, им обоим совергиенно необ-ходимо знание психологии обращения с больными. Материал этой дисциплины может быть использован врачами и сестрамидля дальнейшего усовершенствования, прекрасно применен на практике.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Психологию обращения с больными нельзя резко отграничить от практи-ческой медицинской психологии. В повседневной работе врачам и сестрам необходимы знания по поводутого влияния, которое оказывают соматические заболевания на человекав целом, о значении психогенных факторов и пр. Эти знания оказываютпомощь в выборе правильного тона работы с больными, помогают понятьих, найти нужный метод подхода и обращения. Психология обращения с больными нацеливает внимание и сестер и вра-чей на необходимость развития их воззрений, на расширение круга деятель-ности их. К сожалению, для врачей XX века, века замечательных завоева-ний и развития техники, характерна склонность к автоматизму, механич-ности в работе [16, 34], к собиранию анализов. Специальные отделенияг. н. , доказали, что никакимидаже самыми современными завоеваниями техники, никаким самымсложным оборудованием и аппаратурой невозможно заместить личнойработы врача, его непосредственных отношений с больными. Без этогобольной останется предоставленным самому себе несмотря ни на что[36]. И сестры часто думают, что точным исполнением возложенных на нихконкретных обязанностей исчерпывается работа по уходу за больнымиСейчас мы уже знаем, что этого далеко недостаточно (подробнее об этомбудет сказано позже). Признание того, какую важную роль играют впроцессе выздоровления личностные особенности больного — и соответ-ствующие занятия с ним, — возлагает определенные обязанности на всехчленов лечащего коллектива, в том числе и на сестер. Работа сестерсейчас уже не может сводиться к исполнению механических манипуляций,следует освободить деятельность сестер, этих лучших помощниц врача,от доставшегося нам в наследие от прошлого обезличивающего автоматизма. Как мы видели уже, повышение уровня их работы нача-лось в области технического исполнения задач. А если будут широкораспахнуты ворота перед деятельностью сестер, ведущих глубокую пси-хологическую работу с больными, значительно повысится уровень всейих работы в целом. Таким образом, можно сказать, что психология обращения с больными- это та общая дисциплина, распространяющаяся на деятельность вра-чей и сестер, суть которой составляют знания в области обращения -сбольными, и центром которой является умение найти ключ к личностибольного человека, умение найти путь к созданию нужного контакта сним. Основные вопросы, на которых мы в дальнейшем остановимся, таковы:Общая частьОтношения между врачом и больнымОтношения между сестрой и, больнымПсихология деятельности по уходу за больнымиПсихология работы по подготовке к различным исследованиямОрганизация посещений больного близ- кимиПроблемы боли в свете психологии обра- щения с больнымиПроблемы смерти в свете психологии обращения с больнымиПроблема сна в свете психологии обра- щения с больнымиПереживания страха и тревоги в свете психологии обращения с больными и пр.Специальная частьПсихология обращения с больными в психиатрических учрежденияхПсихология обращения с больными в терапевтических отделенияхПсихология обращения с хирургическими больнымиПсихология обращения с больными в отделениях акушерства и гинекологииПсихология обращения с больными детьмиПсихология обращения с больными в домах престарелыхПсихология обращения с амбулаторными больнымиПсихогигиена и пр. В общей части излагаются проблемы психологии непосредственногоухода за больными, поведения и обращения лечащего персонала с боль-ными, отношений между врачом и больным, сестрой и больным, проблемыпсихологии медикаментозного лечения, боли, страха и пр. Специальная часть содержит знания по психологии обращения с боль-ными в различных отраслях медицины. На примере отдельных отраслеймедицины мы стремились показать психологические взаимосвязи, источ-ники отдельных заболеваний. Как мы уже отметили, на данном этапепока невозможно думать о полноте освещения проблем для каждой от-дельной области медицины. Мы думаем, что в любой области медицинывопросом будущего должно явиться стремление — в соответствии сусловиями данной области, данного лечебного учреждения и распорядкав нем, условий его деятельности — разработать психологию обращенияс больными данного профиля, практические мероприятия, необходимыедля осуществления соответствующих требований на практике. Сам объемкниги не позволяет нам стремиться к полноте изложения, не говоря ужео множестве неразработанных, невыясненных вопросов. Наиболее под-робно из всех отраслей медицины мы занимаемся психологией обращенияс больными в области психиатрии. Причиной этого служит то, что проб-лемы, возникающие в работе с пациентами различных отделений сомати-ческого профиля (больными органических> отделений), чаще всего затра-гивают вопросы медицинской психологии. Для решения же подобныхпроблем необходимы важнейшие познания из области патопсихологиии психиатрии и знание их взаимосвязей с психологией обращения сбольными [149, 150]. Наряду с такими областями медицины, как тера-пия, хирургия и педиатрия, мы уделили особое внимание работе в до-мах престарелых и амбулаторной деятельности. Перейдем к вопросу об источниках знаний по психологии обращенияс больными и методах практической работы. 1. В богатой специальной литературе есть немало таких работ, из ко-торых можно почерпнуть нужные сведения. Наиболее же ценные сведениядают: А) Групповые собеседования, обсуждения, проводящиеся после соответ-ствующей работы с больными. На таких групповых собеседованиях, про-водящихся под руководством психиатра, психотерапевта или психолога-педагога, сестры рассказывают о своей повседневной работе, о наиболееинтересных случаях. Основное внимание при этом должно быть направ-лено на умение понять пациента в его болезненном состоянии, на впечат-ления и переживания сестры или врача (в случае, если речь идет о семи-нарах врачей), поведение, проявления, действия лечащего персонала[149, 343, 346, 351]. На таких семинарах занимаются и вопросами отно-шений между лечащим персоналом и больными, анализируя таким об-разом свое поведение и поступки. А в результате более основательногообсуждения оттачивается, развивается техника работы с больными, обра-щения с ними. На таких занятиях цитируются не отвлеченные мудрости,чуждые жизни, а проводится обмен опытом, впечатлениями, участникисеминаров учатся технике психологической работы с больными, это посуществу практические занятия по психологии обращения с больными. Б) В отдельных лечебных учреждениях применялся и метод опросныхлистов, в которых были такие вопросы, как, например: каково вашепредставление о плохом и хорошем больном? как вы представляете себероль сестры? и пр. В) Для исследования личности сестер при отборе лиц, наиболее удов-летворяющих требованиям этой профессии, использовались различныепсихологические пробы, тесты. Г) Применялись и методы изучения малых групп. Так, например, за-нимались вопросом о составе отдельных палат, отделений. Многие ис-следователи составили особые карты формирования коллективов, группбольных, особенно в психиатрических стационарах. Д) Анализировали наблюдения, описания, сделанные самими больными. II. Сведения, заимствованные из смежных областей знаний: А) Сведения из медицинской психологии. В наши дни понятие медицин-ской психологии трактуется и применяется в двояком смысле: 1. Медицинская психология, и прежде всего ее невропсихиатрическийаспект, основаны на данных физиологии и патологии нервной системыи широко применяются на практике [149, 179, 228]. 2. Все шире распространяется понятие медицинской психологии какпсихологии врачебной практики. Психология, толкуемая в этом смысле,ценный помощник в работе всех, кто стремится к использованию психо-логических зависимостей в своей деятельности [9, 16, 149, 151, 252]. Б) В психиатрии накоплен очень богатый и ценный материал наблю-дений, который при необходимости может использоваться во всех об-ластях медицины. Очень важны в этом отношении, например, сведенияотносительно агрессивных больных, расстройств сознания, трудовойтерапии и пр. В) .Наблюдения, проводимые в ходе психотерапии, подобно микроскопупоказывают все тончайшие эмоциональные нити в отношениях междуврачом-сестрой-больным, всю сложность их, все ловушки на этом пути.Психотерапия множеством применяемых в ней методов предоставляетвозможность для более глубокого понимания эмоциональных особен-ностей и связей, сформировавшихся в ходе заболевания. Если под психо-терапией мы понимаем методические, систематические, прежде всегословесные занятия, основанные на научной теории, то такая психотера-пия является исключительно задачей врача, причём специалиста в этойобласти. Однако психическое воздействие, воздействие психотерапевти-ческого характера оказывает и сестра, например, в ходе выслушиваниябольного (см. главы II, III), в связи с этим и она может проводить важныенаблюдения. III. Большое значение имеют и наблюдения врачей и сестер над своимисобственными болезнями и за отношением к ним во время этих заболеваний. IV. Данные социальной психологии представляют много интересныхнаблюдений в области общественных связей, динамики небольших групп,поведения отдельных коллективов с точки зрения здравоохранения. Каквсякая наука, находящаяся в начальной стадии развития, она часто по-могает освоить отдельные вопросы путем выяснения определенныхпонятий, дачи новых формулировок с новых точек зрения. .Искусство часто опережает науку. Есть не одно такое произведениелитературы, на основе которого можно глубоко познакомиться не толькос миром больного человека, но и с проблемой обращения с ним и еголечения. Целесообразно остановиться здесь и на вопросе о практической цен-ности этой работы. Трудно переоценить опасность догматизма и вульга-ризации в нашей работе. Как уже говорилось, все, что здесь написано, не..может быть просто перенесено в повседневную практику и использовано,как хороший . Это понятно, поскольку, как из-вестно, два человека не могут делать одно и то же дело одинаково. Раз-личны обычно и условия и возможности деятельности в различных учреж-дениях. Тот, кто пытается без учета обстановки, конкретных условий ивозможностей осуществить на практике заимствованные из книги , обязательно придет в столкновение с реальной действитель-ностью. Догматизм в психологии представляет огромную опасность, по-скольку тот, кто применяет теорию без ее конкретного обоснования,лишь укрепляет лагерь врагов науки, занимающейся человеком, а неумножает число ее друзей и сторонников. Подумаем только о подготовке будущих врачей. Студент изучает тера-пию, сдает по ней экзамены, но работать терапевтом, применять своизнания на практике он не может, как не может он еще оперировать послесдачи экзамена по хирургии. Для этого необходима длительная практикапод руководством соответствующего руководителя. Экзамен по специаль-ности также является лишь первым камнем, заложенным в основу буду-щего высокого здания познаний и опыта. Ну а сестра? Она получает специальность на основе хотя бы трех летповседневной практической работы с больными, но и после этого счи-тается новичком в своем деле. Все это заставляет задуматься, прежде чем осуществлять на практикеизложенное в книге. Наиболее целесообразным мы считаем метод семи-нарских занятий, о котором говорилось выше. Под соответствующимруководством, посредством обсуждения повседневной деятельности сес-тры знакомятся на этих семинарах с практическим применением психо-логии в работе с больными. Это такой метод, который лучше всего поз-воляет избежать ошибок в работе. Естественно, тот, кто внимательно прочтет эти строки, кто найдет вних подтверждение своим действиям, что-то позаимствует из книги, сде-лает уже нечто полезное для своей повседневной работы. Однако учиться.нужно прежде всего в ходе наблюдений за-больными, в ходе выслушива-ния их. Giorgio Baglivi, итальянский анатом, еще в XVIII веке писал: . В Венгрии врачи после окончания университета (6-летнее обучение) проходятособую специализацию (4 года), после чего сдают экзамен и становятся врачами избран-ной ими специальности: гинекологами, хирургами и т. д. (Прим. пер.) ГЛАВА IIБОЛЬНОЙ И ВРАЧ (Hanna Moore) . (Mihaly Balint)Болезнь: ее роль в отношениях между личносьтю и средой. — Болезнь: актуальныеопасения, пережитые впечатления, связанные с ней. — Реакция на заболевание: измене-ния настроения, отрицание факта болезни. — Каковы же хронические больные ? -Несколько слов об агрессивных больных. — Фазы лечебной деятельности. — Ход врачеб-ного обследования. — Отношения между врачом и больным и их варианты. Целью, сущностью работы любого врача является лечение больного человека. Поэтому прежде всего и остановимся на этом объекте врачеб- ной деятельности — на больном человеке. Человеку угрожает множество различных заболеваний, они могут быть Легкими и тяжелыми, кратковременными и более продолжитель- ными. Проходящие заболевания у здоровых людей, как правило, про- текают без каких-либо особых последствий. Если же речь идет о более тяжелом заболевании, которое приковывает больного к постели, то здесь уже не избежать отрыва человека от повседневной деятельности, при- вычного образа жизни, возможно, на длительное время; если же больной попадает в больницу, то ему приходится расстаться и с привычной сре- дой. Согласно современному подходу болезнь может рассматриваться и как кризис. Индивидуум реагирует на необычную нагрузку, которую представляет для него заболевание, путем активирования той способ- ности к приспособлению, которой он располагает [93, 94). Если же за- щитные силы организма истощаются, нарушается равновесие, наблю- даются патологические проявления, патологические реакции личности) Значительной нагрузкой — особенно, если больной попадает в боль- ницу, — является отрыв от привычной среды. Мать оторвана от ребенка, дети — от матери, от родителей. У матери просыпается опасение за детей, она озабочена тем, что они не получат должного ухода. Ребенок же от- даляется от матери, от родителей, постоянная связь с которыми обеспе- чивает ему безопасность. Людей, целиком отдающих себя работе, часто беспокоит и то, как будет идти без них работа на предприятии, в цеху. Им очень .нехватает деятельности, составляющей цель их жизни. Бо- лезнь временно, а при смертельной опасности и окончательно угрожает всему этому ( ). 1 Все это нарушает не только социальные связи больного, его отношения с внешней средой, но затрагивает и его душевное равновесие. Привычная среда, любовь и забота семьи, забота о детях, привычное место работыозначают внутреннюю уверенность, создают покой и гармонию. При за- болевании же спокойная семейная жизнь, радость добросовестно выпол- няемой работы — на время или окончательно — подвергаются опасности.Эта опасность, угрожающая как привычным условиям существованиячеловека, так и стабильности его внутреннего мира, вызывает мучитель-ное беспокойство, страх, тревогу. Встает вопрос: Могут наблюдаться самые различные формы проявления подобных опа-сений и страхов. Болезнь не может быть понята лишь на основе оценки поведения чело-века, его впечатлений и переживаний только в настоящее время. И внастоящем живут и продолжают оказывать воздействие прошлый опыти впечатления [331, 334]. Большую роль играет прошлое больного, воз-можно, подобные же заболевания, операции, смертельные случаи в семье.Особенно сильное влияние на больных оказывает печальный опыт, свя-занный с тем же заболеванием у других членов семьи. (Как мы увидимпозже — см. главу XIV -, больные очень легко отыскивают для подкрепления своих страхов и опасений.) Болезнь как новая,незнакомая опасность рождает страх перед неизвестностью. Больной при-бегает к опыту прошлого, знакомого ему, чтобы преградить путь этойнеизвестности, ею. Новое, неизведанное он связывает с ужеизвестным, пережитым, старым. Его страхи и Опасения питает все то,что он видит, слышит, представляет, когда-то учил, читал о заболевании,а также и сам тот орган, который поражен этим заболеванием. Многиеисследователи, например, особо подчеркивают психическое воздействиезаболеваний таких органов, как глаза, сердце, половые органы (118, 119].Малейшее изменение сердца или опасность такого изменения вызываетстрах и опасения у большинства людей. Боязнь потерять зрение, вмеша-тельства, операции, проведенные на глазах, оказывают тяжелое психи-ческое воздействие. При операциях по поводу катаракты очень частоприходится наблюдать случаи преходящего психоза. Вмешательства,связанные с половыми органами, также оказывают тяжелое воздействиена психику, например, тотальная экстирпация матки, операции по по-воду фимоза и т. д. В результате заболевания активируются примитивные представления,больший или меньший опыт людей. Страдающие глаукомой боятся сле-поты, подверженные головным болям — опухоли мозга, а при болезняхжелудка и кишечника — рака. Страхи и тревогу вызывает и патологи-ческое состояние само по себе: В других случаях на передний план выдвигаются опа-сения и страхи, связанные с последствиями, с осложнениями заболева-ния: (например, при возможности эстетическихпоследствий, возможностях уродства), (по-добные опасения могут возникнуть, например, у пианиста, перенесшеговоспалительное заболевание суставов и боящегося, что не будет вос-становлена способность кисти к очень тонким движениям); различныеопасения и страхи могут возникнуть и в связи со средой, с личными от-ношениями (например, страх потерять женственность в результате ампу-тации молочной железы). Эти опасения и страхи могут генерализоваться,больной становится беспомощным, неуверенным, боится даже самых не-лепых вещей, которые зачастую даже нельзя и представить, может дажевпасть в ипохондрию. Нередко в таких случаях возникают и идеи самообвинения. Больныечасто заявляют, что были недостаточно осторожными, что они , где-то что-то проглядели. У отдельных больных под воздействиемзаболевания просыпается давно мучающее их чувство вины, иногда дажеза те , и , которые былисовершены еще в детском возрасте (например, онанизм, и пр.). Больные постоянно задаются вопросом: Беспокойство и страхи усугубляются и в связи с отрывом от привычнойсреды, в которой человек уверенно чувствует себя, и попаданием в новуюобстановку, обстановку больницы, скрывающую в себе тысячи неизвест-ных опасностей: новые и новые исследования, новые, чужие люди, инойобраз жизни. Настроение больных бывает разным. Само физическое недомогание частоспособствует возникновению депрессивного состояния, подавленного на-строения, например, послеоперационное состояние, хронические заболе-вания. Может возникнуть даже очень тяжелая депрессия. В других слу-чаях, наоборот, можно встретиться с эйфобией. Часто нас просто потря-сает, что тяжело больные без конца улыбаются, смеются. Вспомним толькоо некоторых больных с тяжелым рассеянным склерозом. Такие настроениямогут быть вызваны и самим соматическим заболеванием, например,гипертиреозом, опухолями лобной доли и пр. Интересно поведениеотдельных невротиков, у которых появление соматического заболеваниячасто вызывает облегчение, разрешение душевного напряжения. Нераз-решимые конфликты, напряженность отходят на задний план, ими большене стоит заниматься, поскольку .После этого все силы и внимание сосредотачиваются на физическом со-стоянии. В этом-то и скрывается секрет некоторых физических процедур,которые временно оказывают хорошее воздействие на психически боль-ных. Люди, чаще подверженные заболеваниям, с ббльшим смирением испокойствием переносят их, чем заболевшие впервые в жизни. Те боль-ные, для которых их физическое здоровье играет особенно важную роль,например, артисты или спортсмены, подвержены исключительно серьезнымпроявлениям страха и беспокойства, так как боятся за свою дальнейшуюсудьбу [4]. Есть больные, легкомысленно не принимающие всерьез предписанийврача, которые при вести об их выписке из больницы вдруг неожиданнопугаются, предъявляют множество жалоб: боятся покинуть больницу,где чувствовали себя так уверенно, боятся выйти в жизнь [4]. Очень важно знать те реакции личности, которые формируются йовремя заболевания. Здоровый человек обычно так или иначе реагируетна все происходящее с ним, он оценивает различные факты и принимаетто, что может быть принято. Определенная же группа больных подобнодетям скрывает от самих себя то, что для них непереносимо, означаеттяжелую психическую нагрузку, ведет себя так, словно все это и несуществует. В повседневной жизни очень часто можно встретиться стаким поведением в отношении заболеваний, которое получило названиеотрицания факта болезни [4, 99, 149,151]. Иногда приходится удивлятьсятому, что больные просто не замечают тех симптомов, тех проявленийболезни, которые абсолютно очевидны. Различные жалобы, даже невы-носимые боли они часто объясняют самыми незначительными причинами,только бы не принять печального факта заболевания [245], (см. главу IX).При проявлении таких глубоких реакций личности часто отходят назадний план даже нормальные доводы рассудка, разума, образованность.Таков пример очень образованной женщины-врача, у которой в связи сбольшим приступом эпилепсии выяснилось, что она уже и раньше былаподвержена приступам, связанным с расстройствами сознания. Однаконесмотря на повторные обследования-, отказывалась принимать лекар-ства, хотя с ней несколько раз тщательно анализировали ее жалобы: Родственника одной женщины-врача в течение длительного временилечили в самых различных лечебных учреждениях по поводу тяжелойэпилепсии. Несмотря на это, он несистематически пьет лекарства, со-стояние его становится очень тяжелым. Женщина-врач то принимаетфакт наличия болезни у ее близкого, то — как если бы ничего не случи-лось — строит планы на будущее с беспомощным, неспособным к само-стоятельной жизни больным. Здесь мы встречаемся со смешанным про-явлением отрицания и принятия факта заболевания. Отрицание, конечно, может принимать различные формы [337]. Ономожет проявляться в виде отрицания существования, наличия заболе-вания как такового, отрицания поставленного диагноза. В противополож-ность такому полному отрицанию можно встретиться и с частичным от-рицанием, с отрицанием важнейших сторон и симптомов заболевания.Больной может с пренебрежением относиться к серьезным симптомам,выдвигая на передний план незначительные признаки заболевания. Многопоучительного о формах отрицания можно прочесть в специальной лите-ратуре в связи с возникновением подобной реакции при различныхзаболеваниях мозга, его опухолях и кровотечениях [318, 337]. Можновстретиться с такими случаями, когда больные любой симптом заболева-ния считают доброкачественным. Так, например, больной, страдающийпараличом левой руки, заявляет: Известна и такая форма проявления отрицания, как смеще-ние фактов во времени: Причиной возникновения реакции отрицания в большинстве случаевявляется невыносимость действительного положения вещей, особенно,если у больного ярко выражены и проявления немотивированного страхаи тревоги. У близких больного эта реакция часто возникает под воздей-ствием большой любви и опасений за судьбу больного. Большой пробле-мой эта реакция служит при собирании анамнеза, ибо в таких случаяхпричины часто подменяются следствиями, скрываются различные факты,касающиеся травм и различных других, важных в данном случае состоя-ний. Дочь привозит в больницу отца, страдающего тяжелым церебраль-ным атеросклерозом, со свежим размягчением мозга и жалуется: Это, естественно, невозможно; как выяснилось, втечение долгих лет у больного прогрессировал склероз. Часто можновстретиться с родителями, которые в течение многих лет ходят к врачам,в больницы со своими душевнобольными детьми. И все-таки, несмотря наэто, спрашивают: Подобенпример и той матери больного, которая после годового пребывания ееребенка в больнице по поводу эпилепсии, когда большие припадки исчезли,спрашивает врача: Так многие родители ходят со своими больными детьми от врача к врачу,поскольку или,как они говорят, и пр. Ярким примером такого поведения служит и тот родитель, который,несмотря на советы всех врачей, вместо того, чтобы обучить свою дочь,страдающую тяжелым слабоумием, простой рабочей специальности, в тече-ние многих лет настойчиво готовил ее к экзаменам на аттестат зрелости. Больной может проецировать свои чувства и впечатления на окружаю-щих его лиц. Так, часто больной просит врача или сестру о бережномотношении к его жене, поскольку он очень озабочен тем Отрицание и проецирование чувств могут встречаться одновременно.Примером служит тот случай, когда больной с тяжелым заболеваниеммозга, страдающий расстройством зрения, идет с сестрой к врачу, чтобытот обследовал ее, ибо и [337], или же наблю-давшийся нами случай престарелой больной и ночной сестры (см. стр. 228)./ У хронически больных наблюдаются более глубокие психические из-менения. Сама продолжительность болезни оказывает неблагоприятноевоздействие на подверженного страданиям человека. Перспективы вы-здоровления, его возможности сужаются. Больные замыкаются в себе изанимаются, интересуются лишь собой. Не раз приходится встречатьсяи с возникновением тяжелой депрессии. Возможно, в больном живет на-дежда на медицинскую науку, которая располагает такими эффективнымисредствами помощи, более того, больной может рассчитывать и на неожи-данное, спонтанное выздоровление. Он постоянно колеблется между на-деждой и безнадежностью, настроение его может быть подавленным.Больной может стать пессимистом, может стать обидчивым, чувствитель-ным, завистливым, даже ненавистником. Один наш хронический больнойэто выразил так: И наоборот: боль-ные могут быть равнодушными, бесчувственными ко всему, холодными.Обстановку в больнице они знают , им всегда всеизвестно лучше всех. Они здесь , у них на все здесь большеправ, чем у . То они безмолвны, замкнуты, то требовательны,воинственно настроены, строчат жалобы. Один больной в результате по-перечного поражения спинного мозга и тяжелой тетраплегии потерялспособность двигаться. И хотя в институте для тяжелых хроническибольных уход за ним был очень тщательным, к нему проявлялась большаязабота, он писал массу жалоб в самые различные инстанции, прося пере-вести его отсюда, ибо здесь . Внешне же больнойоставался приветливым и спокойным. Недовольные больные обычнокапризны, все критикуют. Однако за всеми их требованиями скрываетсяих страстное желание во что бы то ни стало выздороветь. У хронически больных наряду с ярко выраженными острыми психи-ческими нагрузками (например, мучительное беспокойство, страх, тре-вога, см. главу V) чаще всего приходится встречаться с явлениями рег-рессивно-инфантильного поведения. Личность регрессирует в своем разви-тие. 7. Лежащая больная с многолетним полиартритом. Эйфория уженщины, страдающей тяжелым заболеванием суставов с деформа- циями и контрактурамитии до более низкого, более примитивного уровня. Взрослые ведут себясловно дети, дети же — соответственно уровню более раннего возраста.Подобное регрессивно-инфантильное поведение у хронически больныхможет проявляться в стремлении к тому, чтобы окружающие прояв-ляли к ним максимум внимания, баловали их, а потому, если пре-доставляется такая возможность, они заставляют полностью обслуживатьих, ждут даже, чтобы их кормили, умывали и пр. Плачут и переживаютиз-за мелочей, но и успокоить таких больных также можно с помощьюсовсем незначительных мелочей, детских радостей, игр (см.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

 гуашь черная купить    
 Marazzi Espana Platea — Недорогой ПлиткаОбои.ру 

рис. 1). Известный венгерский писатель Фридьеш Каринти (Frigyes Karinthy) в одном изсвоих произведений, рассказывая историю опухоли мозжечка у него и ее успешнойоперации, прекрасно иллюстрирует все вышесказанное [170]. Жалобы начинаются созвона в ушах ( ), головокружений, а затем появляются иголовные боли. Эти головные боли вначале объясняют заболеванием ушей, усталостью,чрезмерным потреблением никотина. До некоторого времени удовлетворяются такимобъяснением, но в ассоциациях больного уже живут подозрения относительно настоя-щей причины болей: он думает об умершем от опухоли мозга молодом коллеге-поэте,вспоминает о фильме на тему нейрохирургии. Однако, несмотря на эти подозрения, забо-левание свое больной отрицает, это прекрасно описано писателем в главе : . (Конечно, скорее только от себя самих.) Согласно описанию, больной до концаочень дисциплинирован, хотя ему приходится бороться с переживаниями страха. Частовсплывает в памяти образ умершего от опухоли мозга друга, вспоминает он и о своемстаром произведении, где писалось об удалении около мозжечкаи пр. Иногда он с горьким юмором успокаивает себя: . Как только полностью фор-мируется сознание заболевания, поставлен точный диагноз, появляется чувство вины: .В соответствии с этим больной упоминает о профессоре-нейрохирурге не. иначе как о , а себя как . Указывает писатель и на появляющееся вследствие заболевания регрессивно-инфан-тильное поведение: . Некоторые больные настолько охвачены своими болезненными пере-живаниями, что даже отсчет времени начинают вести с момента началазаболевания [295]. Естественно, наряду с вышеперечисленными реакциями нельзя — иочень вредно — забывать о том, что часто у очень тяжелых, хроническибольных можно наблюдать проявления настоящего геройства. Они слу-жат примерами не снижения, а дальнейшего развития личности дажев период такого тяжелого состояния. Даже в таком состоянии ониоказывают душевную поддержку, помощь окружающим. Тяжелые хронически больные — большая нагрузка как для врачей,так и для сестер. Незначительность результатов лечения, неизлечимостьпереносить тяжело. Такие больные причиняют множество проблем, за-бот и близким. Социально они оказываются изолированными, находятсяв . Именно для предотвращения окончательного оформ-ления этой и служат поддержание психической активности боль-ного, обеспечение его занятости, которые являются важнейшими зада-чами психологии работы с больным, его терапии [49]./ С точки зрения повседневной практики весьма важно заняться проб-лемой агрессивных больных (см. еще стр. II 5). Агрессивность у боль-ных может быть явной и скрытой [74]. Явная форма ее проявленияможет быть словесной (например, ругает все и всех) и может выра-жаться в агрессивных поступках (например, бросает вещи). Скрытаяже агрессивность может выражаться в упрямстве, в придирчивости,завистливости, ревности, недовольстве, требовательности или даже зади-ристости. Нередко такое поведение непонятно и самому больному, онсам не понимает, что с ним происходит. Часто он настолько яро вы-ступает против , причем в такой форме, что к немус правом можно применить венгерскую пословицу: Может случиться, что больные слишком формальны в своемповедении, слишком манерны, чрезмерно вежливы, часто это являетсясвидетельством отчаянной внутренней борьбы против агрессивности. Что же скрывается за такой агрессивностью больных? Вот вопрос,на который нужно ответить прежде всего. В возникновении агрессивности могут играть роль различные факторы [74]. Может случиться, что обид- чивость и злоба больных во многом оправданы: неумение понять их, непроявление к ним должного внимания, безнадежная болезнь, море страданий и пр. — все это может служить оправданием. У тяжелых хронически больных, например при неоперабильных случаях карциномы, можно наблюдать такие словесные проявления их чувств: , , . Любая болезнь поражает всего человека в целом. С правом можно пред- полагать, что личность, психические факторы играют роль не только в выздоровлении, но и в ухудшении .состояния больных, более того, даже в становлении хронического характера заболевания fl73j. Болезнь и свя- занное с нею поведение могут быть по-настоящему поняты лишь с учетом всей истории жизни человека, его прошлого и настоящего. Это поло- жение может быть использовано и в повседневной лечебной деятельности, в результате чего врач будет лечить не только желудок, ухо или конеч- ности больного, а терпящего, страдающего человека, (Frank)), который во всей сложности своей личности страдает от забо- левания. Как возникает контакт между врачом, сестрой и больным? Больной может прийти к врачу в поликлинику, в диспансер, в больницу. Естест- венно, условия лечения, психология работы с больными в больнице иные, чем в приемной амбулаторного врача. Следовательно, целесообразно опре- делить рамки лечебной деятельности и с психологической точки зрения. Рамки лечебной деятельности нам хотелось бы показать на протя- жении четырех ее этапов (деление на этапы произведено на основе вре- мени лечения): 1. Премедицинская стадия. Медленно подкрадываются или с траги- ческой внезапностью появляются в жизни здорового человека симптомы. мешающие продолжению его повседневной жизни. У человека появля- ются мысли и чувства, связанные с этими симптомами: Что же случилось? Болен я или здоров? Что делать? Идти к врачу или нет? Больной фанта- зирует, размышляет, обеспокоен, окружен советами соседей, родствен- ников. Картина болезни еще не .развернулась, повседневным явлением в этот период является безразличие, отказ от мыслей о болезни, оттяги- вание времени посещения врача. Основой такого поведения и является реакция отрицания. На этом этапе больной борется со своим заболева- нием один или при поддержке не много понимающего в этом ближайшего его окружения. Продолжительность премедицинского этапа зависит от заболевания, от его прогрессирования, от личности больного, от уровня его культуры, от интенсивности реакции отрицания и т. п. Как можно более раннему распознаванию заболевания, возможности постановки ран- него диагноза способствует санитарно-просветительная работа и различ- ные профилактические мероприятия (например, контрольные рентгенов- ские обследования населения и пр.). Если вопрос о наличии заболеваниярешен, то наступает в его развитии следующий период. 2. Амбулаторная стадия. Больной обращается за помощью к врачу.В зависимости от заболевания больного лечит участковый врач или врач12другой специальности (в поликлинике). Больной проходит амбулаторноелечение, на этом этапе лечебной деятельности действуют основные законо-мерности непосредственных отношений между врачом и больным. Клас-сическое психотерапевтическое описание отношений между больным иврачом дано во многих работах, эти отношения и должны быть примеромна данном этапе, примером может служить также деятельность венгер-ского врача Balint-a [16, 17, 18] и применение опыта его школы в деятель-ности врачей различных специальностей [101]. Гораздо более сложен,чем даже комплексное амбулаторное лечение, третий этап лечебнойдеятельности, который вызывает наибольшее число проблем. 3. Стационарный этап. Как и в поликлиниках, в больницах естьвсе возможности для проведения дифференцированных исследований навысоком уровне, но уже при постельном режиме больных и постояннымконтролем над ними. Критическое освещение проблемы таких разносто-ронних исследований дано многими исследователями [16, 33, 70]. Частобольного попросту в лабиринте исследований. Технически ис-следования проводятся на очень высоком уровне. Но в результате мно-жества этих обследований у больного часто нет , он никуда неотносится. Где дошли до произнания этого неблагоприятного факта и гдедо сих пор живы ценные гуманистические традиции лечебной практики,там больной, в результате создания тесного контакта с врачом, получаеттакого . Опыт медицинской психологии прежде всего накопленв результате наблюдений на этом этапе лечебной деятельности. (Источ-никами служат чаще всего наблюдения в психиатрических отделениях.Исследования, посвященные психологии поведения с больными, обра-щения с ними, также в основном черпают данные из этой области меди-цины, и действительны эти данные прежде всего для больничной стадиилечения, когда проводится наиболее интенсивный уход за больным. Од-новременно это и ограничивает действенность этих данных, их практи-ческое использование.) 4. Стадия лечения после пребывания в больнице, стадия закрепляющеголечения. На этом этапе больной уже выздоровел, покинул больницу. По-жалуй, у него даже нет больше необходимости во враче. Если же процессзаболевания не завершен, то следует контроль участкового или другоговрача поликлиники, возможно, продолжается и лечение. Больной вновьстановится амбулаторным, посещает поликлинику или диспансер. 2-4 этапы органически дополняют друг друга, они никак не подчиненыдруг другу. Современный медицинский подход стремится к углублению единствапоследних трех этапов с той целью, чтобы больной имел хозяина в лицеучасткового врача или другого врача поликлиники. Только таким обра-зом может врач проследить за всеми стадиями протекания заболеванияи в случае рецидивов своевременной постановкой диагноза быстро ока-зать необходимую помощь. Хотя указанные выше границы во многом определяют характер самойлечебной деятельности и характер отношений между больными и лечащимих персоналом, все-таки в основе всего лежат отношения между врачоми больным, и с этой точки зрения ими и следует заниматься. Отношения,возникшие между врачом и больным, являются наиболее эффективным инаиболее важным психологическим фактором лечебной деятельности.Проследим за этим прежде всего на основе процесса деятельности врача. Участковый врач, можно сказать, живет вместе с больными, будучиврачом всей семьи больного, он участвует и в жизни самого больного.Подобным путем он имеет возможность получить такие данные о больноми его жизни, которыми не располагает, например, врач какой-либо дру-гой специальности, приглашенный на консилиум, ибо он видит больноголишь в течение короткого времени. Участковый врач имеет полное пред-ставление о возникновении и развитии заболевания. (В определеннойстепени это относится и к врачам больничных отделении.) Приглашенныйже для консилиума специалист может оказать помощь только в томслучае, если ему будут сообщены и данные конкретных наблюдений надбольным. Исходным правилом здесь является: хорошо поставленныйвопрос — хороший ответ. При хорошем консилиуме, при правильнойпостановке вопроса консультирующий врач может получить представ-ление об опыте, приобретенном лечащим врачом в ходе работы с больным,и уже к этому может добавить свои богатые знания и опыт. Это особенноважно с психологической и психиатрической точки зрения. Иными сло-вами: важнейшим условием в данном случае является хорошее взаимо-понимание между спрашивающим и тем, кто отвечает на поставленныйвопрос. Консультация является не только совещанием, но и обменомвпечатлениями, опытом. Это и есть секрет хорошего консилиума. Работа врача проходит три основных этапа: 1. выслушивание жалоб больного, 2. обследование и постановка диагноза, 3. предложения относительно лечения и сам процесс лечения. Больной попадает к врачу в психическом состоянии, соответствующемначальному, премедицинскому периоду заболевания. Его мучают тысячивопросов и сомнений: методом в данном случае является то, что врач в соответствии со своимизнаниями и своей совестью проводит опрос больного. У ясно мыслящеговрача диагноз формируется уже при собирании анамнеза. Логическийв целенаправленный опрос, естественно, правилен и необходим, но не-достаточен, однако очень важно выслушать и несвязанный вопросамирассказ больного {16, 17,18,122]. Умение выслушать больного играетогромную роль в формировании контакта между ним и врачом. В практикеврачебной деятельности привыкли к тому, чтобы задавать больному вопро-сы относительно важнейших жалоб, с помощью этого можно поставитьправильный диагноз органического заболевания. В выяснении характеразаболевания оказывают помощь вопросы относительно начала, развитиязаболевания, важнейших жалоб, воздействий окружающей среды, вре-менной связи между различными событиями в жизни больного и егожалобами и пр. Кроме таких обязательных вопросов целесообразно датьбольному возможность свободно изложить все, что он хочет сказатьврачу. Здесь-то и выходят на поверхность все фантазии, опасения, страхи,связанные с болезнью, получает выход напряженность, больному ужепосле этого становится легче. Умение выслушать больного, следовательно,не только помогает определить заболевание, которому он подвержен, нои сам по себе этот процесс выслушивания больного оказывает благо-приятное воздействие на формирование соответствующих отношениймежду больным и врачом. Больного следует выслушать со вниманием, постараться как можноглубже понять его, понять и пережить все то, чем живет больной, понятьпротекающие в нем процессы. Одним словом, реакция врача должна бытьрезонансом на сказанное больным, врач должен откликнуться на рассказбольного всем своим разумом, во всей полноте своей личности. В повседневной жизни даже выражения, которые используются боль-ными, свидетельствуют о потребности того, чтобы их выслушали. Еслиэтого не происходит, они обычно жалуются: . Какправило, об этом больные говорят, если им только задавались вопросы.В других случаях обвинение еще более тяжелое: .Такие больные имеют обычно ввиду то, что им не предложили раздеться,или же что не было проведено различных лабораторных исследований,но настоящей причиной жалоб, как правило, служит недостаточное вни-мание к их личности. Об этом свидетельствует и один из наших примеров.Нужно было провести обследование по жалобе одного больного. В ре-зультате создания хорошего контакта с ним нам стали вскоре ясны егопроблемы и сама личность больного. В конце беседы больной заявил: . И в ходе выслушивания больного ведется наблюдение за ним, егообследование. В результате работы врача вырисовывается картина забо-левания. Свои понятия врач черпает из современной медицинской науки,поэтому сформированное им представление о болезни мы называем ятро-генным представлением о заболевании Объективному представлению,создавшемуся у врача, противостоит субъективное представление боль-ного, то, как он сам представляет свои жалобы и заболевание, его ход.Эти представления больного "и называют аутогенным представлением озаболевании [16, 17]. Наряду с врачом и сам больной исследует себя, наоснове испытываемых им чувств, его впечатлений и опыта, у него со-здается представление о собственном заболевании. В соответствии с этимсложившимся у него представлением он и излагает свои жалобы. Боль-шинство столкновений, наибольшее непонимание между врачом и боль-ным возникает как раз потому, что странные представления больного,его рассказ не соответствует ятрогенной картине заболевания. Врач,получивший нужную подготовку в области психологии, распознав это,может далеко продвинуться вперед в деле лечения больного, который,предъявляя свои жалобы, врачу симптомы своегозаболевания. Если врач сумеет понять больного, то может возникнутьдолжная связь между ними, необходимое [16]. В истинномдиагнозе находит отражение как ятрогенное, так и аутогенное представ- Из греческого слова iatros, что значит врач. Хотя в настоящее время мы встреча-емся и с другим толкованием понятия в медицин-ской науке, мы считаем очень ценными введенные Mihaly-ом Blint понятия о ят-рогенном и аутогенном представлении о картине заболевания.ление о болезни. Исследуя истинный смысл самого слова диагноз, мыувидим, что оно (dia-gnosis) означает глубокое и полное познание, в дан-ном случае познание, глубокий охват как заболевания человека, так ивсей его личности, а также включает в себя представление о болезни,созданное врачом и больным. Следовательно, познать все то, от чегострадает больной, в чем он просит и ждет помощи, -это и есть истинныйдиагноз. При установлении заболевания большое значение имеет и сообщениедиагноза. Иногда это легко, в других случаях совсем не просто, даже,возможно, следует подождать с этим сообщением. В благоприятных слу-чаях, при сформированном хорошем контакте, имеются и соответствую-щие условия для такого сообщения. Однако сообщение диагноза больномувсегда требует большого такта и умения разбираться в людях. В историимедицинской науки можно найти множество примеров такого такта,искусства разбираться в людях, глубокой интуиции. Сообщение о забо-левании может вызвать страх, панику, даже самоубийство. По возмож-ности следует разговаривать с больным на его языке, избегая употреб-ления специальных терминов, просто. Как врачу необходимо понять,что значат употребляемые больным слова, так необходимо ему следитьи за тем, какое воздействие оказывают его слова на больного. Как понятыбольным его слова? Насколько он искажает их смысл? Как влияют навосприятие сказанного опасения и чувства больного? Здесь-то и можновстретиться с реакцией в форме отрицания, часто возникает необходи-мость сломить это отрицание. Случается, что врачу необходимо беседо-вать с родными больного, в других случаях истинное положение должнопознаваться самим больным, но постепенно, . Может случиться и так, что придется взять своислова обратно. Мйогое зависит от выносливости больного и от его кон-такта, сотрудничества с врачом. В этом помогает и хороший контакт между врачом и больным. Извест-ный венгерский врач Balint на основе большого личного опыта с правомсказал: . Именно поэтому большого внимания за-служивает личность самого врача, служащая основой его . Гармоничность личности врача, приветливость, высокая куль-тура, особенности его характера — все это факторы лечебного воздей-ствия на больного.Личный подход его к различным вопросам, чувства,желания, реакции на различные явления и пр. все это играет роль, всеэто тесно связано с лечебной деятельностью. Есть больные, которыене выполняют назначений врача, причиняют этим много неприятностей.Больные — особенно некоторые психопаты, алкоголики, олигофрены -могут вызывать у врачей досаду, злобу, и одновременно чувство вины всвязи с этим [16]. Врач должен хорошо знать, какое влияние оказываетего личность, каковы его личные реакции, чувства, возникающие приразличных обстоятельствах. При хорошем контакте с врачом больной любит своего ,верит в него, принимает его советы, выполняет назначения. Наряду спростотой и искренностью своего поведения больные часто выражаютсвои чувства, свое отношение к врачу уже в том, как называют его приобращении к нему. Больные по-разному титулуют врачей, здесь и и , часто и ассистента называют ,тем самым выражая свое уважение к нему. Поступки, слова врача на-долго остаются в памяти больного, часто непроизвольно настолько усваи-ваются им, что становятся органической чертой его личности. При хоро-шем контакте с врачом больной скорее выздоравливает, применяемыйвид терапии оказывает лучший эффект. Отношение больного к врачу может быть даже ,более жестким, такие больные более настойчивы, более вспыльчивы.Но не всегда те больные, Которые проявляют себя подобным образом,настроены враждебно по отношению к врачу. Это свидетельствует лишьо том, что различные виды напряженности, различные аффекты такимпутем получают разрешение, . Обращение с такими агрессивнымибольными требует высокой подготовленности, умения понять их (см. стр.116). Часто такое к врачу ничем не хуже, чем выше-описанное . Однако существует и действительно плохое отношение к врачу, плохойконтакт между ним и больным. Обычно это наблюдается в случае админи-стративно-холодного, официального метода работы с больными, меха-нического подхода к своим обязанностям, причиной чего нередко служитнедостаток времени. Коренным образом противостоит такому методуработы тот, который отвечает стремлениям учета особенностей человекакак личности, восприятию не только отдельных его проявлений, связан-ных с болезнью, но и как сложного единства. Есть и патологические варианты отношений между больным и врачом.Частая смена врача больными [33] — признак недоверия. Неисполнимыетребования таких больных часто ведут их от одного врача к другому, ноуспокоение не приходит. , -вот типичная жалоба в таких случаях. Такими обычноявляются невротики. Известна и противоположная этой форма отношения между больными врачом: чрезмерная, необъяснимая привязанность к одному врачу.Случается, например, что больные безо всякой на то причины без концаходят на гипнотические сеансы к одному и тому же врачу. Однако судить об отношениях между врачом и больным на основе лишьактуальных проявлений недостаточно. Установившиеся между ними от-ношения нередко кореняется в прошлом как больного, так и врача. Вэмоциональных проявлениях больного, в способности его вступать вконтакт с людьми находят отражение, проявляются и ранее приобре-тенный опыт, впечатления, чувства. Так, например, больной, всю жизньстрадавший от недостатка любви и заботы, возможно, ждет от врачаименно этих чувств. Больной восторгается врачом, а его ожидания неоправдываются, может по-настоящему его возненавидеть. Чувства, испы-тывавшиеся когда-то к иным лицам (лицу) — любовь, ненависть, — могутпроецироваться на врача, которого начинают любить или ненавидеть,собственно, безо всяких на то оснований. Распознавание таких чувств ивпечатлений, живущих в больном, помогает врачу лучше понять боль-ного, увереннее вести себя. Отношения между врачом и больным, естественно, не раз и навсегдаданы, они могут изменяться под воздействием различных факторов: болеетщательных занятий с больным, более глубокого внимания к нему. Прихороших же отношениях, естественно, и терапия эффективнее. А хорошаятерапия, благоприятные результаты лечения, в свою очередь, улучшаютотношения между больным и врачом. Все вышеизложенное имеет очень большое значение в психологии ра-боты с больными. Отношения между больным и врачом, контакт междуними служат основой любой лечебной деятельности. С другой стороны,врач является примером, образцом для сестры, руководит ее деятель-ностью. Метод обращения врача с больными, его отношение к ним соот-ветственно воздействуют и на сестер. Врач и сестра, сознавая всю значи-мость этого, тем самым располагают важнейшим средством психологи-ческого воздействия. Сестра, наряду с тем, что она ведет и свою само-стоятельную работу, является и участницей связи между врачом и боль-ным, в благоприятных случаях она способствует формированию этихотношений в нужном направлении [4, 331, 334]. Однако тем, как сестраэто осуществляет, мы займемся в следующей главе. ГЛАВА IIIСЕСТРА И БОЛЬНОЙ (Парацельс)Трудности в работе по уходу за больными. — Механическая деятельность сестры:уход за больным без внимания к нему. — О контакте между сестрой и больным. -О важности основных навыков ухода за больными. — О стиле работы медсестры. — От-даленность, доверие и вопрос обращения к больному. — Как можно понять больных? -О способах создания контакта между сестрой и больным. — Искусство выслушиватьбольных. Сообщения больных. — Личность медсестры. — Важнейшие вехи связи междубольным и сестрой. — Сестра как воспитатель.Часто можно слышать от возвращающихся с работы в больнице или по-ликлинике медсестер жалобы на усталость: , . Действительно, трудная работа, подчас чрезмернаянагрузка вызывают усталость. Множество статей сообщают результатыисследований, проведенных в этой области. Не раз проводились различ-ные исследования деятельности сестер, их административной нагрузки,даже километры того пути, который им приходится совершать за день,количество проделанных шагов. Если попристальнее присмотреться ктакому работы сестры, то можно установить, что, какправило, такие дни приходятся на периоды, когда в больнице или поли-клинике особенно много , работа с которыми, естест-венно, совсем непроста. Не раз можно наблюдать, что усталость, раздра-жительность вызывается не количеством выполненной работы, а тойэмоциональной нагрузкой, теми стычками, столкновениями, спорами илинеобходимостью сдерживаться ( и пр.), которыми работа сопровождается. После такого тяжелого рабочего дня нередко сестра еще и получаетвыговор, поскольку больные жаловались на нее. А ведь она считает, что , и внешне это и в самом деле так. Старательная, прилежная сестра действительно .И все-таки в ходе ее работы в отделении часто могут возникнуть обиды,споры, напряженность. В амбулаторных учреждениях большой пробле-мой для врача и сестры может явиться нетерпеливость, беспокойствобольных во время ожидания приема. Что же является причиной всехэтих затруднений? Здесь можно думать о влиянии самых различных факторов. Преждевсего остановимся на роли контакта между сестрой и больным. С развитием медицинской науки постоянно развивается, растет и рольсестры, значение ее деятельности. Теперь для ухода за больным онадолжна обладать все более сложными медицинскими, естественнонауч-ными, а также техническими познаниями и навыками. В то же времязадачи, возложенные на сестру, ее деятельность чрезвычайно много-сторонни. Это видно и из различных отчетов [86]: приготовление различ-ных блюд и напитков для больных, кормление беспомощных больных,их купание, заправка кроватей, различные другие задачи по гигиенебольных, прием больных в лечебное учреждение, их выписка, и наконец,но не в последнюю очередь, ведение различных документов, огромнаяадминистративная работа и пр. Согласно статистическим данным, длявыполнения непосредственных задач, связанных с лечением, для занятийс больными, бесед с ними остается очень мало времени. В современныхлечебных учреждениях самыми различными организационными меро-приятиями и преобразованиями стремятся изменить такое положение:этой цели служат и центральный стерилизатор, и использование особогоперсонала для организации кормления больных, особого вспомогатель-ного персонала для физического ухода за ними и пр. Однако несмотряна все это, нагрузка сестер все еще слишком велика. Как мы увидимпозже, сестры, безусловно, заслуживают того, чтобы быть освобожден-ными от второстепенных задач, дезорганизующих, мешающих кощентри-рованию внимания на главном, направлению всей энергии на действительноважные задачи по уходу за больными, на занятия с ними. Различные преобразования в области обучения, подготовки сестер так-же служат цели организации их деятельности на более высоком уровне,цели получения ими более высоких знаний. После двух лет общей под-готовки в особых учебных классах они проходят практическую подготовку[86]. При такой системе подготовки различают и . Однако во многих местах подготовка сестер все еще, ксожалению, напоминает прежнюю систему подготовки подмастерьев:будущих сестер заставляют вызубривать теоретические знания и допус-кают после этого к работе, так что на первых порах они способнывыполнять лишь самые примитивные задачи по уходу за больными.В Венгрии также проведено много интересных и ценных начинаний вэтой области, например, организованы средние учебные заведения поподготовке сестер.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

 Babadu.ru    
 мозаика vidrepur edna, Советую сайт Алтуфьевское шоссе, д. 37c1 павильон А013 

Наряду со все более высоким уровнем общей под-готовки для сестер организуются и курсы усовершенствования, раз-личные семинары. Одной из наиболее актуальных проблем является механическое, авто-матическое выполнение сестрами их обязанностей [20, 128, 340, 343, 345,346], то, что кроется в самом методе работы сестер, распространенном повсемумиру. При таком автоматическом выполнении обязанностей в центреработы по уходу за больными стоит деятельность самой сестры, сам ис-пользуемый ею метод. Работа сестер в таких случаях ограничиваетсядачей лекарств, проведением инъекций, измерением температуры больными пр. Возможно даже, что все это проводится как нельзя лучше, толь-ко во всем этом отсутствует сам больной. Эта механическая обезличен-ность работы по уходу является наибольшей опасностью для созданияконтакта между сестрой и больным, поскольку в центре такой деятель- Как видно из вышеописанного, в Венгрии пока еще сестрам, как правило, прихо-дится выполнять и все те задачи, которые в Советском Союзе составляют деятельностьсанитарок. (Прим. пер.)ности стоит сама работа сестры, а не больной, на которого она направлена.Естественно, что в таких случаях и отношения между сестрой и больнымофициальные, формальные и очень холодные. Собственно говоря, с боль-ным делают все, что необходимо, однако большинство жалоб, столкно-вений, различные виды напряженности наблюдаются как раз при такойбездушной работе, в результате неблагоприятного психологическоговоздействия на больных. С примерами хороших отношений, тесного контакта между сестрой ибольным можно встретиться повсюду. Важность такого контакта подчер-кивается тем, что сестра постоянно находится при больных. Ее деятель-ность, ее отношение к больному оказывают на него постоянное воздей-ствие, поэтому психология этой деятельности и представляет одну изосновных проблем психологии работы с больными, на которой следуетостановиться особо. Из каких нитей создается эта связь с больными? Рано или позднобольной человек обращается за помощью к врачу. Стремление преодо-леть болезнь, вернуть утраченное здоровье, равновесие неразрывно свя-зано у него с людьми, которые оказывают ему в этом помощь, лечат его -врачи, сестрыТаким образом, само создавшееся положение, в которомжизни больного угрожает опасность, является условием, способствую-щим формированию тесной связи, должного контакта между больными лечащим персоналом. В ходе различных обследований, работы врача,деятельности сестер, занятий с больным создаются самые различныеэмоциональные связи, способствует их возникновению и сама средалечебного учреждения. Подготовка больного, даваемые ему советы, руко-водство его поведением, деятельностью во время болезни оказывают нуж-ную помощь. Связь, отношения между сестрой и больным являетсячастью тех связей, той атмосферы, что необходимы в любом лечащемколлективе, частью общей взаимосвязи, которая возникает в процессе ле-чебной деятельности между врачом-сестрой-больным. В рамках связимежду больным и врачом происходит основная деятельность, связаннаяс лечением больного. Это оказывает соответствующее воздействие и надеятельность сестры. Если между врачом и больным создались хорошиеотношения, тесный контакт, то и работа сестры становится гораздо легче.Естественно, для этого необходимо и то, чтобы сотрудничество врача исестры было не формальным, а основывалось на глубокой гармонии.Если атмосфера лечебного учреждения здоровая, больные действительночувствуют себя членами большой семьи, где люди, так много делающиедля них, действительно становятся очень близкими им. В таких лечебныхучреждениях нередко можно слышать о поистине отцовской добротеврача, о материнской любви и заботе сестер и пр. (4, 149]. Очень многиеисследователи особо подчеркивают материнскую роль сестры среди боль-ных. Среди сестер можно встретить немало таких, о которых и самибольные говорят не иначе, как о [65]. Нередко любовь больныхк сестре доходит до обожания, в ней видят идеал, достойный подражания.Можно привести не один пример того, как под влиянием любимой сестрыженщины избирали в дальнейшем для себя эту благородную профес-сию [72]. Несмотря на то, что мы прежде всего указали на ограниченность меха- нической, рутинной деятельности по уходу за больными, ни на минуту нельзя забывать о том, насколько важны специальные, профессиональные знания в этой области./О психологии работы с больными, обращения с ними можно говорить лишь имея в виду глубокие профессиональные навыки сестры и знания ее относительно физического ухода за больным. Это является основой контакта между сестрой и больным, потому что именно физический уход за больным служит наиболее существенной нитью, связывающей больного с сестрой/Добросовестная работа сестры, проведенная на должном профессиональном уровне, повышает уверен- ность больного в выздоровлении, да и не только его уверенность, но и действительно объективно содействует его выздоровлению. Практически просто невозможно провести резкой границы между физическим уходом за больным и психологическим воздействием на него в ходе этой деятель- ности. Удовлетворение физических потребностей больного, тот метод, которым сестра удовлетворяет эти потребности, и служат непосредствен- ным переходом к благоприятным психическим воздействиям, к наиболее эффективному лечению. Наиболее точно процесс этого перехода можно охарактеризовать, проведя аналогию с деятельностью матери, заботливо ухаживающей за своим ребенком, и связи, возникающей между ними. Забота и внимание Жизненно важны и физически и психически, эти )две сферы воздействий просто невозможно резко отделить друг от друга. Физически (или психически) больной человек, стремясь освободиться от болезни, выздороветь, ожидает помощи, поддержки, заботы. Эти ожида- ния, свойственные человеку в любой жизненной ситуации, еще более ост- ро проявляются во время болезни. Неудовлетворенность этих ожиданий часто выражается в повышенной чувствительности, обидчивости боль- ,ных. — эта пословица также свидетель- ствует о том, что только в трудной ситуации выясняется, кто остается с нами, от кого можно получить наибольшую поддержку и заботу. По- мощь, оказываемая больному сестрой, ее забота и любовь проявляются как в словах, так и в делах. Кроме фактов ее деятельности о многом говорит и стиль работы. В том, как сестра подает больному стакан воды, как оправляет его постель, может найти выражение весь мир чувств, связывающих ее с больным. Слова сестры имеют не только конкретное содержание, об очень многом говорит их эмоциональная окраска. Одно и то же слово может иметь сотни оттенков, одно и то же слово может быть произнесено самым различным образом, и уже на основе того, каков тон обращения к нему, больной может судить о том, чего ему в дан- ном случае ожидать от сестры, в какой степени проявляется ее забота о нем, внимание к нему. Нежность, ласковость, терпение и вежливость — вот составные элементы хорошего стиля работы, в них и выражается] заботливость, внимание и любовь сестры к своим больным. В работе сестер очень часто бывает значительно важнее, чем . Необходимо особо остановиться и на вопросе о степени контакта между сестрой и больными. Методы, формы проявления заботы и любви зависят от сестры, от больного и от ситуаций, в которой проводится деятельность по уходу за больным. Очевидно, что забота и любовь сестры по-разному проявляются в случае, если больной — десятилетний ребенок, сорока- / летний мужчина или страдающая склерозом восьмидесятилетняя жен- щина. В отдельных областях медицины приходится считаться и с теми, зависящими от больного, формами поведения, которые допустимы или необходимы с точки зрения морали и гуманности. Любовь, нежность и теплота со стороны сестры никогда не должны носить интимного харак- тера, не должны побуждать больных к ухаживанию, вызывать у них сек- суальное влечение. Сестра никогда не должна забывать о возможности этого, а потому нужен постоянный самоконтроль и пристальное наблю- дение за поведением больного, за его реакцией на поведение сестры, на ее отношение к нему. Сестра должна знать и чувствовать, когда ей следует отдалиться от больного, когда же наиболее приблизиться к нему, воз- можно, устранить возникшее недоразумение, даже, если нужно, обратив- шись за помощью к врачу, побеседовав с ним. Иногда контакт с больным возникает именно в результате бесед сестры, ее замечаний, свидетельст- вующих о внимании, ее доброй улыбки. В других случаях целесообраз- ными оказываются такие действия, как поправить подушку, вытереть мокрый от пота лоб больного, взять за руку, когда он чего-то боится. Все .эти действия, связанные с уходом за больнымодновременно явля- ются и проявлением внимания к нему, заботы о нем. Если сестра делает все это сознательно, хорошо зная и контролируя самое себя, она ра- ботает хорошо, и ей не грозит опасность быть неправильно понятой. И здесь очень важным фактором является доверие, вера в выздоровле- ние. Больной верит в сестру и врача, он чувствует себя в безопасности:знает, что получит все, что необходимо для восстановления его здоровья. Он может спокойно отдыхать, безо всякой напряженности. Если же у него есть сомнения относительно лечащего персонала, то эти сомнения находят свое выражение в самых различных требованиях больного: он требует особых исследований, созыва консилиума, приглашения специа-листов, . Предложениям, начинающимсясо слов , нет конца. Такой больной постоянно зоветсестру, часто звонит, чтобы убедиться, что его не оставили одного, чтона него обращают внимание, что он может спокойно спать, быть уверен-ным в своей безопасности. В атмосфере такого недоверия каждое слововоспринимается как угроза, как проявление враждебности. Неудовлет-ворение просьб больного, опаздывание сестры, заставляющей ждать себя- все это усугубляют у больного чувство беспомощности, зависимости. "Определенное постоянство в поведении сестры усиливает доверие боль-ных. Они всегда могут рассчитывать на нее. Сестра не должна быть каприз- ной [240]. Она всегда должна находиться там, где в ней есть потребность,и никогда не должна отягощать больных своим присутствием. Умение хранить тайны больных также усиливает доверие. Часто (сестры не обладают этим умением, рассказывают о том, что случилось в соседней палате, распространяют вести о тяжелобольных, тем самымвызывая страх и беспокойство [295]. Сплетни, фамильярность, дурной тон в разговоре очень мешают созда-нию нормальных отношений между сестрой и больными, мешают кон-такту с ними в ходе лечебной деятельности. Не менее существенным является и проявление уважения к больному. Это начинается уже с обращения к нему сестры. Те больные, которые пред- ставляют собой лишь , которых иначе и не называют, как , (имея в виду номер кровати в палате), с правом могут чувство- вать себя обиженными и униженными. Человек никогда не должен быть отвлеченным номером, ни в какой сфере деятельности, тем более больной человек для врача и сестры. Такой же вред наносит и оценка больных — пусть даже в официальных беседах медицинского персонала между собой- как медицинских случаев: , и пр. Вопрос представляет и то, кого из больных можно называть и . Вполне возможно, что для 19-лет- ней сестры 40-летний больной — , а 42-летняя больная, мать троих детей, — . Часто больные на это не обижаются, но может случиться и так, что 42-летняя больная, мать троих детей, страдающая заболева- нием сердца, свяжет такое обращение к ней со своей болезнью, будет думать о том, что для нее все кончено, что она стара, сломлена, близка кr смерти, раз уж к ней так обращаются. Очень осторожными нужно быть] и при использовании уменьшительных и ласкательных обращений. Ни- когда нельзя забывать о человеке, к которому обращаемся, об уважении к нему. Кто стремится создать тесный контакт с больным, должен по- стоянно помнить обо всем этом. Соответственно обращаясь к больному, мы можем дать ему почувствовать, что действительно уважаем его и ценим. Наиболее важной задачей в связи с этим является способность и необ- ходимость понять больного. Не только в психологии больного, но и в деятельности по уходу за ним неминуемо встает вопрос о том, что озна- чает заболевание для больного, как он на него реагирует, что стимули- рует его к должному поведению в отношении болезни или что мешает ему в этом. Совсем иначе подойдем мы к больному, если ясно видим его страхи, надежды, сомнения и доверие. Очень полезно познакомиться с особенностями личности больного, знать, чем он занимается, каковы его личные данные. Очень существенно знать, каков уровень умственного развития, образованность больного. Вполне естественно, что к каждому больному должен быть сугубо индивидуальный подход, который учиты- вал бы все особенности именно этого человека. Не зная личности боль- ного, мы очень многого не сможем понять. Это можно видеть и на основе приводящегося ниже примера. Больной, находящийся на исследовании по поводу жалоб на боли в желудке, не-ожиданно становится беспокойным, когда в его палату помещают пожилого, тихогобольного, страдающего склерозом. На первый взгляд просто непонятно, почему тихий,спокойный пожилой человек беспокоит молодого образованного больного, чем мешаетему. Сестре удается выяснить, что молодой человек, страдающий невротическими боля-ми в желудке, боится, что и его постигнет судьба отца, который умер при симптомахпаркинсонизма, вызванных тяжелым склерозом. Его заболевание началось так же, каку соседа по палате, который своим появлением и вызвал вспышку страха, постояннотерзавшего молодого человека. В Венгрии нет отчества, а потому существует множество иных форм обращения,характеризующих различные оттенки отношений. (Прим. пер.) Однако приближение к больным на основе уровня их умственного раз-вития, их индивидуальных особенностей само по себе недостаточно.Очень многие исследователи подчеркивают роль сочувствия в работе сбольными, способности в их страдания, как можно полнееразделить их [149, 314]. Когда-то один нищий, собиравший милостынюна Большом кольце в Будапеште, воздействовал на людей тем, что по-весил на шею себе дощечку с надписью: .Врач или сестра, работающие в море страданий, подвержены огромнойопасности стать бесчувственными, , очерстветь, смотреть настрадания людей с точки зрения профессиональной, механически; рутин-но стремясь утолить их. Определенный эмоциональный отклик, сочув-ствие важны и необходимы, чувствительный отклик на боль и напряжен-ность, на надежды и безнадежность у больных делают лечащего врачанастоящим мастером своего дела. Все вышесказанное одновременно представляет и те основы, на которыхдолжны строиться отношения междусестрой и больными. Все это не-обходимо прежде всего в работе с больными, порученными заботе сестер.С больным, который чувствует себя чужим, попав в стены больницы(или поликлиники), необходимо установить контакт. Этому могут способ-ствовать и повседневные привычные формы деятельности: взаимное зна-комство, знакомство с соседями по палате, упоминание о возможныхобщих знакомых, сообщение необходимых сведений о больнице, немед-ленный учет больших или меньших запросов больного и т. п. Важнейшимметодом установления такого контакта с больным является умение вы-слушать его. В работе сестры это не менее важно, чем в работе врача[16, 17, 18, 48]. Венгерскую пословицу: говорить — серебро, молчать -золото, мы осмелимся дополнить тем, что слушать — бриллиант [67].Овладеть искусством слушать очень ценно. Больной говорит, сестра мол-чит и слушает. Это лишь первый шаг. Сестра должна научиться слушатьс интересом, соответственно реагируя на услышанное. Она должнаудобно расположиться, по возможности поближе к больному, должнапомочь ему рассказать о его заботах, беспокойстве и опасениях. В такихслучаях оказывает помощь даже то, как сестра сидит во время рассказа,насколько естественно она себя ведет; играют роль и умело заданныевопросы, и утвердительный кивок головы, и продолжение незакончен-ных предложений, а в нужный момент и постановка таких вопросов,обращение к таким проблемам, которые нас интересуют. Все это помогаетнам познать внутренний мир больного, способствовать ослаблению егонапряженности. Как это принято говорить, больной изольет душу, иэто принесет ему облегчение. Существует множество мелких приемов,видов целесообразного поведения, которые могут быть использованы входе таких занятий с больными [149]: 1. Можно повторить отдельные предложения, сказанные больным,хотя бы, например, в вопросительной форме: или 2. С помощью вопросов можно выяснить и саму проблему: 3. До тех пор, пока сестра не представляет себе проблему во всей ееполноте (и, возможно, не беседовала о ней и с врачом), то лучше следуетмолча слушать больного, не; выражая своего мнения. 4. Можно задавать вопросы относительно семейных проблем, чтооказывает больному помощь при разрешении трудных вопросов: 5. Не законченным предложением можно привести больного к какому-то выводу, заставить его закончить мысль: 6. В ходе беседы могут быть вскрыты и те чувства, которые составляютфон проблем: . Еще можно добавить к этому, что: 7. Могут быть поставлены вопросы, подняты проблемы, выдвинутыновые темы для обсуждения, которые способствуют активизации больного, ему язык, таким путем от более легких вопросов можноперейти к более глубоким проблемам. Можно начать беседу, например,с вопросов воспитания детей, ведения домашнего хозяйства и пр. Все это, естественно, технические возможности, использование которыхзависит от образованности, интеллигентности сестры, от местныхобычаев и возможностей. Однако в любом случае наиболее важным иценным является выслушивание больного. Если такая беседа с больнымпроходит должным образом, больной успокаивается, его внутренняянапряженность снижается. Могут быть выявлены мучающие больногострахи, чувство неуверенности и пр. Одной из важнейших задач в областипсихологии работы с больным является рассеивание страхов, беспо-койства больных, а если это невозможно, то хотя бы их некоторое успо-коение (см. главу V). Большую роль в создании контакта с больным играет и учет всех оттен-ков поведения его. Как мы уже видели, наиболее простой формой общенияявляется разговор. Однако кроме содержания речи большое значение имеетее тон, мелодичность, ударения и пр. Жесты, мимика, подобно различнымформам поведения могут быть средствами выражения самых различныхэмоций. Известно, что между людьми существует многослойная комму-никация, динамика которой основана на тысячах различных чувств ивпечатлений. Точно Так же между сестрой и больным существует неви-димая эмоциональная связь, выявить которую, проследить за изменениямии преобразованиями которой представляет большую ценность. Часто боль-ные читают по нашим улыбкам, выражению лица, голосу. Естественно, имы многое воспринимаем от них. Однако и связь, контакт между сестрой и больным нельзя восприниматькак некую неизменную постоянную. Это процесс, изменяющийся во вре-мени, процесс, на который могут-быть оказаны различные воздействия,который может по-разному формироваться. Именно в его лабильностискрывается для нас возможность вмешательства в его ход, изменения еготечения в благоприятном направлении. В рамках контакта между сестрой и больным — кроме личностибольного и эмоциональных нитей, связывающих его с сестрой, — сле-дует уделить особое внимание и личности сестры. В повседневнойпрактике можно встретиться со множеством отличных сестер, облада-ющих прекрасными техническими данными и навыками. Однако не-смотря на это, каждой сестре необходимо тщательно познать самоесебя, особенности своей личности, чтобы знать,, каков стиль ее работы икак воздействует она на больных. Каждая сестра должна пройти долгийпуть самопознания и самовоспитания, прежде чем придет к сознаниюэтого. В формировании индивидуального стиля работы большую помощьмогут оказать групповые собеседования, обсуждения проблем, замечанияболее опытных сестер и врача. Любая работа формирует не только про-фессиональные знания, но и всю личность в целом. Balint для развития упрактикующих врачей способностей к психотерапевтической работе [16,17, 18] считает необходимым формирование самой личности врача. И хотясестре не приходится специально проводить психотерапию (это преждесего задача особого подготовленного для этой цели врача), все ее пове-дение должно быть строго продуманным и целенаправленным [48]. Не-обходимо, чтобы сведения по общей психологии и психологии работыс больными стали органической частью личности сестер (как обычноговорят, были бы у них в крови), а не оставались лишь теоретичес-кими, отвлеченными сведениями и знаниями. Хорошая сестра испыты-вает постоянную потребность в пополнении своих знаний, в развитиисвоей личности. Полезно описать некоторые типы сестер. Автору хотелось бы дать об-зор наиболее частых типов личности у сестер. Естественно, этот обзорслужит прежде всего целям общей ориентации, здесь вовсе не идет речьо законченных формах. Вышесказанное именно и указывает на широкиевозможности развития, воспитания людей, любящих свою профессию,считающих ее своим призванием. Это подтверждается множеством при-меров и из повседневной жизни. В этом, естественно, большую роль могутиграть воспитатели сестер — врачи, старшие сестры, сестры-препода-ватели. Обратимся к характеристике деятельности сестер. 1. Сестра-рутинер. Этот тип оставлен нам в наследие от прошлого, пред-ставлен пока относительно самым большим числом сестер. Наиболее ха-рактерной чертой является механическое выполнение своих обязанностей.Порученные задачи такие сестры выполняют с необыкновенной тщатель-ностью, скрупулезностью, проявляя часто невиданную ловкость и умение.Выполняется все, что нужно для ухода за больным, но самого-то ухода инет. Такие сестры работают автоматически, подобно машинам, безлично,не переживая с больными, не сочувствуя им. Они делают все, упускаяиз виду одно — самого больного. Именно Такие сестры допускают такиепоистине абсурдные поступки, когда способны разбудить спящего боль-ного только ради того, чтобы дать ему предписанное врачом снотворное. 2. Тип сестры, . Этот тип заслуживает осо-бого внимания. Такие сестры работают, сознательно играя определеннуюроль, стремясь к осуществлению определенного идеала. Если же такоеповедение переходит допустимые границы, исчезает непосредственность,появляется неискренность. Следуя идеалу человечности, такая сестравдруг начинает играть роль благодетельницы, часто проявляя незауряд-ные способности в исполнении этой роли. Ее поведениестановится искусственным, показным. Все это может помешать формиро-ванию должного контакта между сестрой и больным. Именно от такихсестер нередко можно слышать: , и пр. 3. Тип сестры. Как об особом типе, о ней можно говорить,если нервозность эта проявляется в работе. Эмоционально лабильнаяличность сестры, склонной к невротическим реакциям, может явитьсясерьезной помехой в успешной работе с больными. Результатом этойнапряженности могут быть грубость, раздражительность, вспыльчи-вость, вредно влияющие на больных. Не раз можно видеть хмурую,с обидой на лице сестру среди ни в чем не повинных больные. Тре-вожность у таких сестер может принять и форму ипохондрии, астов подобных случаях мы встречаемся с боязнью инфекции, рака. В другихслучаях невроз сестер может проявиться во время занятий с больнымиили в отказе от выполнения различных заданий: , тяжелы для нее. (Не раз можно слышать такиезаявления, как .) Часто такие сестры невыходят на работу по причине различных соматических жалоб — , , , и пр. Более серьезную проблему означает психопатия. Значительная импуль-сивность, выраженная агрессивность уже требуют вмешательства и по-мощи психиатра, психотерапевтического перевоспитания или — в болеесерьезных случаях — даже отстранения от работы. Именно этому типусестер чаще всего угрожает и опасность наркомании. 4. Тип сестры с мужеподобной, сильной личностью. Довольно хорошо известен в медицинской практике. Больные уже издали по походке узнаюттаких сестер, отмечая их появление словами: Этот тип сестры знаком нам и по широко известной фигуре старшей сестры из по- пулярных английских кинокомедий, рассказывающих о больничной жизни: там эту сестру отличает настойчивость, решительность, возму- щение по поводу малейшего беспорядка. В благоприятных случаях сестра с такой решительной личностью может стать прекрасным органи- затором, хорошим педагогом. О таких сестрах их воспитанницы нередко говорят: . При недостатке же культуры, образованности, более низком уровне развития сестра слишком негибка, часто груба и даже агрессивна с больными. 5. Довольно часто встречаемся мы и с сестрами материнского типа, выполняющих свою работу с проявлением максимальной заботливости и сочувствия к больным. Часто это милые толстушки, бесшумно по палатам. Они успевают повсюду, и несмотря на свою седину, часто в живости и подвижности не уступают двадцатилетним. Работа для них — неотъемлемое условие жизни. Забота о больных для них жизненное призвание. Сюда можно отнести милую (65] и ее коллег, отличающихся высоким искусством большой заботы о людях, человечности и любви. К ним как нельзя лучше подходит такое обращение,как . Часто заботой о других, любовью к людями прони-зана и их личная жизнь. 6. Тип сестер, которых можно назвать типом специалистов. Сюдаследует отнести тех сестер, которые благодаря какому-то особому свой-ству личности, особому интересу получают специальное назначение.Такие сестры обычно бывают прекрасными секретарями, часто посвя-щают свою жизнь выполнению сложных технических задач, например,работе в специальных лабораториях. Иногда это очень странные люди,чудаки, фанатики своей узкой деятельности, неспособные ни на что, кромевыполнения этой работы, ничем кроме нее не интересующиеся. Необходимо остановиться и на этапах установления отношений междусестрой и больным в период пребывания его в лечебном учреждении [149]. Можно различать а) начальный, б) развернутый в) и конечный этапы. На начальном этапе происходит ориентация, больной и сестра знако-мятся друг сдругом.Ихотябольной захвачен своими проблемами, но винтересах приспособления к новой среде он вынужден вступать в контактс окружающими его лицами, принимать во внимание местные обычаи,особенности. Сестра и врач в ходе работы получают представление о по-ведении больного. Возникает связь л"ежду ними и больным. Познают онии отношение больного к своей болезни. Важны не только свойства лич-ности больного. Очень полезно изучение и тех реакций, которые вызываетбольной у врача, сестры. Прежние впечатления, предубеждения, личныевоспоминания могут быть спроецированы на нового больного, могут по-служить таким образом причиной заблуждений. Очень интересны воспо-минания сестры и врача, связанные с той или иной больничной койкой(и, конечно, побывавшими на ней больными). . .. — это чувство вызывает впечатление повторяемости. Следывоспоминаний о прежних больных проецируются на вновь поступившегобольного, положенного на то же место в палате. В начальный период ибольному могут мешать предрассудки, предубеждения, воспоминания,которые он проецирует на лечащий персонал, на врачей и сестер. На развернутом этапе лечащий и лечащийся познакомились друг сдругом. Дальнейшая работа уже завист от сформировавшегося контактамежду ними. Изменяющаяся картина болезни, все происходящее с боль-ным могут вызвать появления страха, неуверенности, связанных с этимболезненных фантазий, иронию, горькую насмешливость, придирчивость;все это можно уменьшить или вообще устранить, проявляя внимание к больному, беседуя с ним, выслушивая его. _На конечном этапе трудности обычно возникают при выписке из боль-ницы.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

 Babadu.ru    
 напольная плитка под камень — По ссылке сайт ПлиткаОбои.ру 

Больной обеспокоен, он боится покинуть стены, где был надежнозащищен от опасности. Не раз приходится слышать: Больного в таких случаях мучают сомнения: и пр. Больной должен быть соответствующим образом под-готовлен к выписке. Неоднократные занятия, беседы обо всем том, что беспокоит его, что вызывает опасения и страхи в связи с выпиской, все это способствует устранению тех затруднений, которые часто связаны с выпиской больных из больницы. Личность сестры, метод ее работы, стиль ее, умение обращаться с боль- ными, владение техникой психологической работы с больными — все это, как и в случае врача, — само по себе может служить лекарством, оказы- вать исцеляющее действие. Однако приходится считаться и с побочными действиями этого , с его иногда вредными воздействиями, с проблемами соответствующей его (см. главу XVI). Сестре приходится выполнять и руководящую, воспитательную, про светительную деятельность [68, 217]. Прием больного в лебное учреж- дение, его знакомство с распорядком жизни больницы, сообщение ему необходимых во время его пребывания здесь сведений, выполнение назна- чений врача, — все это выполняется через сестру, с ее помощью. Врач не имеет возможности по нескольку раз объяснять больному одно и то же. Его представителем, его послом среди больных является сестра, она-то и больным все, что было ими неправильно понято, вообще не понято или не так воспринято, как это следовало бы. Очень важно умение сестры видеть, что и как понял больной, в чем состоит недоразу- мение, способность умело разъяснить ему недопонятое или плохо понятое. Больной очень многое может узнать о неправильности своего образа жизни, сама болезнь требует от него по-новому вести себя, приспособиться к новым условиям. Сестра, способствуя осуществлению на практике этого нового, здорового образа жизни, физической и психической гигиены, помогает больному развиваться. Эта ее работа может быть эффективно только в том случае, если она хорошо знает своих больных. Ведь необ- ходимо знать, кому, что и как следует объяснять. Ее взгляды и мнения должны соответствовать тому общему духу, который господствует в от- делении. Ошибки ее, недостатки личности, столкновения с коллегами и больными очень мешают работе. Все очерченные выше задачи могут быть выполнены сестрой в наше время лишь при постоянном совершенствовании ею своих знаний и на- выков. Кроме изучения той области, в которой она работает, сестре по- стоянно необходимо заниматься и повышением своего культурного уровня, совершенствованием своей личности.ГЛАВА IVЛЕЧАЩИЙ КОЛЛЕКТИВ (Латинская пословица)Развитие больниц. — Цель деятельности больниц. — Некоторые основные положения обольничной среде. — Чего ждет от больницы больной ? — Больница начинается со швей-цара. — Прием. — О роли освещения, тишины, тепла в больнице. — Члены лечащегоколлектива. — О главном враче, о старшей сестре. — Дифференциация круга деятель-ности членов больничного коллектива. — Порядок, чистота. — Обход. — Принципыразмещения] больных. — Атмосфера лечебного учреждения. — Психотерапевтическиевоздействия. — О просьбах больных. — Об опасностях споров. — Занятость больных.Наши представления о наиболее эффективной работе с больными бу-дут полными лишь в том случае, если мы познакомимся с той средой,в которой эта работа проводится, со средой лечебных учреждений(больниц, амбулаторий, см. главу XV). Межд.У._человеком ц средойсуществует тесная связь, многосторонние взаимовлияния. А потому не-пременно следует остановиться на рассмотрении вопроса о среде лечеб-ного учреждения, и особенно о ее воздействии на больных. Больничнуюсреду для больного составляют само здание больницы, все ее помещения,палаты, кровати и, конечно, коллектив работающих в ней людей. О пси-хологическом воздействии окружающей среды на больных мы многоеузнаем и из самой истории больниц. Раньше основными былисвященники или знахари, а потому и основными были храмы (например, храмы Асклепия). Больницы в совре-менном понимании их развились как раз из церквей [307]. В средние векаони скорее походили на прибежище бедняков, на пресловутые приюты[308]. Начиная с XVIII века развитие медицинской науки характеризо-валось все более интенсивной специализацией. Отразилось это и на раз-витии больниц: огромные палаты постепенно уступали место небольшимпомещениям, вначале их просто разгораживали. В наши дни темп раз-вития становится все более быстрым, появляются все новые и новыепредставления относительно устройства больниц. Например, в СоветскомСоюзе в 1952-1953 годах из стремления осуществить на практике пав-ловские принципы, использовать их в деле благоприятного развитиябольничной обстановки и родилась идея [178,241 ]. Обстановка больниц постепенно становится все более гуманной,больницы постепенно становятся для больных истинно защитной средой,они находят здесь непосредственную, дружескую атмосферу, второй дом.Стремясь на высоком, современнейшем уровне обеспечивать потребностибольных, все удобства для них, мы создаем возможности для хорошихотношений с ними, для настоящей заботы о них. Остановимся на вопросе о физической среде. Сейчас уже естественнымявляется требование того, чтобы обстановка в больницах была гигиенич-ной и эстетичной [243, 288]. Пришедшие на смену серым, пустым, холод-ным помещениям уютные больничные палаты, с цветами, картинами, вубранстве которых во всем чувствуются заботливые человеческие руки,оказывают благоприятнбе воздействие на больного человека. Красивая,со вкусом подобранная мебель, блистающие чистотой помещения сразурасполагают больных, вызывают у них доверие, а через воздействие наэстетическое чувство благоприятно, успокаивающе влияют и на самихбольных. В хорошей больнице больных встречают с радушием, как доро-гих гостей. Действительно, можно без преувеличений говорить о культе , где обеспечены все возможности для удовлет-ворения гигиенических запросов больных, самые высокие удобства. Од-нако физическая среда не должна быть самоцелью, и лечебные учреж-дения, и их коллективы существуют для лечения больных, а не наоборот.Цель работы, существования этих учреждений — оказание помощи боль-ным, их лечение, возвращение обществу полноценных членов коллектива.Одновременно эти учреждения и воспитывают больных, помогают имна примере своего заболевания освоить более здоровый, более целесооб-разный для сохранения здоровья образ жизни. Новые впечатления, по-лученные во время заболевания, более глубокое самопознание черезболезнь, новые сведения о жизни, об окружающем мире могут означатьдаже новую ступень в развитии личности. У больных, попадающих в лечебное учреждение, могут быть о немсамые различные представления. Как правило, они ожидают излеченияот заболевания, освобождения от страданий. Многие видят в больницеместо развертывания критических периодов своей жизни, другие же при-дают ей силу волшебного исцеляющего воздействия: [149]. Те невротики, которые усиленно занимают-ся выискиванием симптомов телесных заболеваний, получая направлениев больницу, видят в этом признание и должную оценку своих так долгоне находивших жалоб. Такие так называемые невротики считают, что у них действительно ичто наконец-то они получат .Все это помогает им на время отвлечься от действительных конфлик-тов, от мучающих их страхов и сомнений. Часто больные ждут от пре-бывания в больнице и благоприятных результатов в отношении опре-деления инвалидности, пенсии по инвалидности. Гораздо эффективнепребывание в больнице, если больные чувствуютсебя здесь словно дома, если им не приходится затрачивать чрезмерныхусилий для приспособления к новой среде. Если всего этого нет, то го-раздо труднее приспособление, а сама несоответствующая больничнаясреда может послужить причиной возникновения у больных самых раз-личных состояний напряженности. Во всем этом непосредственную помощь могут оказать работники боль-ниц. Важным является уже самый первый момент пребывания в больнице:больница начинается с ее ворот. Первым человеком, которым приходитсявстретиться больному, — швейцар. На первый взгляд его работа механи-ческая, но он первый из представителей больничного коллектива вступаетв контакт с больным. Об атмосфере лечебного учреждения можно до не-которой степени судить уже и на основании работы швейцара. Скудная , выражающаяся по большей мере в тыкании пальцем ь нужном больному направлении, отпугивает, дружелюбный же прием сразу успокаивает больного. Нельзя пренебрегать и ролью административного аппарата больниц. Подумаем только о работниках приемных покоев. Заполнение карточки на больного, запись личных данных, регистрация направления в больницу и прочих документов, насколько бы формальной эта задача ни была, затрагивают чувства больного. Больные, особенно больные тяжелые, требуют внимательного и тактичного отношения даже и тогда, когда речь идет о простой записи данных. Дружелюбие, понимание, стремление помочь должны господствовать и в поведении административных работ- ников больниц. Ведь часто даже и у здоровых людей можно наблюдать страх в связи со всякими официальными , не говоря уже о больных. Особо следует рассмотреть вопрос о приеме больных. В наши дни испы- тывается острый недостаток мест в больницах. Чрезмерная нагрузка работников больниц из-за переполненности последних может послужить причиной недружелюбного приема вновь поступающих больных. Очень вредно, если сестра при виде нового больного заявляет: , и т. п. и с унылым лицом в присутствии нового больного размышляет о том, оставить ли его здесь или отослать в другое учреждение. Можно представить себе, каковы в такую минуту чувства тяжело больного, занятого одной-единственной мыслью, одним желанием, чтобы помогли ему в его страданиях, спасли от смертельной опасности. Больного не интересует в Такое время, есть ли места или нет, всякие связанные с этим заявления глубоко обижают его. Он с правом ожидает такого поведения от работников больницы, которое поможет ему успокоиться, почувствовать себя в безопасности, получить незамедлительную помощь. Первое впечатление имеет основополагающеезначение. А потому, образно выражаясь, протягиваемая больному рука помощи не должна дрогнуть ни в коем случае. Прием больного является органической частью процесса установления тесного контакта с ним. Если вновь поступивший больной находится в относительно хорошем состоянии, он стремится сориентироваться в новой обстановке, полу-чить нужную информацию. Больница со всеми ее лабиринтами, с ееобразом жизни, порядком для нас привычна, но больному нужно на-учиться жить здесь, нужно приспособиться к непривычным условиям.То, что для нас естественно, для них является чужим. Поэтому и необ-ходимо соответственно проинформировать вновь поступившего больного,рассказать ему о больничном режиме, обычаях, запросах. .Например, влондонской больнице Кессел (санаторий для невротиков) сложился обы-чай [331], чтобы новый больной в сопровождении сестры или давно на-ходящегося здесь другого больного обошел санаторий, в течение этогообхода ему показывают наиболее важные помещения, представляют то-варищам по несчастью. Этот обычай очень облегчает приспособлениебольного к новой среде. Заслуживают внимания и обычаи окружающей больного среды, пове-дение членов лечащего коллектива, стиль его работы. Вежливость и об- ходительность в обращении с больными — такое требование, которое, как это видно уже на примере материала предшествующих глав, является обязательным. Тихая речь, бесшумная ходьба не только психологически благоприятно воздействуют на больных, но и играют важную роль в) борьбе с вредностями, причиняемыми шумом [243, 288]. Тишина — одно1 из основных условий ухода за больными, процесса лечения. Все больные, а особенно перенесшие операцию, тяжело больные чувствительны к шуму, ко всем физическим рездражениям. Стук железных дверей, грохочущие шаги — настоящее преступление против выздоровления больного. Многие считают полезным резиновое покрытие больничных коридоров, ношение резиновой обуви персоналом во время ночных дежурств. Неприятности причиняет и шум колясок, на которых развозят пищу больным, и неосто- .рожность при доставке лежачих больных (например, когда недостаточно внимательный санитар, везущий больного, наталкивается на что-то на своем пути). Шум особенно мешает, конечно, ночью. Из физических раздражений следует особо выделить освещение. Плохое освещение так же вредно, как и слишком яркий свет. Больные не могут выздороветь , не способствует улучшению их здоровья и светящая в глаза ламп-Особенно много проблем возникает в связи с ночным освещением. Для многих больница становится невыносимой имен- но из-за света, мешающего спать по ночам. Беспричинное включение и выключение света, неожиданно бьющий в лицо спящего больного свет действительно нелегко вынести [243]. Нельзя недооценивать и роли температуры в палате. Комнатная тем- пература в больнице может оказывать благоприятное воздействие на 1 больных, как физическое, так и психическое, если она отвечает требо- .ваниям больного. Жара или, наоборот, слишком низкая температура в палате могут явиться причинами состояний дискомфорта у больных. При установке комнатной температуры кроме оптимальных требований следует учитывать и индивидуальные запросы больных: ведь среди боль- ных есть и такие, которые не выносят жары, и такие, которые любят тепло. И в этом может помочь правильно организованный уход. Так, например, можно принести еще одно одеяло, подушку и пр. Следует учитывать, например, то, что многие больные очень чувствительны к сквознякам. Влияние больничной среды зависит прежде всего от тех отношений, которые сформируются между врачом и больным (см. главу II), сестрой и больным (см. главу III) и, естественно, врачом-сестрой и больным. Что касается общего воздействия окружающей среды, то в этом решающая роль принадлежит единому стилю работы коллектива, единому стилю поведения его членов. В тех учреждениях, где работа поставлена хорошо, единство стиля работы определяется высокими профессиональными зна- ниями, хорошим сотрудничеством, единым духом коллектива. Любовь к больным, забота о их здоровье сплачивает воедино лечащий коллектив. Практика показывает, насколько важными являются хорошие отношения между врачом и сестрой, врачей между собой. В психиатрических отделе- ниях общеизвестно, что напряженность в отношениях между членами ле- чащего коллектива ведет к возникновению .беспокойства у больных, дажек ухудшению их состояния [345]. Между врачом и сестрой должны бытьотношения товарищей по работе, специалистов, работающих над однойпроблемой. Гуманность, чувство призвания должны находить отклик,служить основой гармонии в работе, которая проявляется в едином стиле, ведином поведении в отношении больных. В отношениях между врачом исестрой не должно быть места заносчивости, презрению, постоянному под-черкиванию своего преимущественного положения в работе, приказномутону, однако не менее вредны излишняя фамильярность, такая непосред-ственность отношений, которая уже мешает в работе. Споры в присутствиибольных, громкие замечания в палатах, презрительность тона, нотациивредны во всех отношениях. Большой ошибкой в работе многих отделенийдо сих пор является то, что работу сестер там все еще считают механиче-ской, думают, что для исполнения порученных им задач достаточно лишьодних навыков, опыта. А ведь давно доказано, какую огромную рольиграет сестра в лечебной деятельности, в уходе за больными. Нужнопостоянно напоминать об этом всем сестрам, работающим в коллективе,помогать им как можно полнее раскрывать свои способности. Следует обратить особое внимание на общую, групповую реакцию леча-щего колгектива по отношению к больным. Есть больные, к которымгораздо легче найти подход, сотрудничать, которым мы более симпати-зируем, а есть больные, работать с которыми значительно труднее, ккоторым большинство членов лечащего коллектива испытывает неприят-ные чувства, напряженность в отношениях. Общие мнения, чувства вбольничных отделениях — явление частое. Есть и есть . Из повседневной практики хорошо известно выражение , в котором наряду с тяжестью терапевтической задачиотражено до некоторой степени и личное отношение лечащего персоналак таким . Отрицание болезни может проявляться не только вформе индивидуальной, но и групповой, коллективной реакции [337].Улучается, что врач или сестра на основе симпатии к больному, опасений . . . Определение места и круга деятельности, установление точных рамокдеятельности важно и потому, чтобы не было затруднений при устранениивозможных , споров и напряженности отношений.Подобные споры обычно возникают между сестрами, сменяющими другдруга (кому умывать больного, кому делать то, а кому это). Таких и по-добных споров нужно избегать. По возможности не должно быть и проти-воречий в стиле работы сестер.. Это очень важно для поддержания по-рядка. Одним из основополагающих требований является требование чистоты и порядка в больничных палатах. Однако осуществление этого требования зависит от реальных возможностей. Понятие порядка относительное, — к тому же играют роль и местные факторы, например оборудование. Некоторые сестры своей излишней педантичностью просто терроризи- руют больных. Они постоянно поправляют постели, убирают вещи боль- ных. Возникает такое представление, будто больные находятся в боль- нице лишь для того, чтобы поддерживать порядок. Это может очень мешать им, вызывать излишнюю напряженность, нагрузку, особенно в тех случаях, если сменные сестры в этом отношении коренным образом отличаются друг от друга. Неблагоприятное воздействие оказывает, на- пример, такое положение, когда после менее строгой, , для которой внешний порядок не имеет такого уж важного значения, приходит , которая . Очень важным фактором является и назначение сестер в одну смену: хорошо, если в одной и той же смене работают и сменяют друг друга такие люди, которые по своему стилю работы, свойствам лич- ности очень близки друг другу. Противоположности в таких случаях оказывают вредное воздействие на больных. Организованность должна распространяться и на время, на распоря- док дня. Лечебное учреждение, где хорошо поставлена работа, как гово- рится, работает, как часы. Для всего имеется свое время: подъем больных, завтрак, прием лекарств, обход — все в строго определенные часы. Орга- низованность врачебного обхода важна не только с точки зрения под- держания общего порядка, но и для поддержания чувства уверенности у больных. Ведь на них очень успокаивающе действует, если ежедневно два-три раза в определенное время они могут видеть своего врача. Не- разбериха, изменчивость времени обходов и визитов, возможно, даже пропуски отдельных посещений больных угрожают их чувству уверен- ности, их доверию к врачам. Естественно, что в любом лечебном учреж- дении происходят непредвиденные события, , неожиданные ухудшения состояния отдельных больных, поступ- ление очень тяжелых больных. В Таких случаях появляется необходи- мость и в дополнительных визитах врача. Все это весьма способствует нарушению привычного ритма работы. Однако при хорошей организации, необходимой перегруппировке сил можно ликвидировать эти нарушения ритма работы. Одни больные требуют большей затраты сил от медицинского персо- нала, другие — меньшей. В соответствии с характером болезни и типом личности больного меняется и потребность как в физическом уходе, так и в психологии обращения с больным. Врачебный обход оказывает многостороннее психическое воздействие на больных. Привычный, принятый в данное время способ обхода боль- ных вызван необходимостью, но он имеет и много отрицательных сторон. Врач в пышном сопровождении проходит по палатам; если речь идет о главном враче, то, естественно, еще больше и пышнее.У постелей некоторых больных он задерживается, осматривает их, на осно- ве наблюдений делает соответствующие указания и идет дальше. Этопрямо-таки метод обслуживания больных, поскольку ха-рактер этой работы во время обхода определяется не заболеванием; неот заболевания зависит, сколько времени уделяется тому или иномубольному и что за работа с ним проводится, а от времени, которое имеетсяв распоряжении. Отдельный больной -капля в море, больных множество.В наши дни прибегают ко многим методам, чтобы изменить такое положе-ние. Прежде всего используют индивидуальные занятия с больным, с глазуна глаз с ним. В отдельных психиатрических институтах вышеописан-ная форма врачебного обхода вообще упразднена. С больными проводитсяиндивидуальная или групповая психотерапия, возможно, наряду с нейпроводится и так называемый визит. Особо следует остановиться на вопросе о размещении больных. Онозависит лишь от характера их заболевания. Конечно, маленькие палатыобеспечивают гораздо больше покоя и удобств для больных, в нашихбольницах таких палат становится все больше. Даже при размещениибольных с соматическими заболеваниями полезно учитывать психологи-ческие аспекты. Одному больному требуется ббльшая изоляция, другойнуждается в особых условиях, для третьего лучше, если он находитсянедалеко от комнаты сестры или процедурной (это уменьшает его страхи беспокойство). Один боится лежать у окна, другой — у радиатора, аесть такие, которые желают занять только лишь эти места. Какие пациенты должны быть соседями по палате? Вопрос о группи-ровке больных совсем не легок. Одни прекрасно уживаются с соседями,товарищами по несчастью. Рассказывают друг другу целые повести освоей жизни, болезни. Часто прекрасно отзываются о соседях по палате.Страдания нередко сближают больных, учат их состраданию. Однаконередко и прямо противоположное явление — больные недовольны со-седями по палате, беспокойны, раздражительны, жалуются, задираютдруг друга. Могут сталкиваться как люди разных темпераментов, так иразных типов личностей. Спокойствие больных в таких случаях можетбыть нарушено самыми различными факторами, вопросами, по которымнет согласия между ними: личные противоречия, вопросы , раз-личие в мировоззрении и уровне культуры. Целесообразно, по возмож-ности, не говоря о настоящей причине таких действий, перегруппиро-вать больных. Особенно опасным является совместное пребывание боль-ных с соматическими и психическими заболеваниями. Один из нашихбольных постоянно испытывал страх смерти после того, как на его гла-зах скончался сосед по палате. Легко ранимая 35-летняя женщина поступила на обследование в больницу с жало-бами на боли в области желчного пузыря. Соседкой ее по палате оказалась тяжелоболь-ная, которая вплоть до смерти постоянно страдала приступами кровавой рвоты, кровьбыла и в кале. … После выпискиженщины из больницы у нее постоянно наблюдалось плохое самочувствие, страх смер-ти, она не могла есть, ее мучила постоянная тошнота. Женщина не могла освободитьсяот страшных впечатлений, почерпнутых во время пребывания в больнице. Психически больные могут различные симптомы, пов-торять жалобы больных с соматическими заболеваниями. Если пере-группировать таких больных не представляется возможным, их жа-лобы могут принять соматический характер и закрепиться (см. главу В палате, как правило, создается свой особый коллектив. Он может быть очень гармоничным, а может характеризоваться и внутренней на- пряженностью. Одного недовольного, агрессивного, воинственно настроен- ного больного достаточно, чтобы покоя в палате как не бывало. В деле формирования здоровой атмосферы в палате важную роль играют врач и сестра. В палате больные вступают друг с другом в самые различные отно- шения; более здоровые оказывают -помощь тяжелобольным, ведутся раз- личного характера беседы, темой их [295], как правило, является заболе- вание, обсуждение жалоб друг друга. Звучат и , врачи, сестры, само лечение. Спорят о правильности лечения. Например, была такая палата, где больные разделились на два лагеря на основе того, что одна группа считала лучшим видом лечения Таблетки, а другая — инъекции. В таких беседах всегда есть зачинщики, часто это хронически больные, которые знают больше всех, ведь они здесь .1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

 Babadu.ru    
 Keraben Arabescatto — Супер магазин plitkaoboi 

Многое среди отношений, возникающих в больничной палате, напоминает о положении, возникающем в амбулатории при ожидании больными приема (см. главу XII). Больные могут оказывать друг на друга неблагоприятное воздействие, но в результате сравнения своих жалоб могут приходить и к пугающим выводам, а это уже оказывает весьма неблагоприятное влияние. Несовместимость встречается не только в иммунологии, но и в отно- шениях между сестрой и больным (реже врачом и больным): они не могут сформировать нужных отношений друг с другом, что очень мешает результативности лечения. Если изменить положение не удается, может возникнуть вопрос о замене сестры. Атмосфера лечебного учреждения создается прежде всего основным методом руководства, деятельностью руководителя, средой, стилем работы и, наконец, -но не в последнюю очередь — даже тем эмоциональным тоном, который выработан сотрудниками данного учреждения. В благо- приятном случае результатом всего этого является дружеская, распола- гающая обстановка, которой окружены больные. К сожалению, сущест- вует и , холодная атмосфера лечебных учреждений. Известны и Такие отделения, такие палаты, где хаос, беспорядок и шум никак не способствуют возникновению здоровой атмосферы [149]. Примером упомянутой холодной официальной обста- новки являются больничные отделения, где педантизм доведен до край- ности, где все сверкает белизной, все на месте, но за этим безупречным порядком как раз не виден только сам больной. Слепящая белизна поду- шек без единой складочки показная, формальная, не имеющая никакой ценности. Хорошая атмосфера исходит из хороших отношений междулюдьми, коллегами по работе, которые оказывают и благоприятное влия-ние на больных, способствуя еще более высокой эффективности лечебнойдеятельности. Лечащий коллектив на высшем уровне своего развития становитсяколлективом лечебным, непосредственно оказывающим терапевтическоевоздействие на больных. Об этом мы говорим в том случае, если вся среда,окружающая больных в лечебном учреждении, непосредственно и эффек-тивно способствует их выздоровлению. Некоторые исследователи особоподчеркивают значение психотерапевтически воздействующей среды [30].В такой хорошей атмосфере осуществляется и лечебное воздействие самойличности врача или сестры. При хороших отношениях, возникших наоснове доверия, играет роль любая деятельность, преследующая цельпсихотерапевтического воздействия на больного в ходе лечения. Целительное Психическое воздействие среды основано на глубокомзнании больного и болезни (см. главы II, 111иУ111). В психиатрическихучреждениях психотерапевтическая среда служит очень важным целям:способствовать развертыванию функциональных способностей здоровойчасти личности больного. Выше уже шла речь об индивидуальной психотерапевтической работеврача и сестры с больными (см. главы 11 и 111). Здесь следует остановитьсяна использовании ее лечащим коллективом. Подход врачей и сестер кбольным, их оптимизм, гармония — сами по себе исцеляющие силы, которыеспособствуют наиболее быстрому выздоровлению больных. Можно гово-рить и о групповом воздействии. Врачи и сестры, хотят они того или нет,оказывают на больных тех или других палат групповое воздействие.Часто сестру, проводящую свой рабочий день в палатах, окружают боль-ные, беседуют с ней. Когда так собирается вся палата, открывается воз-можность для группового воздействия на больных. Темой таких беседмогут быть привычки, сложившиеся в палате, дисциплина больных,проблема приспособления к жизни в новом коллективе одного из больныхи т. п. Сестра в таких случаях ведет групповую санитарно-просветитель-ную и воспитательную работу. Такие беседы являются действенным ме-тодом разрешения отдельных проблем, исправления возможно сущест-вующих ошибок, устранения трений в отношениях между больными. Вопросы о посещении больных родными, о их питании, о приеме ле-карств — проблемы очень важные, поэтому мы занимаемся ими особо (см.главу VII). В ходе работы с больными может возникнуть множество таких ситуа-ций, в которых особую роль играет правильное поведение сестер. Труд-ности могут возникнуть, например, в связи с просьбами больных: повозможности, — если это не противоречит интересам, больного, отве-чает Требованиям врача и местным обычаям, — просьбы больных, ихжелания и запросы следует, даже целесообразно удовлетворять [149].Отказ никогда не должен быть громким, грубым. Если мы сочувствуем больному, то легче найдем и способ исполнить его желания или пра-вильную форму при вынужденном отказе. Споры с больным всегда оказывают вредное воздействе. В таких случаях бессмысленно сестре больному свою правоту, бессмысленно! прибегать к таким фразам, как Если сестра рас-j полагает нужными знаниями, не появится и необходимости доказывать ее над больным. По возможности не следует обращаться к больным с просьбами, пору-чениями. Лучше всего ничем их не нагружать. Если в этом все-таки воз-никнет необходимость в интересах их выздоровления, следует предвари-тельно пробудить интерес больных, их потребность в такой деятельности.Только после этого можно дать им какое-то задание, предложить что-тосделать или попросить о чем-то. В других случаях можно представитьтакое поручение как особую награду. Могут возникнуть и такие трудныеситуации, когда приходится обращаться за советом к врачу [149]. Наряду с индивидуальным и групповым психотерапевтическими воз-действиями в лечащем коллективе все большее значение приобретаютразличные виды занятый с больными, трудовая терапия. Прежде всегов психиатрических отделениях стало очевидно, что безделье и скука оченьвредны больным, особенно хронически больным. В бездеятельности,скуке больной все больше отгораживается, отходит от внешнего мира,все более концентрирует все свои силы и внимание на себе самом, на своихжалобах и бедах. Поэтому сейчас во всем мире считают важным, чтобыв ходе своего пребывания в больнице больные были заняты, не скучали.Общеизвестными и излюбленными формами такой занятости являютсяслушание радиопередач, просмотр телевизионных передач и чтение. Орга-низация библиотек с активным привлечением больных к чтению приоб-рела значение не только в психиатрии, но уже и в других отрасляхмедицины. Индивидуальные просьбы, запросы больных, их интересы иуровень культуры служат основой при даче им книг в целях информацииих или полезного времяпровождения. Известными формами занятости больных в палатах являются вязаниеи вышивание. Мужчины могут заниматься изготовлением коробок, масте-рить что-то, строгать. Многие больные охотно рисуют. Поразительно,что очень многие именно во время болезни берут в руки кисть и этотворчество наполняет их огромной радостью. Больные могут приноситьпользу, рисуя различные надписи и заголовки, могут делать таблицыдля научных докладов своего врача, сестры. Не пересчитать всех видов полезной деятельности, которые зависят отспособностей больных и наряду с оказанием ими помощи в работе по ихже обслуживанию помогают восстановлению их здоровья. Больные могутпомогать сестре в ведении административной работы, в наведении по-рядка, в уборке и мойке посуды и пр. В таких случаях, конечно, и сестрадолжна работать вместе с больными, иначе утрачивается вся педагоги-ческая и терапевтическая ценность такой деятельности. Больные, которыенаходятся .в относительно хорошем состоянии, могут помогать лежачимбольным. Естественно, нужно тщательно следить за тем, чтобы эта по-мощь была гуманной и отвечала нормам морали. Занятия психотерапевтического характера, психотерапевтическая средаимеют наибольшее значение в психиатрических отделениях. В своейработе мы позже еще вернемся к этому (см. главу VIII). На основе вышеописанного мы видели, что означает среда и личностныефакторы в их единстве в деле лечения больных. Правильное их использова-ние способствует тому, чтобы лечебное учреждение ставило на службу из-лечения больных все силы, становясь тем самым истинным домом здоровья.ГЛАВА VПСИХОЛОГИЯ РАБОТЫ С БОЛЬНЫМИ, ИСПЫТЫВАЮЩИМИ СТРАХ И ТРЕВОГУ . (Franklin D. Roosevelt)Понятие страха, направленного на реальный объект внешнего мира, и беспричиннойтревоги, переживаний страха. — Человек, подверженный переживаниям страха итревоги. — Фобии. — Ипохондрия. — О канцерофобии. — Боязнь сойти с ума. — Сома-тические заболевания и страх. — Помощь человеку с переживаниями страха и тревоги.- Психотерапевтические воздействия. — Борьба с переживаниями страха и тревоги,как основа психологии работы с больными.Проблему переживаний страха и тревоги, связанного с ними поведе-ния лечащего персонала, его деятельность в таких случаях мы считаемодной из центральных проблем психологии работы с больными [4, 123,128, 140, 161, 234). В норме страх служит цели избежания опасности, является защитнойреакцией организма. Например, человек обычно бросается в сторону отбешено несущегося автомобиля, укрывается от пулеметного огня и пр.Однако очень часто приходится встречаться и с такими случаями, когдаразмеры страха не соответствуют внешней опасности или же страх воз-никает вообще при отсутствии реальной опасности, как правило, в со-провождении вегетативных симптомов (потение, дрожание и пр.). В такихслучаях речь идет чаще всего о так называемых страхах: переживаниястраха возникают в результате болезненных причин, и с событиями внеш-него мира они в настоящее время совсем или почти совсем не связаны.Примером может служить боязнь физически здорового, сильного человеказаболеть раком желудка или получить кровоизлияние в мозг. Эти видыстрахов совсем нелегко различить (есть исследователи, которые и не считаютнужным их различать). Известно, что пролонгированные состояния стра-ха, возникающего по реальному поводу, могут привести к возникновениюуже актуально — беспричинных переживаний страха, как бы к обособ-лению этих переживаний от реально вызвавшей их причины. Например,влияние большого потрясения на человека ощущается не только в мо-мент его, но и спустя много недель. Люди, попавшие под бомбежку, под-вержены страхам долгое время после нее. Важность изучения переживаний страха, возникающего в связи с ка-ким-то заболеванием, объясняется его частотой. Можно сказать, что неттакого заболевания, психического или соматического, при котором мы немогли бы встретиться с чувством страха и тревоги. Очень важно познатьпути и формы проявления переживаний страха, а также возможностиборьбы с ними. Истинная гуманность лечебной деятельности проявляетсякак раз в том, как подходим мы к человеку, страдающему пережива-ниями страха и тревоги. Познакомимся с психической и соматической стороной переживанийстраха и тревоги. Простейшим методом в данном случае является бе- седа с больным, в ходе которой он рассказывает о своих сомнениях, опасениях. Как правило, .большинство заболеваний вызывает страх. Форма его проявления зависит от особенностей личности, он может повлечь за собой озабоченность, взволнованность, возбужденность или, наоборот, внутреннее оцепенение, . Такие страхи, не связанные с реальным объектом внешней среды, могут сопровождаться различными реакциями, стимулируя к движению, , вызывая возбуждение, скачку мыслей, растерянность, и даже спутанность. В дру- гих случаях доминирует оцепенелость, заторможенность. В связи с этим Kretschmer использует выражение : упавшее в воду насекомое, охваченное паникой, множеством интенсивных движений ( ) стремится спастись от опасности. Противоположным этому состоянию является , человек. Kretsch- mer в связи с этим говорит о [16]: некоторые живые существа делают вид, что умерли, стремясь найти спасение в своей неподвижности, как бы растворившись в окру- жающей среде. Страхи могут быть более поверхностными, или более глубокими, в зависимости от вызвавшей их болезненной причины. Они могут возни- кать по следам свежих потрясений, перенапряженности, глубоких эмо- циональных конфликтов, тех невротических или других патологических процессов, которые и составляют их основу. Большие затруднения часто вызывает то, что кажущиеся поверхностными, неглубокими страхи в ре- зультате простого , разрешения проблемы не рассеиваются, больной вновь и вновь возвращается к переживаниям страха (вызван- ным той же или новой причиной): таким образом часто кажущиеся по- верхностными переживания страха на самом деле являются выразите- лями. признаками более глубоких патологических процессов. В таких случаях можно помочь лишь серьезным лечением, о чем речь пойдет позже. Следует обратить особое внимание и на то воздействие, которые подоб- ные переживания страха оказывают на состояние личности больного, на мышление его. Часто на практике, в ходе лечебной деятельности многие не пони- мают, как разумный человек , , ? /Дело в том, что переживания страха могут оказывать и общее заторма-. живающее воздействие, сужающее критичное, логически ясное мышление,j в таких случаях больной уже не располагает той свободой мышления1 и богатством его содержания, которое было для него характерно раньше. Естественно, степень проявления подобного воздействия может быть настолько серьезной, что значительно сократится уровень умственной деятельности, разумные люди начинают вести себя, с трудом поддаются уговорам [32]. Сильные переживания страха воздействуют на личность в целом, в том -1исле и на умственную деятельность ее, возникают более примитивные проявления личности, более примитивные ее реакции, вместо более вы- сокого уровня развития, характеризовавшего ее прежде. Таким образомможет быть понято и часто наблюдаемое в ходе заболевания поведениевзрослых людей, скорее свойственное детям, их плаксивость, вечныежалобы, нытье. Может появиться агрессивность, требовательность, при-дирчивость, часто в самых грубых формах. Общая неуверенность, чувствобеспомощности, различной силы переживания страха ведут к особомусостоянию личности (даже при отсутствии какого бы то ни было психи-ческого заболевания!). Больные, страдающие переживаниями страха, тревоги, часто видят"жасы там, где их вовсе нет, болезненно реагируют на самые нейтраль-ные, самые незначительные слова, часто придаваем гибельное для;ебя значение. Переживания страха могут быть эпизодическими, бесследноисчезающими или являться началом длительных невротических илипсихических заболеваний. Больной может защищаться от таких переживаний страха различнымиформами чрезмерной (гипер)активности, начиная от повышенной умст-венной деятельности — усиленной работы мышления, например, чтениемножества специальных работ и пр., — до самых различных форм внеш-ней деятельности — беготни от одного врача к другому, приема мно-жества различных лекарств и т. д. Нередко в таких случаях больныеищут спасения в алкоголе, становятся наркоманами в результате чрез-мерного приема различных лекарств [1]. Переживания страха могут завести больного и в мир мистики, суеверий.Не раз приходится встречаться с таким явлением, когда больные наде-ляют врача неземной, чудодейственной силой. Реальное доверие к леча-щему врачу перерастает в слепую веру, лишенную всякой критичности.(Зачастую именно у неизлечимых больных этим-то и пользуются , , применяя разрекламированные ими средства.) Одной из самых сильных форм проявления переживаний страха явля-ется так называемый панический страхпоника, которая сопровождаетсясужением сознания, дезориентировкой, двигательным беспокойством( ) (см. рис. 2а, б). Переживания страха могут иметь и соматические симптомы про-явления. Таковы обеспокоенное выражение лица, тревожный, блуж-дающий взгляд. Речь может стать очень неразборчивой, несвязной,беспокойной, больные говорят очень быстро (тараторят!). Однако самымизначительными являются сопутствующие этим переживаниям вегетатив-ные симптомы. У больных повышенная потливость (прежде всего ладоней,подмышек, ступней, лба), зрачки расширены, руки, а иногда и все телодрожат. Сердечная деятельность усилена, пульс учащен, объем его уве-личен (4]. Больной бледен, сосуды кожи сужаются, кровоснабжение сердца, лег-ких и мышц повышается. Печень Транспортирует в кровь больше сахара,необходимого для мышечной деятельности. Повышается и мышечныйтонус (часто это проявляется в ощущении напряжения мышц), иногдапроисходит спазм мочевого пузыря и кишок, чем и объясняется их не-ожиданное опорожнение (внезапная дефекация или мочеиспускание пристрахе) [4].Рис. 2а, б. Эти два снимка запечатлели больную в состоянии растерянности и тревоги Переживания страха не обязательно постоянны, как правило, онипоявляются приступообразно. Гораздо труднее распознать патогенез раз-личных вегетативных и соматических симптомов, сопровождающих этипереживания, если они появляются . В таких случаяхвыявляются только вегетативные симптомы, такие, кау приступообразнаяпотливость и дрожание, переживания же самого страха внешне непроявляются [140]. Более длительные переживания страха могут вызвать изменения дея-тельности всего организма в целом. Сердцебиение, учащенный пульс,приступы тахикардии-таковы формы воздействия на-сердечную деятель-ность. Может возникнуть чувство давления в грудной клетке, ,боли в животе, кишечные спазмы, егеоризм (см. главу IX), понос (Trous-seau говорит даже о диарее, вызванной страхом); в других случаях по-являются жалобы на расстройство мочеиспускания, мышечные подер-гивания, дрожание. Современные исследования подкрепляют наблюдения о важности со-матических, неврофизиологических, химических, гормональных факторов,связанных с переживаниями страха. Известно, что при хирургическихвмешательствах, связанных с аноксией мозга, например, при операцияхна продолговатом мозге, могут возникнуть своеобразные переживаниястраха (anxietas bulbaris). При некоторых эндокринных заболеванияхнаблюдали, что прием гормональных препаратов, например — в случаегипертиреоза или же дача адреналина вызывали переживания страха.В ряду гормонов, обладающих подобным действием, фигурируют такжетироксин, кортикостерчид. Состояние немотивированного страха и тре-воги могут вызывать и другие лекарственные препараты, например кар-диазол или некоторые противотуберкулезные средства -, такие, какциклосерин [1]. Обычно переживания смутных страхов и беспокойства направлены набудущее: главный вопрос для больного, охваченного мрачными пред-чувствиями, беспричинной тревогой: что будет? Очень многие говорято мрачных предчувствиях и страхах ожидания. Предмет таких страхови предчувствий может постоянно меняться. Больной может бояться всеновых и новых вещей, например инфекции, бедности, смерти, неверностисупруги и пр. Стоит ему убедиться в невозможности одного, как тотчаспоявляется что-то другое, чего бояться. Мучительное беспокойство и страх принимает выраженные формы вслучае фобий. Общеизвестны такие виды фобий, как боязнь переходитьчерез площадь — агорафобия, или же страх оказаться закрытым в по-мещении — клаустрофобия. Многие боятся скопления людей (один изнаших больных выпрыгнул из поезда на полном ходу только потому, чтов вагоне было очень тесно). Другие боятся инфекции, даже двери откры-вают с помощью локтя, боясь прикоснуться непокрытой кистью к двер-ной ручке. Беспричинные переживания страха и беспокойства могут проявлятьсяи как свойство человеческого характера. Обычно это стеснительные, бояз-ливые, тихие люди, больничных палат: и пр. Онипостоянно проливают еду, часто и лечение они прекращают по неизвест-ной для врача причине (например, больной не смеет сказать, что невестахочет разорвать помолвку в его отсутствие). Своей скрупулезностью, бес-конечной обеспокоенностью и вопросами они привлекают к себе вниманиелюдей, будь то соседи по палате, коллеги и пр. Очень важно остановиться и на проблеме так часто встречающейся вповседневной жизни ипохондрии. Такие больные без всякой логическойна то причины (или салейшим основанием) предполагают существованиеу них различных болезней и вынуждены ими заниматься. Они со всем от-ворачиваются от внешнего мира, вся жизнь их занята сердца,желудка или прочих органов, постоянными наблюдениями за их деятель-ностью. Ипохондрия — понятие собирательное. Она может возникнутьвследствие сильного потрясения, соматических заболеваний, сотрясениямозга, как преходящая ипохондрическая реакция. Однако ипохондри-ческое заболевание может быть и невротической этиологии. Часто ипо-хондрия наблюдается и при депрессии различной этиологии, и при шизо-френии. Такой больной всю свою жизнь посвящает своему заболеванию,постоянным измерениям кровяного давления, контролю пульса, бесчис-ленное количество раз повторенным исследованиям: рентгеновским, еслибоится опухоли мозга, ЭКГ — если дрожит от страха перед сердечнымзаболеванием. Постоянная настороженность, наблюдение за сердечнойдеятельностью могут вызвать незначительные функциональные изме-нения, например, незначительную тахикардию; больной с обостренной чув-ствительностью патологически преувеличивает эти изменения, считая ихдоказательствами тяжелого заболевания. На все попытки разубедитьего готов ответ: За ипохондрическими жалобами часто скрывается страхсмерти. Больные боятся кровоизлияния в мозг, рака горла, остановкисердца, удушья. При ипохондрии может наблюдаться и фиксация надеятельности одного какого-то органа, например сердца. Но направлен-ность жалоб может и меняться со дня на день: сегодня больной боитсяапоплексического удара, а завтра уже смерти от заболевания сердца.Если удается убедить больного в необоснованности его жалоб, он тотчасже находит другой предмет, на который может направить свои страхи. Ятрогенная или сороригенная ипохондрия может быть вызвана врезультате чтения медицинских анализов, неосторожных замечаний, обро-ненных врачом или сестрой (см. главу XVI). (Слово сороригенный от лат.soror — сестра — мы предлагаем для обозначения вредных воздействий,причиненных медицинскими сестрами.) Одним из самых частых видов фобий ипохондрического характераявляется канцерофобия. Это понятие собирательное, имеющее множестворазличных форм. Страдающие этим видом фобии боятся обычно опухолимозга, рака желудка, прямой кишки, легких, матки и пр. Они по не-сколько раз обследуются в разных лечебных учреждениях, даже отри-цательные анализы не успокаивают их. Для них боли в животе — при-знаки рака матки, теснение в груди — рака легких, а головная боль иличувство давления — симптом опухоли мозга. (В таких случаях они обыч-но просят провести .) Часто больные не смеют расска-зать о своих страхах, узнать о боязни рака в таких случаях можно тольков результате тщательных наблюдений, хорошего контакта с больными,путем косвенных выводов. Неопределенные соматические жалобы, на-пример на боли в животе, могут быть проявлением таких страхов. Одиниз наших больных, боявшихся рака прямой кишки, шесть раз подвергалсебя ректоскопии. Канцерофобия у него была вызвана подобной бо-лезнью друга, который от нее и умер. В других случаях наряду с лич-ными впечатлениями, на мысль о раке больного наводят и различныеконфликты, невыносимые жизненные ситуации. 42-летнему больному была проведена операция по поводу аппендицита. Выздоро-вление протекало необычно, затянулось, появились чувство давления, тянущие боли.Изменилось и настроение больного. Он стал подавлен. Заявил, что дни его сочтены,вероятно, у него рак. Он постоянно следил за собой, тщательно записывал все данныеотносительно изменения веса тела и дефекации. Похудание (которое в результате де-прессивного состояния было постоянным) рассматривалось им как . . .,жидкий стул — тоже. . . . В результате занятий с больным выяснилось, что это очень точный, добро-совестный человек, для которого в работе важны даже мелочи, экономист, выполнялработу по контролю, которая была очень нелегкой. Разоблачение различных злоупо-треблений оказало на него тяжелое впечатление. В центре депрессивных жалоб нарядус канцерофобией фигурировало и сознание вины, уверенность в том, что ему придетсявынести наказание за все то, что он по долгу вынужден оыл делать. Следует сказать и несколько слов о страхе перео психическими болез-нями, перед помешательством. У множества людей, пусть бегло, но по-является не раз мысль: , … С этим можновстретиться и у здорового человека в тяжелых ситуациях, например,еред экзаменами, когда он чувствует, что не может выполнить пред-стоящую задачу, считает положение невыносимым и думает, что сойдетот этого с ума. Чаще же всего мы встречаем это у невротиков, которыепостоянно борются с неприятными мыслями, чувствами, настолько иногданевыносимыми, что больные думают, что в результате повредится ихрассудок. Это опасение часто сопровождает и чувство напряженности,связанное с мучительными головными болями. После общего знакомства с переживаниями страха и беспричиннойтревоги целесообразно остановиться на тех переживаниях страха и тре-воги, которые чаще всего проявляются при соматических заболеваниях[161]. Прежде всего речь идет о реальных эмоциональных проявлениях.Большинство людей реагирует на заболевания переживаниями страхаи тревоги, соответствующими по величине серьезности заболевания.Иными словами: страх, соответствующий по своим размерам опасности- нормальный спутник соматических заболеваний. Большинство инте-ресных наблюдений было получено в хирургических отделениях, передпроведением операций или в связи с ними [150, 161]. Обычно страх ухирургических больных, являющийся отражением реальной опасности,с выздоровлением, с нормализацией состояния больного исчезает. Такаянормальная напряженность может послужить отправной точкой сотруд-ничества с людьми, приспособления, контактов с лечащим персоналом.Естественно, встречаются и преувеличенные, патологические реакции.Могут произойти вспышки патологических проявлений, характерныхдля невротической личности. Реакция может быть больше или меньшеожидаемой, более того, ее вообще может не быть. Отсутствие проявленийстраха перед реальной опасностью вовсе не является свидетельствомхладнокровия, признаком дисциплинированности, именно при отсут-ствии соответствующих эмоций, позже часто появляются осложнения,что указывает на патологический характер данного процесса. Если невротические переживания страха являются более или менеепостоянным проявлением невротической личности, то реальные пережи-вания страха всегда появляются одновременно с вызывающей их опас-ностью. В таких случаях возникает и своеобразная . Боль-ных занимает любое, даже самое незначительное явление, связанное сболезнью, любая информация, любая возможность ее получения. Малей-ший жест врача или сестры, мельчайшая деталь их поведения не прохо-дят мимо внимания больного, находящегося в состоянии . Для подобных переживаний страха характерно, что напря-женность больного ослабляется под влиянием любого вида успокоения,связанного с болезнью, при упоминании о любой благоприятной возмож-ности, любом замечании. Вначале обостренно-бдительный человек, под-верженный страхам, беспокойству, сам начинает выискивать успокаи-вающие мысли, воспоминания, сведения, нередко прибегая даже к суеве-риям. Так, например, больные с сердечными заболеваниями в случаесмерти одного из своих соседей всеми силами пытаются отогнать от себявозможность такого конца, прибегают они и к таким доводам, как , и пр.Они принимают самые простые успокоения, вроде того, что . и стремление к успокоению часто комбинируются, боль-ного уже заранее занимает мысль о том, что он будет делать, чем будетзащищаться в случае ухудшения состояния, рецидива. Учитывая частоту описанных явлений в повседневной жизни, можновидеть, что речь идет об одном из важнейших вопросов психологии работыс больными.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

 Babadu.ru    
 ступени для лестниц из керамогранита цена — советую знакомым 

Для того, чтобы наше поведение было целесообразным, не-обходимо иметь сведения и о переживаниях страха, которым подверженыи медицинские сестры [147, 234]. Такие сестры обычно выполняют своюработу механически, формально, деятельность их безлична, лишена вся-ких субъективных элементов. За холодностью и механичностью работыскрываются переживания страха, связанные с больными, с различнымиситуациями и проблемами, те переживания, от которых не всегда сво-бодны и сестры и даже врачи. Например, страх перед психозом у врачейи сестер мешает им должным образом понять психически больных. (Этоможет распространяться на все психические факторы, более того, на всюпсихиатрию в целом. Мы назвали бы это явление , обозна-чив им отрицательное отношение ко всем психическим факторам.) Страхперед инфекцией может помешать понять подобные жалобы со стороныбольного. Боязнь боли, боязнь попасть в положение больного, можетвызвать холодное, жесткое поведение, неспособность принять участиев судьбе больного. В таких случаях сестра ограничивается формальнымфизическим уходом за больным [149]. Первым шагом в лечебной дея-тельности таковых врачей и сестер должно быть лечение своих собственныхстрахов и опасений. Нам предоставился интересный случай пронаблю-дать все это у начинающей сестры одного из домов престарелых. Подобностуденту-медику, ставшему ипохондриком от всего познанного, увиден-ного в ходе обучения, и у нее возникли переживания страха, мучитель-ного беспокойства, которые постепенно рассеялись. Вначале она бояласьсамих стариков: Работая с парализованнымибольными, постоянно думала: Наряду с личными трудностями в повседневной практической работеприходится бороться со множеством укоренившихся взглядов, предрас-судков. Прежде всего мы имеем в виду презрение к больным, связанноес наличием у них неразумных, примитивных страхов. (Например, и т. п.) Больному должно быть предоставлено право про-являть свои страхи [48]. К сожалению, еще приходится встречаться снеправильным поведением персонала по отношению к больным с нев-ротическими жалобами, подверженным ипохондрии. Часто таких боль-ных просто презирают [208], … Врач, сестра своим поведением могут усугубить страхи больного, дажеувеличить их (см. главу XVI). Одной из самых благородных областейлечебной деятельности как раз и служит рассеивание, уменьшение пере-живаний страха у больных. При изложении техники-обращения с больными (главы II, III) мы при-вели множество точек зрения, учет которых оказывает помощь при работес больными, подверженными переживаниям страха и тревоги. Сестраможет помочь прежде всего, познав и поняв больного, узнав о тех тайныхстрахах, что переживает больной, о их предмете, о тайных чувствахбольного, заметив вегетативные симптомы проявления, заподозрив сущест-вование их более глубоких корней. На основе познания и пониманиявозникает и соответствующий контакт с больным, и тогда уже эмоциональ-ные проявления, в том числе и страхи больного, перестанут быть тайнойдля лечащего персонала. Выявятся близкие и далекие, поверхностные пглубокие его опасения. Он сам расскажет о них врачу и сестре, а в ходеэтого смягчится его напряженность. Кроме выслушивания больного итесного контакта с ним, большое значение имеют слова, обладающиенемалой силой. Нужно предоставить больному возможность, чтобы онпо своему желанию или же отвечая на поставленные вопросы выразилсвой страхи словами. Нередко смутные страхи в .ходе этого формули-рования, вербального выражения ясно очерчиваются, попадают в осве-щение действительности, логики, а вместе с тем большую определенностьполучает и сама личность, само больного. С помощью повторныхбесед неприятные ощущения, о которых больной не раз уже говорил,теряют свою силу, бледнеют. Больным с более легким состоянием по-могают уже только такие простые повторные беседы. Однако во многих случаях этого оказывается недостаточно. Больные,подверженные переживаниям страха, словно утопающий за соломинку,цепляются за врача, сестру, — всех, с кем приходится встречаться. На-блюдения указывают на древний человеческий инстинкт в опасности, вугрожающем положении искать опору [145]. Наблюдать это можно,например, во время сеанса у зубного врача, когда больной судорожноцепляется за подлокотники кресла. Уже и поэтому необходимо поддер-жать больного, быть рядом с ним — не физически, а прежде всего пси-хически. Мы можем дать больному почувствовать, что разделяем егоположение (но ни в коем случае не путем морализующего наставленияили неискренне разыгранной сцены). В нашем распоряжении в такомслучае тысячи чувств, знаков, жестов. Доброе слово, внимание, психо-терапевтиче.ские воздействия в самом широком смысле этого слова могутсделать очень многое. Источники оказания помощи этим далеко не исчерпаны. Наряду собычной лечебной деятельностью врач может и особо заниматься с боль-ным (уже учитывая более высокие методические требования психоте-рапии). В углубленных беседах могут найти выражение и объяснениепереживания больного, что помогает ему освободиться от своих страхов.У больных с ипохондрическими жалобами в ходе занятий может бытьвыявлен процесс формирования патологического состояния, изучена об-становка, в которой оно возникло, что дает возможность правильноголечения такого больного. Однако никогда нельзя забывать и о важностипроведения объективных исследований. Они не являются для больногодоказательством, но в случае, если в какой-либо области страхи рассеи-ваются, отрицательность результатов объективных исследований, безу-словно, может помочь. Нельзя забывать и о седативных средствах. Однакокакими бы отличными лекарствами мы ни располагали, в любом слу-чае, как правило, нельзя обойтись без названных мероприятий, без соот-ветствующей психотерапии и поведения врача. В работе по борьбе с переживаниями страха большое значение имеетсоответствующая подготовка больного к операции [150, 161], а также вразличных других ситуациях, связанных с болезнью. Многие исследо- ватели (например, [161]) говорят об эмоциональной инокуляции>, , что указывает на влияние соответствующей под- готовки нетолько на сознание, но и на эмоции, чувства больного. Под- готавливать больного к предстоящим нагрузкам, трудным ситуациям, объективным и субъективным испытаниям, связанным с операцией, нужно для того, чтобы больные, мобилизовав все силы личности, могли соразмерно с возможностями сотрудничать с врачом. Больной и эмо- ционально должен быть подготовлен ко всему, что ждет его впереди на пути лечения. Основным средством борьбы против переживаний страха и тревоги является профилактика. Целям ее служит хорошая атмосфера лечеб- ного учреждения, хорошие контакты с больными, точное знание лич- ности больного, ее зрелости и выносливости. Этому способствует и правильная информация о внутренней жизни, правилах и требованиях лечебного учреждения. Хорошо, если больному предоставляется возмож- ность как можно раньше получить соответствующее представление о своем заболевании, о своей судьбе. Если заболевание и связанные с ним исследования сопровождаются переживаниями страха, необходимы неотложные беседы с больными. которые предоставляют возможность рассеять эти переживания в их начальной стадии, предотвратить появление стойких переживаний страха, возможно, и ипохондрических жалоб. Переживания страха, смутного беспокойства и боль — близнецы. Это- выражение Sauerbruch-a и WenkeuHTHpyroTjores и Kern [168, 180]. Боль вызывает переживания страха, последние же влекут за собой боль, или же вызывают ее усиление. Согласно мнению некоторых исследователей болеутоляющее действие гипноза и плацебо как раз и основано именно на исключении факторов страха [300]. Как мы увидим позже, путь, ведущий к безболезненным родам — тоже рассеивание, уменьшение пере- живаний страха. Переживания страха препятствуют успешному выздоровлению боль- ного. Результаты терапии значительно лучше, если на пути лечения не стоят психические препятствия, которые часто нейтрализуют и физи- ческое выздоровление. Можно назвать множество лекарств, которые71больные перестают принимать под воздействием страха, вызванного по-бочными действиями препаратов (например испугавшись временнойтахикардии, появляющейся при приеме некоторых нейролептическихпрепаратов). При необходимости следует провести беседу с больными,чтобы они лучше поняли цели лечения, интенсивнее сотрудничали сврачом и лучше переносили возможные неприятные побочные действия.В таких случаях и -работа сестры становится спокойнее. Соответствующее понимание переживаний страха у близких больноготакже имеет свое значение (см. главу VIII). Таким путем часто можноизбежать излишней навязчивости, агрессивных реакций, различных жа-лоб ( , , и пр.). Различные формы проявления переживаний страха, беспокойства итревоги описываются в последующих главах. Там мы неоднократно ибудем с ними встречаться. ГЛАВА viЧЕЛОВЕК И СМЕРТЬ (Мадач: Трагедия человека)Смерть в повседневной врачебной практике. — О страхе смерти. — Миф о смерти. -Поведение человека по отношению к смерти. — Признаки смерти. — Смерть и ее на-ступление. — Смерть в результате психического потрясения. — Поведение по отноше-нию к умирающему. — Умирающий в больничной палате. — Священник. — Поведениев отношении родственников умирающего (умершего).Наукой и практикой был выработан врачебный подход к человеческойсмерти, поведение в связи со смертью людей. Врач делает все ради спасе-ния жизни больного, и если уже невозможно каузальное лечение, тонапряженно следит за ходом симптоматического лечения, за обычнымимероприятиями по уходу и происходящими наряду со всем этим поистинетрагическими явлениями. Напряженно следит за угасающей жизнедея-тельностью организма, за постепенно угасающими жизненными процес-сами, пульсом, дыханием, сердечной деятельностью, кровяным давлением,более того, постоянно контролирует и состояние сознания. По прекра-щении всех этих жизненных функций врач устанавливает наступлениесмерти. Подход врача (а по сути и сестры) носит своеобразный характер:в соответствии с традициями медицинской науки врачи до последнегомгновения жизни больного следят за происходящими патологическимипроцессами, за угасанием жизненных функций. Затем уже следуетдеятельность патологоанатомов, которые ищут следы патологическихпроцессов в уже умершем организме, контролируют, правильно ли былараспознана врачом картина заболевания. Из истории медицины извест-но, какой нелегкой ценой пришла медицина к этой высокой ступенисвоего развития. Страхи, связанные со смертью и с умершими, с , различные суеверия и предрассудки в течение долгого вре-мени препятствовали непосредственному изучению человеческого телаи его заболеваний путем вскрытия. Однако наши взгляды на смерть с точки зрения человеческой, с точкизрения психологии в работе с больными требуют некоторого дополнения.Человек — единственное живое существо, знающее о неизбежности смерти.Однако согласно множеству психологических наблюдений [52, 53, 54,100], и сам человек по-настоящему не может осознать этого. Обычноговоря о смерти, используют такие выражения, как ушел, удалился вдругой мир, само слово exitus, означающее смерть, происходит от словауходить, выходить. Естественно, что труднее всего воспринимается смерть детьми, они непонимают происшедшего [146], часто говорят об умершем: .В этом отношении, однако, и взрослые напоминают детей. Большинствоих, сталкиваясь со смертью, испытывает страх перед чем-то неизвестным.Страх смерти — чувство естественное. Однако здорового человека не за-нимает мысль о смерти, его внимание занято большими и малыми заботами повседневной жизни, ее проблемами. Если же мысль о смерти ста-новится навязчивой, постоянной, занимает все внимание человека, этонепременно свидетельствует о том, что что-то не вг порядке, что мы имеемдело с патологическим явлением. Необоснованный страх смерти — однаиз форм навязчивых страхов, он может быть проявлением невроза илиразнообразных психотических состояний. Страх смерти, подобно страхуперед сумасшествием, может выражать оторванность от людей, отсреды [52, 53, 54]. Может он означать и стремление освободиться отнапряжения, от непомерной нагрузки. Есть и такие психологические тео-рии, сторонники которых исходной причиной всех необоснованных стра-хов, страхов, не имеющих реальной почвы, мучительного беспокойства в конечном итоге считают страх смерти. Проходят годы, люди стареют, теряют все больше и больше родных, друзей. Мысль о близости смерти все чаще посещает стареющего человека, в старости люди чувствуют смерть более близкой. Одиночество, посте- пенное ослабление привычных связей с жизнью усугубляет это чувство. Человечество создало множество мифов о смерти. Центральным вопро- сом большинства вероисповеданий является вопрос о жизни в потусто- роннем мире, о жизни после смерти. Люди, испытывающие страх перед смертью, искали успокоения в мысли о том, что жизнь не прекращается и после смерти, что ее продолжение в какой-то форме возможно. Верую- щим религия таким путем дает успокоение от страха перед смертью. Верующие утверждают, что тот, кто в жизни верил в бога или хотя бы на смертном одре был обращен в веру, умирает легко, успокоенным. Од- нако это далеко не так. Симона де Бовуар в одной из своих новелл [20} описывает своей матери. Всю жизнь бывшая набожной женщиной, на смертном одре она не соглашается принять от церкви никакого души, даже не допускает к себе священника. В результате новых психологических исследований были получены интересные наблюдения, проведенные над большим числом умирающих [45, 52, 53, 54, 118, 119, 144, 321, 322, 326]: человек обычно умирает так, как жил. Все те силы, чувства мысли, образ поведения, которые были характерны для его жизни, свойственны и его смерти. У людей со здоро- вой нервной системой обычно не происходит изменений личности перед смертью. Ошибочно то утверждение, что человек всегда и безусловно хочет жить. Измученный невыносимыми болями, изнуренный хроническим заболеванием больной, которому уже не помогают никакие болеутоляю- щие средства, часто ждет смерти как избавления, как выхода из тисков невыносимого заболевания. Жажда смерти овладевает такими больными, как и самоубийцами. (Хотя у последних она чаще всего объясняется . какой-либо душевной патологией.) Но и люди неодинаково ведут себя в час смерти. Есть люди, которые страдают, как и при жизни, от страха перед смертью. Другие охвачены безразличием. В час смерти можно наблюдать у некоторых людей и хорошее расположение духа, они ведут себя так, словно ничего не случилось, все в наибольшем по- рядке. У людей, намеренно не считающихся с происходящим или чрез- мерно возбужденных, мы обычно имеем дело с двумя формами проявле-ния реакции отрицания. Может наблюдаться эйфория, более того, даже""стояние экстаза. Примером может служить смерть А. П. Чехова, который сам был врачом. Находя-щийся в предсмертном состоянии писатель, болевший туберкулезом легких, в состоя-нии оптимистического возбуждения, неправильно оценив происходящее с ним, заявил,что с кашлем к нему возвращается здоровье> [1]. Случается, что человек принимает факт катастрофы, а затем вдруготвергает его. То есть в одно мгновение он знает, что ждет его, а уже вследующее ведет себя так, словно ни о чем не подозревает, даже строитпланы на будущее. Часто и агония может быть объяснена борьбой противо-речивых сил, амбивалентным (двойственным) поведением по отношениюк смерти. Многие сильные, люди в момент смерти испыты-вают неутолимую жажду жизни, упорно борются с безысходностью.Известны такие примеры, когда смерть наступила в минуты отчаяннойненависти. Сознание умирающего человека — особенно в случаях хроническихзаболеваний — постепенно сужается, часто даже отключатется от внеш-него мира. Оно исчезает раньше, чем прекращается деятельность орга-низма. Потому-то так нелегко получить более глубокое представление опсихологии смерти. Больной может узнать о приближении смерти из различных источников,по различным симптомам. Основанием для соответствующих выводов мо-гут послужить ухудшение объективного состояния, патологические ощу-щения в области различных органов, а также поведение окружающих,в первую очередь врача, его деятельность. Интересны связанные со смер-тью фантазии, сны, в которых смерть появляется по-разному. Почвой длявозникновения подобных снов могут служить соматические факторы,патологические процессы в организме. Это становится понятным напримере уже упомянутой новеллы Симоны де Бовуар. Тяжело больная, страдающая раком пожилая женщина, долгое время щ желаетсмириться с мыслью о смерти. С ухудшением состояния больной смерть все ближе иближе. Это можно проследить, сравнив сны больной в последовательности их возник-новения. Вот первый сон, связанный с операцией в брюшной полости: (Мужчины — люди в операционной,коктейль же — наркотическая смесь.) Состояние тяжело больной продолжает ухуд-шаться, за ней ухаживает сестра писательницы. Второй сон больной: Близость смерти все страшнеедаже во сне: . — добавляет умирающая. Во сне человека, жаждущего спастись от смерти, перед смертью про-является также стремление начать жизнь сначала. 73-летний врач, больной раком легких, доживает последние дни. Он подозревает отом, какая судьба ожидает его, но ведет себя так, словно не уверен в этом. Как всегда,он удивительно тактичен в обращении с окружающими, не говорит об угрожающейего жизни опасности. Однако из его снов мы узнаем многое: . Не требуется большой фантазии, чтобы на основе сна больного понятьего жажду снова начать работу, снова начать жизнь, прожить ее ещераз. Не раз можно слышать: Смерть — последний камень в здании личности. Многие исследователиуказывают на органичность связи между жизнью и смертью. После рас-цвета человеческой личности, после долгой и полной жизни [166, 168)смерть, конец более приемлем. Другое дело, если смерть настигает чело-века при трагических обстоятельствах, еще молодым, полным сил, несделавшим Так многого из того, что он мог бы совершить в жизни. Всемизвестны те выражения, которые указывают, что умирающий кого-то или чего-то, не мог умереть до тех пор, пока не последовало то,чего он ожидал. В литературе [166] приводится очень интересныйпример о связи смерти со време-нем: это пример актрисы-пенсионерки, страдающей кардиальной декомпенсацией.Она давно бы ушла из жизни, если бы не предстоящее празднование юбилея ее худо-жественной деятельности, лишь ожидание этого большого события поддерживало в нейжизнь. Она надеялась, что в этот день к ней вернется былая слава, опять газеты посвятятей свои статьи. Ожидания оправдались. В этот день ее действительно навестили старыедрузья, в газетах появилась небольшая заметка. После этого больная старая актрисатихо скончалась. 68-летний больной, культурный человек, повторно попал в больницу при обострениисердечного заболевания. И хотя он прекрасно сознавал, какая судьба ему предначерта-на, все же соблюдал все назначения врача, вообще вел себя так, словно все в абсолют-ном порядке. Он был весел, рассказывал анекдоты. Ему очень хотелось, чтобы жена,которая самоотверженно ухаживала за ним во время болезни, наконец отдохнула, апотому отправился в санаторий, который был довольно далеко от места, где он жил.Уже в поезде наступила тяжелая недостаточность дыхания. В санатории состояниепродолжало ухудшаться, приближалась развязка. Больной задыхался, страшно страдал.Он дождался прибывших издалека жены и дочери, после чего спокойно, как избав-ление от невыносимых страданий, встретил смерть. Многие исследователи, наблюдавшие за кончиной пенсионеров, под-черкивали роль смысла и цели жизни [167]. Те, кто теряют работу, безкоторой не могут существовать, выйдя на пенсию, вскоре умирают. Теже, кто, выйдя на пенсию, и в дальнейшем находят применение своимсилам, смысл жизни, спокойно живут до глубокой старости. Надежда играет огромную роль в жизни человека [167, 321, 322]. Верав будущее вселяет силы. поддерживает человека, в то время как безна-дежность равносильна смерти. Можно привести не один печальный при-мер того, как получение плохих вестей из дому, потеря веры, надеждывырывали из жизни узников концентрационных лагерей. Психические факторы не только влияют на смерть, не только могутускорить ее. Если эти факторы проявляются как первичные причинызаболевания, то обычно говорят о смерти в результате психического по-трясения [165, 166, 175, 302]. У нецивилизованных народов наблюдалинередко такие случаи, когда у нарушителей табу возникали тяжелыезаболевания, даже наступала смерть. Освободить их от страданий моглитолько священник или шаман. Таинственным, до сего дня неразгаданнымпримером этого служит смерть Буду. Совершивший преступление замы-кается в себе и спустя три дня умирает. Ряд исследователей объясняютэто, видят причину такой смерти в параличе вегетативных центров.Согласно A. Bombard-y (цит. [277]), 90% потерпевших кораблекруше-ние, даже находясь в спасательной лодке, погибает в первые три дня отстраха, отчаяния, от мысли о гибели. Венгерский писатель Rath-Vegh [262] рассказывает историю придворного шутаГонеллы, которого отдали под суд за то, что он напугал герцога. Бедного Шута приго-варивают к смерти. Его выводят к месту казни, завязывают ему глаза и кладут головуна плаху. По приказу герцога палач ударяет по шее приговоренного не мечом, а выли-вает ушат ледяной воды. . Поучительным примером смерти в результате психического потрясения служит слу-чай, происшедший с мужчиной, закрытым в вагоне-холодильнике [166]. Когда утромоткрыли вагон, нашли его замерзшим насмерть. В ходе расследования случившегосявыяснилось, что холодильник не был включен. Несчастный человек, попавший в холо-дильник, скончался при всех симптомах смерти от холода, которые возникли лишь наоснове представлений и переживаний, связанных с такой смертью. Пожилая больная, которая находилась у нас на излечении по поводу депрессии,считала себя больной раком. Соматической основой таких представлений были жалобы,характерные обычно при колите. Не раз больная заявляла: . Она попростуне хотела жить. Несмотря на очевидную ракофобию, больная была тщательно обследо-вана специалистами самых разных отделений больницы. Результаты всех исследованийбыли отрицательными. Состояние больной постепенно ухудшалось, и, несмотря на всеврачебные мероприятия, на все методы примененного лечения, она скончалась. В ходевскрытия не было обнаружено изменений, способных объяснить смерть больной, — в томчисле не было обнаружено и рака. Что касается видов смерти, то в наше время очень сталасмерть внезапная. Ведущей причиной такого смертельного исхода явля-ются заболевания сердца. Например возникающий инфаркт миокардаприводит к внезапному концу человеческой жизни. Такая внезапнаясмерть, как правило, является тяжелым потрясением для окружаю-щих, для живших вместе с умершим людей. Состояния же, возни-кающие в результате долгой, хронической болезни, и сопровождающиесясамыми разными страданиями, приводят к более мучительной смерти.Уже упомянутые изменения личности при хронических заболеваниях,возможно, и духовная деградация изменяют взгляды человека на жизньи смерть. Согласно старой греческой пословице, благоволение богов ни-спосылает умирающему -кому [225]. Здорового человека не занимает мысль о смерти. Такое поведение есте-ственно для людей, поглощенных повседневными заботами, радостямии горестями. Большинство врачей и сестер, которые изо дня в день стал-киваются со смертью, часто не просто подходят кэтому явлению, но и всеми силами стремятся защитить себя от его воз-действия, жестки, замкнуты. , -говорят об этом в повседневной жизни. Описанные наблюдения могут быть использованы в повседневной ле-чебной деятельности. Глубокое понимание всех процессов, протекающихв человеческом организме, стремление понять самого человека во всехего проявлениях, до последней искры жизни в нем ведет к истинно гу-манному поведению. Такое всестороннее понимание человека, забота онем — неотъемлемое требование деятельности врача наряду с оказаниемфизической помощи больному и выявлением причин физиологических ипатофизиологических явлений. Физические и душевные страдания неот-делимы друг от друга. Беспомощность, зависимость умирающего чело-века от окружающих, его изолированность объясняют, почему он нуж-дается в такой помощи. Свет или темнота, шум — все это может мешатьбольному, а потому учет воздействия этих раздражителей имеет значе-ние в уходе за ним. К желаниям больного должно относиться с глу-боким вниманием, о непреложности этого требования свидетельствует исложившийся у людей обычай исполнять умира-ющего, каким бы оно ни было. Забота родных, внимание друзей, по-сещение ими больного также необходимы для него. Врач, даже если онуже ничего не может сделать для больного, должен навещать его, пово-дом для таких посещений может быть хотя бы симптоматическое лече-ние. Прощаясь с больным словами , врач оказывает большоевоздействие на психику больного [326]. У многих больных в такие кри-тические часы особенно проявляется потребность близости к родным, клюдям. При прощании с близкими ярко проявляется желание . Один из наших больных, страдавший рассеянным склерозом, даже в тяжелом состоя-нии испытывал полное наслаждение от концертов, организуемых для больных. Особен-но любил он музыку, в том числе и игру своего палатного врача на губной гармошке.Перед смертью сестра хотела позвать к его постели дежурного врача, однако умираю-щий, еле шевеля пальцем, подозвал сестру и прошептал: Что можно сказать умирающему? Целесообразно ли любой ценой под-держивать в нем жизнь? Даже и тогда, когда это вредно, лживо, не-искренне? Мероприятия у постели умирающего диктуются актуальнойобстановкой, потребностями и возможностями их исполнения. Однако влюбом случае необходима высокая тактичность. Характер и распрост-раненность работы с умирающим зависит и от его физического состояния,и от особенностей его личности, от эмоциональной настроенности, от егомировоззрения и пр. Если у больного отмечается выраженная реакцияотрицания, если он и знать не желает о смерти, то говорить об этом нельзя,это было бы ошибкой. Согласно опыту [52, 53, 54, 118, 119, 321, 322, 326],тем больным, которые желают смерти, с нетерпением ждут ее, если тоготребует состояние личности, можно сказать правду. Возможно, тем самыммы избавим больного от мук агонии. Однако верить утверждениям боль-ных, что они могут перенести любое известие, что им , следует лишь в обоснованных случаях, в этом отношениинадо быть очень осторожным. Изменения личности, ее перестройка, воз-никающая в результате хронического заболевания, измененное состояниесознания часто не позволяют сообщить больному правду. В таких случаяхумирающий не способен по-настоящему понять, о чем, собственно говоря,идет речь [168]. Нельзя дать рецепта, действительного при всех обстоятельствах, вовсех случаях. Необходимые мероприятия определяются индивидуальнов каждом отдельном случае, важнейшим же является большой такт.Нужно следить за тем, чтобы у постели умирающего, даже находяще-гося в бессознательном состоянии, не прозвучали тяжело ранящие слова,не говорилось ничего обидного. Глубина потери сознания может бытьпеременчивой, больной может воспринять те или иные замечания. В больницах следует уделять большое внимание и вопросу о размещенииумирающего в палате.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

 bosch tat 3a011    
 карнаби-стрит керама марацци — Оригинальные цвета рекомендую 

Смерть часто для остальных больных является ог-ромным потрясением. Смерть одного из больных в палате таит в себеопасность . Неожиданная смерть глубоко по-трясает соседей по палате. Трехдневная агония умирающего не остав-ляет без воздействия даже самых сильных духом больных. Смерть боль-ного связана и с различными административными мероприятиями, ко-торые лишь усугубляют напряженность в палате, в ней. Невозможно определить словами то настроение, которое в такихслучаях охватывает больных в палате умершего, глубоко раня их. Боятсяте, у кого подобное же заболевание, озабочены те, кто еще , и безусловно тяжелую травму получают невротики. Можно при-вести не один пример того, когда у невротиков после пережитой имисмерти соседа по палате, отмечалось ухудшение психического состояния(см. стр. 128). Поэтому очень важно вовремя изолировать умирающего.Уход за такими больными в небольших палатах более интенсивен, чтоблагоприятно и для самих тяжело больных и для окружающих: не на-носится вред остальным больным. Трудным вопросом является вопрос о роли священника. Мы считаемправильным ту сложившуюся в наших больницах практику, согласнокоторой отпущение грехов перед смертью, посещение умирающего свя-щенником (если речь идет о верующем) не обязательно, но больной имеетправо выбора. Появление священника может вызвать страх, панику.Естественно, приходится встречаться с такими больными, которые не-смотря ни на что желают исповедаться перед смертью и получить отпу-щение грехов, это успокаивает их [53]. Наряду с обычными болеутоляющими средствами и симптоматическимлечением для утоления мучительного беспокойства, страха или агонииприменяют и современные психотропные препараты. Процесс тяжелого, смертельного заболевания, мир переживаний страдающегоумирающего человека гениально описан Львом Николаевичем Толстым в рассказе [313]. Иван Ильич Головин, 45-летний член Судебной палаты, упал и стукнулся боком оручку рамы. После этого появились боли в левом боку. Самыми разными путями онпротивился сознанию того, что с ним действительно что-то неладно, но боли не исчезали,и он в конце концов вынужден был обратиться к врачу. Но и это не принесло облегчения,боли усиливались, больной ездит от врача к врачу. Болезнь захватывает его целиком,он копается в книгах, сравнивает свое заболевание с болезнями других, строит самыеразные фантазии на основе поставленных у него диагнозов. Он пытается блуждающую почку, о которой говорил врач и . Он ждет чуда и от приема лекарств: лежа на боку, он прислушивается ктому, Но, конеч-но, разочаровывается и в этом. Иван Ильич застал себя на том, что он внимательно прислушивался и проверялдействительность факта. Этот случай испугал его. во всем: J в отношениях сИв-ану Ильичу и вместо того, чтобы псвое мнение оприходиттоварищчлеШ цо" "о " страдания нара-что его с болью -уасно-е для него дело н оборвалсяупал и очнулся.> Агония "жающим, жалеет их, и ич" дается. Гениаль- — _ ,.венное Сообщение близким о смерти больных телРдаин.еТТои вни-ием.ГЛАВА VI [ПСИХОЛОГИЯ ПОВСЕДНЕВНОЙ РАБОТЫ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ (Латинская пословица)Лекарства и возлагаемые на них надежды. — Плацебо. — и егоопасность. — Психология воздействия лекарств. — Привычка и страсть. — Почемумногие люди не принимают лекарств ? — Психология температурящего больного и из-мерение температуры. — Психология боли. — Т. н. органические и психогенные боли. -О головной боли. — Типы восприятия боли. — Психическое состояние при невралгии. -Психология обращения с больными и вопрос о болях. — Сон и его расстройства. — Не-которые помогающие аргументы. — Подготовка к исследованиям: взятие крови, рент-геновское исследование. — О посещениях, больных близкими. — Работа с членами семьибольного. Питание больных, раздача пищи, диета. — Преувеличения, симуляция, дис-симуляция. — Самоубийство и его предупреждение.Ниже излагается психология повседневной работы по уходу за больными.Естественно, охватить все мероприятия, все виды связанной с уходомдеятельности в рамках такой небольшой работы невозможно, речь пойдето таких важнейших проблемах, как дача лекарств, боли, измерение тем-пературы, сон, некоторые исследования, питание больных, симуляция и пр. Врач назначает больному лекарство (будь то в амбулатории или вбольнице), и вот перед нами сестра, раздающая больным выписанныеврачом медикаменты. Эта несложная на первый взгляд деятельностьимеет глубокие исторические и психологические корни. Когда-то изго-няющие дьявола шаманы, попы прибегали к магическоголечения. Волшебство, магия и действительное лечебное действие… Од-нако наш современный мир все еще не свободен от пережитков прошлого,страдают ими и больные, и даже врачи [-165]. Обратясь к истории меди-цины, с точки зрения современности рассматривая устаревшие способылечения, дачу слабительных, кровопускания, мы легко сможем прийтик выводу, что в случае успеха способам, не имевшим достаточного обос-нования, приписывалась сила, на самом же деле это былопсихическое воздействие, в результате которого и происходило излечение. И до сегодняшнего дня как врачи, так и больные часто (хотя и не гово-рят об этом) ожидают от лекарств действительно магического действия,возлагают на них слишком большие надежды. Страдающие больные ждутТех чудесных таблеток, которые освободят их от всех страданий… Небеда, если лекарство очень дорогое и его нужно доставать за рубежом,они готовы на любые … А врачи? Получая новые, быстро исильно действующие средства, они думают об усилении своего авторитета.Рекламы фармацевтических заводов изо дня в день извещают о новыхи новых препаратах. Это оказывает соответствующее воздействие на об-щественное мнение, а потому можно столкнуться и с таким явлением,когда больные в результате воздействия этих иногда сомнительных рек-лам требуют от врача таких лекарств, которые не имеют никакой цен-ности. Молча или даже говоря об этом вслух, они ждут от нового средствачуда. Особенно это касается неизлечимых больных, там таким попыткамнет конца: не желая смириться с печальным приговором, больные про-буют все новые и новые средства. Нехватка времени при амбулаторномприеме, недостаток времени в больничных отделениях, ограниченностьвозможностей индивидуальной работы с больными вызывает необходимостьвведения все новых и новых средств. Однако множество попыток в концеконцов, естественно, приводит к [59]. На основе изучения физических и химических свойств лекарственныхпрепаратов экспериментальная медицина и фармакология достигли уди-вительных результатов. Однако спустя некоторое время выяснилось,что свое лечебное, воздействие лекарства оказывают не только благодаряих физическими химическим свойствам. Это стало очевидным в результате применения плацебо ( -от латинского — ) [42,43, 165]. На основе метода, раз-работанного в 30-ые годы нашего столетия, для точного измерения ле-чебного воздействия отдельных лекарств в качестве контроля больнымдавали нейтральные вещества, по форме и величине напоминавшие, на-пример, таблетки. Одна из групп получала лекарственный препарат, авторая — по виду такой же препарат, но содержащий не лекарственное, анейтральное вещество. Плацебо оказалось полезным не только для конт-роля воздействия лекарственного препарата, но в результате его дачинаблюдались и особые воздействия, которые и были названы воздейст-вием плацебо. Выяснилось, что лечебное воздействие может быть достиг-нуто и в результате дачи таблеток плацебо, содержащих нейтральноевещество. Плацййо— не содержа действующего начала — воздействуетисключительно психическим путем. Например болеутоляющие средствав~30-50/о случаев могут быть заменены плацебо [42]. На основе отдель-ных наблюдений выяснилось, что около 60% страдающих головнымиболями положительно реагирует на дачу плацебо, в 40% случаев у стра-дающих астмой удается достигнуть купирование приступов [175]. Опи-саны даже побочные воздействия при приеме плацебо: сухость во рту,сердцебиение, плохое самочувствие, кожные высыпания, отеки и пр.В соответствии с индивидуальными запросами и ожиданиями больныхвоздействие плацебо может быть повышено в результате применениясамых различных видов его (различная упаковка, различный цвет, таб-летки, ароматические или горькие капли, растворы, инъекции). В пред-ставлениях многих больных инъекции являются наиболее эффективным средством деятельности врача… 0чен1э остроумно замечание Frankel-я(96], который, говоря о даче обычной поваренной соли в психотерапевти-ческой практике, называет эту соль . Когда-то очень модной была Такая форма постановки диагноза, которуюназывали : больному давали лекарство, на основе действия которого делался вывод относительно диагноза существующего заболе- вания. Если, например, кальций прекращал судорожный приступ, то считалось, что определенно имеется тетания, так как это заболеваниехарактеризуется недостатком кальция. Сейчас нам уже известно [60], что тепловой эффект и прочие физические свойства инъекций кальцияоказывают и психическое воздействие, так что приходится учитывать изначительное воздействие плацебо, которое влияет на оценку действи-тельного лечебного действия препарата. Отдельные больные очень хорошо реагируют на дачу плацебо. Обычноэто больные доверчивые, легко поддающиеся воздействию, убеждению[175]. Очень многие считают воздействие плацебо равнозначным с воз-действием убеждения, внушения [42], есть и такие, кто оспаривает этоутверждение. Новейшие исследования [19] занимаются и социальными факторами,играющими роль в возникновении в.оздейстаия.п.лацебо. Например: уто-ление болей более эффективно в постоперационном клиническом состоя-нии, нежели в эксперименте. В амбулаторной практике при апробиро-вании нового средства достигаются лучшие результаты, чем в экспери-менте, лекарства лучше воздействуют, если, давая их, думают о терапев-тическом их эффекте, а не о целях экспериментирования. Понятие плацебо распространилось в специальной литературе осо-бенно в отношении лекарственных препаратов. По аналогии с этим, обоперативных вмешательствах, проведенных без достаточных показаний, ноимевщих хорошее воздействие, говорят как об . Однакобыло бы целесообразным точно определить сферу использования этогопонятия. Впервые плацебо использовалось в целях сравнения в экспери-ментах по определению воздействия новых лекарственных препаратов,поэтому если речь идет о .замене лекарств, использование этого понятияследует считать правильным. Однако можно спорить и с таким употреблением этого понятия. Почему мы стремимся на-звать определенные операции, методы бальнеотерапии и пр. , и т. д.? Если остановиться лишь на рас-смотрении операции, то нужно отметить, что здесь играют роль самыеразличные личностные факторы, факторы суггестии и прочие психи-ческие факторы, сведение действия которых только до уровня эффектаплацебо спорно (см. еще главу XI). В нашу эпоху, эпоху такого высокого уровня развития фармакологии,возникла опасность чрезмерного упрощения, механического назна-чения лекарств. Схематическая зависимость между заболеваниями и ле-карственными препаратами, которые следует назначать при этих заболе-ваниях, привела к возникновению уже упоминавшегося , не учитывающего важнейшего фактора: отношений между врачоми больным. Известно, насколько эффективность воздействия лекарств за-висит отэтих отношений [27, 122, 131]. То же самое лекарство, выписанноеодним врачом, не оказывает воздействия, а выписанное другим, с которыму больного сложились хорошие отношения, оказывает эффективное воз-действие. Описанное имеет значение не только в психической сфере, но и в сфересоматической [59]. При безрезультатном лечении отдельными высоко-эффективными препаратами, например, строфантином, у больных, реф-рактерных к нему, при устранении врачом всех психических препятствийна пути эффективного медикаментозного лечения, результат не замедлитсказаться. Нам самим пришлось наблюдать при лечении различнымипсихотропными препаратами, что побочные воздействия — при возник-новении у больных переживаний страха и тревоги — могут нарушитьход всего курса лечения (например, при лечении гиберналом или тизер-цином у больных может возникнуть страх при появлении тахикардии).Побеседовав об этом явлении с больными, рассеяв их страх, мы устра-няем значительное препятствие с пути эффективного лечения. Чрезвычайно важно знать современные успокаивающие средства исредства, воздействующие на психику. К сожалению, часто хорошиелекарства становятся жертвой грубой вульгаризации [127, 131]. Схемавозникновения ее в кругу врачей-неспециалистов такова: = успокаивающее средство. Не помогает таблетка X, следует таблетка Y,а если и эта не оказывает эффекта, то Z. Используемая нами терапиядолжна быть целенаправленной: как и при даче антибиотиков, нужнобыть очень осмотрительным и при применении психотропных средств.Личность, симптомы, на которые должно быть оказано воздействие, эмо-циональные факторы, напряженность, беспокойство, интенсивность этихсостояний и пр. определяют, что и сколько следует давать больному.Особенно вредной является механическая дозировка [60, 131]. Тот, ктодозирует лекарство без соответствующих показаний и индивидуальнойоценки состояния, напоминает того хирурга, который оперирует, но незнает что и зачем… Знание личности больного, глубокое пониманиепсихической картины служит основой для соответствующего медика-ментозного лечения. Несколько слов о несистематической даче лекарств от случая к случаю.Беспокойные больные — часто из-за недостатка времени у врача, -вместо соответствующего изучения их состояния получают сразу жеуспокаивающее средство. В случае одной-двух бессонных ночей они по-лучают снотворное, если слабое снотворное не действует, дают болеесильное, если одной таблетки мало, дают две … Такая несистематиче-ская дача успокаивающих средств и снотворного от случая к случаючасто может быть заменена добрым, человечным словом. Нередко врачи исестры защищают себя от беспокойства больных. Отсюда и остроумнаяанглийская поговорка: … [16, 149]. Встает вопрос и об опасности привыкания к лекарствам и об опасноститоксикомании. Информацию об этом можно получить на основе заяв-ления, опубликованного Всемирной организацией здравоохранения в1956 году:Токсикомания:1. Необычная страсть, мучительная по- требность в средстве, которое следует добыть любым путем.2. Нужно повышать дозу.3. Физическая и психическая зависи- мость от средства.4. Вредные воздействия на личность и коллектив.Привычка:1. Существует необходимость в постоян- ном приеме лекарства в интересах луч- шего самочувствия.2. Возможно повышение дозы, но не обя- зательно.3. Психическая зависимость, физической зависимости нет (нет симптомов, вызван- ных неполучением препарата).4. Вредные воздействия могут быть лишь для самого индивидуума. Что касается медикаментозного лечения, то вера, оптимизм, уверен-ность лечащего коллектива может повысить эффективность воздействияпсихотропных средств [42]. Следовательно, в больницах велика рольсестры и в этом вопросе. Уверенность наших знаний, вера в свое при-звание оказывают воздействие и в деле медикаментозного лечения боль-ных. Наблюдение за поведением больного, выявление лечебного и побоч-ных воздействий лекарств — важная задача сестры, проводящей средибольных большую часть своего рабочего времени. Она первой может за-метить страсть к лекарству или отметить симптомы привыкания к немуна основе поведения больного и характера непосредственного воздейст-вия на него данного средства. Вовремя может она отметить и проявлениянедоверия, враждебности по отношению к тому или иному лекарствен-ному средству. Бдительность медсестры может предупредить и возмож-ность самоубийства путем приема большой дозы лекарства: если сестравнимательно следит за тем, как больные принимают лекарства, у них непоявится возможности собрать такое количество этого средства, котороеопасно для жизни. Сведения о лекарственных препаратах и о побочных воздействиях,оказываемых ими, должны сообщаться больным в такой мере, насколькоэто сочтет нужным врач на основе индивидуальной оценки всех обстоя-тельств. При даче психотропных средств обычно не считается целесооб-разным заранее сообщать больным какие бы то ни было сведения о давае-мом лекарстве [27], поскольку тем самым и путем внушаемости могутбыть вызваны побочные воздействия, которые в ином случае и не появи-лись бы. Если они все же возникают, необходима беседа психотерапев-тического характера, в результате которой больной легче переносит этипобочные воздействия. Наряду с современными психотропными средствами много ценныхнаблюдений получено нами и относительно применения современныхпротивозачаточных средств. Множество различных побочных психиче-ских воздействий (депрессия, страх, см. еще главу XII) указывает навоздействие свойств личности, принимающей эти средства, установокэтой личности, фантазий, относящихся к сфере сексуальной жизни исвязываемых с этим противозачаточным средством. Больные могут принимать выписанные им врачом лекарства добросо-вестно, а могут и не соблюдать предписаний относительно приема лекар-ства. Вместо приема утром и вечером принимают лекарство по привычнойсхеме три раза в день, а то и сразу все вечером. Очень часто выздоравли-вающие больные о предписанных им таблетках… Большую проблему могут означать больные, отказывающиеся отприема лекарств [152]. Чем можно объяснить такое поведение? 1. Прием лекарств, как уже говорилось, зависит от отношений междуврачом и больным: в благоприятных случаях больной принимает лекар-ства, а при несоответствующих отношениях между ним и врачом больнойупрям, лекарств не принимает; 2. больной может бояться отравления, бояться того, что данное сред-ство вредно ему, в других случаях он охотно принимает лекарство, ждетот него чуда; эти два чувства могут перемежаться, бороться в больном,от этого будет зависеть и его поведение по отношению приема выписан-ных лекарств; 3. больной не принимает лекарств, потому что не желает тем самымпризнать, что он болен; в таких случаях отказ от приема лекарств служитодной из форм проявления отрицания своего заболевания; 4. больной считает заболевание наказанием, а потому и не принимаетлекарств; 5. причиной могут быть и представления, связанные с наркоманией:больной боится, что привыкнет к этому средству и потом не сможет безнего жить; 6. больной не принимает лекарств, ввиду недопонимания всей важ-ности этого, что нередко наблюдается у подростков. Согласно нашим собственным наблюдениям больные обычно не прини-мают лекарств еще в следующих случаях: 7. под действием предрассудков и суеверий; 8. если таким путем стремятся достигнуть различных целей: а) хотят попасть в больницу; например от невротиков часто можно слышать: . ..; б) хотят, чтобы им была проведена та или иная операция, например невротики, которые думают, что выздоровеют только в результате стру- мектомии; в) хотят получить инвалидность; 9. при побочных действиях [127, 131], когда входе приема лекарства возникает какой-либо симптом и на первый план выдвигается свя- занная с этим жалоба невротического характера: или — та- кие и подобные обоснования нередки; 10. при развивающихся психозах, например, при шизофрении больные отрываются от внешнего мира, ничего от него не принимают, всего боятся, в том числе и лекарств не принимают; II. естественно, при более серьезных изменениях личности, при демен- ции также не принимают лекарств; 12. при легкомысленном отношении к предписанному лечению: , — говорят в таких случаях; 13. вследствие особых фантазий, связанных с предписанным средством или возникших в ходе его приема, например, боязнь половой распущен- ности при принятии противозачаточных средств; обоснование таково: полового акта не нужно бояться, если нет последствий, а в таком слу- чае нетрудно дойти и до разврата… Или фантазии: про- тивозачаточное средство наладит семейную жизнь, устранит охлаждение супруга. В связи с приемом различных лекарственных средств может появиться страх перед возникновением вредных органических изменений; например, при приеме противозачаточных средств может возникнуть канцерофобия. Такими больными врач должен заниматься особо. Очень важным явля- ется вопрос о том, что скрывается за таким поведением больного по от-ношению к приему лекарств. Непринятие больным отдельных лекарств иметодов лечения — проблема сложная, требующая к себе особого внима-ния, ею нужно заниматься углубленно. Часто помочь можно простымулучшением отношений между врачом и больным, восстановлением до-верия больного к врачу. В других случаях возникнет необходимость вболее длительной работе. Сестра может оказать помощь прежде всегодобросовестной дачей лекарств больным, особенно в тех случаях, когдабольные отказываются от необходимого сотрудничества в ходе лечения[41]. Отдельные исследователи подчеркивают важность дачи лекарствнепосредственно в рот больным, важность контроля за их немедленнымпроглатыванием в присутствии сестры и пр. В отдельных случаях этодействительно может помочь преодолеть сопротивление больных. На-пример, больной заявляет, что не будет принимать касторку, потому чтоего от нее рвет. В ходе беседы сестра выясняет, что он никогда ее не при-нимал, а только слышал обо всем этом. В ходе беседы сестра может разъя-снить больному ошибочность его замечаний, устранить предрассудки. Контроль за приемом лекарств в амбулаторной работе — задача со-всем не легкая. Основой и здесь являются соответствующие отношениямежду врачом и больным. О приеме лекарства больным мы получаемпредставление прежде всего на основе простого рассказа больного. Какоб этом рассказывает больной? Как и что он говорит? О каком лекарствеон обычно рассказать? Как реагирует на наш вопрос относи-тельно этого лекарства? В беседе с больным, если и не всегда (например,в случае неграмотных больных), но можно использовать названия илиразличные обозначения лекарств. Благожелательно настроенные боль-ные обычно говорят, что лекарство принимали, скажем, двараза в день, а — три раза по одной таблетке. Прием лекарствможет быть проконтролирован и путем простого счета, если мы знаем,сколько его выписали и когда, в какой дозе назначили его употребление.Если, например, мы знаем, что лекарство должно было давно кончиться,а больной все еще принимает его, ясно, что принимает он это средствонеточно, не по предписанию. Согласно нашим наблюдениям, при хорошемконтакте между врачом и больным число больных, отказывающихся отприема лекарств, незначительно. Повседневный вопрос, который задается больному, — есть ли у неготемпература. Повышение температуры является важным объективнымсимптомом, имеющим большую ценность в дифференциальной диагностике. Однако, с Точки зрения психологии работы с больными имеет значениеи субъективная оценка повышения температуры. Что означает повышениеТемпературы для самого больного? При высокой температуре плохоесамочувствие, боль, жажда могут быть очень мучительными. В большин-стве случаев Температурящий больной сонлив. В более тяжелых случаяхповышение температуры, лихорадка может вызвать и своеобразный дели-рий (см. главу VIII). Невысокая Температура иногда представляет неменьшую проблему.При субфебрильной температуре больные часто напряжены, беспокойны,подозревают наличие самых разнообразных болезней. У людей с вегета-тивной лабильностью ббльшие или меньшие колебания температурытела очень часты, они не имеют никакого значения. Известно, что напоказатели температуры тела могут воздействовать и психические сос-тояния. Например у боксеров перед матчами обычно повышается тем-пература. Часто температура повышается и у детей перед отправлениемв школу, такое повышение температуры даже получило особое название [287]. У невротиков повышение температуры может появляться как один изсимптомов заболевания. Чаще всего причиной изменений Температурытела у таких больных является напряженность, столкновения с окружаю-щей средой, страх, подавленность настроения. Измерение температуры — как известно — проводится в больничныхотделениях в определенное время, в том порядке, в каком больные разме-щены в палате. Более же целесообразно, если сестра не будет ждать, покадойдет очередь до беспокойных больных, а измеряет им температуру вчисле первых. Волнения могут повышать температуру даже при органических забо-леваниях. В одном из отделений больницы наблюдали повышение темпе-ратуры у больных, слушавших трансляцию интересного футбольного матча. С аггравацией и симумцией приходится сталкиваться и при измерениитемпературы. При несоответствующих показателях целесообразно изме-рить температуру под мышками обеих рук или в прямой кишке и сопоста-вить результаты с наблюдениями над личностью больного. Больные могутнатирать термометры" по разным причинам, такой обман может обратитьнаше внимание на различные страхи у больного (например, боязнь по-кинуть больницу), на его стремление получить инвалидность и пр. Серьезной практической проблемой является проблема боли и ее уто-лeц.uя,-Эrro вопрос освещается чаще всего в работах по нейрофизиологии,анатомии, возможно, хирургии и-не в последнюю очередь — в фарма-кологических сообщениях о различных болеутоляющих средствах. Вработе по уходу за больными эта проблема чаще всего появляется в форме . Новейшие наблюдения свидетельствуют о необходимости и в связи сэтой проблемой рассматривать человека во всем его многообразии, в це-лом. Таким образом, большуюоль приобретают и психические факторы[13, 14, 83, 168, 225, 329]. (боль невозможно отделить от личности,от испытываемых ею чувств. В ощущении боли проявляется всё значениеэмоциональной жизни, субъективного мира,) например путем соответ-ствующей просветительной деятельности и воспитания, путем соответ-ствующих упражнений можно ослабить родовые боли (см. главу XII).Отношение человека к своему собственному телу, чувства, связанные сним, ожидания, надежды, уровень культуры человека и пр. находятсвое выражение в болевых ощущениях. -говорил Марк Аврелий, и это утвержде-ние во многом сохранило свою силу и по сей день. Актуальная обстановка может изменить ощущение боли. Напримерспортсмен-победитель значительно легче переносит боль при повреждении,полученном в ходе соревнований, чем ту же боль в повседневной обста- новке. Народы с низкой цивилизацией гораздо менее чувствительны к боли, чем более цивилизованнею. Больные шизофренией часто с полным равнодушием калечат себя (кастрируют, жгут кожу зажженной сига- ретой или раскаленным железом и пр.). Все это является доказатель- ством тесной связи боли и личности человека. На основе этого в последнее время переживание боли обобщают следующим образом [13, 14, 329]: 1. оЩуЩтпге.."боли; 2. связанные с этим чувства; 3. реакция на это личности; От себя мы можем к этому добавить: 4. роль жизненных обстоятельств, социальных факторов (тот же при- мер сповреждениями у спортсменов). Пожалуй, нет никакой необходимости особо подчеркивать тесную связь между болезнью и болью.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

 Babadu.ru    
 egger ламинат 32 — Супер магазин plitkaoboi 

Естественно, что горячий, вкусный обед у чисто накрытогостолика, в приятной посуде больше нравится больным, чем остывший,кое-как поданный. Существенное значение имеет и контроль за тем, дей-ствительно ли больные съедают полученную пищу, не откладывают лиее (опасность порчи), съедают ли они пищу при усиленном питании (см.рис. 4а, б). Покритиковать питание, часто и безо всяких на то оснований, — чело-веческая слабость. Однако критические замечания стоит выслушать, об-судить [64]. Удовлетворенность больных питанием может послужитьодной из нитей к хорошему контакту между ними и лечащим персоналом.Рис. 4а, б. Пища, спрятанная во дворе одной из больниц. Больной боится, что его отравят Общеизвестно, что больные с большим трудом переносят диету и легкоее нарушают. Потому все более сужается область применения диетиче-ского питания. Но при некоторых заболеваниях без нее больной простоне смог бы жить, например при диабете. Особенно Трудно соблюдать диету,направленную на снижение больными веса, в таких случаях может дажевозникать депрессия, портятся отношения между больными врачом [152].Значительная часть ожиревших больных страдает психогенным ожире-нием, у которых еда играет своеобразную роль наркотика, что возни-кает на фоне депрессии: больные едят . Питание тяжелого хронически больного человека требует большоготакта, терпения, нужно стремиться к тому, чтобы не причинить излишнейболи человеку и без того с раненной психикой. И в той части, где говорилось о посещении больных родными и близкими, можно было бы остановиться на вопросе об опасности, причинойкоторой служит домашняя пища, приносимая больным во время посе-щений. Нарушение диеты, гастрит, гастроэнтерит, рвота и понос послеупотребления принесенных из дому колбасы и сала хорошо известны [64].Для примера можно рассказать и такой печальный случай: больной,страдающий расстройством глотания, получал в больнице лишь жидкую, протертую пищу, во время посещения родными он задохнулся, подавив- шись твердой пищей. Большую помощь в случаях симуляции и аггравации может оказать сестра своими наблюдениями. С симуляцией в настоящее время прихо- дится встречаться довольно редко. Симуляция органических или психи- ческих заболеваний в основном — как показывает статистика — наблю- дается у психопатов [32, 175]. Разница между симуляцией и агграва- цией носит качественный характер. Аггравация может наблюдаться в следующих случаях: выздоравливающие больные могут испытывать страх перед возвращением в обычную среду и, ссылаясь на существующие еще симптомы, утрируя их, пробуют продлить свое пребывание в лечеб- ном учреждении; к такому методу могут прибегнуть и люди, стремящиеся избежать какого-либо тяжелого положения, например подсудимый _ наказания и пр., или же получить инвалидность. В наиболее серьезных случаях дело доходит до вызывания тяжелых симптомов, люди кале- чат себя. Существуют и такие формы психопатического поведения, например при синдроме Мюнхаузена, когда больные любыми путями стремятся добиться признания факта заболевания у них, так уколом иглы в уретру вызывают . Факт симулирования психического заболевания часто не может быть обнаружен на основе одного, дЬух исследований, в таких случаях возни- кает необходимость длительных наблюдений в условиях стационара. Раскрытие факта симуляции психического заболевания может быть про- ведено на основе наблюдения срывов в таком намеренно избранном поведении, на основе выявления промахов в имитации трудно искусст- венно воспроизводимых симптомов, на основе изображения не сущест- вующего заболевания или отсутствия Тех или иных объективных симп- томов симулируемого заболевания. Например больной жалуется на вы- падение памяти, на расстройства мышления, стремится воспроизвести дементность, возможно, даже не разговаривает. Все эти симулированные симптомы со временем могут быТь отклонены соответствующими исследо- ваниями. В этом огромную роль играет сестра, постоянно находящаяся возле больного, если она располагает соответствующими знаниями по психологии и психиатрии. Не меньшее значение имеет и диссимуляция (утаивание патологических симптомов). Особенно умело скрывают свои не понятые окружающими или враждебно встречаемые ими симптомы больные паранойей. Больной может диссимулировать и потому, что боится лечения, исследований,закрытого отделения, хочет выписаться и пр. Немного можно назвать таких проблем, в отношении которых сущест- вовало бы столько предрассудков, как в отношении самоубийства. Само- убийца часто вызывает чувство отчуждения, отрицательное отношение. В других случаях — подчас совсем необоснованно — факт самоубийства больного вызывает ощущение вины, возможно, даже у добросовестно ле- чивших его врачей и сестер. На практике врач может столкнуться с этой проблемой в различной форме, он может услышать о самоубийстве иззаявлений больного ( …, … и пр.), может непосредственно бытьсвидетелем попытки к самоубийству у больного, лечить больного, выпи-санного из больницы после неудавшейся попытки самоубийства. Отдель-ные больные могут вести себя в больнице, весть о том,что больной хочет покончить с собой, может дойти до врача или сестрыкосвенно. Результаты множества проведенных исследований показали,что 60-70% самоубийц перед смертью проходили медицинское лечениепо поводу различных заболеваний, психических или соматических [81].Все это указывает на ответственность и одновременно на возможностьоказания помощи со стороны врачей и их сотрудников. Обычно самоубий-ства больных вызывают у лечащего персонала отрицательное отношение,гнев [255]. Вооружив работников медицины современным психологиче-ским подходом, мы сможем сделать очень многое. Автоматическая отсылкабольных, в стремлении покончить с жизнью, в психиат-рическое отделение, попытки любым путем избавиться от них, постепенноуходят в прошлое [141]. Самоубийство — чрезвычайно важная проблема общественного здра-воохранения, стационарных лечебных учреждений, психиатрии. Обычно различают попытки к самоубийству и самоубийство со смер-тельным исходом. Оба явления имеют множество общих корней и пере-ходных моментов, но в характере этих явлений и в последствиях отме-чаются и существенные различия [299]. Причинами самоубийств следует заниматься многосторонне, посколькуречь идет об очень сложном явлении. Учение об отдельных психическихзаболеваниях подходит к этому вопросу односторонне, в то время какнеобходимо индивидуальное суждение в каждом отдельном случае ибольшая тонкость подхода. Самоубийство нельзя схематически отож-дествлять с психическим заболеванием, хотя несомненно то, что, какправило, речь идет о людях с раненной психикой, подверженных раз-личным социальным нагрузкам. Грубо обобщая, можно сказать, чтообычно попытки к самоубийству характерны для психопатов, истериков- в молодом возрасте, а самоубийства со смертельным исходом у де-прессивных больных и отдельных психотиков (шизофреников!), а так-же тяжелых алкоголиков — в пожилом возрасте. Среди особенно частых причин прежде всего называют депрессию вовсех ее вариантах. Потому так важны и проявления подавленности, оби-ды, неудовлетворенности, проявления, указывающие на возможностьсамоуничтожения. Могут играть роль и такие факторы, как потеряблизких, измена, разочарование или другие потери. Новейшие наблюде-ния отмечают важность роли безнадежности, бесперспективности, от-чаяния [200]. В наши дни все больше внимания уделяют общественно-психологиче-скому освещению самоубийства [200]. Действия, направленные на само-уничтожение, совершаются в узком (семья) или более широком (местоработы, общество) коллективе. Эти попытки самоубийства могут бытьвызваны различными конфликтами, трениями, напряженностью, враждебностью, в таких случаях часто самоубийство служит своеобразнойформой угрозы, мести. Например, покинутая жена совершает самоубий-ство, чтобы своей смертью вызвать сознание вины у мужа и предотвра-тить его вступление в новый брак (это самоубийца, возможно, даже под-черкивает в своем прощальном письме). Естественно, может случитьсяи так, что самоубийство совершает тот, кому желали смерти ( ). Попытка самоубийства может явиться и выражениемстремления найтатгугль "к "пониманию его окружающими. Находящийсяв действительно трудном положении, борющийся с конфликтами чело-век надеется таким путем доказать окружающим свою правоту. Важени мотив спасения. Самый отчаянный самоубийца испытывает двой-ственное отношение к своему поступку. Втайне он часто надеется, чтоего спасут. Ведь и на самом деле многое зависит от того, спустя какоевремя его поступок будет обнаружен и когда ему будет оказана соот-ветствующая медицинская помощь. Многие приписывают определенную роль тем семейным потрясениям,которые были пережиты в молодом или детском возрасте, например само-убийству родителей или различным угрозам [200, 219]. Известна прояв-ляющаяся в таких случаях и роль реакции в годовщину этого события(самоубийство совершается в тот день, когда было совершено самоубий-ство и родителями). Большинство статистических данных в одной трети-одной четвертивсех самоубийств считают причиной алкоголизм [80, 81, 191, 200, 285].Согласно работам автора по этой теме (136, 336], речь идет о больных,подверженных различным порочным страстям, с далеко зашедшей стадиейболезни. Среди причин попыток самоубийства у этих больных, как пра-вило, фигурируют семейные разногласия или неурядицы по месту работы,а в смертельных случаях — тяжелый алкоголизм, такая степень изоли-рованности, изгнания из общества, когда уже больной не может найтииного выхода из тупика. Как мы уже упоминали, 60-70% всех самоубийц находится на лече-нии. Среди них фигурируют прежде всего хронически больные, заболе-вания у которых часто сопровождаются депрессией. Среди заболеванийнаиболее проблематичными с этой точки зрения являются злокачествен-ные опухоли, ревматоидный артрит, язва желудка или двенадцатиперст-ной кишки и эссенциальная гипертония. Известна проблема самоубийствперед или после операции. Подобно реакциям, наблюдаемым при сома-тических заболеваниях, очень значителен страх смерти, боязнь боли. Осо-бенно сложны проблемы, связанные с ампутациями. С точки зрения психологии работы с больными, спокойной лечебнойдеятельности, основополагающее значение имеет оценка и соответствую-щий подход. Каково должно быть наше мнение, что мы должны думатьотносительно опасности, когда возникнет подозрение на самоубийство,угрозы покончить с жизнью или уже даже попытка самоубийства? Вместопривычного схематизма, поведения, полного предрассудков, появляетсянеобходимость в глубоком индивидуальном подходе на основе тщательногоизучения взаимоотношений между индивидуумом и средой. Все сказанноеуже содержит весьма обширную информацию, много данных относи-тельно возможной опасности, риска. Наряду с вышеперечисленнымипричинами, наиболее часто самоубийства со смертельным исходом совер-шают мужчины, старше 45-ти лет, вдовцы или разведенные, с хрониче-скими физическими или психическими заболеваниями, весной или осенью[270, 298, 316]. При оценке следует уделять особое внимание на возможноуже совершенные больным попытки самоубийства, на подобные событияв семье, а также на актуальные, действительные или мнимые утраты(Objekt-Verlust). Две трети всех самоубийц сообщают о своем намерении. Это можетносить открытую, словесную форму, а также форму косвенных или не-посредственных заявлений ( . . ., . . ., …, и пр.). Подарки,завещания, различные виды деятельности больных также указывают наэто. Имеют значение фантазии, сны, связанные с самоубийством. Боль-ной, например, может видеть себя на дне озера, представляет себе своипохороны. Также следует взвешивать и значение зреющего у больногоплана и роль связанных с ним соображений [191]. Многие глубоко пере-живают, даже свой поступок. Как одна из форм сообщенияо самоубийстве может быть воспринята и попытка его. Заслуживает внимания и важность отрицания попытки к само-убийству 1200], относительно которой автор провел много наблюдений.Многие больные после попытки самоубийства багателизируют, пред-ставляют это пустяком, скрывают свои действительные намерения ( …, . .. и пр.). Подход к вопросу о самоубийстве требует соответствующей подготов-ленности, оказать помощь можно лишь во всеоружии подхода, лишен-ного каких бы то ни было предрассудков. Хорошая психиатрическаяподготовка, глубокие знания в области психологии работы с больнымив данном случае могут спасти людям жизнь. Несерьезное отношениеможет оказать провоцирующее воздействие, однако не менее вредно иравнодушие. Следует стремиться к созданию хорошего контакта с боль-ными [136, 150, 200, 219,229]. Если этот контакт достаточно крепок, топосредством искреннего участия можно узнать о намерениях больного и знать, что делать. Возможно, что медицинский консилиум, перевод вдругое отделение или иное вмешательство окажут свою помощь. В случае необходимости следует провести работу и с семьей больного, и при воз- можных конфликтах — соответственно воздействовать. Самоубийства происходят как в обычных больницах, так и в психиат- рических отделениях. Есть наблюдения, свидетельствующие и о том,-что больные, выписанные из больницы после попытки к самоубийству,. обычно в течение первых 90 дней после выписки повторяют такую попытку [38, 191]. Состояние тех больных, которые пережили попытку самоубий- ства, временно улучшается. Их отношения с окружающими становятся лучше, им уделяется больше внимания. Попытка самоуничтожения мо- жет повлечь за собой своеобразную эмоциональную разгрузку [299]. Возобновление же первоначального конфликта вновь может вызвать и опасность самоубийства. Наряду с ролью контакта с больнымиельзя забывать и о принципах трезвой осмотрительности. О возможности опасности нужно думать103[219, 229], хотя постоянная бдительность, больного в такихслучаях ужеустарели и безрезультатны [346] и могут вызвать недовериеи беспокойство больного. При назначении лекарств нужно быть особенноосмотрительным, нужно точно помнить о количестве выписанного лекар-ства, следить за приемом лекарства больным [138]. При самоубийстве могут быть оказаны различные виды помощи, носамый главный из них — предупреждение. Правда, конечно, что человек- не машина, заранее определить его поступки, его поведение невоз-можно, как бы основательно мы его ни изучили. В повседневной практике,в отделениях больниц самоубийства как раз и совершаются тогда, когдао них и не думают. Если возникают подозрения, страх, что, например, , то, как правило, ни-чего не происходит. Большое влияние оказывет забота о больном прихорошем контакте с ним [127, 173]. Естественно, те, кто получает соот-ветствующую подготовку в области психотерапии, могут в кризисныхситуациях, связанных с самоубийством, применять и непродолжитель-ную психотерапию, больным оказывается таким путем [23].СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬГЛАВА VIII БЕЗ РЕШЕТОК…ПСИХОЛОГИЯ РАБОТЫ С ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМИ (1. Conolly: The Treatment of the Insane without Mechanical Restraint.London 1856.)О значении психиатрии. — О некоторых спорных взглядах. — Развитие психиатричес-ких лечебных учреждений. — Психиатр. — Санитары, сестры. — Контакт междубольным и сестрой. — Необходимость понимания больного и трудности на пути та-кого понимания. — Переживания страха и тревоги. — Активность-пассивность истепень близости в отношениях между лечащим Персоналом и больными. — Агрессив-ный больной. — Необщительный, замкнутый больной. — Несчастные случаи. — Приемвновь поступивших больных. — Посещение больных психиатрического отделения родны-ми и близкими. О расстройствах сознания. — О неврозах. — Психология работы с больными при нев-ротических жалобах. — Проблема депрессии. — Психопатии. — Проблема шизофре-нии. — Параноидные состояния. — Эпилепсия. — Алкоголизм и мероприятия поборьбе с ним. — Токсикомании.Несмотря на развитие науки, и в наши дни, к сожалению, все еще про-должает существовать множество различных предрассудков. Презри-тельное отношение к психически больным людям, отрицание психиатриина почве этих предрассудков известны во всем мире, как и другие подоб-ные этим явления (см. сообщения Всемирной организации здравоохра-нения, особенно [346]). Все более актуальным становится создание во всехбольницах специальных психосоматических отделений, в задачу которыхвходила бы и психиатрическая помощь — в ходе удовлетворения повсед-невных запросов лечебной деятельности. За рубежом уже существуюттакие отделения в обычных больницах (например, детские, терапевти-ческие отделения такого профиля), внутри которых действуют и психиат-рические кабинеты. В нашу эпоху, когда достигнутое развитие создаетвсе больше возможностей для того, чтобы с окон психиатрических отде-лений постепенно исчезли решетки, чтобы открылись их двери, должныбыть разбиты и оковы всяких предрассудков. Перед наукой и практикойдолжен открыться свободный путь, целью ее должно быть не только из-лечение психических заболеваний, но и стремление к более полномуизлечению человека при любом заболевании, более того, она должнаспособствовать наиболее гармоничному развитию даже здоровых ( ) людей. В сознании людей все еще живут такие представления о психиатриии о психических явлениях, которым уже давно пора бы кануть в прошлое[346]. Таково объяснение этих явлении с точки зрения магии, участия сверхъ-естественных сил, тот пессимистический подход к судьбе психическибольных людей, на основе которого их состояние рассматривается, какбожье наказание, предначертание рока, неизбежность. На подобный при-митивный подход к психическим явлениям указывает и уже упоминав-шееся презрительное, отрицательное отношение к психически больным.Чрезвычайно вредно на основе отсутствия соматических симптомов от-рицать значение психических заболеваний, отказываясь от признанияреальных фактов. Морализирующий, кодифицирующий подход указывал на якобы защит-ное поведение общества; излюбленное выражение сторонников этого под-хода, используемое ими для обозначения психической болезни, — , средство же против нее — решетка.Уже в эпоху появления законов относительно психических заболеванийи страдающих ими людей этот подход был спорным, хотя в то время воз-можности лечения были еще очень ограниченными [275, 346]. Такое по-ведение общества, защищающегося от опасности психических заболе-ваний решетками, не только приводит к тому, что психиатрические учреж-дения становятся неприступными крепостями, но и является серьезнойпомехой на пути выздоровления, реабилитации больных, их возвращенияв коллектив. Это-то и приводит к т. н. :больные в результате такого подхода общества, в результате предрас-судков, подозрительного отношения к ним не находят места в жизни.Часто они очень скоро после выхода из психиатрических учрежденийвновь возвращаются в закрытые отделения, становятся их . Спорные воззрения встречаются и среди различных научных подходов.Сторонники теории фатальной наследственности считают бессмысленнымлечение . Те же, кто придает чрезмерное значение внеш-ним факторам, факторам среды, на основе своего одностороннего подходасчитают все явления конечными, определенными, вечными, поскольку и изменить ничего нельзя. В противоположность всем этим теориям и толкованиям естественно-научный подход на основе глубокого действительного познания челове-ческой личности, умственных способностей, личностных сил, эмоцио-нально-волевых способностей человека может сделать очень многое винтересах формирования у общества соответствующих взглядов, соот-ветствующего подхода. Необходима очень широкая просветительная работа, только таким путеммогут быть преодолены устаревшие взгляды, предрассудки и предубеж-денность. Нужно стремиться к формированию подхода гуманного, осно-ванного на глубоком понимании, оценке и уважении человеческой лич-ности. Нужно стремиться к тому, чтобы как можно шире распространя-лись знания по психиатрии, чтобы как можно более широкие круги былизнакомы с ее проблемами и с теми огромными возможностями, которыепредоставляет в этой области наука. Если общественное мнение будетотноситься к психически больным людям не с точки зрения энергичнойсамозащиты от , а стремясь понять больного человека и сутьпроисходящих с ним явлений, то гораздо большие успехи смогут бытьдостигнуты и в борьбе с психическими заболеваниями. Применение в наши дни различных видов психиатрической помощи может оказывать благотворное влияние не только на психически боль- ных, но и больных с другими заболеваниями. Большой путь развития проделан и самими психиатрическими учреж- дениями. Устарели и постепенно исчезают огромные палаты, коридоры. Появляются и новые формы, хотя поиски в этой области все еще продолжаются, причем при разработке новых архитектурных форм учитываются и специальные запросы этой отрасли медицины. В боль- шинстве новых лечебных психиатрических учреждений учтены не только требования эстетики и гигиены, здесь стремятся помочь больному чело- веку, создав вокруг него дружескую, поистине домашнюю атмосферу, все возможные удобства. Для современного психиатрического отделения не новость шторы на окнах, картины на стенах, во многих местах ноше- ние больными их личного плаТья, высокая культура питания, радио, телевизор, библиотека. Однако и у всего этого были свои противники: для чего эстетика, современность в психиатрическом отделении, где в большинстве своем пребывают люди, оторвавшиеся от действительности, психически больные, в значительной части страдающие шизофренией? Сейчас уже доказана полная несостоятельность такой точки зрения, по- скольку влияние среды имеет чрезвычайное значение именно на таких больных, она способствует их возвращению к действительности f 110]. Значительное развитие претерпели и амбулаторные учреждения, использующие различные современные методы лечения, широкие воз- можности психотерапии. Основное их преимущество состоит в том, что больные лечатся здесь без изоляции из привычной среды, привычного своего окружения, условий жизни. Свобода действий, непосредственные человеческие контакты способствуют высокой результативности амбула- торной работы (см. главу XV). Формой, которая объединила в себе все преимущества амбулаторного и стационарного лечения, явились дневные стационары, которые впервые возникли в Советском Союзе в 30-ые годы. Здесь больных лечат, про- водят с ними психотерапевтические занятия в ходе дня, на ночь же их отпускают домой, к семье. В зависимости от состояния больных сущест- вует множество различных вариантов этой формы лечения. Большие достижения ..в области трудотерапии и психотерапии, исполь-зование современных методов лечения привели ко многим принципиально новым выводам, которые создали возможность более эффективного лече- ния психически больных. Среди этих возможностей следует прежде всегоуказать на мысль о свободе [280,346]. Глубоко ошибаются те, кто думает,что вопрос о свободе больного сводится к освобождению от замков. С по-мощью хорошей постановки работы и должного обращения с ним психи-чески больной человек сумеет выразиться и выразить себя, в этом и со-стоит психология — — вопроса о свободе [30, 149].Свобода означает и свободу действий, передвижения, что определяетсясостоянием больного и условиями его лечения. Например можно способ-ствовать тому, чтобы больной встречался с семьей, наведывался домой,если обстановка и условия жизни в семье хорошие, семья проявляетглубокое внимание к больному и его болезни. Если же близкие больногонастроены враждебно, мы всеми силами должны препятствовать встре-чам больного с ними. Очень важное понимание стремления больного кдеятельности, способствование проявлению необходимой активности,создание условий для этого и оценка результатов такой активности боль-ного. Все это и составляет задачи хорошо работающего лечащего коллек-тива. Иными словами: благотворное влияние среды,- так называемаямилиотерапия — осуществляется в хорошем контакте лечащего персо-нала с больными, в хорошем обращении и в целенаправленных занятияхс ними. Важную роль играет характер отношений между психиатром ибольным, санитаром-сестрой-больным, психиатром-сестрой-больным. В наши дни уже можно говорить и о социотерапии: о лечебном воздей-ствии коллектива. Это нашло свое проявление и в использовании в пси-хиатрических учреждениях такого метода лечения, как (Therapeutic Community, [162]). При этом — врезультате осуществления принципов социальной психологии, группо-вой психотерапии — продолжает улучшаться атмосфера, окружающаябольных, актуализируются возможности их возвращения в общество.Об этом свидетельствуют и проведенные в Венгрии исследования [102]. Различным может быть и подход к больным у самого психиатра. У од-ного -это прежде всего интерес к практическим вопросам лечебной дея-тельности; развитая . Интерес другого психи-атра может быть -направлен в основном на изучение вопросов патогенеза.Сущностью фармакологического подхода является изучение воздействияразличных лекарственных препаратов: какие лекарства оказываютнаиболее эффективное воздействие на те или иные заболевания, группысимптомов, каким путем это воздействие осуществляется и пр. Все этоозначает иную сферу информированности, возможно, и иное поведение.Однако каков бы ни был подход и круг интересов Того или иного психи-атра, в лечебной деятельности он не сможет обойтись без способностипонимания психопатологических явлений и проведения определеннойпсихотерапевтической работы. Одной из самых важных сфер деятельностипсихиатра и является глубокое понимание им своих больных и работас ними именно на основе этого понимания. Всякая профессия оказываетформирующее воздействие на тех, кто избрал ее. В частности, при про-ведении психотерапии необходимо [16]. Психиатрия-в противоположность различным оши-бочным взглядам и предрассудкам — преобразует врачей-психиаТров нев патологическом направлении, а до некоторой степени обогащает их лич-ность, давая Тем самым возможность углубленного понимания как здо-ровых, нормальных, так и патологических процессов, что так важно вделе лечения больных. Санитары, работающие с психически больными, сейчас уже тоже нете, что были когда-то. В старину в них видели стражей, обладающихтакой физической силой, которая служила залогом, гарантией безо-пасности для окружающих [346]. Роль их, предъявляемые к ним требо-вания изменялись по мере того, как от охраны больных переходили к ихлечению, основанному на глубоком понимании того или иного заболе-вания. Так постепенно из стражника санитар становился медицинским работником, понимающим больного, служащим ему поддержкой, при- нимающим соответствующее участие в его лечении. Он оказывает це- лебное воздействие не только с помощью своих умелых рук, не только своим прилежанием, но и своим личным воздействием, , излучаемой ею заботой, оптимизмом. Участие, способность понять, — лучшая опора для человека, попавшего в беду и ищущего поддержки. Никогда нельзя забывать о том, что психиатр, сестра и санитар — все это лечебно воздействующие факторы, одинаково влия- ющие . Запросы, предъявляемые в наше время к личности, работающего с психически больными, основываются на следующем: специальные знания, постоянный интерес к выполняемой работе, пос- тоянно растущий уровень подготовки, здоровая личность. В специаль- ной литературе множество раз указывалось на тот вред, который могут причинить в работе с психически больными люди с нездоровой психикой, ищущие в этой работе разрешения своих личных психических конфлик- тов.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

 конструктор липучка купить в томске    
 декор для плитки на кухне, Все для дома на этом сайте 

Нельзя забывать о том, что работа людей, осуществляющих уход за психически больными, в корне отличается от работы по уходу за боль- ными иного профиля, поскольку наряду с навыками по физическому уходу за больными они должны освоить и навыки психического воздействия [149, 212]. Кроме привычных задач, связанных с уходом за больными, — измерение температуры, раздача лекарств, заправка постелей, — им приходится еще проводить и иную работу с больными. Среди них очень многие осваивают определенные методы занятий с психически больными, становясь, например, специалистами по трудовой Терапии. Личность санитаров и сестер может воздействовать на состояние боль- ных различно. Сильные, решительные личности вызывают у незрелых, инфантильных больных чувство уверенности, в то время как параноид- ные больные могут вступать с ними в резкие столкновения. Человек шизотимного склада, легче, чем кто-либо, может понять страдающего шизофренией [212]. Однако все это не освобождает людей, осущест- вляющих уход за психически больными, от необходимости постоянно развивать, расширять и совершенствовать свои знания, свои личные качества. Работающие с психически больными наиболее удовлетво- ряют запросам своей профессии, если способны понять переживания доверенных им больных, соответственно откликнуться на них, охватить их во всей полноте и сложности. Прежде всего это выражается в умении понять различные заявления, выражения больных, индивидуальные особенности их. В учреждении, где хорошо организована работа, в ходе эффективной милиотерапии четко определена роль каждого члена лечащего коллек- тива. Каждый работник знает, каковы его обязанности и где их гра- ницы. Сестра не замещает врача, не делает того же, что он, не про- водит методической, индивидуальной психотерапии, она по-своему рабо- тает с больными, оказывает на них психическое воздействиет. Вэтой области суть ее обязанностей состоит в наблюдении патоло- гических проявлений у больных, в стремлении понять их, регистриро- вать. Ее поведение и реакции должны успокаивающе воздействовать на больных. Как же работает сестра с психически больными? Какова психологи-ческая техника этой работы? В нашу задачу не входит ознакомление стехникой психотерапии, трудовой терапии, групповой психотерапии, этоцель определенных специальных работ [103, 280]. По вопросам о заня-тиях с больными мы еще раз указываем на то, что было уже изложено вглавах II и III: на важность контактов, правильных отношений междулечащими и лечащимися, сестрой и больным, врачом, сестрой и больным,на технику выслушивания больных и формирования контактов с ними(см. ещё (263, 278,286]). Все это следует в этой области развивать дальше,углублять и соответственно использовать. Многие говорят о [149], другие — о [223]. Значение и того идругого состоит в том, что в психиатрии — откуда, собственно говоря,илачалосьразвитиетехники психологической работы с больными любогопрофиля — уже само по себе развитие и совершенствование поведениямедицинского персонала может привести дальнейшим успехам в лечеб-ной деятельности. В нашем поведении заключено множество Таких сил,которые могут оказать больному помощь. Терапия поведения начинаетсяCJQKe-упомияавшегося умения выслушать больного. Сестра йожёт многоесделать уже лишь тем, что умеет понять доверенного ей больного, сле-дить за ходом его мыслей. Понять психически больного — задача совсемне легкая. Психически болБНневг-ткорие отличаются от больных иногопрофиля прежде всего нарушением познавательной деятельности, нару-шением правильных связей с действительностью. Больные вступают встолкновение с самой жизнью, у них рождаются мысли, противоречащиездоровому рассудку, не воспринимаемые нормальным мышлением. Вотпримеры таких болезненных мыслей: в пищу больным подмешивают яд,через стены облучают их страшными лучами, преследуют, постоянноследят за ними, по радио говорят о них, газетные статьи пишут о них ипр. Понять мысли, противоречащие трезвому рассудку, уметь разобратьсяв них, суметь определить патологический строй этих мыслей совсем не-легко. Всем, кому свойственно стремление понять психически больного,приходится в работе с ним сталкиваться со всеми этими Трудностями.Устарел тот взгляд, что при наличии у больных навязчивых йла-бредо-вых идей не может быть места возражениям. Такоёутерждение пресле-доБало "цель избежать столкновений с больными, страдающими навязчи-выми или бредовыми идеями, но не содержало того высокого по своемууровню требования, которое основано на том, что избежание споров истолкновений само по себе еще не достаточно, суть заключается в интен-сивном, непосредственном контакте с больными. В таких случаях предъяв-ляется требование понять больного, причем требование различных ва-риантов, разнообразия в умении понять. Естественно, следует избегатьснисходительной рациональности в спорах. Хорошая сестра умеет сле-довать тому ходу мыслей, который характерен для больного. Особеннотрудно это тогда, когда бредовые идеи приводят больных к обвинениямв адрес лечащих их людей. Например, нередки такие обвинения, несестра ли подмешала мне что-то в пищу? не она ли тайком лишает меняполовой силы по ночам? и пр. Особенно трудно понять, спутанного, беспокойного больного. Разорван- ностьёсевязность мышления при острой шизофрении или состояние спутанности при каком-либо остром экзогенном психозе может вызвать у персонала неприятное чувство, страх, беспокойство. Если же мы без предвзятости, с должным вниманием попробуем следить за этой спутан- ной речью, то сумеем узнать многое из того, что пригодится нам позже при лечении больного. По мере ослабления спутанности, улучшения состояния больного повторяющиеся высказывания его становятся все более ясными и указывают нам путь в лечебной работе с ним. Беспокой- ный больной, на первый взгляд занятый лишь своими собственными мы- слями, тоже совсем не безразличен к окружающей среде, по отношению к реакциям окружающих. Важным в работе с психически больными является и умение сестер понять эмо1[ионалъный мир больных, мир их чувств. Здесь уже понимание скорее сводится к прочувствованию, означая высокое искусство в работе. Не случайно, что критика механичности в уходе за психически больными — и вообще за больными всех профилей [343, 345, 346] — прежде всего возникла в результате деятельности психиатров. Высокой школы Требует умение прочувствовать, соответственно откликнуться на все пережива- ния больных, на чувства напряженности, порывы страстей, которые свойственны больным. Умение понять страх, обиду, боль, ненависть, рев- ность, Тоску, потребность в любви и заботе, тревогу и отчаяние может оказать значительную помощь страдающему человеку. Могут возникнуть самые различные проблемы, конфликты, о которых больной — поскольку он постоянно занят ими — после беседы с врачом говорит и сестре. Колебания чувств, хроническая робость и нереши- тельность, рефлексия и пр. могут означать мучительный период в жизни больного. Большая пОмощь — поддержка сестры, сочувствие и пони- мание с ее стороны. Сочувствие, солидарность всегда важнее, чем дача советов, нередко скороспелых, лишенных профессиональных знаний, ро- дившихся без методического понимания основ происходящего. Дача со- ветов входит в задачу врача (151). Опасно и то , путем которого сестра одним ударом пытается разрубить Гордиев узел, разрешить проблему (например, — говорит она охваченному ревностью параноидному больному). Особенно необходимо понимание людям, охваченным переживаниями страха, мучигпелвтго беспокойства (см. главу V). У больных закрытых отделений, как правило, приходится встречаться со значительно более серьезными формами страха и тревоги, чем в обычной медицинской прак- тике. Тревожная депрессия может проявляться со страшной силой и выразиться в боязни всех и всего, в страшном Трепете перед всем на свете. Больной, охваченный депрессией, может замкнуться в себе, от- решиться от внешнего мира, может даже стать ступорозным. Встре-чаются и такие реакции, когда невыносимый страх находит свое прояв-ление в двигательном беспокойстве. Переживания страха и тревоги, по своей силе,могут быть связаны с бредовыми идеями. Ужасные видения кровавыхсцен, катастроф, связанных с концом света, при белой горячке нередко К.ак же работает сестра с психически больными? Какова психологи-ческая техника этой работы? В нашу задачу не входит ознакомление стехникой психотерапии, трудовой терапии, групповой психотерапии, этоцель определенных специальных работ [103, 280]. По вопросам о заня-тиях с больными мы еще раз указываем на то, что было уже изложено вглавах II и III: на важность контактов, правильных отношений междулечащими и лечащимися, сестрой и больным, врачом, сестрой и больным,на технику выслушивания больных и формирования контактов с ними(см. ещб [263, 278,286]). Все это следует в этой области развивать дальше,углублять и соответственно использовать. Многие говорят о [149], другие — о [223]. Значение и того идругого состоит в том, что в психиатрии — откуда, собственно говоря,и началось развитие техники психологической работы с больными; любогопрофиля — уже само по себе развитие и совершенствование поведениямедицинского персонала может Привести к дальнейшим успехам в лечеб-ной деятельности. В нашем поведении заключено множество Таких сил,которые могут оказать больному помощь. Терапия поведения начинаетсясеупомииавшегося умения выслушать больного. Сестра Йожёт многоесделать уже лишь тем, что умеет Понять доверенного ей больного, сле-дить за ходом его мыслей. Понять психически больного — задача совсемне легкая. Психически болБНЫрв-корнс отличаются от больных иногопрофиля прежде всего нарушением познавательной деятельности, нару-шением правильных связей с действительностью. Больные вступают встолкновение с самой жизнью, у них рождаются мысли, противоречащиездоровому рассудку, не воспринимаемые нормальным мышлением. Вотпримеры таких болезненных мыслей: в пищу больным подмешивают яд,через стены облучают их страшными лучами, преследуют, постоянноследят за ними, по радио говорят о них, газетные статьи пишут о них ипр. Понять мысли, противоречащие трезвому рассудку, уметь разобратьсяв них, суметь определить патологический строй этих мыслей совсем не-легко. Всем, "кому свойственно стремление понять психически больного,приходится в работе с ним сталкиваться со всеми этими Трудностями.Устарел тот взгляд, что при наличии у больных навязчивых дли. бредо-вых идей не может быть места возражениям. Такое"уТ№рждение пресле-довало "цель избежать столкновений с больными, страдающими навязчи-выми или бредовыми идеями, но не содержало того высокого по своемууровню требования, которое основано на том, что избежание споров истолкновений само по себе еще не достаточно, суть заключается в интен-сивном, непосредственном контакте с больными. В таких случаях предъяв-ляется требование понять больного, причем требование различных ва-риантов, разнообразия в умении понять. Естественно, следует избегатьснисходительной рациональности в спорах. Хорошая сестра умеет сле-довать тому ходу мыслей, который характерен для больного. Особеннотрудно это тогда, когда бредовые идеи приводят больных к обвинениямв адрес лечащих их людей. Например, нередки такие обвинения, несестра ли подмешала мне что-то в пищу? не она ли тайком лишает меняполовой силы по ночам? и пр. Особенно трудно понять, спутанного, беспокойного больного. Разорван-ность," eccBSTtOcTb мышления при острой шизофрении или состояниеспутанности при каком-либо остром экзогенном психозе может вызватьу персонала неприятное чувство, страх, беспокойство. Если же мы безпредвзятости, с должным вниманием попробуем следить за этой спутан-ной речью, то сумеем узнать многое из того, что пригодится нам позжепри лечении больного. По мере ослабления спутанности, улучшениясостояния больного повторяющиеся высказывания его становятся всеболее ясными и указывают нам путь в лечебной работе с ним. Беспокой-ный больной, на первый взгляд занятый лишь своими собственными мы-слями, тоже совсем не безразличен к окружающей среде, по отношению креакциям окружающих. Важным в работе с психически больными является и умение сестерпонятьэмдионйЛБНЫй мир больных, мир их чувств. Здесь уже пониманиескорее сводится к прочувствованию, означая высокое искусство в работе.Не случайно, что критика механичности в уходе за психически больными- и вообще за больными всех профилей [343, 345, 346] — прежде всеговозникла в результате деятельности психиатров. Высокой школы Требуетумение прочувствовать, соответственно откликнуться на все пережива-ния больных, на чувства напряженности, порывы страстей, которыесвойственны больным. Умение понять страх, обиду, боль, ненависть, рев-ность, тоску, потребность в любви и заботе, тревогу и отчаяние можетоказать значительную помощь страдающему человеку. Могут возникнуть самые различные проблемы, конфликты, о которыхбольной — поскольку он постоянно занят ими — после беседы с врачомговорит и сестре. Колебания чувств, хроническая робость и нереши-тельность, рефлексия и пр. могут означать мучительный период в жизнибольного. Большая помощь — поддержка сестры, сочувствие и пони-мание с ее стороны. Сочувствие, солидарность всегда важнее, чем дачасоветов, нередко скороспелых, лишенных профессиональных знаний, ро-дившихся без методического понимания основ происходящего. Дача со-ветов входит в задачу врача (151). Опасно и то , путем которого сестра одним ударом пытается разрубить Гордиевузел, разрешить проблему (например, — говорит она охваченному ревностью параноидному больному). Особенно необходимо понимание людям, охваченным переживаниямистраха, мучателБНого беспокойства (см. главу V). У больных закрытыхотделений, как правило, приходится встречаться со значительно болеесерьезными формами страха и тревоги, чем в обычной медицинской прак-тике. Тревожная депрессия может проявляться со страшной силой ивыразиться в боязни всех и всего, в страшном Трепете перед всем насвете. Больной, охваченный депрессией, может замкнуться в себе, от-решиться от внешнего мира, может даже стать ступорозным. Встре-чаются и Такие реакции, когда невыносимый страх находит свое прояв-ление в двигательном беспокойстве. Переживания страха и тревоги, по своей силе,могут быть связаны с бредовыми идеями. Ужасные видения кровавыхсцен, катастроф, связанных с концом света, при белой горячке нередкосопровождаются эмоциональными потрясениями страшной силы, которыеставят врача и сестру в очень трудное положение. Сами бредовые идеимогут содержать много ужасающих элементов. Бред преследования, от-равления, самообвинения может держать больных в тисках постоянногостраха и Тревоги. Понять эти переживания нелегко, поскольку — как об этом уже гово-рилось выше — здесь следует учитывать не только страхи больных, но итех, кто их лечит. Страхи, испытываемые самой медицинской сестрой,могут приобретать различные формы. Это не только мешает ей понятьбольного, борющегося с сильным беспокойством, очень взволнованного,но и влияет на состояние других обслуживаемых ею больных. Учет всегоэтого, продумывание, анализ могут значительно продвинуть вперед делоухода за психически больными, работы с ними, понимания и лечения их [149]. Qrgax перед самими психически больными тоже имеет не последнеезначение, и хотя на современном уровне развития техники ухода и лечеб-ной деятельности он кажется уже преодоленным, на практике с ним все-таки приходится встречаться. Так, например, сестры могут бояться физи-ческой силы отдельных больных, вспышек их гнева или же неожидан-ного проявления иных патологических симптомов. Особенно опасно,если сестры, санитары передают друг другу сведения об качествах отдельных больных, возникает настоящий миф, повествующийоб опасности этого больного, вокруг него вырастает непроницаемая стена;его устрашающая репутация может послужить серьезным препятствиемв деле его излечения [286]. На основе всего вышеописанного можно уже более непосредственнокоснуться вопроса о контакте, об отношениях между санитаром-сест- рой-больным. Если в других отраслях медицины в деле установленияконтакта, целесообразных, способствующих исцелению больного отно-шений мы руководствуемся сформировавшимися обычаями, правиламиэТики и-не в последнюю очередь — опытом, подсказываемым нам миром своих собственных чувств, то в работе с психически больными это оказы- вается совсем нелегким делом. Установить контакт с холодной, ко всему остывшей, замкнувшейся в себе личностью, или же с больными, отличаю- щимися непостоянством чувств, склонных к агрессивности, вспышкам гнева, с больными, для которых иногда могут быть характерны иэротические проявления, служить делу их.выздоровления-задачатрудная. Еще труднее наладить контакт с теми больными, бредовые идеи которых, а подчас, и значительные проявления агрессивности свя-заны с лечащими их людьми. Больные жалуются на них, шумят, придираются. Хорошая сестра, хороший санитар любят своих больных. Это чувство в соответствующей форме и при соответствующих условиях они умеют использовать на благо больных. Любовь, забота и внимание по отношению к больным — такие составные элементы контакта с ними, которые оказы- вают и целебное воздействие. Любовь и забота залечивают множество старых ран у наших больных, восполняя недостаток любви и внимания, могут послужить компенсацией различных обид, полученных в семье, вдетском или взрослом возрасте. Забота и внимание по отношению к боль-ным могут смягчать и такие их переживания, как, например, чувствовиновности, чувство своей неполноценности, агрессивность. Сейчас мы уже знаем, что хороший контакт может быть найден и спсихически больными, он зависит от хорошей обстановки, от основатель-ности знаний, от условий работы и обращения с больным. На практике изо дня в день перед нами встает вопрос о расстояниимежду больным и членами лечащего коллектива. Насколько мы можемприблизиться к больному? Насколько можем мы позволить ему прибли-зиться к нам? Это такие вопросы, ответ на которые, кроме учета конкрет-ных местных условий, определяют наши знания и опыт. Заранее готовыхформул нет и здесь. Пустой формализм механического ухода за больнымиТак же вреден, как и излишняя фамильярность. Иногда безмолвная бли-зость сама по себе оказывает лечебное воздействие, когда, например, де-прессивный больной чувствует, что он не один, что его поддерживают. Что касается проблемы отношений с больными, то здесь особую рольполучаетй88прос"бактивности и пассивности. Кажется естественнымчто личность больного, форма его заболевания определяют степень актив-ности или пассивности врача и сестры. Например, по отношению к боль-ному в состоянии маниакального возбуждения необходимо более пас-сивное, более снисходительное поведение, чем по отношению к подавлен-ному депрессивному больному; установление контакта с молчаливымсТупорозным больным, попытки пробудить его активность требуют зна-чительно больших усилий. Поддерживающее поведение также очень сложно, понять его совсемне просто. Сестра чувствами, оценками выражает своюп.оддержку поотношению к больному. Это рольматери, учащей ребенка ходить и стремя-щеюся каждый удачный шаг использовать в интересах дальнейшего успе-халДна учитывает все реакции больных, стремится повысить их само-оценкуечь идет особенно о поддержке замкнувшихся в себе, неспособ-ных к приспособлению, к деяТелБНостаелресеив-ных больных. Такоевселяющее уверенность, стимулирующее поведение со стороны сестерможет оказаться полезным и у постели, казалось бы, безразличного ковсему больного, и при проведении трудотерапии, и даже в период уходаза больным с состоянием измененного сознания. В дальнейшем нам хотелось бы выделить некоторые важные проблемыспециальных, индивидуальных занятий с больными, находящимися вразличных болезненных состояниях: агрессивно-настроенных, отрешен-ных, либо стремящихся к самоубийству. Мы уже занимались психологией работы с агрессивными больными(см. стр. 31). В предрассудках, связанных с отношением к психиатрии,широко фигурирует понятие агрессивного больного. Оптимистически под-ходя к современной психиатрической специальной литературе, в первоемгновение можно было бы подумать, что двигательное возбуждение,агрессивные проявления, открытое нападение — явления устаревшие.К сожалению, это не так. Однако в результате развития психиатрическойнауки были созданы возможности того, чтобы изменились наши взглядына это явление. Раньше психически больного считали опаснейшим суще-ством, , вредителем в обществе. Результат — плохое обращениес больными, применение по отношению к ним насилия. Ввиду этих не-правильных взглядов общества психические заболевания оказались вкатегории . В наши дниважнейшими средствами борьбы с агрессией больных являются понима-ние, хороший контакт с больным и профилактика. У большинства агрес-сивных проявлений есть своя предыстория. Занятия с больным, хорошийконтакт часто заранее исключают возможность возникновения поводовдля агрессии или же — в крайнем случае — способствует Тому, чтобыагрессивные настроения нашли выход в словесной перепалке. Как пред-вестники агрессивного поведения могут рассматриваться: волнение, бес-покойство, повышенная требовательность, раздражительность больных.Больной чего-то Требует, причем все более настойчив и нетерпелив в этойсвоей требовательности. Исполнение желаний агрессивных больных ока-зывает благоприятное воздействие, имеет свои преимущества, но, естест-венно, только тогда, когда для выполнения их имеется возможность.Особенно эффективно воздействует выполнение этих желаний еще до того,как больной высказывает их. Больной может нападать на окружающих в результате охватившей егоагрессивности, гнева, страха, в целях . При большой напряжен-ности больного часто непонятная вспышка агрессии вызывается, казалосьбы, мелочами. Вспышка агрессии может явиться следствием галлюцинаций, бредовыхидей. Особое значение имеет профилактика. Однако, если вспышка агрессииуже разразилась, необходимы самые активные терапевтические меро-приятия. Благоприятное воздействие личных контактов влияет и наобщую атмосферу лечебного учреждения, даже если там и наблю-даются вспышки агрессии. Хорошая атмосфера лечебного учрежде-ния — такая сила, которая может снижать антисоциальность боль-ных [89, 286]. Случаи замкнутости, отрешенности больных в настоящее время при-обретают большее значение, чем когда бы то ни было. Не потому, что рас-тет число отрешенных, замкнутых больных, а потому, что часть лекар-ственных препаратов большой интенсивности, например нейролептики,оказывают на больных соответствующее воздействие: в течение курсалечения ими больные становятся пассивными, заторможенными, равно-душными. Поэтому и целесообразно комбинировать лечение современ-ными медикаментозными средствами с психотерапией и другими методамиработы с больными. Применяемая терапия стала значительно болееактивной, мы стремимся как можно лучше реадаптировать больных, вос-станавливать у них как можно большую активность, продуктивность,возможность общественной деятельности. Вернуть больного к жизни -задача нелегкая, это особенно трудно в отношении больных с длительнымтечением заболевания, с явлениями хронического аутизма. Терпеливаяработа с больными, стремление понять их, забота и внимание, иногдаосторожные тактичные замечания, мелкие услуги, предупредительностьоткрывают перед нами путь в замкнутый мир таких больных. Отказ от пищи, так называемый теперь встре-чается все реже. Искусственное питание через зонд, собственно говоря,относится к Тем насильственным средствам, которые применялись впрошлом в работе с психически больными. Однако и в то время были такиесмельчаки, которые поднимали свой голос против применения искусст-венного питания (например, в Венгрии Istvan Hollos [154, 159]). Раннеелечение электрошоком, а в настоящее время — современные медикаментыи соответствующая обстановка и обращение с больными делают излиш-ней эту форму насилия. Несчастные случаи и самоубийства — явления, постоянно сопровож-дающие жизнь психиатрических учреждений и дающие богатую пищупредвзятости в отношении к психиатрии, — хотя они могут наблюдатьсяи в жизни любого другого больничного отделения. Сенсационные сооб-щения газет далеко не редко посвящаются травмам, смертельным случаям,самоубийствам в различных медицинских учреждениях или после вы-писки больных оттуда. Нельзя забывать и о Том, что несчастный случайникогда нельзя механически объяснять лишь случайностью, посколь-ку, например, у психически больных наблюдается нередко и соответст-вующая склонность, к самоубийству. Это можно подтвердить многочислен-ными статистическими данными, но, быть может, достаточно будет здесьсослаться на учебник Bleiiler-а [32], в котором указывается, что шизофре-ния в 1% случаев сопровождается смертельными осложнениями в ре-зультате самоубийства и различных несчастий, аварий. Опасность не-счастных случаев, естественно, может быть сокращена в результатеработы по защите от нее и разумной организации. Дальнейшего сокраще-ния опасности можно достигнуть, учитывая значение психического воз-действия, проводя терпеливую работу с больными, создавая хорошую,здоровую атмосферу вокруг них. Таким образом можно избежать Такихоплошностей, которые ведут к несчастному случаю в жизни беспомощ-ного больного: ошибок при раздаче лекарств и их дозировке, оставлениябольного без присмотра или того, что забудут измерить температуруводы при купании больного. Несчастные случаи, к сожалению, не всегдамогут быть предупреждены, несмотря на самую высокую степень пре-досторожности, но на основе вышеописанного, при благоприятных усло-виях в работе лечебного учреждения опасность их может быть снижена. Что касается самоубийства, то здесь мы сошлемся на сведения, приво-дившиеся ранее (см. главу VII). Как везде в открытом неврологическомотделении, Так и в психиатрических отделениях можно встретиться сэтим явлением. Согласно статистическим данным некоторых психиатри-ческих отделений (см. [229]), на 100000 больных приходится 40 случаевсамоубийства. В закрытых отделениях самоубийства совершаются боль-ными обычно в укромных уголках, там, где они меньше всего находятсяна глазах окружающих, например в уборных. При этом поражает изобре- Istvn Holl6s (1872-1957) — замечательный венгерский психиатр, психотерапевт.Его работа явилась провозвестницей гуманного отноше-ния к душевнобольным. тательность больных в совершении этого страшного акта: они глотают самые разнообразные предметы, изготавливают острые предметы (напри- мер, один из больных ударил себя в грудь сильно заостренным концом зубной щетки), погружаясь под воду в ванне, стремятся вызвать удушье, используют разные вещи для самоповешения [223, 338]. / Перейдем к рассмотрению вопроса о современном состоянии вопроса о~дост_ав_ке больных _в_леч?бные..уц.р?Жй?1ШЯ. Амбулаторное лечение отчасти благоприятно для больного, поскольку может предупредить возникнове- ние явлений возможного или , которые могут встретиться при длительном пребывании больных в стационарных учреждениях или при несоответствующем обращении с ними {346]. С другой стороны, это облегчает и положение стационарных учреждений, спасая их от переполнения, значительно сокращающего результатив- ность терапии. Гораздо благоприятнее и положение больного в об- ществе, если есть возможность, амбулаторного лечения его. Сейчас эти возможности становятся все шире. Если же неблагоприятная окру- жающая обстановка или состояние больного вызывают необходимость его помещения в закрытое отделение, то в преобладающем большин- стве случаев и этот вопрос может быть обсужден с больным, ему можно объяснить необходимость этого акта. Часто больные сами желают того, чтобы их поместили в психиатрическое отделение, и просят нас об этом. Тяжелее положение тогда, когда психическое заболевание больного с отсутствием у него — в результате болезни — критики к своему состоя- нию, вызывают необходимость в насильственной доставке больного в психиатрическое учреждение. К счастью, с таким положением прихо- дится встречаться все реже, но и в подобных случаях обман, уловки не приносят пользы. Большое значение имеет организация приема вновь поступивших боль- ных. В закрытых отделениях из-за большой загруженности в работе нередко больному оказывается плохой прием, его лишь учитывают как вновь поступившую единицу;1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

 Babadu.ru    
 Церсанит Тильда — C доставкой сайт ПлиткаОбои 

неблагоприятные же первые впечатления в дальнейшем оказываются серьезной помехой в деле формирования контакта с больным. Благоприятнее положение, если больной охотно входит в жизнь отделения, в этом случае он быстрее привыкает к новым окружающим условиям. Если же его доставили сюда насильно, против его воли, то и гораздо сложнее добиться того, чтобы он понял необходимость своего пребывания здесь, смирился с новыми условиями. Прием вновь поступивших больных имеет большое значение, поскольку является пер- вым шагом на пути к установлению хороших человеческих отношений. Врач и сестра могут много выиграть лишь в результате хорошего приема новых больных; недаром говорится: . Больные нередко страдают различными переживаниями страха и тревоги, а потому необходима терпеливая индивидуальная работа с каждым из них, забота и внимание к ним [6, 99]. В этом серьезная роль возлагается на сестер, которые в таких случаях находятся около больных. Нужно стремиться понять, внимательно относиться к индивидуальным запросам и переживаниям больных. Даже-результаты терапии более благоприятны, если больному оказан хороший прием. Наша цель состоит в том, чтобыбольной как можно быстрее привык к новым условиям, понял и принялвсе с ним происходящее. Как правило, больной поступает в палату предварительного наблю-дения, откуда уже затем его переводят в соответствующую палату. Есте-ственно, и в таких случаях должно учитываться спонтанное стремлениебольного к установлению контактов, отношений с окружающими, к груп-пировке с другими больными. А потому по возможности не следует по-мещать вместе людей противоположных взглядов, противоположныхтипов личности, различного темперамента. При возникновении столкно-вений между больными полезно перегруппировать больных в палате,перевести некоторых из них; конечно, провести это следует так, чтобыбольные видели в этих мероприятиях не наказание для себя, а общуюперестройку, .которая коснулась и их.-.-И.здесь следует остановиться на вопросе о посещении Ильных роднымии близкими (см. еще главу VI 1). Посещение больных психиатрическогоотделения во многом отличается от посещения больных других отделений.Одним из существенных отличий является то, что если у больных иныхпрофилей близкие им люди очень редко являются причиной их болезни(например, при некоторых психосоматических заболеваниях), то в воз-никновении различных патологических процессов у психически боль-ных, более того, в активизации, в продолжительности заболеваний частозначительную роль играют -именно близкие им люди. Подумаем толькооб отце-алкоголике и попавшем в психиатрическое отделение его исте-ричном ребенке или же о девочке, .страдающей шизофренией и терро-ризирующей ее матери. Ясно, что встреча с лицами, сыгравшими значи-тельную роль в возникновении или обострении заболевания, не без-различна для больных. Поэтому разрешение или запрещение посещенийбольных в психиатрических отделениях является одним из средствтерапии. Вторым существенным различием служит то, что значительная частьродственников больных — в большей или меньшей степени — и самибольные люди. Если даже они и не сыграли роли в возникновении забо-левания у их близкого, своим несоответствующим поведением, обуслов-ленным болезнью, они-могут нарушить покой больного, которого посе-тили, и помешать его успешному лечению. Если окружение больного благоприятно, нет никакой надобности за-прещать его посещение родными или даже можно разрешить короткиевизиты его домой. Если же посещение больного родными чревато опас-ностью резких столкновений, то следует подумать о запрете. Споры сблизкими, упреки, обвинения и пр. оказывают вредное воздействие. Осо-бого внимания заслуживает и деятельность больного, связанная с внеш-ним миром. Параноидный больной-сутяга может продолжать начатое, имдело устно или письменно, ревнивый муж и посещения будет использо-вать для того, чтобы вернуть чувства жены. Известны и различные реакции родственников больных, связанные сзакрытым отделением. Часто они всеми силами сопротивляются противдоставки сюда их близких (прежде всего те, кто испытывает чувствовины): , . . . Свое поведение, продиктованное чувством вины, они частокомпенсируют тем, что предъявляют обвинения врачам, сестрам, всемулечебному учреждению. Они считают их ответственными за то, в чем ви-новаты сами: , , и пр. Несмотря на все названные трудности, несмотря на то, что часто работас родственниками больного означает большую нагрузку, от них мы мо-жем получить очень ценные данные, аналитические сведения, касающиесябольного. Как и в остальных главах, в этой мы также не ставим своей целью под-робное ознакомление с различными заболеваниями (мы отсылаем лишьк соответствующим специальным работам: [32,95,110, 114, 143,228]).Однако обобщающий очерк наиболее важных проблем и заболеваний по-лезен с точки зрения ухода за больными, работы с ними. Начнем с очень важного — из-за частоты его — явления, с расстройствсознания. С каким бы больным нам ни пришлось работать, пусть даже стем, жалобы которого носят самый что ни на есть соматический, характер, мы сможем установить с ним личный контакт толькопутем воздействия на его сознание. Здоровое сознание позволяет боль-ному ориентироваться не только во внешнем, но и в своем внутреннеммире, причем происходит это в форме самых различных впечатлений.Когда больные высказывают нам свои жалобы, сообщают о том, что сними случилось, что в них происходит, деятельность их сознания, созна-ния упорядоченной, ориентированной, соответственно реагирующей навнешние и внутренние раздражения личности отражается в их словах,движениях, в содержании того, о чем они говорят. Больной с ясным со-знанием соответственно отвечает на вопросы врача и сестры. Выражениеего лица, его взгляд гармонирует с его собственным состоянием и с окру-жающей средой, созвучны им. Сознание можно сравнить с зеркалом,отражающим — с соответствующей точностью и в Соответствующем свете- внешний и внутренний мир. Заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, серьезные нарушенияобмена веществ и пр. могут вызвать различные расстройства сознания.Взгляд таких больных блуждающий, они часто очень рассеяны, не могутвступить в контакт с лечащим врачом, сестрой. Внутренний мир их, также, как и восприятие внешнего мира, имеют значительные пробелы какс точки зрения содержания, так и взаимосвязей. Они не знают, где нахо-дятся, в какой обстановке, могут не узнавать врачей, сестер, более того,в тяжелых случаях и речь и мышление их отрывочны, бессвязны. Еслик такому простому расстройству сознания присоединяется значительноебеспокойство, расстройства восприятия, а подчас и образный бред, тоговорят о делирии. Двигательное беспокойство при делирии может иметьсамые различные формы: больные постоянно стремятся куда-то идти(хотят идти домой, говорят, что их кто-то ждет внизу и пр.), они постоянноперебирают что-то руками, не находят себе места и пр. (см. рис. 5).Рш. 5. Больная 63-х лет с субдуральной гематомой, в состоянии характерного делирия:наблюдаются беспорядочные движения рук, хватающие движения рта (как при недо- статке воздуха) Важное значение имеют и различные сумеречные состояния сознания.На практике — кроме сумеречного состояния сознания при истерии наи-более часто подобные состояния встречаются при эпилепсии. К такомусостоянию сознания при эпилепсии присоединяются большая его спутан-ность, аффективные реакции. Рассмотрим пример:Рис. б. Больная эпилепсией, у которой с четвер-того месяца беременности наблюдается сумереч- ное состояние сознания У одной больной эпилепсией начетвертом месяце беременностивозникло неупорядоченное суме-речное состояние сознания: онаиспытывала зрительные галлю-цинации — видела перед собойсолдат, искала в волосах соседейпо палате вшей, была очень бес-покойна, сильно возбуждена, на-блюдались резкие проявленияаффектов. Если ей пыталисьпомешать в том, что она делала,возникала вспышка гнева, на-правленная на того, кто посмелэто сделать. В дальнейшем по-добное сумеречное состояниесознания часто сопровождалосьи большими эпилептическимиприпадками. Как только родил-ся ребенок, помраченное передэтим сознание больной тотчас жепрояснилось (см, рис. 6 и 7). Возвращаясь к нашему сравнению сознания с зер- калом, можно, характери- зуя эти состояния помраче- ния сознания, сравнить их с запотевшим, грязным зер- калом, блеск которого нару- шен, местами прерван, в нем отражается темная, не- чистая, неясная картина. Расстройство сознания часто является серьезным пробным камнем нашего умения обращаться с боль- ными. Важность правиль- ной оценки этих патологи-ческих состояний подчеркивается тем, что с ними приходится встре-чаться не только в психиатрических отделениях, но и в любых дру-гих больничных отделениях. Эти состояния измененного сознания могутвызвать у врачей и сестер, не получивших достаточной психологическойподготовки, субъективные реакции, оказывающие значительное влияниена дальнейшую судьбу больного. Течение заболевания и его отдельныхсимптомов в значительной мере зависит от того, каков подход к ним состороны врача, сестры. Некоторые из них могут стремиться отдалиться,испытывать страх перед таким , возможно,даже попытаться освободиться от такого больного. Если в таком случаебольного не удастся сразу поместить в закрытое психиатрическое отде-ление, то рано или поздно, но будет , (что присоответствующем поведении окружающих больного не так уж и трудно),Рис. 7. Та же больная после родов, сознание полностью прояснилось что , … Указанное поведение окружающих ведет к его изоляции и к ухудшению его состояния. Основное значение имеют специальные занятия с больным, оказание нужного терапевти- ческого воздействия на него и — если для этого есть возможность — не- пременная попытка занять больного [35]. Естественно, что соматические причины расстройств сознания также лечатся — в соответствии с этим, в нашем распоряжении антибиотики, сердечные средства, мероприятия по упорядочению водносолевого баланса — наряду с дачей целого ряда современных успокаивающих средств. Однако несмотря на все эти средства, невозможно обойтись без психического воздействия на боль- ного, без соответствующей работы с ним. Описанные выше расстройства сознания были характерны для больных психиатрического отделения. Ниже излагаются расстройства сознания, наиболее часто встречающиеся у неврологических больных. Эти рас- стройства чаще всего выражаются в состояниях оглушения. Каждый из нас испытывал нечто подобное, засыпая. Каждый .день мы, не замечая то- го, испытываем состояние измененного сознания. Хорошие наблюдатели могут рассказать много интересного о деталях этого гипноидного состоя- ния перехода в сон, когда перед окончательным засыпанием перед нами пробегает целый ряд различных видений. Засыпающему человеку также могут мешать раздражения внешней среды, болевые воздействия, пости- гающие его тело, шумы. Часто в результате таких раздражений нам снятся навеянные ими сны. Расстройства ясности сознания можно охарактеризовать как бы умень- шением его энергии. Острота деятельности сознания постепенно ослабе- вает, пока совсем не прекращается. Больной из состояния поверхностной сонливости переходит в состояние глубокой потери сознания. Как правило, различают так называемых сомнолентных больных, для которых харак- терна лишь неглубокая сонливость и которых легко разбудить, и сопороз- ных больных, которых очень трудно или вообще невозможно разбудить. Если невозможно установить никакой связи, если нет реакции на раздра- жители внешней среды, — наблюдается выпадение всех рефлексов, то в таких случаях говорят о коме. В таких состояниях сознание можно срав- нить с зеркалом, способность отражения которого ослабела или совсем потеряна. На практике можно встретиться со множеством толкований и подходов к объяснению сомнолентности, сопорозности и комы. Однако знание этих различных объяснений важно и с точки зрения метода обращения с боль- ными, которые требуют в этих состояниях большой тактичности к себе. О больных с расстройством сознания думают, что они — главным образом коматозные больные — совсем ничего не знают, не помнят. Это и придает окружающим храбрость, не соблюдая никакой предосторожности, гово- рить у их постели открыто о чем угодно. Тщательный уход за такими больными, в каком бы состоянии они ни были, имеет важное значение;физический уход за ними (обеспечение элементарных условий сущест-вования, мелкие услуги: вытирание пота со лба, смачивание потрескав-шихся губ и пр.) облегчает не только их физическое, но и душевное со-стояние. Не следует думать, что больной с помрачением сознания пол-ностью изолирован от внешнего мира. Степень расстройства его созна-ния может колебаться, раздражения, поступающие из внешнего мира,звуки, обрывки фраз могут оказывать воздействие на его тяжелое со-стояние. 72-летняя женщина, совершившая попытку самоубийства в состоянии депрессии, на-ходится в результате отравления барбитуратом в бессознательном состоянии: застыв-шие зрачки, арефлексия конечностей, бесчувственность по отношению к болевым раз-дражениям (укол), неспособность к контакту, храпящее дыхание, — все это указы-вает на состояние глубокой комы. После измерения артериального давления и впрыски-вания кофеина находящуюся в бессознательном состоянии больную одевают, укрываютодеялом. Между тем прибывает скорая помощь, больную доставляют в больницу, где врезультате тщательной терапии, усилий врачей спустя 12 часов к ней постепенно воз-вращается сознание, но больная еще долгое время остается в больнице. Придя в себя,она говорит родным, заботившимся о ней в период бессознательного состояния: Одним из важнейших вопросов является вопрос о невротических жало-бах и о неврозах. Как об этом уже не раз говорилось, число невротическихжалоб очень велико, в практике районных врачей такие больные состав-ляют 30-50% [16, 17, 349]. В терапевтических отделениях половина всехбольных предъявляет невротические жалобы (см. главу IX). Этот фактимеет большую важность в любой сфере медицинской практики, неттакой отрасли медицины, где бы под личиной симптомов соответствующегопрофиля не проявлялись бы различные невротические жалобы. За непред-виденными , осложне-ниями после операций нередко скрывается невротическое состояниебольного. Нервозность в обыденном толковании понятия выражается в раздра-жительности, вспыльчивости. Бросается в глаза, что до тех пор спокой-ная, уравновешенная личность в результате различных психических на-грузок отвечает на относительно незначительные раздражения значи-тельно более усиленной реакцией, возможно даже вспышками аффектов. Одним из наиболее частых симптомов нервозности является повышен-ная утомляемость, постоянное чувство усталости. На практике приме—няют широко распространенное выражение , этоозначает крайнюю степень усталости. Симптомы усталости могут бытьвызваны действительно большой актуальной нагрузкой, например, боль-шое количество работы, волнения, экзамены и пр. Такая форма остройусталости может наблюдаться при заболеваниях неврастенического ха-рактера. Наряду с общей усталостью могут проявляться и иные сомати-ческие симптомы, вегетативные явления (потливость, дрожание, жалобына дисфункцию желудочно-кишечного тракта и пр.). Такое состояниеможет быть упорядочено в результате простого отдыха. У людей с болеелабильной нервной системой такая неврастеническая усталость можетпроявляться периодически, повторно. Возможно также, что эта патоло-гическая картина является предвестником какого-либо соматического,органического патологического процесса. Существует множество таких состояний, сопровождающихся усталостью, нервным истощением невра- стенического характера, которые возникают в результате какого-либо соматического заболевания, например малокровия, заболевания печени или органических заболеваний мозга. Это так называемые псевдоневра- стенические состояния. Иногда такими патологическими картинами на- чинаются и различные формы шизофрении. Одним из классических представителей группы невротических забо- леваний является истерия. Немного таких заболеваний, с которыми связано столько предрассудков, к которым проявляется такая предубеж- дённость, в связи с которыми возникает столько проблем в вопросе об обращении с больными, как истерия. У таких больных обращают на себя внимание прежде всего особенности личности, свойства характера. Не- смотря на незначительность жалоб и симптомов, такие люди считают себя тяжело больными, во всех их выражениях, жалобах господствует пре- увеличение, желание выделиться, воздействовать на окружающих, элемент. Кто не встречался с больными, подверженными ост- рому истерическому приступу? Их нетрудно узнать издалека: они еле держатся на ногах, их поддерживают санитары скорой помощи, больные дрожат, ведут себя так, словно стоят на пороге смерти! Если это жен- щина, то, как правило, ее сопровождает перепуганный, охваченный ужасом за ее судьбу муж, требующий немедленного помещения больной в ста- ционарное учреждение на ебследование. При истерии наблюдается широкая шкала симптомов: ощущения кома в горле (globus hystericus), симптомы со стороны желу-, дочно-кишечного тракта, рвота, понос, давление в области сердца, бол/ в области сердца, расстройства ходьбы, параличи, судороги, потеря чу ствительности и пр. Наибольшую проблему представляют различные истерические при- падки. Во времена Charcot частыми были еще , когда больные метались, тело их дугообразно изгибалось (см. рис. 8а, б). Сей- час это явление редкое. Состояния же, сопровождающиеся различными проявлениями аффектов: плачем, дрожанием, страхом смерти, обморокидовольно часты. Несмотря на все это, истерия в наши дни приняла более характер [2581. И хотя и сейчас у этих больных можно наблю-дать тенденцию во что бы то ни стало воздействовать на окружающих, поведение их в значительной мере утратило свою примитивную театраль- ность. На смену шумным, громким формам истерии все более приходятформы более интимного, сдержанного характера. Часты вегетативные исенсорные нарушения. Фантазии больных проявляются в различныхсоматических жалобах и симптомах. Это-то и называют (см. еще стр. 153). Обобщая, заметим об этиологии и патогенезе истерии, что, наряду сопределенной наклонностью нервной системы, в ее возникновении -особенно в молодом возрасте — считают существенной роль потрясенийи конфликтов, постигших личность. Наблюдаемые актуальные психи-ческие нагрузки, вызывающие истерию,- на первый взгляд незначи-тельные, непонятные — часто могут быть повторением пережитых чувстви обстоятельств. Нередко достаточно малейшей капли, чтобы чаша переРис. 8а, б. ) приступ истерии, положение тела больной напоминает класси ческую дугу Charcotполнилась: малейшее новое переживание, сочетаясь со старыми, служитпоследней каплей. Бывает, что появляются мысли и поступки, непонятные, нелогичныедля больного, которым он должен подчиняться; часто это подчинениеносит характер настоящей церемонии. В таких случаях говорят о синд-роме навязчивости. Например, больному почему-то нужно просчитатькамни на мостовой или ступать только на их средину, нужно просчитатьстоловые приборы, потому что, в случае если одного нехватает, можнокого-то убить. Или, например, ежедневно нужно приводить в порядокбахрому ковра, если кто-нибудь наступит на нее, нужно тотчас же вновьнавести порядок. Обычно личность больных, страдающих неврозом на-вязчивости отличается такими чертами, как холодность, упрямство, пе-дантичность. Самостоятельное проявление данной патологической кар-тины наблюдается не очень часто. Невроз навязчивости иногда трудно от-личить от шизофрении. Неврозы очень разнообразны, имеют множество форм проявления.Некоторые формы их приведены лишь для информации, для общегопредставления. Классификации неврозов меняются в зависимости отподходов, от точек зрения, на основе которых они проводятся. Боль-шинство неврозов имеют смешанный характер, форма их проявлениязависит от особенностей личности больного. Иногда в центре стоит один-единственный симптом (например, головная боль). Моносимптомати-ческие неврозы иногда значительно труднее поддаются лечению, чем ос-тальные. Интересно остановиться и на вопросе о продолжительности неврозов.И здоровые люди могут попасть в такое положение, что у них под дей-ствием какой-либо психической нагрузки возникнет острая невротиче-ская реакция в форме раздражительности, повышенной утомляемости,подавленности. Кратковременные процессы, как правило, не глубоки. Этим формам противостоят хронические невротические заболевания,когда больные говорят: …, . Позднее выясняется, что они с детства чрезмерночувствительны, . (Личность таких людей многие характери-зуют как психопатическую.) В жизни хронических невротиков могутбыть лучшие и худшие периоды. В они в силах пе-реносить трудности, решать свои проблемы или же находят какую-топоддержку со стороны, например, им помогает понимающий муж иликоллеги по работе. Однако случается, что эти обстоятельства, уравно-вешивающие внутреннюю напряженность и конфликты, недостаточны:больной . В таких случаях невротические симптомыразвертываются в полную силу. Может случиться, что хронического декомпенсированного невротикапостигает такое переживание, которое затрагивает , вызвавший когда-то невротическую реакцию. Такие повторенияхарактерны для многих невротиков. . . ., . . ., , и пр. Они чувствуютсебя глубокими неудачниками: … Всеэто указывает на те черты, которые свойственны невротической личности. С неврозами очень часто приходится встречаться на практике ирайонному врачу, следовательно, они являются существенной проблемой.Чаще всего больные приходят с жалобами на усталость, переутомле-ние, рассказывают о переживаниях страха, предъявляют жалобы ипо-хондрического характера. Такие жалобы могут появляться временнои в связи с отдельными соматическими заболеваниями; часто ониисчезают уже в результате простого обследования или отдыха. Мо-жет проявляться преходящая подавленность, преходящее снижениеработоспособности, более или менее выраженные депрессивные сос-тояния. Все это требует от участкового врача понимания, диагнос-тического отбора и простой психотерапевтической деятельности [16,17, 18]. В амбулаторной практике больной с невротическими жалобами можетприйти на прием к врачу любой специальности. Во всех областях меди-цины известны больные с такими жалобами, которых врачи-специалистыотносят до определенной степени к своему профилю. Так урологу в егоработе приходится сталкиваться с проблемами потенции, с расстройст-вами мочеиспускания, которые нельзя объяснить органическими при-чинами; гинекологи сталкиваются с жалобами на фригидность и пр.За такими и подобными им соматическими жалобами, как правило, сле-дует распознавать невротические механизмы, раскрывать их невроти-ческое содержание. Здесь идет речь об ипохондрических жалобах, кото-рые больной [16] врачу. Так кардиолог встречается с у невротиков, онколог — с канцерофобией.Многое в таких случаях зависит от того, насколько врачи сумеют за распознать ,когда и как сумеют они направить больных к соответствующему специа-листу или на психотерапию. Также очень трудным является положение, когда больной попадаетв отделение соматического профиля. В отделениях стационарных учреж-дений гораздо больше возможностей для установления человеческой бли-зости в отношениях между врачом и больным, чем в амбулаторных учреж-дениях, задыхающихся от переполненности, недостатка времени. И все-таки и здесь, несмотря на все это, невротик также подвержен множествуопасностей. Прежде всего в отделении, где главное внимание уделяетсясоматическим нарушениям, внимание может быть отвлечено в их сторону,патологическая картина таким путем может . Больнойможет подвергнуться роздействию различных .Ошибочное отождествление его с соматически больным — один из путейуглубления, стабилизации невроза. Например, и у него за-трудненное дыхание, такое же ощущение удушья, как у лежащего насоседней койке больного с сердечной декомпенсацией (см. главу XV).Смертельные случаи, различные осложнения у больных отделений раз-личного соматического профиля вредно сказываются и на психическиздоровых людях, не говоря уже о невротиках. Формами амбулаторного лечения больных этого профиля являетсяприемврачей-неврвпатологовв поликлиниках и работа неврологических.диспансеров (см. главу XV). В настоящее время изучению неврозов придается очень большое значе-ние. В ряде стран организованы специальные институты по исследованиюэтой важнейшей проблемы. Прекрасным примером всестороннего изученияневрозов служит психоневрологический научно-исследовательский инсти-тут им. Бехтерева в Ленинграде. Сообщения лондонского Cassel Hospitalтакже являются не только свидетельством замечательной психотерапевти-ческой деятельности известного во всем мире учреждения, но и рассказы-вают о замечательных методах работы с больными, обращения с ними[330-335]. В этом институте накоплен интереснейший опыт использова-ния психологии в работе с больными, методы подхода к ним, обращенияс ними при различных ситуациях и заболеваниях. В начальный периодработы этого учреждения его сотрудники столкнулись с трудностями.Они прежде всего стремились обеспечить для своих больных максимумудобств, ни в чем им не отказывая. Сестры все свое время отдавалибольным, стремясь исполнить все их желания, связанные с лечением.Если у больных появлялось желание поговорить, сестры беседовали сними, если больные проявляли беспокойство, им тотчас же давалилекарства. Это привело к тому, что в отношениях между больными исестрами сформировался своеобразный порочный круг. Прибегание кроли в работе с больными и все растущие требо-вания больных послужили причиной возникновения невыносимой напря-женности, лечебная деятельность в результате зашла в тупик. Время иопыт помогли выработать правильное направление в работе: сейчассчитают, что желания больных должны исполняться в определенныхпределах, с самого начала стремятся приучать больных к самостоятель-ности, к самодеятельности, к чувству ответственности. Наряду с инди-видуальными занятиями, проводимыми с больными, в центре лечебнойдеятельности находится интенсивная групповая психотерапия. Лекар-ства применяют очень редко. Сестры имеют прекрасную подготовку,старшая сестра даже ведет углубленную научную деятельность [330-335]. Относительно работы сестер ссылаемся здесь на вышеописанное (см.главы 1, II, III, V, VII). Легкомысленность, несерьезное отношение в работе с больными безу-словно вредны. Такие выражения, как [131,149] возбуждают у больного беспокойство. Снисходительные замечаниявызывают у больных защитные реакции, стремление во что бы то ни стало , что они действительно больны. Неправильным является и прибегание к различным попыткам объ-яснения, апелляция к воле больных. Наставнически-морализаторскимстилем в работе ( , , и пр.) можно лишь вызвать напря-женность, беспокойство больных. Большое значение имеет и вопрос о лечении, о мероприятиях при раз-личных приступах истерии. В наши дни вместо индивидуальной работыс больными во многих местах еще прибегают к энергичным действиям,решительности, использованию неприятных раздражителей. Некоторыеавторы предлагают намеренное несерьезное отношение к этому состоянию- даже в острых случаях:1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

 продукты для игрушечной кухни    
 цены на кафельную плитку, Доставка здесь — (495)723-75-79 

[261]. Нам не довелосьнаблюдать, чтобы заявления такого характера кому-нибудь помогли. Как в острых случаях, так и при обострениях хронических заболеванийпомогает лишь хороший контакт с больными, терпеливая работа с ними.Выслушивание больных, стремление занять их часто способствуют эмо-циональной разрядке. Естественно, вопрос о формах и методах подхода ктяжелым психопатам -проблема сложная. Более того, в некоторых случа-ях она может оказаться просто неразрешимой. В таких случаях полезноприбегнуть к тому старому совету, который предлагает изолировать боль-ного, устраивающего сцены под влиянием стремления к эффекту, и по-дождать окончания истерического припадка. Согласно нашему опыту,число тех больных, в работе с которыми возникла необходимость в .оченьэнергичном поведении, невелико. У таких больных в нескольких случаях- наряду с проявлением к ним интереса, задавания им вопросов, — мыприбегли и к более категоричному тону, тем самым как бы намекнувбольным и на возможность иного обращения с ними. На фоне проявлениядружелюбия и приветливости это явилось решительным толчком, при-зывом к соблюдению дисциплины, но не помешало работе с больными.Позднее, когда были найдены тесные контакты с больными, необходи-мости в этом больше не возникало. Эффективность проявления глубокой заботы и внимания в обращении с такими боль-ными показал в 1951 году Istvan Hollos в случае, когда в закрытое отделение привезлидевушку с истерическими реакциями. На глазах у автора этой книги она спрыгнулас высокой скамьи назад, упав головой на камни (падение было очень ловким, сдевушкой абсолютно ничего не случилось). Пока больную доставляли в палату, мыуже набирали в шприц эвипан, очень полезное в таких случаях средство, усыпляю-щее больных. А между тем д-р Hollos сел рядом с кроватью больной и начал тихо бесе-довать с ней. Он объяснил, что она попала в очень хорошее место, что здесь с ней неслучится ничего плохого, сделают все возможное, чтобы помочь ей, а потому ей неследует бояться, и было бы очень хорошо, если бы она рассказала ему, что с ней случи-лось. В течение 10 минут больная успокоилась, и после двухнедельного пребывания вбольнице была выписана. В работе с невротиками особенно большое значение имеет деятель-ность, направленная на преодоление переживаний страха (см. главу V). И в повседневной жизни можно наблюдать, что мир настроений чело-века подвержен большим или меньшим колебаниям и переменам, в ре-зультате усталости, различных психических нагрузок может возникнутьподавленность настроения. При потерях, неудачах, поражениях, утратахблизких человек грустен, глубоко переживает. Однако раны, нанесен-ные утратой близкого человека, у здоровых людей со временем заживают.Подавленность настроения рано или поздно уступает место здоровомурасположению духа. В патологических же случаях состояние не изменяется и спустя ме-сяцы, а то и годы. Подавленность, равнодушие ко всему становятся гос-подствующими. Подавленность настроения може+ возникнуть на основеневротических механизмов, в таких случаях говорят о депрессиях невро-тического характера. Важнейшими симптомами при этом являются утом-ляемость, подавленность, пониженная самооценка, склонность к самооб-винению. Могут наблюдаться и соматические симптомы, которые илисопровождают эту подавленность или же выступают самостоятельно.Особенно часты утомляемость, подавленность и полное истощение силуже при малейшей деятельности. Наряду с отсутствием аппетита и поху-данием отмечаются и жалобы на дисфункцию желудочно-кишечноготракта, прежде всего запоры. Известны и случаи возникновения язвыжелудка ( …). В этой взаимосвязи меньшеезначение придается различным болям, — невралгиям, головным болям,неопределенным болевым ощущениям, болям в животе. Нередко на- блюдается и сопровождающая описываемое состояние гипертония. Выразительные движения, мимика, часто уже в первые мгновениявыдают депрессивного больного. Более серьезное двигательное тормо-жение наблюдается при наиболее выраженных видах депрессий, присобственно меланхолиях. Полное отсутствие работоспособности, опас-ность самоубийства, идеи самообвинения также возможны при такихсостояниях (см. рис. 9). Трудной задачей является и определение глубины депрессии. Говорятдаже, например, о т. н. [149],когда самообладание и самодисциплина способствуют тому, что картинакажется нам более благоприятной, чем на самом деле. В таких случаяхнам может помочь более углубленное собирание анамнеза, хорошийконтакт с больным. Во все времена наблюдались случаи спонтанного выздоровления боль-ных, когда депрессивное состояние прекращалось без внешнего вмеша-тельства, само по себе. Классический вид когда-то применявшейся те-рапии — курс лечения опиумом — до определенной степени был эффекти-вен. Активные методы лечения, использование электрошока внесли огром-ные преобразования, эти методы применяются и сейчас. Однако великаяреволюция в терапии началась с появлением современных антидепрес-сивных средств, в результате чего появилась возможность для болееРис. 9. Характерное выражение лица у больной с эндо- генной депрессией при поступлении ее в больницунепосредственного, более гуманного обращения с больными. Если электро-шок ограничивает возможность занятий с больными, то современноемедикаментозное лечение, наоборот, способствует этому. Сестрам нужно быть особенно осторожными в отношении наставленийвроде , … Неправильно истремление сестер во что бы то ни стало вызвать у больного хорошее нас-троение. Не приводит к желаемой цели и опровержение самообвиненийбольных, чувства вины у них: . . . Сестрадолжна работать с больным, заботиться о нем, стремиться понять его,сочувствовать ему, поддерживать его и быть рядом с ним в его страда-ниях. Театральность, патетичность, любые преувеличения в поведениисестер должны считаться ошибочными. Большую помощь оказывает внимательное наблюдение за разверты-ванием процесса заболевания, состояния больного, оценка этого состоя-ния. Также полезно распознавание и должная оценка соматических симп-томов. (рис. 10). В связи с депрессией никогда нельзя забывать об опасности самоубий-ства (см. главу VI 1). Сестра является не только помощником больного,но, контролируя его, она вовремя может узнать и сообщить врачу обопасном намерении больного, естественно, не давая больному почувст-вовать, что его . Наши знания о психопатиях_могут оказаться полезными во многихтяжелых ситуациях, возникающих при стационарном лечении больных.До сих пор мы уже много слышали о важной роли личности, ниже речьпойдет об особых личностях с патологическими чертами характера.Рис. 10. Больной в состоянии депрессионногоступора. При амбулаторном лечении устано- вить с ним контакта не удалосьКогда в связи с отдельными заболеваниями мы занимались различнымиформами поведения и свойствами личности людей (в планерешения вопросов психологии обращения с больными), то отмечали раз-личные виды патологического поведения, различные патологические лич-ностные реакции. При психопатиях наблюдаются такие характерологи-ческие изменения, такие типы поведения, которые ведут к серьезнымстолкновениям со средой, создают серьезные проблемы в жизни личности.Schneider [238], характеризуя споры, разгоревшиеся по вопросам психо-патии, остроумно заметил: . В жизни приходится встречаться со мно-жеством вариантов этой патологии, со множеством форм ее проявления.Отдельные формы психопатии могут быть сродни психозу, напримерйгазгофрении. Такие шизоидные личности отличаются обычно холодностью,замкнутостью, отчужденностью от окружающей действительности илиже это настоящие мимозы-недотроги. Другой тип представлен циклои-дами-это гипоманиакальные или депрессивные личности, подверженныерезким переменам настроения. Столкновения, конфликты обычно происходят у этих больных с коллек-тивом, в котором они живут и работают, они могут возникать по самымразнообразным поводам. Из среды таких больных впоследствии выходитнемало алкоголиков и наркоманов, среди них можно встретить не однуасоциальную личность; отцов, скрывающихся от выплаты алиментов,симулянтов, авантюристов. Часто совсем нелегко работать с ними вбольницах, они не принимают всерьез назначений врача, и если им вдругзахочется, не раз сбегают из больницы. Агрессивные психопаты, попавв соматические отделения, со всеми ссорятся, всех задирают. Возбудимыепсихопаты, где бы их ни лечили, в стационаре или в амбулатории, всегданайдут пищу для раздражения. Нелегко работать и с сутягами, пишущими заявления и жалобы вовсе возможные инстанции, использующими все возможные средства. Одна из наших больных, старая дева, жалобщица, буквально засыпалаписьмами все высшие инстанции. По ее словам, она . Она причинила множество хлопот сотрудникам всех тех учрежде-ний, куда жаловалась, поскольку вначале там не знали о причинах ее поведения. Вбольнице ей все не нравилось: то пища недостаточно тепла, то она слишком горяча; товрачи не уделяют ей должного внимания, то мешают своими ежедневными трехкрат-ными визитами, то край одеяла рваный и пр. Проблема психопатий очень сложна как с точки зрения медицинской, так и общественной. Больные-психопаты — гетерогенная группа, в не- _нормальном-формировании личности их играют роль самые различные факторы: потрясения, пережитые в молодом возрасте, тяжелые условия >цйзнй, недостаток тех или иных чувств, родовые травмы, факторы на- следственности и пр. Часть их аморальна, имеет склонность к преступ- ности. Используя трудовую терапию и психотерапию, пытаются ликви- дировать асоциальность этих личностей, способствовать их развитию. По временам в результате различных эмоциональных нагрузок психо- паты могут , в таких случаях оказывают помощь отдых и лечение. Немалую проблему составляет и подход при работе с этой гетерогенной группой больных. Много забот причиняет, например, агрессивный, не- уживчивый психопат, всех задирающий, на всех жалующийся. Если окружающие начнут с такими больными спорить, если сестры попытаются доказывать им свою правоту, может возникнуть очень напряженная ситуация. Занятия с такими больными, установление должных контак- тов может оказать значительную помощь. Сестрам следует научиться терпению при агрессивности больных, поддерживать тормозимых, не- уверенных в себе больных, устанавливать с ними нужный контакт. Боль- шую помощь в работе с психопатами, выросшими в эмоционально бедной среде, может оказать компенсация недостающих им любви, заботы и , внимания, стремление понять их.J Сложнейшим заболеванием является шизофрения. Название, которое далзаболеванию Eugen Bleuler, говорит о том, что психическая деятель- ность этих больных претерпевает расщепление, раздвоение, вплоть до 1 распада психической деятельности. Известны патологические симптомы при этом заболевании как в сфере мышления, эмоций, так и в поведении и личности больных, но случаев, которые приводят дляиллюстрации в учебниках [149], в жизни не так много. Многие считаютэто заболевание сложным синдромом, формы проявления которого вслед-ствие различных причин очень разнообразны. Быстрое развертыв_ание_слмптодшв, как правило, наблюдается приострой~формё~ заболевания. Острая вспыщка шизофрении — особенно вмолодом возрасте — может проявиться расстройствами мышления, на-пример расщеплением его, сильным беспокойством. При хронической ши-зофрении под воздействием различных факторов могут наблюдаться не-ожиданные вспышки, , может иметь место инепрерывное течение болезни. Есть так называемые псевдоневротиче-ские формы, протекающие с клиникой неврозов, при которых лишь тща-тельно собранный анамнез и углубленное обследование могут выявитьналичие психоза. Часто больные посещают врача лишь по поводу хрони-ческой утомляемости, своеобразных соматических симптомов (coenestopa-thia), так, один больной автора жаловался на глаза. Расстройства мышления при шизофрении очень интересны. Знакомствос ними важно — помимо всего прочего — и для выработки правильногоподхода к больным, обращения с ними. Бессвязность речи этих больныхоказывает потрясающее воздействие на слушателей. Приведем для примера отрывки из речи 40-летней больной шизофренией: . Для логически мыслящего человека такие предложения, странные по-вороты мысли, бессвязность сочетаний, грамматическая неправильность(смена первого, второго и третьего лица в речи) отпугивают, могут дажебыть отталкивающими. Кроме такого типа речи характерно и то, чтобольные часто говорят символами. Одна из больных, указывая на стоящую на столе тарелку с зеленым узором и чер-нильными пятнами, говорит: Больная ктому же объясняет, что зеленые узоры на тарелки — это нилашисты (венгерские фа-шисты), а чернильные пятна — грязь. То есть, согласно утверждению больной, еенервы пострадали в борьбе с грязными фашистами-нилашистами.Нередко эта символика выражается в своеобразных движениях больных: Поднятием и опусканием руки больной . Если он поднимает руку, самолеты взлетают, если рука опускается — ма-шины приземляются. Вдруг рука больного быстро падает вниз, и он заявляет: Нередки, особенно при параноидной форме, тяжелые патологиче-ские симптомы, — бредовые идеи, галлюцинации. При ипохондрическойформе шизофрении господствуют патологические ощущения в различ-ных органах (c-oenestopathia). , ), ,эмоциональная холодность являются свидетельством развернувшейся шизофрении у35-летнего больного. При каждом движении, при малейшей деятельности у больногопроявляется , . Через короткое время он становится не-работоспособным. Все его внимание занято лишь пищеварением, , , круг его интересов сужается, наблюдается полное эмоцио-нальное оскудение. Несмотря на энергичную терапию, все виды лечения оказалисьбезэффективными, больного пришлось перевести на инвалидность. На приведенных примерах можно отметить характерные особенностимир.аэмоцийу .больных. Прежде всего для них характерен значитель-ный уход в себя, более слабые реакции на воздействия внешнего мира,возможно даже полная замкнутость, отгороженность. Иногда харак-терны и парадоксальные эмоциональные проявления, немотивированныесмех, плач, гневливость. В повседневной жизни, наряду со всем отмеченным, подозрение нашизофрению вызывают прежде всего изменения поведения и личностибольного. До тех пор правильно ведший себя, старательный молодойчеловек, отличавшийся широтой интересов, вдруг замыкается в себе. Доскрупулезности педантичный человек становится вдруг неряшливым,разбросанным, неаккуратным, отдаляется от окружающей действитель-ности, отчуждается от жизни, становится эмоционально очень холодным. Патогенез шизофрении полностью не изучен еще и в наши дни. Гипо-тезы биохимиков о нарушениях обмена веществ точно так же не разрешилиданной проблемы, как и богатство статистических обоснований у сторон-ников теории наследования. Психологическая теория также не привелак окончательному установлению причий заболевания,-отя в наши дни спомощью психотерапии получают в ряде наблюдений довольно ценныерезультаты. Различные актуальные переживания (разочарование в любви,неудачи, смерть близких и пр.) фигурируют скорее как повод к вспышкезаболевания. Многие исследователи обращали особое внимание на се-мейное положение больных, особенно на неправильное поведение матери,способствующее обострению заболевания. В наше отделение поступила 18-летняя девушка с симптомами острого кататоно-гебефренического возбуждения, она постоянно прыгала, танцевала равномерно пов-торяющимися, неуклюжими шагами. В чрезмерном возбуждении она срывала с себяплатье, между тем ритмично повторяя одни и те же слова. После того, как больная ус-покоилась, выяснилось, что настоящее обострение шизофрении у нее возникло послетяжелого конфликта с матерью, которая постоянно ее терроризирует. Сейчас лечение больных шизофренией проводится и в амбулаторныхучреждениях, особенно если установлен хороший контакт с больными,они находятся в благоприятном окружении и нет опасности неправиль-ного поведения их. Это главным образом больные сневрозоподобнойформой шизофрении. Однако многим больным, страдающим шизофренией,необходимо стационаригое" лечение (см. рис. II). В стационарных учреждениях существенное значение имеет медика-ментозное лечение, однако используются и такие более старые формыактивной терапии) как электрошок, инсулинотерапия. ИндивидуальныеРис. 11. Больная шизофренией в момент галлюциниро- вания: жестикулируя, беседует с или групповые занятия с больными, трудовая терапия сейчас такжеявляются эффективными средствами лечения. Психотерапевтическая практика показала, что хотя и трудно, но можноустановить контакт и с больными, находящимися в психотическоМ со-стоянии. Основой формирования хороших отношений с больным явля-ется стремление понять его. Врачи и сестры могут получить возможностьпроследить за поведением больных, за их физическим состоянием и пси-хическими переживаниями. Сестра, ищущая путь к сердцу больного, недолжна прибегать к таким средствам, как беседа, разговор с больным,когда последний не желает его поддерживать. Бывает, что слова в этомслучае не помогают, контакт возникает на основе повседневного обще-ния, вытекает из самой сложившейся ситуации [289]; в таких случаяхи говорят о лечебной -сигнуацш. Завтраки, обеды и ужины, прогулки,трудотерапия и т. д. — все это такие возможности, которые благоприятныдля установления контактов с больными. Сестра, постоянно находящаяся при больных, может многое узнать ио неразговорчивом, немногословном, возможно, даже диссимулирующембольном. Она может, например, заметить, что больной прячет пищу илиест не то, что другие, так как боится, что его отравят (см. рис. 4 а, б). Наиболее важные из всех мероприятий, проводящихся при работе свыздоравливающими больными, является постепенное вовлечение их вколлектив, в трудовые группы. Поддержкой и сочувствием мы помогаембольному вернуть самостоятельность, как можно быстрее стать полезнымчленом коллектива. Параноидные состояния, как правило, наблюдаются в более зрелые периоды жизни больных; болезненное противопоставление себя окружаю- щим приводит больного к столкновениям со средой. Такие заболевания могут возникнуть и в климактерический период и в старости. В повседневной жизни хорошо известны подозрительные, недоверчивые, обидчивые люди, считающие, что их преследуют, плохо к ним относятся. Все эти качества и характерны для параноидной личности. Есть такие люди, которые, страдая патологической ревнивостью, по- дозрительностью, на основе своих патологических представлений часто самым жестоким образом расстраивают жизнь своего супруга (супруги), предъявляя им тяжелые обвинения. Это параноидные психопаты, при- чиняющие немало бед своей агрессивностью, слежкой. Параноидные картины могут проявляться и в различных бредовых идеях иного характера (например, бреда величия, самообвинения и т. д.). Лечение больных, страдающих параноидными формами заболеваний, работа с ними — исключительно трудная задача. Есть такие соображения, сторонники которых удовлетворяются даже поверхностным в отношениях с больными, каким бы путем он ни был достигнут, будь то даже псевдоприспособление или диссимуляция. Работать с такими боль- ными очень нелегко и врачу и сестре. Из относительно положения очень легко берут начало различные столкновения, споры, жалобы и обвинения. Работающим с больными нужно научиться умению сносить обвинения, более того, умению понять причины таких обвинений, проследить за ходом мыслей больного. Очень частым заболеванием .является эпилепсия, которой следует уделить особое внимание. Согласно современному состоянию наших зна- ний, эпилепсия — понятие собирательное. Сюда входят самые различные судорожные состояния, возникающие в форме припадков на основе самых различных воздействий, сопровождающиеся расстройствами сознания и повторяющиеся. Причинами возникновения такого заболевания могут послужить инфекционные болезни, токсические процессы, расстройства обмена веществ, различные поражения головного мозга, а также, воз- можно, и наследственные факторы. Как правило, .больные, находящиеся под наблюдением врача, кроме систематического посещения специалиста, попадают в больницу или на прием к врачу-психиатру часто после отдельных приступов, которые пугают окружающих, особенно, если после такого припадка обычная оглушенность оказывается более длительной или переходит в сумереч- ное состояние сознания. Припадки могут возникать группами, по два, три припадка один за другим, после чего состояние больного упоря- дочивается. Реже развивается тяжелое состояние эпилептического ста- туса, когда судорожные припадки повторяются беспрерывно, причем сила их все нарастает, а потому больному может угрожать смертельная опас- ность, если он срочно не будет доставлен в больницу (см. рис. 6, 7). Меро- приятия первой помощи при припадке должны быть направлены на то, чтобы предотвратить опасность травм и прикусывания языка (рис. 12). Перед тем как перейти к положениям, касающимся работы с больнымиэпилепсией, следует указать на важность точного приема антиэпилепти-ческих препаратов и тщательноговрачебного контроля за их прие-мом. Отец, выражая свое недовольство,приводит к врачу сына, жалуясь нато, что он уже все средства испробовал,но ничто не помогает. Он выкладываетна стол всевозможные лекарства, ко-торые были выписаны больному двенедели назад, и говорит, что тот принялдве таблетки, но приступ все равнобыл! Страдающие эпилепсией не- редко вступают в конфликты с окружающими. Это усугубля- ется теми измененшши,-. кото- рые претерпевает личность час- ти таких больных. Известно, что среди эпилептиков можно найти-очень мелочных, педан- тичных, эгоистичных и даже аг- рессивных людей. Особенно аг- рессивны, задиристы, неужив- чивы, гневливы больные с лока- лизацией эпилептогенного очага в лобной доле. Эти личности лег- ко приходят в столкновение со средой, тем самым усложняясвое положение. Очень часто припадки делают отталкивающими боль-ных, подверженных страшным страданиям, окружающие чуждаютсяих. В таких случаях у больных возникает чувство неполноценности,гонимые, они становятся" еще более упрямыми, а часто еще болеезамкнутыми. Если больные выполняют предписания врача и имеют заботливыйуход, им, как правило, меньше угрожает опасность изменений личностии интеллектуальной деградации. Те же, кто не соблюдает правил приемалекарств, нарушает запрет относительно употребления алкоголя, отя-гощают свое состояние, постепенно скатываются к деменции. Это можновидеть и на приводимом примере.Рис. 12. Девочка, больная эпилепсией, вконце большого приступа, на руках у матери У 44-летней женщины после аварии на транспорте возникла эпилепсия с большимиприпадками. Круг интересов женщины, занятой административной деятельностью ираньше добросовестно исполнявшей свои обязанности, постепенно сузился, она стано-вилась все более мелочной, все более бездеятельной. Бессмысленные интриги, тяжелыепсихические переживания, связанные с уходом от нее мужа, — и вскоре редкие эпи-лептические припадки участились. Нередко припадок настигал больную на улице, удверей рабочего места. До того удивительно точный человек, она начинает опаздыватьна работу. Выясняется, что больная систематически употребляет алкоголь, стремясь сего помощью облегчить свое одиночество, тяжелое положение. Работу свою она ужог1"TT"" " " "Ї" "Ї" "Ї"ад- " больницу в состоянии эпилепте На этом примере можно видеть отягощающее воздействие психическихтравм, несоблюдения предписаний приема лекарств и потребления алко-голя. Повседневный опыт показывает, насколько важна роль социальных и эмоциональных факторов. Переживания, тяжелые ситуации [4 24 283 289] могут способствовать утяжелению припадков, отягощают судьбу больного. Опыт показывает, что, например, в Интапусте (Венгрия) в результате создания соответствующей атмосферы, благоприятных усло- вии среды и организации занятости больных даже без использования лекарств достигли того, что у отдельных эпилептиков не наблюдалось припадков [24]. Занятиям с больными, более того, систематической пси- хотерапии приписывается важная роль средств, дополняющих работу с больным эпилепсией. Специальное лечение, правильный образ жизни и психотерапевтические занятия обеспечивают наилучшие результаты При подходе к этим больным следует не забывать об условиях их жизни об их социальной изолированности. Очень важно повышать чувство соб- ственного достоинства у людей, страдающих эпилептическими припадка- ми, помочь им найти свое место в обществе, в коллективе. Вместе с тем должно вестись и соответствующее воспитание окружающих больного людей, рассеивание вредных предрассудков и суеверий. Понимание в от- ношении к таким больным способствует их эмансипации, освобождению от чувства ущербности. Необходимо заботиться и об организации заня- тости больных, поскольку бездеятельность вредна и при этом заболева- нии. Она может повлечь за собой нарастание числа припадков и вызватьухудшение состояния. Следует остановиться и на проблеме алкоголизма, поскольку даже в.-) медицинских кругах множество предрассудков, пренебрежительное от- ношение и подчас сопротивление лечению мешают эффективной борьбе против этого зла. Предубежденность людей несведущих, как правило, ос- новывается на опыте двух-трех тяжелых случаев алкоголизма в данном городе или деревне: . Они ссылаются на пример хулиганов, антисоциальных личностей, кото- рые причиняют немало забот и властям. Во много раз преувеличивая число их, обычно заявляют: Не говорят о тех, кого излечили от алкоголизма в больницах и поликлиниках, забывают о серьезных результатах, достигнутых в этой области, забывают и о самих выздоровевших, , которые, освободившись от своей пороч- ной страсти, незаметно, безо всяких трений с окружающими, с радостью выполняют повседневную работу. Не меньше вреда причиняют и те предрассудки, та предубежденность, которая связана с курсом противоалкогольной терапии и на деле озна- чает антипропаганду лечения от алкоголизма: , , , и пр. Чего только не услышишь в таких случаях! Не раздаже подтверждают свои высказывания примерами из жизни, выдумы-вают различные истории о том, что с кем произошло. Отсюда понятно,что наслышавшись такого, больные, в принудительном порядке отправ-ляемые на курс антиалкогольной терапии, часто заявляют, что не поз-волят ! Иногда с предубежденностью можно встретиться не только в среде людейнесведущих, но и у самих работников здравоохранения. Пессимизм,разговоры о бесполезности работы и пр. мешают появлению новых учреж-дений по борьбе с алкоголизмом, эффективной работе. Если у больных,страдающих какими-то органическими заболеваниями, возникают кон-фликты с окружающими, если появляются трудности в связи с их поведе-нием, это вовсе не считается такой серьезной проблемой, как то, например,что алкоголик во время обследования допустил малейшую ошибку всвоем поведении:1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

 Babadu.ru    
 крупная плитка на фартук для кухни, Все для дома на этом сайте 

тотчас же рождаются истории о его поведении, воз-можно, об оппозиции. Алкоголизм — понятие собирательное, сюда относятся различные фор-мы заболеваний, возникших на различной патологической основе, в ре-зулыате_ различных причин, но связанные обязательно с чрезмерным по-треблением алкоголя. Алкоголиком мы называем такого человека, кото-рый из-за своей порочной привязанности попадает в столкновение с окру-жающими его людьми, — на работе, в семье, в обществе в целом. Эти тре-ния и столкновения могут иметь самые различные формы: терроризиро-вание семьи, жены, неправильное воспитание детей, способствованиевозникновению у них заболеваний, халатное отношение к выполнениюслужебных обязанностей, антиобщественные поступки. Может возникнутьцелый ряд различных .соматических и психических изменений, различ-ных вредностей. Подобно наркомании (см. главу VII) алкоголизм такженередко возникает на почве патологического склада личности: психопатприбегает к помощи вина с целью ослабления напряженности, улучшениянастроения. В результате чрезмерного потребления алкоголя человек ужене может вынести своего состояния без .Для достижения относительно хорошего самочувствия ему требуется всебольшее и большее количество алкоголя. В начальный период алкоголикиеще способны наращивать потребляемое количество алкоголя; позднееже — поскольку сопротивляемость организма снижается, — он можетпотреблять все меньшие и меньшие количества спиртного, причем ужеи его достаточно, чтобы опьянеть, чтобы вызвать приятное одурмани-вание, а возможно, и тяжелое состояние спутанности сознания. У хронических алкоголиков возникают тяжелые физические и психичес-киГрасстройства. Известны хронические катарры желудка, заболеванияпечени, склероз, ожирение сердца, невриты, поражения мозга алкоголиков.Поначалу отличающийся легкостью, возможно склонный к возбудимостиалкоголик постепенно становится легкомысленным, безответственным,некритичным. Слабость памяти, неспособность к запоминанию — вотчерты, характерные для серьезного поражения мозга. На практике довольно часто приходится встречаться с формами алко-голизма, для которых характерны состояния выраженного двигательноговозбуждения: с состоянием delirium tremens или пределирозным состоя-нием. Эти состояния сопровождаются большим возбуждением, слуховымигаллюцинациями (больной слышит угрожающие голоса), спутанностьювегетативными симптомами, потливостью, дрожанием. Классическиесимптомы наблюдаются скорее в стационарной стадии заболевания (дезо-риентировка, зрительные и слуховые галлюцинации угрожающего ха-рактера и пр.). Кто же склонен к чрезмерному потреблению алкоголя? Кто становится алкоголиком? Многие начинают пить под воздействием окружающей среды, например пьет вся семья ( ), родственники приятели, а то и все окружение (например, вся деревня), освободиться от их влияния нелегко или вообще невозможно. Благоприятствуют развитию алкоголизма и некоторые виды занятий (работа официанта, буфетчика, занятие виноградарством, виноделием). В таких случаях алкоголизма когда заболевание вырастает из порочной привычки, говорят о злоупотреблении алкоголем. Как правило, алкоголики-невротики пытаются с помощью алкоголя разрешить конфликты, сопровождающиеся большой внутренней напря- женностью, пытаются снять таким путем: ощущение неполноценности заторможенность, переживание страха: . Агрессивные, раздражительные, вспыльчивые психопаты используют ал- коголь для ослабления своей гневливости, для , что иногда, особенно в начальный период — до определенной степени — имеет эффек- тивное воздействие. Наиболее трудно излечимой группой алкоголиков, группой, на которую едва можно воздействовать, являются умствен- ноотсталые и некоторые шизофреники. У вспыльчивых олигофренов и без того незначительная критическая оценка своего состояния постепенно ослабевает, снижается в результате аморального образа жизни. Под сокрушительным действием алкоголя исчезает и минимальная способность к адаптации. Каким образом приходится в повседневной жизни сталкиваться с проб- лемой алкоголизма? Районный врач в своей работе часто наблюдает симп- томы алкоголизма у своих больных. Неясные рассторойства желудка по понедельникам, спорные больничные листы, большие или меньшие травмы, повторные аварии, направляют внимание врача в эту сторону. Следовательно, районный врач может сделать очень многое в интересах выявления больных-алкоголиков. По сравнению со всеми дру- гими врачами он располагает тем преимуществом, что знаком со средой, в которой живут и трудятся его больные, знает, каков их образ жизни, ему часто известны и самые сокровенные их тайны и страсти. Работающие в винодельческих районах, районах повышенного алкоголизма часто схе- матически ставят вопрос: В таких рай- онах эта порочная страсть берется под защиту, становится сильной благо-даря народным обычаям, традициям. Однако на основе соответствующихзнаний можно правильно оценить, где следует начать просветительную,воспитательную работу и вместе с ней необходимый отбор и отсылку налечение больных. Обладая знаниями и должным опытом, можно быстро узнать средипьющих настоящих алкоголиков. Особенно привлекает к себе внима-ние приступ delirium tremens. Больного нужно посылать на лечение нев тяжелой конечной стадии заболевания, а в начале его, когда еще путемсоответствующего лечения можно предупредить тяжелые осложения ал-коголизма. Наиболее благоприятны те случаи, когда алкоголик сам осознает вред-ность своей порочной страсти к алкоголю к обращается за помощью кврачу. В начале алкоголизации такое добровольное обращение за помощьюк врачу создает условия, благоприятные для лечения. Благоприятно так-же, если больной в результате столкновений с окружающими (в семье, поместу работы) просит помочь ему освободиться от вредной страсти к алко-голю. Более тяжелым, более серьезным является положение, когда боль-ного нужно принуждать к. лечению, потому что он не сознает, что его по-рочная страсть перешла в настоящее заболевание, в результате чего оннаносит вред и самому себе, и окружающим. Во время различных медицинских исследований, во время врачебногоосмотра, обследования, сбора анамнеза, на его основе и на основе резуль-татов исследований (например, при обнаружении невритов или заболева-ния печени) можно выявить наличие алкоголизма. Перед врачом в такихслучаях встает очень важная задача помочь больному осознать необходи-мость соответствующего лечения. При обследовании или лечении алкоголика в больнице возникают такиеже скандалы, такие же столкновения его с окружающими, как и в повсед-невной жизни. В отделениях для лечения легочных больных, например,часто можно встретиться с недисциплинированными, серьезно наруша-ющими внутренний распорядок, скандалящими больными. Немалую про-блему представляет лечение алкоголика, больного туберкулезом, егоугучение от потребления алкоголя (см. главу X). Полезно знать, что означает курс. антиалкогольного лечения для боль-ного [135]. 1. У части больных можно встретиться с идеями самообвинения илидругими формами проявления сознания своей вины. Некоторые больныевидят в курсе лечения , а в добровольном со-гласии на лечение — проявление своего раскаяния. От таких больныхможно слышать: , , . 2. Больные, подвергающиеся лечению в принудительном порядке,курс противоалкогольной терапии воспринимают как наказание, установ-ленное им обществом. , , и пр. Среди больных, направленных на лечение в принудительном порядке,отдельные лица воспринимают этот факт сенситивно-депрессивно, на пер-вом плане чувство стыда, унижения. , . У агрессивных, вспыльчивых, некритичных личностей возникает про-тест, оппозиция, настоящая : … 3. У пьющих невротиков часто можно наблюдать попытки к прекраи нию употребления алкоголя. Часть их ощущает, что алкоголь вредит их здоровью, что в результа этой порочной страсти у них возникли новые жалобы, от них они и стр мятся освободиться в ходе лечения. Другие считают, что алкоголизм у них — следствие иных заболев ний, что еще более усиливает у них мучительные переживания страха. обоих случаях можно слышать: , . Курс противоалкогол ного лечения, деятельность врача вселяют надежду, оказывают помои таким больным. 4. Немало больных идет на лечение сознательно, это решение воскрешая у них потерянные надежды: , , и пр. В связи с этим нередко рождается потребное в самоутверждении, в вере в себя, в возвращении психической активностг . 5. Инфантильные личности воспринимают ситуацию во время лечен1 пассивно, как некую модель отношений между родителями и детьм и требуют в связи с этим активной заботы о себе: , , Какой бы вид лечения ни применялся (выработка с помощью ап морфина рвотного рефлекса или лечение таблетками антетила), нель; забывать о необходимости психотерапии [132, 134]. Нужно стремить( обсудить с больным все те проблемы в его жизни, которые привели к а. коголизму, познакомиться со всеми теми силами, которые стимулируй его к потреблению алкоголя, поддерживать его в борьбе с вредным наклонностями. В формировании хорошего контакта с больным больпп значение имеет умение врача понять и поддержать больного, это у> само по себе может много дать. Нередко сознание своей вины, самообв) нение может послужить отправной точкой для усиления алкоголизм. поскольку в результате таких угрызений совести — вместо отказа ( своей порочной страсти — больной из-за страшного напряжения, муч1 тельных переживаний, тревоги вынужден пить еще больше. Нужно пробудить в больном желание выздороветь, склонить его к этом [97, 134], хотя в отношении многих больных это очень нелегкое дело. Ка часто можно слышать от злоупотребляющих алкоголем такие заявленю , , , . Помогая больному осознат серьезность положения, познав работающие в нем силы, можно дости1 нуть того, чтобы он сам проявлял усилия в интересах своего выздор01 ления. Псевдологические аргументы, ложные истины в результате cooi ветствующей работы постепенно прекращают свое существование [15 Примерами их могут служить такие рассуждения больных: , , и пр. Раньше MI Обладая знаниями и должным опытом, можно быстро узнать средипьющих настоящих алкоголиков. Особенно привлекает к себе внима-ние приступ delirium tremens. Больного нужно посылать на лечение нев тяжелой конечной стадии заболевания, а в начале его, когда еще путемсоответствующего лечения можно предупредить тяжелые осложения ал-коголизма. Наиболее благоприятны те случаи, когда алкоголик сам осознает вред-ность своей порочной страсти к алкоголю и обращается за помощью кврачу. В начале алкоголизации такое добровольное обращение за помощьюк врачу создает условия, благоприятные для лечения. Благоприятно так-же, если больной в результате столкновений с окружающими (в семье, поместу работы) просит помочь ему освободиться от вредной страсти к алко-голю. Более тяжелым, более серьезным является положение, когда боль-ного нужно принуждать к лечению, потому что он не сознает, что его по-рочная страсть перешла в настоящее заболевание, в результате чего оннаносит вред и самому себе, и окружающим. Во время различных медицинских исследований, во время врачебногоосмотра, обследования, сбора анамнеза, на его основе и на основе резуль-татов исследований (например, при обнаружении невритов или заболева-ния печени) можно выявить наличие алкоголизма. Перед врачом в такихслучаях встает очень важная задача помочь больному осознать необходи-мость соответствующего лечения. При обследовании или лечении алкоголика в больнице возникают такиеже скандалы, такие же столкновения его с окружающими, как и в повсед-невной жизни. В отделениях для лечения легочных больных, например,часто можно встретиться с недисциплинированными, серьезно наруша-ющими внутренний распорядок, скандалящими больными. Немалую про-блему представляет лечение алкоголика, больного туберкулезом, егоугучение от потребления алкоголя (см. главу X). Полезно знать, что означает курс антиалкогольного лечения для боль-ного {135]. 1. У части больных можно встретиться с идеями самообвинения илидругими формами проявления сознания своей вины. Некоторые больныевидят в курсе лечения , а в добровольном со-гласии на лечение — проявление своего раскаяния. От таких больныхможно слышать: , , . 2. Больные, подвергающиеся лечению в принудительном порядке,курс противоалкогольной терапии воспринимают как наказание, установ-ленное им обществом. , , и пр. Среди больных, направленных на лечение в принудительном порядке,отдельные лица воспринимают этот факт сенситивно-депрессивно, на пер-вом плане чувство стыда, унижения. , . У агрессивных, вспыльчивых, некритичных личностей возникает про-тест, оппозиция, настоящая : … 3. У пьющих невротиков часто можно наблюдать попытки к прекраще-нию употребления алкоголя. Часть их ощущает, что алкоголь вредит их здоровью, что в результатеэтой порочной страсти у них возникли новые жалобы, от них они и стре-мятся освободиться в ходе лечения. Другие считают, что алкоголизм у них — следствие иных заболева-ний, что еще более усиливает у них мучительные переживания страха. Вобоих случаях можно слышать: , . Курс противоалкоголь-ного лечения, деятельность врача вселяют надежду, оказывают помощьтаким больным. 4. Немало больных идет на лечение сознательно, это решение воскрешаету них потерянные надежды: , , , и пр. В связи с этим нередко рождается потребностьв самоутверждении, в вере в себя, в возвращении психической активности: . 5. Инфантильные личности воспринимают ситуацию во время леченияпассивно, как некую модель отношений между родителями и детьми,и требуют в связи с этим активной заботы о себе: , , , Какой бы вид лечения ни применялся (выработка с помощью апо-морфйна"рвотног0 рефлекса или лечение таблетками антетила), нельзязабывать о необходимости психотерапии [132, 134]. Нужно стремитьсяобсудить с больным все те проблемы в его жизни, которые привели к ал-коголизму, познакомиться со всеми теми силами, которые стимулируютего к потреблению алкоголя, поддерживать его в борьбе с вредныминаклонностями. В формировании хорошего контакта с больным большоезначение имеет умение врача понять и поддержать больного, это ужесамо по себе может много дать. Нередко сознание своей вины, самообви-нение может послужить отправной точкой для усиления алкоголизма,поскольку в результате таких угрызений совести — вместо отказа отсвоей порочной страсти — больной из-за страшного напряжения, мучи-тельных переживаний, тревоги вынужден пить еще больше. Нужно пробудить в больном желание выздороветь, склонить его к этому[97, 134], хотя в отношении многих больных это очень нелегкое дело. Какчасто можно слышать от злоупотребляющих алкоголем такие заявления: , , , , . Помогая больному осознатьсерьезность положения, познав работающие в нем силы, можно достиг-нуть того, чтобы он сам проявлял усилия в интересах своего выздоров-ления. Псевдологические аргументы, ложные истины в результате соот-ветствующей работы постепенно прекращают свое существование [15].Примерами их могут служить такие рассуждения больных: , , и пр. Раньше мы.допускали такую грубую ошибку, что просто уговаривали таких противя- щихся лечению, отрицающих факт заболевания больных. Таким образом, значительная часть их была потеряна для эффективного лечения, ибо мы не учитывали важности индивидуального подхода и необходимости под- робного ознакомления с анамнезом каждого человека. Вслед за Mihaly-ем Balint [ 16] мы считаем очень важным хорошо знать и понимать каждого больного: Л. Ф., 42-летний шофер, агрессивный психопат, находился до этого на санаторномлечении по поводу язвы желудка; пришел на прием в невропатологический диспансер вочень возбужденном состоянии, больной охвачен дрожью, полон переживаний страха,напряжен. Просит посоветовать ему, что делать с женой. Жена выполняет более важ-ную, чем он, работу, но не заботится ни о себе, ни о семье, его не понимает и отрицательноотносится к тому, что после работы он заходит выпить стаканчик. А ведь шофер не мо-жет пить во время работы, а после работы . Несговорчивостьжены принуждает его, после таких упреков, снова вернуться в буфет и пить. Теперьвот положение изменилось, потому что в санатории больной познакомился с , которое по-настоящему заботится о нем, что же теперь делать?Он рассказал об этом жене, которая после этого очень изменилась, . Мы не занимались семейной проблемой этого агрессивного, подверженногопереживаниям страха и мучительного беспокойства больного с измененным мышлени-ем, охваченного тремором. Мы начали лечить его тяжелое, почти препсихотическоесостояние хирепином; после четырехнедельного курса лечения больной успокоился иприступил к работе. Смирился он и с положением в семье. Симптом, который он здесь врачу и по поводу которого, собственно говоря, просил помощи, — чрез-мерное беспокойство. В случае этого агрессивного, заносчивого, лишенного всякойкритичности больного даже и думать нельзя было о собственно антиалкогольной тера-пии. Под воздействием медикаментозного лечения жалобы исчезли. К случившемусяотносится еще один эпизод: спустя три месяца больной привел к нам своего сотрудника,которому объяснил, что . , — добавил он. Значение психотерапии подтверждает и вышеприведенный случай, когдабез обычного курса антиалкогольной терапии, лишь путем психическоговоздействия, возможно, с дополнительным курсом медикаментозного ле-чения, были (а значит и могут быть) достигнуты хорошие результаты. Приводящийся ниже пример иллюстрирует то же явление: К. P., 43-летний заводской рабочий, несколько раз проходил курс антиалкогольнойтерапии, но, как он рассказывает, , сопротивляться имон не может, хотя его работу очень ценят, любят и уважают. Из-за его алкоголизма всемье и на работе у него было много неприятностей. В ходе занятий с этим больнымвыяснилось, что он обладает очень слабой волей, неуверен, подвержен переживаниямтревоги и страха. После того, как больной искренне рассказал о своем безрадостномдетстве и встретил понимание со стороны врача, с ним сложились хорошие отношения.В результате лечения андаксином больной стал воздерживаться от потребления алко-голя. В результате систематических занятий с больным постепенно улучшалось егосостояние. Повышается самооценка больного, упорядочивается и его запутанное мате-риальное положение, более того, спустя всего год он строит новый дом. И вдруг в егожизнь врывается новая неприятность: в колодце во дворе его дома находят утопленногогрудного ребенка, хозяина дома много раз допрашивают, в результате чего опять во-зникает тяжелое состояние, сопровождающееся переживаниями страха, мучительногобеспокойства, тревоги. Однако после установления личности преступника, состояниебольного вновь упорядочивается, он снова становится уважаемым работником на заводе,спокойным и здоровым.Интересен и следующий пример: Г. Е., 55-летний мужчина попадает в неврологический диспансер. Жена рассказы-вает, что с ранней молодости он очень много пьет. В последнее время все более явнымстановится его странное поведение. В своей бессвязной речи он упоминает о том, чтопридут какие-то машины или, что . Он неспособен ори-ентироваться, забывчив, лишь с помощью жены мог дойти до диспансера, работатьуже не может, и даже в предыдущий вечер его нашли пьяным в канаве. Проведя беседус больным и его женой, мы начали курс комплексного лечения. Постепенно больнойосознал, что ему действительно нельзя пить. Больной имел возможность сам убедитьсяв преимуществах воздержания от алкоголя: исчезли интеллектуальные расстройства,прояснилось мышление, с ясной головой, уверенно он мог решать свои дела. Спустянесколько недель, когда исчезли все жалобы, больной с радостью приступил к работе.С тех пор он каждый месяц приходит на контрольное обследование, но жалоб нет,больной очень поправился. Стремление понять больных, хороший контакт с ними, стремление под-держать их — все это необходимо ив работе сестры. Сестра также должнавносить свою долю в нелегкую работу по эффективной перестройке лич-ности больного, ее перевоспитанию. В повседневной деятельности поуходу за больными сестра может оказать большую помощь в поддержкерастущего уважения больного к себе, она должна не забывать постоянноподчеркивать, обращать внимание больного на ценные черты, свойстваего личности. Наряду со стремлением помочь больному разрешить егоконфликт, поднять его настроение, мы должны в соответствии с задат-ками его личности постепенно направлять его к тем полным радостивозможностям, которые открываются перед ним в жизни. Таким путеммы постепенно можем вернуть обществу его полноценного члена. Сестра в ходе своей работы в больничном отделении может собратьценные наблюдения над личностью больного, по поводу его склонности кпотреблению алкоголя. Может заметить, как тайком проносят в больницуалкоголь, она имеет возможность должным образом выступить противэтого, сообщить обо всем увиденном врачу. Большую работу она можетпровести и в борьбе против , попытки которой не развозникают в больничных палатах, когда больные лечение их бед и му-чений стремятся едополнить> водкой. Сестры, работающие с больными-алкоголиками, могут многое сделать,посещая своих подопечных на дому, контролируя их состояние 115, 134],(см. стр. 248). Естественно, и эта работа не должна быть механической.Даже сам факт посещения больного имеет благоприятное воздействие:больной чувствует, что о нем заботятся, что его судьба нам не безраз-лична, что ради него сестре, возможно, приходится проделывать боль-шие расстояния. Такая патронажная сестра диспансера может оченьмногое сделать в интересах лучшего сотрудничества с больным в борьбеза его выздоровление. С одной стороны, она контролирует, принимает либольной таблетки, воздерживается ли он от потребления алкоголя. Сдругой стороны, она объясняет больному недопонятые, плохо понятыеили намеренно искаженные предписания( врача. Онаможет помочь больному, испугавшемуся курса инъекционного лечения,больному, подверженному ипохондрии, осознать необходимость про-должения курса лечения. И в деятельности антиалкогольных диспансеров большое значение иМеетиспользование метода семинарской работа [8, 97, 132, 135]. Очень по-лезно побеседовать о посещениях больных на дому на групповом психоло-гическом занятии сестер. Цель таких семинарских занятий состоит в том,чтобы путем посещения больного как можно лучше, всесторонне изучитьего, и его окружение. Наш опыт показывает 1132, 135), что на семинаре неследует критиковать работу сестры. Деятельность диспансерной сестрыдолжна сосредоточиваться на трех основных проблемах: 1. Каков больной? 2. Каковы наши отношения, контакт с больным? (контакт сестра-боль-ной, лечебное учреждение-больной и пр.). 3. Перспективы, возможности и направление проводимых нами меро-приятий. На семинарских занятиях сестра рассказывает о своих впечатлени-ях, множеством интереснейших деталей в этой непосредственной беседеприковывает внимание слушателей. Возникают споры, в ходе которыхпроблема получает многостороннее освещение. Диагностическую важностьпосещения больного на дому подтверждают данные, связанные с вопро-сом Пьет больной или нет? Если пьет, то сколько? На-сколько уживчив он в семье, на работе, в коллективе? Посещения больныхна домучаете очень много значат уже благодаря непосредственным на-блюдениям простых фактов жизни больного, домашней среды, отношенийего с окружающими людьми. Улучшение материального положения боль-ного, хорошая окружающая домашняя обстановка (например, строитель-ство семьей нового дома), к тому же дружеский прием, оказанный сестре,свидетельствуют с благоприятных результатах. И напротив: запущеннаяквартира, частые смены места жительства больными, больные, которыхникогда нельзя найти дома или которые как раз находятся где-то в пивнойили буфете, возможно, даже захлопывание дверей перед сестрой — сви-детельства печального положения. Кроме таких данных, сестра можетсообщить о семейном положении больного, о роли его родных, о борьбев семье. Часто споры, развертывающиеся на ее глазах, позволяют поглуб-же заглянуть в динамику семейной жизни больного. В порочной страстиалкоголика члены семьи, окружение его могут принимать различноеучастие. Жена может оказаться страдалицей, как и дети больного, можетбыть она и сообщницей, покрывающей порочную страсть мужа к алкоголю,и сама может быть подвержена ей. Может быть и такой, что отсутствиемзаботы, любви к мужу способствует тому, что он пьет. С другой стороны,ревнивые параноидные больные совершенно необоснованно приписываютженам . Мать может быть обвинительницей, она сына, или же в порыве может покрывать сына иего пороки. В таких случаях мы нередко становились свидетелями борьбымежду свекровью и невесткой, по-разному относящимися к ророчнойстрасти сына и мужа. Отец может быть примером для сына: , может быть грубым, холодным, своей суровостью заставляю-щим сына искать успокоения в алкоголе . . . Во время посещения боль-ных сестра не только выясняет роль отдельных членов семьи больного,не только становится свидетельницей описанных споров, но и предпола-гает, как использовать это посещение в интересах не только диагностики,но и терапии: К. Г., 29-летнему больному постоянное беспокойство и напряженность давали лишькратковременное воздержание от алкоголя, под воздействием малейшей психическойнагрузки, малейшего переживания, волнения наступал рецидив. Больной много разподвергался антиалкогольному лечению, но безрезультатно. В отношениях с матерьюон был инфантилен, поскольку относилась она к нему как к маленькому ребенку, еслион напивался, она попросту избивала его. Мы повторно проводили работу с больным, ихотя сестра нашего диспансера сумела создать отличный контакт с больным и больнойсогласился- на новый курс лечения, все-таки вновь наступил рецидив. Во времяодного из посещений больного на дому как раз разгорелась домашняя война, сестраподоспела к самому разгару скандала, каждая из воюющих сторон, конечно, стремиласьзавоевать ее симпатии, все это — в ходе обвинений в адрес друг друга, споров. Сестра,используя опыт обсуждения на семинарских занятиях как раз подобного случая,подождала немного, а затем отдельно побеседовала с каждым из членов семьи, а осо-бенно — с больным.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

 Babadu.ru    
 ламинат кроностар 33 — Все для дома достойный сайт 

Результативный визит ее сломил сопротивление: в диспансерявилась вся семья целиком (мать, жена и сын), чтобы попросить принять радикальныемеры; договорились о помещении больного в психиатрический стационар. Послечетырехмесячного лечения больной уже продолжительное время чувствует себяхорошо, не пьет. Уже пятый год, как на всей территории области Пешт районные сестрыучаствуют в работе по неврологической диспансеризации [38]. Кроме про-ведения курсов лекций, это означает сложную воспитательную работу, инаряду с повышением навыков ухода за больными сестры сумели такимпутем расширить свой кругозор, улучшить свою работу в целом. Помощь,оказываемая районными участковыми сестрами в этой области, очень зна-чительна. Хотя систематическая работа со страдающим алкоголизмом всееще не входит в их задачу, но в повседневной своей обычной работе и вработе по неврологической диспансеризации они встречаются и занимают-ся и с такими больными. Возникла неотложная необходимость в системати-ческой диспансерной работе с алкоголиками по всей стране, эта работаразвивается и диспансерный учет подверженных алкоголизму постепеннобудет введен по всей стране. Первым шагом является изучение среды техбольных, которые в обязательном порядке подвергаются диспансеризации.Это имеет огромное значение в случае лиц, подвергающихся обязательнойдиспансеризации. Согласно действующим постановлениям, на компетент-ные административные органы здравоохранения — на главных врачейобластей и районов — возлагаются в официальном порядке очень серьез-ные задачи в связи с проблемами, касающимися этих больных. Лишь наоснове соответствующего материала можно установить факт наличия ал-коголизма, что в отношении отрицающих факт заболевания и нередко при-бегающих ко лжи алкоголиков совсем нелегкая задача. Если алкоголиканельзя убедить в необходимости добровольного лечения, лечение можетбыть назначено в принудительном порядке. Для этого же необходимо тща-тельное изучение среды алкоголика, выяснение его семейного положения,условий трудовой деятельности, отношений с соседями, знакомыми, изуче-ние деталей его страсти к алкоголю. Согласно нашему опыту, если относи-тельно таких больных проводится тщательное индивидуальное обследова-ние, в результате которого получают точные данные о его жизни, среде, -даже те из них, которые особенно сопротивляются лечению, гороздо быстреесоглашаются на его проведение, поскольку труднее закрывать глаза наявные факты. В случае же поверхностной работы, недостаточности фак-тических данных больные усиленнее сопротивляются, даже пишут об-жалования по поводу постановления об обязательности лечения (мно-гие даже прибегают к помощи адвокатов!), только чтобы освободитьсяот него. Согласованная работа с административными органами здравоохраненияв области Пешт, а также работа участковых сестер по изучению средыалкоголиков способствовали сокращению числа таких обжалований [138].В то же время вышестоящие организации здравоохранения увереннеемогут выносить решения на основе собранного материала о среде, в кото-рой живут больные, все реже возникала также необходимость новыхдополнительных обследований (плохой материал о результатах изучениясреды или такой, в котором недостает определенных сведений, посылаютобратно для дополнения его). В области Пешт все это способствовало тому,чтобы как можно лучше осуществлялись юридические постановления,связанные с алкоголизмом, чтобы в этой многосторонней и нелегкой работевыдерживались слово и дух существующих законов, чтоб не было местанесправедливости, возможности ошибок. Каждый ошибочный шаг наноситвред той постоянно растущей и усиливающейся борьбе, что ведется противалкоголизма. Уже при изучении среды больных приходится наталкиваться на сопро-тивление вследствие страха перед алкоголиками: ссылки на недостаточноеколичество имеющихся в распоряжении сведений и пр. Результатом тако-го отношения к этому делу были схематические, предельно лаконичныеописания. Как первое подспорье для индивидуальных и семинарских заня-тий нами была издана письменная такого документа об изучениисреды больных, которая помогла, освоению основных требований, предъяв-ляемых на практике в этом вопросе. Описания среды постепенно сталиболее основательными. Участковые сестры шаг за шагом осваивали работус алкоголиками. Совместная работа лечебных учреждений, врачей, сестер, патронажныхсестер сама по себе еще недостаточна: борьба против алкоголизма, работа салкоголиками — дело всего общества. Руководство предприятий, профсо-юзные организации должны уделять внимание людям, страдающим этимзаболеванием, поскольку их лечение и контроль имеют важное значение.Связь с семьями этих людей, внимание к их проблемам, материальнымзатруднениям (например, в таких случаях зарплата должна выдаватьсяна руки жене!) или посылка на курс принудительного антиалкогольноголечения и пр.-все это важные задачи всех .органов на предприятиях. Естественно, что в области просветительной работы важные задачивстают перед работниками здравоохранения: это борьба с предрассудками,неправильными обычаями относительно потребления алкоголя, распро-страненными в отдельных районах, с ложными традициями и индивиду-альная просветительно-воспитательная работа. .Известны целые отсталыерайоны страны, целые деревни, где в результате действия укоренившихсяпривычек потребление алкоголя стало прямо-таки обязательным. Здесьнепьющих не признают, избегают их, на некоторых предприятиях группысобутыльников пытаются во что бы то ни стало приучить к алкоголюздорового молодого человека. Для преодоления таких традиций необходи-ма интенсивная просветительная и воспитательная работа. Есть семьи, гдедают алкоголь детям, часто даже грудным, тем самым нанося вред целымпоколениям. Здесь борьба против алкоголизма начинается уже с того,чтобы дети воспитывались в здоровых условиях, в радости, в гармоничнойобстановке, без использования алкоголя. Число больных токсикоманией значительно меньше, однако и они заслу-живают должного внимания (см. главу VII). Раньше формами проявлениястрасти к наркотикам были в основном морфинизм и кокаинизм. В нашейстране с ними приходится встречаться все реже. Морфинистов, как и всехдругих наркоманов, характеризует то, что под действием наркотика онистановятся возбужденными. С течением времени требуется все большее ибольшее количество морфина, чтобы достигнуть состояния опьянения.А поскольку достать наркотики совсем не просто, то наркоманам прихо-дится прибегать к обману, подкупу, даже к воровству. Известны такиебольные, которые даже подвергали себя операции, лишь бы получитьнаркотик. В наши дни очень распространилось потребление различных лекарств,особенно болеутоляющих (карил), успокаивающих и снотворных (барбиту-раты, севенал, дорлотин и пр.). Депрессивные больные часто принимаютпротив различных болей (головные боли, сердечные, суставные) все расту-щее количество болеутоляющих. Опасно, если против беспокойства, длярассеивания переживаний страха они днем принимают дорлотин илигипновал. Мы знали такого больного, который мог выполнять свою по-вседневную деятельность только после приема трех таблеток дорлотинав день. Распознавание и предупреждение токсикомании имеет очень важноезначение. Большинство случаев токсикомании начинается с полученияразличных средств для утоления болей при заболеваниях почек, болей вгрудной полости и пр. Очень важно пронаблюдать, какова потребность в болеутоляющих сред-ствах у людей с патологической психической наклонностью даже присоматических заболеваниях. Подозрительны те боли, которые прекраща-ются только под воздействием долора или только под действием морфина.Морфинисты часто способны на любой обман, они проводят и врачей исестер. Интеллигентная 40летняя женщина жалуется на сильные боли в грудной клетке,и в терапевтическом отделении, где ее лечат уже продолжительное время с диагнозом- , громко требует болеутоляющего. Она называет своих высо-ких друзей и знакомых и угрожает врачам, поскольку те не помогают ей избавиться отневыносимых болей. В результате же наблюдения в течение короткого времени выясня-ется, что ее ссылки на , знаменитых друзей, ее угрозы не чтоиное, как вранье психопатической личности, за которым скрывается потребность вморфине. Больная была помещена в закрытое отделение, где ее отучили от порочнойстрасти. Борьба с токсикоманией до сих пор очень сложна из-за того чторазвивается она обычно на фоне глубоко патологической личности -на фоне психопатии. В борьбе с этим тяжелым страданием инсулин,современные психотропные препараты и психотерапия являются важ-нейшими средствами.ГЛАВА IXПСИХОЛОГИЯ РАБОТЫ С ТЕРАПЕВТИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ .(Magyar lmre: Pszichoterapia a belgyogyaszatban.Психотерапия при лечении внутренних болезней.Oi-vosi Hetilap, 1961,2504-2510)Формирование нового подхода к тершзтическим больным с позиций целостного пони-мания человеческого организма. — Личность и соматическое заболевание. — Как вслед-ствие психических травм возникают соматические жалобы ? — Проблемы эссенциальнойгипертонии. — Психогенные расстройства пищеварения. — Жалобы на затруднениеглотания. — О язве желудка и колите. — Струма. — Мышечная система и психика. -Несколько слов о суставах. В терапии — этой классической отрасли медицины — очень часто прихо- дится встречаться с воздействиями психогенных факторов. Выдающиеся терапевты прекрасно понимали значение этих воздействий, а потому во многом способствовали развитию многостороннего подхода к больному, соответствующего обращения с ним. В подтверждение этого приведем сло- ва пионера венгерской терапии Sandor-a Koranyi: Многие из известных терапевтов од- новременно работали и в области невропатологии, для примера назовем лишь Erno Jendrassik-a. В XIX веке, веке развития химических и физических наук, терапевти- ческая наука тоже оказалась в известной степени в западне механисти- ческих представлений. Следуя общим традициям, ее деятели стремились с помощью данных клеточной патологии, — по изменениям в клетках, патологии их функционирования — делать общие выводы относительно сущности различных заболеваний и их лечения. Сейчас нам известно, что все наши знания, наше поведение е процессе лечебной деятельности, более того, и с . Подход к больному на основе целостного понимания его организма дол- жен учитывать и те сложные взаимовлияния, которые существуют между психическим состоянием человека и его болезнью. Различные чувства, на- пряжения, конфликты могут отражаться и в форме так называемых психо- соматических заболеваний. Соматические же заболевания могут оказывать свое воздействие на чувства, впечатления, поведение, в таком случае мы говорим о соматопсихических процессах. Эти взаимовлияния происходят в органическом единстве. О каком бы заболевании ни шла речь, по-настоя- щему глубоко понять его можно лишь учитывая все психические и физи- ческие проявления личности и их связь с конкретными жизненными усло- виями. А это в свою очередь способствует более непосредственному, более человечному поведению в ходе лечения. Цель.этой главы познакомить с тем, как человек воспринимает значение отдельных органов своего организма и их заболевания, а также показать психогенную обусловленность некоторых важнейших болезней. Роль пси- хологии в работе с больными этого профиля состоит в том, что она помогает познать вышеназванные взаимозависимости и на основе этого соответ- ственно обращаться с больными, относиться к ним, лечить их. Встает во- прос: что значит каждый определенный орган и его заболевание для боль- ного? Особое значение терапия имеет еще и потому, что психически больные, прежде всего невротики, ищут спасения, обращаются за помощью в первую очередь именно к терапевтам, соматическими жалобами. Не случайно, что многие терапевты настоятельно подчеркивали значение психических воздействий (Magyar, Hetenyi).f" Каким образом психические факторы могут привести к возникновению соматических жалоб? Чувства, эмоции — особенно, если они сильно выра- жены и продолжительны — оказывают воздействие на функционирование как организма в целом, так и его отдельных органов. Это проще всего проследить на примере соматических симптомов, сопровождающих пере- живания страха и тревоги: и т. д. Роль нервной системы в целом и здесь выдвигается на передний план [50]. Hetenyi [142] очень ясно сформулировал то, каким путем возникают выше- названные соматические симптомы: внешний мир ->- нервная система ->- больной орган. Эмоциональная напряженность самого различного характера может привести к обострению заболевания, вызванного прежде и другой причи- ной. Например, язвенная болезнь нередко обостряется под влиянием раз- ного рода волнений, переживаний тревоги, беспокойства, страхов. Отдельные симптомы заболеваний могут закрепляться подобно услов- ным рефлексам и под действием соответствующих эмоций активироваться. Так, например, педиатры не раз наблюдали такое кашля после коклюша [7]. В соматических симптомах иногда могут найти символическое выра- жение не только проблемы, вызванные жизненными обстоятельствами, не только различные внутренние проблемы личности, но даже и патологи- ческие фантазии. Это так называемые конверсии. Примером может слу- жить одна наша больная, которая в течение многих лет подвергается ти- рании мужа-алкоголика, у которой возникли затем жалобы на боли при глотании. Очевидно, что за этим явлением скрывается страстное желание того, чтобы и муж не пил (см. примеры в работах [287, 301, 302]). Важную роль играет и личность [339]. В частности, в последнее время статистически показана частота сенситивного типа личности среди стра- дающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, свой- ственных им переживаний страха и внутренней тревоги [306]. Новейшие данные показывают, что при многихзаболеваниях, например при заболеваниях коронарных сосудов сердца, наблюдается очень слож- ная цепь патологических процессов. Наряду с такими соматическими факторами, как недостаток движения, употребление никотина, гипер- тония и т. д.. часто играют роль и особенности личности, характерная для нее полнота эмоций, а также условия жизни, некоторые виды занятий (болезнь менеджеров!). Только на основе оценки всех этих факторов в их единстве можно полностью понять патогенез заболевания [182].1/-"Согласно старому подходу, центром чувств считалось сердце. Об этом свидетельствуют и сохранившиеся по сей день такие выражения, как , , и др. Используе- мые для выражения различных волнений, эмоций выражения ( , ) также указывают на выражение чувств. И хотя в настоящее время уже никто не считает сердце , регистрация йзменени1" серДЁЧНО-сосудист,о1_дея1?Льности-10же вра- чу многое сказать об эмоциональном состоянии человека, о_ наличии у него в этой области. Есливрач говорит, что жалобы их возникли на нервной почве, оби-жаются, ищут другого врача, не верят никаким сведениям и убеждениям,поскольку . Любое мнение,расходящееся с их представлениями, они встречают с подозрением, болеетого, даже враждебно. И если какой-то врач, удовлетворившись наличиемминимальных органических изменений, все-таки назначает им соответ-ствующее лечение, такие больные временно успокаиваются, но тольковременно.(.. Наиболее частой причиной таких жалоб является подавленность, пере-живания страха, смутной тревоги [339]. Прекрасно иллюстрируется этотаким выражением, как , . Симптомами этогомогут быть и приступообразно повторяющееся давление в области сердца,учащенный пульс, и даже экстрасистола. Депрессивное состояние такжеможет сопровождаться сердечными болями. Наиболее частые симптомы -давление в области сердца, сердцебиения, ускорение сердечной деятель-ности, затрудненное дыханье, усталость. Особенно опасно, если эти симп-томы р?"цениваются как симптомы органического заболевания, и больнойне получает действительно необходимого ему лечения, — воздействия напсихику. Многие авторы [60, 238, 239, 339] не без основания подчеркиваютнеобходимость чрезвычайной осторожности в поведении врача в такихслучаях. Нельзя забывать и о том, что разнообразные психические нагрузки, вол-нения и потрясения могут резко обострить уже имеющуюся сердечно-со-судистую патологию. С печальными примерами этого (спастическая заку-порка венечных сосудов, некроз сердечной мышцы и т. д.) мы нередковстречаемся в повседневной жизни. В результате необычной психическойнагрузки, эмоционального перенапряжения может даже наступить смертьв результате инфаркта миокарда. Наблюдался следующий случай [175]: 35-летняя больная после перенесенного гриппа пришла на прием к известному кли-ницисту, у которого вот уже 12 лет лечилась по поводу сердечной декомпенсации, вы-званной дефектом сердечного клапана. Поскольку профессор во время этого обследо-вания не нашел никаких серьезных отклонений, то прощаясь с обеспокоенной больной,сказал: На следующий день врач внезапно скончался. Больная страшно встревожи-лась: ведь врач сказал, что и она умрет вместе с ним. Пульс достиг 120, наступила арит-мия, несмотря на все принятые меры, развился отек легких. Через день после смертиврача скончалась и больная. Насколько важны взаимосвязи психического и соматического при орга-нических заболеваниях, можно представить, если подумать о том, что серд-це — одинаково важный орган как по его функции, так и по тому представ-лению, какое эта функция имеет в сознании человека. Больные не всегдазнакомы с тем, каков обычный исход заболевания, которому они подверже-ны, а потому часто у них возникает страх смерти, что означает немалуюнагрузку для и без того, возможно, больного сердца. Наблюдения самихбольных, результаты обследований, замечания к ним ( и пр.)- все это очень важно для больных, все это соответственно перера-батывается их личностью. Такие строгие предписания, как , могут означать огромную психическую нагрузкуа потому в подобных случаях многие врачи рекомендуют по возможностисидение в кресле [151, 236]. Чаще всего на почве различных жалоб разви-ваются у больных переживания страха, беспокойства, тревоги. А такиезамечания, как , , и др. могут вызвать даже и депрессивные реакции. Естественно, можно встретить и полное отрицание болезни. Интересносообщение об обследовавшемся в больнице 31 больном с острым инфарктоммиокарда. Большинство из них располагало богатым житейским опытом вотношении сердечных заболеваний (заболевания в семье) и все-таки, даженесмотря на сильные боли, эти больные думали о чем угодно (желудок,пищеварение и пр.), только не о болезни сердца, возможность которой ониначисто отрицали: . Такое поведение можетпривести к запаздыванию лечения и даже к смерти больного. В случае хро-нического заболевания это ведет к неисполнению предписаний врача, кнесоблюдению предписанного порядка приема лекарств. Соматопсихические взаимосвязи:(влияние_органического заболевания напсихику бол_ьно.го).важны не только с точки зрения выработки правиль-ного подхода к больным, ной с точки зрения лечения основного заболева-ния. Дело в том, что психические воздействия — в свою очередь — могутухудшать состояние больного, напрймерв результате возникновения оп-ределенных вегетативных симптомов (переживания страха в некоторыхслучаях сердечной декомпенсации). Используя работу Delius-a [75] и не-сколько упрощая его изложение, схематически это можно выразить сле-дующим образом: органическоезаболевание-.психическая реакция ->-присоединяющееся к ней новое органически-функциональное расстройство. Что же следует делать в таких случаях? Основой психотерапии больныхс заболеванием сердца также служит хороший контакт между врачом ибольным, который помогает больному верить в своего врача, быть уверен-ным в правильности лечения, а, значит, и выработать определенное отно-шение к своему заболеванию. Следствием этого является уравновешиваниеразличий между ятрогенными и аутогенными представлениями о своейболезни (см. стр. 35), осознание реальных перспектив терапии вместоразличных опасных и часто ошибочных мыслей, связанных с представле-нием о своем заболевании. Формированию такого контакта способствуетвнимательное выслушивание жалоб больного, рассказов о его опасениях истрахах в связи с сердечным заболеванием, снятие напряженности и, есливозможно, вместо вызывающего беспокойство строго постельного режимаиспользование гораздо более близкого к жизни кресла [152, 188]. Как и вслучае больных с легочными заболеваниями (см. главу X), и здесь от-крываются широкие возможности правильного ведения больных. О связи системы кровеносных сосудов с различными эмоциями свидетель-ствуют и такие всем известные выражения, как , , , и др. У склонных к этомулюдей волнения, напряженность могут сопровождаться изменениямикровяного давления (его повышением). Одной из важнейших проблем повседневной жизни является проблематак часто упоминаемого высокого давления, так называемая эссенциальнаягипертония. Многосторонние патогенетические исследования указываютна то, что в ее возникновении большую роль играет не нашедшая выходаагрессивность, напряжение. Очень интересны и наблюдения, проведенныенад гипертонией, вызванной экспериментальным неврозом. Трагическимэкспериментомжизни порождено то сообщение, в котором излагаются на-блюдения, связанные с возникновением высокого кровяного давления угероических защитников Ленинграда после бомбежек, являвшихся такойнепомерной психической нагрузкой [50, 175]. На различных этапах течения гипертонической болезни возникают иразличные проблемы: одно дело ранняя, гипертония идругое — поздняя, стабилизировавшаяся, сопровождающаяся и инымиизменениями и осложнениями болезнь. Однако психические факторы игра-ют существенную роль на любой стадии. Переживания страха, беспокой-ства, тревоги, депрессия могут усугублять заболевание [236]. Жалобычасто проявляются именно в форме этих симптомов. Так случилось с больным Б. И., 55 лет, страдающим гипертонической болезнью, укоторого под влиянием чрезмерной нагрузки произошло кровоизлияние в мозг с лево-сторонней гемиплегией. Под воздействием лечения двигательная способность значи-тельно улучшилась. Больной мог бы прекрасно работать, если бы у него не возниклиупадок настроения, переживания страха, связанные с гипертонией и повлекшие за собойцелый ряд сомнений, опасений: и пр. Это беспокойство было настолько сильным, что повлекло засобой тяжелую бессонницу. И хотя больной по существу излечился от основного за-болевания, достигнутые результаты были сведены на нет вновь возникшими психи-ческими переживаниями. Проблемы, связанные с наличием у больного гипертонии, затрагиваюткак врача, так и сестер. Больные обращаются к врачу с вечным вопросом: В центре всех волнений — повысилось или понизилось давле-ние по сравнению с предыдущим измерением. Больной измеряет давлениево многих местах, если разуверится во враче. Принимает различные ком-бинации препаратов, понижающих кровяное давление, , но волнение все нарастает, потому что . . .. При подобном состоянии больныхврачи используют множество методов: одни говорят больному правду,другие, если можно, скрывают действительное положение, говорят о вели-чинах, меньших, чем на самом деле и т. д. Однако все это, как правило, непомогает. Сейчас уже и руководства по терапии предлагают введение вранней стадии заболевания психотерапевтических занятий с больным [202].Разрешить проблему гипертонии путем психотерапии, конечно, нельзя, носистематические занятия с больными имеют свое значение. Первой зада-чей служит необходимость отвлечь внимание больного от тщетной борьбы,разъяснить ему, что истинным источником беды являются его волнениянапряженность, страх и опасания. Иначе говоря и в этой области большоезначение имеет координация аутогенного и ятрогенного представлений окартине болезни: больной должен правильно оценивать состояние своейвнутренней напряженности и исполнять все предписания врача, в нужноевремя и в нужном количестве принимать выписанныелекарства, снижающиекровяное давление (прекращать прием лекарств только по указанию тера-певта). Элементы неправильного аутогенного представления о болезнинапример, необоснованная боязнь кровоизлияния в мозг, безнадежностьиные различные патологические представления о своем заболевании итребуют проведения с таким больным психотерапевтических занятий. Целесообразно несколько подробнее остановиться на психологии веде-ния, больных при мозговых инсультах, апоплексиях. С этими клиническимикартинами часто приходится встречаться и врачам поликлиник, и тера-певтам больниц, и общепрактикующим врачам.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

 Babadu.ru    
 желтая плитка для кухни на фартук — Мне понравился ПлиткаОбои.ру 

Сестра может сделать ценные наблюдения относи-тельно тех психических факторов, именно на фоне Которых возникаютприступы. Следует сказать несколько слов и о мышечной системе. Пожалуй, сов-сем немного органов, настолько подверженных эмоциональным воздей-ствиям, как наши мускулы. Именно по лицу, положению тела, темпу дви-жений можно сделать вывод об эмоциональном состоянии человека, о егонастроении. Патологические движения мышц, изменения их тонуса, воз-можно, мышечные контрактуры могут возникать не. только вследствиеорганических поражений, но и психических воздействий. Тик лицевыхмускулов, подергивание рта, неожиданное мигание — повседневно на-блюдаемые явления. Случаи психогенной .кривошеи (torticollis) принадле-жат к числу трудно излечимых заболеваний. Гораздо легче подвергаютсявоздействию подергивания, вызванные переживаниями страха и тревоги,которые наблюдаются обычно в руках, а иногда и во всем теле, как обэтом говорилось нами в статье о психогенных расстройствах ходьбы [125].Психогенным путем могут даже возникать параличи верхних и нижнихконечностей, которые иногда удивительно похожи на параличи вследствиеорганических поражений. Мышечный тонус настолько тесно связан с нашейэмоциональной жизнью, что при использовании отдельных методов психо-терапии упражнениями, расслабляющими мышцы, достигают нужногоэмоционального воздействия, например при аутогенном тренинге [282,284]. А под патологическим эмоциональным воздействием могут возник-нуть расстройства ходьбы: Интересен и очень редок случай одного 32-летнего больного, у которого судорогаикроножной мышцы переходила в мышечные судороги, охватывающие все тело (т. н.crampus-neurosis Вернике). Тяжелые мышечные судороги у мужчины, с 12-летнеговозраста страдающего диабетом, были настолько сильными, что, став на кончики паль-цев, больной застывал, словно изваянный из камня. Медикаментозным лечением, пси-хотерапией и целой серией бесед удалось добиться рассеивания страхов больного и темсамым значительно улучшить его состояние. Этот случай невроза мы объясняем отча-сти нейромускулярной диабетической судорожной готовностью, отчасти же воздей-ствиями психических факторов (переживания страха, тяжелые впечатления) [121]. Длительные спастические или тонические состояния мышц при отсут-ствии соответствующего лечения могут привести к контрактурам, даже втом случае, если эти состояния психической этиологии. Подобно тяжелыморганическим изменениям и на них воздействовать тем труднее, чем дольшеони существуют. Психические факторы часто играют роль и в заболеваниях суставов.В повседневной практике не раз приходится наблюдать боли, появляющиеся при депрессивных состояниях. Часто встречается итакое явление, когда суставные боли появляются после депрессии. У одно-го нашего депрессивного больного, например, подавленность настроения была ликвидирована благодаря лечению электрошоком, после чего появи- лись интенсивные боли в суставах. После того как эти боли были утолены в результате салициловой терапии, вновь возникли явления депрессии. Мы имели возможность наблюдать многократное чередование этих симптомов. У невротиков очень часты боли в спине, возможно, при минимальных органических изменениях. Психогенные боли в поясничном отделе позво- ночника нередко сопровождаются различными ипохондрическими страха- ми, связанными с позвоночником (например, боязнь ). В последнее время появилось много новых сообщений о значении психи-ческих факторов в возникновении ишиалгии, лумбаго (например, подобное сообщение в Венгрии о цервикальном спондилартрозе) [114]. Перечень этих заболеваний можно было бы продолжить упоминанием о нервной анорексии или, например, о значении психогенных факторов в возникновении диабета. Думается, что все вышеизложенное достаточно освещает вопрос о том, насколько важно с точки зрения повседневной ле- чебной деятельности и ухода за больными заниматься выяснением взаимо- связей психических факторов и терапевтических заболеваний. ГЛАВА XФТИЗИАТР И ЕГО БОЛЬНЫЕ (Huebschrnann, Psyche und Tuberkulose. Knke,Stuttgart, 1952)Экскурс в историю развития фтизиатрии. — Сообщение больному диагноза при тубер-кулезе. ~ Проблемы пребывания больных в противотуберкулезных учреждениях. -Психическое состояние больных при туберкулезе легких. — Три основных ступени веде-ния больных. — Человеческая помощь. — Трудные больные, алкоголики. — Психиатри-ческие осложнения. — О роли диспансеров.Недалек тот момент, когда будет окончательно побежден один из самыхстрашных врагов человечества — туберкулез и его наиболее частая форма- туберкулез легких. Во всем цивилизованном мире ведется беспощад-ная борьба с этой болезнью, которая еще совсем недавно калечила миллио-ны людей, уносила тысячи жизней, а теперь становится все более редкимзаболеванием. Развитие медицины, социальный и общественный прогрессоткрыли широкие возможности для лечения туберкулеза. Обратившиськ развитию этой области медицины, мы сможем проследить долгий и нелег-кий путь борьбы с этим заболеванием (и с точки зрения психологии лечеб-ной деятельности, ухода за больными). После того, как был выявлен воз-будитель туберкулеза, изучен ход заболевания и предприняты первые, не-зрелые попытки симптоматологического лечения, постепенно сложилсяметод санаторного комплексного лечения туберкулеза. С появлением со-временных противотуберкулезных препаратов, с развитием хирургии лег-ких, с возникновением широких возможностей профилактической и реа-билитационной деятельности все более выдвигались па передний план истановились центральными проблемами воздействие на психику больных,роль среды лечебных учреждений, уход за больным, иными словами, какобычно говорят фтизиатры: ведение больных. Уже вскоре после формиро-вания метода санаторного лечения фтизиатры поняли, как велико значениеповседневного воздействия на психику больного. В результате успеховлечения антибиотиками деятельность, направленная на психическое воз-действие, стала очередной задачей. Видя, какие огромные успехи были достигнуты в области борьбы стуберкулезом, можно подумать, что в наше время не существует никакихтрудностей, никаких препятствий в лечении больных туберкулезом. Ксожалению, это не так. Первым препятствием, мешающим успешному ле-чению туберкулеза, является целый ряд предубеждений, укоренившихся вобщественном мнении и все еще не изжитых, несмотря на невиданныйпрогресс науки. В результате боязни заразиться туберкулезом возниклостремление всячески избегать людей, болеющих или даже уже переболев-ших им, излеченных. Отсюда и стремление воспрепятствовать их возвра-щению к обычной жизни в коллективе, к трудовой деятельности, стремле-ние, с которым мы так нередко встречаемся и в случае психически больных.В результате такого отношения среды, в результате такой предубежден-ности больные туберкулезом часто чувствуют себя несправедливо изгнан-ными из общества. Такие воздействия, естественно, особенно сильно про-являются в начале заболевания, когда больные только узнают о нем. Сообщение диагноза (см. гл. II) вызывает у больного страх, ужас, дажеотчаяние, глубоко потрясает его [215, 192]. В благоприятных случаяхвозникает стремление вылечиться, выздороветь и в интересах этого фор-мируется хороший контакт, интенсивное сотрудничество с врачами. Однако,к сожалению, нередко приходится встречаться и с другими формами про-явления страха перед болезнью, в том числе и с полным отрицанием ее,которое в случае хорошего общего самочувствия и отсутствия выражен-ных симптомов болезни может проявляться в полном пренебрежении опас-ностью заболевания: больной намеренно не желает принимать во вниманиесам факт наличия у него болезни, беспечен по отношению к заболеванию,совсем с ним не считается. Такое поведение для окружающей среды чре-вато опасностью распространения инфекции, а самому больному грозитухудшением состояния и даже может привести к смертельному исходу.С такой формой поведения приходится встречаться и при диспансеризациибольных, например, когда больной , что с ним, даже. если емунеоднократно объясняли, какое это заболевание и как может проявляться(см. стр. 28). В наши дни, когда современнейшими антибиотиками туберку-лез может быть излечен, отрицательное влияние такого поведения особен-но велико. Может возникнуть так называемое ([22). цит. Collast), когда в результате такого поведениябольного нарушается контакт между ним и врачом и лечение становитсяпросто невозможным. Часто это наблюдается у алкоголиков, которыевстречают сообщение о болезни с полным безразличием [2151, как обычно,ищут спасения в алкоголе, не лечатся, состояние их продолжает ухудшать-ся. Как правило, они попадают в лечебные учреждения уже с далеко за-шедшей, тяжелой формой туберкулеза. Легкомыслие, равнодушие, отри-цание, как стремление к отказу принять к сведению сам факт заболевания,могут проявиться в любой фазе лечения туберкулеза, ибо в результате при-менения современных средств терапии больные в период лечения хорошочувствуют себя, предъявляя относительно немного жалоб. У больных, попадающих в санаторий, еще интенсивнее проявляютсяпроблемы, освещенные нами в главе IV. Больные туберкулезом легкихобычно попадают в санаторий не на 1- 2 недели, он на длительное времястановится их домом. На этот период они покидают семью, вынужденыприспособиться к новому образу жизни. Раньше пребыванием в санаториидля туберкулезных больных диктовалось чуждое жизни поведение, пол-ная замкнутость, отгороженность от жизни. Все это очень ярко описалТомас Манн в своей . Бездеятельность и скука в пол-ностью изолированном от внешнего мира санатории вызывали такое вред-ное психическое состояние, которое Kollarits метко назвал ( , цит. [171]). Все это очень напоминало и образжизни в старых психиатрических больницах (см. гл. VIII). С точки зрения психологии всего комплекса лечебной деятельности,ухода за больными большое значение имеет и вопрос о психическом состоя-нии больных туберкулезом. Издавна известно, что появлению туберкулезаили его повторной вспышке часто сопутствуют различные душевные по-трясения, разрывы сформировавшихся связей со средой, потеря близких,тяжелые разочарования и т. д. [80,21, 174, 339, 192]. Большое значениеразрыва связей со средой, потери близких особенно отмечается предста-вителями тех теорий, которые подчеркивают важность механизмов депрес-сии в ходе этого заболевания [21]. Известно, что у больных туберкулезом впреморбидном периоде нередко встречаются неврозы, в ходе же болезниэта невротизация усиливается [80, 339]. Последнее связано с отрывом отпривычной среды, с нагрузкой, вызванной необходимостью приспособле-ния к новой среде ит.п.С другой стороны, хронический характер самойболезни, длительное лечение со всеми его превратностями означают такуюфизическую и психическую нагрузку, которая подвергает защитные силыорганизма и способности личности к приспособлению основательнымиспытаниям (см. стр. 27). Здесь также следует подчеркнуть и центральное значение переживанийстраха и тревоги, которые могут выражаться в открытой или скрытой-фор-ме, иметь различные проявления (см. гл. V). Непосредственно можно на-блюдать озабоченность, опасения, вызванные болезнью, сомнения и стра-хи, связанные с лечением и возможными опасностями заболевания. На-сколько бы это ни казалось парадоксальным, больные, страдающие ак-тивной формой туберкулеза, часто боятся или . В последнее время переживаниям страха и тревоги придаетсяособое значение, поскольку они основаны на механизмах депрессии [21].В упомянутом парадоксальном положении, несмотря на улучшение физи-ческого состояния, эти переживания страха и беспокойства чаще всего неполучают выхода и проявляются в расстройствах поведения (поведен-ческих реакций): в открытом протесте, недисциплинированности, необо-снованном уходе из лечебного учреждения, в неспособности к отдыху,отказе от операции, часто в отдельных медикаментов,в необъяснимых . Неоднократно подчеркивалась повышенная потребность больных ту-беркулезом во внимании, заботе, любви [80, 174, 192, 339]. Однако, несмотря на все это, нельзя делать утверждения о существова-нии якобы особого типа личности у туберкулезных больных [80]. Наклон-ности и впечатления, как преморбидные, так и приобретенные в ходе болез.-ни, хронический характер заболевания, воздействие различных социаль-ных факторов могут формировать самые различные типы психическогоповедения больного. Вопросы психологии обращения с туберкулезным больным, проблемыорганизации всего комплекса лечебной деятельности в больнице, санаторииили диспансере можно раскрыть, введя понятие ведение больного. Целесо-образно разъяснить, что оно в данном случае означает, более подробно. Врач (сестра) сопровождают, направляют больного на всем протяже-нии его длительного хронического заболевания. Первый этап ведения боль-ного, страдающего туберкулезом, состоит в том, чтобы завоевать егодоверие, заставить поверить в возможности лечения, принять условия ле-чения, вызвать желание сотрудничать с врачом, сестрой. Всё это составляет,- если можно так сказать, — , , или , и пр. Естественно, что вопросы, связанные с общими сомати-ческими изменениями, сложно переплетаются с вопросами, затрагиваю-щими лишь индивидуальные особенности личности, особенности еепсихики. Это и понятно, ведь речь идет не о научных вопросах, задаваемыхпосторонним наблюдателем, а о проблемах, предельно близко затрагиваю-щих страдающего человека. Поэтому не только жалобы на физическоесостояние, но и реакции больных на различные медикаменты, методы лече-ния, а также и различные психосоматические манифестации могут потре-бовать тщательного разъяснения. В ходе лечения первейшее значениеимеет точный, дисциплинированный прием лекарств. Мы уже имеливозможность видеть важность этой деятельности (см. главу VIII), котораяв случае лечения туберкулеза имеет решающее значение [41, 21, 171, 192],ибо оппозиция, возникающая в случае самовольного прекращения приемалекарств, вызывает тяжелые рецидивы заболевания, более того, вслед-ствие этого излечимое заболевание может стать смертельным. К ведению больных относятся и различные методы лечения заболе-вания. На первом месте здесь стоит решение вопроса о том, необходима лиоперация или нет [21, 192, 276], (см. стр. 181). Следующая ступень ведения больных состоит в соблюдении связанныхс заболеванием предписаний, образа жизни, диктуемого болезнью. Сюдаже входит и приспособление к среде лечебного учреждения, к его кол-лективу. Нелегкая задача помочь больному, борющемуся со множест-вом внутренних проблем, чаще всего испытывающему переживания стра-ха, беспокойства, приспособиться к новой среде. Парадоксальное от-ношение больного к своему состоянию и возникающие вследствие него рас-стройства поведения требуют усиленной просветительно-воспитательнойработы. Сейчас медицинский персонал путем индивидуальных занятий сбольными делает все в интересах того, чтобы больные проводили в проти-вотуберкулезных больницах и санаториях полный срок, необходимый длялечения, без перерывов, чтобы не приходилось их выписывать раньшесрока по дисциплинарным причинам. Третья, собственно психологическая ступень ведения больных, естест-венно, во многом связана с двумя предшествующими. Мы уже знаем, чтоведение больных состоит не только из лечебной и просветительной дея-тельности. констатация фактов без их трактовки на основеглубоких специальных знаний не имеет значения. Отсюда ведение больных- в зависимости от личности больного и обстановки —по существу озна-чает тщательный индивидуальный подход, индивидуальные занятия сбольным, преследующие цель психического воздействия, индивидуаль-ные беседы, в ходе которых становятся понятными, разъясняются возник-шие частные проблемы, жалобы физического и психического характера.От больного и от обстановки зависит и то, требуется ли от лечащего пер-сонала проявление активности в этом направлении, когда и насколько.В одном эта активность обязательна всегда: во внимательном выслуши-вании больных (см. гл. II и III). Может оказаться полезным изучениеятрогенного и аутогенного представлений о картине заболевания и со-поставление их (гл. II, стр. 35, а также [16, 17]). У больных фор-мируются и углубляются собственные представления, впечатления,реакции, а также их связи со средой лечебного учреждения. Тщательнаяиндивидуальная работа с больными в конечном счете является важнейшейсоставной частью ars medici. При этом нельзя забывать и о личной, челове-ческой помощи больным. В ходе длительного пребывания в санатории илибольнице больные могут быть озабочены судьбой своей семьи, возможно,ее тяжелым положением. Вести о событиях в семье могут вызвать у нихбеспокойство. Результативному ведению больных может способствовать по-сещение их семей, помощь сестер, связь с местом работы больного и т. п. Сейчас уже ведется успешная борьба с вредными воздействиями скуки ибездеятельности во время пребывания и санатории. Для больных туберку-лезом, как и для больных психиатрических клиник, разработана особаяпрограмма, своеобразная трудовая терапия. Во многих противотуберкулез-ных учреждениях еженедельно вывешиваются программы, предлагающиебогатые возможности развлечений и посильных занятий для больных[171]. Телевидение, радио, кино, культурно-массовые мероприятия, игрыи т. п. способствуют тому, чтобы больные противотуберкулезных больниц исанаториев принимали активное участие в своем собственном выздоровле-нии, в поддержании своего душевного равновесия. В области фтизиатрии мы также встречаемся с проблемой трудныхбольных. Новейшие статистические данные показывают, что неизлечимые,умирающие от туберкулеза больные — обычно из числа таких трудныхбольных. Мы уже указывали на современные наблюдения [21], согласнокоторым важную роль в возникновении расстройств поведения в боль-шинстве случаев играют переживания страхов, тревоги, беспокойства.Недисциплинированность, протест, неспособность к контакту, к сотруд-ничеству проявляется именно у больных, подверженных переживаниямстраха и беспокойства. Тяжелых невротиков и психопатов мы, как и вдругих областях медицины, встречаем именно среди трудных больныхтуберкулезом. Сюда относятся и алкоголики. Обычно в эту группу входяти больные, не умеющие приспособиться к окружающей среде, преждевре-менно прекращающие лечение, самовольно покидающие лечебные учреж-дения. Алкоголикам следует уделить здесь особое внимание. Естественно,черты депрессии, переживания страхов и беспокойства у них проявля-ются наиболее ярко. Однако среди больных туберкулезом можно встретитьсамые различные типы алкоголиков: агрессивный, гневливый, инфантиль-ный, примитивный. Алкоголизм туберкулезных больных чреват чрезвы-чайно тяжелыми последствиями, в результате чего туберкулезное заболева-ние усугубляется, возможности лечения снижаются [192, 215]. Приведем пример тяжелого алкоголизма у больного туберкулезом легких, подвер-женного переживаниям страха и беспокойства. М. Б., мужчина 53 лет, периодическиезапои в течение 10-12 лет. Перед запоем ощущает чувство такой напряженности ибеспокойства, что не в состоянии оставаться дома. Пьет в обществе себе подобных дополного опьянения, от этого . Во время амбулаторного лечения алко-голизма выясняется, что в прошлом оольного лечили от туберкулеза легких, но невылечили. Была установлена инвалидность. После первого курса лечения все еще неможет отвыкнуть от алкоголя. Больного постоянно занимает мысль о неизлечимомтуберкулезе. Он считает свое положение безвыходным, а жизнь безнадежной. Послебезуспешного амбулаторного лечения направлен в больницу, где проведен курс лече-ния антетилом (синонимы: тетурам, антабус). После этого в течение некоторого вре-мени не пьет. Но спустя гол снова начинает пить и до сих пор, несмотря на системати-ческий контроль, не может жить без алкоголя. К счастью, благодаря современным средствам лечения алкоголизма, иустранения его социальных причин, благодаря широким возможностямболее углубленного ведения больных повсюду в мире достигнуты значи-тельные результаты (см. гл. VIII, а также [192]). Трудности представляет и появление психических нарушений. Преждевсего это токсические делирозные расстройства и состояния, вызванныеприемом лекарств. Психические расстройства часто наблюдаются и в связис лечением циклосерином, несмотря на хорошие результаты его бактерио-логических исследований. У больных туберкулезом легких и шизофрениянаблюдается чаще, чем обычно. Учитывая данные новейших сообщений[21], полезно обратить более пристальное внимание на явные и скрытыепроявления депрессивного характера. На это указывают и нередкие слу-чаи самоубийства. В борьбе с туберкулезом большую роль играют диспансеры. Входе про-филактических исследований выявляются свежие случаи заболевания,здесь же сообщается диагноз (об этом см. выше, стр. 36). В круг задачпротивотуберкулезных диспансеров входит лечение больных после выпис-ки из больницы, восстановительная терапия, предупреждение рецидивовболезни, систематический контроль. Эффективность вакцинации БЦЖповышается и другими профилактическими методами: соответствующейразъяснительной работой, убеждением в необходимости здорового образажизни. Формирование в коллективе, в котором находится больной, долж-ного отношения к больному, как уже упоминалось, очень важно. Неодно-кратно приходится проводить разъяснительную работу в той среде, чтоокружает заболевшего, в его семье, чтобы избежать переживания страха ипанику, которые вызывают это заболевание у окружающих [339]. С однойстороны, приходится оберегать больного и его близких от страха и отчуж-дения, вызываемых болезнью (беседы с супругами в целях предотвраще-ния разводов), с другой — необходимо стремиться к тому, чтобы соблюдал-ся (необходимые жилищные условия, условияправильного питания и т. д.). При амбулаторном лечении гораздо большую трудность, чем в стациона-рах, представляет контроль приема лекарств (см. стр. 87). В интересахэтого также очень. важно осуществление тесного контакта с больным.Эффективное медикаментозное лечение дополняется амбулаторным веде-нием больных, внимательным отношением и их душевному состоянию([192], цит. Szungyi), что способствует возвращению больного в трудовойколлектив здоровых людей. ГЛАВА XIХИРУРГ И ЕГО БОЛЬНЫЕ (Rene Leriche: La Philosophic de la Chirurgie, 1951)Хирургия сегодня. — Человек и хирургическая операция. — Патологические факторы иоперация. — О страсти к оперированию. — Душевнобольные в хирургическом от-делении. — Связь между хирургом и больным. — Боязнь операции. — Этапы под-готовки к операции. — Психологические проблемы, связанные с анестезиологией. — Не-которые психические воздействия операции. — Психические последствия, осложненияопераций. — Проблемы рака.-Люди преклонного возраста в хирургическом отделении.Пожалуй, ни в одной отрасли медицины роль техники и практическихнавыков не имеет такого значения, как в хирургии. Добавим: это и обо-сновано. Хирургия достигла современного уровня развития благодаряанестезиологии) асептике, новым познаниям в области патологии, физио-логии и фармакологии, благодаря достижениям физических и различныхтехнических наук. Так появилась возможность проведения удивительныхопераций на нервной системе и сердце. Мир мыслей хирурга и его сот-рудников — других врачей, операционных и палатных сестер — кон-центрируется на операции. Суть, смысл и цель работы хирургическогоотделения — наиболее эффективная, наиболее совершенная техническиоперация. Естественно, при таких условиях в ходе этого замечательногоразвития немного отстало формирование комплексного подхода к чело-веку как к сложному целому, на что указали Leriche и другие [61], Само слово происходит из греческого , что означает , слово же означает, отсюда, .ссылаясь на работы Павлова, Cannon-a, Selye. В предыдущих главах мывидели, насколько многостороння лечебная деятельность и ее практи-ческое воздействие на человека. Здесь же речь пойдет только об областихирургического лечения. Хирург обычно помогает больному операцией, которая кажется наи-более целесообразным решением проблемы. Свою деятельность он прово-дит непосредственно на больном, нуждающемся в его помощи. Не раз речьидет о неотложной операции, спасающей больным жизнь, в других жеслучаях больные попадают в его руки лишь через много дней после ихпоступления. Технические усовершенствования, все более выдвигающаясяна первый план работа хирургических бригад и не менее того — большоеколичество операций — ведут к формированию атмосферы безличности.А потому с правом возникают и требования изменять этот безличный, еслиможно так сказать, — анатомический подход. ( , и т. п.).Недостаток времени и большое количество операций мешают формиро-ванию нужных контактов между хирургом и больным. А ведь людиобычно именно хирурга считают всемогущим исцелителем. Методы хи-рургического лечения не требуют от больных особой активности, поведе-ние больных в этой области более пассивно, чем в других отраслях ме-дицины. Активность же самих хирургов значительно больше, чем вра-чей какой бы то ни было другой специальности. В операционной жеих авторитет становится еще большим. В результате кратковремен-ности контакта с больным или же затрудненности его возникновения,а часто и вообще отсутствия, невелика у хирурга и возможность познатьличность больного. Хирургия в обычном представлении большинства людей связана срезанием, нанесением раны, удалением части какого-либо органа, а то ицелых органов. Само вмешательство затрагивает мир чувств и впечатленийбольного, его представлений, связанных с его собственным телом.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

 Babadu.ru    
 Kerama Marazzi Караоке Прованс — Качество удивило, цена порадовала 

В ходеоперации может быть нарушено то важнейшее представление, котороесложилось у человека о собственном теле и которое мы называем схемойпредставлений о теле. Психическое равновесие после операции, наряду сомножеством других факторов, зависит и от того, нарушена ли эта схемапредставлений и насколько способна личность принять, новое положение, последствия операции (например, после ампута-ции конечности, получения протеза и пр. [150]). человек тоже по-разному относится к операции. Возможно,что врачи давно установили, что он нуждается в операции (например,нужно бы удалить грыжу), но он все оттягивает срок вмешательства.Быть может, он это делает просто по привычке или из-за связанных с вме-шательством неудобств, но нередко его удерживает страх, беспокойство,неприятные личные впечатления, серьезные потрясения, постигшиесемью. Часто встречаемся мы и с так много раз упоминавшимся отрица-нием самого факта болезни. Операция не является пустяком и для психи-чески здорового человека. Одни воспринимают ее трагически, . Не редкость, особенно при тяжелых заболеваниях(например, при отдельных формах рака), мысль о том, почему именно он (или она) заболел так тяжело, не есть ли это наказание за . ( ) Беспокойство, озабо- ченность могут вызывать и последствия операции, например потеря от- дельных органов (полная экстирпация матки, удаление грудной же- лезы): Естест- венно, нельзя не учитывать реальных трудностей, связанных с даль- нейшей жизнью больного. Например, спортсмен или актриса после операции, возможно, не смогут продолжать свою обычную деятель- ность [4]. Кроме обычного воздействия операционных вмешательств следует учи- тывать и патологическую направленность личности на операцию. Напри- мер, стремление к операции может быть и по причинам патопсихологиче- ского характера: известны невротики, которые стремятся разрешить свои затруднения путем операции. Часто истеричный больной, если симптомы его заболевания, операцией в брюшной полости или удалением , . Сколько истерич- ных женщин попадают под наблюдение гинеколога или хирурга по поводу симптомов острого живота. Скольким насмерть Перепуганным мужьям пришлось в таких случаях стоять у постели жен! Нередко битвы между свекровью и невесткой кончаются тем, что последняя попадает на операционный стол, семья в отчаянии, а в свекрови просыпа- ется сознание тяжелой вины. С такими примерами особенно часто при- ходится встречаться при истерии, когда больные утверждают, что , и в конце концов выбирают названный метод оперативного вмешательства. Те операции, которые проводятся в таких случаях, мы назвали бы индуцированными: невротики и истерики с globus hystericus рано или поздно вынуждают врачей к прове- дению им тонзиллэктомии или струмэктомии, а с сенестопатиями в области живота — к проведению вмешательства в брюшной полости. Они до тех пор ходят от врача к врачу, пока не найдут такого хирурга, который со- гласен их прооперировать. Иногда складывается прямо-таки драмати- ческое положение: в два часа ночи доставляет больного, и при симптомах острого живота проводится аппендэктомия. Согласно статистическим данным, у невротиков аппендэктомия проводится гораздо чаще, чем у людей со здоровой нервной системой [ 175]. В психиатрической практике изо дня в день приходится встречаться с такими больными, в анамнезе которых фигурируют операции, явно проведенные без достаточ- ных показаний. Диагностические трудности могут вызывать и депрессивные состояния. Различные психических симптомов, вегетативные симптомы -особенно в области живота — могут привести к хирургичес- кому вмешательству на основе вышеприведенных положений [181, 150]). За стремлениями к операции может скрываться и патологическая, болезненная фантазия. Один наш больной гомосексуализмом во время психотерапии признался, что обращался к хирургу с просьбой опериро- вать его, , тогда он . Опасны для хирурга и те случаи, когда наркоманы (морфинисты, долан-тинисты) попадают на операционный стол из-за болей, , например, хроническим холециститом, и с радостью переносятоперацию, только чтобы получить желанную инъекцию наркотика. Иногда за фактом стремления к операции скрываются серьезные пси-хотические заболевания. Страдающие шизофренией, больные с тяжелойипохондрией часто таким путем пытаются разрешить свои патологическиеощущения, связанные с различными органами. Й. Й., 26-летний рабочий. Злоупотребляет алкоголем, пить начал очень рано,чуждается людей, замкнут. Считает себя неполноценным, поскольку у него . Положение не изменилось и после операции, проведеннойпо поводу фимоза, более того, психоз значительно прогрессировал, больному казалось,что даже в душевой все смотрят на него, отмечая недостаток, вызванный фимозом.Позднее ему казалось, что и радио, и телепередачи и газетные статьи, как-то затра-гивающие эту тему, относятся непосредственно к нему, он все принимал на свой счет,считая, что и друзья поэтому смеются над ним. Курс лечения френолоном ликвиди-ровал это патологическое психическое состояние. Один из больных с параноидной шизофренией стремился освободиться от пресле-довавшей его бредовой,мысли об отравлении путем операции: он постоянно просил вра-ча вскрыть ему брюшную полость и выяснить, чем его отравили.Операция и сама по себе может способствовать вспышке психоза: Больного с острой шизофренией доставили в психиатрическое отделение. Переддоставкой в психиатрическое отделение он перенес аппендэктомию. При прояснениисознания больной рассказал, что эта операция проходила в такой обстановке, что он взеркале мог наблюдать все детали вмешательства. Естественно, что хирургу не раз приходится встречаться с психопатами,алкоголиками, параноидными больными и пр., у которых (учитываяособенности их личности и зная о патологических изменениях их психики),показания к операции следует выдвигать только после тщательноговзвешивания всех фактов, очень осмотрительно. Особенно это относится ктаким больным, которые уже перенесли очень много операций и у которыхуже возникла своеобразная к оперативным вмешательствам.Таковы психопаты, тяжелые невротики, которые — как подтвердили на-блюдения -, подобным путем пытаются спасаться от преследующего ихсознания тяжелой вины, идей самообвинения. Некоторые врачи считаюттаких больных тяжелыми мазохистами. Их и называют [61, 152, 153,212], а бесконечные вмешательства, проводимыеим, . Новейшие сообщения [150, 327] подчеркивают, чтоэти больные таким стремятся разрешитьсвои мучительные проблемы, избавиться от упоминавшихся выше пато-логических переживаний. Женщина с психопатией истерического круга с подозрением на заворот кишок попа-дает в больницу — кто знает, в который раз! Отмечаются острые схваткообразные боли,многодневная обстипация. До этого времени ее уже шесть раз оперировали по поводу то-го же , живот ее поистине напоминал, образно говоря, поле битвы после боль-шого сражения. Понятно, что у хирургов возникли сомнения, было отмечено и необыч-ное поведение больной. На основе всего этого ее направили к психиатру. Мучительныеболи удалось устранить путем электрошока (случай происходил в 50-ые годы, когдавозможности психиатрического лечения еще не были так широки, как в наши дни). Вышесказанное прекрасно иллюстрирует и психиатрические проблемы,связанные с косметической хирургией [172, 181, 311]. Если, например, налице после повреждения, ранения образуются рубцы, то естественностремление больных освободиться от них путем пластической операции.В таких случаях, принимая во внимание и немаловажные социальные фак-торы, операция действительно может быть целесообразной. Так, какправило, пластические операции носа у актеров и людей других про-фессий, работающих с публикой, с массами, безусловно обоснованы иполезны. Однако есть и такие деформации, устранение которых на первыйвзгляд тоже кажется целесообразным, реальным, но больные возлагают наоперацию такие фантастические надежды, связывают ее с такими патологи-ческими ожиданиями, что сводят на нет возможности самого совершен-нейшего вмешательства. В результате физической неполноценности,физи-ческих недостатков, существующих, возможно, с детских лет, может сфор-мироваться аутистически-шизоидная или сенситивно-параноидная асо-циальная личность. И какой бы удачной ни была проведенная операция,больной , поскольку она не вызывает коренного, внезапногоизменения его положения (он по-прежнему , его по-прежнему и пр.), не ликвидирует его изолированность, аутизм.Несмотря на прекрасно проведенное вмешательство, на хирурга сыплетсяград обвинений, ему приходится переносить самые резкие нападки. В та-ких случаях конфликт больного — даже если он действительно вызванобъективной физической деформацией — не может быть разрешен толькохирургическим путем, в лучшем случае может помочь комплексное лече-ние с включением психотерапии, способствующей реабилитации. Следует сказать несколько слов и в защиту душевнобольных, умственнонеполноценных людей, попадающих на операционный стол. Все еще весьмараспространен тот взгляд, сторонники которого чуждаются помещениятаких больных (хронических шизофреников, олигофренов в степениимбецильности) в открытые отделения. , — возникает множество подобных вопросов.Часто психиатрам приходится вступать в довольно резкие дискуссии,чтобы убедить хирурга провести операцию таким больным в обычномхирургическом отделении. И — дивное чудо! — как правило, не происхо-дит ничего необычного. Особенно, если к ним относятся без предвзятости,стремясь понять. Естественно, отрицательное отношение, недоверие, обид-ные замечания всегда способствуют тому, чтобы оправдались все сомнения,связанные с такими больными, поскольку в нездоровой атмосфере даже самый спокойный больной. При хорошей анестезии, совер-шенной технике вмешательства и-не в последнюю очередь — соответ-ствующих установках персонала обычно достигаются очень благоприят-ные результаты [120, 257]. Комплексная лечебная деятельность в хирургии основывается такжена контактах, на связи между хирургом и больным, сестрой и больным.Все сказанное во вводной части и других главах книги имеет силу и для этойотрасли медицины. Многие подчеркивают необходимость посещения боль-ного врачом еще до операции, вступления в контакт с ним еще до вмешатель-ства. В некоторых лечебных учреждениях сложился .обычай кромепредварительного амбулаторного обследования больного- вступать в кон-такт с его семьей, с окружающей его средой. Хирургическим боль-ным приходится встречаться с тяжелыми превратностями судьбы, пере-живать немало волнений и конфликтов, во всем этом контакт с ними, с ихсредой играет огромную роль, облегчая положение больного, придавая емусилы. Наряду с установлением заболевания, постановкой диагноза и здесьочень важно выслушивание больного, его личности, в чем мы моглиубедиться на примере вышеизложенного. Работа с больными означает дляврача и сестер не только нагрузку; в результате формирующихся контактовони получают возможность таких наблюдений, приобретения таких позна-ний, которые оказывают неоценимую помощь позже, например, привозникновении осложнений. Одним из методов формирования контакта сбольным служит беседа с ним о его заболевании, в ходе которой хирургузнает о том, какие ожидания связывает .больной с предстоящим вмеша-тельством, какие надежды возлагает на выздоровление. Врач в ходе этихбесед сообщает больному об ожидающихся реальных возможностях, ин-формирует его обо всем необходимом в связи с предстоящей операцией,тем самым уже подготавливая столь необходимое сотрудничество. Можетоказаться необходимым отговорить больного от операции, более того,запретить ее, как, например, в случаях полихирургии, когда больныхнеобходимо послать к психиатру или психотерапевту [172]. Важностьконсилиума специалистов, сотрудничества врачей различных специаль-ностей все более выдвигается на передний план. Есть лечебные учреж-дения, где считают необходимой работу психиатра во всех случаях,где психиатр является членом коллектива хирургического отделения.Особенно ценные сведения публикуют о деятельности психиатров вотделениях сердечной хирургии [78]. Психиатр может оказать незамени-мую помощь в отношении избежания послеоперационных осложнений, впостановке возможных психических противопоказаний вмешательства.Необходимость в тщательном отборе, продуманной диагностическойселекции больных подчеркивается тем наблюдением, что у 44% хирурги-ческих больных с послеоперационными осложнениями наблюдаютсяпсихические заболевания. Прежде всего это аномалии поведения, психо-патии, такие больные причиняют много трудностей [305]. Важнейшим вопросом психологии комплексной работы с больнымиявляется ситуация перед операцией. Ключевой проблемой служит страхперед операцией. Естественно, что определенная боязнь вмешательства -обычное чувство, возникающее и у больных со здоровой нервной системой.Больной может бояться очень многого: самой операции, связанных с нейстраданий, боли, последствий вмешательства. Может опасаться за исходоперации, за ее результативность: Естественным является истрах перед наркозом, о чем пойдет речь позже. Об опасениях больного мы узнаем из его собственных слов. Однако онимогут проявиться и косвенно, через различные вегетативные признаки,потливость, дрожание, ускоренную сердечную деятельность, понос, частоемочеиспускание, бессояницу и пр. Могут наблюдаться различные кошмар-ные, фантастические сны, связанные с операцией, с ампутациями и пр. Эти страхи могут быть перенесены и на личность самого хирурга: больной начинает бояться врача ( ). Больной может вну- шить эти опасения и страхи и своим родным, которые впадают в панику и своим беспокойством могут помешать работе, направленной на выздоровле- ние больного. Целесообразно выделить два основных типа из многообразных проявле- ний страха перед операцией [61]: при первом типе все симптомы этого состояния проявляются резко в самом поведении больного, громко выра- жаются им. Обычно такие больные не представляют особых трудностей, их легко успокоить при формировании соответствующего контакта, нуж- ных методов. Часто гораздо сложнее оказываются хладнокровные, рас- судительные, дисциплинированные больные. У таких дисциплинированных больных страхи могут проявиться в неожиданной форме, посредством тяжелых вегетативных осложнений в виде кризов, коллапса, шока или в поразительных и неожиданных, психопатологических манифестациях. Страх больного, естественно, усугубляет и та новая среда, .в которую он попадает в больнице, и оторванность от семьи, и больничный режим, множество незнакомых людей, соседи по палате которые так усердно стараются его. Больные не скупятся на информацию; перенес- шие операцию, как правило, преувеличивают все происшедшее с ними. Обсуждается, естественно, и личность хирурга, больные сообща . Они могут очень неблагоприятно воздействовать друг на друга: нам пришлось наблюдать случай, когда больной сбежал из больницы только потому, что сосед по палате ему суть опера- ции: . Другой частой темой таких служат рассказы о том, что наркоз был неудачным и врач . Трудной задачей для хирурга являются и случаи отказа больных от операции. Мы видели, что происходит с больными перед операцией. Ясно, что во многих случаях больному необходимо серьезное самообладание, глубокое понимание, чтобы согласиться на операцию и сотрудничать с хирургом. Иногда больным приходится идти и на определенные жертвы. Отказ от операции может произойти по многим причинам, его могут вызвать болезненные впечатления, связанные, например, с тем, что один из родствен- ников больного умер именно от такого же заболевания, иными словами, отказ от операции возникает на основе механизма интенсивного страха или просто отрицания самого факта заболевания [152]. При легочныхзаболеваниях [40], при карциномах этот отказ создает серьезные затрудне- ния, поскольку речь идет непосредственно о жизни больного. Чаще всегоза отказом стоят психопатические или тяжелые невротические реакции [39, 276]. Причиной отказа от операции может послужить и отсутствиедолжного контакта между хирургом и больным (нам довелось наблюдатьэто у истеричной, очень примитивной больной). Что можно сделать в борьбе со страхом перед операцией? Некоторые считают, что если не обращать на него внимания, то его и не будет . . . Что при современных медикаментах этим не стоит заниматься . . . Нет надоб-ности опровергать подобные взгляды. Важность устранения подобныхстрахов отмечали SauerbruchHWenke(UHT.[173]), когда назвали стеснен-ность, трепет и страх . Уменьшение страхов больных,достижение спокойного душевного состояния у них ведут к лучшемусотрудничеству с ними и в общем — к уменьшению числа осложнений[304, 305]. Не случайно, что для наркотизации спокойного больного тре-буется гораздо меньшая доза наркотика. Первой стадией подготовки к операции является установление хорошегоконтакта с больным, способность понять личность больного. Работая сним, мы узнаем, что означает для него болезнь, операция. Выслушав боль-ного, мы получаем возможность соответственно ответить на его просьбыи , возникает возможность [16, 17] междухирургом и больным. Выслушав больного, мы непосредственно можем объ-яснить ему необходимость операции, сообщить ему о самом факте вмеша-тельства. В ходе беседы с больным открываются возможности собратьсемейный анамнез, узнать о заболеваниях, о возможных хирургическихвмешательствах у родственников больного. В ходе беседы мы знакомимся и с мыслями больного, с его представления-ми, а посредством этого и с теми фантазиями, которые, возможно, стоят напути предстоящего вмешательства. В ходе такой беседы открывается воз-можность изменить подобное представление об операции. Личный контакт с больным предоставляет возможность обратить вни-мание на мир чувств больного, на испытываемые им страхи, опасения, на егоотношение к предстоящей операции. Внимание к эмоциональным факторамозначает дальнейший шаг в психотерапии, связанной с операцией. Неко-торые в таких случаях используют различные расслабляющие упражне-ния, более того, даже гипноз. С техникой современной анестезиологии органически связана медика-ментозная подготовка. Несмотря на то, что такая подготовка к операциишироко распространена и является чрезвычайно ценной и серьезнойопорой операционной техники, все-таки она не заменяет личной связи,личного контакта с больным, психологической подготовки, . Много проблем возникает и в связи с анестезиологией [61, 183]. Как мыуже упоминали, многие больные боятся наркоза. Боятся уснуть навеки,потерять сознание, боятся беспомощности. Опасаются удушья, ужасныхвпечатлений, страшных снов, боятся, что под наркозом выболтают своисекреты, будут говорить глупости, будут не так себя вести, как следовалобы. У повторно наркотизируемых больных могут сказываться и ранее полу-ченные впечатления, пережитые когда-то страхи: , наполняет страхом. Здесь опять-таки следует под-черкнуть, что изменение состояния сознания во время наркоза может сде-лать больных восприимчивыми к психическим вредностям. Восприятиевпечатлений, действий и заявлений окружающих во время дачи наркозапрерывается, позднее этот факт может стать источником беспокойства истрахов. Все вышесказанное обосновывает новые требование, связанное с дея-тельностью анестезиолога: для его работы недостаточно знаний в областипатофизиологии, фармакологии и т.д., в своей работе он не может обойтисьбез глубокого знания человека в целом, без непосредственной работы сним [184]. Если анестезиолог изучил больного, вошел в контакт с ним, тобезусловно его деятельность станет значительно эффективнее. Истиннуюцель своей деятельности — утоление болей — он гораздо лучше сможетдостигнуть, смягчив страхи и опасения больного. Поэтому-то так важнопознакомиться с больным еще до операции. Новейшие наблюдения пока-зали, что следствием этого является не только сокращение необходимойдозы наркотизирующего средства, но и более легкое утоление болей послеоперации [85]. Операция начинается с того, что больного ввозят в операционную.В предоперационной, как правило, больные сменяют друг друга, словнона конвейере. Это-то и вызывает классификацию, вернее деклассифика-цию оперированных больных до диагностической единицы, случая, цифры. Значительная часть операций может оказаться эффективной даже в техслучаях, когда для них не было должных органических показаний, иначеговоря, когда картина, объективно отмечаемая при вмешательстве, необосновывает надобности в нем. Многие в таких случаях говорят об опера-циях , то есть — по аналогии с таблетками, содержащими совер-шенно нейтральное по отношению к заболеванию вещество, по аналогиис т. н. — говорят о хорошем психическом воздействии, вы-зываемом самим фактом проведения вмешательства. Больной раком послевскрытия брюшной полости, даже если кроме этого вскрытия ничего непредпринималось, чувствует себя значительно лучше. Подобное воздей-ствие — по крайней мере на определенный период — оказывает и опера-ция у невротиков, психопатов. Это и понятно: фантазии больных реализу-ются, их жалобы попробовали устранить самым !При таком псевдолечении [18] временно ослабляется и чувство вины ивызванное им беспокойство больных, их страхи, стесненность. Ведь ониспасены от , побывали в центре внимания, всвете рефлекторов в полном смысле этого слова! , равнодушный до того муж больной, взволнован-ный, ждал у операционной. Свекровь смогла, наконец, почувствовать,что и пр. Естественно, возможна и обратная ситуация. Больные предъявляюттребования, обвиняя врачей в том, что , что и т. п. После операциитакже часто можно встретиться с психологическими и психопатологи-ческими проблемами. Операция даже у больного с абсолютно здоровойнервной системой может сопровождаться патологическими психическимивоздействиями. Интенсивное физическое вмешательство, иногда гипока-лиемия, гипопротеинемия, обезвоживание, возможно, натриемия и пр.могут вызвать адинамию, тяжелую усталость. Больной сосредотачивает насебе все свое внимание. Возникновению постоперационных психическихрасстройств могут способствовать ограниченность движения, стесненность,поддержание определенного положения тела, вынужденная тишина иизоляция. Там, где проведена хорошая психологическая подготовка боль-ных, установлена хорошая связь, контакты с больными, лечение проходитв благоприятной атмосфере, постоперационные осложнения псикиатри-ческого характера встречаются реже и в меньшем количестве. Следует обратить внимание [61] на отдельные формы страхов, стес-ненности, беспокойства, возникающих после операции. Если такие пере-живания перед операцией — явление почти повседневное, то после опера-ции их появление должно расцениваться совсем иначе. У таких больныхна 3-4-ый день после операции получает выход то напряжение, страхи,трепет, которые до сих пор сдерживались. Беспокойство, упрямство, не-удовлетворенность — вот возможные формы проявления этого. Такиехирургические больные постоянно заняты перенесенной операцией, мно-гократно рассказывают о происшедшем, обсуждают детали и т. д. — Неоднократно прихо-дится слышать эти слова при задержке мочи, запорах, рвоте после опе-рации. Все эти симптомы могут явиться формами проявления сдержи-вавшихся ранее страхов, напряжения. Больному с туберкулезом легких в возрасте ЗО-ги лет — 4 года тому назад — опери-ровали легкое. С тех пор он неузнаваем, стал раздражительным, нервным, беспокойным,не может усидеть на одном месте. До операции он мог еще выполнять кое-какую работудома, теперь же неспособен и на это. Много думает и говорит о том, что с ним случи-лось, постоянно рассказывает об операции. Больной всегда был очень чувствительными отличался склонностью к рефлексии, но уверяет, что . Постоперационные невротические жалобы появляются в тех случаях,когда данная ситуация и сама операция затрагивает глубокие эмоцио-нальные нарушения, активируют конфликт. Другим наиболее часто встречающимся осложнением после операцииявляется депрессия [28, 61, 152, 153]. Как мы уже упоминали, возникно-вению ее может способствовать и объективное физическое состояние боль-ного после операции. Другим весьма частым явлением, особенно у лю-дей преклонного возраста, служит делирий. Появляются психомоторноебеспокойство, нарушение ориентации, галлюцинации, бредовые идеи. Пси-хотическая реакция может быть и . Такие больные обычно не бес-покоят окружающих, их болезненное состояние отмечается, только если кним обращаются. Нелегкую проблему представляют и больные-алкого-лики при вспышке у них делирия. Наряду с применением современныхлекарственных препаратов, для таких больных очень важен хорошийуход, заботливое отношение. В послеоперационный период может наблюдаться и вспышка шизо-френии, даже если операция была проведена на основе относительнообоснованных, объективных показаний, а не патологических стремленийбольного. Для предупреждения психиатрических осложнений после операциинеобходимо после вмешательства побеседовать с больным, рассказатьему о результатах операции, попытаться рассеять его страхи и сомнения.Всегда полезно знать, чем эти чувства вызваны. Практика показала, чтона основе предварительного учета определенных факторов можно полу-чить прогностическую информацию о психическом состоянии больныхпосле операции [152, 153, 223]. Факторы эти таковы: 1. удручающе действуют, а потому могут быть очень опасными стойкиевпечатления, связанные с хирургическими вмешательствами или с болез-нями (например, смерть одного из членов семьи после операции илитрагический исход подобного же заболевания). Нижеперечисленные факторы очень благоприятны, отсутствие же ихоказывает весьма неблагоприятное воздействие: 2. хороший контакт между врачом и больным 3. склонность больного к словесному выражению переживаний страха,беспокойства, опасений; 4. хорошие отношения больного с окружающими его людьми; 5. благоприятные условия жизни и семейная обстановка, на которыхне отражается проведение больному операции; 6. способность больного легко приспосабливаться к новой обстановке; 7. сильная, зрелая личность больного. Обобщая, можно сказать, что чем лучше была подготовка к операции иконтакт с больным, тем менее вероятно возникновение психиатрическихосложнений. Одинаково сложной проблемой как с медицинской, так и с психологи-ческой точки зрения является рак. Кроме определенных обычаев, сло-жившихся в отдельных лечебных учреждениях, очень важную роль сточки зрения обращения с больным играет чувство такта и индивидуаль-ный опыт. Очень трудно установить общие правила работы с больнымираком. Поэтому мы остановимся прежде всего на возможностях психоло-гического воздействия. Сами онкологи пришли к выводу, что больныесо злокачественными опухолями, больные раковой болезнью требуютглубокой, вдумчивой работы с ними; в этом случае нельзя ограничитьсялишь механическим проведением необходимых лечебных мероприятий.Так, например, больных не удовлетворяет безмолвное исполнение про-цедур при облучении. Рано или поздно они любыми путями приобретаютинтересующие их сведения, удовлетворяя свое любопытство в ходе беседс соседями по палате, с родственниками, роясь в энциклопедиях и сло-варях. Есть больные, которые устраивают всем, кого тольковстречают в больнице, задают одни и те же вопросы врачам, сестрам. Изрезультатов так-их , подобно мозаике, и складывается у нихпредставление о заболевании.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

 кровать машинка полицейская    
 Tonalite Satin — C доставкой магазин plitkaoboi 

Здесь-то и проявляется результат сработан-ности лечащего коллектива. Работа с больными требует от всех членовколлектива единого поведения, ибо различия, противоречивость, избега-ние прямых ответов на заданные вопросы порождают у больного сомнения,недоверие и могут повлечь за собой целый ряд ятрогенных и сорориген-ных вредных воздействий. Уже сам характер заболевания не дает возможности выработать единыеметоды психологического подхода, работы с больными, ибо, например,при поверхностном, относительно доброкачественном кожном раке по-ложение совсем иное, чем при более серьезных, более распространенныхраковых заболеваниях с глубокой, опасной локализацией. Кроме основ-ного процесса необходимо учитывать и значение локализации его в раз-личных органах, физиологическое значение того или иного органа, со-матические страдания и психологические реакции в связи с поражением его. Встает вопрос: что значит для больного заболевание данного органа? Кроме того, от вышеперечисленных факторов (предварительные впечат- ления, условия жизни, обстановка в семье, способность к приспособле- нию, контакт между врачом и больным, зрелость личности и пр.) зависит, как будет вести себя больной. На основании этого и должен быть вырабо- тан индивидуальный метод работы с ним. Важным является и вопрос о том, сообщать ли больному диагноз или нет. Для неизлечимого больного это может оказаться очень вредным [61, 115], он может потерять всякую надежду. Может последовать депрес- сия, более того, даже самоубийство. Сообщение такого диагноза может быть воспринято как смертный приговор. Особенно опасно это в тех слу- чаях, когда больной проявляет полное пренебрежение к факту заболе- вания, когда мы встречаемся с полным отрицанием им своей болезни. Соответственно взвесив обстановку, возможно, целесообразно подкрепить, усилить такое его поведение [104]. Не сказав больному правды, мы сохраним его активность, желание жить, интерес к жизни, но не сможем предотвратить возможно после- дующие за этим такие события в его жизни, как вступление в брак и пр. И что важнее всего: он может пренебречь и необходимостью серьезного лечения. Лгать же и вводить в заблуждение, прибегая даже к очень не- винным уловкам, всегда очень опасно. Рано или поздно больные обычно разгадывают тактику врача [78]. Что нужно сообщить больному и насколько далеко можно зайти в таком сообщении, должно решаться индивидуально, в каждом отдельном случае [61, 152, 153]. Нельзя уступать упрашиваниям больного ( , и т.д.- подобные заявления, как правило, не соответ- ствуют реальному положению вещей). Упомянутые свойства личности, устойчивость ее и зрелость определяют, что и как можно сообщить боль- ному. Сообщить диагноз больному должен очень опытный врач, хорошо знающий людей, способный уловить реакцию больного, выбрать именно те выражения, которые не вызовут резкого беспокойства, не ранят душу больного. В повседневной жизни можно найти множество форм такого сообщения: , , , и т. п. Естественно, существует и бесчисленное множество индивидуальных способов и методов сообщения диагноза больному, причем нельзя забы- вать, что больные могут разгадать правду и часто разгадывают ее на ос- нове наших жестов, выражения лица. Конечно, их выводы могут быть и неправильными. Больного нужно готовить к восприятию нерадостной вести постепенно, и само сообщение должно быть очень осторожным, делаться не сразу, а постепенно. Часто даже в начальной стадии обсле- дования приходится слышать: Не раз соответствующими методами, при нужном подходе удается рассеять подобные настроения не только в на- чальный период заболевания, но и позже. Однако несмотря на самые лучшие намерения, может случиться, что психическое состояние больныхстанет очень тяжелым. Работа с такими больными, заботливое и внима-тельное отношение к ним, психотерапия — ценная и действительно пол-ная гуманизма деятельность. В литературе можно найти множество за-мечательных примеров этому. С развитием хирургии открылись широкие перспективы в областиоперирования больных преклонного возраста. Естественно, в таких случаяхтребуется большая осторожность и осмотрительность. Кроме основатель-ного соматического обследования и подготовки к операции целесообразноучесть и то, что именно психические изменения могут быть первыми симп-томами физических, телесных расстройств, таких, как недостаточностьмозгового кровообращения, начинающиеся процессы размягчения мозга,сердечная недостаточность, скрытые поражения печени. И здесь мы встречаемся со множеством психологических проблем [61].Так, например, при переломе шейки бедренной кости сама травма вызы-вает значительное эмоциональное потрясение. У стариков она может при-вести к нарушениям мозгового кровообращения. В случае же операцииновое окружение, отрыв от привычной среды, от привычного образа жиз-ни тоже могут повлечь подобные расстройства. У людей преклонного воз-раста и последствия оперативного вмешательства, например ампутация,проблематичны именно из-за затрудненного приспособления к новому,к переменам в привычном образе жизни. Согласно статистическим данным[61], у 25% больных, оперированных в преклонном возрасте, после вмеша-тельства наблюдаются различные осложнения: умственная деградация,церебральные нарушения. Эти осложнения возникают прежде всего напочве нарушений обмена веществ, токсических воздействий и расстройствкровообращения. У людей преклонного возраста после операции могут возникнуть идепрессивные или параноидные состояния. Многие предлагают проводить после операции профилактическую пси-хотерапию. Таким путем создаются основы для хорошего контакта и со-трудничества с больными. Пребывание в больнице должно быть по воз-можности коротким, родные должны часто навещать больного. Больныхпреклонного возраста следует помещать в небольшие палаты, стремитьсясоздать вокруг них хорошую, здоровую атмосферу. По возможности нуж-но позволить им пользоваться своими вещами. Ни в коем случае нельзялишать их очков, слухового аппарата, отсутствие которых мешает уста-новлению контакта со средой. Естественно, психотропные препараты оказывают большую помощь ив работе с больными преклонного возраста, как и применение успокаиваю-щих средств до и после операции. Хорошая работа врачей и сестер, здо-ровая, благоприятная атмосфера в лечебном учреждении способствуюттому, чтобы к жизни, вернулись полноценные люди и замечательные воз-можности хирургии проявились во всей их полноте.ГЛАВА XIIГИНЕКОЛОГИЯ, АКУШЕРСТВО И ПСИХОЛОГИЯ ОБРАЩЕНИЯ С БОЛЬНЫМИ (L6rinc Szab6)Предрассудки в их историческом освещении. — О развитии акушерства и гинекологии. -О гинекологическом исследовании. — Психология менструации и ее нарушений. — Истин-ные проблемы климактерического периода. — О неврозах у гинекологических больных. -Фригидность и диспареуния. — Размышления о психологии работы с гинекологическимибольными, подвергающимися хирургическим вмешательствам. — Некоторые психологи-ческие замечания в связи с противозачаточными средствами и их приемом. — Психологияи психопатология беременных. — Аборт и его психические последствия. — Развитиечувства материнства. — Обезболивание родов. Психология обращения с пациентамив послеродовой период. — Значение психологии обращения] с пациентами в гинеколо-гической и акушерской практике.Для того, чтобы гинекология и акушерство достигли их современногоуровня развития, медицинской науке пришлось преодолеть множествотрудностей. В течение столетий препятствием на пути их развития былтот предрассудок, что родами должны заниматься только женщины, атак как женщины-врачи появились не так уж давно, то практически врачииз этой области были исключены: в течение очень долгого времени судьбарожениц была в руках повивальных бабок. В 1522 году доктор Veit вГамбурге был публично сожжен за акушерскую деятельность. Даже ещев 1640 году на основанных в Париже курсах акушерок (Hotel Dieu) врачуне разрешалось входить в родовую [204j. Гинекология в ее современномпонятии сформировалась, собственно, всего около ста лет тому назад.Современного высокого уровня развития она достигла на основе опера-тивного хирургического лечения, гормональной и лучевой терапии. Со-временные основы акушерства были заложены Semmelweis-ом: его ге-ниальное открытие, наряду с использованием современных оперативныхвозможностей и антибиотиков обеспечило женщинам безопасные роды.В настоящее время по всему миру ведется огромная работа, направленнаяна то, чтобы роды представляли для матерей все менее ощутимую на-грузку и сопровождались бы меньшими болями. Современной медицин-ской науке с ее развитой техникой и новыми методами удалось преодо-леть все предрассудки и суеверия. Однако нельзя забывать о том, чтообъектом лечебной деятельности в области гинекологии являются половыеорганы женщины и эта связь с процессом половой жизни осложняетработу гинеколога, переплетаясь со множеством психологических, со-циальных и этических проблем. В повседневной жизни врачам различныхспециальностей приходится сталкиваться со множеством психологиче-ских и психиатрических вопросов, касающихся беременных женщин игинекологических больных. Известно, как широко применяются в этой области медицины физические методы исследования и лечения, равно как и многие виды медикаментозной терапии. Однако встает вопрос, до- статочно ли одного их применения при решении многих проблем психо- логического и психиатрического характера. Известно высказывание A. Mayer-a: . Это требование выдви- гается и в наши дни [51]. Женщины обращаются к врачу- с соматическими жалобами, и именно таким путем гинекологу приходится соприкасаться со множеством психологических проблем, касающихся беременности, менст- руального цикла, всей половой деятельности женского организма, под- час и очень сложных вопросов любви, половой жизни, брака, регулиро- вания рождаемости. Кроме лечения отдельных органов женского орга- низма гинекологу приходится заниматься проблемами женской личности в целом, чувствами этих больных, их желаниями и страхами. Для большей убедительности сошлемся на некоторые примеры из истории медицины. Само учение об истерии — об одной из самых харак- терных психических заболеваний — было построено на связи этого забо- левания с . Еще в 1893 году Kiist- ner в своем учебнике по гинекологии (цит. [257]) объяснял истерию как результат заболеваний матки и ее придатков. В одно время проводи- лись многочисленные операции на этих органах с целью излечения пси- хозов и неврозов. Гинекологическо__е_тсмйование — несмотря на самые различные воз- можности инструментального исследования — по-прежнему требует глубокого доверия к врачу, интимности, дискретности обстановки, во время такого исследования больная обычно остается наедине с врачом. Такт и осторожность нужны с первого момента появления больной в кабинете, это следует и из уже сказанного, и из того, на чем мы остановимся ниже. От окружающей атмосферы, от возникающего контакта с больной зависит то, что и как следует у нее спрашивать. Многие исследователи под- черкивают необходимость постепенного и очень тактичного сбора анам- нестических сведений [61]. Возможно, что на некоторые щепетильные вопросы мы получим ответ, задавая их по ходу физического обследования больной. Наряду с таким опросом (особенно, если уже сложилось пред- ставление об объективном физическом состоянии больной), ряд более подробных анамнестических данных можно получить и после обследо- вания, в ходе более свободной беседы с ней (см. [16, 17]). При гинекологическом обследовании необходимо проявлять глубокое уважение к стыдливости больных, хотя некоторые веяния современ- ности и отрицают необходимость этого. Часто — несмотря на кажущуюся непосредственность поведения больных и их контакт с врачом во время обследования, — у них в полную силу может проявляться заторможен- ность, вызванная стыдливостью. Иногда же приходится встречаться как раз с обратным: покраснение и стыдливость часто у больных лишь по- казные. Однако тактичность — неотъемлемое требование деятельности гинеколога, о каких бы больных ни шла речь. Иногда гинекологическое обследование, именно вследствие его свое- образия, может послужить .источником различных обвинений в адресврача. 23-летняя женщина перед судом, а позже и перед комиссией по вопросам медицин-ской этики обвиняет одного из известных и уважаемых гинекологов в том, что он гинеко-логически обследовал ее, а затем вступил с ней в половую связь, на основе чего больнаяпользовалась различными преимуществами (якобы за это врач направил ее в санаторий,освобождал от работы и пр.). В материале обвинения очень подробно описаны и сви-дания больной с врачом. Она свидетельствует, что . С абсолютной точностью описаны и комната, где происходили свидания, и ееобстановка, и даже кровать. Неуверенное отрицание всего этого приведенным в глубокоезамешательство врачом еще более оттенило . Позднее в ходетщательного следствия удалось выявить, что речь идет об истеричной больной, страда-ющей псевдологией (pseudologia phantastica), которая, располагая быстротой мышле-ния и изумительной памятью, обвиняет уже не первого врача. И других врачей она также преследовала своей любовью, как и того врача, о котором здесь идет речь. Отказ,неразделенные чувства послужили причиной страшных обвинений. Поводом же дляэтих обвинений послужило гинекологическое исследование, которое было проведеноврачом в конце приема, тогда-то, согласно обвинению, больная и осталась . Важным фактором в жизни женщины является менструация. Систе-матическое кровотечение, появляющееся, как правило, через 28 дней идлящееся несколько дней, еще и до сих пор часто служит для многихпредметом множества неверных представлений, суеверий и мистиче-ских страхов. Известно, например, понятие . Женщина, как должна быть на несколько дней изолирована, менструальнаяже кровь считается токсичной, опасной. (Иногда говорят о .)Говорят также о , , болезни.Несомненно, что менструация может и у здоровых женщин сопровож-даться несильными тянущими болями в животе, болями в пояснице,давлением в области половых органов. Что касается психики, то харак-терна повышенная раздражительность, напряженность, беспокойство,нервозность, может даже проявляться подавленность настроения [31,257].Менструация и ее периодичность тесно связаны с личностью женщины,прежде всего с ее отношением к тому, что она женщина и имеет соответ-ствующее назначение в жизни — возможность материнства и всего, что сэтим связано. Именно поэтому не только в интересах гигиены тела, но и в интересахздорового психического развития необходимо, чтобы первая менструацияне была для молодой девушки неожиданностью. Менархе может вызватьизлишние страхи, боли, даже враждебное чувство, невротическую реак-цию. Особенно это наблюдается в тех случаях, когда мать, которая слу-жит для девочки примером, в семейной жизни ведет себя не так, как сле-довало бы, когда ее семейная жизнь неупорядочена. В таких случаях еевраждебные чувства, связанные с тяжелым положением ее как материи женщины, ее враждебность к мужчинам могут повлиять и на девочку.Алкоголизм отца, конфликты в такой семье могут послужить у девочкипричиной дисменорреи, жалоб на боли, схватки в животе. Таков, на-пример, и синдром, известный в медицине под названием . В благоприятных случаях подобное состояние в течение 2-6месяцев спонтанно проходит. Соответствующая подготовка, гармонич-ность окружающей среды, способствуют правильному, здоровому вос-приятию девочкой появления менструации. В случаях расстройств мен-струации часто приходится заниматься не только подростком, но и родными. Некоторые женщины за несколько дней до наступления менструации напряжены, раздражительны, страдают большой лабильностью наст- роения, ощущают слабость. Встречается более выраженная подавлен- ность настроения, беспокойство. Такое состояние получило название пременструального синдрома [31, 257, 339]. Некоторые женщины говорят о пременструальном напряжении ( …). Генез этого синдрома еще не выяснен. Некоторые считают, что он имеет гормо- нальную природу, другие — что причина его коренится в особенностях нервной системы, а то и в воздействии психических факторов. О важ- ности психогенных факторов свидетельствует то, что в 60% случаев на это состояние можно воздействовать плацебо. Согласно нашим опытам, перед менструацией жалобы наших больных-невротиков становятся более острыми; не раз наблюдали мы в этот период приступы мигрени, а то и эпилептические пароксизмы. Своевременное появление менструации у здоровой женщины способ- ствует устойчивости личности. Очень важно поэтому учитывать все фак- торы, вызывающие расстройства менструального цикла. Здесь мы имеем в виду прежде всего аменоррею, отсутствие менструации. Хотя аменоррея может быть вызвана многими органическими причинами, на практике первой мыслью, возникающей в таком случае у женщины, является мысль о беременности. Как мы уже упоминали, менструация тесно связана с личностью женщины, а потому различные испытываемые женщиной чувства оказывают сильное воздействие на появление менструации. По- этому аменоррея может быть вызвана и такими факторами. Ее можно вызвать и путем внушения и гипноза. Она часто наступает при тяжелых эмоциональных травмах, при массовых катастрофах (землетрясение, бомбежки), наблюдали множество случаев аменорреи в осаде, в концент- рационных лагерях. Причиной аменорреи могут послужить и индиви- дуальные переживания, например, потеря близких, экзамены. В психиат- рической практике мы часто наблюдаем ее у женщин с тяжелыми аффек- тивными психозами, например с депрессией, иногда при обострении шизо- френического процесса (см. [31, 257]). Отсутствие менструации иногда настолько тесно связано с психоген- ными факторами, что аменоррею подобной этиологии даже называют ( ) [175, 257, 287]. Так, напри- мер, часто аменоррея наблюдается в интернатах, где девушки стыдятся друг друга, или же во время поездок, в неблагоприятных условиях. Жажда забеременеть также может вызвать аменоррею. Известны и психогенно возникающие, нерегулярные, неожиданные менструальные кровотечения. Так, например, как мы рассматриваем начало менструации перед опе- рацией, из-за чего приходится откладывать вмешательство. Известны меноррагии и метроррагии, возникшие в результате семейных конфлик-тов (ссора со свекровью, с мужем). Своим частым появлением они могутпрепятствовать половой жизни. Болезненная менструация, сопровождающаяся схватками, — дисме-тррея — кроме органических причин может быть различно связана и спсихическими факторами. Известна и связь ее с фригидностью [175]. При отсутствии менструаций часто приходится слышать о климакте-рическом периоде. Гормональная перестройка организма, несомненно,может сопровождаться определенными соматическими и вегетативнымижалобами, тепловыми приливами, тахикардией и пр., незначительнымипсихическими симптомами, лабильностью настроения, подавленностьюего, страхами, беспокойством. В повседневной жизни, к сожалению, о говорят гораздо чаще, чем это имеет место на самом деле.В случае, если психические или соматические жалобы по времени совпа-дают с отсутствием менструаций, моментально делается вывод: … Не раз применяют и гормональное лечение, правомерностькоторого спорна. Критические замечания М. Bleuler-a [31], связанные стаким легкомысленным, недостаточно обоснованным использованиемпонятия климакса, безусловно, справедливы. В результате множествалитературных и научных публикаций этим понятием злоупотребляют также, как когда-то — по следам обширной литературы об онанизме -подчеркивались (обоснованно и необоснованно) его вредные последствия.Понятие превратилось в замаскированную покровом науч-ности опасную вредность. Лишь простое упоминание о его возможностичасто оказывает опасное ятрогенное или сороригенное воздействие. Симптомы, подобные климактерическим, могут появиться и при другихэндокринных- изменениях (эндокринный психосиндром, М. Bleuler). Болеевыраженные нервно-психические нарушения, возникающие при кли-максе — невроз или депрессия, — непосредственно с климактерическимпериодом причинно не связаны. Сейчас психиатрия уже далека от тогомеханического подхода, который укладывался в рамки . Известно, что совпадение во времени далеко не озна-чает причинной зависимости. Следует учитывать историю всей жизни,переживания, эмоциональный мир, семейную жизнь женщины, пережи-вающей климактерический период, социальные условия ее жизни и пр.Всегда -следует взвешивать: что значит для женщины отсутствие менст-руаций? Кто прожил спокойную, гармоничную семейную, половуюжизнь, у того не вызывает осложнений и наступление климактерическогопериода; у тех же, кто испытывая в этой области недостаток, могут воз-никнуть различные проблемы. Поэтому-то и справедливо утверждениеKehrer-a (цит. [31]): Естественно, что в зависимости от личности женщины разнообразныи переживания и их разрешение в связи с прекращением менструаций.Нередко наступление климактерического периода вызывает страх, свя-занный с наступлением старости, страх потерять женственность, при-влекательность, любовь, опасения отказаться от радостей половой жизни.Практика противоречит всем этим страхам. В наше время, когда рамкичеловеческой жизни раздвинулись во всех направлениях — как правило,и за этим периодом в жизни женщины не следует надлома в эмоциональ-ной жизни: возможно не только продолжение счастливой семейной,половой жизни, но даже и зарождение нового чувства любви. Иногда и больные приходят к нам с мыслью о том, что то или иноеизменение … В ходе беседы с ними часто выясняется, что они повторяют услышанное от врача, прочитанное в литературе или же стремятся тем самым что-то выразить, а то и скрыть. Такое заявление может указывать на затруднения в сексуальной жизни, на желания, разочарования и пр. Именно это они хотят, быть может, скрыть, заслониться соматическими жалобами от жгучих эмоциональ- ных проблем. Иногда больные могут жаловаться на то, что с прекраще- нием менструаций Часто приходится встречаться с различными функциональными забо- леваниями половых органов, носящими психогенный характер, с такими болезнями, в возникновении которых играли роль психические факторы. В таких случаях говорят о неврозе органов гинекологических больных, симптоматическое проявление которого наблюдается в 5-50% случаев [257, 271]. Диагноз может быть поставлен в результате тщательного со- матического обследования, глубокого психологического наблюдения, иногда для этого нужна долгая и упорная работа. Часто зуд, жжение, покалывание в области влагалища, pruritus vulvae возникает не только на основе различных органических поражений, но может быть психогенным. Эти явления вызывают беспокойство, напря- женность, за которыми нередко скрываются переживания страха, конф- ликты, нередко и чувство вины, связанное с онанизмом. По причинам психического характера могут даже появиться и выде- ления. Повышенное отделение секрета может появиться в результате ин- тенсивных сексуальных желаний, в таких случаях говорят о , однако известны и случаи, когда выделения из влагалища появ- ляются в результате полового неудовлетворения или при утреннем про- буждении после ночных снов, сопровождающихся онанизмом [257]. Появление подобных выделений может вызвать ипохондрические страхи, боязнь рака, половых болезней. Известно и т. н. : женщины чувствуют, . У одной из наших боль- ных, страдавшей белями, выделения появлялись при любом волнении, нагрузке. В таких случаях, как говорят, больную прямо-таки , что представляло для нее серьезную помеху, так как женщина в таких случаях, естественно, очень плохо чувствовала себя, если находилась на людях. Многосторонней, сложной проблемой является проблема т. н. вегетатив- ной пелипатии(реНраШа vegetativa [257])-хронических болей в ниж- ней части живота, появляющихся под воздействием различных волнений, нагрузок, обостряющихся в период пременструальной напряженности. В патогенезе этих болей возможно совместное участие как соматических, так и психических факторов. Очень остроумным для определения этого состояния является выражение . Наряду с основатель- ным соматическим обследованием необходим и глубокий психологический анализ, в результате которого могут быть выявлены эмоциональная не-зрелость, хроническое состояние невротической усталости, любовные,семейные конфликты и пр. Практика показывает, что терапия в такихслучаях, к сожалению, очень проблематична. Как саркастически заметилYoung (цит. [257]), такие больные приводят оперирующих их врачей в13 193отчаяние: им удалили и аппендикс, и яичники и матку, а жалобы их непрекратились, да к тому же они еще и неблагодарны. . . ! Подобные боль-ные составляют 2-11% всех больных, как показывает гинекологическаяпрактика, и 50% случаев всех функциональных заболеваний. В леченииих все большую роль получает психотерапия. Имеющую такое значение в практической жизни фригидность вместес родственными ей явлениями называют обычно .Полная или частичная неудовлетворенность, отсутствие всякого удо-вольствия от полового акта чаще всего выявляются у женщин именногинекологом. Часто это является как раз проявлением сопротивления,связанного с половой жизнью: женщины в таких случаях пытаются све-сти безрадостность половой жизни к мнимым заболеваниям половыхорганов, и вовсе не ищут причины в эмоциональной или инстинктивнойнедостаточности своей личности. Очень часто им нелегко не только при-знаться в своей беде спрашивающему об этом врачу, но даже и распознатьсамоё беду. Фригидность может встречаться, например, у женщин, во-спитанных в строгих моральных и религиозных нормах. Можно слышатьв таких случаях, что они , . Воз-можно, иногда они даже признают факт наличия фригидности, но за-являют, , . Можно слышать итакие заявления: Совсем нелегко втаких случаях доказать женщине, что ей действительно нехватает именноэтого, если у нее нет о том никакого понятия. Часто же только после дли-тельного лечения выясняется, что женщина, собственно говоря, фригидна. Известны и более поверхностные, более легкие, временные причиныфригидности. Например, неблагоприятные жилищные- условия, отсут-ствие отдельной спальни, присутствие в комнате ребенка, тонкие стеныкомнаты и пр. Причина фригидности может быть скрыта и в неловкости,неумелости мужа, который .Он не учитывает эмоциональных запросов женщины, необходимости соз-дания эмоциональной гармонии, а стремится лишь к удовлетворений)своих желаний. Очевидно, причиной этого является его незрелость. Мо-лодые стыдливые женщины видят извращенность даже в малейших ва-риантах половой жизни, а потому она становится им противна. Это тожеможет привести к фригидности. Однако наиболее частой причиной служитбоязнь забеременеть. Известны и случаи, когда причиной фригидностиявились тяжелые впечатления от семейной жизни, полученные в детстве,тяжелые личные потрясения, алкоголизм, агрессивность отца или мужа.(Не раз можно слышать от женщин: .) Воспитанное в женщине ее семьейпрезрение к половой жизни, отвращение к ней может сказаться и на еесобственной семейной жизни.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

 Babadu.ru    
 ламинат 33 класс 8 мм водостойкий — Все для дома достойный сайт 

Может иметь место и агрессивность, враж-дебная установка личности по отношению к другому полу. В такихслучаях кстати все мнимые и действительные воспаления (особенно, еслинайдется врач, который поставит соответствующий диагноз), потому что Фригидность может сочетаться и с другими физическими явлениями. Например, с кишечными коликами и болями. Нам знакомы и такие жен- щины, у которых от полового акта наступают головные боли, начинаются даже приступы мигрени. Часто можно встретиться и с так называемыми диспареуническими жалобами. Суть их состоит в болезненности полового акта, в мучительности его для женщины, в вагинальных схваткообраз- ных или колющих болях при нем. Иногда даже может наблюдаться за- крытие входа во влагалище. Особой формой проявления этого служит вагинизм — рефлекторный тонический спазм мускулатуры тазового дна. Из-за сужения влагалища в таких случаях нередко половой акт вообще невозможен. Для лечения больных с такими диспареуническими жалобами исполь- зуются многочисленные методы гинекологического растягивания вла- галища, иногда даже проводятся операции с этой целью. Психотерапевты оспаривают правильность применения таких вмешательств [257]. И здесь — подобно лечению фригидности — мы считаем обоснованной применение психотерапии. Очень интересен опыт Mihaly-я Balint и его школы. Этими врачами при совместной деятельности с гинекологами у диспареуниче- ских больных в результате применения непродолжительной психоте- рапии получены отличные результаты [101]. Они описали три основных группы женщин, страдающих диспареуническими жалобами: 1. Тип , это женщины, которые свою сопротивляемость, враждебную настроенность по отношению к половой жизни прикрывают наивностью, неумением. Наряду с недостаточными представлениями о половой жизни они еще к тому же обычно боятся беременности и родов. Их незнание невозможно устранить путем просвещения, поскольку оно представляет собою глубокий защитный механизм личности. 2. Тип . Это агрессивные женщины, которые терроризи- руют мужей и своим поведением даже могут довести их до импотенции. Половую жизнь они превращают в поле битвы, постоянно держат мужей под угрозой. 3. Тип . Целью жизни женщин этого типа является рождение ребенка. После рождения ребенка они считают свое назначение выполненным. Обычно такие женщины даже согласны на искусственное оплодотворение ради достижения своей цели и стремления избавиться от половой жизни. Следует подчеркнуть, что хорошо подготовленные сссГры и акушерки могут прекрасно использовать свои знания из области психологии работы с больными. Они могут собирать данные о поведении, особенностях лич- ности больных. Часто женщины именно сестрам рассказывают то, чего не говорят врачу. В жизни даже самых скрытных больных бывают ми- нуты искренности. Такие искренние признания рождаются обычно вовремя ночных и ранних утренних бесед с сестрой. Таким путем сестрамимогут быть получены ценные данные, способствующие постановке пра-вильного диагноза, назначению правильного лечения. Жалобы, сохраняющиеся по причинам психического характера послеперенесенных воспалений, аднекситов, обычно называют аднексалгией. Эта проблема [257] — одна из труднейших задач в гинекологии и в пси-13 iхиатрии, однако в последней уже в качестве заболевания.Может потребоваться длительное и трудное лечение. В таких случаяхнаиболее результативной является бальнеотерапия, которая оказываетне только физическое, но и благоприятное психическое воздействие. Как уже говорилось во введении, одной из основ современной эффек-тивной гинекологии служит хирургическое вмешательство. Роль психи-ческого фона и здесь (см. еще главу X) очень существенна, в этом можнобыло убедиться и на примере вегетативной пелипатии. Оценка личностибольной необходима и при проведении самых обычных, классическихгинекологических вмешательств. Сотрудничество с больной [257], глу-бокое внимание к ней перед операцией и после нее способствует успехуоперации. Хирургическое вмешательство может затрагивать половуюнеприкосновенность больной как женщины, ее женственность, можетповлиять на ее семейное и социальное положение [61). Поэтому оченьважны предварительная беседа с больной, сообщение ей необходимыхсведений, связанных с предстоящим вмешательством. Послеоперацион-ная реабилитационная деятельность означает не только восстановлениеработоспособности; в данном случае она должна быть направлена наобеспечение возможностей для дальнейшей семейной и половой жизни.Практика показывает, что опасения женщин, подвергающихся операции( , и пр.), необоснованы: даже после радикального уда-ления матки возможна, как правило, гармоничная половая жизнь. Од-нако могут возникнуть и своеобразные проблемы, которые при соотвест-вующей психологической реабилитационной деятельности могут бытьразрешены, может быть обеспечена гармония дальнейшей семейной жизни.В случае необходимости следует провести работу и с мужем больной. Послеоперационные психозы в гинекологии встречаются очень редко.Неврозы же встречаются часто (см. еще главу X). Особенно в тех случаях,когда оперативное вмешательство лишь усиливает невротические жалобы,служит как бы соматизации их. В таких случаях можно слышать: Регулирование рождаемости в результате применения противозача-точных средств сделало значительный шаг вперед. Несмотря на мно-жество вегетативных и психических побочных действий, противозача-точные таблетки можно принимать без каких-либо серьезных опасений.В ходе их применения был накоплен очень богатый материал психологи-ческих наблюдений [221, 222, 249, 352]. По сути не причиняющая вредатаблетка является надежным средством против нежелаемой беремен-ности. В благоприятных случаях ее использование лишь углубляет хоро-шие отношения между супругами, их любовь, способствует еще болееприятному сожительству. Там же, где отношения далеки от нормальных,где проявляются различные конфликты, применение таблеток можетлишь усилить дисгармонию, усилить невротические явления, мобилизо-вать отрицательные факторы. Часто при применении противозачаточныхтаблеток отмечается подавленность настроения, депрессивные мани-фестации. Переживания страха и беспокойство могут вызываться различными путями. Например, у женщин, опасающихся различных соматических вред- ностей в результате приема таблеток, могут возникнуть навязчивые страхи ипохондрического характера, например канцерофобия, боязнь бесплодия. Как мы уже видели выше, это средство не может использоваться для неадекватных попыток терапии. Оно не является панацеей: не разрешает проблем неудачного, несчастного брака, это не , который может пробудить чувства, создать счастье и там, где для этого нет никакой основы. Предрассудки, ошибочные взгляды и здесь подают свой голос. Не раз приходится встречаться с такими опасениями, что абсолютно надежные противозачаточные средства создают почву для аморальности, для поло- вой неразборчивости. Однако ни одна серьезная работа не содержит све- дений, подтверждающих подобные опасения. Все они свидетельствуют как раз об обратном: у морально менее устойчивых личностей такая на- дежная защита против нежелаемой, а часто и вредной беременности более чем полезна. Следовательно, опыт показывает, что применение противо- зачаточных средств не является вредным с точки зрения морали. В ходе истории взгляды на беременность претерпели большие изменения. С одной стороны, характерна преувеличенная идеализация, такой подход, когда, исходя из положительных сторон и значения будущего мате- ринства, поддаются ложной типизации, обобщению всех случаев, забы- вают об учете конкретных проблем действительности. С другой стороны — боли, трудности, осложнения: проза. Роды, непосредственно связан- ные в представлениях людей с болью, с мыслью о , вызывают страх. Практика повседневной жизни, все более обогащающаяся опытом, все более развивающийся психологический под- ход, использование психологии в работе с больными показывают, что необходим более глубокий конкретный анализ, большая индивидуаль- ность подхода. Первый встающий с этой точки зрения вопрос: какова же нормальная беременность? [112]. Множество психологических факторов, различных социальных усло- вий оказывают воздействие на отношение женщины к беременности. Из литературы известно враждебное отношение к беременности, ее отри- цание [254]. У отдельных инфантильных личностей, возможно, у слабо- умных, не раз можно наблюдать потрясающую , с которой они отказываются замечать абсолютно явную беременность. Физические симптомы беременности более или менее одинаковы п из- вестны. Вскоре после зачатия от различных внутренних органов исходят раздражения, появляются тошнота, рвота, учащенное мочеиспускание, усталость, сонливость. Начинается и изменение контуров тела, рост живота и молочных желез. Уже в начале беременности у будущей материмогут возникнуть опасения в связи с ожидающимся ребенком: какой он будет, здоровый ли, сильный ли и т. п.? Могут возникнуть и различные сомнения, связанные с потерей женственности, привлекательности, с от- ношением к мужу. Во втором триместре беременности могут в какой-то степени актуализироваться слышанные ранее замечания, мнения, даже суе-верия, они могут явиться причиной необоснованных переживаний страха,например, , так как , или и пр. Вспоминается и множество различных семейных переживаний и ис-торий, наследственные болезни, которые встречались в семье. Можетвозникнуть и опасность уродства будущего ребенка. К концу беременности вырисовываются и опасности, связанные с пред-стоящими родами. Прежде всего — подобно рефлексу закрепившееся учеловечества представление, связывающее роды с болью. Страх передневыносимыми болями наиболее силен. Женщина может бояться и неиз-вестности, и опасности смерти, различных осложнений: рассечения про-межности, швов, потери крови, болезней ребенка, неспособности к мате-ринству, своей неловкости .и пр. Все названные страхи называют ситуа-тивными страхами [157, 271] или страхами ожидания. В связи с нимиговорят о более глубоких источниках страхов у личности. Особенно убеременных женщин-невротиков можно наблюдать, с какой легкостьюнаходят они причины для переживаний страха, используя свое поло-жение. На основе личных переживаний у них даже могут возникнутьпанические состояния. Беременность может способствовать развитию личности, ее созреванию[204, 259]. Однако она может сопровождаться и большими или меньшимирасстройствами, прежде всего невротического характера. Возникающиев таких случаях неврозы в 90% всех случаев проявляются в т. н. [259]. Повышенная чувствительность органов чувств, вчастности, повышенная чувствительность к запахам и вкусовым ощуще-ниям еще более усиливают рвоту. Рвота во время беременности можетбыть вызвана многими причинами, среди них особенно следует выде-лить психогенные факторы [80, 112, 204, 259, 287, 339]. Рвота можетначаться на 2-6 неделе беременности, продолжаться 4-5 месяцев ив тяжелых случаях привести к дегидратации, к поражениям печени,возможно даже к общему токсикозу. Важность психических факторовподчеркивается на основе множества непосредственных и психотера-певтических наблюдений. Часто можно видеть, как в тех случаях,когда безэффективным оказывается целый ряд лекарств, помогают, при-водят к цели гипнотические методы, методы внушения. При занятияхс больными выясняется наличие у будущей матери двойственных чувств,более или менее открытый протест против родов, рождения ребенка,семейный конфликт. Психические и психосоматические осложнения беременности зависятот преморбидных свойств личности, от условий жизни, социальных и се-мейных, от перенесенных переживаний и имеющихся впечатлений. Пер-вая беременность, как правило, является более тяжелой, чем вторая.Что касается психиатрических осложнений, то есть наблюдения относи-тельно депрессии и отдельных случаев эпилептических осложнений, на-пример сумеречных состояний сознания (см. стр. 121-122). Беременность может быть различной. Иное дело, если она возникаетв браке, и совсем иначе все обстоит, если женщина беременеет вне брака.Конечно, и в браке беременность может быть нежелательной, и лишьпозже судьба ее будет решена благоприятно. С таким же положениемможно встретиться и при беременности вне брака. Что касается судьбыбеременности вне брака, то здесь имеет значение и жизненное положение,и предрассудки, и поведение окружающих, позиция, взгляды общества.Но как бы ни развивалось наше общество, часто приходится встречатьсясо множеством психических проблем у забеременевших вне брака. Онимогут отрицать свою беременность. Иногда они абсолютно некритичны,бездеятельны, надеятся на чудо: . . . В результате бере-менностей вне брака рождаются и вынужденные браки, не имеющие всвоей основе глубокого чувства. Такие браки особенно опасны, еслизаключают их под давлением со стороны родителей или под влияниемпредрассудков. Интересно, что отцы обычно гораздо больше любят детей,родившихся в браке, чем своих же внебрачных детей [207]. Отсутствие отца очень осложняет судьбу детей, родившихся вне брака.Именно потому и является столь проблематичным вопрос об искусствен-ном осеменении, когда у матери, несмотря на существование у нее закон-ного мужа, нередко просыпается желание найти настоящего отца своегоребенка [207]. Для воспитания ребенка необходимо сложное единствомать-отец-ребенок [207]. Однако могут быть и определенные исклю-чения из этого общего правила. Так, например, женщины, оставшиесябеременными, когда началась вторая мировая война, и потерявшие му-жей, относились к будущим детям как к памяти о любимом человеке, какк дорогому подарку, оставленному им, видели в рождающихся детяхповторение, замену потерянного мужа. Ложная беременность известна уже со времен Гиппократа, чаще всегоона вызывается невротическими, психическими факторами (см. ещеглаву IX) (31, 133, 259, 287, 339]. У таких больных увеличивается объем живота, более того, прекра-щается менструация, появляются даже характерные для беременныхполосы на животе. Наблюдались и такие случаи, когда несмотря на уста-новленную , роды все же не состоялись! Согласно новей-шим наблюдениям, на психогенной основе возникают такие явления,как изменения в стоянии диафрагмы, в ее движениях, в тонусе мышцживота (ослабление прямых мышц, сокращение поперечных мышц жи-вота, лордоз позвоночника). К этим явлениям присоединяется вздутостьживота, которая возникает за счет названных изменений в состояниимышц, а также за счет метеоризма. У нашей больной И. Ц., 40 лет, со времени второй мировой войны отмечаются жало-бы на . До 1947 года необразованная женщина даже страдала , падала на землю, плакала, рыдала. С 1958 года такие припадки не отмечаются,больная говорит, что научилась подавлять свою нервозность, однако . В 1958 году начались вздутия живота. Сначала думали, что убольной воспаление брюшины, лечилиразличными препаратами. Жалобыпрекратились,но спустя полтора года опять начали отмечаться вздутия живота. У примитивной боль-ной с лабильной личностью самые различные волнения, переживания вызывали взду-тость живота, который в результате успокоения, отдыха в течение всего несколькихминут сокращался до первоначальных размеров. В результате терапевтического об-следования никаких органических изменений обнаружено не было, а потому возникламысль о психогенпости данной картины. В ходе обследования выяснилось, что перваябеременность у больной в результате падения была прервана в 4 месяца, с тех пор онапостоянно жаждала иметь ребенка. В случае вздутий живота и подруги поговари-вали: , что еще больше убеждало больную в наличии у нее . К сожалению, в нашем распоряжении имелось очень короткое времядля лечения, заболевание не было хроническим, личность больной лабильна, самабольная примитивна, поэтому и психотерапией, и лечением транквиллизаторамиудалось достигнуть лишь поверхностных результатов [133]. Иногда распространение версии о беременности может быть исполь-зовано легкомысленными личностями и для оправдания их поведения,примером служит нижеописываемый случай истеричной больной с нак-лонностью к псевдологии (pseudologia phantastica). 26-летняя женщина работает в одном из медицинских учреждений маленького город-ка. Большие и малые оплошности в работе, прогулы привели к тому, что ей предложглнуйти с занимаемой должности. В ответ она начала распространять такую версию: еехотят уволить из-за того, что жена начальника ревнует ее. Однако это не подействовало.И вот тогда-то спокойствие маленького городка было нарушено расследованием дела отом, как хотят освободиться от женщины, забеременевшей от ее начальника: распро-странилась весть о том, что у нее двухмесячная беременность. Клевета выясниласьлишь тогда, когда обнаружили, что она пробует представить на исследование мочу,взятую у беременных женщин, чтобы тем самым доказать наличие беременности. Раз-облаченная, она прибегает к угрозам, говоря о высоких связях, а некоторым даже , что является В концеконцов в результате психиатрического исследования была выяснена действительнаяпричина, которая вызвала такое беспокойство в жизни больницы, взволновавшее весьгородок. С точки зрения психики беременность может рассматриваться какочень чувствительный период в жизни женщины, как кризисное поло-жение [51]. Достаточно указать лишь на встречающиеся в жизни ятро-генные и сороригенные вредности (см. главу XVI). Понять беременнуюженщину и помочь ей пройти трудный путь к материнству — серьезнаяи ответственная задача. Выявление всевозможных страхов и опасенийбеременной женщины и рассеивание этих страхов чрезвычайно важно иполезно (см. еще главу V). Нужно внимательно относиться к опасениямбольной: , , и пр. Следует обращать особое внимание на те выра-жения, которые мы употребляем в связи с родами, потому что такие не-осторожно оброненные при беременных слова, как или и пр. могут усугубить страх. Ошибочно несерьезно от-носиться к опасениям беременных, какими бы примитивными и бес-смысленными они ни были, тем более нельзя делать их предметом на-смешек. Однако нецелесообразен и метод монотонного уговаривания, ккоторому часто прибегают акушерки (см. [259] и главу XVII). Работа сбеременными женщинами на основе широкого использования психопро-филактики способствует успешным родам, причиняющим минимальнуюнагрузку. Аборты могут быть вызваны многими причинами, однако психическиефакторы играют роль как в возникновении одиночных, так и привыч-ных абортов. Существует мнение, что 12% спонтанных абортов именнотакого генеза (цит. Zavat [259]): эмоциональные потрясения могут послу-жить причиной аборта (испуг, потрясения, а также длительные пережи-вания, конфликты). Интересна практика вызывания выкидышей у некото-рых малоцивилизованных народов, которая основана на психическомвоздействии. Так, например, женщины одного из племен маориков вызы-вают выкидыш тем, что намеренно нарушают табу [80], что, само собойразумеется, сопровождается большой эмоциональной нагрузкой, появле-нием переживаний страха. Аборт — кровоизлияние, боли при нем — может оказывать неблаго-приятное психическое воздействие, вызвать страх, беспокойство, напря-женность. Чувство же невозвратимой потери может даже в некоторыхслучаях привести к большей или меньшей депрессии. Последствия вы-кидыша дают себя знать и при последующих беременностях, женщинаопасается, сможет ли она и на этот раз выносить ребенка [152]. Искусственный аборт в зависимости от условий, причин и показанийможет оказывать различное психическое воздействие. Так, он можетвызвать угрызения совести и сознание вины, встречаются при этом и всете психические явления, которые наблюдаются при хирургических вме-шательствах вообще (см. главу X). Интересным примером психическогозаболевания, возникшего у женщины после искусственного аборта подвлиянием определенных условий жизни, угрызений совести и перене-сенного наркоза, служит следующее наблюдение: Н. И., 39-летняя больная попадав наш невропсихиатрический диспансер с подозре-нием на наличие психоза. Каждую ночь она видит, как к ней приближается умершийотец, слышит его голос, слышит, как он зовет ее. Настроение больной подавленное,характерны переживания страха с вегетативными их проявлениями (холодный пот).Наряду с применением курса лечения психотропными средствами (френолон, нипол-фен), мы проводили с больной и тщательную психотерапевтическую работу. По мереулучшения ее состояния выяснилось, что страшные ночные переживания появились убольной после искусственного аборта. Впервые она слышала приближение умершегоотца и его голос, зовущий ее. находясь под интравенозным наркозом во время прове-дения аборта. Позднее выяснилось и то, что ей очень хотелось родить этого, третьегоуже, ребенка, но муж считал, что двоих детей достаточно, был против. По мере выздо-ровления больной стали совершенно ясными мучающие ее угрызения совести, а такженаличие серьезных конфликтов в отношениях с мужем. Муж уже давно хотел оста-вить ее, разойтись, его поведение причиняло женщине много мучений. Она надеялась,что если родит ребенка, то муж останется с ней и семейная жизнь их снова наладится. Беременность, роды, материнство — все это процесс созревания жен-щины-матери. Этот процесс может быть разделен па три этапа. Первый-это движение плода, первый диалог будущей матери с будущим ребен-ком. Второй — когда мать впервые видит новорожденного, и третий -кормление. Мать видит, насколько необходима она тому маленькомусуществу, которое до тех пор невидимо питала своими соками [206].. Ниже приводящийся пример показывает роль психических факторовв этом процессе. 25-летней женщине, которая после затяжного септического эндокардита (endocardi-tis lenta) страдает комбинированным пороком сердца, врач еще до второй мировой вой-ны строго наказал: Припервой беременности ее опять-таки пытаются отговорить от рождения ребенка, нотщетно: она любой ценой хотела иметь ребенка. Тогда ее положили в терапевтическоеотделение для обследования. Была уже трехмесячная беременность. В больнице жен-щина попала в палату тяжелобольных, трое из них умерли, в результате — беремен-ность закончилась абортом. Несмотря на все страхи, она вновь забеременела, по мереразвития беременности становилась все увереннее, все смелее. Но страх все же не по-кидал ее: выдержит ли сердце? Будет ли она матерью? При наступлении родов вдовершение всего больная не смогла попасть в ту больницу, где намеревалась рожать.Попав в другую больницу, она попросила дежурного врача-гинеколога пригласить итерапевта. На это он с улыбкой ответил: С тех пор женщина счастливая мать, онародила и второго ребенка.. Ослабление родовых болей — проблема, которая издавна волнует чело-вечество. Сама боль (см. главу VI i) — вопрос очень сложный [57, 157,204, 232, 259]. Она исходит с периферии, из матки и ее окружения, по-средством интероцепторов — от контракций маточных мышц, напря-жения подвешивающего аппарата и сосудов, из-за гипоксии и пр. Во-обще же боль — центрально-психической природы. Согласно мнениюнекоторых исследователей, причиной ее служит и укоренившееся на-подобие условного рефлекса представление людей: роды = боль [157,220]. Однако боль усиливается прежде всего эмоциональными реакциями,страхом, беспокойством, всем комплексом реакций на периферическиераздражения. А вместе с этим ухудшается и контакт роженицы с врачомво время родов, что, в свою очередь, удлиняет и затрудняет роды. Одиниз первых исследователей, посвятивших свою деятельность борьбе про-тив родовых болей, Read говорит в своих работах о , то есть о напряженности и болях, вызываемых страхом. Про-светительная деятельность среди рожениц впервые стала проводиться в1911 году в Швейцарии Waldthard-ом, методическая же разработка без-болезненных родов путем использования суггестивных, гипнотическихметодов была впервые предпринята советскими исследователями в 1920году, работу эту возглавил Платонов. В 1951 году французский ученыйLamaze побывал в Ленинграде, вернувшись оттуда, он также разработалсвой метод безболезненных родов. Психопрофилактика, подготовка к безбо-лезненным родам строится на павловских принципах. Основной целью приподготовке безболезненных родов является рассеивание страхов беремен-ных женщин, связанных с предстоящими родами. Занятия с беременнымиженщинами могут проводиться в форме лекций, курсов, индивидуальныхили групповых собеседований. Путем лекций, документируемых анато-мическими рисунками, моделями и кинофильмами о родах, стремятся со-здать у женщин реальное представление о предстоящих родах. Первей-шей задачей является разъяснение мистифицированной предрассудкамиправды, рассеивание ошибочных представлений. Гимнастические упраж-нения — дыхательные, направленные на расслабление мышц и пр. -учат будущих матерей владеть своими чувствами и мышцами, что способ-ствует хорошему сотрудничеству с врачом во время родов. Естественно,могут применяться самые различные методы психопрофилактики: суг-гестивно-гипнотические, аутогенной тренировки и пр. В случае женщин-невротиков может возникнуть необходимость в более глубокой психо-терапии. Все это способствует не только предупреждению физических ослож-нений, но и большему психическому здоровью матерей. А в этом естьнастоятельная необходимость, поскольку роды даже в самом благоприят-ном случае представляют большую психическую нагрузку. Серьезную по-мощь при родах оказывает активность самой роженицы, соответственноподготовленное сотрудничество ее с врачом. Иначе рожает та женщина,которая во время родов активна, не теряет присутствия духа, и совсемпо-другому та, кто лишь пассивно переносит страдания. Однако и уженщин, которые сознательно и активно участвуют во всех процессах,связанных с материнством, также могут возникнуть напряженность, уста-лость. Проявлением этого является например плач после родов, служа-щий большим облегчением для женщины. Могут встречаться и более илименее выраженные депрессивные состояния, напоминающие таковыепосле операций. В послеродовой период могут возникнуть неврозы и пси-хозы. Во всем этом немалую роль играет поведение женщины в связи спредстоящими родами, семейные переживания, конфликты в браке [143].В послеродовой период можно наблюдать также манифестацию шизо-френии. У Б. И., 33-летней женщины после родов возникло состояние тяжелой, аментиформ-ной спутанности сознания, по поводу чего больная 9 дней находилась в психиатри-ческом отделении. После выписки она пришла к нам в невропсихнатрический диспан-сер; у больной отмечались заторможенность, неуверенность, безинициативность, нару-шение сна, мучительное беспокойство. Она даже не могла представить, что будет делатьс ребенком, когда вновь окажется вместе с ним. В результате комбинированного курсалечения нейро- и тимолептическими средствами (гиберналом, имипрамином, а затемфренолоном и имипрамином) удалось нормализовать ее состояние. Выздоровев, женщи-на прекрасно ухаживала за ребенком, прежние ее жалобы больше никогда не возоб-новлялись. В ходе беременности и родов у женщин врачу часто приходится сталки-ваться и с их родственниками. Интересно поведение мужей во времяродов (оно хорошо знакомо нам и из литературы), они с большим волне-нием переживают происходящее. Иногда это волнение настолько велико,что сопровождается и вегетативными симптомами. Есть сообщения околлапсе, брюшных жалобах, непроизвольной дефекации у мужей вовремя родов их жен. В таких случаях и говорят о куваде [143, 112]. Опи-сано и возникновение маниакального психоза в таких случаях. В гинекологической ипкушерской практике очень важен психологиче-скии~подход к~5ольныл1, глубокое использование психологии в работе с ними.Множество критических ситуаций, беременность и роды, роль психоген-ных факторов в описанных проблемах -все это вызывает необходимостьв высокой психологической культуре, в глубоком психологическом под-ходе, понимании больных.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

 Babadu.ru    
 la platera essence — Недорогой ПлиткаОбои.ру 

Многие исследователи указывали на недо-статок этого [51, 207, 287]. Часто оказываются вредными самые тради-ционные методы, например, попытки разрешения психических проблемсоматическими, традиционно физическими способами [112]. Иногда можнонаблюдать и полное равнодушие к роженицам, например, можно видеть,как акушерки спокойно вяжут, курят в родовой, не обращая вниманияна боли рожениц, не проявляя к ним должной заботы. А ведь именно вэтот момент так важно умение понять состояние женщины! Некоторыеисследователи [152] указывали на то, что в отношении примитивного поведения рожениц врачу, возможно, следует вести себя так, как он вел бы себя, скажем, в отношении ребенка, стремясь понять его жалобы. Можно избежать возникновения трудностей, если при подготовке спе- циалистов как можно шире использовать сведения по психологии обра- щения с гинекологическими больными. Работающие в этой области должны быть должным образом осведомлены относительно вопросов любви и половой жизни, проблем брака и его расстройств. (Сейчас уже в нашем распоряжении имеется богатая литература, очень полезная для тех, кто обращается к ней с целью получить ответ на перечисленные выше вопросы.) Однако наряду с соответствующей подготовкой специа- листов, проблемы, которые так часто возникают при работе в этой области медицины, вызывают необходимость в больших знаниях и в области психо- логии. Устаревшие предрассудки, обычаи, индивидуальная ограничен- ность мешают современному, научному подходу к вопросам сексуальной жизни. В ходе своей деятельности в невропатологическом диспансере мы имели возможность убедиться в результативности семинарской работы. Одна из сестер, например, причиной любых проблем, связанных с эмо- циональной жизнью, с жизнью в семье, считала , она постоянно подчеркивала это, удивительно ловко подбирая . Другая, страстная сторонница традиций и консервативных обычаев и норм, с наивной добротой, как в детской сказке, верила в то, что убеждением можно заставить людей, , исправиться, изменить свое поведение. Своеобразно завуалированная эротическая напряженность третьей мешала ей в работе с больными, мешала понять их, наладить с ними нужные отношения. Благодаря семи- нарским занятиям мы смогли достигнуть того, что мировоззрение этих сестер значительно расширилось, а в результате этого изменился, в боль- шой мере улучшился и их подход к больным: первая перестала объяс- нять все , сТала видеть проблемы гораздо шире, научилась хорошему обращению с больными обоих полов. Поклонница традиций и консервативных норм поняла, что и на вопросы половой жизни нужно смотреть по-взрослому, что этико-формалистический подход здесь еще не все. Третьей же в результате упорядочения своей личной жизни удалось разрешить проблему неадекватных вспышек эротичности, она научилась создавать нужные с профессиональной точки зрения отноше- ния с больными, в которых больше не играли роли нежелательные им- пульсы, вызванные ее неправильными взглядами и поведением. Для перехода к будущему, которое сулит значительное развитие вэтой области, кажется необходимым {51], чтобы в коллективе всегда была сестра или акушерка, получившая специальную подготовку по психологии и наделенная задачами такого профиля. Особое внимание следует уделять тому, чтобы те, кто служит делу продолжения жизни на земле, кто помогает появлению на свет потомков человечества, были глубокими знатоками мира человеческих чувств, что поможет им проводить работу с будущими матерями и их детьми на самом высоком уровне.ГЛАВА xiiiРЕБЕНОК И БОЛЬНИЦА (Йожеф Этвёш)Значение психологических познаний. — Экскурс в развитие педиатрии. — . По-думайте только о физическом наказании детей. Еще и сейчас многие роди-тели детей битьем, грубостью. В анамнезе многих детей-невротиков фигурируют печальные впечатления, связанные с жестокиминаказаниями, испуг. Мать, приведшая на исследование ребенка-эпилеп-тика, рассказала: . Ребенок — не взрослый в миниатюре. И если мы в повседневной жизнитребуем профессионального подхода от всех, кто связан с детьми, зани-мается с ними, то в повышенной мере это относится к детскому врачу исестрам, работающим с детьми, в подготовке которых могут сыграть зна-чительную роль серьезные знания, предоставляемые знакомством с дет-ской психологией и детской психиатрией, а также и практической пси-хологией. Специальные узкопрофессиональные познания часто оказы-ваются недостаточными, особенно когда приходится искать решенияпроблем в особых условиях (например, при эксгибиционизме у детей).Больной ребенок легче подвержен самым различным вредностям, чемздоровый. Это связано с тем, что физическая и психическая нагрузка,которую означает заболевание, снижает способность организма к защите,к сопротивлению вредным влияниям, делает ребенка очень чувствитель-ным. Уже здесь следует особо подчеркнуть важность профилактическойдеятельности, направленной на предупреждение вредных воздействий. Если мы обратимся к истории развития педиатрии, то увидим, какойогромный путь развития пройден и в этой области медицинской наукой[164]. Раньше детская смертность достигала огромных размеров. Тольков 1830-ом году в Германии половина детей умерли, не достигнув десяти-летнего возраста. В средние века первыми учреждениями по охране дет-ства были сиротские приюты, основанные церковью с целью предотвра-тить гибель незаконнорожденных детей. Естественно, такие приюты нив социальном отношении, ни с точки зрения духовного воспитания непредоставляли того, что необходимо для развития здорового ребенка.Далеко по свету разнеслась недобрая слава о сиротских домах в Париже,Вене, Праге. Вскоре поняли, что, наряду с соответствующей заботой,ребенку необходима семья или что-то ее заменяющее, иначе он не можетсуществовать. В Париже в сиротские приюты ежегодно поступало 5— 6тыяч детей! Однако значительная часть их погибала. В сиротском приютег. Аугсбурга детскую смертность объясняли , . Изсиротских приютов впоследствии развились детские больницы. Перваятакая больница появилась в Париже, в 1802 году. Важными вехами напути развития педиатрии явились победа над инфекционными заболева-ниями, появление профилактических прививок, антибиотиков, разра-ботка правильного рациона детского питания, победа над неминуемойгибелью преждевременно рожденных детей и т. д. Проследив этот гран-диозный путь развития, можно заметить, что с победой над физическимиврагами организма ребенка значительно увеличилось число заболеваний,связанных с детской психикой. Это не ново. Один из великих пионеровпедиатрии Czerny уже в 1908 году указал на то, что именно в результатетесной связи между физическими и психическими факторами неблаго-приятные воздействия, ошибки, допущенные в ходе воспитания ребенка,в конечном счете могут вылиться в заболевание. В венгерской специаль-ной литературе также есть ценные публикации, отмечающие, что небла-гоприятные воздействия среды на личность ребенка могут привести ктяжелым заболеваниям его [106, 107]. Всегда следует принимать во внимание степень развития ребенка.Естественно, что совершенно иной будет оценка и подход к больнымдетям грудного, дошкольного, школьного, раннего и зрелого подрост-кового, а затем и юношеского возраста [105, 186]. С точки зрения психо-логии ухода за больным ребенком, работы с ним важно знать, соответ-ствует ли степень развитости, зрелости ребенка его возрасту. Ибо именноот этого зависит и необходимая деятельность и поведение врача, сестры.Частым явлением, сопровождающим детские заболевания, является нетолько остановка в развитии, но и как бы возвращение к более младшемувозрасту. При тонзиллите у 9-летней дочери автору пришлось наблюдать, что девочка го-раздо интенсивнее, чем до болезни, играет в куклы и часто, притянув к себе мать. -полушутя, полусерьезно — говорит ей: . . ., . Дети по-разному относятся и к болезням, и к пребыванию в больнице.Часто существенное значение приобретает не само заболевание и вызван-ная им объективная нагрузка, а именно чувства и представления, обу-словленные им. У детей до шестилетнего возраста мы часто встречаемсяс фантастическими представлениями, навеянными переживаниями страха.Прежде всего мы встречаемся с этим у детей, родители которых пугалиих врачом, уколами, били их. В таких случаях дети воспринимают забо-левание как результат какой-то провинности, а пребывание в больнице,лечение, уколы — как наказание. Интересно то наблюдение, что детигораздо лучше воспринимают инъекции в руку, чем в ягодицы, посколькупоследние воскрешают у них горькие впечатления, связанные с побоями,с наказанием (см. [320]). Значительно чувствительнее дети и ко всем мани-пуляциям, связанным с прямой кишкой (оперативные и другие вмеша-тельства, клизмы, измерение температуры и пр.) [320]. Сестре, работающей с детьми, постоянно следует помнить о необходи-мости установления с ними связи, типа той, что существует между ребен-ком и матерью. На чрезвычайную важность такой связи указываютмногочисленные данные специальной литературы, значение ее подчер-кивается повсеместно. Связь между матерью и ребенком, собственноговоря, начинается уже с момента зачатия. Большое значение в развитииребенка играет и то чувство, с которым ждут появления на свет . .. Дети, родившиеся вне брака, не просто жертвы общественныхпредрассудков (к счастью, уже преодоленных!). Холодно встречают по-явление на свет этого . Один из наших больных, — ре-бенок со значительно сниженными способностями, который не справ-лялся с простейшими повседневными задачами, не умел писать, читать,- даже он постоянно помнил, что … Часто говорят и о симбиозе матери и ребенка {213], или о ихединстве [105, 106, 107. 145]. Модель хорошей связи между матерью иребенком совершенна при беременности, когда беспомощный развиваю-щийся плод обеспечен всем необходимым, прочно защищен материнскиморганизмом. Потребности новорожденного также удовлетворяет мать.Она кормит его, содержит в чистоте, защищает физически. Нарушениесвязи с матерью в этот период чревато для беспомощного ребенка серьез-ной опасностью, возможно, даже гибелью. Кроме физической поддержкисуществования ребенка, заботы о нем, защиты его, огромную роль в этомсимбиозе играет и материнская любовь. Любовь — непременное условиесвязи междуматерью и ребенком. Занятия с ребенком, игры, всесторонняязабота о нем — именно такие факторы, которые оказывают решающеезначение на эмоциональную связь между матерью и ребенком, а позднееи на развитие ребенка. Подумаем только о проблеме запущенных детей,о людях, развившихся в среде, . Эта включает в себя и недостаточность в области эмоциональной,а не только помехи к физическому или умственному развитию. Заболевание ребенка — это недуг и для среды, в которой он живет,болезнь и для родителей, для всей семьи. Это беда для всей семьи. Боль-шое значение этого факта должны учитывать те врач и сестра, которыесобирают анамнез, стремясь выяснить до конца происшедшее. Часто этооказывается нелегким именно из-за участия всей семьи. Поведение роди-телей зависит от их отношения к детям, от их опыта, приобретенного входе той же болезни у других детей, у родственников. Наиболее частойреакцией является беспокойство, озабоченность, страх родителей заребенка. Естественно, что родители берегут детей как зеницу ока, боятсяза них. Проблемой это становится лишь в том случае, если эти страхипреувеличены, если родители придают заболеванию излишне большоезначение, даже ложно освещая факты. Положение усложняется про-истекающим из такого патологического поведения чрезмерным, усилен-ным медикаментозным лечением ребенка. Например, врач назначает да-вать ребенку больше молока. В результате состояние больного ухуд-шается. Оказывается, что мать, желая- своему детищу добра, дает емуежедневно по 2 литра молока [213]! В деревнях часто можно встретитьсяи с тем, что озабоченные родители в лечебных Целях дают ребенку алко-голь. Некоторые родители все еще не понимают, что спиртные не и не согревают слабое тело. Большое значение в переживанияхстрахов у родителей имеет и страх перед смертью ребенка. Так, напри-мер, родители детей-астматиков очень боятся удушья ребенка во времяприступа. Автору самому пришлось быть свидетелем того, как во времяобычного после эпилептического припадка невы-держанная мать ребенка громко кричала: ! На поведение родителей особое значение оказывают и предшествующиевпечатления, переживания (например, смерть одного из детей). Страх,беспокойство родителей усиливается, они боятся повторения катастрофыи всю свою энергию сосредотачивают на оставшемся ребенке. В такихслучаях мы и встречаемся с появлением так называемого (124]. Если первый ребенок умер от менингита, то роди-тели при головных болях невротического характера у второго ребенканепременно требуют проведения люмбальной пункции, нейрохирурги-ческих и прочих исследований. В поведении родителей иногда наблюдается и другая крайность. Не-которые из них попросту не обращают внимания на заболевание ребенка,легкомысленны. Причиной такого поведения может быть и полное от-рицание болезни ребенка, отказ принять к сведению наличие его забо-левания. Легкомыслие, а часто и безответственность могут проявлятьсяи в абсолютном невнимании к советам врача. А ведь нарушения в систе-матической даче антибиотиков, антиэпилептических препаратов могутпривести к серьезным и опасным последствиям. Ребенок, особенно маленький ребенок, живет минутой, можно сказать:он вечно в настоящем. Поэтому серьезную проблему означает отрыв отматери ребенка до пятилетнего, а еще более — до трехлетнего возраста.Отрыв ребенка от матери при попадании в больницу, незнакомая среда,предоставленность самому себе, чувство заброшенности может причинятькак преходящие, так и стойкие, непреходящие травмы. В таких случаях мыговорим о вредностях госпитализации, иначе -о т.н. госпитализме. Приприеме в больницу ребенок может плакать, кричать, он отказывается от-пустить мать или зло протестует абсолютно против всего и всех. По опи-санию Bowlby и Robertson-a (цит. [318]), острое потрясение в таких случаях,как правило, .проходит три стадии. Первая — протест, который можетпродолжаться от нескольких часов до нескольких недель. Ребенок громко плачет, Неспокоен, ищет мать. Он не желает ни с кем иным иметь дело. Затем следует второй этап: отчаяние. Ребенок монотонно, постоянно или временами, периодически плачет, зовет мать. Он может замкнуться в себе. Может возникнуть и депрессивное состояние. Обычно в этой стадии ребе- нок держится тихо, не плачет. А в третьей стадии проявляется отделение, отрыв от матеря, который можно уже рассматривать как успокоение. Ребенок не отворачивается от сестры, играет с ней, более того, даже может подружиться с ней. Случается, что он равнодушно встречает мать, не плачет. Однако после пребывания в больнице могут проявляться и более длительные травмы: расстройства сна, ночные страхи, ночное не- держание мочи или кала, страх смерти, тики, ипохондрические страхи [320], задержка развития или иные нарушения, например, возникшее после операции упрямство или заикание. Естественно, могут возник- нуть и более серьезные неврозы и расстройства поведения. Нужно из- бегать излишних перемен среды, смены персонала в детских лечебных учреждениях, стремиться к формированию личных контактов с ребен- ком и его связи с новой средой, к стабилизации этих связей [252]. Особая осмотрительность необходима при направлении в больницу детей до пятилетнего возраста [343, 344, 345]. Стационарное лечение детей до трехлетнего возраста рекомендуется только в безусловно показанных случаях. И в этих случаях ребенка следует соответственно подготовить к поступлению в больницу. Рекомендуется предварительно побеседовать . с ребенком, познакомить его с больничной средой, врачам и сестрам — подружиться с ним. Естественно, лучше всего, если рядом мать. Целе- сообразно, чтобы мать проводила ребенка в больницу и на некоторое время еще осталась с ним там. Ни в коем случае нельзя оставлять ребенка в больнице, прибегая к обману, насилию, различным уловкам. Любой обман,любые уловки, насилие, ложь вредны. После того, как мать ушла, сестра обязательно должна поиграть с ребенком, заняться им, быть мо- жет, рассказать ему сказку, постараться расположить его к себе. Нельзя прибегать к насилию, например при купании или раздевании упираю- щегося ребенка. В период пребывания в больнице, если родители не могут посещать больного ребенка, они должны непременно присылать письма, подарки, любыми средствами укреплять .связь с детьми, давая ребенку почувствовать, что по-прежнему любят его, что всегда с ним. Сестра тоже обязана сделать все возможное для формирования хороших отношений с ребенком, она никогда не должна забывать о значении эмо- циональных факторов. Безусловно необходимо отвечать на проявления чувств со стороны ребенка взаимностью. Создав хорошую связь с ребен- ком, можно сделать очень многое в борьбе против вредностей госпитали- зации [79]. Хорошая атмосфера в детском отделении, в детском лечебном учреж- дении необходима. Она должна быть дружеской, соответствовать пове- дению и взглядам детей, помочь им чувствовать себя как дома, облег- чить привыкание к новой среде. Игры, занятия, дружески, тепло встре- чающие детей сестры должны помочь ребенку легче перенести отрыв отсемьи, от дома, сделать как можно более приятным его пребывание вбольнице. Установление связи, контактов с детьми зависит от возрастай личностиребенка. Одним из важнейших правил и здесь является то, что ни в коемслучае не должно быть схематизированным, шаблонным обращение квновь поступившему ребенку (см. гл. VII). Насмешливые прозвищаобидны, часто не менее обидны и уменьшительно-ласкательные (напри-мер, , и проч.). Вместо таких обращений, как , , обязательно нужно пользоваться настоящими именами детей.Общие игры или занятия значительно способствуют сближению детей исестер. Хорошие отношения между ребенком и медперсоналом облегчают пре-бывание детей в лечебных учреждениях, помогают им преодолеть всенеприятности, связанные с лечением. Врач и сестра привыкли к пользо-ванию медицинским инструментарием, часто им непонятна боязнь ре-бенка перед простым обследованием, страх при виде шприца. В таких случаях пресловутое не дает результатов, гораздо по-jлезнее реальное объяснение, соответствующее возрасту ребенка, степениего подготовки. Используемые для успокоения привычные фразы , , и т.д. не очень-то помогают. Гораздо полезнее осторожноподготовить ребенка, сообщив ему о том, что он будет чувствовать, сказав,если нужно, что , или попросивего сказать, если будет очень больно. Если ребенок напряжен, боретсясо слезами, то стоит ободрить его словами — это очень помогает во время подобных процедур. (Мы не стремимсядать готовые рецепты, это всего лишь несколько примеров!) Большое значение имеет и ослабление беспокойства, стесненности,переживаний страха у ребенка. Нужно узнать, чего боится ребенок. Про-стым изложением фактов в беседе с ребенком можно достигнуть оченьмногого. Чего же он боится? Нас? Операции? Обследования? Испыты-вает страх уже только от пребывания здесь, боится боли, боится послед-ствий обследования, операции? Большое влияние могут оказывать ивпечатления, полученные ребенком раньше. Личность, подверженнаяпереживаниям страха, стесненности, любые ситуации, дляпроявления этого. Часто можно слышать от родителей: , . . . Огромное значение для даль-нейшей работы с ребенком имеет то, сумеем ли мы найти наиболее инди-видуальное, наиболее специфичное, характерное, отличающее подобныепереживания именно у данного ребенка. Для борьбы со страхами оченьполезно просто, обычными словами назвать то, что их вызывает. Смутноебеспокойство и страхи, неясные, примитивные формы этих переживаний,выраженные конкретно, в словах или картинах, вырванные из тумананеизвестности, уже не так страшны, особенно, если сам ребенок поймет,чего же он конкретно боится. Нам следует помочь ему в этом, назватьобъект его страха (например, ; рис. 13). Целесообразно особо остановиться на проблеме острых и хроническихзаболеваний. Острое заболевание, особенно в слабой форме, часто пере-носится ребенком дома, в привычной для него среде. В таких случаяхоно не вызывает особых психологических проблем. Легкая простуда,Рис. 13. Девочка, подверженная пере-живаниям страха, боится врача, жмется к материрасстройство желудка, как прави-ло, распознаются самими родителя-ми, которые быстро успокаиваются,если мнение врача совпадает с их . В более же серьезныхслучаях уже знакомое нам беспо-койство родителей, неизвестность,страх перед незнакомым заболева-нием, беспокойство самого больногоребенка и пр. ставят перед нами та-кие психологические задачи, с ко-торыми врач и сестра должны уметьсправиться в целях успешного ле-чения заболевшего. Тщательное об-следование ребенка, уверенная по-становка диагноза в большинствеслучаев родителей отбеспокойства. Однако бывают и та-кие случаи, когда совсем нелегкодостигнуть взаимопонимания с роди-телями. Совсем нелегко приходитсяврачу, когда панически настроен-ные родители, часто истерически реагирующие на заболевание ребенка,оказываются неспособными критически оценить факты. На практике этоможет принять такую, например, форму выражения: при высокой тем-пературе, когда у ребенка, естественно, нет аппетита, его насильно за-ставляют есть, несмотря на советы и мнение врача. При хроническом заболевании у детей, конечно, очень многое зависитот характера самого заболевания. Совсем не безразлично, идет ли речь оврожденных аномалиях, например, прогрессирующей мышечной атрофииили эндокринных расстройствах. Сообщение о тяжелом заболевании уребенка, само сознание его длительности, его хронического характераможет вызвать у родителей болезненные реакции. Упорные заболевания,несмотря на все усилия не поддающиеся лечению, могут вызвать у роди-телей самые различные эмоциональные взрывы: плач, отчаяние, дажеагрессивность. Начинают обвинять врача, идут с ребенком от одноговрача к другому. Может возникнуть у родителей и чувство вины. Можно привести множество при-меров того, когда родители в таких случаях заявляют, что , , , — словом, виноваты. Случается, что родители начинаютобвинять друг друга. При хронических заболеваниях у детей важноезначение имеет то, чтобы родители приняли к сведению сам факт забо-левания, осознали его. Еще более важно помочь ребенку приспособитьсяк совсем нелегкой жизни; облегчить его существование можно повышен-ным использованием здоровых функций организма, терапией и путемпсихологического воздействия. Таким путем можно сделать терпимымидаже самые тяжелые состояния. Предпосылкой же этого служиттакже хороший контакт, хорошие отношения с ребенком и его роди-телями. Чрезвычайно трудные проблемы ставит перед врачом и сестрами на-личие у детей злокачественных, тяжелых, смертельных заболеваний [151,232, 240]. Семья ребенка, больного саркомой или лейкемией, живет впостоянном страхе потерять его. Хотя обычно дети неспособны осознать,что такое смерть, однако, согласно наблюдениям последних лет, у детейшкольного возраста и даже в отдельных случаях в более раннем возрастеможет появляться предчувствие близкой смерти. Возраст, развитость иличность ребенка определяют в таких случаях характер возможных реак-ций: проявления депрессии, переживания страха, иногда полное равно-душие ко всему или же вообще отрицание болезни. Естественно, в таких случаях большую проблему представляет работас семьей, с родителями. Прежде всего нелегко сообщить им сам диагнозтакого заболевания у ребенка. Как правило, это вызывает тяжелое по-трясение. В первые часы часто родители просто-напросто не понимают,о чем идет речь, что, собственно, это означает. Даже после разъясненияони не раз возвращаются к вопросам о болезни, приходится вновь и вновьобъяснять им реальное положение, факты. После повторных объясненийне раз снова звучит вопрос: Снова полученнаяинформация вызывает потрясение, страх, явления депрессии, возможно,также агрессивность, злобу. В таких случаях отчаявшиеся родителичасто бросают в лицо врача, лечащего персонала самые страшные обви-нения, нередко позже жалея об этом. Если поставлен точный, оконча-тельный диагноз, необходимо осторожно подготовить родных больногоребенка к неизбежности смерти больного. При соответствующей под-готовке легче перенести трагедию. Однако наряду с правдивостью одним из основных требований явля-ется и поддержание надежды на выздоровление у родных больного ре-бенка и у самого ребенка. Следует особо подчеркивать все объективныевозможности этого, если возможно, — сослаться на интермиттирующийхарактер течения болезни, на все благоприятные обстоятельства. Боль-шое значение имеет и целесообразная деятельность врачей и сестер,тщательный уход за ребенком, всестороннее его лечение, укреплениефизических сил организма. Добросовестная работа всегда оказывает наблизких больного благоприятное воздействие. Привилегии в вопросе посещения больных детей, предоставление воз-можности чаще быть вместе с ребенком облегчают трагичность положе-ния; успокаивающе действуют как на ребенка, так и на родителей посе-щения ребенком семьи, возможность даже совершать вместе с ним экс-курсии, поездки. С прогрессированием болезни, с наступлением серьезного рецидивапосле благоприятного периода лейкемии родители переживают ещеболее глубокое потрясение, чем в начале заболевания ребенка. Однакопо мере дальнейшего ухудшения клинической картины, по мере ослабле-ния ребенка они постепенно как-то приспосабливаются к новой обста-новке. Полное отрицание болезни сменяется принятием, осознанием пе-чальных фактов, поведение родителей отвечает нормам поведения людейв такой тяжелой ситуации: они глубоко страдают, но сознают без-выходность положения. В их жизни все отодвигается на задний план,все перестает иметь значение: сама жизнь, работа, семья, родные. Всяих энергия, все время уносится событиями, связанными с болезньюребенка и страшной, но, быть может, уже близкой возможностью по-терять его. В момент смерти ребенка самой важной задачей является работа сродителями. Можно наблюдать самые различные формы реакции на по-следовавшую трагедию. В любом случае следует быть очень вниматель-ным к горю родителей.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

 Babadu.ru    
 Серениссима Фьюжн — цена порадовала 

Часто они стремятся вновь встретиться с врачом,вновь тщательно разобраться во всем течении заболевания, быть может,просто еще раз поговорить о случившемся. Не раз они часто говорят обэтом с друзьями. Различные болезненные реакции могут возникнуть и убратьев или сестер умершего ребенка, например, ночные страхи. Следуетнаправлять внимание родителей, переживших катастрофу, на положи-тельные стороны жизни, на оставшихся детей, нужно приложить всеусилия, чтобы помочь им избавиться от напряженности, от возможногосознания вины. Мы уже говорили о проблемах, которые возникают с психологическойстороны в связи с хирургическим лечением в детском возрасте. Как ужеупоминалось, наряду с тщательным взвешиванием фактов перед отправ-кой в больницу детей до пяти лет необходимо быть особенно осмотритель-ным и в вопросе об операции [320, 344, 345]. Очень полезно соответственноподготовить ребенка, по возможности объяснить ему необходимостьоперации и ее суть. Не менее важно устранить и страх детей перед опе-рацией. Как многого он может бояться! Больницы, инъекций, наркоза,врачей, сестер. Предварительные попытки подружиться с ребенком, по-сещения его на дому, показа ему фотографий больницы и ее жизни оченьпомогают победить отчужденность и страх у ребенка. Ободряюще могутвлиять и другие дети, перенесшие операцию, соседи больного по палате.Согласно статистическим данным, хирургические вмешательства в 20%случаев причиняют психические травмы [61]. По данным одного иссле-дования, послеоперационные психические осложнения наблюдались у25 из 143 оперированных детей [152], причем эти осложнения продолжа-лись более двух недель: страхи, расстройства речи, более инфантильноеповедение, расстройства питания, тик и пр. У этих же 25 детей невроти-ческие проявления отмечались еще до операции. У детей, хорошо пере-носящих операцию, наблюдали следующее [152]: 1. хороший контакт с врачами и сестрами, 2. восприятие предстоящей операции как вмешательства, поправляю-щего их здоровье, с помощью которого они потом смогут быстрее расти, 3. готовность к контакту, к коллективной деятельности с другимидетьми, 4. удалось сосредоточить внимание этихдетейна играх и игрушках,отвлечь их от мыслей об операции и о самих себе, 5. в своих играх они даже умели выразить активное отношение к пред-стоящей опасности, отображая отношение к операции со стороны врачаили матери, 6. непосредственными эмоциональными проявлениями, плачем, кри-ком, гневливостью облегчали свое состояние, 7. во всех этих случаях реалистический подход преобладал над фан-тазиями, связанными с операцией в период ее ожидания. При хорошей подготовке к операции с детьми и их родителями побе-седуют обо всем, что связано с предстоящей операцией, не забудут обанестезии и других подобных проблемах. Существенное значение имеети устранение ошибочного подхода, объяснение того, что операция не . Нельзя, чтобы и родители ждали от операциитого, что вовсе не составляет ее цель. Например, удаление миндалин,конечно, не прекратит ночного недержания мочи, ребенок после этогоне перестанет грызть ногти. Особую проблему представляют беспокойные, истеричные родители,особенно матери, серьезно мешающие поддержанию спокойной обста-новки в хирургических отделениях. Хорошо, если имеется возможность при помещении ребенка в больницуподобрать ему таких соседей по палате, которые имеют примерно такойже уровень развития и соответствуют друг другу по характеру личности.Дети, конечно, беседуют об операции и между собой, . Можно способствовать тому, чтобы вместо полного отрицанияболезни, отказа принять во внимание реальные факты, они -сумели оце-нить реальные трудности, осознать действительную опасность заболева-ния. Помогают в этом и игры. В игре дети могут выразить свои чувства,связать неприятное положение с приятными ощущениями, игрой, воз-можно, удастся отвлечь их внимание и тем самым успокоить их. Частодети могут гораздо лучше успокоить друг друга, чем взрослые [320].Поразительно, с какой готовностью дети 7-8-10-ти лет помогают другдругу, заменяя сестру, терпеливо ухаживая за соседями по палате. Уже из всего изложенного до сих пор ясно, какую важную роль играютпсихические факторы при соматических заболеваниях. Болезнь поражаетребенка не только физически, она наносит вред и его духовному миру.Оба эти фактора образуют неделимое органическое единство. Ниже мыперейдем к таким заболеваниям, при которых психические причины ифакторы имеют первичное значение. Речь пойдет прежде всего о некото-рых заболеваниях, возникающих на фоне психических расстройств, атакже и о нескольких психиатрических патологических картинах. Мы,естественно, выделим лишь наиболее важные и наиболее поучительныепроблемы, к полноте освещения мы не стремимся, поскольку это задачаспециальных работ. В педиатрической практике 10-30% жалоб (а некоторые исследователиуказывают и еще большее количество) считают имеющими психическуюэтиологию [7]. В ходе развития детей в грудном и детском возрасте самыепростейшие, самые из всех физических функций перепле-таются с психическими факторами, более того, в крайних случаях этипсихические факторы даже могут вызвать расстройства в деятельностиопределенной части организма, в . Чаще всегоэто проявляется в области питания и пищеварения. Уже при анализесвязи между матерью и ребенком мы отмечали, что забота о ребенке, егопитание органически связаны с материнской любовью. В связи с этимошибки, допущенные матерью, ее равнодушие, недостаточный уход заребенком, его насильственное питание при отсутствии аппетита могутпривести к самым различным расстройствам пищеварения и питания.Часто причиной отсутствия аппетита у ребенка, его похудания служитименно поведение матери, насильно заставляющей его есть; могут быть,конечно, и иные психические причины подобных расстройств, например,различные потрясения, вредности среды, впечатления, вызывающие упа-док настроения [7, 106, 107J. Так, например, часто причиной рвоты можетпослужить и реакция на поведение матери, насильно кормящей его,или иные психогенные факторы наряду с известными органическими,физическими причинами. Патопсихологические воздействия могут оказывать свое влияние и напроцессы пищеварения. Так, различные невротические механизмы, пере-живания страха, беспокойства могут вызвать понос или недержание кала. Мать очень баловала восьмилетнего ребенка ( ),отец же, стремясь уравновесить эту слабость матери по отношению к ребенку, частокричал на него, поскольку тот плохо учился. В результате крики и угрозы отца привелик тому, что одно только появление отца уже вызывало у ребенка недержание кала. Дотого ребенок страдал и ночным недержанием мочи. Постепенное улучшение состояниябыло достигнуто лишь в результате очень интенсивной психотерапии, продолжавшейсяв течение целого года. Ночное недержание мочи (enuresis nocturna) — очень частое и оченьсложное заболевание детского возраста, которое может быть вызваномножеством самых различных причин, как правило, психических [7,169]. Органическими причинами это заболевание вызывается сравни-тельно редко. Одни исследователи [7] указывают в качестве причин не-зрелость детской личности, эмоциональную неразвитость, инфантилизм,другие особо подчеркивают значение конфликтов, конфликтных ситуа-ций, пережитых ребенком. Известно, что потрясения в жизни ребенка,уже приученного к чистоте, могут вызвать ночное недержание мочи,прежде всего посредством действия невротических механизмов. Еслиесть возможность и время, наиболее полезны психотерапевтические ме-тоды. Методы лечения естественно, должны быть строго индивидуальны-ми, зависеть от личности ребенка и от обстановки. В любом случае сле-дует избегать жестких методов воздействия, таких, как грубость, наказа-ния, пристыживание, которые могут оказать вредное влияние на психи-ческое здоровье ребенка. Вызывая страх и напряженность, таким путемможно способствовать возникновению порочного круга, усугубить то со-стояние, которое должно быть излечено. Детская астма также может оказывать самые различные воздействияна психику ребенка. Почесывание часто в сопровождении других неприятных привычек,как, например, ковыряние в носу, грызение ногтей, также может бытьневротической этиологии. Приведенных нескольких примеров достаточно для того, чтобы понять,что и при органических заболеваниях у детей часто следует думать о ролипсихических факторов. В выявлении этой роли много может сделать сестра, которая в ходе болезни ухаживает за ребенком, имеет возмож- ность наблюдать за его играми, за его поведением, она же входит в кон- такт с навещающими больного ребенка родственниками, и она же прежде всех обычно может отметить расстройства поведения ребенка, характер его связи с окружающей средой. Те проявления болезни, о которых трудн.о рассказать словами и которые обычно не фигурируют в анамнезе, легко наблюдать в поведении больного, в его играх, которые предоставляют множество важнейших сведений, способствующих успешной психо- терапии, ведущей к выздоровлению, успешному перевоспитанию ребенка. Путем непосредственных углубленных наблюдений за ребенком можно получить много ценных сведений о скрытых причинах расстройств по- ведения. С точки зрения практической клинической психологии заслуживают внимания и важнейшие психиатрические заболевания детского возраста, которые необходимо знать. Прежде всего остановимся на нервных детях [149, 323]. Нервозность у детей может проявляться в самых разнообраз- ных формах. Наряду со своеобразием личности они зависят и от уровня развитие ребенка. Нервозность у маленького ребенка, в раннем и стар- шем школьном возрасте неодинакова. Мы считаем важными те патологи- ческие черты, которые проявляются в личности, в характере ребенка и вызывают проблемы в поведении. Робкие, стеснительные дети или, на- оборот, дети, обращающие на себя внимание своими бесконечными про- делками, гневливые, постоянно устраивающие , под влиянием угроз и предупреждений не изменятся, здесь необходимо глубокое по- нимание, тщательное и осмотрительное лечение. За заболеваниями невро- тического характера часто скрываются уже упомянутые вредности среды, особенности личности родителей, их здоровья, методы воспитания. По- ведение беспокойного, нервного или душевно-больного родителя может оказать вредное влияние на здоровье ребенка. Большую опасность пред- ставляет и , когда родители стремятся воспитать из своих детей : не зная пределов, загружают их самыми различ- ными занятиями (музыка, языки, рисование, спорт и т. д.), и нередко дети, конечно, такой нагрузки не выносят. К вредным последствиям в смысле влияния на детей может привести нездоровая атмосфера в школе, чрез- мерная строгость педагогов, их неумение понять ребенка, отсутствие у них необходимых психологических знаний. В детских отделениях больниц можно встретиться с различными ви- дами психоза: с преходящим психозом, с лихорадочным делирием, рас- стройствами сознания (см. гл. VIII), а также шизофренией. При ост- рых заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, при тяжелых ток- сических состояниях могут развиться преходящие расстройства с помрачением сознания, расстройствами ориентации, двигательным бес- покойством. Делирий может проявиться в форме стереотипных дейст- вий, например ребенок постоянно повторяет фрагменты какой-либо иг- ры. У детей очень легко возникает состояние помраченного созна- ния, но так же легко оно и проходит. В многочисленных случаях со-трясения мозга в детском возрасте нам приходилось наблюдать самыеразличные поверхностные и глубокие формы потери сознания, которыенормализовались в течение чрезвычайно короткого времени. Острыерасстройства сознания теперь быстро ликвидируются благодаря новымвозможностям антибиотической и психотропной терапии. Формированиеи поддержание контакта с детьми так же важно, как и в случае взрослыхбольных. Пожалуй, нет необходимости доказывать, что в случае острогорасстройства сознания необходимо постоянно находиться возле больногоребенка. Острое расстройство сознания, сумеречное помрачение сознания можнонаблюдать и у детей-эпилептиков. Чаще всего оно возникает после боль-шого приступа. Иногда не обращают внимания на то, что у детей-эпилеп-тиков расстройство сознания после приступа является следствием по-следнего, что, как правило, оно носит преходящий характер, — а потомутребуют помещения больных в закрытое отделение. Однако наибольшийвред приносят нарушения систематического приема лекарств. Соблю-дение предписаний врача, назначенного режима питания и правил пре-досторожности абсолютно необходимо. -. С шизофренией у больных детей педиатрического отделения мы встре-чаемся редко, однако распознавание ее имеет очень важное значение,поскольку ее легко спутать с олигофренией. Шизофрению обычно гораздотруднее диагностировать именно из-за переменчивости симптомов про-явления. Нарушения связей со средой, отдельные формы мутизма (ребе-нок не желает ни с кем разговаривать или склонен общаться только сопределенными лицами), стереотипии детского возраста (повторение свое-образных действий), симптомы кататонии, проявления упрямства, нега-тивизма (не выполняет инструкций или отвечает на них отрицательнойреакцией, делает совсем противоположное тому, о чем просили), эхолалия(словно эхо повторяет то, что слышит) или наблюдаемые в начале пубер-татного периода аффекты и т. д. могут помочь нам в диагностике этоготяжелого заболевания. Позднее, в старшем подростковом возрасте ужемогут появиться навязчивые идеи, бред преследования и другие важныепризнаки. Терапией нейролептиками, при соответствующем поведенииможно часть подобных случаев лечить и в открытых отделениях. Меди-цинский персонал, работающий с такими детьми, должен бытьособенно терпеливым, не забывать о том, что возможности успешноголечения могут быть сведены на нет проявлением неприязни, несдержан-ности с их стороны. Следует сказать несколько слов и о летях-олигофренах. Такие детичасто, по многим причинам попадают к педиатру, в амбулаторию или дажев больницы. Следовательно, приходится уделять внимание и психологииработы с ними в этих условиях. Для работы с такими детьми существуютспециальные дефектологические учреждения, в которых работают и со-ответственно подготовленные специалисты. Проблема умственной непол-ноценности в таких случаях зависит от ее степени, от возрастных прояв-лений и от стоящего за ней патогенного фактора, основного заболеванияи форм его проявления. При легкой степени дебильности или имбециль-ности требуется совсем иной подход и лечение, чем, например, при идиотиис неспособностью к речи. Значительная часть классических типов клас-сификации уже устарела, однако может помочь в ориентировке. Ещеи сейчас на практике используется классификация на основе характер-ных эмоциональных проявлений: к одной из групп относятся больные сэротическими проявлениями, раздражительные, всегда готовые , предрасположенные к гневливости; к другой группе — торпид-ные больные с характерной для них апатией, равнодушием, незаинтере-сованностью. Наряду с необходимостью специальных занятий с этимибольными следует не забывать и о том, что у них очень обострена потреб-ность в заботе, внимании, любви. Кто не знает милых детей с болезньюДауна, которые при первом же знакомстве ласково обнимают врачей,сестер?! Этим детям, претерпевающим столько трудностей в сфере при-способления к социальной среде, в случае их попадания в среду умст-венно здоровых детей педиатрического отделения следует усиленнымвниманием и заботой помочь преодолеть ту глухую стену, которой ониотделены от здорового коллектива вследствие своей умственной непол-ноценности. Согласно нашим наблюдениям, у таких детей повышенасклонность и к переживаниям страха, внутреннего смутного беспокой-ства, неясного трепета и стесненности. При недостаточности развитиявысших кортикальных функций легче возникают панические состояния. Как мы уже указывали, переживания страха, стеснительность, раз-личные невротические проявления могут препятствовать умственнойдеятельности самыми различными путями. Дети, страдающие такимирасстройствами, даже могут производить впечатление умственно непол-ноценных, слабоумных. В таких случаях говорят о псевдоолигофрении,о . Неоценимую помощь при этом оказывает соответ-ствующая внимательность к больному, дефектологическая работа, психо-терапия. Детям с различными телесными деформациями, параличом, тяжелымидефектами различных органов, в том числе и органов чувств, очень труднонайти свое место в коллективе здоровых в этом отношении детей. Горба-тость, хромота, повторяющиеся эпилептические припадки могут значи-тельно повлиять на развитие личности, направить его по неправильномуруслу. Среди таких детей мы можем встретить обостренно-чувствитель-ных, замкнутых, борющихся с тяжелыми переживаниями, вызываемымифизической неполноценностью, завистливых или, наоборот, холодных,.с асоциальной личностью. Большой вред приносит и то, если над такимидетьми смеются их сверстники, награждают их обидными прозвищами,а бывает, даже бьют их. Немалой задачей является помочь им найти своеместо в детском коллективе, подружиться с другими детьми. Нельзя не остановиться и на несчастных случаях, авариях, происходя-щих в детском возрасте [7]. Они имеют чрезвычайное значение хотя быуже потому, что в общей статистике детской смертности смертность врезультате несчастных случаев стоит на третьем месте. В Швейцариисреди причин детской смертности в 45% фигурируют именно несчастныеслучаи. 10% всех детей попадает в аварии, не имеющие смертельного ис-хода [324]. Среди этих аварий ведущее место занимают аварии на транс-порте. На опасность отравлений, в том числе и медикаментозных, обра-щено внимание и в Венгрии. Очень важна непосредственная защитаребенка от падений, от повреждений в первые два года жизни. По мередальнейшего развития постепенно выдвигается на передний план просве-тительно-воспитательная работа с учетом конкретных условий, опасно-стей [324]. Подобное предупреждение опасности несчастных случаевимеет очень важное значение и в больничной практике: следует тщательнозакрывать лекарства, следить за точной их дозировкой. При опросе роди-телей, при сборе анамнеза не раз выясняется, что небрежность в обра-щении с медикаментами является причиной многих тяжелых состоянийу детей. При повторных несчастных случаях приходится думать и обособой склонности к ним [7]. На основе всего вышеизложенного невольно встает вопрос: каким жепутем можно наиболее успешно разрешить все более ответственные пси-хологические и психиатрические задачи? Для правильной практическойдеятельности прежде всего необходимо усвоение основных сведений по дет-ской психологии и психиатрии. Однако только этих знаний самих посебе — как мы уже указывали — недостаточно. Очень часто понять детейвзрослым мешают неверные воспоминания о их собственном детстве [146].Все необходимые сведения, знание того, как следует поступить в том илиином случае, — как это принято говорить, — должно быть у нас в крови.Работа с детьми ставит перед нами множество таких задач, ставит нас втакие положения, разрешение которых, выход из которых требуют быст-роты, уверенности, определенности, — автоматизма, строящегося на соот-ветствующих психологических и психиатрических сведениях. Нужно научиться создавать хороший контакт с детьми. Идет ли речьоб амбулатории или стационарном лечебном учреждении, одинакововажно, чтобы ребенок, входящий в его двери, как можно скорее подру-жился с врачом, с сестрой. В таком случае он свободнее чувствует себяи легче, без особых вредных последствий может перенести все преврат-ности, связанные с лечением. Сестра — особенно в отделении детей ран-него возраста — призвана заменять мать. Она никогда не должна забы-вать о том, что ей следует формировать свои отношения с больными детьмипо типу отношений между матерью и ребенком. Понять, почувствоватьфизические и духовные потребности ребенка очень важно в деле борьбыпротив вредностей госпитализма [79]. Очень важно это и для предотвра-щения регрессии в развитии ребенка во время пребывания в больнице.Одной из самых прекрасных задач медицинского персонала являетсязадача — во всеоружии соответствующего психологического чутья, бога-тых знаний — способствовать эмоциональному развитию ребенка, егозрелости. Заботливое, внимательное отношение к ребенку, стремлениепонять его, разделить его чувства во многих случаях нетолько свидетель-ствуют о хорошем уходе за больным в период лечения, но и заполняютпробелы в жизни тех детей, которые, быть может, не получают всегоэтого в семье. Ребенок, не получающий должного физического и духов-ного воспитания, попав в хорошую, здоровую атмосферу больницы, врезультате соответствующих занятий с ним в период болезни может дажепродвинуться вперед в своем развитии. Часто даже различные нагрузкиспособствуют развитию. Однако нужно уметь заниматься с ребенком, играть с ним. Беседы сдетьми, внимательное изучение их личности, при необходимости расска-Рис. 14. Интенсивный контакт с детьми посредством чтения им сказокзывание сказок, чтение книг, просмотр диафильмов — вот те средства в ра-боте сестры, которые окупаются сторицей (рис. 14). Большую помощь в этойработе может оказать и основательное знание психологии детской игры.Существует множество толкований и теорий детских игр, достоверно жеодно: игра-важный элемент детской личности, всей жизни ребенка. В иг-ре ребенок творит, строит, находит радость и успокоение. В игре скрытабольшая сила, она предоставляет возможности для познания детскойличности, для терапевтического воздействия на нее. Куклы, мишки иоловяные солдатики рассказывают нам о всей обстановке жизни ребенка,о его желаниях и потребностях, о том, чего же ему так похватает. Мишка,которого ребенок любит и для которого делает все возможное, или кукла, которую он наказывает за плохое поведение, за то, что быланеаккуратной и т. п. рассказывают нам об отношениях в семье ребенка,о его чувствах и взаимоотношениях с родителями, сестрами и братьями. Сестры, работающие в детских отделениях, должны быть уравновешен-ными, психически здоровыми. Выбор их должен быть очень тщатель-ным, продуманным. Люди с лабильной психикой, хаотичные, с се-рьезными патологическими чертами личности могут принести непо-правимый вред, тем более, если эти патологические черты не могуткорректироваться даже психотерапией. Отсутствием такта, грубостьюони больше вредят, чем помогают больным, даже выполняя предписанияврачей. Следовательно, подбор сестер со здоровой личностью помогаетзащитить больных детей от вредных влияний среды. При хорошо поставленной работе детского отделения, основанной насоответствующих психологических знаниях, мы не только способствуемвыздоровлению ребенка, но и стимулируем дальнейшее развитие еголичности.ГЛАВА XIVДОМ ПРЕСТАРЕЛЫХ И ЕГО (Andre Repond)Что такое дом престарелых? — Психология старости. — Патологическая старость.- Старики и их родственники — дома. — Старики в больнице. — Проблема больныхсо спутанностью сознания. — Лечение больных преклонного возраста. — Выросшие оли-гофрены. — Поведение в работе со слабоумными. — Атмосфера дома престарелых. -Администрация дома престарелых. — Занятость и трудовая терапия в домах пре-старелых.Дома престарелых играют большую роль в системе здравоохранения вВенгрии. Это такие учреждения, где получают уход и полное содержаниелюди, которые из-за преклонности своего возраста, болезни или семейныхобстоятельств не в состоянии сами содержать себя. В самом названииэтого учреждения фигурирует слово . Это подчеркивает, что здесьобеспечивается не только материальная сторона жизни попавших сюдалюдей, а дома престарелых служат еще и той благородной цели, чтобыпрестарелые люди обрели здесь дом, были окружены любовью и заботой.Существует много типов домов престарелых. Кроме обычных домов пре-старелых, куда помещают практически здоровых стариков, существуютеще дома для больных престарелых и, наконец, дома для престарелых,подверженных психическим заболеваниям. Соответственно профилю этихучреждений различаются и их задачи. В обычных домах престарелых восновном заботятся о здоровых стариках, в домах для больных преста-релых на первый план выдвигаются задачи лечения, ухода за больными,а в домах престарелых психиатрического профиля речь идет о работе спсихически больными людьми преклонного возраста. Кто же живет в домах престарелых? Естественно, — особенно это от-носится к обычным домам престарелых, — старики, те люди, которыенеспособны содержать себя, заботиться о себе и не имеют близких, накоторых могли бы быть возложены эти обязанности. О них заботитсягосударство. В этих домах престарелых старики обычно делятся на двегруппы (хотя провести границу между этими группами не всегда просто):на группу и на группу лиц с теми или иными патологи-ческими отклонениями, страдающих главным образом склерозом сосудовили заболеваниями, сопровождающимися процессами деградации. Кроместариков, в домах престарелых можно встретить и немалое количествовзрослых и подростков, страдающих слабоумием. Есть здесь и хрони-ческие больные, как правило, с стагнирующим заболеванием или же сконечной формой прогрессирующего заболевания, например с хрони-ческим деформирующим артритом, атрофией мышц, параличом конеч-ностей и др. В каждом таком доме престарелых можно встретить и одного-цвух больных с хроническим шизофреническим процессом, психопатов,эпилептиков, состарившихся хронических невротиков (см. рис. 1, 2, 15,16, 17, 18). Ниже мы остановимся на до сих пор еще не освещавшихсяпроблемах, связанных со слабоумием у людей зрелого возраста и стариков,живущих в домах престарелых, а также на характерных для них особен-ностях и их положении в домах престарелых. С ростом средней продолжительности жизни людей проблема старостивыдвинулась на передний план по всему миру. Повышению верхнейграницы жизни человека способствовало развитие здравоохранения, ме-дицинской науки, улучшение условий жизни. Множество исследователейсамых различных профессий занимается изучением условий жизни стари-ков, физическими и психическими процессами, характерными для пре-клонного возраста, патологическими явлениями, одним словом: ищуттайну долголетия. Познакомимся сначала с психологией т. н. нормальной, физиологиче-кои_старости [211]. У стареющего человека постепенно слабеет зрение, слух, деятельностьвсех органов чувств. Растет число диоптрий очков, ите,кто раньшеразличали и писк комара, постепенно становятся способными реагироватьлишь на более сильные звуки. Постепенно пропадает живость, подвижность, интенсивно-деятельныелюди становятся более пассивными. Уменьшение жизненной энергии сказывается и на эмоциональной жизниэтих людей. Много раз приходится наблюдать, как люди, прожившие бур-ную, эмоционально-напряженную жизнь, постепенно становятся всеболее , находят радости в более узком кругу, или же жизньих становится совсем безрадостной. Сужается и круг их чувств, своюлюбовь они сосредотачивают на узком семейном кругу, а то и на един-ственном внуке,, становящемся для них средоточием всех радостей жизни.Эти Процессы обеднения эмоциональной жизни могут носить и болеетяжелую форму, в таких случаях внешний мир почти совсем не интере-сует человека, весь мир его чувств деградирует до физиологических про-цессов: еды, сна, отправления физических надобностей. Настроение такжестановится более постоянным, такие люди обычно спокойны, а в некото-рых случаях отмечаются отклонения в каком-то определенном направ-лении: наблюдается подавленность или же, наоборот, возбужденность.Приходится встречаться и с большой лабильностью настроения. .Старики могут быть подвержены мучительному, беспричинному бес-покойству и страхам, быть мелочными, все свое внимание обращать нанезначительные мелочи, на мизерные происшествия. Они постоянно за-няты физической деятельностью своего организма, с возрастанием же бес-покойства и тревоги часто у них возникают и ипохондрические состояния. Может наблюдаться (но не всегда!) и преобразование личности. Крайнеобостряются свойства личности, иногда люди становятся как бы карика-турой на самих себя. Так, экономный в течение всей жизни человек настарости становится скупердяем. Замечательные фигуры таких скупцовсоздали Бен Джонсон, Мольер и Гоголь. Стеснительные, боязливыелюди к старости становятся по бредовому недоверчивыми, разочарован-ными пессимистами, согласными на отказ от всего, ипохондриками, за-нятыми мыслями о своем здоровье.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

 платья для девочек 8 9 лет    
 ассортимент плитки — Каталог огромен, доставка супер 

Ксть и такие наблюдения, которые свидетельствуют о том, что в ста-рости личность -начинает развиваться в направлении, прямо противо-положном предыдущему. Прибегая к классификации Jung-a, можно ска-зать, что при таком процессе люди, которые в молодости относились ктипу экстравертрированных (обращенность вне), на старости становятсяинтровертрированными (обращаются внутрь себя, уходят в себя), и на-оборот. Особо подчеркивается влияние богатства личности в молодостии продуктивности жизни на гармоничность старости [211, 303]. Те, кто вмолодости жили духовно богатой жизнью, часто находят настоящие со-кровища в воспоминаниях о прожитом, что способствует гармоничностиих жизни и в старости. Хотя сфера мышления и интерес к новому становятся все уже и уже,рассудительность и избирательность мышления стариков имеют и своипреимущества. Старики часто гораздо лучше умеют разобраться в запу-танных явлениях жизни, чем .молодые. В ходе жизни они При низком же уровне умственного развития в результатеупадка духовных сил они могут вообще лишиться способности думать,в таких случаях наступает распад психической деятельности. Можно встретиться и со случаями . Часто в такихслучаях говорят, что старики переживают , . На передний план выдвигаются инфантильные черты, от окру-жающей среды ожидается материнская защита, материнское вниманиек ним. По мере ослабления критичности в наиболее тяжелых случаях можностолкнуться даже с моральными эксцессами. Ранее компенсировав-шиеся инстинкты, сексуальные силы теперь не находят никаких препят-ствий на своем пути. Тогда-то и можно встретиться с чрезмерной интен-сивностью сексуальной жизни, с насилием над детьми и молодыми жен-щинами, даже со случаями гомосексуализма. Описания психических особенностей, психологии старости иногда нелишены предубежденности, о стариках в таких случаях пишут скореена основе их отрицательных качеств, забывая о мудрых, рассудительных,спокойных старцах, которые, как бы поднявшись над суетой повседнев-ной жизни, взирают на нее с высот прожитого, гуманности и мо-рали. Такие старики заслуживают глубокого уважения, могут служитьпримером. На основе богатого прошлого, богатого опыта они стано-вятся замечательными учителями порученной их заботам молодежи, пре-красными ее наставниками. Поведение стариков часто бывает очень тяжелым, они неспособны квосприятию нового, к приспособлению в новых условиях. Даже наиболеегибкие из них часто терпят поражение, если, забыв о своем возрасте,вступают в с молодыми, иногда подстегиваемые за-вистью к жизни, стремлением во всем следовать Тяжелое чувство — старческое одиночество. Молодежь уходит из семьи,становится самостоятельной, друзья и родные постепенно уходят изжизни. Престарелый человек остается один, обреченный на одиночество,которое нестерпимо мучит его. Многое зависит от того, насколько спосо-бен такой человек найти для себя соответствующее занятие, насколькоон может приспособиться к жизни коллектива, найти в ней свое место.Если он чувствует себя лишним, чувствует, что в нем нет никакой надоб-ности, его подавленность, чувство одиночества становятся еще острее. При патологической старости все вышеописанные явления претер-певают отклонение в патологическом направлении. Возникают эгоцент-ризм, изменения личности, эмоциональная атрофия, духовный упадок,деменция. Может появиться и патологическая страсть к собиранию абсо-лютно бесполезных предметов, такие старики собирают тряпки, газетнуюбумагу, камешки, прячут свои под подушкой. Могут возник-нуть и тяжелые нарушения памяти, главным образом, в результате вы-падения способности к запоминанию. Вначале еще удается вспомнить остаром, новейшие же события моментально выпадают из памяти, ихместо заполняет неограниченная фантазия. В результате нарушения спо-собности к запоминанию нарушается и ночная ориентация, в больницахчасто приходится наблюдать, как старики ночью по ошибке ложатся нена свою постель, попадают не в свою палату. В тяжелых, быстро прогрес-сирующих случаях они попросту деградируют до уровня вегетативныхсуществ. Имеющийся невроз в старости может прогрессировать, посколькунеблагоприятные свойства этого возраста усугубляют картину болезни. Проявляющиеся в старости физические заболевания — сердечные бо-лезни, склероз, опухоли, даже банальные инфекции на долгое времяухудшают состояние больных. Физические заболевания, как и психи-ческие потрясения одинаково могут вызвать взволнованность, беспокой-ство, замешательство и даже привести к декомпенсации [303]. Хорошоизвестны старческие ночные делирии. Спокойно ведущие себя днем, частосонливые больные ночью становятся беспокойными, бредят. Бродят попалате, перекладывают вещи, с соседями, продолжают когда-тонезаконченный разговор с детьми и пр. Утром они не помнят о своемночном беспокойстве. В результате эмоциональных нагрузок могут возникнуть нарушениямозгового кровообращения и, как их осложнения, размягчение мозга. Воз-никают расстройства речи, преходящие или стабильные параличи, не-большие эпилептические припадки. При тяжелом склерозе сосудов мозга,высоком кровяном давлении могут последовать размягчения мозга, крово-излияния. Изменения в настроении в этом возрасте, как правило, приводят к по-давленности, к депрессивным, ипохондрическим состояниям. В таких слу-чаях больные часто обвиняют себя в несовершенных ошибках и грехах,вспоминают о всех своих оплошностях. С патологической возбужден-ностью, приподнятостью настроения в старческом возрасте приходитсявстречаться значительно реже. При параноидных картинах заболеваний часто отмечаются бредовыеидеи. Больные постоянно заняты, например, мыслями о том, что посы-лаемые им письма, деньги, ценности до них не доходят, их воруют. Дажепреклонный возраст не мешает им обвинять своего супруга (супругу) вневерности, безумно ревновать. Патогенез заболеваний, связанных с сенильным возрастом, очень сло-жен. Проще всего, конечно, было бы объяснить их нарушениями деятель-ности головного мозга. В части случаев это действительно так и есть,особенно, когда наблюдаются определенные нарушения нервной системыотдельных органов, расстройства речи, параличи, совершенно очевидныпроцессы размягчения мозга. Многие авторы, однако, выявили (например[2741), что клиническая картина и картина, полученная при вскрытии, невсегда находятся в соответствии друг с другом. Правда, в преклонномвозрасте отмечаются характерные изменения в тканях мозга, однако,иногда даже при значительных отклонениях мы не отмечаем никакихпсихиатрически устанавливаемых изменений. В других же случаях, на-оборот, мы можем быть свидетелями тяжелой умственной деградации, в товремя как сколько-нибудь значительных гистологических изменений от-мечено не будет. Многие исследователи подчеркивают патогенетическуюроль психических факторов: тяжелые изменения в старческом возрастемогут быть вызваны душевными потрясениями, потерей близких, болеетого, даже неожиданной отправкой на пенсию. Некоторые авторы подчеркивают и роль наследственности, указываяна данные наследования долголетия. Есть наблюдения относительнооднояйцевых близнецов, которые достигли одинаково высокого возраста. Следует учитывать и преморбидные особенности личности, неврозы,имевшиеся в молодом возрасте, или другие патологические изменения,способствующие возникновению психических заболеваний в старческомвозрасте. В современной литературе [58] предполагают наличие многостороннихсвязей. Психические заболевания старческого возраста нельзя простосвести к одной-единственной причине; согласно и нашим наблюдениям,наряду с соматическим состоянием, с органическими расстройстваминервной системы следует учитывать и психические, биологические, со-циологические факторы, а также особенности преморбидной личности. Можно сделать очень много в отношении поддержания душевного ифизического здоровья людей преклонного возраста. Прежде всего этойцели. служит создание спокойной, мирной, семейной обстановки. Наиболееподходящим местом для деятельности стариков, отвечающей их способ-ностям и потребностям, является привычная среда их жизни. Их здо-ровье во многом зависит от поведения окружающих, от их отношения кстарикам, от способности понять их, умения уважать и любить их. Вкультурных, стоящих на высоком моральном уровне семьях, да и у болеепростых, но благожелательных людей можно наблюдать глубокую при-вязанность к старикам, часто в таких семьях обращаются к врачу с прось-бой помочь им продлить жизнь их близких, в лоне семьи. Однако не раз,к сожалению, приходится быть свидетелями совсем противоположногоотношения. Используются все возможности для того, чтобы избавитьсяот и без того чувствующего себя неприкаянным старого человека, и еслипоместить его в дом престарелых не удается, преувеличивая симптомыпсихического расстройства, всеми путями пытаются доказать, что этодушевнобольной, чтобы поместить его в закрытое отделение. Однако здесьприходится задуматься, поскольку помещать стариков в закрытые от-деления предлагается только в тех случаях, если спутанность их созна-ния и беспокойство настолько сильны, что лечение их в ходе пребыванияв обычной среде невозможно, и если своим поведением они угрожаютокружающим и своей собственной жизни [198, 199]. Приводимый ниже пример свидетельствует о той большой роли, кото-рую играет соответствующий медицинский уход и хорошая окружающаясреда в жизни людей преклонного возраста: Муж 74-летней женщины получил тяжелое кровоизлияние в мозг и был положен вбольницу; одиночество было невыносимым, а потому женщина переехала жить к до-чери. Состояние ее было очень тяжелым; сильная заторможенность, депрессия. Онацелый день безмолвно сидела или лежала. Уже в ходе первого обследования можнобыло установить, что больная в семье дочери окружена заботой, любовью и пониманием.Мы начали укрепляющий курс лечения в целях поднятия настроения больной; междутем муж ее умер. Сообщить об этом ей было просто невозможно. Под влиянием курсалечения и соответствующего отношения в семье состояние, казавшееся безнадежным,постепенно начало улучшаться, было поднято настроение больной. Спустя шесть не-дель она настолько окрепла, что прекратились вообще все жалобы. Между тем онаузнала и о смерти мужа, причем встретила эту печальную весть с полным смирением,безропотно. Из всего вышесказанного видно, что работа в домах престарелых чре-вата множеством проблем и трудностей. Наиболее важно в ходе этойработы учитывать особенности личности престарелых людей [198, 199].Часто работников домов престарелых совсем нелегко убедить в этом.Уважение личности престарелых людей, заботливое отношение к ним -основные условия работы с ними, для достижения этого предлагают, на-пример, чтобы врачи обсуждали с сестрами возникающие проблемы.Определенные требования должны предъявляться уже и к самому обра-щению к старикам, живущим в доме престарелых. Такие обращения, как , , , и пр. часто обидны, полны през-рения и могут задевать самолюбце больных. Очень вредно, если, ссылаясь на необходимость оберегать их, старикамзапрещают что бы то ни было делать, чтобы избежать аварии, несчастногослучая. Все эти запреты неминуемо приводят к инактивации [5, 199]. Регрессивные проявления, проявления беспокойства и страхов у боль-ных могут вызвать столкновения с сестрами, сиделками, неприязнь по-следних. Постоянные вопросы, любопытство стариков может быть очень не-приятным. От таких больных часто стремятся освободиться, требуют ихперевода из открытых отделений в закрытые, не учитывая, что, возможно,не совсем правильное поведение самих сестер повинно в тех патологи-ческих процессах и реакциях, что наблюдаются у больных. Огромное психическое напряжение вызывает и факт недержания мочии испражнений. Неаккуратность вызывает не только физические, но идушевные страдания. Такое унизительное положение требует от сестербольшого такта, умения разделить с больным его вынужденные страда-ния, понять его. Уважение, забота наряду с осторожным выполнениемразличных физических мероприятий имеют для таких больных огромноезначение и намного облегчают то унизительное положение, в котором ониоказались в результате физического страдания. Здесь также можно наблюдать и реакцию отрицания недуга. Описантакой случай, когда престарелый больной [337] объяснил факт недержа-ния мочи так, что В одном из домов престарелых пожилая больная, обыч-но очень аккуратная, ночью страдала недержанием мочи. Сестре, котораяутром обнаружила это, старая женщина заявила: И как ни пытались убедить ее в обратном, все аргументы иобоснования она с возмущением отклоняла. Находчивая заведующаядомом престарелых не растерялась и в присутствии больной попросиланочную сестру в следующий раз . Мир был вос-становлен, к тому же такого больше не случалось и с больной. Ночные делирии требуют специального лечения. Однако соответству-ющее поведение персонала, стакан теплого чаю, молока, доброе словочасто значат гораздо больше, чем лекарства [4]. Хорошее отношение к больным, должный уход за ними имеют реша-ющее значение [5, 33]. Алкоголь и большое количество успокаивающихсредств вредны. Оглушение больных при приеме этих средств вредновлияет на их двигательную способность, в результате чего у стариков, ибез того не отличающихся легкостью движений, чаще возникают несчаст-ные случаи (перелом шейки бедренной кости!). Известно и вредное воз-действие прикованности престарелых больных к постели. У больных, об-реченных на бездействие и неподвижность ради предупреждения воз-можных несчастных случаев, значительно ухудшается общее состояние,в то время как больные, которым разрешено свободно двигаться, часто ибезо всяких лекарств гораздо дольше сохраняют жизнеспособность и непредъявляют никаких жалоб. Очень тщательно следует следить и за физическим состоянием пре-старелых больных. За спутанностью, беспокойством, подавленностьюмогут скрываться, например, сердечная декомпенсация, цистопиелит,начинающийся отек легких. Такое состояние больных может быть вы-звано и психическими причинами, например, реакцией на смену врача,сестер [198]. Сейчас в нашем распоряжении имеются современные психотропныесредства. Однако их дача требует большой продуманности и должна бытьстрого индивидуализированной. Тщательное наблюдение за физическимсостоянием больных помогает во время заметить появление побочныхдействий этих лекарств и при необходимости отменить их. Что касается психогигиены старости, то здесь мы сошлемся на выше-сказанное, обратив особое внимание на спокойную обстановку, на непре-рывность деятельности и в старости. Выход на пенсию должен быть пси-хически соответственно подготовлен, он не должен явиться для человеканеожиданностью [211]. Большое значение имеют и личные занятия с больными, в какой быформе эти занятия ни проходили. Кроме современных лекарственныхпрепаратов, в лечении больных огромную роль играет личный контакт,любовь и забота. Очень остроумно то сравнение [142], что если в повсе-дневной жизни психотерапевт в ходе психотерапии выступает в качестверодителя больного (мать, отец), то в работе со стариками, наоборот, пси-хотерапевту приходится играть роль ребенка по отношению к больному(родителю). Иное положение, если мы имеем дело с деградацией личностиили даже проявлениями инфантилизма. Такие больные, проявляя чистодетские черты, требуют помощи, поддержки взрослых! У стариков частоиспользуют и групповую психотерапию [196]. В специальных психиатри-ческих учреждениях путем хорошего ухода за больными и психотерапев-тических занятий достигнуты отличные результаты [264]. Профессиональ-ное умение обращаться с престарелыми больными, соответствующиелекарства способствовали успокоению больных-психотиков, значитель-ному восстановлению нарушений памяти, расстройств умственной дея-тельности. Материальное снабжение в наших домах престарелых, как правило,отличное, живущие здесь получают хорошее питание, все удобства, воз-можность прогулок, свободного передвижения. О хорошем уходе в домахпрестарелых свидетельствует и то, что живущие здесь старики дости-гают очень большого возраста и обычно отличаются очень моложавойвнешностью. Вопрос их занятости и вопрос об их участии с психологиче-ской стороны должны быть освещены особо, В обычных домах престарелых реже, а в домах престарелых с психиетрическим профилем очень часто мы встречаемся с врожденным слабоумиему взрослые. С развитием медицинской науки увеличилось и число такихольных поскольку раньше эти люди обычно не достигали взрослоговозраста вследствие различных инфекций, заболеваний, крайне неблаго-приятных социальных условий. Эти больные могут быть разделены восновном на две группы: причиной задержки умственного развития убольных одной Группы являются крайне неблагоприятные социальныеусловия жизни-,, запущенность, отсутствие соответствующей заботы, обу-чения и пр. Другая группа -это "больные с более серьезной умственнойотсталостью, объясняющейся органическими поражениями мозга, егоповреждениями, в результате которых к тому же возникли еще и пара-личи, эпилепсия. Эти больные влачат жалкое существование. Как правило, здесь идет речь о таких людях, которые остановились накаком-то этапе развития или страдали врожденной неполноценностью,были неспособны к нормальному развитию. К группе этих больных отно-сятся и выполняющие простую работу, обычно хорошо приспосабливаю-щиеся к окружающей обстановке больные со слабоумием в степени де-бильности или легкой имбецильности. Серьезная умственная отсталость,возникшая на почве органических расстройств, наблюдается у идиотов,не умеющих говорить, ходить, или же у имбецилов, стоящих на оченьнизком уровне развития. Очень часто слабоумные-безобидные, непосредственные личности, от-личающиеся детскостью поведения. Они обычно отстают не только в умст-венном развитии, отстает в развитии и их личность, даже наиболее раз-витые из них не превосходят уровня развития 8-10-летних детей. Кругих интересов, их деятельности ограничивается, как правило, играми,сказками. Мир чувств их прост, непосредственен; как у детей с умствен-ной отсталостью, так и у взрослых со слабоумием велика потребность взаботе и любви. Эту жажду заботы и любви удовлетворить очень просто:достаточно поглаживания по голове, ласкового слова, конфеты. Для неимеющих родных или не живущих с ними больных все это очень важно.Запас слов при тяжелой имбецильности или идиотии очень беден, ноесли-стольными работает такой .персонал, который проявляет о нихбольшую заботу, выполняет свое дело с любовью, то улучшается и речьбольных. Одна из таких групп наших больных очень полюбила посетив-шего их психолога, тут же больные запомнили ее имя и старательно по-вторяли: (рис. 15, 16).Рис. 13. Взрослая больная (олигофрения в степениимбенильности), едва способная издавать членораздель-ные звуки, прекрасно чувствует себя в доме престаре-лых психиатрического профиля среди книжек с кар-тинками и множества игрушек. За время своего пре-бывания здесь она значительно продвинулась вперед в своем развитии Если в доме престарелых царит хорошая атмосфера, дух коллективизма,каждый больной имеет своезанятие, то покой обычно не нарушается. Еслиже среди персонала напряженные отношения, споры, если отношение кбольным носит явные черты дилетантизма, то нередко можно наблюдать бес-покойство, напряженность больных, более того,-даже буйствование их. Часть больных -это обычно люди очень тихие, неактивные, с характер-ной для них торпидностью, другая часть — более живые, более возбуди-мые и даже склонные к эмоциональным взрывам. Если такие больные живут не в психиатрическом учреждении (а иногдадаже и там), уход за ними представляет большие трудности. Несомненно,есть и такие больные, которых нельзя содержать ни в каких домах пре-старелых, даже с психиатрическим профилем, например, тяжелых идио-тов с агрессивным поведением. Однако такие заявления, как , и пр. обычно можно слышать там, где отсутствуетпрофессиональный подход к больным; одной из причин тяжелого поло-жения этих больных может явиться то, что не создали соответствующихусловий для их приспособления к окружающей среде, не заботились отом, чтобы они были заняты, имели свои обязанности. В тех домах преста-релых, где создана здоровая атмосфера, где обеспечена занятость боль-ных, где нет недостатка в человечности в обращении со стариками, тамнет и затруднений в отношении слабоумных больных, которых бываетнемало и в коллективах обычныхдомов престарелых: часто ониздесь даже пользуются особойлюбовью окружающих. Нам довелось быть свидетеля-ми изменений в жизни одногоиз домов престарелых, где вна-чале не было недостатка в на-пряженности отношений, спорах,несоответствующем обращении сбольными. Введение системати-ческой занятости больных, при-ход соответственно подготовлен-ных сестер позволил снять замкии решетки с дверей и окон, соз-дать спокойную, гармоничнуюобстановку. В домах престарелых психиат-рического профиля нередко мож-но встретиться с психически боль-ными (рис. 17, 18). О них ужеговорилось в соответствующейглаве (см. главу VIII). Очень важной проблемой в до-мах престарелых является проб-лема приспособления вновь посту-пивших к новым условиям, нахож-дения ими своего места в новой среде. Вновь поступающие ждут и нужда-ются в дружеском приеме. Им должно быть обеспечено не только физи-ческое место в доме, они и духовно должны найти свое место здесь. Вомногих домах престарелых проводят особую работу с новыми людьми, их в новую среду, помогают найти свое место в ней, приспосо-биться к новым условиям. Человеку преклонного возраста это совсемнелегко. Новая среда, новые условия означают большую нагрузку дляпсихики. Трудно из домашней обстановки, из семьи (или даже жалкихостатков ее) попасть в большой коллектив, смириться с мыслью, что онстанет отныне семьей. Все это может вызвать неуверенность, беспокой-ство, частыми формами проявления этого являются хвастовство. Новыебольные хвастаются своим происхождением, высокими связями, делами: … Дом престарелых — коллектив. Его можно сравнить с большой семьей,где в благоприятных случаях господствует мир и гармония. Эта гармонияможет быть нарушена несоответствующим поведением отдельных боль-ных. Есть и такие коллективы, где , . . . Опытный глаз сразу заметит, вчем причина дисгармонии; определить ее при недостатке опыта поможетдлительное наблюдение за жизнью коллектива. Эта причина может скры-ваться в коллективе больных, в коллективе лечащего персонала, в руко-Рис. 16. Больной олигофренией, едва способ-ный говорить, в одном из домов престарелых психиатрического профиляводстве,большиебольных:больныеуже и вв отсутствии необходимых знаний по психологии и пр. Частотрудности объясняются большой гетерогенностью контингента старики и страдающие олигофренией (в основном молодежь),с сенильными и какими-либо другими психозами (возможно,состоянии слабоумия) мешают друг другу, не могут ужиться.Рис. 17. Экспансивный больной, страда-ющий редким в наше время заболеванием:dementia paralitica, в одном из домов престарелыхРис. 18. Несколько эйфоричнаябольная со старческим слабо-умием, любимица жильцов одного из домов престарелыхСтычки и трения возникают между стариками и молодыми, активностьи шумливость несовместима с любовью стариков к тишине и покою.Большое влияние на атмосферу дома престарелых оказывает и настроен-ность лечащего персонала, руководства его. Бывает, что сестры умеютпрекрасно обращаться со стариками, и это доминирует в их работе.Иногда у таких сестер могут возникнуть столкновения с молодежью иливзрослыми, страдающими слабоумием. Умение обращаться с ними, воз-можно, не так совершенно, а потому таких сестер страшно нервирует,например, , потому что Часто столкновения возникают на почве эмоциональных,любовных, сексуальных проблем. Отсюда можно видеть, к каким различ-ным столкновениям может привести гетерогенность состава больных,настроенность лечащего персонала, личные особенности, установки. Врезультате и возникает понятие . Такие эпитетыбольные получают прежде всего на основе неблагоприятных свойств лич-ности: агрессивности, брюзгливости, обидчивости, задиристости. Психо-логические наблюдения над отдельными группами больных показали,что такие члены коллектива оказываются в изоляции,попадают в т. н. , между ними и окру-жением происходит постоянная борьба. Эта открытая борьба начинаетсяс жалоб и заявлений, писем и донесений. В момент вспышки кризиса домпрестарелых напоминает разворошенный муравейник. Прибывшие для уже в дверях слышат обращенное к ним Больные в один голос свидетельствуют против жалобщика, а от работниковдома престарелых можно услышать и такое: Такой больной может реагироватьна все происходящее двояко: он или жалуется на то, насколько несправед-ливы в отношении к нему или, — что также нередко, — ангельски улы-бается и делает вид, что ни о чем не знает. Все в наибольшем порядке, онпросто не понимает, чего от него хотят. Мож-но встретиться в таких слу-чаях как с явлением полного отрицания, так и с некоторой диссимуля-цией. Выходы из такого положения различны. В любом коллективе домовпрестарелых могут быть больные, работать с которыми трудно, которыев большей или меньшей степени . От атмосферы, царящей вдоме престарелых, от состава коллектива больных, от обеспечения их за-нятости и-не в последнюю очередь — от руководителя учреждениязависит то, как будет решен вопрос относительно такого члена коллектива. Можно привести множество примеров такихдомов престарелых, где умело работают, со множеством больных. При обострении положения желательно провестиразличные собеседования, провести внутреннюю перегруппировку боль-ных, но после открытой вспышки кризиса на поверхность выходит ивопрос о , а потому тогда уже ждут сверху. Какправило, в таких случаях нет речи о том, чтобы поместить больного впсихиатрическое учреждение, поскольку он не душевнобольной (хотяслучается встречаться и с такими). Такая обстановка можетбыть ликвидирована переводом больного в другой дом престарелых.Там ему будут предоставлены возможности начать все снова, возможно,что в новом окружении не останется и следа его . На семинарских занятиях в домах престарелых было освещено немалосложных проблем. Так, например, и вопрос о питании больных. Нарядус известными вопросами о калорийности, с диететическими проблемами ивопросами гигиены очень важное значение имеют и связанные с этой сфе-рой вопросы психологии обращения с больными. Немало проблем вызы-вает группа больных, постоянно критикующих питание, недовольных, и вызывающих к тому же недовольство остальных. Длятаких людей все плохо (самый вкусный суп — ). Некоторых изних можно сравнить с больными — противниками любых лекарств, сагрессивными, асоциальными личностями, неспособными ужиться ни вкаком коллективе. Среди таких больных мы встречаемся и с ипохондри-ками, которые получили свои от питания в доме преста-релых. Естественно, могут иметь место индивидуальные вкусы и запросы,которые в зависимости от возможностей учреждения можно удовлетво-рить. Однако часто такое поведение больных по отношению к предо-ставляемому им в доме престарелых питанию является проявлением ихРис. 19. Заведующая одного из домов престарелых за дружеской партией в карты со своими подопечными обособленности, неспособности войти в жизнь коллектива, найти в нем свое место. В крайних случаях можно встретиться с боязнью отравления, с навязчивыми идеями. Есть старики, которые и в доме престарелых ведут отдельное , отдельно питаются, таким путем они пыта- ются сохранить самостоятельность, поскольку для них невыносима мысль о зависимости, об отказе от самостоятельной жизни.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

 Babadu.ru    
 Церсанит Грес Икс 200, Доставка здесь — (495)723-75-79 

Часто больной обращается за помощью по поводу соматических жалоб,а не тех явлений, которыми они вызваны, то есть он не видит сути патоло-гического состояния, возникшего в результате тяжелых потрясений,конфликтов. Реакции, вызываемые смертью близких, могут повлечь засобой различные проблемы, они часто сопровождаются симптомами245 депрессии, переживаниями страха, смутного беспокойства, трепета и вегетативными симптомами. Относительно здоровые люди тоже могут попасть в такое положение, что оказываются неспособными справляться с невыносимыми препятствиями, нагрузками, защитные силы личности временно истощаются. Они обращаются за помощью, требуют понимания, возможности высказать свои жалобы, нуждаются в поддержке. Часто соответствующий подход, обращение к сознательности помогают боль- ным перенести критические положения, преодолеть трудности, а позже даже достигнуть более высокого уровня развития личности. Они познают себя глубже, , и, возможно, что при должной медицинской помощи, соответствующем психологическом под- ходе сумеют в будущем избежать подобных ситуаций. Особую группу составляют и больные, обращающиеся с просьбой вы- дать им справку о том, что они психически здоровы. Их не нуж_но_прини- матьвне очереди, но отнестись к ним следует о особым вниманием. Обыч- но различ~ныепавязч.и.вые и бредовые идеи, столкновения .с"окружающей средой заставляют их обращаться с такой просьбой, чтобы Доказать свою" . Такой больной была жена , которая обратилась за справкой по той причине, что скрывает от нее, какую он должность занимает, заставляет жить в тяжелых материаль- ных условиях и считает сумасшедшей. Был и другой больной, который, несмотря на бредовые идеи, преследования и постоянную боязнь воров и воровства обладал прекрасной диссимуляцией, благодаря чему ему удалось получать от врачей справки о том, что он не страдает никаким психическим расстройством. После его смерти стало ясно, что он стра- дал тяжелой формой параноидной шизофрении. Перед смертью он на- писал письмо известному писателю, прося описать историю его жизни и уверяя, что за такое произведение тот несомненно будет удостоен Нобе- левской премии… Сестры, ассистенты, машинистки, работающие в амбулаториях, кроме необходимых знаний по психологии, психиатрии, кроме умения работать с больными своего профиля, должны обладать способностью быстро ориентироваться в создавшейся обстановке. Это оказывает неоценимую помощь в случаях, требующих неотложного вмешательства, благодаря этому они быстро и правильно действуют. Сразу могут выделить больных, требующих неотложной помощи, замечают и тех, кто разжигает вредные настроения среди больных, поддерживают соответствующую связь с больными, пока врач занят и больной ожидает своей очереди. Очень су- щественно, чтобы предписания врача должным образом были поняты больным. Часто уходящий от врача больной еще не понимает, не осознал, неправильно понял, ошибочно представляет реальное положение вещей. В таких случаях очень многое может сделать сестра, внимательно вы- слушав больного, разъяснив ему все, что следует, направив его, куда следует. Для всего этого необходима здоровая обстановка, готовность к установлению контакта, приветливость. Врачу амбулаторий и поликлиник часто приходится выполнять его нелегкую работу в очень тяжелых условиях. В таких случаях особенно велика опасность того, что его труд станет механическим. Ни при какихобстоятельствах врач не должен видеть в больном анатомический илигистопатологический объект, могущий послужить предметом какого-либоэксперимента. Мы всегда должны помнить, что имеем дело с людьми, при-чем с людьми, нуждающимися в нашей помощи [290]. Характерныесвойства личности врачей могут проявляться по-разному. Одни из нихприветливы, спокойны, с улыбкой выполняют свои обязанности. Другиеот постоянного общения с большим количеством людей стали раздражи-тельными, беспокойными, вспыльчивыми. Защитной формой поведенияони могут избирать холодность, натянутость, формализм. Врач и сестра,постоянно стремясь как можно глубже познать самих себя, самокритичноотносясь к своей деятельности, регистрируя все ее процессы, могут дер-жать в своих руках, направлять формирование отношений с больными.И хотя кратковременность амбулаторного приема не благоприятствуетустановлениютесного контакта с больными, чрезвычайно важно, что-бы врач, во всеоружии умения быстро ориентировался в обстановке,умел откликаться на настроения больных, стремился понять их, дажеесли ему и приходится ограничиваться рамками всего [16]. Из всего вышеописанного и складывается психотерапия и психоги-гиена периода ожидания больными приема врача. Хорошая организация,правильное использование оборудования способствуют лучшему обслу-живанию больных, сокращают время ожидания приема и могут дажевообще ликвидировать надобность в ожидании. Большое значение для профилактики и лечения имеет индивидуальнаяи групповая работа с больными, ожидающими приема. В этом мы убеди-лись на практике работы в невропатологическом диспансера. И хотяздесь очень многое зависит от помещения, где больным приходится ждать,сестра или ассистентка врача должны проявлять к ожидающим больныммаксимум внимания. У сестры больные записываются на прием, она ин-формирует их о том, куда идти, где ждать и пр. Холодность, более того -раздражительность ( , и тому подобные замечания) очень вредны. Приветливость, предупреди-тельность, дружеский прием свидетельствуют о здоровой атмосфере ле-чебного учреждения. Сестра до приема представляет врача. Уже припервой встрече с больным открывается возможность установления кон-такта. Сестра может заниматься больным и индивидуально, выслушатьего просьбы, пожелания, проинформировать его должным образом; послетакой беседы она может сообщить врачу и что-либо, заслуживающее вни-мания. Разъяренные больные, жалобщики, больные, угрожающие само-убийством и т. п. попадают к врачу совершенно в другом настроении, еслисестра оказывает им должный прием, уделяет нужное внимание. Кроме индивидуальных занятий с больными, большое значение имеют и соот- ветствующие ответы на вопросы ожидающих, обсуждение отдельных проблем с группами больных, ожидающих приема. Часто больные окру- жают сестру и засыпают ее вопросами. Отвечая на эти вопросы, беседуя с больными, сестра имеет возможность выделить больных с острой исте- рией, которым нужно общество и участие, жалобщиков, , больных, вредно настраивающих остальных. Чтобы обеспечить спокойную247 обстановку в ходе ожидания приема, сестра направляет таких больных к врачу вне очереди. Такая профилактическая классификация больных способствует предупреждению ненужного волнения в период ожидания приема. Внеочередность приема отдельных больных должна осущест- вляться с большим тактом, часто так, чтобы остальные больные не за- метили этого, чтобы зря не волновались. Иногда можно прибегнуть и к нехитрым уловкам, например, попросить нужного нам больного пока- зать какие-то анализы, направление и пр. В случае же явного плохого самочувствия ожидающие обычно охотно пропускают таких больных вне очереди. Особое внимание следует уделить работе районных, участковых сестер и связанным с этой работой психологическим проблемам. Работа на участке — интенсивная деятельность, которая ведется и на квартире больного, и на месте его работы, она включает в себя истинную заботу о здоровье больного, о полноценности восстановления его трудоспособ- ности, предупреждение рецидивов. Задачей этой деятельности является и сокращение заболеваемости, предупреждение, профилактика отдель- ных заболеваний. В наше время патронажно-профилактическая ра- бота становится все более широкой, входит как составная часть и в прак- тическую работу участкового врача. Поэтому целесообразно определить рамки этой деятельности. Задачи патронажной деятельности в узком смысле этого понятия таковы: а) регулярное посещение врачом хронических больных; посещение их на квартире, на месте работы, забота об их здоровье ([208], см. рис. 23) патронажной (участковой) сестры. б) восстановительная терапия; в) поддержание хорошего состояния здоровья, профилактика рециди- вов заболевания; формирование соответствующего поведения окружаю- щих больного; предупреждение возникновения и распространения забо- леваний (просветительная работа, воспитание навыков здорового образа жизни); проведение контрольных исследований [82] с целью выявления скрытых заболеваний. Кроме всего этого, говоря о патронаже больных, обычно имеют в виду и более тесный контакт между врачом и больным, сестрой и больным, более интенсивную и глубокую связь между ними в ходе лечебной деятель- ности. Если сестра является врача [243] в поликлинике перед прие- мом, то еще в большей мере это относится к участковым, патронажным сестрам, которые воплощают в жизнь, несут с собой в квартиры больных, на места их работы дух своего лечебного учреждения, знания врача, его отношение к людям. Работа их должна отличаться большой тактичностью, стремлением понять больного, найти способ наиболее тесного сотрудни- чества с ним. Прекрасные возможности улучшения контакта между больным и лечащим персоналом, повышения эффективности терапии скры- вает в себе работа с семьей больного. Свое назначение врача сестра осуществляет не только посредством соответствующего поведения и ра-боты, но и исполняя, разъясняя назначения, советы врача; так, например,нередко приходится встречаться с больными, не принимающими всерьезсоветы врача, нарушающими порядок приема лекарств или вовсе от-казывающимися принимать их, в частности, это касается алкоголика.В таких случаях сестра может сделать очень многое, разъяснив важностьназначений врача, то, какие тяжелые последствия может повлечь за со-бой их несоблюдение. Не менее важно объяснить необразованным боль-ным с низким уровнем культуры, что им предстоит делать, как следуетРис. 23. Посещение выздоровевшего больного на домупринимать то или иное лекарство, какой образ жизни вести при том илиином заболевании. С другой стороны, участковая, патронажная сестра оказывает большуюи важную помощь врачу в работе всего лечебного учреждения. Она видитстрадающего человека в непосредственном его окружении, в узком семей-ном кругу, в жизни его трудового коллектива, часто является свидетелемвозникновения заболевания; может непосредственно наблюдать, какимивредными воздействиями вызвано заболевание; видеть напряженность вотношениях между супругами, наблюдать за поведением алкоголика всемье; сестра знает, каковы материальные, социальные условия жизнибольного, вплоть до того, каково освещение на его рабочем месте, есть ливозможность пользования ванной комнатой и пр., а потому может сооб-щать ценные сведения относительно проблем, возникающих на пути лече-ния, относительно источников заболевания. Большую помощь она можетоказать и в случае психосоматических заболеваний [279, 306, 339]: в па-тологии и возникновении осложнений после этих заболеваний большуюроль играют социальные факторы, а потому и здесь очень большое зна-чение имеют наблюдения и помощь сестры. Сестра может обнаружить начинающееся заболевание и уговорить неподозревающего о его существовании человека пойти на обследование,обратиться к врачу. Часто много неприятностей больным причиняет враждебно настроен-ная, не способная понять его среда. Предубеждения, связанные с забо-леваниями, суеверия мешают нормальной жизни больных. Примеромэтого может служить бытующее еще нездоровое отношение к страдающимтуберкулезом и душевнобольным, люди очень часто чуждаются их,боятся. Сестра, зная о существовании подобных предрассудков, путемпросветительной работы с членами семьи, родственниками, сотрудникамибольного способствует воспитанию правильного отношения к заболе-ванию, правильного поведения, более того, заботливого отношения кбольному. Например, нередко приходится встречаться с ужасом и от-вращением у сотрудников больного, вызываемыми картиной эпилепти-ческого припадка. Должная просветительная работа помогает не толькопобороть эти чувства, но и оказать физическую помощь больному, облег-чить его психическое состояние, дав почувствовать, что болезнь не умень-шает его достоинств. Сестра помогает выписавшимся из больницы вернуться к нормальнойжизни в семье, а постепенно и к трудовой деятельности [71]. В процессевосстановления трудоспособности больного большое значение имеет тер-пеливое, понимающее отношение среды, что помогает больному вернутьверу в себя, преодолеть начальные трудности; в процессе приспособленияк новым условиям, выполнения новых задач вернувшийся после болезнинуждается в поддержке окружающих. Число участковых сестер в Венгрии в настоящее время значительно, ихдеятельность становится все шире, как и оказываемое ею воздействие.Они патронируют парализованных больных, занимаются с ними лечебнойфизкультурой, делают им массаж, заботятся о беспомощных стариках,контролируют хронически больных, помогают им и пр. В своей много-сторонней работе сестры могут эффективно использовать и соответст-вующие знания по психологии обращения с больными [317].Реабилитация и просветительная работа Вопрос о реабилитации, о полном восстановлении здоровья и трудо-способности встает с .особой силой в тех случаях, когда этот процесс незаканчивается с окончанием стационарного лечения. Известно, что вы-здоровление в медицинском толковании еще не означает восстановлениятрудоспособности [77, 347]. Замена ампутированной конечности протезомеще не означает, что больной может сразу пользоваться этим протезом,работать. После операции и получения протеза больному приходитсявновь учиться ходить, и совершенно очевидно, что протез не равносилен нормальной человеческой ноге. У больного, перенесшего кровоизлияние в мозг, после излечения все еще могут наблюдаться расстройства двига- тельной способности. Цель_веабилитации состоит в том, чтобы с помощью сохранившихся способностей и функций перенесшего повреждение орга- низма, путем усиления, совершенствования этих функций обеспечить возможность приспособления больного к прежним или изменившимся условиям жизни и труда Все те мероприятия, которые направлены на наиболее полное восстановление здоровья и трудоспособности больного или пострадавшего, обобщенно называют реабилитацией больного [272]. Одновременно это означает и возвращение к жизни, возвращение в об- щество, то есть, собственно говоря, ресоциализацию. В благоприятных случаях наблюдается полное восстановление трудоспособности, возвра- щение к обычной деятельности; если же это невозможно, то стремятся помочь больному овладеть иной профессией, возможно, более простой, а в самых тяжелых случаях хотя бы сделать его жизнь выносимой. С точки зрения реабилитации больного всегда важно учитывать все те функции и способности, которые сохранились в организме] На них следует опираться в ходе процесса реабилитации. Задачи и возможности, используемые в ходе реабилитации, соответственно различным отраслям медицины, также различны. В реабилитации нуждаются больные тубер- кулезом, больные с повреждениями мозга, перенесшие кровоизлияние в мозг, больные с остаточными явлениями повреждений спинного мозга, старики, больные с нарушениями органов чувств (например, слепые), возвращающиеся к жизни в обществе выздоровевшие душевнобольные, алкоголики и многие-многие другие; это важно так же при отдельных ревматических заболеваниях сердца, хронических заболеваниях почек, в случае тяжелой астмы, ампутации конечностей или их частей. Способы реабилитации тоже различны. Наиболее важным из них яв- ляется лечебная деятельность, ведущаяся врачом, направленная на изле- чение основного заболевания (например, туберкулеза). Затем следуютразличные методы и виды физиотерапии, лечебная физкультура (напри- мер, после кровоизлияния в мозг), способствующая восстановлению дви-гательной способности. Трудовая терапия, помогая больному овладетьновыми формами деятельности, способствует его возвращению в трудо-вой коллектив. Оказывают помощь и советы относительно выбора новойпрофессии, переквалификация. Задачей является забота о больном, о егосудьбе и соответствующая этим принципам деятельность. На основевсего этого мы говорим 1. о медицинской реабилитации, когда лечебной деятельностью в кли-ническом ее понимании стремимся восстановить трудоспособность боль- ного; 2. о профессиональной реабилитации, когда, прибегая к возможностям, предоставляемым сохранившейся отчасти трудоспособностью, мы стре- мимся — пусть даже путем переквалификации — вернуть больномуспособность работать; 3. о социальной реабилитации, когда обеспечением соответствующихусловий жизни больного в семье, материальных условий способствуемего возвращению в общество. Врачи и сестры, работающие в любой отрасли медицины, должны бытьзнакомы с условиями и способами реабилитации, чтобы уметь помочьбольным своего профиля вернуться к нормальной жизни. Необходимо иусвоение определенных взглядов на реабилитацию больных, важнуюроль играет учет того, что подлежащие реабилитации больные борютсясо множеством психических проблем, и в этой борьбе им нужна нашапомощь. Первой психологической проблемой является сам дефект, вы-званный заболеванием Очень часто душевные травмы оказываются го-раздо более значительными, чем даже ампутация конечности. Восприятиедефекта, привыкание к нему, принятие его часто достигается лишь врезультате упорной психотерапии. В изменившихся условиях жить не-легко, от больного требуется определенная внутренняя перестройка,приспособление к новым условиям. Очень часто больные падают духом, опускают руки, отказываются отвсякой борьбы, теряют веру в себя. У нихможетдаже развиться комплекснеполноценности, они отказываются появляться среди людей, прекра-щают всякие связи, теряют активность, возникает угроза полной изо-ляции. В таких случаях необходимо особое внимание и забота, здесь-тои может в полную силу развернуться деятельность, направленная нареабилитацию больного {297]. Кроме врача и сестер, работающих в больнице и поликлинике, боль-шую помощь может оказать и заводской врач, прежде всего оказываябольному непосредственную поддержку по возвращении на работу, спо-собствуя назначению на иную работу, возможно, переводом в новый кол-лектив и т. п. В связи с психологической работой с больными также следует зани-маться и санитарным просвещением и соответствующим воспитанием.Во всем мире распространена и имеет важное значение та санитарно-просветительная работа, которую и Всемирная организация здраво-охранения считает одной из важнейших задач медицинской науки. Мно-жество лекций и выставок, статей и книг, кинофильмов и телевизионныхпередач призвано информировать о здоровом образе жизни, о предотвра-щении заболеваний, о раке, туберкулезе и о многом-многом другом, от-носящемся к здоровью человека. Просветительная работа при отдельныхзаболеваниях часто имеет жизненно важное значение, например, присахарном диабете fl2J. Больной может впасть в глубокое коматозное со-стояние даже со смертельным исходом; если не обладает соответствую-щими знаниями о своем заболевании, о необходимом образе жизни, одиете, неизбежной необходимости врачебного контроля. К сожалению,все еще весьма распространены и противоположные взгляды на это сани-тарное просвещение. В Венгрии, как и во всем мире, не случайно поднятвопрос о возможности нанесения большого вреда распространением этойдеятельности. Так Franki {95] говорит о , поскольку в результате санитарно-просветительных лекций, пере-дач и других мероприятий нередки случаи возникновения канцерофобии,туберкулезофобии и др. фобических состояний. Нередко и районныеврачи жалуются на то, что больные часто просто осаждают их после по-добных телевизионных или радиопередач. Больные предъявляют жалобы, требуют эффективного лечения, а часто проводят и сами себе и принимают лекарства. По всему миру известна и вредность ипохондризации, наступающей вследствие таких просветительных лекций и передач. Следует ли отсюда, что санитарно-просветительная работа, соответствующая воспитательная деятельность вредна и ее нельзя проводить? Известно (см. главу XVI), что вызвать ипохондрическое состояние можно только у тех, кто к этому склонен. А значит, для этого не обязательны просветительные лекции или передачи, достаточно и случайно подслушанного разговора, сплетен, пе- реданных соседями и т. п. Только в этих случаях вред, безусловно, более велик. Что же касается возможности предотвращения вредного влияния просветительных мероприятий, то есть объективный опыт, полученный в различных странах [343]. Нужно знать аудиторию, знать, к кому обра- щен материал лекции, передачи. Личность, образованность, запас знаний лектора — вот те факторы, которые способствуют тому, чтобы прозвучав- шая в нужном месте лекция, передача оказала положительное воздей- ствие. Стиль, тон лекции, искренний контакт со слушателями также способствуют правильному восприятию ее. Опыт Всемирной организации здравоохранения также показывает, что наилучшим методом просвети- тельной деятельности служит непосредственное обсуждение соответ- ствующего материала со слушателями {343]. В ходе такой непосредствен- ной беседы мы можем наблюдать за ответной реакцией слушателей, за возникшими чувствами, возможно, страхами и опасениями. Лектор может непосредственно помочь рассеять возбуждающие ипохондрию фантазии, неправильное понимание, напряжение. Особое значение имеют и вопросы. Опытный лектор уже по характеру вопроса может определить, . Часто самыми субъективными оказываются самые безобид- ные, самые общие вопросы. Например, за вопросами относительно жа- лоб на деятельность желудка может скрываться страх перед раковым заболеванием, навязчивые мысли об отравлении, 19-тилетний юноша задал вопрос о телепатии, о возможности читать, угадывать мысли других. Выяснилось, что вопрос этот был задан неспроста, юноша стра- дал от галлюцинаций, имел место и бред преследования; . Задавая свой вопрос, больной искал объяснения этим патологическим переживаниям. Опытный лектор может много узнать, выяснить, прибегнув к ответному вопросу ( , и т. д.), а это помо- гает ему соответственно сформулировать ответ. Есть возможность и от-казаться от ответа на вопросы, которые особо опасны или на которые очень трудно ответить. В таких случаях можно предложить опрашиваю-щему побеседовать индивидуально, в другое время. Все те, кто настойчиво выступают против санитарного просвещения и воспитания, отрицают и ту важнейшую функцию врача; на которуюуказывает само название этой профессии: doctor docet — врач учит {16]. Повседневная работа врача, — хотим мы того или нет, — непременносвязана с тем, что мы учим больных людей, наставляем их, даем им со-веты. , — такие слова означают длябольного приговор. Санитарное просвещение формирует сознание людей.Благодаря ему рассеиваются смутные представления, суеверия. И хотяизвестно, что различные представления, фантазии формируются не толькона логической основе, но и из осколков чувств и впечатлений, непосред-ственное сознательное воздействие на них имеет большое значение. Осо-бенно важно формирование современного материалистического подхода,материалистических взглядов, которые необходимы для здорового духов-ного и физического образа жизни. Сенсационные события повседневнойжизни, чудеса техники, космические полеты, новые естественнонаучныеоткрытия все более входят в наше сознание, заполняют его. Сознаниечеловека приковывают произведения искусства, кинофильмы и худо-жественные. произведения. Не менее привлекают наше внимание замеча-тельные спортивные достижения. Приходится в сфере нашего сознанияотводить место и сведениям о человеческой жизни, познаниям о самомчеловеке. Человек должен знать возможности сохранения здоровья исчастья. Наряду с ролью борцов за физическое здоровье людей врачи и сестрыдолжны возглавить борьбу за психическое здоровье человека, здоровье егонервной системы. Как и во всякой другой области, и здесь важно преждевсего приобретение соответствующих познаний и их использование.Деятельность врача нельзя сравнивать, например, с деятельностью тех-ника, которому достаточно определенной технической культуры, навы-ков, знания некоторых данных и взаимосвязей, чтобы успешно работать.Для врача же теоретические и практические познания — только начало.Для понимания психических явлений, только для простого определенияих наличия, для оценки их от медицинского персонала требуется и некото-рое преобразование собственной личности [16, 48]. Здесь можно привестисравнение с музыкальной культурой, где наряду с заранее существующимизадатками большую роль в освоении профессии играет и постоянное раз-витие музыканта. В обеих этих областях часто можно встретить специа-листов с и — как мы увидим на материале следующейглавы — к сожалению, и совсем . У людей нашей профессии,борющихся с определенными внутренними проблемами, собственнымипсихическими конфликтами, можно наблюдать даже и некоторую , которая может проявляться в форме отрицательного отношенияко всем проблемам психологии общения с больными, ко всей этой об-ласти деятельности, ко всем ее работникам и учреждениям. Психологи-ческая культура необходима всем, кто работает или намерен работать слюдьми: воспитателям, руководителям и т. п. Особенно важна она длятех, кто занимается лечебной деятельностью, ибо в центре этой работы- человек. Многие авторы подчеркивают необходимость того, чтобысестры, которые в течение всего рабочего дня находятся среди людей,среди больных, обладали специальными знаниями по психологии чело-веческих отношений [47, 48]. Особое значение имеет и способность понять,соответственным образом подойти к патологическим факторам. Психо-логическая культура работников здравоохранения — не что иное, какподдающаяся дальнейшему развитию способность правильно понятьзаболевшего человека, правильно подойти к нему и сделать все возможноедля помощи доверенному ему больному. Просветительно-воспитательная работа во многом зависит от места от условий. Совсем иными формами просветительной деятельности явля- ется, например, беседа на дому, в семье больного, беседа с ним с глазу на глаз или лекция в доме культуры или лекционном зале больницы. Но любая форма, любой вид этой деятельности требует большого психо- логического и педагогического чутья и такта. Врачу и сестре особенно углубленно следует заниматься вопросами, связанными с конкретной сферой их деятельности. Часто заходит речь о таких больших вопросах жизни, как любовь, ненависть, верность и из- мена, преступление и наказание, половая жизнь и пр.; больные, пере- живая личные затруднения, ждут ответов на эти вопросы, ждут помощи. Давать советы — дело совсем не легкое [140, 152], нужно ясно видеть, что волнует задающего вопрос и возможно ли вообще в данном случае ответить на заданный вопрос. На вопросы общего, принципиального характера может дать ответ лишь тот, кто углубленно занимается вопро- сами своей специальности. Наряду с индивидуальной санитарно-просветительной работой нельзя забывать и о воспитательной деятельности, направленной на формиро- вание правильных представлений у среды, окружающей больных, правиль- ного отношения людей к заболеваниям. Благородной задачей является искоренение неправильных, суеверных, предвзятых взглядов на болезни. Замечания отсталых по своим взглядам людей, насмешки невоспитанных детей, черствые предрассудки, туберкулезофобия и пр. так же опасны, как и те темные представления, в результате которых умственноотсталые или страдающие хронической шизофренией неминуемо превращались в , над которыми потешалась вся деревня. Просаетительно-воспитательная деятельность широко открывает двери в жизнь, перед светом науки, перед научной истиной, ее задача способ- ствовать эффективному выздоровлению больных, их возвращению к нор-мальному, гармоничному образу жизни.ГЛАВА XVI НА ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ:ЗА ГАРМОНИЧНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ЗА ГАРМОНИЮ ЛЕЧАЩИХ (August Forel) станут здоровые изаботиться они будут о поддержании, об охране ихздоровья.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

 Babadu.ru    
 Ундефаса Онис — цена порадовала 

> (Florence Nightingale)Психогигиенавуходе за больными. — О ятрогенных вредностях и ошибках. -О личностиврача. — Сообщение диагноза. — Сороригенные вредности. — Словесные воздействияв различной обстановке. — Ошибочная техника обращения с больными. — Люди с легкоранимой личностью. — Предупреждение ошибок. — Диагностический отбор больных.- Профилактика неврозов. — О защите здоровья врачей и сестер. — Чрезмерная на-грузка, отдых. — Об отношениях между сотрудниками. — О групповых совещаниях. -Значение самоусовершенствования. — Потребности постоянного развития, учебы. -О радости труда.Психологически обоснованная работа охраняет одновременно здоровьеи врача и больного. Этим подчеркивается психогигиеническое значениепсихологии ухода за больными, работы с ними. В этом отношении психо-гигиена будет освещена нами с двух точек зрения: — охраны психического и физического здоровья пациентов, — охраны психического здоровья врачей, сестер, всех работниковздравоохранения. Для успешной работы с больными — кроме тесного контакта междуврачом и больным, сестрой и больным — необходимо хорошо разбиратьсяв состоянии больных, знать их. Как об этом уже не раз говорилось, работаврачей и сестер не может ограничиваться выполнением технических за-дач. Останавливаясь на проблематике традиционного ухода за больными,мы уже отмечали, что сестра не будет удовлетворять современным требо-ваниям работы с больными, если в своей деятельности будет ограничи-ваться лишь выполнением технических задач по уходу, лишь их будетсчитать важными. Уход за больными требует и соответствующей психо-гигиены. Больной человек, каким бы заболеванием он ни страдал, стано-вится гораздо чувствительнее, он более быстро воспринимает все, чтослышит и видит, а потому более подвержен вредоносным психическимвоздействиям. Задачи по охране психического здоровья больного делятсяна две основные группы: с одной стороны, предупреждение вредных воз-действий, охрана от психогенных заболеваний, с другой — селекцияпсихиатрических больных, соответствующее раннее лечение больных свозникающими на основе сома-психопатологическими явлениями,тических заболеваний. Прежде всего следует остановиться на вопросе об известных ятроген-ных психических вредностях. Слова, поведение врача (медперсонала)могут оказывать на больного не только благоприятное воздействие, спо-собствующее их излечению, но и вредное психическое влияние. Относитсяэто и ко всем письменным замечаниям, документам, которые ведет врач икоторые могут послужить причиной страхов, беспокойства, более тогодаже неврозов, что не раз наблюдалось, когда больные получали на рукирезультаты исследований (например, при выписке из больницы) [239,253, 277]. Точно так же расширенные инструкции, прилагаемые к различ-ным медикаментам, могут послужить причиной различных ипохондри-ческих страхов. С точки зрения практики следует .сказать особо о вреденеправильных разговоров с больными или в. их присутствии. Вот двапримера тому: Женщина-врач с восьмимесячной беременностью приходит на контрольное электро-кардиографическое исследование. Результаты его показывают правый тип электрокар-диограммы. Кардиолог сообщает об этом чувствительной в данном положении женщинеследующим образом: Подверженная депрессии 50-летняя женщина, с заплаканными глазами, охваченнаябеспокойством приходит на неврологическое обследование, куда ее послал тера-певт. Примерно год, как женщина предъявляет жалобы на неопределенные боли в ниж-ней части живота, беспокойна. Один из врачей сообщил ей, что необходимо срочноеисследование, так как он подозревает саркому. С тех пор было проведено не одно иссле-дование, но это не оправдалось. Несмотря на это, больная охвачена по-стоянным страхом, она боится, что у нее действительно будет злокачественная, неиз-лечимая опухоль. Вот два , два , бестактность сообщения которых в первом случае привела к серьезным страхам и опасениям, а во втором послужила причиной депрессии и канцерофобии. О ятрогенных психических вредностях написано очень много [2, 66, 67, 110, 130, 137, 204, 237, 239, 253, 277, 309, 350]. Большинство авторов ссылается на определения И. П. Павлова, который словесные воздействия по их значению сравнивал с физическими раздражениями. Многие упо- минают о необходимости соблюдения принципа , что значит необходимость соблюдать чистоту словесных выражений, стре- миться к тому, чтобы они не оказывали вредных психических воздей- ствий [309]. Мы полностью разделяем то положение К. И. Платонова [253], что каждый врач, в какой бы области медицины он ни работал, должен помнить о том, что его слова оказывают большое суггестивное воздейст- вие. Оно может быть благоприятным, а может быть и вредным. Такое вредное воздействие слов можно, пожалуй, сравнить с положениемтого пассажира трамвая, которому придавили и без того больную ногу. Наши слова попадают не в безвоздушное пространство. Их воздействиезависит от личности больного, от происходящих в ней явлениях, от усло-вий и обстановки лечения, а главным образом от отношений, от связи1У октмежду врачом и больным, сестрой и больным. В благоприятной обста-новке менее вредят и слова отрицательного характера, в то время как приотсутствии контакта оказываются часто вредными и нейтральные по зна-чению заявления. Мы уже упоминали (см. главу XI), что наркоз и пробуждение посленего могут означать для организма больного большую нагрузку, тяжелопереноситься им. Очень важно особенно внимательно следить за всем,что касается наркоза. Больной просыпается после наркоза, полученного при операции в брюшной полости.Он слышит, как врач просит операционную сестру: Больной в течение многих дней беспокоен. Выясняется, что причиной этого беспокой-ства служат москиты: А ведь речь шла всего-навсего об определенном типе хирургических зажимов 1 О необходимости большой осторожности при наркозе свидетельствуют и специальные исследования [194]. В присутствии 10 больных, глубоко усыпленных под контролем электроэнцефалографии, хотя и с осторож- ностью, но были сделаны замечания, которые могли оказать на них травмирующее воздействие. Впоследствии у части этих больных мож- но было выявить, что они слышали и осознали эти замечания. Таким образом, подтвердилось, что личность больных, даже при таком глубоком сне поддается вредным словесным воздействиям, пример которых был приведен выше. Большое значение имеет и тон речи врача, стиль его работы — они.тоже могут вызывать вредные психические воздействия. К сожалению) это еще недостаточно широко известно. Начинающий врач несколько раз созывал консилиум у постели больного, страдавшегосистематическими приступами упорной рвоты истерического характера. Посколькууспокаивающие средства не помогли, врач попросил больного постараться держатьсебя в руках, заявив: Почвой для беспокойства и без того охваченного страхом, полногоопасений больного, пребывающего в неизвестности ожидания, могутпослужить и совсем, казалось бы, незначительные явления: Во время обхода врачи надолго задержались у постели одного из больных, давно на-ходящегося в больнице. Они обсуждали совсем не имеющую отношения к больномуадминистративную проблему о перестановке кроватей. Больной же был страшно пере-пуган тем, что состояние его ухудшилось ( ). Здесь следует сказать несколько слов и о личности врача. Мы уже упо-минали о том, что врач и сам по себе уже лекарство для больного [16, 17].Balint, которому принадлежит это остроумное замечание, писал что бе-зусловно заслуживает внимание влияние врача, более того — этого влияния и его . Все это зависит, конечно, от психо-логических знаний, психотерапевтических способностей врача, от стиляего работы, а во многом и от его личности. Подумайте только о двух типахврачей: о добродушном докторе и о доктринерствующем враче- [281], и сразу станет ясно, насколько важно задуматься надмногосторонностью воздействия личности врача. Контакт с больным за-висит во многом от личности, поведения врача, от того, как он реагируетна различные проявления со стороны больного. Приветливость, улыбкаврача часто имеют неоценимое значение. А более глубокие чувства, реак-ции его еще важнее. Личность врача окружает своеобразная атмосфера,которая может способствовать, благоприятствовать его работе, а в не-которых случаях и препятствовать ей. Очень важно и то, какую рольв поведении врача играют его чувства, настроения. Больной, для ко-торого врач часто означает то же, что соломинка для утопающего, для кото-рого врач олицетворяет надежду на выздоровление, не можетзависетьотнастроения последнего. Отсюда видно, насколько важна внутренняя ста-бильность, гармоничность личности врача. Невротические черты личностиврача служат препятствием в формировании контакта с больными, болеетого, они могут оказывать ятрогенные вредные воздействия на больного.Важно все: культура, эстетичность поведения врача, даже то, как онодевается. Большой ошибкой является, например, если врач, выйдя изоперационной, забывает сменить окровавленную одежду и так появляетсясреди ожидающих его больных. В первую очередь это, конечно, пугаети часто отпугивает особенно чувствительных больных. Очень осторожнымдолжен быть врач и в своих шутках. Неспроста венгерский писательКаринти писал: . Наши же больные оченьчасто в шутках не видят юмора, воспринимают их всерьез. Для иллюстрации всего сказанного выше, примером того, как даже самневропатолог может послужить источником ятрогенных вредностей, слу-жит следующий случай: Г. М., 59-летняя больная в течение 28 лет страдает головными болями. После обсле-дования в одной из больниц, с диагнозом она возвращается кк тому же невропатологу и спрашивает: — звучит ответ. , — ответилврач. (Все это он рассказал и родным больной.) Больная же похудела, постоянно подавлена, плачет. Она рассказала, какой нелегкойбыла ее жизнь. Два неудачных брака, два развода. Ей же пришлось воспитывать ивнука, с которым тоже было немало забот. Она была нетерпеливой и агрессивной в от-ношении к ребенку, часто била его, иногда боялась, что убьет. Однажды больная дажезаметила: В результате интенсивного лечения больной (психотерапия, френолон, мелипрамин)удалось рассеять ее страх перед психозом, подкрепленный безответственными заявле-ниями врача. На этом примере можно видеть, какое значение имеет авторитет врача.Всерьез воспринимается каждое сказанное им слово. В данном случаенеобдуманные замечания способствовали тому, что у тревозной личностибыл подкреплен навязчивый страх психоза, в результате чего возниклодепрессивное состояние. Презрительные, провокационные заявления, дерзкие замечания могутсвести на нет всю лечебную деятельность, испортить отношения с больным.Подобные проявления у психически больных вызывают даже мысли овраждебности лечащего персонала, могут привести к вспышкам агрессии. Поведение врача, сестры с отдельными больными может казаться . Внешний наблюдатель может с удивлением отметить не-объяснимое появление у них чувства симпатии или антипатии к больным.Не раз можно быть свидетелем такого поведения, имеющего глубокие,давние корни, предназначенного вовсе не больному, который в данномслучае является лишь . Эти случаи ассоциативногопроявления старых связей, чувств, впечатлений, которые с правом могутбыть названы . Из-за недостатка времени, чтобы побыстрее от больных,часто прибегают к пустым фразам. Такие ничего не значащие фразыслужат большой помехой в работе врача, свидетельствуют о его незаин-тересованности своим делом, об отсутствии у него контакта с больными. Хирург перед аппендэктомией у ребенка говорит его обеспокоенным родителям: . .. Или врач говорит другому врачу, которого никогда до тех пор не видел и которыйнаправил к нему на обследование одного из членов своей семьи: , хотя тот ине думал бояться. Престарелого больного увозят на обследование в больницу. Врач не-тактично замечает: Здесь же следует еще раз указать на необходимость соблюдения чрез-вычайной осторожности при сообщении больному результатов исследова-ний, поставленного диагноза (см. стр. 36). Врач, сообщающий больномудиагноз, должен продумать каждое свое слово, помня, какое оно можетоказать влияние; форма сообщения должна соответствовать особенностямличности больного, она зависит и от его культурного уровня, и от егосостояния в данный момент. Наиболее вредно холодное, чисто , отношение, которое обычно называют медикоцентричным.В таких случаях врачом руководят только профессиональные, соображения, оценка актуальной обстановки, связанной с боль-ным, сужается (из-за недостатка времени, занятости, озабоченности ипр.). Очень часто можно наблюдать предвзятое отношение к страдающим шизофренией.Например, девочка, больная шизофренией, приходит с матерью к районному врачу спредписанием психиатра относительно дальнейшего лечения диагностированного имзаболевания. Обеспокоенная мать спрашивает врача: На еевопрос врач отвечает: Мать едва удалосьуспокоить, девочку же излечили. Ошибочные, предвзятые мнения часто объясняютсянеосведомленностью, основываются на устаревших сведениях. Врач не должен выражать вслух, в присутствии больного и своих мыслей, упоминаяо дифференциально-диагностических возможностях, он любым замечанием- относи-тельно будущего больного ( ) поистине заносит надего головой Дамоклов меч. Например, при гипертонии: При изменениях в печени [203]: . Что касается результатов обследования, то здесь наибольшей осторож-ности требует сообщение результатов электрокардиографического иссле-дования. Известный американский кардиолог Wilson (цит. [60]) считает,что сообщение результатов ЭКГ-исследований принесло не меньше вреда,чем сами объективные изменения. Чтение подобных заключений не разслужило причиной . Страшный вред причиняют себе идругим и такие больные, которые , коллекционируют заклю-чения, результаты исследований, а затем, сравнивая с результатами по-добных исследований у других больных, пытаются объяснить написан-ное. Мысль о заболевании сердца ужасна, особенно для тех, кто -обуреваемый такими страхами — просите повторном ЭКГ-исследований.Больные пугаются даже самых незначительных отклонений. Часто онине понимают терминов и делают выводы о серьезном заболевании сердцатогда, когда о нем нет и речи. Коллекционирующие результаты иссле-дований больные снова и снова требуют повторить исследование и, еслинаконец обнаруживают отклонение, то облегченно взды-хают: подтвердились их опасения. От истинных ятрогений целесообразно отличать так называемую псев-доятрогению. Бывает, что больные приписывают врачам или сестрамвыражения, мнения, хотя те никогда ничего подобного не говорили.Не раз они заявляют врачу, что у его коллеги, например, было противо-положное мнение. О рентгенологических исследованиях уже говорилось. Заключения рент-генолога тоже небезопасны, они тоже могут оказать вредное воздействие,особенно, если речь идет о спорных отклонениях, минимальных вариа-циях [43], — больные часто . А ведь любому врачуизвестно, как нелегко подчас отличить патологическую картину от нор-мальной, провести между ними границу. И именно относительность рент-генологических данных, их зависимость от клинического состояния пре-доставляет широкие возможности для того, чтобы больные подтверждение своим опасениям. Несколько слов следует сказать и о роли врачей, которым приходитсяподвергать проверке, контролю заключения своих коллег. Очень тяже-лая это ситуация. Установление трудоспособности больного влияет наего дальнейшую жизнь, на его судьбу. Кому довелось хоть раз проводитьконтрольные исследования в ответ на жалобы неудовлетворенных боль-ных, тот знает, насколько важна здесь психологическая сторона дела.Напряженность обстановки, чувства и проявления, вызванные реальнымиинтересами больных, неоспоримое преимущество положения врача, -все это требует того, чтобы мы стремились понять больного. И если невсегда, то в большинстве случаев подобные трудности можно преодолеть,применяя соответствующий психологический подход. Невыраженнаяантипатия, нетактичность и ее проявления, недооценка тяжести заболе-вания и вызванных им страданий, пренебрежительное отношение к нимсо стороны врача не раз служили источником таких спорных случаев,недоверия больных, ошибок врачей. Такие проявления со стороны врачадаже могут вызвать ухудшение состояния больных. Больной идет кврачу, стремясь найти в нем сочувствие своим страданиям, надеясь,что его поймут, окажут помощь, сделают все, что нужно. Отказ, споры-особенно у[невротиков — часто влекут за собой и , заключения врача: больной становится нетрудоспособ-ным, получает направление в больницу, а случается, что попадает наоперационный стол. Больные часто боятся выписки, особенно психиат-рические больные, боятся вернуться туда, где . Вся обстановка рабочего места, коллеги, руководители, различ-ная, не нашедшая раньше разрешения напряжённость отношений, невыраженная агрессия — все это может вызвать активацию тех илииных симптомов уже излеченного заболевания, новые переживания,больной очень живо чувствует вновь все происшедшее с ним. В та-ких случаях насилие и уговоры очень вредны. Именно при таких офи-циальных задачах врач должен прежде всего прибегать к вдумчивомуобращению с больным, к поискам тесного контакта, к стремлению понятьего. Таким путем он гораздо успешнее достигнет цели, служащей ин-тересам больного и всего общества. Особо следует сказать и о роли фармацевта. Нередко и он своими не-осторожными замечаниями не только оказывает неблагоприятное психи-ческое воздействие на больного, но и мешает его выздоровлению. Больные,получая лекарства в аптеке, обращаются к фармацевту с расспросами,своими замечаниями провоцируя его выразить свое мнение относительноприменяемого медикаментозного лечения. Особенно велика роль подоб-ных замечаний работников аптеки на периферии, в деревнях, где этомуспособствует широта личных связей и знакомств. Такие высказывания,как: , , , , , — разрушают довериек врачу, веру больного в успех лечения, а нередко в результате больныевообще перестают принимать выписанные им лекарства. Несмотря набольшую стандартизацию лечебной деятельности в наши дни, искусство,свобода врачевания, интуиция врача — те факторы, которые как раз ине позволяют внешнему наблюдателю проследить ход лечения, его на-правленность, каким бы простым оно на первый взгляд ни казалось.Важнейшей задачей фармацевта также является стремление рассеятьстрахи и сомнения больного, связанные с выписанными ему медикамен-тами, углубить его доверие к лечащему врачу. Все сказанное относительно работы врача существенно и в работесестры. Врач должен служить для сестер примером. Стиль работы, харак-терный для какого-либо лечебного учреждения, сестрой усваиваетсячерез врача. В работе сестры также могут фигурировать все те вредности,что тождественны понятию ятрогении. По мере все более высокой под-готовки сестер, все большей значительности задач, которые они призванывыполнять, все большее значение приобретает и их воздействие на боль-ных. Поэтому мы предлагаем все отрицательные воздействия, вызванныедеятельностью, поведением сестер и его словесными проявлениями, всенеблагоприятные психические влияния, оказанные ими на больных,называть сороригенными психическими вредностями. Нужно подчеркнуть,что сестра проводит с больными очень много времени, а потому имеетгораздо больше возможностей оказывать на них благоприятное или не-благоприятное воздействие. Механический уход за больным, ставшийсамоцелью, гораздо менее значителен, чем деятельность сестры, стремя-щейся одновременно воздействовать и на психику больного, на его чув-ства, представления; в то же время в работе сестер огромное значениеимеет и высокий уровень технических навыков. Больной гораздо большепривязывается к сестре, которая точно дает лекарства, умеет утолить боль,чем к той, которая путает назначения, неловка. Известно множество оши-бок, допускаемых сестрами: однимрывкомудаляютпластырь с области, гдеобилен волосяной покров; забыв утром дать мочегонное, дают его послеобеда [87J, неохотно выполняют просьбы больных, тем самым вызываянедовольство, напряженность, а часто и самые настоящие мучения. Не-терпение, плохое настроение сестры может проявляться и в ее движениях(в том, как она поправляет подушку больного или переворачивает его).Вредное влияние этого не замедлит сказаться: больной еще острее чув-ствует свою беспомощность, становится еще более подавленным. Все это усугубляется и нередко слышимыми в таких случаях заявле-ниями: и т. п. Приводимый ниже пример сороригенного вредного воздействия -случай, происшедший с ребенком, но к счастью, имевший благоприят-ный конец: У 11-летней девочки была проведена тонзиллэктомия. После вмешательства,прошедшего в хорошей обстановке, девочка спокойно лежала в палате. Рядом с ней былидети, подвергшиеся такому же вмешательству; непосредственная же ее соседка по па-лате попала в больницу вторично из-за наступившего через несколько дней после опера-ции кровотечения. Спустя несколько часов после операции девочка почувствовала боль,хотела заплакать, на что услышала замечание сестры: Ошибки, вызванные неправильным стилем работы сестры, особен-ностями ее личности, ее недостаточной культурой, образованностью, ока-зывают большой вред. Чрезмерная же фамильярность не менее вредна,чем холодность и официальность в обращении с больными. Естественно, и здесь наиболее часты уже упоминавшиеся вредности,наносимые несоответствующими словесными замечаниями, речью сестры.Влияние, оказываемое словами сестры, зависит от очень многого: от особен-ностей ее личности, от личности и состояния больного, от окружающейобстановки, от данного случая. Очень важно и в этом случае, какой кон-такт установился между сестрой и больным. Согласно нашим личнымнаблюдениям, при хороших отношениях между сестрой и больным словаее скорее наполняются положительным содержанием, воспринимаютсяблагоприятнее, чем в нейтральной (чересчур официальной) или дажевраждебной атмосфере. Вредные заявления, механические, привычные фразы, излишнее умни-чание в отношении с больными оказали свое воздействие и в приводя-щемся ниже случае: .В отделение поступила больная преклонного возраста с переломом шейки бедреннойкости. Сестра, докладывая о ней врачу, в присутствии больной заканчивает свою речьсловами; . Несчастная больная, услышав эти слова, начинает плакать, встрахе против всего протестует, в том числе и против перевода в хирургическое отделе-ние. Услышанное повысило угнетенность больной, ее неактивность, депрессию. В случае же хорошего контакта между больным и сестрой сглажи-вается даже явная грубость, а иногда нетактичность. Вот интересныйпример этого: В психиатрическом отделении одной из наших больниц, в кабинете, где проводитсялечение инсулиновыми шоками, работает очень старательный санитар, искренний ипростой человек. В переходных состояниях, вызываемых инсулиновым шоком, в фазахзасыпания и пробуждения больные очень много говорят, демонстрируют патологи-ческие симптомы. Санитар в таких случаях, сидя возле больных и успокаивая их, не разприбегал даже к таким выражениям: , и т. п. Отличный контакт с больными, а еще больше расположение, доброта иискреннее стремление помочь придавали таким и даже еще более резким замечаниямблагоприятный оттенок. Нам ни разу не пришлось наблюдать вызванные ими беспо-койство, агрессивность, подавленность. Больные очень любят его, несмотря на внешнююгрубоватость, а иногда и нетактичность. Остановимся и на банальных, ничего не значащих фразах. Слова неявляются носителями абсолютного значения, одни и те же слова в разнойобстановке и влиять могут по-разному, это -можно видеть и на примересовершенно нейтральных заявлений, сообщений голых фактов. Самыеобычные наши слова, самые привычные выражения могут быть искажены,по-своему восприняты, например, мучимым страхами больным передоперацией или во время пробуждения от наркоза. У охваченного стра-хами, беспокойством, рефлексирующего больного может наблюдатьсяболее примитивный, чем обычно, уровень личности, а потому разумныевзрослые люди в таком состоянии часто думают, воспринимают услы-шанное подобно детям. Значительно сокращается критичность подхода,селективная работа рассудка. Беременная женщина пришла на обычное контрольное обследование к врачу. Вовремя обследования ассистирует будущая сестра, которая заметив на ноге больнойвенозные узлы, вполголоса замечает: . Больная обеспокоена услышан-ным незнакомым словом, ее охватывает страх перед возможными осложнениями,опасностью родов. Предыдущие роды у нее были очень трудными, она и без того былаобеспокоена предстоящим. Есть хорошая венгерская пословица: не все то золото, что блестит.Очень уместно применить ее к нередко слышимым привычным, формаль-ным , словам, которые часто произ-носятся нами автоматически и скорее вредит, чем помогают (мы имеем ввиду такие выражения, как слышащиеся в ответ на жалобы больного: , или — обычно ребенку — , а также псевдоласкательные обращения, вроде , , , которые унижают и оскорбляют больных). Какие же ошибки чаще всего встречаются в обращении с больными? 1. Равнодушие, незаинтересованность. Они-то и служат причинойбольшинства жалоб на сестер (да и врачей) по всему миру. 2. Поучения, наставления. Даже сестры, работающие в психиатриче-ских отделениях, не раз обращаются к проповедям, стремясь , больных. Такое многословие только снижает ценность нашихслов. Сестра всегда ответственна не только за то, что она делает, но и зато, что говорит. Безответственные наставления, очень вредны, их нужно избегать, как и таких ничего не значащихфраз, как , , и т. п. 3. Угрозы, какую бы форму они ни носили. Например, больной, ужелечившийся в психиатрическом отделении, попав в урологическое от-деление, проявляет беспокойство по поводу того, не будет ли вреднодаваемое ему лекарство. На что сестра отвечает: В другом случаесестра, обращаясь к угнетенному больному, страдающему ракофобией,приказывает: 4. Дача советов относительно таких вопросов, о которых сестры немогут иметь соответствующего представления, не располагают нужнымизнаниями. Часто в таких случаях прибегают к когда-то слышанному,прочитанному или даже изучавшемуся. Такие , как

 Babadu.ru    
 ламинат quick step 33 класс 9 5 мм — C доставкой plitkaoboi.ru 

> или нелегко дает даже врач в обо-снованном случае, ибо умение давать нужные советы — особая наука{140]. Подчеркивание разногласий между врачами или замеченных ошибокво время обхода ведут к дискредитации работы врача, к тому, что больныетеряют доверие к нему. Комбинированные ятрогенные и сороригенные вредные воздействияпроявляются в тех случаях, когда больные узнают о разногласиях, спо-рах между врачом и сестрой, когда стычки между ними происходят в ихприсутствии. Обсуждение ошибок и ошибочных взглядов у постелибольного вызывают у последнего неуверенность, беспокойство, можетнарушить и веру его в лечение. С точки зрения психогигиены следует подчеркнуть и так часто исполь-зуемый метод -рассеивания страхов, беспокойства. Сестра призванаспособствовать психотерапевтической деятельности врача, ведь онавсе свое рабочее время проводит с больными. Рассеивание страхов ибеспокойства само по себе уже снижает возможность вредных ятроген-ных психических воздействий. (Подробнее см. в главе V.) О важности санитарного просвещения, о связанных с ним вредных воз-действиях и о предупреждении их уже говорилось в главе XV. Каковы же последствия названных психических воздействий, в первуюочередь ятрогенных? К счастью, оказываемый больным вред гораздоменьше, чем число самих вредных воздействий, которым им приходитсяподвергаться. Чаще всего последствием таких воздействий является про-ходящая подавленность, беспокойство, страх. Среди ятрогенных вред-ностей следует различать патологические, провоцирующие, усиливаю-щие, эксацербирующие [277] и — согласно нашим наблюдениям [137] -придающие эмоциональную окраску влияния. В последнем случае боль-ные используют услышанное для усиления, подкрепления своих жалоб: . Как правило, можносказать, что ятрогенные вредные воздействия, — услышанные слова илипережитые события, — затрагивают самые чувствительные струны рани-мой личности, и таким образом возникают преходящие или стабильныепсихические травмы [175, 239]. О ятрогенном неврозе мы говорим в техслучаях, когда поведение врача, его деятельность играет важную роль ввозникновении невротического заболевания [32, 96, 204]. Экспериментытакже показали, что ятрогенный невроз, например, невроз сердца, можетбыть вызван у больных с определенной предрасположенностью к нему.Соотношение ятрогенных вредностей с воспринимающей их личностьюможно сравнить с соответствием, которое существует между замком иключом к нему [204]. Обычно вредно действуют именно те впечатления,к восприятию которых у личности была особая склонность, существоваликакие-то предпосылки. Среди возникающих таким путем патологическихявлений прежде всего упоминаются невротические реакции, депрессии,даже психосоматические заболевания. В связи с возникновением различных вредных психических воздей-ствий следует обращать особое внимание на роль отдельных органов,например сердца, глаз, половых органов. У больного, получающего гор-мональное лечение по поводу язвы желудка (фолликулин) может, напри-мер, развиться импотенция, если он слышит, что такое лечение может по-низить сексуальный рефлекс [175]. Ятрогенные и сороригенные ошибки распознаются, поддаются лечениюи могут быть предупреждены на основе соответствующих психологиче-ских и психиатрических сведений, глубокого анализа своего поведенияи хорошего контакта с больными. Если у нас существует тесный контакт сбольными, если нам известно, что происходит с ними, если мы можемнаблюдать за всеми изменениями их состояния, то тогда мы сможем исвоевременно заметить допущенные оплошности и путем беседы с боль-ным, выслушивания его жалоб или психотерапии сможем исправить идопущенные ошибки. Глубокие специальные знания, тщательный физи-ческий уход — основы и психологии обращения с больными и психо-гигиены. Что касается селекции, — диагностического отбора больных, то здесь иврача и сестру ожидает важная психогигиеническая задача. Врач решаетее с помощью психологических, психиатрических и обычных профес-сиональных знаний [33]. Сестра же, проводящая с больными все своерабочее время (будь то больничное отделение, поликлиника, регистра-тура, приемный покой), имеет возможность для разносторонних наблю-дений. Обладая определенными познаниями, она своими наблюдениямиможет способствовать пополнению знаний, способствующих точной диаг-ностике, обнаружению самых тонких симптомов. В психиатрии это однаиз важнейших задач. И в других областях медицины это имеет большоезначение, здесь сестра в связи с различными соматическими заболева-ниями может обратить внимание на начинающийся невроз, психопатию,токсикоманию или, возможно, первые проявления решимости на само-убийство [343, 346]. Может быть выявлено множество таких тончайшихпсихологических деталей, которые не привлекли бы внимание врача.Особое значение приобретают физические жалобы, сопровождающиесяпсихосоматическими или психогенными симптомами. Безусловное преи-мущество представляет раннее выявление побочных действий медикамен-тозной терапии, склонности к токсикомании и т. п. При соответствующемсотрудничестве с врачом, быть может, применив плацебо, можно пред-принять нужные шаги в вопросе диагностики и лечения. Особенно важен вопрос о профилактике неврозов. В психогигиене по-вседневной жизни мы можем бесчисленное число раз встречаться с фак-торами, играющими роль в этом процессе, связанными с ним (воспитаниедетей, семейная жизнь, психогигиена рабочего места и пр.) [211, 260].Практическое осуществление необходимых требований психологии об-ращения с больными, работы с ними способствует и защите от невроти-зирующих воздействий. А потому мы здесь ограничимся лишь несколь-кими наиболее важными замечаниями. Как на это указывают многие авторы [190, 227], очень вреден односто-ронний подход, предполагающий только органическую природу страдания,в результате чего жалобы больных так же начинают все более фиксиро-ванно принимать соматический характер. Некоторых больных обижаетуже одно упоминание о том, что их страдания могут быть психическойэтиологии. Как с правом подчеркнул Leonhard [190], хирургических боль-ных лечит хирург, гинекологические заболевания — гинеколог, и толькострадающих неврозами имеет право лечить любой врач. Порождениемтакого одностороннего подхода, такой являются безнадеж-ные [16, 18], с тем состоянием, которое называют [60]. Речь идет о таких больных, которые в ходесвоей Одиссеи потеряли надежду на излечение и которые, собственноговоря, и не знают, от чего их лечат. Диагноз в таких случаях прост, вотон: отсутствие зубов. Миндалины удалены. Рубец на шее, указывающийна проведенную операцию щитовидной железы. Рубцы на животе, свиде-тельствующие об аппендэктомии и холедохотомии. Не следует ли и намвслед за Н. Schultz говорить в таких случаях о ? Все этопоказывает, насколько важно и необходимо врачу и сестре, располагаясоответствующими знаниями по психологии и психиатрии, выявлять тепсихические факторы, которые воздействуют на больного и невротизи-руют его, чтобы не попасть в только что описанный тупик чрезмерной со-матизации — поисков во всех случаях только соматических расстройств.Они должны помочь больным при необходимости получить лечение пси-хических, а не мнимых соматических нарушений. Хотелось бы высказать и некоторые соображения относительно психо-гигиены врача и сестры. К сожалению, работники здравоохранения немного внимания обращают на свою собственную санитарную культуру.Врачи и сестры настолько заняты своей повседневной деятельностью,что на заботу о здоровье своего организма, своей психики уже не остаетсявремени. Можно было бы привести множество таких трагических приме-ров, когда врач, жертвуя всем ради больных, забывая даже о собственномздоровье, доводил себя до очень тяжелого, нередко смертельного состояния. Психогигиена в этой области во многом одинакова с психогигиеной вдругих отраслях деятельности. Мы не хотим здесь заниматься такими вопросами, как физические условия существования, здоровье, условия работы, связи с людьми и т.п., а лишь выделим те моменты, которые тесно связаны со всем вышеописанным. Повторяем, что знания медицинской психологии, психологии работы с больными не только облегчают работу врача и сестры, но и способетвуют душевной гармонии, сохранению здо- ровья и лечащих и лечащихся. Работа с большими массами людей ведут к своеобразному расстройству, которое мы назвали бы : врач (сестра) становится раздражительным, вспыльчивым. Эта вспыльчивость даже может про- являться в необоснованных случаях, раздражительность может возни- кать безо всякой видимой причины. Может выработаться и защитная форма поведения: холодность, равнодушие. Большую помощь в избе- жании всего этого оказывает хорошая организация, благодаря которой достигается равномерная нагрузка всех работников здравоохранения. При соответствующем ритме работы, правильном отдыхе, умелом исполь- зовании свободного времени (экскурсии, прогулки и пр.) всего этого, ко- нечно, не будет. С другой стороны, мы всегда должны ясно представлять себе, чем вызвано каждое наше чувство, настроение, никогда не забывать о необходимости уметь владеть собой. У врачей, действительно любящих свою профессию, очень часто можно наблюдать такое явление, что спасение от любых затруднений они ищут в работе. К счастью, большинство наших врачей отличает многосторон- ность интересов: искусство, спорт, научные занятия разнообразят их отдых. В литературе по вопросам психогигиены очень много пишут о хороших отношениях между людьми. В работе врача, сестры хорошие отношения между коллегами, тесное сотрудничество — необходимые условия успеш- ной деятельности. О том, какую важную роль в укреплении и защите здоровья играют хорошие отношения между людьми, приходится слышать ежедневно. Много писалось и о роли групповых собеседований [149. 345, 346, 351]. Было бы очень полезно на рабочих собраниях отводить больше места психологии, на совещаниях в отдельных лечебных учреждениях, отде- лениях больниц заниматься не только решением административных, организационных вопросов, но и, пользуясь присутствием коллег, об- суждать вопросы психологического характера, проблемы, решение кото- рых способствует совершенствованию сотрудничества, отношений между коллегами. Во время таких бесед, проходящих в хорошей атмосфере, полезно остановиться на вопросе о личном стиле работы отдельных кол- лег, хорошо аргументируя это и с психологической точки зрения. Такие собеседования, обсуждения способствуют разрешению не одной личной проблемы, устранению напряженности отношений, еще большему углуб- лению психологической работы в отделении (рис. 24). Групповые собеседования, индивидуальные занятия способствуют од- ной из классических основ развития — самопознанию. О личности врача, о роли самопознания и развития в его деятельности уже говорилось (см. главу II). Такое же значение все это имеет и в отношении сестры [48].Индивидуальные методы работы, воздействие, оказываемое отдельнымил.!№> . Следить за его разви-тием, основательно разобраться в жалобах больных, с радостью разре-шать сложные задачи лечения — важнейшая цель нашей работы. В ходевыполняемой с радостью работы по излечению больных мы всегда нем-ножко лечим и самих себя.ЛИТЕРАТУРА 1. Abraham, О., Boven, W., Dalla Volla, A., Lob, M.,Lopez-lbor, J.J.,Schneider,P. B.: Reactions psychologiques a la maladie. LExpansion Scientifique Franais, Paris 1963, 134. 2. Achle, К. A.: Die iatrogenen Krankheiten in der Psychiatric. Z. Prav.-Med. 11 (1966) 434-443. 3. Abramovitz, А. В.: Emotional Factors in Public Health Nursing. (A casebook). Uni- versity of Wisconsin Press, Madison 1961, 171. 4. Ackner, В.: Handbook for Psychiatric Nurses. 9. ed. Baillere, Tindall, Cox, London 1964, 368. 5. Albert, E.: Aktive Behandlung der Altersdemenz. Dtsch. med. Wschr. 89 (1964) 32, 1500-1506. 6. Anderson, В. J. et al.: The Nurses Role in Individualizing the Admission Process in a Psychiatric Hospital. Amer. J. Psychiat. 120 (1964) 9, 890-893. 7. Apley, J., Mac Keith, R.: The Child and his Symptoms. Blackwell, Oxford 1962, 261. 8. Aresin, L.: Ober Korrelation zwischen Personlichkeit, Lebensgeschichte und Herz- krankheit. VEB Gustav Fischer Verlag, Jena 1960, 88. 9. Averill, L. A., Kempf, F. C.: Psychology Applied to Nursing. Saunders, Philadelphia 1956, 417.10. Atkins, R. W.: Psychiatric Emergency Service. Arch. Geg. Psychiat. /7 (1967) 176- 182.II. Baker, J. W., Merskey, H.: Pain in General Practice. J. psychosom. Res. 70 (1967) 383-387.12. Balogh, P.: A cukorbetegek egeszsegUgyi nevelese (Санитарно-просветительная работа Среди больных сахарнымдиабетом). Eu.Felvilagositas 6 (1965) 4, 172-174.13. Barber, Т. X.: Toward a Theory of Pain. Psychol. Bull. (1959) 56, 430-460.14. Barber, Т. X.: The Effects of "Hypnosis" on Pain. Psychosom. Med. 25 (1963) 4, 303-333.15. Balint, 1.: Az alkoholistak gondozasanak feladatai es modszerei (Задачи и методы диспансеризации алкоголиков). Eu. Munka 10 (1963) 8, 229-233.16. Balint, M.: The Doctor, his Patient and the Illness. Pitman, London 1957, 355.17. Balint, M., Balint, E.: Psychotherapeutic Techniques in Medicine. Tavistock, Lon- don 1961, 236.18. Balint, M.: Az orvos gyogyit6 szerepenek fejlodesmenete (Развитие роли врача в те- рапии). Orv. Hetil. 106 (1965) 29, 1345-1350.19. Ban, Т. A.: Psythopharmacology. William Wilkins, Baltimore 1969, 485.20. Beauvoir, S. de: Une mort tres douce. Les temps moderns. 19 (1964) 216, 1921-1986.21.Begoin,J.: Tuberculose pulmonaire etproblemespsychosomatiques. Rev. Psychosom. 7 (1965) 2, 159-188.22. Bellak, L.: Psychology of Physical Illness. Grune Stratton, New York 1952, 243.23. Bellak, L., Small, L.: Emergency Psychotherapy and Brief Psychotherapy. Grune Stratton, New York 1965, 253.24. Benedek, 1.: Aranyketrec (Золотая клетка). Medicina, Budapest 1959, 489.25. Benedetti, A.: Klinische Psychotherapie. Huber, Bern 1964, 309.26. Веппе, К.. D., Bennis, W.: Role Confusion and Conflicting Nursing. Amer. J. NUrs. 39 П959) 2 196-198 3 380_383.27. Berblinger.K. W.: The Physician, Patient and Pill. Psychosomatics 4 (1963) 4, 265- 269.28. Besznydk, 1.: Postoperativ psychosisr61 (О постоперационном психозе). Magy. Sebesz. 16 (1963) 5, 285-289.29. Black, M. С., Bogdanoff, M. D.: Altering Outpatient Nursing. Amer. J. Nurs. 62 (1962) 12,102-103.30. Bleuler, M.: Die modernen Methoden der Psychotherapie und das Pflegepersonal. Huber, Bern 1943, 24 (Personal- und Anstaltfragen. Beitrage zur Irrenpflege. 16).31. Bleuler, M.: Endokrinologische Psychiatric. G. Thieme, Stuttgart 1954, 498.32. Bleuler, E.: Lehrbuch der Psychiatric. 10. Aufl. (Umbearb. von M. Bleuler) Springer, Berlin 1966, 629.33. Bleuler, M.: latrogene Geistesstorungen. Praxis 50 (1961) 12, 249-254.34. Bleuler, M.: Entwicklungsiinien psychiatrischer Praxis und Forschungen in jUngster Zeit. Schweiz. med. Wschr. 91 (1961) 51, 1549-1555.35. Bleuler, M.: Acute psychiatrische Veranderungen bei acuten Korpererkrankungen. Schweiz. med. Wschr. 92 (1962) 48, 1521-1524.36. Bleuler, M.: Bleiben wir am Kranken I Schweiz. Med. Wschr. 700 (1970) 3, 89-96.37. Bojar, S.: The Psychotherapeutic Function of the General Hospital Nurse. Nursing Outlook 6 (1958) 3, 151-153.38. Bolin, R. К., Wright, R. E., Wilkinson, M. N., Lindner, C. K.: Survey of Suicide among Patients on Home Leave from a Mental Hospital. Psychiat. Quart. 1968. 1 -9.39. Bond, H.: Emotional Emergencies in Industry. Amer. J. Nurs. 61 (1961) 9, 58-61.40. Boszormenyi, M.: A muteti beleegyezes kerdese (Вопрос о согласии больных на про- ведение операции). Budapest 1960, 4 (Рукопись, литографированная).41. Boszormenyi, M., Levendel, L.: A betegek hiunyos kooperdciojnak problemja a tbc elleni ktizdelem tukreben (Проблема недостаточного сотрудничества больных в свете борьбы против туберкулеза). Orv. Hetil. 107 (1966), 1, 1-6.42. Boszormenyi, Z.: Nem fajlagos tenyezok szerepe a pszichotrop gyogyszerekkel vegzett kezeleseknel (Роль неспецифических факторов в лечении психотропными препара- тами). Gyogyszereink 13 (1963) 2, 50-56.43.Braun, P.:Aplacebo-kerdes(Bonpoco плацебо). В книге: FeketeGy.- BraunP.: A therupia aktualis kerdesei (Актуальные вопросы терапии). Medicina, Budapest 1964, 319-333.44. Brill, N. С.: Psychiatry in Medicine. Univ. of California Press, Los Angeles 1962, 195.45. Brothwood, J.: The Work of a Psychiatric Emergency Clinic. Brit. J. Psychiat. Ill (1965) 476, 631-634.46. Buhler, H. R.: Psychische Veranderungen in der Agonie 1ЙЭ-208. В книге Bleu- ler, M., Jurg, W., Buhler, H. R.: Akute psychische Begleiterscheinungen korperlicher Krankheiten. Thieme Verlag, Stuttgart 1966, 208.47. Burton, G.: Personal, Impersonal and Interpersonal Relations. Springer, New York 1958,240.48. Burton, 0.: Nurse and Patient. Tavistock, London 1965, 220.49. Basse, E. W.: Some Emotional Complications of Chronic Disease. Gerontologist 2 (1962) 3, 153-156.50. Bykow, К. M., Kurzin, 1. Т.: Kortiko-viszerale Pathologie. VEB Verlag Volk und Gesundheit, Berlin 1966, 652.51. Caplan, Q.: Principles of Preventive Psychiatry. Basic Books, New York 1964, 304.52. Cappon, D.: The Dying. Psychiat. Quart. 33 (1959) 4, 466-489.53. Cappon, D.: The Psychology of Dying. Pastoral Psychol. 12 (1961) III, 35-45.54. Cappon, D.: Attitudes of and towards the Dying. Canad. med. Ass. j.87 (1962) 693-700.55. Cassidy, W. J.: Psychiatric Emergencies. Henry Ford Hosp. Med. Journ. 15 (1967) 119-131.56. Chafetz, E. M., Blane, H. Т., Muller, J. J.: Acute Psychiatric Services in the General Hospital. Amer. J. Psychiat. 123 (1966) 6, 664-670.57. Chertok, L.: Les methodes psychosomatiques daccouchement sans douleur. LExpan- sion Scientifique Franaise, 2. ed., Paris 1957, 348.58. Ciompi, L.: Geronto-Psychiatrische Literatur der Nachkriegszeit. Fortschr. Neurol. Psychiat. 34 (1966) 2, 49-159.59. Clauser, 0., Klein, H.: Kritische Obersicht — das Placebo Problem. Munch, med. Wschr. 99 (1957) 24, 846-901.60. Clauser, 0.: Psychotherapie Fibel. G. Thieme Verlag, Stuttgart 1962, 209.61. Coldeffy, J.: Psychologie appliquee a la chirurgie. Flammarion, Paris 1963, 215.62. Coville, W.: The Psychological Approach in Medical and Surgical Nursing. Hosp. Progr. 39 (1958) 12, 76-79.63. Cruze, W. W.: Psychology in Nursing. McGraw Hill, New York 1955, 494.64. Csepanyl, В.: Betegelelmezesi hibak n6veri szemsz5gb61 (Ошибки, допускаемые сестрами в деле питания больных). Ей. Munka б (1959) 6, 90-91.65. Cxpanyi, В.: Megemlekezes Karlavits Eleonora n6verr61 (Воспоминания о медсестре Элеоноре Карлавич). Ей. Munka 7 (1960) 10, 159-160.66 .Csepanyl, В.: A betegekkel valo banasmod kerdesei 25 eves n6veri tapasztalataim alapjan (Вопросы обращения с больными на основе 25-летнего личного опыта ра- боты медсестрой). ЕЙ. Munka 9 (1962) 5, 146-148.67.Csepanyi, В.: Hallgatni arany… (Молчание-золото…). Ей. Munka 9, (1962) 10,319-320.68. Csepanyi, В.: A nover felvilagosito munkajarol a beteg gyogyulasert (kezirat) (О ро- ли просветительной деятельности сестер в борьбе за выздоровление больных. Рукопись).69. Csepanyi, В.: Alatogatasi id6 (Посещение больных). EU. Munka 70 (1963) II, 338-340.70. Csepanyi, В.: Betegek egymas kozott (Больные в своей среде). Eu. Munka 70 (1963) 3,86-88.71. Csepanyi, В.: A korhazbol hazater6 betegek problernai (Проблемы выписываемых больных). Eu. Munka 77 (1964) 5, 156-158.72. Csepanyi, В.: Az apolon6i hivatas (kezirat) (Призвание медсестры. Рукопись)73. Dally, P., Farnham, S.: Psychology and Psychiatry for Nurses. English Univ. Press, London 1964, 150.74. Davis, H. К.: Management of the Hostile Patient. Sth. med. J. (Bgham, Ala.) 57 (1964) 5, 563-566.75. Delius, L.: Psychologische und psychotherapeutische Aspekte der Rehabilitation von Herzkranken. Z. Kreisl.-Forsch. 57 (1968) 1, 84-97.76. Dellamartina, F.: Betegseg es fajdalom (Болезнь и боль). Gyogyszereink 14 (1964) 2,49-56.77. Dericks, V. С.: Rehabilitation and its Classification. Nursing Outlook 70 (1962) 9, 58-80.78. Dlin, В. M., Fischer, H. K., Huddell, B.: Psychologie Adaptation to Pacemaker and Open Heart Surgery. Arch. Gen. Psychiat. 79 (1968) 599-610.79. Domjan, J.: Oyermekneveles-hospitalizacio. (Воспитание детей-госпитализация). Ей. Munka 70 (1963) 1, 8-11.80. Dorpat, Т. L., Riptey, H. S.: A Study of Suicide in King County. Washington. Northw. Med. (Seattle) 67, (1962) 655-661.81. Dorpat, Т. L., Andersen, W. F., Ripley, H. S.: The Relationship of Phisical Illness to Suicide, (см. 265). 209-219.82. Dubovitz, D.: A gondozasi munka helyzete es feladatai (Положение и задачи дис- пансерной работы). NepegeszsegUgy 46 (1965) 1, 10-15.83. Dunbar, F.: Psychiatry in the Medical Specialities. McGraw-Hill, New York 1959,535.84. Edwards, H.: From Individual to Community Centered Nursing in a Hospital for the Treatment of Neurosis in Adults, Parents, Adolescents and Children. (Лекция на VI Международном психотерапевтическом конгрессе.)85. Egbert, D., Batitt, 0. E., Welch, C. E., Bartlelt, M. K..: Reduction of Postoperative Pain by Encouragement and Instruction of Patients. New Engl. J. Med. 270(1967) 825-827.86. Ensing, E. C.: A New Look at Nursing. Pitman, London 1966, 87.87. Farkas, В.: Apolasi hibak (Ошибки в уходе за больными). Ей. Munka 70 (1963) 3, 89-91.88. Farnsworth, D. L., Rome, H.: Leadership. Community Mental Health. J. Amer. med. Ass. 790 (1964), 2, 159-163.89. Fernandez, Th. M.: How to Deal with Overt Aggression? Amer. J. Nurs. 39 (1959) 5, 658-660.90. Filed, M.: Counselling in a Hospital, (см. 117.) 370-382.91. Finneson, В. E.: Diagnosis and Management of Pain Syndromes. Saunders, Phila- delphia 1969,335.92. Finke, J., Schulte, W.: Ober das Erieben des Schlaganfalls und seiner Folgen. Fort- schr. Neurol. Psychiat. 32 (1964) 2, 78-100. 93. Frankel, F. H.: Emotional First Aid. Arch. environm. Hith 77 (1965) 824-827. 94. Frankel, F. H., Chafttz, M. E., Blane, H. Т.: Treatment of Psychosocial Crises in the Emergency Service of a General Hospital. J. Amer. med. Ass. 195 (1966). 8, 626-628. 95. Frankl, V. E., Gebsattel, V. E., Schultz, J. H.: Handbuch der Neurosenlehre und Psychotherapie. Bd. 1.- V. Urban Schwarzenberg, Manchen- Berlin 1959-1961. 96. Frankl, V. ?.: Forcierte Intention und Hyperreflexion. Paradoxe Intention und Dereflexion, (см. 95) Vol. II. 563-568. 97. Fransen, W. A.: The Social Workers Contribution in the Care of Alcoholics. Brit. J. Addict. 61 (1964) 1, 65-80. 98. Freeman, H.: Psychiatric Hospital Care. A symposium. Baillere, Tindall, London 1965, 301. 99. Freud, S.: Ober Verneinung. Gesammelte Werke, XIV, Imago, London 1955, 11-15.100. Freud, S.: Zeitgennasses Uber Krieg und Tod. Gesammelte Werke, X. Imago, Lon- don 1949,324-355.101. Friedman, L. J.: Virgin Wives. Tavistock, London 1962, 161.102. Furedi, J.: A terapias kozossegrol (О лечащем коллективе). Ideggyogy. Szle 23 (1970) 23,168-176.lOS.Oatfi, В.: Munkaterapiaapszichiatriaigyakorlatban (Трудовая терапия в психи- атрической практике) Akademiai Kiado, Budapest 1964, 131.104. Garner, H. H.: Management of the Patient with Cancerophobia and Cancer. Psycho- somatics 1964, 147-152.105. Oegesi Kiss, P.: A betegseg es a gyogyitas (Болезнь и ее лечение). Akademiai Kiado, Budapest 1961,249.106. Qegesi Kiss, P., Liebermann, L.: Kornyezeti psziches hatasra kialakult szervi beteg- segekeskezelesukgyermekkorban (Органические заболевания детского возраста, воз- никшие на почве вредных психических воздействий среды, и их лечение). Magy.. Tud. Akad. Biol. Orv. Oszt. Kozi. 13 (1962) 3, 253-296.107. Oegesi Kiss, P., Liebermann, L.: Szemeiyisegzavarok gyermekkorban (Расстройства личности у детей). Akademiai Kiado, Budapest 1965, 525.108. Guile, L. A.: Emergency Psychiatry: Referrals from a Personal Advisory Service. Aust. N. Z. J. Psychiat. / (1967) 93-97.109. Oereb, L.: A korzeti apolono munkaja (Работа участковой сестры). Eu. Munka 10 (1964), 314-315.llO.Giljarovski, W. A.: Lehrbuch der Psychiatrie. VEB Verlag Volk und Gesundheit Berlin 1960,540.III. Oodwut, R.: The Child in the Nurse. Nursing Outlook 6 (19.=i8) 8, 460-461.112. Golden, J. S.: Psychosomatic Problems in Obstetric and Gynecologic Practice. 97- 115. (см. 326.)113. Gross, J., Janik, A.: Die Nachbehandlung psychisch Kranker. VEB Fischer, Jena 1968, 155.114. Gruhle, H. W., Jung, R., Mayer-Oross, W., Muller, M.: Psychiatrie der Oegenwart. II, Springer, Berlin 1960,1229.115. Outmann, A.: A ,,johiszemii amitas" (Pszichologikus adat a betegapois kerdesehez) ( — Психологические данные к вопросу об уходе за больными). Gyogyaszat 14 (1898) 227-228; 76 (1898) 258-259.116. Haasz, P.: A centralis es peripherias eredetu tunetek jelentosege a struma mutetek indikaciojaban (Значение центральных и периферийных симптомов при постановке показаний к оперированию струмы). Orv. Hetil. 96 (1954) 30, 815-818.117. Harms, E., Schreiber, P.: Handbook of Counselling Techniques. Pergamon, London 1963, 506.118. Hackett, Т. P., Weisman, A. D.: Predilection to Death: Death and Dying as a Psychiat- ric Problem. Psychosom. Med. 23 (1961) 3, 232-256.119. Hackett, Т. P., Weisman, A. D.: The Treatment of the Dying. Current Psychiatric Therapies. Grune Stratton, New York 1962, II, 121-126.120. Hanna, E. A.: Surgery in Institutionsfor the Menially Retarded. 13 Postgrad. Med. 43 (1968)331-135.121. Hardi, 1.: A crampus neurozisrol (О т. н. crampus-neurosis Вернике). Ideggyogy. Szle 2 (1957) 51-53.122. Hardi, 1.: A psychotherapia helye es jelentosege az orvosi gyakorlatban (Место и роль психотерапии в медицинской практике). Orv. Hetil. (1958) 23, 778-782.123. Hardi, 1.: Leiektani szempontok az apolasban (Психология в уходе за больными). 0rvostovabbkepz6 Int. Budapest 1960, 31 (Литографированный материал лекции.)124. Hardi, 1.: Megfigyelesek a diagnozis pszichologiajarol. Eloadas a Gy6gypedagogiai Tanarkepz6 Foiskolan (Наблюдения в области психологии диагноза. — Лекция в Институте дефектологии). 1960. Ref. Magy. pszichol. Szle 18 (1961) 1, 75.125. Hardi, 1.: Megfigyelesek a pszichogen jaraszavarrol. A neuropszichiatria aktualis kerdesei (Наблюдения психогенного расстройства ходьбы. В книге: Актуальные вопросы нейропсихиатрии). Orv. Egeszsegu. Szakszerv., Budapest 1961, 337-344.126. Hardi, 1.: Megfigyelesek az apols pszichologijar61 (Наблюдения над исполь- зованием психологии в работе с больными).1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

 Babadu.ru    
 керамогранит лофт церсанит — По ссылке сайт ПлиткаОбои.ру 

Magy. pszichol. Szle 18 (1961) 1, 53-60.127. Hardi, 1.: The Use of Frenolon in Ambulant Psychiatric Practice. Ther. hung. 9 (1961) 3-4,1-12.128. Hardi, 1.: N6ver es beteg (Медсестра и больной). Eti. Munka 8 (1961) 9, 179-182.129. Hardi, /.: N6ver es felelem (Медсестра и страх). Ей. Munka (1961) 10,218-222.130. Hardi, 1.: Nover es a szo (Медсестра и слово). Efl. Munka 8 (1961) 12, 264-266.131. Hardi, 1.: Orvos, beteg es a gyogyszer. Pszichoterapiaespszichotropszerek. (Врач, больной и лекарство. Психотерапия и психотропные Средства). 1. Pest Megyei Orvosi Napok. Kozi., Budapest 1964, 145-154.132. Hardi, 1., Saaghy, M.: Egyuttmukodes az eredmenyes alkoholelvonokuraert (Сотру- дничество в интересах результативного лечения алкоголизма). 1. Pest Megyei Orvosi Napok Kozi., Budapest 1964, 169-174.133. Hardi, 1., Kovacs, К.: Nem gazos eredetu hasi puffadas es pszichogen vonatkozasai. E16adas a Semmelweis Korhazban. (Негазовый метеоризм и его .психогенные связи). Лекция в б-це Семмельвейса. 19 дек. 1964.134. Hardi, 1.: Pszichologiai szempontok az alkoholelvono munkdban (Психология в лечении алкоголизма). Ref. Szle 6 (1965) 4-6.135. Hardi, 1.: Psychotherapeutic Aspects in the Treatment of Alcoholism. Journ. Alc.2 (1966) 2,153-158.136. Hardi, 1..: Alkoholistak ongyilkossagarol. Eldads a XV. Nemzetkozi Alkoholizmus Elleni Konferencian (О самоубийстве алкоголиков. Доклад на XV Международ- ном конгрессе по вопросам борьбы против алкоголизма) Budapest, 12 июня 1969.137. Hardi, 1.: Aziatrogen psyches karositasrol (О ятрогенных психических вредностях). Orvoskepzes 44 (1969) 224-229.138. Hardi, 1.: Korzeti apolon6k bevonasa az ideggondozasba (Привлечение участковых сестер к участию в диспансеризации неврологических больных). NepegeszsegUgy 50 (1969) 3,168-170.139. Hardi, 1.: Banasmod a beteggel (Обращение с больным). 77-88. Egeszsegugyi Dolgozok Evkonyve, Medicina, Budapest 1970, 354.140. Hardi, 1.: Leiki elet, leiki bajok (Душевные проблемы, духовная жизнь). 6. kiadas, Medicina, Budapest 1970, 339.141. Hardi, /.: A psychiatriai surg6sseg problernai (О проблемах неотложности в пси- хиатрии). Orv. Hetil. Ill (1970) 39, 2283-2287.142. Hedri, A.: Der alte Mensch und die psychiatrische Klinik. Schwabe, Basel 1964, 43.143. Henderson, D., Baichelor, R. C.: Textbook of Psychiatry. 10. ed., Oxford Univ. Press, London 1969, 578.144. Hinton, J. M.: Facing Death. J. psychosom. Res. 70, 1966, 22-28.145. Hermann, 1.: Az ember 6si Bsztonei (Древние инстинкты человека). Pantheon, Budapest 1943, 293.146. Hermann, 1., Hermann, A.: Az els6 tiz ev (Первое десятилетие). Tankonyv- kiado, Budapest 1959, 278.147. Hetenyi, G.: Hasznalati utasitas. Gyogyszertan es gyogyitas (Правила пользова- ния. Фармакология и лечение). II. kot. Mflvelt Nep, Budapest 1956, 13-24.148. Hetenyi, G.: Reszletes belgyogyaszat (Частная терапия). 3. kiadas Medicina, Budapest 1958, 775.149. Hofiing, С. К., Leininger, M. M.: Basic Psychiatric Concepts in Nursing. Lippincott Philadelphia 1960,540.150. Hofiing, С. К.: Textbook of Psychiatry for Medical Practice. Lippincott, Philadelphia 1968. 2 ed. 630.151. Hoigne, E.: Die Psychohygiene in der Krankenpflege. В книге Pfister- Ammende: Geistige Hygiene, F.orschung und Praxis. Schwabe, Basel 1955, 441-447.152. Hollender, M. H.: The Psychology of Medico Practice. Saunders, Philadelphia 1958, 276.153. Hotlender, М. Н.: Psychological Factors in the Postoperative Period. В книге Artz, С. P., Hardy, J. D.: Complications in Surgery and their Management. Saunders, Philadelphia 1960, 363-374.154. Hollos, 1.: E16adasok az apolokszamara (Лекции для медсестер). 1950, 15 (Рукопись).155. Holmes, М. J., Lefley, D., Werner, J. A.: Creative Nursing in Day and Night Care Centres. Amer. J. Nurs. 67 (1962) 9, 86-90.156. Horanyi, В.: Az orvosi pszichologia feladatairol (О задачах медицинской психоло- гии). Pszichologiai tanulmanyok, II. Akademiai Kiad6, Budapest 1959, 327-334.157. Hoyme, S.: Kurze Einfuhrung in die psychoprophylaktische Geburtsvorbereitung. VEB Verlag Volk und Gesundheit, Berlin 1962, 90.158. Hunter, R. A.: The Rise and Fall of Mental Nursing. Lancet 270 (1956) 6907, 98-99.159. Hurteau, P.: The Psychiatric Nurse and the Mute Patient. Amer. J. Nurs. 62 (1962) 5, 55-63.160. ingles, Th.: Understanding Nurse-Patient Relationship. Nursing Outlook 9 (1961) II, 668-700.lQl.Janisz, 1. L., Leventhal, H.: Psychological Aspects of Physical Illness and Hospital Care. 1360-377. В книге Wolmann, В. В.: Handbook of Clinical Psychology. McCraw- Hill, New York 1965, 1596.162. Jones, М.: The Current Place of Therapeutic Communities in Psychiatric Practice. 465-480. В книге Freeman, H., Famdale, J: New Aspects of the Mental Health Services. Pergamon, London 1967, 776.163. Johnson, D. ?.: The Significance of Nursing Care. Amer. J. Nurs. 61 (1961) II, 63-66.164. Joppich, 0.: Kinderheilkunde. Fischer Lexikon. Vol. 3. Frankfurt/M. 1959, 180-206.165. Jores, A.: Magie und Zauber in der modernen Medizin. Dtsch. med. Wschr. 80 (1955) 24, 915-920.166. Jores, A.: Vom kranken Menschen. 2. Aufl. G. Thieme, Stuttgart 1961, 188.167. Jores, A.: Der Menscb und seine Krankheit. 3. Aufl. Klett, Stuttgart 1962, 192.168. Jores, A.: Urn eine Medizin von Morgen. Huber, Bern 1969, 328.169. Kabai-Huszka, A.: Betegseg vagy rosszasag? (Болезнь или притворство?) Medicina, Budapest 1964,88.170. Karinthy, F.: Utazas a koponyam koriil. (Путешествие вокруг моего черепа). (Valogatott irisok: Cirkusz) Szepirodalmi Kiado, Budapest 1965, II, 287-471.171. Katona, L.: Tudfibeteg intezeti gyogykezelese (Больничное лечение легочных больных). Akademiai Kiado, Budapest 1965, 175.172. Kern, E.: Chirurgie und Psyche. Ther. Urnsch. 23 (1966) 23, 256-261.173. Kielholz, P.: Der heutige Stand der ambulanten Behandlung der depressiven Zustands- bilder. MUnch. med. Wschr. 102 (1960) 45, 2200-2205.174. Kissen, D. M.: Emotional Factors in Pulmonary Tuberculosis. Tavistock, London 1958,246.175. Kleinsorge, H., Klumbies, 0.: Psychotherapie in Klinik und Praxis. Urban Anstalt ). 315-345. В книге Pataki, F.: Csoport- lelektan (Групповая психология). Gondolat, Budapest 1969, 414.342. Whiting, J. F.: Patients Needs, Nurses Needs and the Healing Process. Amer. J. Nurs. 39(1959)5,661-665.343. WHO, European Seminar on Mental Health Aspect of Public-Health Practice. Geneva 1954, 136.344. WHO, The Child in Hospital. Bull. Org. mond. Sante 13 (1955) 12, 427- 470.345. WHO, The Nurse in the Psychiatric Team. Geneva 1959, 136.346. WHO, The Nurse in Mental Health Practice. Ed. by John, A. L., Leite-Ribeiro, M. 0., Buckle, D., Geneva 1963, 212.347. Wiesenhutter, E.: Rehabilitation, (см. 95) II, 632-646.348. Winkler, W. Th.: Die hysterische Fehihaltung. (см. 95) П, 157-161.349. WUtkower, E. С.: The Psychiatric Role of the General Practitioner, (см. 44) 136-160.350. Wowern, F.: latrogenesis. Psychiat. Neurol. Bl. (Arnst.) 757 (1966) 46-53.SSl.Zinberg, N. E., Shapiro, D., Gruen, W.: A Group Approach to Nursing Education. Nursing Outlook 70 (1962), 745-747.352. Ziolko, H. U.: Zur Psychodynarnik der Nebenwirkungen von oralen Kontrazeptiva. Mtinch. med. Wschr. 969) 777 (1969) 47, 2437-2442.ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬаборт 200аггравация 88, 100агрессивность больных 31, 32, 115, 116, 133 — — при переживаниях страха и тре- воги 64 — у детей 24административный аппарат больниц 53аднексалгия 195алкоголизм 139-148,173амбулатория, кризисные ситуации 245 — 118диета 99дисменоррея 190, 191диспансеры, фтизиатрические 173диссимуляция 100дом престарелых, атмосфера 236 — -.заведующий 236 — -, коллектив 222, 231 — -. 232дом престарелых, питание больных 233 — -.проблема приспособления 231 — -, работа 227 — -.слабоумие у взрослых 229 — -.трудовая терапия 238жалобы, диспареунические 195замкнутость больных 116заболевания мышечной системы 166 — ребенка 207запоры 163злокачественные, тяжелые, смертельные заболевания у детей 212идея 51 — самообвинения 27ипохондрия 66 -, ятрогенная или сороригенная 67истерия 125 -.лечение при приступе 129 -, припадки 125ишиалгия 167кишечник, деятельность 163колит, слизистый 164 -, язвенный 164кома 158контакт между врачом и больным 36, 37, 38, 136, 179 — — сестрой и больным 39, 136, 179, 180 — с детьми, создание 219кувад 203курс антиалкогольного лечения 142, 144лжебеременность 164лечащий коллектив 51, 52, 53 — -, групповое воздействие на боль- ных 60 — -, реакция по отношению к боль- ным 54,55 — — как коллектив лечебный 60 — -.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

 Babadu.ru    
 Плаза Самара — C доставкой plitkaoboi.ru