Теория и практика групповой психотерапии

Ирвин ЯломТеория и практика ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ5-е международноеизданиеКРАТКОЕОГЛАВЛЕНИЕОт автора …………………………………………. 11Предисловие ……………………………………….. 12Глава 1. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ……………… 20Глава 2. МЕЖЛИЧНОСТНОЕ НАУЧЕНИЕ …………….. 38Глава 3. СПЛОЧЕННОСТЬ ГРУППЫ ………………….. 70Глава 4. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ: ИНТЕГРАЦИЯ … 94Глава 5. ТЕРАПЕВТ: ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ……………. 133Глава 6. ТЕРАПЕВТ: РАБОТА В ЗДЕСЬ-И-ТЕПЕРЬ ……… 157Глава 7. ТЕРАПЕВТ: ПЕРЕНОС И ПРОЗРАЧНОСТЬ …….. 220Глава 8. ОТБОР ПАЦИЕНТОВ ………………………. 249Глава 9. КОМПОЗИЦИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ГРУПП …. 279Глава 10. ФОРМИРОВАНИЕ ГРУППЫ: МЕСТО, ВРЕМЯ,РАЗМЕР, ПОДГОТОВКА ……………………. 305Глава 11. НАЧАЛО …………………………………. 335Глава 12. ЗРЕЛАЯ ГРУППА ………………………….. 370Глава 13. ТРУДНЫЕ ПАЦИЕНТЫ …………………….. 416Глава 14. ТЕРАПЕВТ: СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕФОРМАТЫ И ПРОЦЕДУРНЫЕВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА …………… 453Глава 15. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯГРУППА …………………………………. 499Глава 16. ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ И ГРУППЫ ВСТРЕЧ …… 534Глава 17. ПОДГОТОВКА ГРУППОВОГО ТЕРАПЕВТА ……. 566Примечания ………………………………………. 588Именной указатель …………………………………. 638ПРЕДИСЛОВИЕИстория групповой психотерапии уходит своими корнями в 1940-е гг., когда еевпервые начали применять. С тех пор групповая психотерапия претерпела целыйряд изменений, адаптируясь к меняющимся условиям клинической практики. Помере того как появлялись (а иногда и исчезали) новые синдромы, формы работы итеоретические подходы, соответственно изменялась и практика групповой тера-пии. Многообразие ее форм сегодня столь очевидно, что правильнее будет гово-рить не о групповой терапии, а о многих групповых терапиях. Группы для страда-ющих расстройствами питания, группы психологической поддержки для онколо-гических больных, группы для жертв сексуального насилия, для больныхСПИДом, для пожилых людей со старческими нарушениями психики, для утра-тивших способность к полноценной жизни в результате панических расстройствили обсессивно-компульсивных нарушений, для больных хронической шизофре-нией, для взрослых детей алкоголиков, для родителей детей, ставших жертвамисексуального насилия, для мужчин, избивающих своих жен, для разведенных, дляпереживающих утрату близкого человека, для неблагополучных семей, для супру-жеских пар, для больных инфарктом миокарда, парезами и параличами, диабети-ческой слепотой, почечной недостаточностью, для пациентов с пересаженнымкостным мозгом — все эти группы являются формами групповой психотерапии.Условия, в которых проводится групповая терапия, также характеризуются мно-говариантностью: терапевтической является и группа для хронических больныхили пациентов в стадии острого психоза, собирающаяся в больничной палате сголыми стенами, и группа сравнительно неплохо адаптированных личностей сневротическими или характерологическими расстройствами, встречающаяся вуютном офисе частного психотерапевта.Разнообразие технических стилей просто ошеломляет: группы краткосрочнойтерапии, группы гештальт-терапии, группы поддержки и самовыражения, когни-тивно-бихевиоральные, психоаналитические, образовательные психологическиегруппы, группы динамического взаимодействия, психодрамы — все эти, а такжемногие другие группы принадлежат к разряду психотерапевтических.Семейство многочисленных вариантов групповых терапий разрастается ещебольше за счет присутствия дальних родственников, групп — терапевтических: групп опыта (или процессуальных групп), а такжемногочисленных групп самопомощи (или взаимоподдержки) — таких, как (и множество других групп, берущих за основу 12-шаговуюпрограмму выздоровления), , , , и . Хоть формально они и не являются терапев-тическими группами, однако действуют зачастую именно как терапевтические,без особых церемоний пересекая размытые границы между личностным ростом,поддержкой, обучением и терапией (полностью эта тема раскрывается в главе 16).Как же в таком случае описать все эти групповые терапии в одном-единствен-ном томе? Стратегия, избранная мною 25 лет назад, во время работы над первымизданием этой книги, и по сей день кажется мне здравой. В качестве первого шагая попытался внести упорядоченность, отделяя в описании каждой из групповыхтерапий от . Фасад состоит из внешнего антуража, формы, специ-фических техник, особого языка и ауры, окутывающей каждую из идеологическихшкол; суть же заключается в тех аспектах приобретаемого пациентом опыта, ко-торые внутренне присущи терапевтическому процессу — т. е. в голых механизмахизменения.Стоит отрешиться от , сосредоточив внимание лишь на фактическихмеханизмах, порождающих в пациенте изменения, и мы обнаружим, что числоэтих механизмов весьма ограничено, а сами они во всех группах на удивлениесхожи. Иногда терапевтические группы, кажущиеся совершенно различными поформе, но ставящие перед собой сходные цели, опираются па идентичные меха-низмы изменения. В первых двух изданиях этой книги под влиянием позитивист-ского духа времени, окружающего развивающуюся психотерапию, я называл этимеханизмы терапевтического изменения . Протекшие стех пор годы многому меня научили-теперь я стал значительно смиреннее изнаю, что жатва, пожинаемая па ниве психотерапии, не излечение — уж в пашейобласти это точно иллюзия — а скорее перемена или рост. Посему, уступая требо-ваниям реальности, я перекрестил в .Терапевтические факторы образуют центральный организующий принцип этойкниги. Я начну с детального обсуждения 11 терапевтических факторов, а затемперейду к психотерапевтическому подходу, основанному на концепции этих фак-торов.Но какой именно тип группы выбрать для рассмотрения? Групповых терапийсуществует такое множество, что просто невозможно рассматривать группы каж-дого типа в отдельности: к примеру, в обзоре литературы, посвященной опублико-ванным за последнее время исследованиям (не включающем чисто клиническую,специальную литературу) по групповой терапии одного-единственного синдрома(расстройства питания) приводится 120 ссылок. А авторы аналогичного обзоралитературы по одной-единственной форме групповой терапии (краткосрочнаягрупповая терапия) перечисляют более 230 недавних работ. Так с какой же сторо-ны подступиться? В своей книге я руководствовался следующей стратегией: сде-лать центром обсуждения некий базовый вид (прототип) групповой терапии, а за-тем предложить набор принципов, руководствуясь которыми, читатель сможетмодифицировать эту фундаментальную модель группы, адаптировав ее к любойконкретной клинической ситуации.Моя базовая модель группы представляет собой интенсивную, гетерогенную,амбулаторную психотерапевтическую группу, честолюбиво претендующую на до-стижение как симптоматического облегчения, так и характерологических измене-ний. Почему я фокусирую внимание именно на этой форме групповой терапии?Ведь на современной арене психотерапии, столь зависимой от экономических фак-торов, превалируют ориентированные на конкретные симптомы гомогенные груп-пы. Участники этих групп встречаются лишь в течение краткого временного про-межутка и ставят перед собой более узкие и ограниченные задачи. Ответом наэтот вопрос послужит тот факт, что группы долгосрочной терапии действуют с1940-х гг. и за это время копилка знаний о них существенно пополнилась — какданными эмпирических исследований, так и тщательных клинических наблюде-ний. Эта интенсивная и на многое претендующая форма терапии предъявляет вы-сокие требования как к пациенту, так и к психотерапевту. Терапевтические страте-гии и техники, требующиеся для ведения такой группы, очень сложны и изощрен-ны. Однако когда изучающие эту тему овладеют ими и поймут, как модифици-ровать их применительно к отдельным терапевтическим ситуациям, они овла-деют умением моделировать форму групповой терапии, эффективную для любо-го клинического контингента в любой данной обстановке.Подавляющее большинство моих читателей — клиницисты, и эту работу я за-думал как напрямую связанную с клинической практикой, подспорье в практиче-ской работе. Однако я убежден, что обязательным свойством хорошего клиницис-та является осведомленность о событиях, происходящих в мире исследований:даже лично не занимаясь научными исследованиями, он должен уметь давать оцен-ку работам других. Следуя этому моему убеждению, я обсуждаю соответствую-щие клинические, а также основные социологические и психологические иссле-дования, и в своих выводах я в большой мере опираюсь на них. Во время написа-ния этой книги, копаясь в библиотечных запасниках, я сплошь и рядом натал-кивался на старые психиатрические тексты. Какая буря поднимается в душе, когдаубеждаешься, что страстные приверженцы таких методов терапии, как кровопус-кание, лечение голоданием, лечение очищением организма посредством искусст-венно вызываемой рвоты и трепанацией черепа, были, очевидно, людьми чрезвы-чайно умными, преданными своему делу и профессионально добросовестными.То же самое можно сказать о предшествующем поколении психотерапевтов, выс-тупавших за гидротерапию, ограничительный режим, лоботомию и инсулиновуюкому. Их тексты так же хорошо написаны, оптимизм столь же необуздан, а отчетыо результатах исследований столь же впечатляющи, что и у современных практи-ков.Многие другие клинические области оставили нас далеко позади именно бла-годаря применению ими принципов научного метода. Оторвавшись от прочногофундамента строгих научных исследований, сегодняшние психотерапевты, со всемсвоим энтузиазмом по поводу современных методов лечения, обнаруживают тра- 15гическое сходство с гидротерапевтами недавнего прошлого. До тех пор пока в кли-нической практике не станет правилом подходить к основным принципам леченияи его результатам со строгими научными мерками, психотерапия по-прежнему бу-дет зависеть от преходящих новшеств. Поэтому везде, где только возможно, я ста-рался исходить в своих выводах из строгих научных исследований по рассматри-ваемой теме и привлекать внимание к тем вопросам, по которым дальнейшее ис-следование видится особенно необходимым и целесообразным. Некоторые области(например, подготовительная фаза групповой терапии или уход из группы) былидостаточно успешно и подробно изучены, в то время как других (таких, к примеру,как проблемы пациента или контрперенос) рука исследователя прак-тически не касалась. Поэтому естественно, что характер изложения материала всоответствующих главах отражает эту неравномерность распределения исследова-тельских усилий: некоторые главы клиницисту могут показаться перегруженнымиматериалами научных исследований, в то время как другие, с точки зрения их на-учно-ориентированных коллег, напротив, грешат недостатком научной строгости.Давайте не будем ждать от психотерапевтических исследований больше, чемони в состоянии дать. Вызовут ли исследования в области психотерапии быстрыеи значимые изменения в терапевтической практике? Весьма маловероятно! Поче-му? Сопротивление, это во-первых. Сложные терапевтические системы, имеющиеприверженцев, которые посвятили много лет изучению метода и освоению мас-терства и упорно придерживаются традиций, будут меняться очень медленно итолько под давлением очень существенных доказательств. Кроме того, практику-ющие терапевты па переднем фронте, те, кто изо дня в день смотрит в глаза стра-дающим людям, безусловно, не могут дожидаться данных пауки. Нельзя игнори-ровать и экономический аспект исследований. Рынок контролирует направлениеисследований. В ситуации, когда managed care диктует массовый откат в сторонукраткосрочной, ориентированной на отдельные симптомы терапии, исследователь-ские проекты, фокусирующиеся на терапии долгосрочной, -даже перед лицомединодушного согласия клиницистов по поводу важности подобных исследова-ний — не получат необходимых инвестиций. Есть и еще один фактор, которыйнеобходимо учитывать: в отличие от естественных наук, психотерапия во многихсвоих аспектах уже по самой своей природе не поддается количественному исчис-лению. Психотерапия одновременно и наука, и искусство; может быть, данныеисследований в конечном итоге и формируют общие контуры клинической прак-тики, однако человеческое взаимодействие, составляющее ядро психотерапии, все-гда останется глубоко субъективным переживанием, не исчисляемым ни в какихединицах.Одним из самых важных, фундаментальных для моей работы допущений явля-ется допущение о ключевом характере межличностного взаимодействия в группо-вой терапии. По-настоящему э4)фективная терапевтическая группа в первую оче- Современная система медицинского страхования, при которой пациенту при заболевании оп-ределенной тяжести гарантируется определенное количество часов медицинской помощи.редь обеспечивает арену для свободного взаимодействия пациентов друг с дру-гом, затем — помогает им выявить для себя и понять, что в этом взаимодействииидет не так, и в конечном итоге изменить свои дезадаптивные паттерны. Я считаю,что группы, исходящие в своей деятельности исключительно из каких-то иныхдопущений, таких как образовательные или когнитивно-бихевиоральные принци-пы, лишают себя возможности пожинать терапевтический урожай групповой те-рапии в полном его объеме. Любая из этих форм групповой терапии может, с моейточки зрения, быть существенно более эффективной за счет фокусирования намежличностном процессе.Этот момент необходимо подчеркнуть: он чрезвычайно важен для будущегоклинической практики. Пришествие managed care приведет в конечном итоге кувеличению доли групповых форм психотерапии. Однако в погоне за эффективно-стью, скоростью и отчетностью ключевые фигуры этой системы медицинскогострахования рискуют совершить ошибку, решив или даже постановив, что какие-то отдельные направления (краткосрочные, когнитивно-бихевиоральные, ориен-тированные на симптомы) более эффективны, потому что включают в себя сериюшагов, или этапов, аналогичных применяемым в других, доказавших свою эффек-тивность медицинских подходах: постановка очевидных, ограниченных целей;регулярная оценка степени достижения целей через короткие временные интерва-лы; сугубо специфичный, узконаправленный план лечения; и воспроизводимая,единообразная, снабженная на каждый шаг инструкциями, высоко структуриро-ванная терапия с точным протоколом каждой терапевтической сессии.Но не стоит совершать ошибку, принимая видимость эффективности за истин-ную эффективность. Далее я детально рассмотрю природу и широту примененияинтеракционного подхода, а также его способность вызывать значимые личност-ные и межличностные изменения. Ну а как насчет более скромной задачи managedcare: облегчения наличных симптомов? Несмотря на всеобщее убеждение, чтокогнитивно-бихевиоральные формы групповой терапии или тренинги умений бо-лее других эффективны в достижении симптоматического облегчения, никакихисследовательских данных в поддержку этого убеждения не имеется. Было про-ведено лишь несколько хороших исследований (авторы которых использовали слу-чайную выборку пациентов и тщательно проверенные методы), в ходе которыхсравнивались результаты краткосрочного систематического когнитивно-бихевио-рального подхода (при котором фокус на межличностном взаимодействии отсут-ствует) с результатами столь же краткосрочного, но менее систематизированного,более гуманистического и интерактивного подхода. В обоих случаях речь шла оцелом ряде симптомов, наблюдавшихся в различных клинических группах (алко-голики, ВИЧ-инфицированные больные, находящиеся в состоянии депрессии сту-денты колледжей, депрессивные взрослые, пережившие инцест, а также люди сразличными расстройствами питания). Все исследования показали, что оба мето-да эффективно облегчали конкретные симптомы, на которые направлялись тера-певтические усилия; ни один эксперимент не продемонстрировал значимого раз-личия в результатах этих двух методов.Признаюсь, я приступил к требующей изрядных усилий работе по пересмотруданного текста с некоторой неохотой. По большей части теоретическое обоснова-ние терапии и технический подход к ней, как они обрисованы в третьем издании,удовлетворяют меня. Тем не менее время щадит немногие книги, и третье изданиетакже начало слегка расползаться по швам. Когда я перечитывал его в последнийраз, у меня создалось впечатление, что книга перегружена устаревшими даннымии анахроничными ссылками. Кроме того, изменились реалии: managed care, нра-вится нам это или нет, явилась, как к себе домой, и правит теперь бал; появиласьновая диагностическая система (DSM-IV); клиническая и исследовательская лите-ратура, опубликованная в течение последнего десятилетия, требовала своего изу-чения — назрела необходимость ассимиляции текстом новых данных; новые типыгрупп появились, а какие-то другие исчезли. Все чаще встречаешься с группамикраткосрочной терапии, призванными разрешить какую-то одну конкретную про-блему пациентов, и на протяжении всей работы над этим изданием я прилагалспециальные усилия, чтобы осветить вопросы, уместные именно для этих групп.Да и мои записные книжки распухли от новых клинических наблюдений и иллю-страций, собранных в процессе работы с многочисленными группами, которые явел со времени выхода в свет последнего издания.В первых четырех главах речь идет об 11 терапевтических факторах. В главе 1рассматриваются вселение надежды, универсальность переживаний, снабжениеинформацией, альтруизм, корригирующая рекапитуляция первичной семейнойгруппы, развитие навыков социализации и имитационное поведение. Главы 2 и 3посвящены рассмотрению более сложных и обладающих большей силой воздей-ствия факторов: межличностному научению и сплоченности группы. В главе 4 речьидет о двух последних терапевтических факторах — катарсисе и экзистенциаль-ных факторах. И в заключение я предпринимаю попытку синтеза общей картины,обсуждая сравнительную значимость и взаимозависимость всех 11 терапевтиче-ских факторов.В последующих двух главах освещается работа терапевта. Глава 5 посвященазадачам терапевта, ведущего группу, — в особенности тем из них, которые связа-ны с формированием культуры терапевтической группы и обузданием групповыхвзаимодействий ради достижения терапевтического эффекта. В главе 6 я подчер-киваю, что терапевт, во-первых, должен активизировать здесь-и-тепсрь группы(т. е. погружать группу в ее собственный опыт), а во-вторых, освещать значениеэтого приобретенного здесь-и-теперь опыта.В главах 5 и 6 я говорю о том, что терапевту должно делать, а в главе 7 перехо-жу к обсуждению другого вопроса — каким ему должно быть. Заостряя внима-ние на двух фундаментальных вопросах: переносе и прозрачности, я выявляю рольтерапевта и использование им своего собственного . Работая над предыдущи-ми изданиями, я ощущал необходимость поощрять самоограничения со сторонытерапевта: в то время многие терапевты подпали под такое сильное впечатление отдвижения , что слишком часто и слишком увлеченно . Теперь времена изменились. В данном изда-нии я стараюсь предостеречь терапевтов от излишней осторожности в их прак-тике. Многие современные психотерапевты, напуганные вторжением юристовв сферу их работы (результат безответственности и неправильного поведениянекоторых терапевтов в комбинации с эффектами неуправляемой и жадной доденег неквалифицированной индустрии), стали чересчур консервативными иосторожными в вопросе использования своего собственного в психотера-пии.Главы с 8-й по 14-ю представляют собой хронологический обзор терапевтической группы. В этих главах дается подробное описание груп-повых феноменов и терапевтических техник, соответствующих каждой стадииразвития группы. Главы 8 и 9 (освещающие вопросы подбора пациентов и компо-зиции группы) подверглись пересмотру. В них были внесены дополнения с учетомпоявления DSM-IV, с целью приблизить их к реалиям современной психотерапев-тической практики. Эти главы пополнились также данными недавних исследова-ний по вопросам посещаемости, выхода пациентов из группы и исхода терапии.В главе 10 описаны практические реалии начального периода работы группы. Те-перь в эту главу добавлен совершенно новый большой раздел, посвященный крат-косрочной групповой терапии. В ней также приведено значительное количестводанных новых важных исследований, касающихся подготовки пациента к группо-вой терапии.В главе 11 речь идет о ранних стадиях работы терапевтической группы. Онавключает в себя новый материал, касающийся ухода пациентов из группы. Гла-ва 12 посвящена описанию феноменов, имеющих место на зрелой стадии работытерапевтической группы: образование подгрупп, конфликт, самораскрытие и за-вершение терапии. Главу 13, в которой речь идет о проблемных пациентах, я пере-строил таким образом, чтобы включить в нее раздел о (шизоидное, нарциссическое и пограничное расстройства лично-сти), что отражает изменения как в DSM-IV, так и в теории психологии .Глава 14, посвященная специализированным терапевтическим техникам, содер-жит в себе новый раздел по такой важной форме терапии, как комбинированнаятерапия (сочетающая в себе элементы как индивидуальной, так и групповой тера-пии). В этой главе также рассматриваются такие применяемые в групповой тера-пии методы, как совместная терапия, ко-терапия, собрания без ведущего, работанад сновидениями, использование видеозаписей, структурированные упражненияи использование письменного резюме в групповой терапии.В главе 15, где речь идет о специализированных терапевтических группах, опи-саны многочисленные новые типы групп, предназначенные для работы над осо-быми клиническими синдромами или в особых клинических ситуациях. В ней из-ложены принципы модификации традиционных техник групповой терапии, целькоторой — удовлетворить потребности специальных клинических ситуаций и кон-тингентов. В качестве иллюстрации этих принципов в действии приводится уг-лубленное описание самой распространенной (и самой трудной!) группы специа-лизированной терапии — стационарной группы для психиатрических пациентовв остром состоянии. 19Глава 16 посвящена группам встреч. В процессе подготовки этого издания онапредставляла для меня самую большую трудность. Поскольку группа встреч кактаковая на сегодняшний день себя изжила, я раздумывал, не убрать ли эту главувообще. Однако некоторые обстоятельства говорили против такого решения: ис-торическая и исследовательская ценность групп встреч (также известных под на-званием процессуальных групп, Т-групп и групп обучения посредством опыта, илиэкспериентальных), применение групп встреч в обучении групповой терапии итот факт, что сейчас больше людей, чем когда-либо раньше, посещают группы,включающие элементы технологии групп встреч (по данным недавнего обзора,четверо из каждых десяти взрослых американцев посещают какую-либо малуюгруппу)4. Все это побудило меня сохранить главу, но в сокращенном и адаптиро-ванном к современной практике групповой терапии виде.Глава 17, в которой рассматривается вопрос обучения терапевтов — ведущихгрупп, претерпела некоторые изменения — в соответствии с изменениями образо-вательных требований и методик преподавания.Чрезмерно объемные тома имеют тенденцию оседать на полках . В надежде избавить эту книгу от подобной участи, я противилсяискушению сделать ее еще более длинной. Поскольку книга пополнилась значи-тельным количеством нового материала, мне пришлось выполнять мучительнуюработу — сокращать старые разделы и урезать цитаты. (Каждый день, когда я вста-вал из-за письменного стола, мои руки были в крови множества осужденных от-рывков.) Чтобы сделать книгу более удобочитаемой, почти все детали и критикуисследовательских методик я переместил в сноски или примечания в конце книги.Я благодарен Стэнфордскому университету за предоставленную мне академи-ческую свободу и исследовательское оборудование, необходимые для работы надэтой книгой. Моя благодарность Джерому Франку, человеку, который ввел меня вмир групповой психотерапии и стал для меня примером личной цельности, лю-бознательности и преданности своему делу. Многие помогали мне в подготовкеэтого издания: мой сын Виктор Ялом, доктор философии, помогал мне на многихстадиях работы и принял на себя главный груз ответственности за обзор, адапта-цию к современным условиям и обобщение исследовательского материала для глав3 и 4; профессор Молин Лезч из университета в Торонто отвечает за блестящуюработу по пересмотру и критике всей рукописи; моя невестка, Трэйси ЛаРу, высту-пала в качестве моего главного ассистента по исследовательской работе и вместе сКэролайн Констанц стала главным связующим звеном между мной и библиоте-кой; Мортон Либерман высказал много ценных предложений и замечаний, в осо-бенности по главе 16; мой сын Бенджамип Ялом и Чарлин Сан предоставили вмое распоряжение угрожающих размеров программные приложения для компью-тера и модема. Многие другие помогли цепными предложениями, касающимисякаких-то отдельных частей рукописи: это Роберт Дайз, Мартел Брайапт, АланСклар, Дональд Эрман, Роберт Липгар, Джордан Литвак, Кристин Кейфер, Сай-мон Будман, Майкл Вейсс, Хиллел Свиллер, Барбара Огаст, Сол Татмэн, Присцил-ла Кауфф, Дастин Николе, а также студенты, посещающие мои лекции по группо-вой терапии в Стэнфорде. Всем этим людям — моя благодарность.Глава 1ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕФАКТОРЫКаким образом групповая психотерапия помогает пациентам? Наивный вопрос.Но если мы найдем на него более-менее точный и определенный ответ, то в нашемраспоряжении окажется центральный организующий принцип, с помощью кото-рого можно подобраться к самым наболевшим и спорным проблемам психотера-пии. Как только мы опишем принципиальные аспекты процесса изменения, этоописание будет определять рациональную базу, на которой психотерапевт можетстроить тактику и стратегию.Я считаю, что терапевтическое изменение — это чрезвычайно сложный про-цесс, который возникает в запутанном переплетении элементов человеческогоопыта, и эти элементы я буду называть . Метод содержит в себе огромные плюсы. При таком методе це-лостный феномен рассматривается через его основные составляющие. Так я и ста-ну действовать, т. е. начну описывать и рассматривать основные факторы — со-ставляющие терапевтического процесса.С моей точки зрения, терапевтический процесс естественным образом подраз-деляется на 11 первичных факторов:1. Вселение надежды.2. Универсальность переживаний.3. Снабжение информацией.4. Альтруизм.5. Корригирующая рекапитуляция первичной семейной группы.6. Развитие навыков социализации.7. Имитационное поведение.8. Межличностное (интерперсональное) научение.9. Сплоченность группы. 2110. Катарсис.11. Экзистенциальные факторы.В оставшейся части главы мы поговорим о первых семи факторах. Межлич-ностное научение и сплоченность группы — факторы настолько важные и слож-ные, что я счел нужным рассмотреть их отдельно, в последующих двух главах.Экзистенциальные факторы рассматриваются в главе 4, поскольку их лучше всегопонять именно в контексте представленного там материала. Катарсис сложнымобразом переплетен с остальными терапевтическими факторами, поэтому он так-же будет рассмотрен в главе 4.Границы, проводимые между различными терапевтическими факторами, про-извольны; хотя я рассматриваю каждый из них в отдельности, все они взаимозави-симы и ни один не возникает и не действует в отрыве от других. Кроме того, этифакторы могут представлять разные части процесса изменения; одни из них (на-пример, универсальность переживаний) принадлежат к сфере того, чему пациентобучается; другие (такие, как развитие навыков социализации) — к изменениям вего поведении; и третьи (такие, как сплоченность группы) правильнее будет оха-рактеризовать как предпосылки изменения. Несмотря на то что в психотерапевти-ческих группах всех типов действуют одинаковые терапевтические факторы, ха-рактер их взаимодействия и каждого могут существенно варьиро-вать от группы к группе. Более того, в одной и той же группе благоприятными дляпациентов могут оказаться достаточно различающиеся наборы терапевтическихфакторов.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 монстра хай    
 керамическая плитка атем 

Не забывая, что терапевтические факторы суть произвольные понятия, мы мо-жем считать их некоторой воображаемой системой координат для изучающегопредмет читателя. Эта конкретная система факторов не есть нечто окаменелое;другие клиницисты и исследователи объединяют их в другие, и также произволь-ные, группы факторов. Никакая объяснительная система не способна охватить весьтерапевтический процесс. По самой своей природе он безгранично сложен, и по-тому нет числа путям, ведущим через опыт (более полно эти вопросы рассматри-ваются в главе 4).Материалом для выработки понятия в том виде, вкаком я его предлагаю, послужил мой собственный клинический опыт, опыт дру-гих психотерапевтов, отзывы пациентов, для которых групповая психотерапия ока-залась успешной, а также результаты систематических научных исследований вэтой области. Однако ни один из этих источников нельзя считать безупречным: ниучастники группы, ни ее руководители не являются полностью объективными, анаша методология исследования зачастую груба и неприложима к практике.От терапевтов — ведущих групп мы получаем пеструю и внутренне противо-речивую информацию о терапевтических факторах (см. главу 4). Терапевты, кото-рых ни в коей мере нельзя считать равнодушными или беспристрастными наблю-дателями, вкладывают значительное количество времени и энергии в освоениеопределенных терапевтических подходов. Сделанные ими выводы в большой мереопределяются их принадлежностью к той или иной школе. Даже среди терапев-тов, придерживающихся одной идеологии и говорящих на одном языке, может небыть согласия относительно причин улучшения состояния пациента. Исследуягруппы встреч, я и мои коллеги имели возможность убедиться, что многие успеш-ные руководители групп часто приписывают свой успех факторам, для терапевти-ческого процесса несущественным: методике , или невербальнымупражнениям, или непосредственному воздействию личности самого психотера-певта (см. главу 16). Но в этом нет ничего удивительного. История психотерапииизобилует свидетельствами о целителях, которые достигали успеха, но вовсе непо тем причинам, по которым предполагали. Бывают и случаи, когда нам, психоте-рапевтам, остается только в изумлении и растерянности разводить руками. У когоиз нас не было пациента, который демонстрировал поразительный прогресс посовершенно неведомым для нас причинам?По окончании курса групповой терапии пациенты могут рассказать, какие изтерапевтических факторов они считают наиболее, а какие — наименее полезны-ми; или в процессе терапии они могут дать оценку самым значимым аспектамкаждой встречи группы. И все же оценки пациента будут неполными и неточны-ми. Разве не может быть так, что он в первую очередь заострит внимание на по-верхностных аспектах терапевтического процесса, а глубинные целительные про-цессы, находящиеся за пределами его осознания, проигнорирует? Разве на его ре-акции не окажут влияние разнообразные, трудно поддающиеся контролю факто-ры? К примеру, оценки пациентов порой искажаются под влиянием характера ихотношения к терапевту или к группе. (Группа исследователей продемонстрирова-ла это, проведя собеседования с пациентами через четыре года после завершениякурса. По прошествии этого срока пациенты обнаружили гораздо большую, неже-ли во время первого собеседования — непосредственно после окончания тера-пии — склонность подчеркивать бесполезные или даже вредные элементы своегогруппового опыта)Исследования также показывают, что порой пациенты оценивают положитель-но одни факторы, а психотерапевты или внешние наблюдатели за работой груп-пы-совершенно другие. Более того, на оценку пациентами терапевтическихфакторов влияет и множество запутывающих обстоятельств: к примеру, длитель-ность лечения и уровень функционирования пациента, тип группы (т. е. амбула-торная, стационарная, дневного стационара, краткосрочной терапии), возраст идиагноз пациента, а также приверженность руководителя группы к определен-ной школе". Другая причина, которая осложняет поиск общих терапевтическихфакторов — это степень различия в восприятии и переживании одного и того жесобытия разными пациентами. Каждое данное переживание может быть важ-ным или полезным для одних и совершенно безразличным или даже вредным длядругих.Несмотря на все ограничения, отзывы пациентов являются богатым и сравни-тельно незамутненным источником информации. В конце концов, это их пережи-вания, их и больше ничьи. И чем дальше мы уходим от переживаний пациентов,тем более умозрительными становятся наши выводы. Если быть окончательно точ-ным, то да, действительно существуют аспекты процесса изменения, которые па- 23циент не осознает. Однако из этого не следует, что можно пренебрегать тем, о чемон говорит.Получение отчета пациента — это целое искусство. Анкеты и оценочныеопросники — это легкий путь получения данных, но они опускают оттенки и бо-гатство переживаний пациента. Чем глубже исследователь погружается в мир ощу-щений и переживаний пациента, тем яснее и осмысленнее становится отчет о те-рапевтическом опыте. И чем больше терапевт способен подавить личные при-страстия и антипатии, тем ближе он к идеалу расспрашивающего, т. е. к терапевту,которому доверяют и который лучше, чем кто-либо другой, понимает внутренниймир пациента.В дополнение к мнениям терапевтов и отзывам пациентов имеется третий важ-ный метод оценки терапевтических факторов — метод систематических исследо-ваний. На данный момент наиболее широко применяется исследовательская стра-тегия, при которой изучается корреляция переменных срезультатами терапии. Выяснив, какие переменные значимо коррелируют с успеш-ным результатом, можно установить разумное основание для очерчивания тера-певтических факторов. Но такой подход чреват многими трудностями. Начать стого, что измерение успеха само по себе является методологическим болотом; вравной степени проблематичны и выделение и измерение переменных в структу-ре терапии. (Как правило, степень точности оценки прямо пропорциональна три-виальности переменной. К примеру, не составляет труда оценить такой показа-тель, как , — достаточно сосчитать количество слов, ска-занных каждым пациентом. Однако необычайно трудно исследовать инсайт: конеч-но, можно измерить широту и распространенность интерпретаций, предложенныхпсихотерапевтом, но как оценить значимость каждой интерпретации для пациен-та?)Выделяя обсуждаемые в книге терапевтические факторы, я использовал всеэти методы. Тем не менее я не считаю свои выводы окончательными, скорее, япредлагаю их как предварительные наметки — объект проверки и углубления длядругих клинических исследователей. Со своей стороны, я удовлетворен тем, что всвоих положениях исходил из самых достоверных из имеющихся на сегодняшнийдень данных, и тем, что эти факторы составляют базу для эффективного подхода ктерапии.ВСЕЛЕНИЕ НАДЕЖДЫВселение и укрепление надежды — краеугольный камень любой психотерапии.Надежда нужна не только для того, чтобы удержать пациента в терапии и такимобразом дать возможность подействовать другим терапевтическим факторам, верав лечение и сама по себе может давать терапевтический эффект. Полученные входе нескольких опросов данные подтверждают, что ожидание помощи от пред-стоящего лечения значимо коррелирует с позитивным результатом терапии 3.Задумайтесь также об огромной массе документальных свидетельств эффектив-ности исцеления верой или лечения с помощью плацебо. В обоих случаях улучше-ние наступает исключительно благодаря надежде пациента и его убежденности вуспехе.Психотерапевтам следует делать на этом особый упор, всячески укрепляя верупациента в успех группового метода психотерапии. Эта работа начинается еще дофактического начала группы, в ходе ознакомительных встреч, когда психотера-певт укрепляет положительный настрой, устраняет предвзятые негативные идеи.Он дает ясное и впечатляющее объяснение того, какими лечебными возможностя-ми обладает группа (более подробно эта подготовительная фаза рассматривается вглаве 10).Успеху групповой терапии содействует не только общий благоприятный эф-фект позитивного настроя, но и надежда, источник которой уникален для группо-вой формы работы. Дело в том, что терапевтические группы неизбежно включаютв себя людей, находящихся в различных точках континуума . Каждый из них много контактирует с другими членами группы — зачастуюстрадающими от тех же проблем, — состояние которых в результате терапии зна-чительно улучшилось. В моей практике нередки случаи, когда в конце групповойтерапии пациенты подчеркивают, как это было для них важно — наблюдать улуч-шение состояния других.Психотерапевтам ни в коем случае не следует пренебрегать этим фактором.Надо периодически привлекать внимание к положительным изменениям в состоя-нии участников группы. Если мне случается получить весточку от недавно про-шедшего курс пациента, в которой тот сообщает о неуклонном улучшении своегосостояния, то я обязательно делюсь этой новостью с нынешней группой. Зачастуюаналогичную роль берут на себя пациенты, находящиеся в группе дольше осталь-ных. Они спонтанно делятся своими живыми впечатлениями с новыми, скепти-чески настроенными участниками.Исследования показывают, что жизненно важной является вера психотерапев-та в себя и в эффективность своей группы. Я искренне верю, что в состояниипомочь любому действительно желающему поправиться пациенту, готовому рабо-тать в группе в течение по крайней мере шести месяцев. В ходе предварительныхвстреч, которые я провожу с каждым пациентом индивидуально, я стараюсь поде-литься с ними своей убежденностью, вселить в них мой оптимизм.Многие группы самопомощи — например, (дляродителей, потерявших своих детей), (для мужчин,избивающих своих жен), , (для пе-ренесших операцию па сердце)-делают особый упор на вселение надежды15.На собраниях (для бывших и настоящих па-циентов психиатрии) или общества (АА) значитель-ная часть времени посвящена свидетельствам самих участников группы. В на каждой встрече участники рассказывают о по-тенциально стрессовых ситуациях, в которых они сумели избежать напряженияпри помощи методик, которым их обучили в . А в звучат рассказы людей, дошедших до предела падения и затем спа-сенных этим обществом. Одна из самых сильных сторон этой организации — то,что все его руководители сами бывшие алкоголики. Тем самым для остальных онистановятся живым символом надежды. Программы для наркозависимых, как пра-вило, мобилизуют надежду своих клиентов, используя в качестве лидеров группизлечившихся от наркотических зависимостей людей. Непосредственное обще-ние с человеком, который также блуждал, но все-таки нашел дорогу обратно, все-ляет надежду и укрепляет положительный настрой.УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ ПЕРЕЖИВАНИЙМногие пациенты приступают к терапии с тревогой в душе, полагая, что в сво-ем несчастье они единственные в своем роде, что только у них одних бывают пуга-ющие или неприемлемые проблемы, мысли, импульсы или фантазии. Разумеется,такое представление по сути своей верно, поскольку за плечами у большинства изних действительно необычный комплекс суровых жизненных испытаний и тяже-лых стрессов, которые периодически напоминают о себе угрожающим материа-лом, просачивающимся из подсознания.До некоторой степени все это верно для каждого из нас, однако многим паци-ентам, по причине их крайней социальной изолированности, присуще обострен-ное чувство собственной уникальности. Свойственные им затруднения в межлич-ностном общении препятствуют возникновению глубоких близких отношений.В обыденной жизни они не только остаются в неведении относительно аналогич-ных чувств и переживаний других людей, но и не пользуются возможностью дове-риться окружающим и, в конечном итоге, быть ими оцененными и принятыми.В терапевтической группе, особенно на ранних стадиях ее функционирования,ослабление этого присущего пациенту чувства собственной уникальности в боль-шой степени способствует облегчению его состояния. Выслушав других членовгруппы, которые делятся тревогами, сходными с их собственными, пациенты со-общают о зарождении в них ощущения большего контакта с миром и описываютэтот процесс как . Выражаясь по-просто-му, этот феномен находит свое выражение в клише или вдругом, более циничном высказывании .Нет такого человеческого дела или мысли, которые совершенно не походилибы на опыт других людей. При мне участники групп раскрывали такие свои по-ступки, как инцест, кража со взломом, растрата казенных денег, убийство, попыт-ка самоубийства — и делились фантазиями еще более отчаянного свойства.И неизменно я становился свидетелем признания остальными участниками груп-пы того, что они тоже способны на такое. Фрейд давным-давно заметил, что са-мые строгие табу (на инцест и отцеубийство) были самыми строгими потому, чтоименно эти импульсы являются частью глубинной природы человеческого суще-ства.И эффективность этого аспекта лечения не ограничивается рамками однойгрупповой терапии. Фактор универсальности человеческих переживаний и про-блем играет свою роль и в индивидуальной терапии, хотя последняя обладаетменьшими возможностями в смысле согласования оценки. С одним из моих паци-ентов я занимался пересмотром его опыта 600-часового индивидуального психо-анализа с другим терапевтом. На мой вопрос, какое событие во время всего про-цесса психотерапии он может охарактеризовать как самое значительное, он опи-сал случай, когда пребывал в глубокой депрессии по поводу своих чувств ксобственной матери. Он одновременно и питал к ней сильные позитивные чув-ства, и жаждал ее смерти: умри она — и он становился наследником значительно-го состояния. В какой-то момент психоаналитик просто заметил: . Это безыскусное высказывание принесло пациенту значи-тельное облегчение и дало ему возможность очень глубоко исследовать эту амби-валентность.Несмотря на всю сложность человеческих проблем, определенные общие зна-менатели явно имеют место, и участники терапевтической группы очень скороначинают ощущать свое сходство. Яркой тому иллюстрацией служит следующийпример: в течение многих лет я регулярно обращался к участникам" Т-групп (илипроцессуальных групп; см. главу 16) с просьбой принять участие в эксперименте . В их задачу входило написать на листке бумаги аноним-но ту самую вещь, рассказывать о которой в группе им меньше всего хочется. Сход-ство секретов оказалось просто поразительным, при этом превалировала пара ос-новных тем. Наиболее часто встречающаяся тайна-глубокое убеждение, чтогде-то в самой своей основе человек неадекватен, чувство, что чего-то главного вэтой жизни он не понимает, что он лишь скользит по поверхности жизни, не жи-вет, а умело блефует. Следующим по частоте является глубокое чувство межлич-ностной отчужденности — несмотря на видимость, человек на самом деле не лю-бит других и не заботится о них, а может быть, и не способен любить другого.И третья по частоте категория секретов включает в себя различные вариации насексуальные темы. Эти три главные проблемы непациентов качественно ничем неотличаются от жалоб людей, обращающихся за профессиональной помощью.Практически все наши пациенты страдают от ощущения собственной неполно-ценности и неумения контактировать с другими людьми.Некоторые специализированные группы состоят из людей, для которых соблю-дение тайны прежде играло по каким-то причинам особо важную роль. В этом Непациентам — главным образом студентам-медикам, психиатрам-интернам, медсестрам, тех-ническому персоналу психиатрических лечебных заведений и добровольцам Корпуса Мира. (Здесь ии далее латинскими буквами обозначены примечания автора) Существует несколько вариантов использования полученных таких способом данных в работегруппы. Один из подтвердивших свою эффективность методов заключается в том, что ведущий соби-рает листки с анонимными и затем раздает их участникам, так что каждыйполучает чужой секрет. Затем каждого просят прочесть доставшийся ему секрет вслух и сказать,какие чувства он или она испытывали бы, стань их душа пристанищем такой же тайны. Как правило,этот метод оказывается хорошим способом наглядной демонстрации универсальности человеческихпереживаний, эмпатии окружающих и их способности к пониманию.случае фактор изолированности столь ярко выражен, что на универсальности тре-буется делать особый упор. К примеру, в протокол краткосрочных, с четко струк-турированным планом лечения, групп для пациентов с булимией намеренно вклю-чается настойчивое требование самораскрытия, особенно в аспекте отношенияпациентов к сложившемуся у них образу собственного тела. Кроме того, пациентыдолжны подробно рассказывать о своих пищевых ритуалах и практике искус-ственно вызываемой рвоты. За редкими исключениями, пациенты испытываютглубокое облегчение, обнаруживая, что они не одиноки, что и другие стоят передтеми же дилеммами и имеют сходный жизненный опыт.На участниках групп для пострадавших от сексуального насилия осознаниеуниверсальности переживаний также сказывается чрезвычайно благоприятно.Неотъемлемой частью терапевтического процесса в таких группах является от-кровенный рассказ участниками — причем зачастую каждый из них делает это впервый раз в жизни — о деталях пережитого и о последовавшем за ним внутрен-нем опустошении. Участники получают возможность встретиться лицом к лицу сдругими людьми, которые пострадали в детстве от похожего насилия и не несут заслучившееся с ними никакой ответственности, и тем не менее так же страдают отмучительных чувств стыда, вины, ярости и собственной запятнанности.В группах с разнородным этническим составом может возникнуть необходи-мость особого внимания со стороны терапевта к этому терапевтическому факту.Существует опасность, что этнические меньшинства в группе, по большей частисостоящей, например, из представителей белой расы, почувствуют себя отвержен-ными из-за разного отношения к самораскрытию, межличностному взаимодей-ствию и аффективному самовыражению. В подобной ситуации терапевту следуетпомочь участникам группы преодолеть разделяющий их барьер, переключиться счастных культурных различий на транскультурные реакции, вызываемые общече-ловеческие ситуациями и трагедиями, общими для всех нас.Фактор универсальности переживаний, подобно другим терапевтическим фак-торам, не имеет четко очерченных границ; он сливается с остальными терапевти-ческими факторами. Когда пациенты осознают свою похожесть на других людей,когда они делятся с этими людьми своими самыми сокровенными тревогами, тосопровождающий этот процесс катарсис и в итоге — принятие их другими участ-никами (см. главу 3 по вопросу сплоченности группы) становятся для них ещеболее полезными.СНАБЖЕНИЕ ИНФОРМАЦИЕЙВ категорию я помещаю дидактическое изложениетерапевтами информации по вопросам душевного здоровья, душевных заболева-ний и общей психодинамике, так же как и советы, предложения или прямое руко-водство, которое предлагают пациенту либо терапевт, либо другие пациенты. Какправило, когда терапевты или пациенты проводят ретроспективный анализ опытасвоего участия в группе межличностного взаимодействия, они не дают высокойоценки обучающей информации или советам.Обучающее инструктированиеБольшинство пациентов, после успешного завершения курса терапии в группемежличностного взаимодействия, уже многое знают о функционировании психи-ки, о значении симптомов, о межличностной и групповой динамике, так же как и осамом психотерапевтическом процессе. В общем и целом, обучение носит скореенеявный характер; большинство терапевтов — ведущих групп не прибегают к яв-ному обучающему инструктированию в процессе групповой терапии межличнос-тного взаимодействия. Однако за последнее десятилетие во многих подходах кгрупповой терапии формальное инструктирование или психологическое обучениестало важной частью программы.Один из самых ярких исторических прецедентов психологического образова-ния мы находим в деятельности Максвелла Джоунса. В 1940-х гг., работая с боль-шими группами, он трижды в неделю читал пациентам лекции о строении не-рвной системы, ее функционировании и связи с психиатрическими симптомами ипсихическими расстройствами .Марш также придавал большое значение психологическому образованию. Онв 1930-х гг. организовал для своих пациентов занятия, включающие лекции, до-машние задания и оценки. Клэпман в 1950 г. разработал форму групповой терапии для пациентов вне стационара, построенную главнымобразом на формальных лекциях и заданиях по учебнику. , старейшая и крупнейшаянациональная программа самопомощи для людей, страдающих (или страдавшихв прошлом) психиатрическими заболеваниями, также главным образом ориенти-руется на просветительскую или разъяснительную деятельность. Основанная в1937 г. покойным Абрахамом Лоу, к 1993 г. эта организация насчитывала почти1000 активно функционирующих групп с числом участников почти 275 тыс. че-ловек ежегодно. Членство в организации добровольное, а все лидеры являютсявыходцами из среды рядовых участников. Несмотря на отсутствие формальногопрофессионального руководства, по сей день сохраняется изначально заданнаядоктором Лоу жесткая структура проведения встреч; на каждом занятии зачиты-ваются вслух и обсуждаются отрывки из его книги . Психическое заболевание объясняется с помощью не-скольких простых принципов, которые пациенты предварительно запоминают.Например: ; ; . 29Многие другие группы самопомощи также делают существенный упор на снаб-жении информацией. Такие группы, как , , , (для больных раком), и поощряют обмен информациейсреди своих участников и часто приглашают на встречи специалистов для выступ-лений перед группойСегодняшняя литература по групповой терапии изобилует описаниями специа-лизированных групп для пациентов, страдающих каким-то конкретным заболева-нием или переживающих тот или иной решительный жизненный перелом или кри-зис. Речь идет, к примеру, о группах для страдающих паническими расстройства-ми, ожирением, булимией, группах, призванных помочь пациентам восста-новиться после развода, группах для больных герпесом, ишемической болез-нью сердца, группах для родителей детей, подвергшихся сексуальному наси-лию, для мужчин, избивающих своих жен, для людей, переживающих утратублизкого человека, для больных СПИДом и ВИЧ-инфицироваппых пациентов,для страдающих сексуальной дисфункцией, для жертв изнасилования, груп-пах, задача которых — помочь женщинам, перенесшим мастэктомию, восстано-вить образ и группах для людей, испытывающих хроническую боль.Эти группы обеспечивают участникам взаимную поддержку, кроме того, они,как правило, строятся с позиции когнитивного подхода к терапии, предполагаяоткрытое инструктирование относительно природы заболевания пациента или егожизненной ситуации, анализ ошибочных представлений и защитных реакций па-циентов па их заболевание. Например, ведущие групп для пациентов с панически-ми расстройствами описывают физиологическую подоплеку панических состоя-ний: сильный стресс и выброс повышенной дозы адреналина, что может привестик гипервентиляции, одышке и головокружению; эти явления, в свою очередь, не-правильно интерпретируются пациентом ( ), что толькозамыкает порочный круг. Терапевты разъясняют характерпанических приступов. Сначала участников группы учат, как вызвать легкий при-ступ, а затем — как предотвратить его. Особое внимание ведущие группы уделя-ют тщательному инструктированию по соответствующим дыхательным методи-кам и прогрессивной мышечной релаксации.Ведущие групп для ВИЧ-инфицированных дают своим пациентам существен-ный объем медицинских знаний по их заболеванию, корректируют иррациональ-ные страхи (к примеру, чрезвычайно преувеличенный страх собственной заразно-сти), советуют, как говорить окружающим о своем состоянии, как начать вестидругой, не так сильно провоцирующий чувство вины, образ жизни, каким образомобращаться за профессиональной и непрофессиональной помощью.Ведущие групп для людей, которые потеряли кого-то из близких, рассказываютучастникам о естественном цикле скорби, тем самым помогая им осознать, чтоони проходят через определенную последовательность этапов страдания и что ихболь естественно, почти неминуемо, смягчится. Ведущие помогают пациентампредвосхищать, например, приступы острой муки, которые тем предстоит пере-живать каждую значимую дату (праздники, годовщины, дни рождения) в первыйгод после утраты.Другой пример: ведущие групп для женщин с первой беременностью могутоказать им существенную помощь, разъяснив физиологическую основу тех физи-ческих и психологических изменений, которые в них происходят, а также описавпроцесс и особенности вынашивания и родов. Участниц группы поощряют выска-зывать свои страхи, что дает ведущим возможность систематически и с рацио-нальных позиций, с использованием соответствующей информации, обращаться ких иррациональным убеждениям.Много лет назад Маламуд и Маковер сообщили об отличных результатах при-менения образовательного (просветительского) подхода к пациентам, которым те-рапия лишь предстоит. Они организовывали семинары, приблизительно по 20 че-ловек, набранных из числа пациентов, ожидающих лечения в клинике. Цель се-минаров заключалась в подготовке пациентов к групповой психотерапии, онисостояли из 15 двухчасовых сессий, весь ход которых тщательно планировалсятаким образом, чтобы сделать для пациентов ясными основные причины психоло-гической дисфункции, а также обучить их методам самоисследования — напри-мер, внимательному отношению к снам и фантазиям. (Этот эксперимент проводи-ли во времена, когда курс в 15 сессий считался очень кратким!) Методика не толь-ко оказалась эффективным инструментом подготовки пациентов к дальнейшемулечению, но, как выяснилось, возымела терапевтический эффект и сама по себе:по завершении семинара многие пациенты чувствовали улучшение, достаточное,чтобы в дальнейшем лечении не нуждаться.Многие психотерапевты — ведущие групп прибегают к аналогичному вводно-му, предварительному курсу для психиатрических пациентов, которым предстоитвойти в пугающую ситуацию психотерапевтической группы. Заранее описываястрахи пациентов, вооружая их когнитивной схемой, мы помогаем им более эф-фективно справляться с культурным шоком. (Детально эта процедура описана вглаве 10.)Таким образом, обучающее инструктирование в групповой психотерапии нахо-дит себе самое разнообразное применение: с его помощью терапевт передает ин-формацию, изменяет саботирующие лечение мысли пациентов, структурируетгруппу, объясняет течение болезни. Зачастую подобное обучение выступает в ка-честве первоначальной связующей силы в группе, до того как вступят в силу про-чие терапевтические факторы. Частично, однако, объяснение и уточнения и самипо себе функционируют как эффективные терапевтические средства. Неопреде-ленность всегда отталкивала человеческие существа, и на протяжении веков онистремились упорядочить Вселенную, объясняя ее главным образом с религиознойили научной точек зрения. Объяснение феномена есть первый шаг к управлениюим. Если извержение вулкана вызвано гневом бога, то по крайней мере есть на-дежда его умилостивить.Фрида Фромм-Райхман подчеркивает роль неопределенности в возникновениитревоги. Она указывает, что осознание человеком того факта, что он сам себе нехозяин, что его восприятие и поведение контролируется иррациональными сила-ми, уже само по себе является существенным источником тревоги. Джером Франк,изучавший после Второй мировой войны реакции американцев на неведомую имюжно-тихоокеанскую болезнь шистосоматоз, в своей работе продемонстрировал,что тревога, порождаемая неопределенностью, часто бедственнее и разрушитель-нее самого заболевания43.И с психиатрическими пациентами дело обстоит точно так же:1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 Babadu.ru    
 http://plitkaoboi.ru/oboi/loymina/boudoir/115950/ 

страх и тревога,проистекающие от неопределенности причин, значения и серьезности психиатри-ческих симптомов, может настолько осложнить общую дисфорию, что эффектив-ное исследование становится несравненно более трудным делом. Обучающее ин-структирование обладает внутренней ценностью, поскольку является источникомструктуры и объяснения, и вправе занять свое место в репертуаре терапевтиче-ских методов (более полно этот вопрос рассматривается в главе 5).Прямой советВ отличие от открытого обучающего инструктирования со стороны терапевта,прямой совет со стороны участников группы присутствует во всех терапевтиче-ских группах без исключения. В группах динамической интеракционной терапиион является неизменной частью жизни группы на ранних ее стадиях и встречаетсяс такой регулярностью, что может служить показателем возраста группы. Если впроцессе наблюдения за группой или прослушивания аудиозаписи встречи я обна-руживаю, что пациенты более-менее регулярно делают высказывания типа: , или: , или: , то у меня есть основания сделать вывод, что либо эта группа , либо уже более продолжительная, но столкнувшаяся с каким-то затруднени-ем, которое задержало ее развитие или вызвало временную регрессию. Советы -обычное явление на ранних этапах курса интеракционной групповой психотера-пии, однако редко бывает, чтобы какое-то конкретное предложение по разреше-нию проблемы пациента принесло ему непосредственную пользу. Косвенно, темне менее, советы служат терапевтической цели — пользу приносит не содержа-ние, а процесс совета, поскольку совет подразумевает искреннюю заинтересован-ность и служит свидетельством этой заинтересованности.То, как человек дает советы или просит совета, часто является важным ключомк объяснению его межличностной патологии. Например, пациент, который без кон-ца из окружающих советы и предложения, в конечном итоге толькодля того, чтобы их отвергнуть и фрустрировать других, хорошо известен терапев-там-ведущим как тип или пациента (см.главу 13). Некоторые пациенты могут домогаться внимания и особого заботли-вого отношения, спрашивая совета по проблеме, которая либо неразрешима, либоуже решена. Другие впитывают советы с неутолимой жаждой, однако отказываютв ответной помощи другим, в равной степени в ней нуждающимся. Некоторые Шистосоматоз (др. название — бильгарииоз) — глистное заболевание. [Примеч. науч. рп).)члены группы настолько исполнены решимости сохранить свои высокий статус вгруппе или фасад холодной самодостаточности, что никогда прямо не просят по-мощи; а некоторые так жаждут угодить, что никогда ни о чем не просят для себя;другие чрезмерно растекаются в благодарностях; а некоторые никогда не благода-рят за подарок, а утаскивают его домой, точно кость, чтобы погрызть в одиноче-стве.Прочие типы групп, работа которых строится не на основе межличностноговзаимодействия, открыто и эффективно используют в своей работе прямые реко-мендации и руководство. Такие, к примеру, группы, как группы формированияповедения, группы частичной госпитализации (призванные подготовить пациен-тов к самостоятельной жизни), группы по развитию навыков общения, и — все они предоставля-ют важные прямые советы. Из одной группы по развитию навыков общения дляхронических психиатрических больных поступают данные об отличных результа-тах применения структурированной программы работы группы, включающей всебя направленную обратную связь, просмотр видеозаписей и проекты решенияпроблем. В обществе используются прямое руковод-ство и лозунги: к примеру, пациентов просят воздерживаться от употребления ал-коголя в течение всего лишь следующих 24 часов — . В обще-стве пациентов обучают умению отслеживатьсимптомы, стирать и восстанавливать в памяти ход событий, пробовать делать что-то по-новому и изменять старое, а также направлять в нужное русло волевые уси-лия.Можно ли сказать, что один совет лучше другого? Исследователи, занимавши-еся изучением группы формирования поведения для мужчин, совершивших пре-ступления на сексуальной почве, обратили внимание не только на распространен-ность советов, но и на то, что их полезность очень различается. Наименее эффек-тивной формой совета показало себя прямо высказанное предложение, наиболееэффективной — систематические, детально разработанные инструкции или наборальтернативных рекомендаций по достижению желаемой цели46.АЛЬТРУИЗМЕсть одна старая хасидская история о раввине, который вел разговор с Госпо-дом о Рае и Аде. , — с этими словами Господь ввел раввина вкомнату, полную истощенных, отчаявшихся людей, сидящих вокруг большогокруглого стола. В центре стола стоял дымящийся горшок с тушеным мясом, такойогромный, что с лихвой хватило бы каждому. Мясо источало такой восхититель-ный аромат, что рот у раввина наполнился слюной. Тем не менее никто не прика-сался к еде. Каждый из окружающих стол едоков держал в руке ложку с оченьдлинной ручкой — достаточно длинной, чтобы дотянуться до горшка и набратьполную ложку мяса, но слишком длинной, чтобы ею можно было положить мясо в 33рот. Раввин понял, что страдания этих людей и в самом деле ужасны, и сочув-ственно склонил голову. , — сказал Господь, и онивошли в другую комнату, точную копию первой — тот же большой, круглый стол,тот же гигантский горшок мяса, те же ложки с длинными ручками. Однако здесьцарила атмосфера веселья: все были сытыми, упитанными и розовощекими. Рав-вин в замешательстве посмотрел на Господа. "И в терапевтических группах дело обстоит так же: пациенты получают отда-вая, не только благодаря последовательности взаимных отдаваний-получаний, нои но самой сути акта дарения. Психиатрические больные в начале курса лечениядеморализованы и глубоко убеждены, что им нечего предложить другим людям.За долгое время они привыкли смотреть па себя как на обузу, и переживание от-крытия, что они тоже могут быть важны для других, обновляет душу и служиттолчком для повышения самооценки.И разумеется, пациенты оказывают друг другу огромную помощь в ходе груп-пового терапевтического процесса. Они становятся друг для друга источникомподдержки и утешения, дают советы, способствуют инсайтам; они разделяют другс другом похожие проблемы. Нередко участники группы принимают замечаниясвоих товарищей с гораздо большей готовностью, чем замечания терапевта-веду-щего. Для многих пациентов психотерапевт остается оплачиваемым профессио-налом; в то время как другие пациенты представляют собой реальный мир: на нихможно полагаться в смысле спонтанности и правдивости реакций и обратной свя-зи. По завершении терапевтического курса, оглядываясь назад, почти все пациен-ты воздают должное другим участникам, как существенно способствовавшимулучшению их состояния. Иногда ссылаются на высказанные прямо поддержку исовет, а порой речь идет просто о благожелательном присутствии, когда человекполучил возможность расти благодаря фасилитирующему, поддерживающему от-ношению.Альтруизм — почтенный, освященный веками терапевтический фактор и в дру-гих системах лечения. К примеру, в примитивных культурах было принято даватьстрадающему человеку задание: приготовить пир или выполнить какую-то дру-гую общественно-полезную работу. Альтруизм играет важную роль и в католи-ческой традиции. К примеру, в некоторых католических орденах (таких, как Лур-ды) принято, чтобы больные молились не только каждый за себя, но и друг задруга. Уорден Даффи, легендарная фигура Сан-Квентинской тюрьмы, однаждызаявил, что лучший способ помочь человеку-это позволить ему помочь вам.Людям необходимо ощущать себя нужными и полезными. Среди бывших алкого-" В 1973 г., в ходе работы первой, вероятно, группы, организованной для больных с далеко нашед-шими формами рака, одна пациентка. Куги Вире (которая с самою начала помогала мне и разработкеконцепции группы и ее организации), открыла первое собрание, раздав каждому но экчемиляру )ioiiпритчи. Практика в дальнейшем показала, что это был провидческий акт, поскольку многим пациен-там предстояло испытать на себе благоприятное воздействие терапевтическою фактора альтруиз-ма47.ликов обычным считается продолжать поддерживать контакты с АА многие годыпосле того, как достигнут полной трезвости; многие члены общества делятся ис-торией своего падения и последующего исправления по меньшей мере тысячу раз.Неофиты не сразу в полной мере оценивают целительное воздействие, оказы-ваемое на них другими членами группы. На практике получается так, что многиепотенциальные кандидаты противятся предложению пройти курс групповой тера-пии, задавая вопрос: или: . Это сопротивление лучше всего проработать посредством исследова-ния критичной самооценки пациента. Как правило, пациент, которого идея полу-чения помощи от других пациентов шокирует, по сути говорит: .Существует и другой, более тонкий, благоприятный аспект альтруистическогоакта. Многие пациенты, жалующиеся на чувство бессмысленности существова-ния, пребывания к состоянии патологической погруженности в себя, что принима-ет формы навязчивого самокопания или исступленных попыток самореализовать-ся. Я согласен с Виктором Франклом, что чувство смысла жизни вытекает изсамой жизни, его нельзя намеренно, сознательно добиться: это всегда только про-изводный феномен, материализующийся, когда мы выходим за рамки самих себя,когда мы забываем себя и погружаемся ц кого-то (или что-то) вне нас. Групповаятерапия имплицитно преподаст пациентам этот урок и дает им возможность при-обрести новый, не солипсический угол зрения.КОРРИГИРУЮЩАЯ РЕКАПИТУЛЯЦИЯПЕРВИЧНОЙ СЕМЕЙНОЙ ГРУППЫОгромное большинство поступающих в группы пациентов-за исключениемстрадающих от посттравматического стрессового синдрома или иного, медицин-ского или связанного с окружением стресса — имеют в прошлом чрезвычайно не-удовлетворительный опыт, полученной в первой и самой важной группе: первич-ной семье. Терапевтическая группа во многих своих аспектах напоминает семью:в ней также присутствуют авторитетные/родительские фигуры, равные друг другусиблинги, глубокие личностные отношения, сильные эмоции и глубокая близостьнаравне с враждебностью и соперничеством. На практике группы психотерапиизачастую ведут два терапевта-мужчина и женщина-в намеренной попыткекак можно лучше имитировать родительскую конфигурацию. После преодоленияначального дискомфорта, неизбежно, рано или поздно, члены группы будут взаи-модействовать с ведущими или друг с другом в манере, напоминающей их взаимо-отношения с родителями или сиблингами.Существует множество разнообразных вариантов поведения: одни впадают вбеспомощную зависимость от ведущих, наделяя их несуществующими в реально-сти знанием и властью; другие слепо отвергают ведущих, бросая им вызов, вос-принимая их как инфантилизирующих и навязывающих свой контроль; третьиведут себя настороженно, считая, что ведущие стремятся лишить пациентов ихиндивидуальности; есть и такие, которые пытаются посеять раздор между веду-щими, разжечь таким способом несогласие между и соперничествомежду ними; некоторые ожесточенно конкурируют с другими пациентами, пыта-ясь сосредоточить на себе внимание и заботу терапевтов; другие тратят энергию впоисках союзников среди других пациентов, желая свергнуть терапевтов; а неко-торые пренебрегают своими собственными интересами в кажущемся на первыйвзгляд бескорыстным усилии угодить ведущим и другим пациентам.Очевидно, аналогичные феномены имеют место и в индивидуальной терапии.Однако группа обладает несравненно более широким и разнообразным репертуа-ром рекаиитулятивных возможностей. Бетти, пациентка одной моей группы, в течение нары встреч молча дулась — онаоплакивала тот факт, что принимает курс не индивидуальной, а групповой терапии. Оназаявила, что чувствует себя подавленно>, поскольку точно знает: группа не в состоянии удов-летворить ее потребности. По ее словам, она знала, что может говорить о себе свободно вразговоре с глазу на глаз с терапевтом или с любым из пациентов отдельно. Под давлениемокружающих Ксттн выразила свое раздражение но поводу тою, что другим членам группыоказывасюя большая, чем ей, благосклонность. Во время недавней сессии одною из паци-ентов iciulo встретили после возвращения из отпуска, в то время как ее собственного воз-вращения из тгнуска почти никто не заметил. А другою похвалили за предложенную интер-претацию, в ю время как она сделала аналогичное высказывание еще несколько недель на-зад. a wro опять же никто не заметил. Кроме того. уже некоторое время она замечала засобой растущее раздражение из-за необходимости делиться временем с другими членамигруппы: она с нетерпением ждала момента, когда сможет взять слово и раздражалась всякийраз, когда внимание окружающих переключалось на кого-то другого.Была ли Бетти права? Являлась ли групповая терапия действительно неподхо-дящей формой лечения для нес? Ничего подобного! Этот самый критицизм — кор-ни которого уходили в ее ранние взаимоотношения с сиблингами — не являлсявеским аргументом против применения в ее случае групповой терапии. Совсемнаоборот: групповая форма терапии оказалась для нее особенно ценной, посколь-ку дала возможность выйти на поверхность зависти и жажде внимания. В индиви-дуальной терапии — когда терапевт лови г каждое слово пациента и вникает в каж-дую его проблему, а от пациента ожидается, что он использует все выделенное емувремя — такого рода конфликты могу г прояви ться лишь запоздало, а то и вовсе непроявиться.Существенным является не столько сам факт высвобождения ранних семей-ных конфликтов, сколько корректирующий характер этого высвобождения. Нельзядопускать, чтобы тормозящие рост отношения закостенели и превратились в туригидную и непроницаемую систему, которая характерна для многих семейныхструктур. Напротив, фиксированные роли должны быть объектом постоянного ис-следования и проверки на прочность. Одновременно с этим следует неизменнопоощрять применение пациентами определенных основополагающих правил про-верки существующих взаимоотношений и новых моделей поведения. Ведь длямногих пациентов проработка проблем совместно с терапевтом и другими участ-36 Глава I. Терапевтические факторыпиками группы является в то же время проработкой какого-то давнишнего неза-конченного дела. (Насколько явной должна быть работа над прошлым — вопроссложный и противоречивый, к его рассмотрению я нерейду в главе 5.)РАЗВИТИЕ НАВЫКОВ СОЦИАЛИЗАЦИИСоциальное научение — развитие базовых социальных умений — является те-рапевтическим фактором, действующим во всех терапевтических группах, хотяприрода преподаваемых навыков и степень открытости процесса обучения значи-тельно варьируются, в зависимости от типа групповой терапии. Иногда делаетсяявный упор на развитии социальных навыков-скажем, в группах, призванныхподготовить находящихся на стационарном лечении пациентов к выписке, или вподростковых группах. В подобных случаях участников группы просят сыгратьроль — как будто они приходят, например, к потенциальному работодателю илиназначают кому-нибудь свидание.В группах другого тина социальное обучение носит более опосредованный ха-рактер. Участники групп динамической терапии, где одно из основных правилпоощряет открытую обратную связь, могут получить значимую для себя информа-цию о своем пеадаптивном социальном поведении. Пациент может, к примеру,узнать о приводящей собеседника в замешательство привычке отводить взгляд всторону при разговоре; о впечатлении, производимым его надменной, царстнен-ной манерой себя держать; или о целом ряде других социальных привычек, кото-рые совершенно незаметно для человека подрывали его социальные отношения.Для людей, испытывающих недостаток близких отношений, группа зачастую яв-ляется первым в их жизни источником адекватной межличностной обратной свя-зи. Один пациент, например, который уже много лет осознавал, что окружающиелибо избегают, либо сокращают социальные контакты с ним, узнал в терапевти-ческой группе, что виной тому была его навязчивая и чрезвычайно отталкиваю-щая привычка перегружать речь во время разговора мелкими, не имеющими отно-шения к делу деталями. Спустя несколько лет он рассказал мне, что одним из са-мых важных событий его жн-зни стал разговор с участником группы (чье имя онуже давным-давно забыл), когда тот сказал ему: Я не хочу чересчур упрощать: терапия — сложный процесс, содержание кото-рого ни в коей мере не ограничивается простым выявлением и сочнательным, на-меренным изменением социального поведения. Но, как будет показано в главе 3,эти достижения (приобретения) представляют собой нечто большее, нежели про-сто небольшой сопутствующий положительный э4)(})ект; часто они становятсячрезвычайно полезным инструментом на начальных стадиях терапевтическогоизменения.Зачастую опытные участники терапевтических групп приобретают весьмаизощренные социальные навыки: они настроены в тон терапевтическому процес-су (см. главу 6); они научились чутко реагировать на нужды окружающих и поми-гать им; они освоили методы разрешения конфликтов; теперь они реже занимаютпозицию судей, больше способны к эмпатии, правильному пониманию чувств дру-гих людей и адекватному выражению этого понимания. Приобретенные уменияне могут не сослужить пациентам хорошую службу в их будущем социальном вза-имодействии.ИМИТАЦИОННОЕ ПОВЕДЕНИЕВ ходе индивидуальной терапии пациенты порой сидят, ходят, говорят и дажедумают, подобно своим терапевтам. Собран значительный объем свидетельствтого, что ведущие групп оказывают влияние на формирование коммуникативныхпаттернов в своих группах путем моделирования определенного поведения, на-пример самораскрытия или оказания поддержки50. В группах процесс имитацииносит скорее диф4)узный характер: пациенты моделируют свое поведение, ориен-тируясь на какие-то аспекты поведения других членов группы так же, как и тера-певта5. Важность подражательного поведения измерить сложно. Однако данныеисследований в области социальной психологии наводят на мысль, что терапевты,возможно, его недооценивают. Бандура, уже давно заявлявший, что социальноенаучение не может быть адекватно объяснено с позиций одного лишь прямого под-крепления, экспериментально продемонстрировал, что имитация является эффек-тивной терапевтической силой52. Например, он успешно вылечил большое числопациентов, страдающих страхом змей, прося их понаблюдать за тем, как он дер-жит в руках змею. В групповой терапии нередко случается, что па пациенте благо-приятно сказывается наблюдение за лечением другого пациента с аналогичнымкомплексом проблем — феномен, обычно называемый терапией зрителя или за-местительной терапией.Имитационное поведение обычно играет более важную роль на ранних стади-ях функционирования группы, чем на более поздних. Поначалу участники ищуттех, с кем можно было бы идентифицироваться, и ими становятся более опытныепациенты или терапевты54. Даже если само по себе подражательное поведениенепродолжительно, оно помогает раскрепостить пациента, делает его достаточнораскованным, чтобы он смог экспериментировать с новыми моделями поведения.А это, в свою очередь, запускает механизм спирали адаптации (см. главу 4).Нередко пациенты на протяжении курса , так сказать, кусочки и клоч-ки других людей, а потом отбрасывают их как неподходящие. Этот процесс можетиметь большое терапевтическое значение: выяснив, чем мы не являемся, мы дела-ем важный шаг к выяснению того, что мы есть.Глава 2МЕЖЛИЧНОСТНОЕНАУЧЕНИЕМежличностное научение, как я определяю его, представляет собой широкоохват-ный и сложный терапевтический фактор. Это присущий групповой терапии ана-лог таких важных терапевтических (факторов индивидуальной терапии, как ип-сайт, проработка переноса и корригирующий эмоциональный опыт. Но, крометого, оно включает в себя процессы, характерные исключительно для групповогоформата. Чтобы сформулировать концепцию межличностного научения и описатьмеханизм, посредством которого оно способствует терапевтическому изменению,прежде мне необходимо рассмотреть три другие концепции:1. Важность межличностных отношении.2. Корригирующий эмоциональный опыт.3. Группа как социальный микрокосы.ВАЖНОСТЬ МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИИПод каким бы углом зрения мы ни рассматривали человеческое общество -изучая ли эволюционное развитие всего человечества, или подробно исследуя раз-витие отдельной личности — во всех случаях мы обязаны рассматривать челове-ческое существо в матрице его межличностных отношений. Данные, полученныев результате изучения примитивных человеческих культур и приматов, убедитель-но подтверждают, что люди всегда жили группами, характеризующимися интен-сивными и постоянными взаимоотношениями между их членами. Межличност-ное поведение с точки зрения эволюции было поведением отчетливо адаптацион-ным: без глубинных, позитивных и обоюдных мсжличностных уз выживание ниотдельного индивидуума, ни вида в целом было бы невозможным.i 39Джон Боулби, изучая ранние взаимоотношения матери и ребенка, пришел квыводу, что реализация привязанности не только необходима для выживания, ночто такое поведение является глубинным свойством, присуще нам изначально, ге-нетически в нас. Если мать и младенца разлучают, то оба испытыва-ют острую тревогу, сопровождающуюся поисками утраченного объекта. Болеедлительное разлучение чревато для ребенка серьезными, глубокими последствия-ми. Голдшмидт, па основании исчерпывающего изучения этнографических дан-ных, утверждает:Человек но самой своей природе предан социальному существованию, а потому неиз-менно оказывается перед дилеммой: служить своим собственным интересам или учитыватьинтересы группы, к которой он принадлежит. В той мере, в какой эта дилемма вообще можетбыть разрешена, она находит свое разрешение в факте, что собственные интересы человекалучше всего удовлетворяются через служение ближним… Потребность в позитивном аф-фекте означает, что каждый человек жаждет отклика со стороны своего человеческою окру-жения, Это можно рассматривать как голод, но сути не отличающийся от физического голо-да, однако более генерализованный. В зависимости от различных условий это выражаетсякак желание контакта, признания и принятия, желание одобрения, похвалы или господства…Исследуя человеческое поведение, мы обнаруживаем, что человеческие существа не тольконеизменно и повсеместно живут в социальных системах, г. с. собраны вместе, но что они неменее неизменно и повсеместно действуют таким образом, чтобы получи ть одобрение окру-жающих.Так же еще сто лет назад великий американский психолог и философ УильямДжеме сказал:Мы не только общественные животные, любящие находиться на виду у окружающих,мы еще от природы предрасположены добиваться, чтобы на нас обращали внимание, и вни-мание благосклонное, представители нашего вида. Невозможно придумать более дьяволь-ское наказание, чем (будь такая вещь физически возможна) освободить человека от обще-ства. так чтобы в результате прочие члены общества абсолютно перестали его замечать.И действительно, выводы Джемса снова и снова находят свое подтверждение вданных современных исследований, содержащих документальные свидетельствао боли, причиняемой одиночеством, и о его негативных последствиях. Существу-ют, например, убедительные доказательства того факта, что показатели смертнос-ти по практически любой из главных причин смерти существенно выше именносреди одиноких, неженатых, разведенных и овдовевших.Все современные американские школы динамической психотерапии строятсвою работу на межличностпом факторе и много, хотя и не явно, черпают из работамериканских теоретиков неофрейдизма Карен Хорни, Эриха Фромма и, особен-но и наиболее систематично, Гарри Стэка Салливана и его межличностной теориипсихиатрии v>.Несмотря на ценность идей Салливапа как родоначальника, психотерапевты со-временного поколения редко его читают. Во-первых, его язык зачастую темен (хотясуществуют отличные переложения его трудов на простой английский во-вто-рых, идеи Салливапа настолько пропитали собой современную психотерапевти-ческую мысль, что его оригинальные работы кажутся чересчур знакомыми или -самоочевидными. Однако как следствие недавнего слияния когнитивного и меж-личностного подходов в психотерапии, интерес к его произведениям возродился61.Сформулированные Салливаном понятия чрезвычайно полезны для понима-ния психотерапевтического процесса в группе. Хотя исчерпывающее рассмотре-ние его межличностной теории выходит за рамки вопросов, обсуждаемых в этойкниге, все же нескольких ключевых концепций я коснусь. Салливан утверждает,что личность почти целиком является продуктом взаимодействия человека с дру-гими значимыми человеческими существами. Потребность быть тесно связаннымс окружающими является такой же базовой потребностью, как любая биологиче-ская потребность, а принимая во внимание особенно длительный период младен-чества, удовлетворение ее столь же необходимо для выживания. Развивающийсяребенок, в поисках безопасности, склонен культивировать и подчеркивать течерты и стороны своей личности, которые встречают одобрение окружающих,одновременно искореняя или отрицая те, которые встречают неодобрение.В итоге индивидуум вырабатывает концепцию себя, основанную на этих воспри-нятых оценках значимых других.Можно сказать, что состоит из отраженных оценок. Если эти оценки носят главнымобразом умаляющий или унизительный характер, как в случае с нежеланным ребенком, ко-торого никогда не любили, или с ребенком, попавшим в руки приемных родителей, которыеникогда не испытывали истинного интереса к нему; как было сказано выше, если динамика сформирована опытом, в основном унижающим, то она будет способствовать враждеб-ной, пренебрежительной оценке со стороны окружающих и будет взращивать пренебрежи-тельные и враждебные оценки самого себя62.Этот процесс конструирования самооценки на базе отраженных оценок, кото-рые мы читаем в мыслях значимых для нас окружающих, продолжается, разумеет-ся, на всем протяжении цикла развития. В своем исследовании подростков Грюн-баум и Соломон подчеркивают, что удовлетворительные отношение со сверстни-ками и самооценка-понятия неразделимые".Говоря о склонности людей воспринимать окружающих искаженно, Салливаниспользовал термин . Феномен паратаксическогоискажения возникает в межличностной ситуации, когда один человек взаимодей-ствует с другим, руководствуясь не реально существующими свойствами друго-го, а персонификацией, существующей главным образом в его (взаимодействую-щего) собственной фантазии. Хотя паратаксическое искажение во многом сходнос концепцией переноса, однако есть два важных аспекта, в которых эти понятияразличаются. Во-первых, явление паратаксического искажения шире: оно отно-сится не только к искаженному восприятию человеком терапевта, но ко всем меж-личностным взаимоотношениям (включая, разумеется, искаженные взаимоотно-шения с членами группы). Во-вторых, теория происхождения феномена тожешире: паратаксическое искажение возникает не только из простого переноса нанынешние взаимоотношения установок по отношению к реальным фигурам про-шлого, но также из искажения межличностной реальности в ответ на внутрилич-ностные потребности. Я по большей части буду использовать эти два термина каквзаимозаменяющие; несмотря на приписываемое этим двум феноменам различиев происхождении, термины и могут счи-таться, с практической точки зрения, синонимами. Кроме того, многие современ-ные терапевты используют термин , говоря о всех межличностных иска-жениях, а не ограничивают его использование лишь сферой взаимоотношенийпациент-терапевт (см. главу 7).Межличностные (паратаксические) искажения имеют тенденцию к самозакреп-лению. К примеру, бывает так, что индивидуум с умаляющим приниженным обра-зом из-за избирательного невнимания или проекции может неправильно вос-принимать другого человека как грубого и отвергающего.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 Babadu.ru    
 обои 41709 

Важно здесь то, что независимо от концептуальных очков, которые носит тера-певт-наблюдатель, межличностный стиль каждого пациента в конце концов про-явится в его трансакциях в группе. Некоторые стили поведения приводят к меж-личностным трениям, проявляющимся уже на ранних стадиях курса. Индивидуу-мы, например, гневливые, мстительные, склонные сурово судить окружающих,те, кто тушуется или непомерно кокетлив, значительно электризуют взаимодей- Теория объективных отношений или — психоаналитическая теория, свя-занная в основном с именем Мелани Кляйн. (Примеч. науч. ред.}Группа как социальный микрокосм 51ствие уже во время первых нескольких встреч. Их непродуктивные социальныепаттерны станут объектом тщательного анализа группы гораздо раньше, нежелимодели поведения индивидуумов, в равной, а то и в более тяжелой степени, стра-дающих, но которые, например, тонко эксплуатируют других или достигают бли-зости, а в какой-то момент, испугавшись, отказываются от обязательств.Первая задача группы обычно состоит в том, чтобы обратиться к тем участни-кам, чья патология больше всего бросается в глаза в межличностном плане. Меж-личностный стиль некоторых участников становится кристально-ясным после од-ной-единственной трансакции; стиль других — после одного-единственного со-брания группы; а чтобы понять третьих, требуются месяцы наблюдения. Развитиеспособности выявлять и обращать в терапевтическое преимущество неэффектив-ное межличностное поведение, которое проявляется в социальном микрокосменебольшой группы — один из главных пунктов программы обучения ведущихгрупп. Некоторые примеры из практики помогут придать этим принципам боль-шую наглядность". Валери, 27-летняя женщина, по профессии музыкант, обратилась ко мне за те-рапевтической помощью главным образом по причине серьезного семейного раз-лада, продолжающегося уже семь лет. Она получила значительный объем индиви-дуальной терапии и раскрывающей гипнотерапии, которая, однако, себя не оправ-дала. Муж, со слов Валери, был алкоголиком и не желал общаться с ней нисоциально, ни интеллектуально, ни сексуально. И теперь группа имела возмож-ность заняться, как это делают некоторые группы, бесконечным исследованием еесемейной жизни. Члены группы получили бы полную и исчерпывающую инфор-мацию об истории ухаживания, эволюции разлада, патологии ее мужа, причинах,по которым она за него вышла, ее роли в конфликте; они могли бы дать ей совет поповоду новых моделей поведения или пробного или постоянного расставания.Но вся эта деятельность по исследованию истории вопроса и разрешению про-блем была бы напрасна: весь стиль подобного исследования не только не исполь-зует уникальный потенциал терапевтических групп, но и основан на весьма со-мнительном допущении, что рассказ пациентки о ее браке хотя бы умеренно соот-ветствует действительности. Группы, функционирующие таким образом, не спо-собны помочь протагонисту конфликта и, кроме того, деморализуются из-за неэф-фективности такого ориентированного только на решение проблемы историческо-го подхода. Гораздо лучше было понаблюдать за поведением Валери, посмотретьза тем, как оно развертывается в здесь-и-теперь группы. Чтобы защитить право пациентов на конфиденциальность, я изменил определенные факты, та-кие как имена, профессии и возраст. Кроме того, приведенные в тексте ситуации взаимодействиязаписаны не слово в слово. Эти ситуации реконструированы на основе подробных клинических за-меток, которые я делал после каждой терапевтической встречи.В группе Валери вела себя в стиле готики. В первую оче-редь — это ее величественное появление, всегда с пяти-десятиминутным опозда-нием. Облаченная в модное, но кричащее одеяние, она мгновенно словно заполня-ла собой помещение, иногда раздавая воздушные поцелуи, и немедленно начина-ла говорить, не замечая того, что, может быть, другой участник группы как разнаходится посреди предложения. Вот он, нарциссизм в чистом виде! Ее миро-восприятие было настолько солипсическим, что возможность какой-либо жизне-деятельности в группе до ее появления им просто не рассматривалась.Прошло всего несколько встреч, и Валери начала дарить подарки: женщине,страдающей ожирением, она подарила книгу о новой диете; женщине со страбиз-мом — координаты хорошего офтальмолога; женоподобному гомосексуалисту -подписку на журнал Field and Stream (чтобы его); двадцатичеты-рехлетнему девственнику — знакомство со своей разведенной и неразборчивой всвязях подругой. Постепенно стало очевидным, что подарки не безвозмездны.Например, она совала нос во взаимоотношения между молодым человеком и раз-веденной подругой, настаивая на своей посреднической роли и, таким образом, взначительной степени контролируя обоих.Вскоре все контакты Валери с участниками группы окрасились стремлениемэтой женщины к доминированию. На этом пути я стал для нее особым вызовом, иона предпринимала разнообразные усилия, чтобы контролировать меня. По чис-той случайности, несколькими месяцами раньше я консультировал ее сестру и на-правил ту к компетентному терапевту, психологу-клиницисту. На глазах у всейгруппы Валери поздравила меня с блестящим тактическим ходом — направлени-ем ее сестры к психологу; должно быть, я угадал глубоко укоренившееся отвраще-ние той к психиатрам. Аналогично, в другом случае она ответила на одно моезамечание: .Ловушка была расставлена! На самом деле я ни отвращения, которое ее сестраякобы испытывает к психиатрам, не (я просто направил ее к лучшемуиз известных мне специалистов), ни дрожания рук Валери не замечал. Если бы ямолча принял незаслуженные похвалы, то вступил бы с Валери в тайный сговор; сдругой стороны, признайся я в своей нечуткости в отношении или дрожания еерук, или отвращения сестры, то в каком-то смысле она тоже взяла бы надо мнойверх. Она контролировала бы меня в обоих случаях! В подобных ситуациях у те-рапевта есть только один реальный выбор: изменить фокус рассмотрения и выска-заться по поводу процесса — природы и значения ловушки. (Соответствующуютерапевтическую методику я подробнее рассматриваю в главе 6.)Валери соперничала со мной и многими другими способами. Обладающая тон-кой интуицией и интеллектуально одаренная, она стала главным специалистомгруппы по интерпретации снов и фантазий. Как-то раз в перерыве между сессия-ми она обратилась ко мне с вопросом, может ли она сослаться на меня, чтобывзять книгу в медицинской библиотеке. На каком-то уровне просьба была вполнеоправданной: книга (по музыкальной терапии) имела отношение к ее специально-сти; кроме того, не имея отношения к университету, она не имела права пользо-ваться библиотекой. 53Однако в контексте терапевтического процесса в группе просьба была сложнойв том смысле, что пациентка на самом деле проверяла границы: удовлетвори я еепросьбу — и это послужило бы группе сигналом, что у нее со мной особые и уни-кальные взаимоотношения. Я разъяснил ей эти соображения и предложил продол-жить обсуждение на следующей сессии. Однако после этого случая, воспринятогоею как противодействие, она позвонила трем участникам группы домой и, заста-вив поклясться, что они сохранят тайну, договорилась о свидании. Она вступила всексуальные отношения с двумя из них; третий, гомосексуалист, на ее сексуаль-ные атаки не отреагировал, тем не менее она предприняла мощную попытку со-блазнить и его.Следующее собрание группы было кошмарным. Чрезвычайно напряженное инепродуктивное, оно послужило демонстрацией аксиомы (о которой будет сказа-но позже), что если группа активно избегает разговора о чем-то важном, то ни очем другом, имеющем хоть какое-то значение, разговора также быть не может.Два дня спустя Валери, охваченная чувствами тревоги и вины, попросила об ин-дивидуальной сессии, в ходе которой во всем призналась. Мы согласились, чтовсе случившееся необходимо обсудить на следующем собрании группы.Валери открыла собрание словами: и затем позже: . Оба мужчины вели себя так, как будто она имприказывала, и затем, в ходе встречи, получили от нее критическую оценку своихсексуальных достижений. Несколько недель спустя Валери поставила в извест-ность о случившемся своего мужа (давно уже живущего отдельно), и тот послалвсем трем мужчинам угрожающие письма. Это стало последней каплей! Участни-ки группы решили, что Валери больше доверять нельзя и — единственный случайв моей практике — проголосовали за исключение ее из группы. (Она продолжалатерапию, вступив в другую группу.) Сага на этом не заканчивается, но, пожалуй, ясказал достаточно, чтобы проиллюстрировать концепцию группы как социально-го микрокосма.Давайте подведем итог. Первый шаг состоял в том, что Валери ясно продемон-стрировала в группе свою межличностную патологию. Ее нарциссизм, ее потреб-ность в низкопоклонстве со стороны окружающих, потребность контролировать,садистский характер взаимоотношений с мужчинами — весь трагический списокмоделей поведения — развернулся в здесь-и-теперь терапии. Следующим шагомстали реакция и обратная связь. Мужчины выразили чувства глубокого униженияи гнева — ответную реакцию на необходимость и затемполучать оценки за свои сексуальные . Они отшатнулись от нее. Онирассуждали так: и т. д. Остальные члены группы,женщины-пациентки, а также терапевты разделяли чувства мужчин по поводу бе-зудержно деструктивной линии поведения Валери — деструктивной для группы,так же как и для нее самой.Что самое важное, ей пришлось иметь дело с тем фактом, что она присоедини-лась к группе страдающих индивидуумов, которые стремились помочь друг другуГлава 2. Межличностное научениеи к которым у нее возникли чувства симпатии и уважения; тем не менее не прошлои нескольких недель, как она настолько отравила атмосферу вокруг себя, что, воп-реки своим сознательным желаниям, превратилась в парию, в отверженную груп-пой, которая потенциально могла оказать ей большую помощь. В новой группеона взглянула в лицо проблеме и проработала ее, благодаря чему достигла суще-ственных личностных изменений и в дальнейшем — будь то во взаимоотношени-ях или в каких-то новых делах — использовала свой значительный потенциал бо-лее конструктивно.Человек, которому нравился Робин ГудРон, 48-летний адвокат, разошедшийся со своей женой, начал принимать курстерапии из-за депрессии, тревоги и острого чувства одиночества. Его отношениякак с мужчинами, так и с женщинами характеризовались острой проблематичнос-тью. Он жаждал иметь близкого друга-мужчину, но не имел такового еще со школь-ных времен. Его нынешние взаимоотношения с мужчинами принимали одну издвух форм: или он и другой мужчина общались в очень соперническом, антагони-стическом стиле и отношения менялись, опасно приближаясь к воинственным, илиРон изначально занимал чрезвычайно доминирующую позицию и вскоре обнару-живал, что отношения стали пустыми и скучными.Отношения с женщинами неизбежно развивались по одной предсказуемой схе-ме: мгновенное увлечение, крещендо страсти, быстрое охлаждение. Его любовь кжене умерла много лет назад, и на момент прохождения курса он находился в про-цессе мучительного развода.Умный, с прекрасной речью, Рон незамедлительно занял очень влиятельнуюпозицию в группе. С его стороны не иссякал поток полезных замечаний и вдумчи-вых наблюдений, обращенных к другим членам группы. Вместе с тем свою соб-ственную боль и свои собственные потребности он глубоко прятал. Он ничего непросил и ничего не принимал ни от меня, ни от моего ко-терапевта. Каждый раз,собираясь вступить в контакт с Роном, я чувствовал себя так, словно вооружаюсьдля битвы. Его антагонистическое сопротивление было настолько велико, что втечение месяцев самое мое насыщенное взаимодействие с ним сводилось к вновьи вновь повторяемой просьбе задуматься над своим нежеланием восприниматьменя как кого-то, кто может предложить ему помощь.- Рон, — спросил наконец я, прибегая к своему самому испытанному ору-жию, — давайте попытаемся понять, что происходит. Вы несчастливы во многихсферах своей жизни. Я опытный терапевт, и вы обратились ко мне за помощью.Вы приходите регулярно, никогда не пропускаете встреч, вы платите мне за моиуслуги — и тем не менее систематически препятствуете тому, чтобы я мог помочьвам. Или вы так глубоко прячете свою боль, что я очень мало могу предложитьвам, или, когда я все-таки предлагаю помощь, вы тем или иным способом ее от-вергаете. Логика диктует, что мы должны быть союзниками, работать вместе, что-бы помочь вам. Как же получается, что мы стали противниками?Глава 2. Межличностное научениеи к которым у нее возникли чувства симпатии и уважения; тем не менее не прошлои нескольких недель, как она настолько отравила атмосферу вокруг себя, что, воп-реки своим сознательным желаниям, превратилась в парию, в отверженную груп-пой, которая потенциально могла оказать ей большую помощь. В новой группеона взглянула в лицо проблеме и проработала ее, благодаря чему достигла суще-ственных личностных изменений и в дальнейшем — будь то во взаимоотношени-ях или в каких-то новых делах — использовала свой значительный потенциал бо-лее конструктивно.Человек, которому правился Робин ГудРон, 48-летний адвокат, разошедшийся со своей женой, начал принимать курстерапии из-за депрессии, тревоги и острого чувства одиночества. Его отношениякак с мужчинами, так и с женщинами характеризовались острой проблематичнос-тью. Он жаждал иметь близкого друга-мужчину, но не имел такового еще со школь-ных времен. Его нынешние взаимоотношения с мужчинами принимали одну издвух форм: или он и другой мужчина общались в очень соперническом, антагони-стическом стиле и отношения менялись, опасно приближаясь к воинственным, илиРон изначально занимал чрезвычайно доминирующую позицию и вскоре обнару-живал, что отношения стали пустыми и скучными.Отношения с женщинами неизбежно развивались по одной предсказуемой схе-ме: мгновенное увлечение, крещендо страсти, быстрое охлаждение. Его любовь кжене умерла много лет назад, и на момент прохождения курса он находился в про-цессе мучительного развода.Умный, с прекрасной речью, Рон незамедлительно занял очень влиятельнуюпозицию в группе. С его стороны не иссякал поток полезных замечаний и вдумчи-вых наблюдений, обращенных к другим членам группы. Вместе с тем свою соб-ственную боль и свои собственные потребности он глубоко прятал. Он ничего непросил и ничего не принимал ни от меня, ни от моего ко-терапевта. Каждый раз,собираясь вступить в контакт с Роном, я чувствовал себя так, словно вооружаюсьдля битвы. Его антагонистическое сопротивление было настолько велико, что втечение месяцев самое мое насыщенное взаимодействие с ним сводилось к вновьи вновь повторяемой просьбе задуматься над своим нежеланием восприниматьменя как кого-то, кто может предложить ему помощь.- Рон, — спросил наконец я, прибегая к своему самому испытанному ору-жию, — давайте попытаемся понять, что происходит. Вы несчастливы во многихсферах своей жизни. Я опытный терапевт, и вы обратились ко мне за помощью.Вы приходите регулярно, никогда не пропускаете встреч, вы платите мне за моиуслуги — и тем не менее систематически препятствуете тому, чтобы я мог помочьвам. Или вы так глубоко прячете свою боль, что я очень мало могу предложитьвам, или, когда я все-таки предлагаю помощь, вы тем или иным способом ее от-вергаете. Логика диктует, что мы должны быть союзниками, работать вместе, что-бы помочь вам. Как же получается, что мы стали противниками?Группа как социальный микрокосм 55Но даже это не изменило наших отношений. Рон выглядел ошеломленным и ма-стерски и убедительно принялся развивать мысль, что я, наверное, выявляю какую-то из своих, а не его, проблем. Отношения Рона с другими участниками группыхарактеризовались настойчивым желанием с его стороны встречаться с ними внесобраний. Он систематически устраивал какие-то внегрупповые мероприятия прак-тически с каждым из участников группы. Он владел самолетом и яхтой и приглашалодних полетать, других покататься на яхте, а для третьих устраивал изысканныеужины; некоторым он давал юридические консультации; кроме того, у него завязал-ся роман с одной из участниц группы; и (последняя капля) он пригласил мою колле-гу (ко-терапевта, психиатра-интерна) провести с ним уик-энд, катаясь на лыжах.Более того, он отказывался разбираться в своем поведении или обсуждать этивнегрупповые встречи, невзирая на то, что во время предварительной подготовкик курсу (см. главу 12) специально подчеркивалось, что внегрупповые встречи, еслиони не становятся объектом обсуждения и исследования на встречах группы, какправило, препятствуют терапии.После одной встречи, во время которой мы очень сильно надавили на него,требуя исследовать значение этих внегрупповых приглашений, особенно приглашения моей коллеге, он, потрясенный и сконфуженный, покинул сес-сию. По пути домой он вдруг начал думать о Робине Гуде — самом любимом пер-сонаже своего детства, о котором он, однако, не вспоминал в течение десятилетий.Под влиянием внезапного импульса он поехал прямо в детский отдел ближай-, шей публичной библиотеки, чтобы, сидя на детском стульчике, перечесть исто-? рию. В мгновение ока словно какая-то вспышка озарила все его поступки! Почемулегенда о Робине Гуде всегда захватывала его и вызывала восторг? Да потому чтоРобин Гуд спасал людей, и особенно женщин, от тиранов!Этот мотив всегда играл существенную роль в его внутренней жизни, начиная с эдиповой борьбы в его семье. Позже, на пороге зрелости, он основал преуспева-ющую юридическую фирму, сначала помогая на партнерских началах, а затем пе-реманив к себе на работу служащих своего босса. Часто его больше всего привле-! кали женщины, связанные с каким-то облеченным властью мужчиной. Даже моти-вы его женитьбы были туманны: он не мог провести границу между любовью кжене и желанием избавить ее от тиранической власти отца.Первой стадией межличностного научения является демонстрация патологии.В микрокосме группы характерные для Рона способы взаимодействия как с муж-чинами, так и с женщинами развернулись очень ясно. Основным мотивом в его| межличностном общении было стремление бороться с другими мужчинами и одер-живать над ними верх. Он вступил в открытое соперничество и, благодаря уму ипрекрасным вербальным навыкам, вскоре завоевал доминирующую роль в груп-пе. Затем он начал мобилизовывать других членов группы для организации заго-вора, имеющего конечной целью отобрать власть у терапевта. Он сформировалтесные союзы посредством внегрупповых встреч, а также оказывая услуги про-чим участникам и тем самым превращая их в своих должников. Затем он устре-; милея к захвату — сначала самой привлекательной из участниц| группы, а затем моей коллеги.Не только межличностная патология Рона ярко проявилась в группе. Также ста-ли ясно видны и ее негативные, саморазрушительные последствия. Его борьба смужчинами погребла под собой ту самую причину, по которой он обратился к те-рапии — получить помощь. Фактически, эта конкурентная борьба носила настоль-ко интенсивный характер, что любая предложенная ему мной помощь восприни-малась не как помощь, а как поражение, как признак слабости.Более того, микрокосм группы выявил последовательность действий в тканиего взаимоотношений с равными. Мало-помалу остальные участники группы на-чали осознавать, что Рон на самом деле не общается с ними. Он только создавалвидимость, что общается, а на самом деле использовал их как орудия общения сомной, самым могущественным и вызывающим страх мужчиной в группе. Вскореостальные почувствовали, что"их используют, ощутили отсутствие искреннегожелания со стороны Рона узнать их и постепенно начали отдаляться от него. Толь-ко после того как Рон сумел понять и изменить свои напряженные и искаженныеспособы общения со мной, он сумел развернуться и добросовестно общаться сдругими участниками группы. Линда, 46 лет, трижды разведенная, поступила в группу из-за тревоги и серь-езного функционального нарушения деятельности желудочно-кишечного трак-та. Главной межличностной проблемой Линды были мучительные и разруши-тельные для нее взаимоотношения с ее нынешним другом. Как выяснилось, напротяжении всей своей жизни она имела дело с целым рядом мужчин (отец, бра-тья, боссы, любовники и мужья), которые плохо обращались с ней как физиче-ски, так и психологически. Ее рассказы о жестоком обращении, которое она пе-реносила — и продолжает переносить — от мужчин, были поистине душеразди-рающими.Группа мало чем могла помочь ей, разве что пролить немного бальзама на еераны и сочувственно выслушивать рассказы о продолжающемся плохом обраще-нии со стороны нынешних босса и друга. Затем произошел необычный инцидент,который наглядно проиллюстрировал внутреннюю динамику Линды.Однажды утром она позвонила мне очень расстроенная. В ее отношениях сдругом произошли чрезвычайно тревожные изменения, ее охватила паника, оначувствовала себя способной на самоубийство. Ей казалось, что следующей встре-чи группы, до которой оставалось четыре дня, ей не дождаться, и она умоляламеня встретиться незамедлительно индивидуально. Несмотря на то что это былокрайне неудобно, я перепланировал назначенные на этот день встречи и выделилвремя, чтобы встретиться с ней. Приблизительно за полчаса до назначенного вре-мени она позвонила и сообщила через моего секретаря, что все-таки не придет.Когда во время следующего собрания группы я спросил, что же произошло,г-Jlитад . Изучение имевшего место здесь-и-теперь инци-дента выявило искаженность восприятия Линдой по крайней мере одного значи-мого мужчины в ее жизни: ее психотерапевта. Более того, и это чрезвычайно су-щественно, она исказила инцидент крайне предсказуемым образом — в ее вос-приятии я был гораздо более равнодушным, нечутким и авторитарным человеком,чем на самом деле.Это были новые данные. Причем чрезвычайно убедительные — ведь все про-исходило на глазах у группы. Впервые группа поставила под вопрос точность рас-сказов Линды о ее отношениях с мужчинами. Без сомнения, свои чувства она опи-сывала точно. Однако стало ясно, что налицо искажение восприятия: из-за своихожиданий относительно мужчин и насыщенных конфликтами отношений с нимиона неправильно воспринимала их поступки в отношении нее.Но обстановка социального микрокосма позволила узнать и кое-что еще. К су-щественным данным следовало отнести также и тон обсуждения — оборонитель-ный, раздраженный, разгневанный. Через какое-то время я также начал раздра-жаться: я тоже пострадал, ради встречи с ней перестроив свой график и не полу-чив извинений за причиненное беспокойство. Затем раздражение вызывали еенастойчивые утверждения, что я установил какое-то бездушное правило, в то вре-мя как я (так же как и все остальные участники группы) знал, что не делал этого.Я погрузился в задумчивость и спросил себя: Если бы такие ситуа-ции повторялись часто, то я могу себе представить, что и сам стал бы часто сер-диться, раздражаться и вести себя по отношению к ней безразлично. Данный слу-чай является особенно яркой иллюстрацией концепции самоисполняющегося про-рочества, о котором говорилось на с. 41: Линда заранее предполагала, что мужчи-ны в отношении нее будут вести себя определенным образом, и затем неосознаннодействовала так, чтобы ее предсказание осуществилось.Мужчины, не способные чувствоватьАллен, 30-летний неженатый ученый, обратился за помощью в разрешенииодной, четко очерченной проблемы: он хотел обрести способность сексуально воз-буждаться от женщины. Заинтригованная этой головоломкой, группа приступилак поискам ответа. Были исследованы ранние годы его жизни, сексуальные при-вычки и фантазии. В конце концов, сбитые с толку, участники группы переключи-лись на другие вопросы. Сессии следовали одна за другой, а Аллен производилвпечатление бесстрастного и нечувствительного как к своей собственной боли,так и к боли окружающих. Например, был один случай, когда незамужняя участ-ница группы сообщила — очень расстроенная и прерывая свой рассказ рыдания-ми, — что беременна и собирается сделать аборт. По ходу своего рассказа она так-же сообщила, что употребляла РСР и что один из приемов закончился для нееочень тяжелыми последствиями. Аллен, которого ее слезы, очевидно, нискольконе тронули, упорно задавал ей интеллектуальные вопросы по поводу эффектов и был озадачен, когда прочие члены группы набросились нанего, обвиняя в бесчувственности.Похожих инцидентов произошло так много, что группа в конце концов пере-стала ждать от него каких-либо эмоций. Если у него прямо осведомлялись, какиечувства он испытывает, то он реагировал так, как к будто к нему обращаются насанскрите или арамейском. Через несколько месяцев группа сформулировала от-вет на его часто повторяемый вопрос: Ему посоветовали вместо этого поразмыслитьнад вопросом, почему он не может испытывать вообще никаких чувств по отно-шению к кому бы то ни было.Изменения в его поведении происходили очень постепенно. Он учился заме-чать и определять проявления чувств по выдающим их вегетативно-сосудистымреакциям: покраснению лица, чувству сжатия желудка, потеющим ладоням. Былслучай, когда одна вспыльчивая женщина пригрозила покинуть группу, потому чтоее выводят из себя попытки общения с . Аллен и в этот раз сохранил свою бесстрастность, ответив только: .Однако на следующей неделе, когда его спросили, с какими чувствами он ушелдомой после предыдущей встречи, он сказал, что в тот вечер, вернувшись домой,плакал как ребенок. (Спустя год, когда он покидал группу и оглядывался на про-шедшее, то назвал этот случай поворотным пунктом всего терапевтического кур-са.) В течение последующих месяцев его способность испытывать и выражатьчувства при общении с другими участниками группы возрастала. Также и рольАллена в группе изменилась: из предмета, вроде фигурки на капоте машины, кото-рый только терпят, он превратился в принимаемого всеми товарища. И его само- Галлюциногенный препарат phencyclidine, или angel dust, — . (Примеч. пе-рев.)В другой группе Эд, 47-летний инженер, обратился к психотерапии, потому чтострадал от одиночества и неспособности найти себе подходящую пару. Паттернысоциального поведения Эда были бедны: у него никогда не было близких друзей-мужчин, а с женщинами завязывались лишь сугубо сексуально окрашенные, не-удовлетворяющие, краткосрочные отношения, в итоге которых женщина неизмен-но отвергала его. Развитые навыки общения и живое чувство юмора помогли емупоначалу завоевать высокую оценку участников группы.Однако время шло, отношения между участниками группы углублялись, и вско-ре Эд начал отставать: его общение в рамках группы стало напоминать его соци-альную жизнь вне ее. Самым очевидным аспектом поведения Эда была ограни-ченная и оскорбительная манера обращения с женщинами.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 Babadu.ru    
 обои 45-008-02 

Смотрел он главнымобразом на грудь или промежность женщины; его внимание было вуайеристскинаправлено на сексуальную жизнь женщин; замечания, которые он отпускал в раз-говорах с ними, были характерно упрощенными и сексуально окрашенными. Муж-чин в группе Эд воспринимал как нежеланных соперников; в течение месяцев онне предпринял ни одной попытки завязать разговор с мужчиной.Столь мало ценя привязанность, он считал людей по большей части взаимоза-меняемыми. Например, когда одна женщина описывала преследующую ее навяз-чивую фантазию, будто ее друг, который часто приходит домой поздно, погибает вавтомобильной катастрофе, Эд в ответ на это уверил ее, что она молода, красива иобаятельна и что у нее не будет особых проблем найти себе другого мужчину, какминимум такого же по качеству. Или другой пример: Эд всегда выглядел озадачен-ным, когда другие участники проявляли беспокойство по поводу временного от-сутствия кого-то из ко-терапевтов или, позже, надвигающегося отъезда одного изних, на этот раз насовсем. Без сомнения, высказался он по этому поводу, найдет-ся — даже среди стажеров — терапевт, равный с этим по компетентности. (Поправде сказать, в коридоре ему попалась одна женщина-психолог с пышной гру-дью, так ее бы он особенно приветствовал в качестве терапевта.)Свою философию в наиболее сжатой форме он изложил, когда рассказал обМДН (минимальной дневной норме) любви: со временем группе стало ясно, чтоличность подателя МДН для Эда незначима — гораздо важнее доброкачествен-ность источника.Таким образом развертывалась первая фаза процесса групповой терапии: де-монстрация межличностной патологии. Эд не столько общался с окружающими,сколько использовал их как оборудование, как объекты, обслуживающие его жиз-ненные потребности. Прошло совсем немного времени, как он воссоздал в группесвою привычную — и безлюдную — межличностную вселенную: он был отрезаното всех. Мужчины в ответ на его полное равнодушие ответили тем же; женщины,в общем, были не склонны обеспечивать его МДН, а те из них, кого он особо домо-гался, не приняли его узконаправленный сексуальный интерес.СОЦИАЛЬНЫЙ МИКРОКОСМ:ДИНАМИЧЕСКОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕМежду участником группы и создаваемой группой средой разыгрывается тон-кая и насыщенная оттенками пьеса. Члены группы формируют свой собственныймикрокосм, который, в свою очередь, провоцирует каждого участника на проявле-ние им характерных для него оборонительных моделей поведения. Чем спонтан-нее взаимодействие между участниками, тем быстрее разовьется социальный мик-рокосм и тем аутентичное он будет. А это, в свою очередь, повышает вероятностьтого, что центральные проблемные вопросы каждого из участников выйдут наповерхность и что им уделят должное внимание.Например, Нэнси, молодая пациентка, в пограничном состоянии, вступила вгруппу из-за обессиливающей депрессии, субъективного ощущения дезинтегра-ции и тенденции испытывать панику, оставаясь в одиночестве. Симптомы Нэнсиусугублялись угрозой распада небольшой коммуны, в которой она жила. Уже оченьдавно у нее развилась повышенная чувствительность к распаду нуклеарных со-юзов; еще в детстве ей казалось, что ее задача — удерживать членов своей не-прочной семьи вместе. А теперь, повзрослев, она питала фантазию, что когда вый-дет замуж, то найдет способ навеки примирить многочисленные разногласия сво-их родственников.Как же динамика Нэнси проявлялась и прорабатывалась в социальном микро-косме группы? Медленно! Потребовалось время, чтобы эти ее тревоги вышли наповерхность. Сначала Нэнси чувствовала себя вполне комфортно, неделями рабо-тая над какими-то важными, однако мелкими конфликтными сферами. Но затемопределенные события в группе раздували тлеющие искры ее главных проблем втревожный пожар. Например, ее выводило из равновесия отсутствие кого-нибудьиз членов группы. Уже гораздо позже, в ходе брифинга, который состоялся по окон-чании терапии, Нэнси заметила, что часто отсутствие кого-то из пациентов оказы-вало на нее настолько ошеломляющее воздействие, что она была неспособна уча-ствовать в событиях до самого конца сессии.Даже опоздания выводили ее из равновесия, и она выговаривала опоздавшим занепунктуальность. А когда кто-нибудь начинал задумываться, не покинуть ли емугруппу, Нэнси принимала это очень близко к сердцу. На нее можно было полнос-тью полагаться в смысле оказания максимального давления на решившего уйти.Она добивалась, чтобы он остался, независимо от того, отвечает это его интересамили нет. Когда участники общались вне собраний, Нэнси начинала тревожиться из-за угрозы, нависшей над целостностью группы. Иногда люди чувствовали, что Нэн-си их душит. Они отстранялись и высказывали свои возражения по поводу ее звон-ков им домой с целью выяснить, почему они опоздали или пропустили собрание.Они настаивали на том, чтобы Нэнси смягчила свои требования, но это лишь усу-губляло ее тревогу, которая заставляла ее увеличивать свои защитные усилия.Она жаждала обрести в группе утешение и безопасность, а встретилась лишь свыбивающими из колеи превратностями и благодаря этому главные области еевнутреннего конфликта вышли на поверхность и влились в поток терапевтическойработы.Заслуга малой группы заключается не только в том, что она предоставляет сво-им участникам социальный микрокосм, в котором их неадаптивные модели пове-дения становятся ясно видными. Группа, кроме того, превращается в лаборато-рию, в которой демонстрируются, часто очень ясно и четко, смысл и динамикаповедения участников. Терапевт видит не только поведение, но также и события,его запускающие, а иногда, что еще более важно, предполагаемые и фактическиереакции окружающих.Леонард, например, вступил в группу главным образом из-за проблемы, свя-занной с промедлением и откладыванием. С точки зрения Леонарда, откладыва-ние и оттягивание были не только проблемой, но еще и объяснением. Промедле-ние служило объяснением его неудач, как в профессиональной, так и в социаль-ной сферах; оно объясняло его разочарование, депрессию и алкоголизм. А ещеоно скрывало подлинное объяснение.В ходе работы группы мы все очень хорошо познакомились со способностьюЛеонарда к откладыванию. Оно служило самым эффективным способом сопро-тивления терапии — если все прочие способы сопротивления терпели крах. Когдаучастники изо всех сил работали с Леонардом и казалось, что эта особенность егоневротического характера вот-вот будет искоренена, он изобретал способы отло-жить работу группы. . ; ; . Вариаций было много, но тема оста-валась неизменной.Как-то раз Леонард сообщил о важном достижении, ради которого он так вы-кладывался: он оставил свою прежнюю работу и получил должность учителя.Оставалось совершить только один шаг — получить сертификат на право препо-давания. Это был вопрос всего лишь заполнения анкеты. На это у него ушло бы неболее пары часов.Всего лишь два часа, и все же он не мог этого сделать! Он оттягивал до послед-него момента, пока время, предоставленное для подачи документа, практическиистекло. А затем, когда оставался всего один день, сообщил группе о надвигаю-щемся крайнем сроке, плачась при этом на жестокость своего персонального де-мона откладывания. Все присутствующие, включая терапевтов, испытали сильноежелание усадить Леонарда — может быть, даже себе на колени, — сунуть ему меж-ду пальцами ручку и водить его рукой по строкам анкеты. Одна пациентка, жен-щина с наиболее ярко выраженными материнскими качествами, именно так и по-ступила: она отвела его к себе домой, накормила и затем под своим чутким ру-ководством заставила заполнить анкету.Позже, оценивая случившееся, мы поняли, чем на самом деле была его при-вычка все оттягивать: жалобным, исходящим из иного времени, призывом к поте-Распознавание паттернов поведения в социальном микрокосме 63ванной оценкой) на данного индивидуума. И более всего терапевты полагаются насамое ценное свидетельство из всех прочих: свои собственные эмоциональныеотклики. ;Однако те же самые критики могут сказать: . Полностью этот вопрос будет рассмотрен в последующих главах, посвящен-ных обучению терапевтов, где речь также пойдет о задачах психотерапевтов и со-ответствующих техниках. На данном этапе замечу лишь, что это возражение явля-ется веским доводом в пользу как можно более полного знания терапевтами самихсебя. Поэтому ведущий группы обязательно вступает на путь пожизненного само-исследования, путь, включающий в себя как индивидуальную, так и групповуютерапию.Все эти доводы ни в коем случае не подразумевают, что терапевты не должныотноситься серьезно к ответной реакции всех пациентов, включая тех из них, ктострадает серьезными нарушениями. Даже самые преувеличенные, иррациональ-ные реакции содержат в себе зерно истины. Более того, порой пациент с серьезны-ми нарушениями может послужить ценным источником достоверной обратнойсвязи (не бывает так, чтобы человек был высоко конфликтен во всех областях).И наконец, разумеется, характерная (идиосинкразическая) реакция многое гово-рит о самом респонденте.Последнее является базовой аксиомой ведущего группы. Нередки случаи, когдачлены группы реагируют очень по-разному на один и тот же раздражитель. В ходеработы группы может иметь место инцидент, который каждый из семи-восьми чле-нов группы воспринимает, истолковывает и видит по-своему. Один инцидент ивосемь различных реакций — как такое может быть? По-видимому, единственнымудовлетворительным объяснением этому может служить тот факт, что существуетвосемь разных внутренних миров. Роскошно! В конце концов цель терапии в том изаключается, чтобы помочь пациентам понять и изменить их внутренние миры.Поэтому анализ этих отличающихся друг от друга реакций представляет собойстолбовую дорогу — via regia — во внутренний мир участника группы.Например, задумайтесь над первой иллюстрацией, приведенной в этой главе,когда речь шла о Валери, вызывающе яркой, контролирующей других участницегруппы. В соответствии с внутренним миром каждого, члены группы откликалисьна нее очень по-разному: от подобострастного согласия до похоти и от благодар-ности до бессильной ярости или эффективной конфронтации.Или, опять же, задумайтесь об определенных структурных аспектах встречигруппы: участники заметно по-разному реагируют на необходимость делиться сокружающими вниманием группы или терапевта на самораскрытие, на то, чтобыпросить о помощи или помогать другим.Нигде эти различия не проступают так выпукло, как в феномене переноса -реакциях участников группы на ведущего: один и тот же терапевт может воспри-ниматься разными членами группы как теплый, холодный, отвергающий, прини-мающий, компетентный или путаник.СОЦИАЛЬНЫЙ МИКРОКОСМ -ЭТО РЕАЛЬНОСТЬ?Мне часто приходится слышать, как пациенты выражают сомнение в истинно-сти этого социального микрокосма. Они, например, заявляют, что их поведение вданной конкретной группе для них нетипично, что оно не полностью представля-ет нормальное для них поведение. Или что это группа индивидуумов , у которых трудности с точным восприятием. Или даже что групповая те-рапия как таковая представляет собой нечто нереальное; это искусственный, наду-манный опыт, который не столько отражает истинное поведение человека, сколькоискажает его. Начинающему терапевту эти доводы могут показаться пугающими,даже весьма убедительными, но на самом деле они искажают истинное положениевещей. С одной стороны, группа действительно представляет собой искусствен-ное образование: пациенты не заводят себе друзей среди ее участников; они неявляются друг для друга центральными личностями в жизни; они не живут, неработают и не едят вместе; хотя их общение имеет личностную окраску, однаковсе отношения ограничиваются встречами в офисе специалиста один-два раза внеделю; и эти отношения преходящи — их конец изначально обговорен соци-альным контрактом.Встречаясь с подобной аргументацией, я часто вспоминаю об Эрле и Маргарет,двух пациентах из группы, которую я вел довольно давно. Эрл был членом группыуже четыре месяца, когда в нее вступила Маргарет. Увидев друг друга, оба покрас-нели, поскольку по случайному совпадению, прошел всего лишь месяц с тех пор,как оба принимали участие в ночном походе Клуба Сьерры, во время которого они . Ни один не хотел быть в одной группе с другим.Для Эрла, Маргарет была глупой, пустой девчонкой, , какон сформулировал это позже. Для Маргарет, Эрл был ничтожным тупицей, чейпенис она использовала в качестве орудия отмщения своему мужу.В течение приблизительно года они вместе работали в группе. За это время онисблизились в более полном смысле этого слова: они делились самыми сокровен-ными чувствами; они выдержали яростные, злобные стычки, они помогали другдругу выбираться из суицидальных депрессий; и не однажды они плакали друг одруге. Так где тут реальный мир, а где — искусственный?Смысл в том, что группа может быть гораздо более реальной, чем мир за еепределами. Группа пытается выявить и устранить всяческие игры: социальные,сексуальные или престижа; ее члены вместе проходят через жизненно важные пе-реживания; искажающие реальность фасады рушатся, когда участники изо всехсил стараются быть честными друг с другом. Сколько раз мне приходилось слы-шать от какого-нибудь члена группы: Эти люди не чужие друг другу. Совсем наоборот: они знают друг друга глу-боко и полно. Да, это правда, что участники группы проводят вместе лишь крохот-ный отрезок своей жизни. Но психологическая реальность не эквивалентнареальности физической. С психологической точки зрения участники группы про-Общий обзор 65водят друг с другом безгранично больше времени, чем те несколько часов за одну-две встречи в неделю, когда они физически пребывают в одном кабинете.ОБЩИЙ ОБЗОРПозвольте мне вернуться к основной задаче этой главы: дать определение тера-певтическому фактору межличностного научения и описать этот фактор. Все не-обходимые предпосылки были сформулированы в этом обсуждении:1) важность межличностных отношений;2) корригирующий эмоциональный опыт;3) группа как социальный микрокосм.Я рассмотрел эти компоненты в отдельности. Теперь, если мы выстроим их влогической последовательности, то станет ясен механизм межличностного науче-ния как терапевтического фактора:I. Психологическая симптоматика имеет своим источником нарушенные меж-личностные отношения. Задача психотерапии — помочь пациенту научиться стро-ить свободные от искажений, приносящие удовлетворение межличностные отно-шения.II. Психотерапевтическая группа, при условии, что ее развитию не препятству-ют жесткие структурные ограничения, эволюционирует в социальный микрокосм,уменьшенную копию социальной вселенной каждого пациента.III. Участники группы, благодаря обратной связи от других пациентов и само-наблюдению, приходят к осознанию существенных аспектов своего межличност-ного поведения: своих сил, своих ограничений, своих межличностных искаженийи неадаптивного поведения, вызывающего нежелательную реакцию со стороныокружающих их людей. Пациент, у которого за плечами множество гибельных от-ношений и который вследствие этого страдает от отвержения со стороны окружа-ющих, не может ничего извлечь из этого опыта, поскольку другие люди, ощущаяобщую внутреннюю незащищенность индивидуума и следуя правилам этикета,управляющего нормальным социальным взаимодействием, не говорили ему о при-чинах отвержения. Следовательно, и это важно, пациент так и не научился разли-чать вызывающие возражение аспекты своего поведения и Я-концепцию — образсебя как целиком неприемлемой личности. Терапевтическая группа, с присущимей поощрением точной обратной связи, делает возможным это различение.IV. В терапевтической группе, как правило, последовательность межличност-ных феноменов такова:бб Глава 2. Межличностное научениеА. Выявление патологии: член группы проявляет свойственное ему или ей пове-дение.Б. Благодаря обратной связи и самонаблюдению, пациенты;1) лучше фиксируют свое собственное поведение;2) оценивают влияние этого поведения наа) чувства других людей,б) мнения, которые складываются о них у окружающих,в) мнение, которое они имеют о самих себе.V. Пациент, который полностью осознал эту последовательность, приходиттакже и к осознанию своей личной ответственности за то, как она разворачивает-ся; каждый индивидуум — автор своего собственного межличностного мира.VI. Индивидуумы, полностью принимающие ответственность за формирова-ние своего межличностного мира, могут начать схватку со следствием этого от-крытия, заключающемся в следующем: если они создали свой социальный мир имир своих взаимоотношений, то в их власти и изменить его.VII. Глубина и значимость этого понимания прямо пропорциональны величи-не аффекта, связанного с описанной последовательностью. Чем более реален опыти чем более он эмоционально насыщен, тем могущественнее его воздействие: чемдистанцированнее и интеллектуализированнее опыт, тем менее эффективно обу-чение.VIII. В результате этой терапевтической последовательности пациент постепен-но меняется. Для этого он идет на риск — испытывает новые способы быть с дру-гими людьми. Вероятность этого изменения является производной от следующихфакторов:А. Мотивированность пациента к изменению и степень личного дискомфорта инеудовлетворенности, вызываемых нынешними моделями поведения.Б. Степень вовлеченности пациента в группу, т. е. степень, в которой пациент до-пускает, чтобы группа имела для него значение.В. Ригидность структуры характера и межличностного стиля пациента.IX. Когда изменение, даже самое скромное, происходит, пациент убеждается,что страх некоего бедствия, который до сих пор мешал ему вести себя именнотаким образом, был страхом иррациональным: новое поведение не повлекло за со-бой таких бедствий, как смерть, разрушение, покинутость, осмеяние или другой личностью.X. Концепция социального микрокосма биполярна: не только внешнее пове-дение становится явным в группе, но и поведение, усвоенное в группе, в конечномитоге переносится пациентом на его социальное окружение, и изменения проис-ходят также и в межличностном поведении пациента вне группы.А. Выявление патологии: член группы проявляет свойственное ему или ей пове-дение.Б. Благодаря обратной связи и самонаблюдению, пациенты:1) лучше фиксируют свое собственное поведение;2) оценивают влияние этого поведения наа) чувства других людей,б) мнения, которые складываются о них у окружающих,в) мнение, которое они имеют о самих себе.V. Пациент, который полностью осознал эту последовательность, приходиттакже и к осознанию своей личной ответственности за то, как она разворачивает-ся: каждый индивидуум — автор своего собственного межличностного мира.VI. Индивидуумы, полностью принимающие ответственность за формирова-ние своего межличностного мира, могут начать схватку со следствием этого от-крытия, заключающемся в следующем: если они создали свой социальный мир имир своих взаимоотношений, то в их власти и изменить его.VII. Глубина и значимость этого понимания прямо пропорциональны величи-не аффекта, связанного с описанной последовательностью. Чем более реален опыти чем более он эмоционально насыщен, тем могущественнее его воздействие: чемдистанцированнее и интеллектуализированнее опыт, тем менее эффективно обу-чение.VIII. В результате этой терапевтической последовательности пациент постепен-но меняется. Для этого он идет на риск — испытывает новые способы быть с дру-гими людьми. Вероятность этого изменения является производной от следующихфакторов:А. Мотивированность пациента к изменению и степень личного дискомфорта инеудовлетворенности, вызываемых нынешними моделями поведения.Б. Степень вовлеченности пациента в группу, т. е. степень, в которой пациент до-пускает, чтобы группа имела для него значение.В. Ригидность структуры характера и межличностного стиля пациента.IX. Когда изменение, даже самое скромное, происходит, пациент убеждается,что страх некоего бедствия, который до сих пор мешал ему вести себя именнотаким образом, был страхом иррациональным: новое поведение не повлекло за со-бой таких бедствий, как смерть, разрушение, покинутость, осмеяние или другой личностью.X. Концепция социального микрокосма биполярна: не только внешнее пове-дение становится явным в группе, но и поведение, усвоенное в группе, в конечномитоге переносится пациентом на его социальное окружение, и изменения проис-ходят также и в межличностном поведении пациента вне группы.Перенос и инсайт 67XI. Постепенно запускается в действие спираль адаптации, сначала это проис-ходит внутри, а затем и вне группы. По мере уменьшения межличностных искаже-ний пациента или пациентки, его/ее способность формировать удовлетворяющиеотношения укрепляется. Социальная тревога снижается; самооценка повышается;потребность закрыться от окружающих ослабевает. Окружающие откликаютсяна такое поведение положительно и выказывают признаки большего одобрения ипринятия пациента, что повышает его самооценку и способствует дальнейшимизменениям. В конечном итоге спираль адаптации начинает функционировать внастолько автономном режиме и с такой эффективностью, что профессиональнаятерапия больше уже не нужна.Каждая ступень этой последовательности требует от терапевта различных испецифических действий по ее фасилитации. На разных этапах терапевт, напри-мер, должен предложить специфическую обратную связь, поощрить самонаблю-дение, разъяснить концепцию ответственности, побудить пациента пойти на риск,развеять фантазии на тему бедственных последствий, поспособствовать переносуусвоенного и т. д. Каждая из этих задач, а также соответствующие техники будут вполном объеме рассмотрены в главах 5 и 6.ПЕРЕНОС И ИНСАЙТПрежде чем завершить исследование межличностного научения как агентаизменения, я хочу привлечь внимание к двум концепциям, заслуживающим до-полнительного рассмотрения. Понятия переноса и инсайта занимают в большин-стве формулировок терапевтического процесса слишком важное место, а потомуих нельзя лишь походя коснуться. В своей терапевтической работе я в значи-тельной мере опираюсь на эти концепции и ни в коем случае не намерен умалятьих. Что я делаю в этой главе — это встраиваю их в фактор межличностного на-учения.Перенос — это специфическая форма межличностного искажения восприятия.В индивидуальной терапии момент распознавания и проработки этого искаженияиграет колоссальную роль. В групповой терапии проработка межличностных ис-кажений не менее, как мы могли убедиться, важна; однако здесь спектр искаже-ний значительно шире, и они гораздо многообразнее. Проработка переноса — т. е.искажений, возникающих в процессе отношений с терапевтом, — становится, та-ким образом, проработкой лишь одного из целого ряда искажений, которые пред-стоит исследовать в ходе терапевтического процесса.Для многих пациентов, пожалуй, для большинства, отношения с терапевтомявляются самым важным объектом проработки, поскольку терапевт персонифи-цирует образы родителей, учителей, вообще власти. Он воплощает в себе установ-ленные традиции, принятые в обществе ценности. Но для большинства пациен-тов, кроме того, ареной конфликтов являются и другие сферы межличностногообщения: например, власть, уверенность в себе, гнев, конкуренция с равными поположению, близость, сексуальность, щедрость, жадность, зависть.В заслуживающих уважения исследованиях подчеркивается большое значение,которое многие члены групп придают проработке отношений не столько с веду-щим группы, сколько с другими ее участниками81. В качестве примера: в рамкахисследования результатов работы группы краткосрочной кризисной терапии авто-ры обратились к членам группы через 12 месяцев после ее окончания с просьбойуказать источник помощи, полученной каждым. По мнению 42% пациентов, импомогли другие участники группы, а не терапевт, а 28% считали, что им помогликак другие пациенты, так и ведущий. И лишь 5% утверждали, что терапевт былединственным, кто внес существенный вклад в изменение82.Эти данные имеют важное значение для выбора техники ведущего группы:вместо того чтобы сосредоточиваться исключительно на отношениях пациент-терапевт, терапевты должны облегчать развитие и проработку взаимодействиймежду членами группы. В главах 6 и 7 я скажу по этому поводу гораздо больше.Понятие инсайта бросает вызов точному описанию — эта концепция слишкоммногогранна. Я предпочитаю использовать ее в общем смысле — процесс, охватывающий прояснение, объяснение и снятие подавле-ния. Инсайт возникает, когда человек открывает что-то в самом себе — узнает что-то важное о своем поведении, системе мотивации или о своем бессознательном.В процессе групповой терапии пациенты могут обрести инсайт по крайней мерена четырех различных уровнях.1. Пациенты могут составить себе более объективное представление о своей меж-личностной презентации. Порой пациент впервые в жизни узнает, как он вы-глядит в глазах окружающих: напряженным, теплым, отчужденным, соблазня-ющим, ожесточенным, высокомерным, напыщенным, подобострастным и т. д.2. Пациенты могут обрести некоторое понимание своих более сложных паттер-нов межличностного поведения. Любой из огромного числа паттернов можетстать для них ясным: например, что он использует других людей, ищет посто-янного восхищения, соблазняет, а потом отвергает или отстраняется, ожесто-ченно соперничает, молит о любви или общается только с терапевтом или толь-ко с мужчинами или только с женщинами.3. Третий уровень можно определить как мотивационный инсайт (motivationalinsight). Пациент может узнать, почему он поступает так, как поступает по от-ношению к другим людям и с ними. Типичная форма, которую принимает этотвид инсайта — открытие человеком того факта, что он поступает определен-ным образом из-за убеждения, что иное поведение повлечет за собой какую-токатастрофу: его унизят, подвергнут осмеянию, уничтожат или покинут. Отчуж-денный, держащийся особняком пациент, например, может понять, что он чуж- Английское слово insight — , буквально может пе-реводиться как , автор использует аргументацию. (Примеч. пе-рев.)Перенос и инсайт 69дается близости из-за страха быть поглощенным и утратить себя; соревнующи-еся, мстительные, контролирующие пациенты могут понять, что боятся своейглубокой, ненасытной жажды заботы; а робкие, подобострастные индивидуумымогут ужаснуться извержению своей подавленной разрушительной ярости.4. Четвертый уровень инсайта, генетический инсайт (genetic insight), представ-ляет собой попытку помочь пациентам понять, как они пришли к своему ны-нешнему состоянию. Исследуя собственную историю развития пациент прихо-дит к пониманию генезиса его теперешних поведенческих паттернов. Теорети-ческие схемы и язык, используемый для формулирования объяснений генезиса,зависят, разумеется, главным образом от принадлежности терапевта к той илииной школе.Я перечислил эти четыре уровня в порядке степени выводимости. Несчастли-вое и давнишнее концептуальное заблуждение имело своим происхождением, ча-стично, тенденцию ставить знак равенства между последовательностью и этой . Кроме того, глубокоестало равно или , а поверхностное — , или . Психоаналитики рассеяли семе-на убеждения, что чем значительнее терапевт, тем глубже интерпретация (с точкизрения генезиса) и тем полнее лечение. Однако не существует даже тени свиде-тельств в поддержку этого утверждения.В практике любого терапевта встречаются пациенты, которые достигли значи-тельного генетического инсайта, опираясь на какую-либо усвоенную ими теориюдетского развития — принадлежи она Фрейду, Кляйн, Винникотту, Кернбергу, Ко-хуту или кому-то другому — и тем не менее в терапевтическом смысле у них небыло прогресса. С другой стороны, совершенно обычными считаются случаи, ког-да значительное клиническое изменение происходит в отсутствии генетическогоинсайта. Не существует и видимой связи между обретением генетического ин-сайта и стойкостью изменения.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 купить запасные части на коляску    
 http://plitkaoboi.ru/oboi/rasch/124296/ 

Фактически, имеется масса причин сомневатьсяв валидности наших самых почитаемых предположений по поводу взаимосвязимежду типом раннего опыта и поведением и структурой характера взрослого че-ловека83.Дальнейшее обсуждение причинности может увести нас слишком далеко в сто-рону от межличностного научения, но я вернусь к этому вопросу и рассмотрю егоболее глубоко в главах 5 и 6. На данном этапе достаточно будет подчеркнуть, чтовряд ли подлежит сомнению тот факт, что интеллектуальное понимание является для механизмов изменения. Важно, чтобы инсайт — -произошел, но в своем генерализованном, а не в генетическом смысле. А психоте-рапевтам надлежит освободить концепции или ин-теллектуального понимания от сиюминутных соображений. Нечто, глубоко ощу-щаемое или имеющее глубокое значение для пациента может иметь, а — как этообычно бывает — может и не иметь отношения к разгадыванию раннего генезисаповедения.СПЛОЧЕННОСТЬГРУППЫСогласно исходной гипотезе этой главы, сплоченность в групповой терапии явля-ется аналогом отношений пациент-терапевт в терапии индивидуальной. Далее яприведу имеющиеся свидетельства в пользу того, что сплоченность группы явля-ется терапевтическим фактором. Кроме того, я рассмотрю разнообразные спосо-бы, посредством которых сплоченность группы оказывает свое терапевтическоевоздействие.В течение последних 30 лет было проведено огромное количество контрольныхисследований результатов психотерапии. Тщательно и компетентно проведенныеобзоры всего массива данных убедительно демонстрируют, что в целом психоте-рапия является стоящим предприятием: в состоянии приблизительно двух третейпациентов, проходивших психотерапию, отмечалось улучшение от до 84. В одном особенно строго проведенном обзоре 475 контро-лируемых исследований делается вывод, что средний индивидуум, проходившийпсихотерапию, в итоге оказывается в лучшем состоянии, чем 80% людей, ее непроходивших, и что показатели результативности групповой терапии практическиидентичны аналогичным показателям в индивидуальной терапии85. Другие обзо-ры строгих обследований подтверждают эффективность групповой терапии — какпо абсолютным показателям, так и по сравнению с другими видами психотера-пии86.Исследовательские данные, свидетельствующие в пользу общей эффективнос-ти групповой психотерапии, настолько неоспоримы, что пора направить наши уси-лия на более полное понимание условий, необходимых для ее эффективности.В конце концов, не всякая терапия успешна. Практика показывает, что лечениеможет пойти как на пользу, так и во вред — хотя большинство терапевтов помога-ют своим пациентам, у некоторых терапевтов состояние кого-то из пациентов ухуд-Глава 3. Сплоченность группы 71шается87. Почему? Какие условия необходимы для успешной терапии? Хотя влия-ние оказывают много факторов, однако sine qua поп эффективной терапии являют-ся соответствующие терапевтические взаимоотношения88. Лучшие исследователь-ские данные неопровержимо свидетельствуют в пользу заключения, что провод-ником и инструментом успешной терапии становятся такие отношения междутерапевтом и пациентом, которые характеризуются доверием, теплом, эмпатиче-ским пониманием и принятием89.Кроме того, уже давно установлено, что качество этих отношений не зависитот принадлежности конкретного терапевта к той или иной школе. Опытные и ква-лифицированные клиницисты, принадлежащие к различным школам (привержен-цы фрейдизма, недирективной терапии, гештальт-терапии, трансактного анализа,групп встреч, психодрамы), напоминают один другого (и отличаются от неквали-фицированных специалистов своей собственной школы) концепцией идеальныхтерапевтических взаимоотношений, которой они придерживаются, а также при-родой отношений, которые они сами устанавливают со своими пациентами90.Исследования подтверждают также, что теплота в отношениях и сплоченность неменее важны и в более безличных, бихевиоральных или системно-ориентирован-ных формах психотерапии91. Поскольку доказано, что характер взаимоотношенийиграет ключевую роль в индивидуальной психотерапии, поневоле приходится за-даваться вопросом, играют ли взаимоотношения в равной степени ключевую рольи в групповой психотерапии. Однако очевидно, что присущий групповой терапиианалог отношений пациент-терапевт в индивидуальной терапии должен бытьболее широким понятием: он должен охватывать не только отношения пациен-та с терапевтом — ведущим группы, но также и его отношения с другими учас-тниками группы и с группой в целом. Рискуя создать семантическую путаницу, яобъединяю все эти факторы общим термином сплоченность группы.Сплоченность — это широко и многосторонне изученное базовое свойствогрупп. На тему сплоченности написано несколько сот научных статей, в которыхопределения этого свойства часто существенно различаются. Однако в общем ав-торы статей сходятся в одном убеждении: группы отличаются одна от другой ко-личеством присутствующей в каждой из них . Там, где присутствуетболее сильное чувство солидарности — или — участники ценятгруппу выше и защищают ее от внутренних и внешних опасностей. Такие группыхарактеризуются более высоким уровнем посещаемости, активности и взаимнойподдержки и защищают групповые стандарты гораздо больше, чем группы с ме-нее выраженным esprit de corps.Сплоченность — это сложная, трудная для понимания переменная, котораябросает вызов исследователям и противится точному определению. Авторы одно- |го недавно опубликованного, углубленного и охватывающего многие исследова-ния обзора в итоге приходят к выводу, что сплоченность 92. Проблема заключается в том, что ха-рактеристика сплоченности относится одновременно к нескольким взаимно пере-крывающимся измерениям. С одной стороны, имеет место феномен группы — все-общий esprit de corps, с другой стороны, это тенденция к сплоченности со стороныотдельного участника группы (или, более строго, привязанность индивидуума кгруппе)93.На практике для оценки сплоченности применяется множество методов94, иточное определение этого понятия зависит от применяемого метода. В данной ра-боте понятию сплоченность дается широкое определение: это равнодействующаявсех сил, направленных на участников группы и заставляющих их оставаться вгруппе95, или, выражаясь более просто, это привлекательность группы для ееучастников96. Речь идет о таком состоянии участников группы, при котором в груп-пе им тепло и комфортно, они ощущают свою к ней причастность, ценят группу и,в свою очередь, ощущают, что другие участники группы их тоже ценят, безуслов-но принимают и поддерживают97. .Esprit de corps всей группы и индивидуальная тенденция к сплоченности -понятия взаимозависимые, и потому сплоченность группы часто вычисляется пу-тем простого суммирования показателей уровня привлекательности группы длякаждого ее участника в отдельности. Более современные методы оценки группо-вой сплоченности, берущие за основу показатели климата в группе, обеспечиваютбольшую количественную точность, одновременно не отрицая того факта, чтоesprit de corps группы является результатом сложения чувства принадлежностигруппе отдельных участников98. Однако следует иметь в виду, что члены группыпо-разному к ней привязаны и что сплоченность не является фиксированным -т. е. однажды достигнутым и навеки сохраняемым — состоянием. Ее уровень под-вержен значительным флуктуациям на всем протяжении курса99. Данные недав-них исследований показывают, что между чувством принадлежности индивидуу-ма к группе и оценкой им общего функционирования группы — т. е. его представ-лением о том, насколько хорошо работает вся группа, — есть различие. Нередкочеловек ощущает, что 100.На протяжении этой главы з одних случаях я буду говорить о фасялитнрующихтерапию эффектах сплоченности группы в целом, а в других — об эффектах при-вязанности к группе конкретного индивидуума в процессе терапии.Прежде чем завершить обсуждение вопроса определения, я должен подчерк-нуть, что сплоченность группы — это не только мощная терапевтическая сила самапо себе. Пожалуй, более важно то, что она является необходимой предпосылкойдля оптимального действия прочих терапевтических факторов. Когда, ведя речьоб индивидуальной терапии, мы утверждаем, что лечат именно отношения, мы неимеем в виду, что одной только любви или любящего принятия достаточно: мыподразумеваем, что идеальные взаимоотношения терапевт-пациент создают ус-ловия, при которых могут развернуться такие события, как необходимый риск состороны пациента, катарсис, а также внутриличностное и межличностное иссле-дования. То же самое относится и к групповой терапии: сплоченность необходимадля того, чтобы могли действовать прочие терапевтические факторы.Важность сплоченности группы 73ВАЖНОСТЬСПЛОЧЕННОСТИ ГРУППЫХотя я уже рассматривал терапевтические факторы каждый в отдельности, онив большой мере взаимозависимы. Катарсис и универсальность переживаний, на-пример, не являются замкнутыми процессами. Важен не чистый процесс обсуж-дения, важно не только само по себе открытие, что другие люди страдают от ана-логичных проблем — с последующим развенчанием идеи уникальности собствен-ного несчастья. Но когда пациент эмоционально делится содержанием своего внут-реннего мира, а окружающие после этого его принимают — вот это, по-видимому,имеет колоссальное значение. Принятие окружающими ставит под сомнение убеж-денность пациента в собственной отвратительности, в том, что он в основе сво-ей — отталкивающий, неприемлемый или не заслуживающий любви. Группа при-мет индивидуума при условии соблюдения им групповых процедурных норм, не-зависимо от его прошлого жизненного опыта, проступков или социальных пораже-ний. Девиантный стиль жизни, проституция, сексуальные извращения, ужасныепреступления — все может быть принято в терапевтической группе — при усло-вии, что еще на ранних этапах в ней устанавливаются нормы безоценочного при-нятия и включенности.По большей части получается так, что нарушение навыков межличностногообщения психиатрических пациентов ограничивает их возможность делиться сдругими своими чувствами и принимать других в близких взаимоотношениях.Более того, убежденность пациентов в отвратительности собственных импульсови фантазий еще больше снижает их способность делиться с другими. Я знаю мно-гих отгороженных пациентов, для которых группа представляла собой единствен-ный глубокий человеческий контакт. По прошествии всего лишь нескольких сес-сий они чувствуют себя в группе больше дома, чем в любом другом месте. Позже,даже спустя годы, когда большая часть других воспоминаний о группе изглажива-ется из памяти, они по-прежнему сохраняют это теплое чувство причастности ипринятия.Один успешный пациент, оглядываясь назад после двух с половиной лет тера-пии, выразил это такими словами: .Некоторые пациенты интернализируют группу: Зачастую терапевтические измененияобязаны своей стойкостью и консолидацией тому факту, что даже по прошествиии 1 (11нескольких лет пациенты не склонны разрывать связи с группой".Членство в той или иной группе, принятие со стороны группы и ее одобрениекрайне важны в последовательности развития индивидуума. Важность принад-лежности к детским группам сверстников, подростковым компаниям, женским илимужским клубам и братствам или любым другим соответствующим социальнымгруппам, вряд ли можно переоценить. По-видимому, нет ничего более важногодля самооценки и благополучия, например, подростка, чем быть включенным ипринятым в некой социальной группе. И нет ничего более бедственного, чем ис-ключение102.Однако у большинства психиатрических пациентов за плечами бедный группо-вой опыт; никогда прежде они не бывали неотъемлемой частью группы, никогдаих в группах не ценили. На таких пациентов целительное действие может оказатьпросто само по себе успешное приобретение группового опыта. Один из удачныхвариантов концептуального обоснования этого процесса предложил Л. Браатен.Согласно его идее, интернализация атмосферы сплоченной группы стимулируетпроцесс самопринятия или 103.Таким образом, разными путями участники группы начинают много значитьдруг для друга. Терапевтическая группа, которая поначалу воспринималась какискусственная и малозначащая, в итоге может стать очень значимой. В моей прак-тике были группы, участники которых вместе переживали тяжелые депрессии,психозы, браки, разводы, аборты, самоубийства и карьерные сдвиги, а также пере-несли раскрытие сокровеннейших мыслей и инцест (сексуальную связь междучленами группы). Я видел, как группа доставляла одного из своих товарищей вбольницу, и я видел многие группы, оплакивающие смерть своих участников. Вза-имоотношения часто укреплялись переездом или какими-то рискованными при-ключениями. Многие ли отношения в жизни настолько же богаты?Исследовательские данныеИзучение важности групповой сплоченности в терапевтическом процессе исбор соответствующих данных пребывают в зачаточном состоянии по сравнениюс изучением важности отношений в индивидуальной терапии. Тем не менее соот-ветствующие исследования все же проводились, и их можно найти в литературепо групповой терапии и о группах опыта. (См. главу 6, где речь идет о группахопыта, а также обсуждается вопрос оправданности приложения исследователь-ских данных по этим группам к групповому терапевтическому процессу.) Чита-тель, менее заинтересованный в исследовательской методологии, возможно, пред-почтет сразу перейти к следующему разделу.В ранних исследованиях бывших пациентов групповой психотерапии былообнаружено, что, с точки зрения участников групп, групповая сплоченность обла-дает наибольшей терапевтической ценностью104. Исследователи транскрибирова-ли и разбили по категориям рассуждения пациентов группы по поводу терапевти-ческих факторов, оказывавших свое влияние в течение курса. Выяснилось, чтоболее половины опрошенных отмечали: самую большую помощь они получилиблагодаря взаимной поддержке. Пациенты, воспринимавшие свою группу каксплоченную, посещали больше сессий, имели больше социальных контактов сВажность сплоченности группы 75другими участниками группы и оценивали группу как имевшую терапевтическоезначение. Пациенты, состояние которых, по их утверждению, улучшилось, гораз-до чаще ощущали принятие со стороны других членов группы. Да и рассказывая входе опроса о своем опыте групповой терапии, такие пациенты значительно чащеупоминали конкретных людей. Авторы исследования пришли к заключению, чтогрупповая сплоченность и сама по себе обладает терапевтической ценностью, вдополнение к тому, что она является существенной для сохранения группы.В 1970 г. я опубликовал результаты исследования, в ходе которого успешныхпациентов групповой терапии попросили оглянуться на свой опыт и расположить,в порядке возрастания эффективности, ряд терапевтических факторов, которые яописываю в этой книге]05. С тех пор было проведено колоссальное число исследо-ваний, построенных аналогичным образом. В результате был собран значитель-ный объем мнений пациентов относительно того, какие стороны групповой тера-пии принесли им наибольшую пользу. Подробно результаты этих исследований ярассмотрю в следующей главе; пока достаточно будет сказать, что налицо мощ-ный консенсус по вопросу оценки пациентами сплоченности группы как чрезвы-чайно важной детерминанты успеха групповой терапии.В ходе шестимесячного обследования двух групп долгосрочной терапии106 на-блюдатели оценивали процесс во время каждой групповой сессии, отмечая пятьпеременных относительно каждого участника группы: принятие, активность, де-сенсибилизацию, отреагирование и улучшение. От каждого члена группы былиполучены еще и еженедельные самоотчеты. Результаты продемонстрировали: спозиций как исследователей, так и членов группы принятие было единственнойпеременной, значимо связанной с улучшением.Похожие выводы были сделаны на основании обследования 47 пациентов, про-ходивших курс в одной из 12 психотерапевтических групп со средней продолжи-тельностью работы 13 месяцев107. В данном случае исследователи разработалиопросный лист, предназначенный для измерения личностных изменений, как онивоспринимались самим пациентом, а также степени сплоченности среди членовгруппы. Согласно полученным данным, воспринимаемые самим пациентом лич-ностные изменения значимо коррелировали как со степенью ощущения пациента-ми своей вовлеченности в работу группы, так и с общей сплоченностью группы.Еще один опрос проводился среди 130 студентов, посещавших одну из 30 тера-певтических групп университетской службы душевного здоровья108. Каждая изгрупп провела вместе в общей сложности за пять месяцев 40 часов (20 двухчасо-вых сессий). В целом респонденты утверждали, что самым позитивным аспектомприобретенного ими в группе опыта стало чувство безопасности и ощущение, чтоих принимают. Автор публикации соотнес степень сплоченности (по 19 критери-ям, каждый из которых опрашиваемым предлагали оценить по произвольной шка-ле) со степенью субъективного улучшения состояния респондентов. В результатевыявилась значимая позитивная корреляция как на индивидуальном, так и на груп-повом уровне: вероятность положительных изменений для участника, которогогруппа привлекала, возрастала; вероятность того, что из группы, получившей состороны своих участников высокие баллы по критерию сплоченности, выйдет поГлава 3. Сплоченность группыокончании курса больше пациентов, чье состояние улучшится, также была выше,чем для группы, получившей низкие баллы по сплоченностиМои коллеги и я провели в конце года оценку результатов терапии для всехпациентов (всего 40 человек), которые приступили к курсу терапии в пяти амбула-торных группах109. Данные по результатам мы сопоставили с множеством пере-менных, измеренных в течение первых трех месяцев. Позитивные результаты те-рапии значимо коррелируют только с двумя предшествующими переменными:сплоченностью группы110 и общей популярностью" -т. е. пациенты, которые вначале курса терапии были наиболее привязаны к группе (высокая сплоченность),а также пациенты, которые на 6-й и 12-й неделях курса пользовались в группенаибольшей популярностью, имели на 50-й неделе терапевтический эффект выше,чем у других. Обнаруженная в этом исследовании популярность, которая в данномслучае имела с успехом терапии еще более выраженную положительную корреля-цию, нежели сплоченность группы, имеет, как я вкратце продемонстрирую, не-посредственное отношение к групповой сплоченности и проливает свет на меха-низм, с помощью которого групповая сплоченность опосредует изменение.Как я подчеркнул в начале этой главы, важность позитивных терапевтическихотношений получила обширное документальное подтверждение в широком спек-тре психотерапевтических подходов; поэтому неудивительно, что связь междусплоченностью группы и положительным результатом групповой психотерапии -во всех ее формах-также окажется очень крепкой. Например, одно обследова-ние 50 пациентов, посетивших десять сессий бихевиоральной групповой терапии,показало, что зна-чимо положительно коррелирует с улучшением самооценки и отрицательно кор-релирует с вероятностью выхода из группы"2.Широкое документальное подтверждение получил факт, что качество отноше-ний между членами группы является необходимым ингредиентом работы, в томчисле и Т-групп. (Говоря о Т-группах, иначе называемых группами , , или группами , подразумевают группы индивидуумов — не -которые собираются, чтобы больше узнать о группах, о самих себе и в особеннос-ти об этом способе взаимодействовать с другими.) Давнее, но строго спланиро-ванное исследование, проведенное в Т-группе из 11 человек, собиравшихся дваж-ды в неделю и в общей сложности проведших вместе 64 часа, показало наличиезначительной связи между качеством внутригрупповых отношений и конечнымрезультатом"3. Исследователи проводили корреляцию результатов каждого членагруппы с отношениями между ними114, и было показано, что те члены группы,которые завязали наибольшее количество парных терапевтических взаимоотно-шений, добились наибольшего улучшения в процессе прохождения курса. Болеетого, взаимоотношения с ведущим, как они воспринимались участниками группы,оказались не связаны со степенью изменения. Авторы работы пришли к заключе-нию, что качество взаимоотношений членов группы друг с другом является пер-вичной детерминантой индивидуальных изменений в групповом опыте.Я и мои коллеги М. А. Либерман и М. Майлз провели объемное обследование210 участников в 18 группах встреч. Группы руководствовались идеологиями де-сяти различных школ (гештальт-терапия, трансактный анализ, Т-группы, Syna-поп, личностный рост, Esalen психоанализ, марафон, психодрама, группывстреч с использованием видео). Сплоченность оценивалась несколькими спо-собами и затем вычислялись корреляции с результатом. (Детально этот проектописывается в главе 16.) Полученные данные показали, что привлекательностьгруппы для индивидуума — действительно мощная детерминанта результата. Ка-кие бы методы определения степени сплоченности не применялись, во всех случа-ях была выявлена положительная корреляция между сплоченностью и конечнымрезультатом. Для пациентов, которые почти не испытывали чувства принадлежно-сти группе, кого группа не привлекала, даже если эти показатели измерялись вначале курса, было очень маловероятно получить пользу от группы, и фактически,с большей вероятностью результат мог оказаться негативным. Более того, группыс общим высоким уровнем сплоченности имеют существенно более высокий уро-вень результативности, чем группы с низкой сплоченностью.Еще одно масштабное обследование (число обследуемых — 393) групп обуче-ния через проживание также принесло свои плоды в виде данных, демонстрирую-щих наличие выраженной взаимосвязи между аффилиацией (понятием, в значи-тельной мере перекликающимся с понятием сплоченности) и конечным результа-том, измеренным как с точки зрения членов группы, так и с точки зренияведущих"7. Дополнительная любопытная находка этого обследования заключа-лась в том, что как аффилиация, так и конечный результат получали более высокиеоценки от участников, нежели от ведущих. В одном проводившемся незадолго доэтого исследовании аффилиация определялась как основополагающее свойствоэмоционального климата малых групп "8. Райт и Дункан, также изучая группы обу-чения через проживание, выделили фактор (аттракция к группе) как субэлемент более широкого конструкта 119. Данные обследования показали, что, хотя между обоимиэтими факторами и результатами терапии наблюдается прямо пропорциональнаясвязь, фактор групповой сплоченности обладает большей прогностической силой.Обследуя группы долгосрочной терапии для пациентов, находящихся на стаци-онарном лечении, Маккензи и Чучке разграничили и оценку пациентами , а в небольшом по охвату (20 пациен-тов) обследовании обнаружили, что имеется прямая зависимость между будущимисходом терапии и индивидуальным чувством причастности к группе, тогда какобщие показатели работы группы с результатом связаны не были120.С. Будман совместно с коллегами разработал собственную шкалу, предназна-ченную для более точного измерения феномена сплоченности, с использованиеманализа видеозаписей групповых сессий опытными экспертами121. Хотя эта шкала Неправительственная организация, основанная бывшими наркозависимыми для реабилита-ции наркозависимых посредством контролируемого окружения и групп встреч. (Примеч. науч. ред.) Эсаленские мастерские сознавания тела. (Примеч. науч. ред.)основана на допущении того, что сплоченность — явление многомерное, резуль-таты тщательно разработанного обследования групп с ограниченным сроком фун-кционирования (15 сессий) фактически подтверждают, что сплоченность являетсяотдельным фактором122. Кроме того, попытка разграничить сплоченность и аль-янс также потерпела неудачу, поскольку между этими двумя феноменами суще-ствует чрезвычайно высокая корреляция. В терминах результативности исследо-вание продемонстрировало: в наиболее сплоченно функционирующих группахнаблюдается более значительное ослабление психиатрической симптоматики иболее заметное повышение самооценки пациентов.Я привел многочисленные свидетельства в пользу того, что участники высокооценивают принятие и поддержку, получаемую ими от своей терапевтическойгруппы. Исход терапии, как он субъективно воспринимается пациентами, положи-тельно коррелирует со степенью привлекательности группы для пациента. Оченьсплоченные группы имеют более высокую общую результативность, чем группысо слабым esprit de corps. Индивидуумы с положительным результатом терапиизавязывают больше взаимно удовлетворяющих отношений с другими участника-ми. В высоко сплоченных группах наблюдается более высокий уровень саморас-крытия. Успех терапии для каждого отдельного пациента также коррелирует с по-пулярностью этого пациента в группе — переменной, тесно связанной с поддерж-кой и принятием в группе. Все эти данные вместе взятые убедительно свиде-тельствуют в пользу того, что групповая сплоченность является существенной де-терминантой позитивного результата терапии.В дополнение к этим прямым доказательствам имеется значительный объемдоказательств косвенных, которые можно извлечь из результатов обследованиядругих типов групп. Проведено более чем достаточно исследований, показываю-щих, например, что в лабораторных группах усиление сплоченности вызываетмногочисленные изменения, которые можно расценивать как факторы, вызываю-щие терапевтический эффект. Например, групповая сплоченность проявляется вповышении посещаемости, большей включенности членов группы, большей вли-ятельности каждого отдельного члена группа и многом другом. Я вкратце коснусьэтих интересных данных, когда буду описывать механизм, посредством которогосплоченность способствует терапевтическому изменению.МЕХАНИЗМ ВОЗДЕЙСТВИЯКаким образом принятие, поддержка группы, а также взаимное доверие и при-нятие между отдельными членами группы помогают страдающим людям? Уж ко-нечно, должно быть что-то еще, кроме просто поддержки и принятия, — еще назаре своей карьеры любой терапевт усваивает, что одной любви недостаточно. Хотякачество отношений терапевт-пациент имеет решающее значение, от терапевтатребуется нечто большее, нежели просто тепло и честно относиться к пациенту.Терапевтические взаимоотношения создают благоприятные условия для запускадругих процессов. Что же это за процессы? И в чем заключается их ценность?Пожалуй, никто не размышлял о терапевтических отношениях более глубоко,чем Карл Роджерс. Итак, давайте для начала рассмотрим его взгляды на механизмвоздействия терапевтических взаимоотношений в индивидуальной терапии. В сво-ем наиболее систематическом описании терапевтического процесса Роджерсутверждает, что при наличии идеальных отношений терапевт-пациент идет сле-дующий характерный процесс: Пациент все более свободно выражает свои чувства. Он начинает анализировать реальность, начинает лучше разбираться в своихчувствах, в собственном восприятии окружения, себя самого, других людей исвоих переживаний. Он все отчетливее осознает неконгруэнтность между своими переживаниями исвоей Я-концепцией. Кроме того, он начинает осознавать чувства, которые прежде либо отрицались,либо их осознание искажалось. Его Я-конпепция, которая теперь включает в себя прежде отрицаемые или ис-кажаемые аспекты, становится более конгруэнтной его переживаниям. Возрастает способность пациента воспринимать, без ощущения угрозы, безус-ловное позитивное отношение к нему терапевта и чувствовать безусловное по-зитивное самоотношение. Растет его способность относиться к себе как к источнику оценивания приро-ды и ценности объекта или переживания.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 Babadu.ru    
 jb81902m 

Он реагирует на переживание не столько ориентируясь на то, как оцениваютего другие, сколько на то, в какой мере данное переживание эффективно дляего собственного развития123.Центральным для взглядов Роджерса является его определение тенденции кактуализации, внутренне присущей организму тенденции и раз-вивать самого себя. Терапевт и в индивидуальной, и в групповой терапии действу-ет как фасилитатор и должен помочь создать благоприятные условия для самораз-вития. Первая задача индивидуума — самоисследование: изучение чувств и пере-живаний, которые прежде человек отказывался осознавать.Эта задача является непременным этапом динамической психотерапии. Хорни,например, подчеркивала потребность индивидуума в самопознании и самореали-зации и утверждала, что задача психотерапевта заключается в устранении препят-ствий на пути этих автономных процессов124. Другими словами, любой индивиду-ум обладает изначально заложенной в него склонностью к росту и самореализа-ции. Терапевтам ни к чему в пациентов данное качество (как будто этов наших силах!). Наша задача заключается в устранении препятствий, блокирую-щих процесс роста. И один из способов выполнения этой задачи — создание иде-альной терапевтической атмосферы в терапевтической группе.Имеются экспериментальные доказательства того факта, что хороший контактв индивидуальной терапии и его эквивалент в группе (сплоченность) поощряютпациента участвовать в процессе самоисследования. Например, Труа, обследуя45 госпитализированных пациентов в трех гетерогенных группах, продемонстри-ровал, что пациенты из сплоченных групп были значительно более склонны к глу-бокому и расширенному самоисследованию (при оценке использовалась шкалаРоджерса-Раблена). Данные, полученные в ходе еще одного исследования,подтверждают, что имеется тесная связь между высоким уровнем сплоченности ивысокой степенью близости между членами группы, склонностью пациентов идтина риск, способностью к эмпатическому слушанию и склонностью давать обрат-ную связь.После многих лет исследований процесса индивидуальной психотерапии, Род-жерс заинтересовался групповым опытом как терапевтическим посредником. Хотяего взгляды на важные, способствующие личностному росту факторы в группахочень схожи с его видением таких факторов в индивидуальных отношениях, онсчитал, что групповому формату присущи свои собственные, дополнительныемощные факторы. Он подчеркивает, например, что принятие и понимание средиучастников группы порой обладают большей силой и значением, чем принятие со" стороны терапевта. В конце концов, другие участники не обязаны ни заботиться отебе, ни понимать тебя. Им за это не платят; это не является их 128.Многие психиатрические пациенты в детстве были лишены возможности ис-пытать на себе благоприятное действие длительных и прочных принимающих вза-имоотношений со сверстниками. Поэтому то, что другие участники группы счита-ют их ценными людьми, для них новое и жизненно важное переживание. В совре-менном американском обществе, обществе изобилия, в иерархии потребностей129произошли изменения: теперь на первом месте не потребности выживания, а эмо-циональные потребности. С распадом прежде обширной семейной ячейки и изо-лированностью, свойственной современной жизни, эти потребности не всегда лег-ко удовлетворить.Близость, возникающая в группе, может рассматриваться как противовес дви-жимой технологиями культуре, которая всеми возможными способами — харак-тером социального и профессионального взаимодействия, способами проживанияи отдыха — безжалостно дегуманизирует отношения. Роджерс убежден, что глу-боко прочувствованное переживание в группе порой представляет для пациентаогромную ценность. Даже если отсутствует видимый и внешне поведе-ние человека не изменилось, он все равно прикоснулся к более человечной и бога-той части самого себя и теперь может обращаться к этому переживанию как квнутренней точке отсчета. Последнее заслуживает того, чтобы уделить ему здесьособое внимание, так как относится к тем эффектам терапии — в особенностигрупповой терапии — которые обогащают внутреннюю жизнь человека и при этоммогут, по крайней мере достаточно долго, никак не сказываться на его поведении.Тем самым они могут полностью ускользать от внимания ученых и уж без сомне-Механизм воздействия 81ния — от внимания администраторов managed care, которые выносят вердикт повопросу типа и объема показанной пациенту терапии.При всем том, что взаимопринятие участников играет ключевую роль для всеготерапевтического процесса в группе, возникает оно порой далеко не сразу. Приня-тие со стороны окружающих и самопринятие — понятия взаимозависимые; приэтом не только самопринятие в основе зависит от принятия другими, но и приня-тие окружающих в полной мере возможно только после того, как человек сможетпринять самого себя. Участники терапевтических групп могут испытывать значи-тельное презрение к себе и глубокое презрение к окружающим. Проявлением этихчувств может быть изначальный отказ пациента присоединяться к или его нежелание вступать в тесные отношения с испытывающимидушевные страдания людьми — из опасения, что его затянет в водоворот несчас-тья. Важность принятия себя и других клинически самоочевидна. Этот факт былочень наглядно продемонстрирован Рубином, обследовавшим 50 индивидуумовдо и после участия в работе интенсивной двухнедельной лаборатории Т-группы(все время работы члены группы проживали вместе; см. главу 16). Данные обсле-дования показали, что уровень принятия со стороны других в значительной степе-ни коррелировал с уровнем принятия человеком самого себя131. Эти результатысозвучны давнему высказыванию Эриха Фромма о том, что, только полюбив само-го себя, человек обретет способность любить других132,Мой опыт показывает, что всех людей, обращающихся за профессиональнойпомощью к специалистам по душевному здоровью, объединяют две колоссальныепроблемы: 1) установление и поддержание значимых межличностных отношенийи 2) поддержание чувства собственной ценности (самооценка). Вряд ли две этивзаимозависимые области можно обсуждать как отдельные сущности. Однако по-скольку в предыдущей главе я делал основной упор на установлении межличност-ных отношений, сейчас я заострю внимание на вопросе самооценки.Самооценка и оценка окружающими очень зависят друг от друга33. Самооцен-ка относится к решению человека о том, чего он в действительности стоит. Само-оценка нерасторжимо связана с опытом, приобретенным им в процессе всех пред-шествующих социальных взаимодействий. Вспомните формулировку Салливана: 34. Другими словами,воспринятое в процессе взросления отношение окружающих к человеку опреде-ляет, насколько он себя уважает и ценит. Человек интернализует многие из этихвоспринятых отношений и, если они последовательны и конгруэнтны, полагаетсяна эти интернализованные оценки, как на некоторую стабильную характеристикусамоценности. Но этот внутренний резервуар самооценки — не единственное, начто ориентируется индивидуум в процессе определения своей самоценности.В большей или меньшей степени, но его всегда заботит и влияет на него оценка,даваемая ему окружающими на данный момент. Особенно важна для него оценкагруппы, к которой он принадлежит.Степень влияния на представление человека о себе внешней оценки -т. е.оценки индивидуума группой — определяется несколькими факторами: тем, на-сколько важна, по ощущению человека, для него эта группа; тем, насколько часто82 Глава 3. Сплоченность группыи конкретно группа сообщает человеку об этой внешней оценке; а также тем, на-сколько для человека те черты его характера, о которых идет речь. (Воз-можно, учитывая честное и интенсивное самораскрытие в терапевтической груп-пе, выпуклость этих черт очень велика, так как эти черты близки к ядру идентич-ности личности.) Иными словами, чем больше группа значит для индивидуума,чем в большей степени он под ее ценностями, тем скорее он со-гласится с вынесенным группой суждением35.Последний фактор имеет существенное значение для клинической практики.Чем сильнее группа привлекает человека, с тем большим уважением он отнесетсяк ее суждению и с тем большим вниманием и серьезностью он воспримет любоерасхождение между внешней оценкой и самооценкой. Это расхождение создаетсостояние диссонанса, которое человек стремится скорректировать.Предположим, это расхождение изменяет соотношение в негативную сторону:группа дает индивидууму более низкую оценку, чем он дает себе сам. Каким обра-зом устранить расхождение? Первый способ заключается в неправильном воспри-ятии, отрицании или искажении оценки группы. В терапевтической группе по-добный нездоровый вариант нежелателен, поскольку он порождает порочныйкруг: начинается с того, что группа низко оценивает своего члена на том основа-нии, что он или она недостаточно участвует в выполнении задачи группы (котораядля терапевтической группы заключается в активном исследовании своего исвоих отношений с окружающими). Любые усиление защиты и проблемы обще-ния будут еще более снижать групповую оценку этого участника. В таких случаях,в итоге, обращение группы к человеку все-таки проламывается сквозь защитныебарьеры, если только он не прибегнет к граничащим с психотическими механиз-мам искажения реальности.Другой, и более типичный способ устранить расхождение между мнением че-ловека о себе и мнением о нем окружающих, это девальвировать группу, подчер-кивая, например, что группа искусственна, что она состоит из очень неуравнове-шенных людей, и сравнивая эту группу с некоей другой группой (социальной илипрофессиональной), которая оценивает данного индивидуума по-другому. Избрав-шие такой путь (например, девиантные члены группы, речь о них идет в главе 8),как правило, пугаются, бросая терапию.И наконец, последним и терапевтическим способом разрешения противоречиябудет попытка со стороны индивидуума повысить свою внешнюю оценку путемизменения тех своих черт и установок, которые подверглись критике со сторо-ны группы. Вероятность применения человеком этого метода тем выше, чем при-тягательнее для него группа. Важно еще, чтобы внешняя оценка не была суще-ственно ниже самооценки. Но не является ли использование давления группы вкачестве орудия изменения индивидуального поведения формой социального ин-женеринга? Не является ли оно механическим? Не будет ли это пренебрежениемболее глубокими уровнями интеграции? Действительно, групповая терапия ис-пользует бихевиористские принципы: психотерапия во всех своих вариантахявляется в основе своей формой обучения. Даже самые недирективные из психо-терапевтов прибегают, на неосознанном уровне, к технике оперантного обуслов-Механизм воздействия 83ливания они сигнализируют пациентам, явно или подспудно, о том, какие моделиповедения или установки желательны136.Однако это не означает, что мы принимаем откровенно бихевиористский, меха-нистический взгляд на пациента. Формирование поведения и установок посред-ством аверсивного обусловливания не является, по моему мнению, ни целесооб-разным, ни эффективным, если эти техники применяются изолированно. Хотя не-редки случаи, когда сообщают о стойком улучшении состояния пациента послеустранения посредством бихевиористских техник тревожащих пациента жалоб,более пристальное изучение ситуации неизменно выявляет, что в процессе былизадействованы важные межличностные отношения. Или отношения терапевт-пациент в бихевиоральной или когнитивной терапии оказывались более значимы-ми, чем терапевт отдавал себе в этом отчет (и в настоящее время имеются исследо-вательские данные в поддержку этого предположения)137; или же симптоматиче-ское облегчение способствовало неким важным изменениям в социальных отно-шениях пациента, а эти изменения, в свою очередь, способствовали закреплениюи стимуляции улучшения пациента. Фактически, как я уже не раз подчеркивал, всетерапевтические факторы причудливо переплетаются и должны рассматриватьсякак часть сложного, развивающегося по спирали процесса.Изменения в поведении или установках, независимо от своего происхождения,порождают другие изменения. Группа изменила свое мнение о ком-то из своихучастников; тот, в свою очередь, чувствует себя более удовлетворенным в группе ис группой; и вот уже механизм спирали адаптации, о которой шла речь в предыду-щей главе, пришел в движение.Гораздо более распространен в практике психотерапевтических групп случай,когда происходит расхождение противоположного рода: группа думает о человекелучше, чем он сам думает о себе. Опять же, такой участник оказывается в ситуа-ции диссонанса и пытается устранить расхождение. Как это сделать? Человек мо-жет попробовать снизить внешнюю оценку путем демонстрации собственных не-достатков. Однако в терапевтических группах эта тактика парадоксальным обра-зом дает обратный эффект, повышения внешней оценки — разговор о своих недос-татках относится к разряду тщательно культивируемых в групповой терапии норми повышает принятие участника группой. Согласно другому возможному, тера-певтически желательному сценарию, пациент пересматривает и изменяет своюнизкую самооценку. Небольшой пример из практики поможет облечь голую фор-мулировку в плоть и кровь:1-1 Мариэтта, домохозяйка 34 лет, с эмоционально бедным фоном, обратилась к психоте-рапии из-за тревоги и вины, возникших у нее в результате ряда внебрачных связей. Ее само-оценка была чрезвычайной низкой — она не находила в себе ничего, что не подвергала бысамобичеванию: внешность, интеллект, речь, отсутствие воображения, исполнение ролиматери и жены. Источник некоторого утешения она нашла в религии, однако благословениеоказалось палкой о двух концах: она чувствовала себя недостойной общения с верующими вее общине. Она вышла замуж за мужчину, которого считала отвратительным, но тем не ме-нее хорошим человеком — уж конечно, достаточно хорошим для нее. И только в своих сек-суальных связях, в особенности если она имела их с несколькими мужчинами одновремен-84 Глава 3. Сплоченность группыно, она, как ей казалось, оживала — ощущала себя привлекательной, желанной, способнойдать что-то, что представляет ценность для других. Однако такое поведение вступало в ост-рое противоречие с ее религиозными убеждениями. В итоге она испытывала значительнуютревогу и продолжала самоунижение.Рассматривая группу как социальный микрокосм, терапевт вскоре заметил тенденции,характерные для поведения Мариэтты в группе. Она часто заводила разговор о чувстве вины,которое испытывает из-за своего сексуального поведения. Много часов группа провела, бо-рясь со щекотливыми последствиями ее затруднительного положения. Однако все времяпребывания в группе она вела себя отстраненно и ничего не предлагала. С группой она веласебя точно так же, как и со своим социальным окружением. Она могла принадлежать ей, ноона не могла по-настоящему взаимодействовать с другими людьми: как ей казалось, из все-го, что она может предложить, интерес представляют только ее гениталии.Курс терапии для нее, по большей части, состоял из постепенного пересмотра и в итогеразвенчания ее убеждения в том, что она не может предложить другим ничего ценного, кро-ме своей сексуальности. По мере того как она начала откликаться на нужды других, предла-гать им поддержку, тепло и обратную связь, делиться своими собственными многочислен-ными проблемами и заботами, постепенно она стала замечать, что группа ее все больше ибольше ценит. Расхождение между внешней оценкой Мариэтты и ее самооценкой увеличи-валось (группа оценивала ее выше, чем она ценила себя), и вскоре ей не оставалось ничегодругого, как начать более реалистично и положительно относиться к самой себе. Мало-по-малу начал приходить в движение механизм спирали адаптации: она начала строить значи-мые отношения несексуального характера как в группе, так и вне ее, что, в свою очередь,способствовало дальнейшему повышению ее самооценки.Самооценка, внешняя оценка и терапевтическое изменение:данные исследованийИсследователи в области групповой терапии не направляли свои усилия конк-ретно на изучение взаимосвязи между внешней оценкой и изменением самооцен-ки. Однако имеются интересные данные, полученные в ходе обследования группопыта (см. главу 16). Эти данные подтверждают, что снижение внешней оценкивлекло за собой и снижение самооценки участников группы138. (Внешняя/группо-вая оценка определяется измерением социометрического статуса: участников груп-пы просят ранжировать друг друга по нескольким переменным.) Исследователитакже обнаружили, что чем более низкой считает участник группы свою внешнююоценку, тем более приемлемым он оказывается для остальных членов группы.Другими словами, способность не скрывать от себя собственные недостатки илидаже судить себя немного слишком сурово, повышает внешнюю оценку человека.Скромность, если она не выходит за определенные рамки, гораздо легче поддает-ся изменению, нежели высокомерие.Кроме того, интерес представляют данные по личной популярности, перемен-ной, тесно связанной с внешней оценкой. Упомянутое ранее обследование 40 па-циентов групповой терапии показало, что пациенты, пользовавшиеся на 6-й и12-й неделях курса наибольшей популярностью в группе, в конце года достиглигораздо большего терапевтического результата, чем прочие пациенты139. По всейвидимости, лучший исход терапии для пациентов, которые уже на ранних стадияхгруппы имеют высокую внешнюю оценку, предрешен.Механизм воздействия . 85Чтобы разобраться в этом феномене, исследователи изучали детерминанты по-пулярности. Какие факторы отвечают за приобретение популярности членом те-рапевтической группы? Три переменные, которые сами по себе. не коррелировалис исходом терапии, значимо коррелируют с популярностью:1. Предшествующее самораскрытие140.2. Межличностная совместимость41: индивидуумы, чьи личностные потребнос-ти (возможно, по чистой случайности) объединялись с личностными потреб-ностями прочих членов группы, становились популярными.3. Другие социометрические показатели: участники группы, которых часто выби-рали как компаньонов для совместного досуга или которые хорошо работали сколлегами, приобретали в группе популярность.Клиническое обследование наиболее популярных и наименее популярныхучастников группы показало, что популярностью пользовались по большей частилюди молодые, образованные, интеллигентные и склонные к самоанализу. Онизаполняли вакуум руководства, который образовывался на ранних стадиях работыгруппы, когда терапевт отказывался брать на себя традиционную роль лидера.Наиболее непопулярных пациентов отличали такие качества, как ярко выражен-ная ригидность, склонность к морализаторству, несклонность к самоанализу и наи-меньшая вовлеченность в стоящие перед группой задачи. Поведение некоторыххарактеризовалось откровенными отклонениями, они нападали на группу и само-изолировались. У более шизоидных индивидуумов групповой процесс вызывалстрах; они пребывали на периферии и никогда не настраивались на одну с группой . Данные, полученные в ходе обследования 46 пациентов групповой тера-пии, позволили сделать вывод: наименее популярные пациенты (такие, относитель-но которых прочие участники группы придерживались наименее положительногомнения) более других склонны бросать группу до окончания терапии142.Результаты проведенного Либерманом, Яломом и Майлзом обследования труп-пы встреч подтверждают это заключение143. Данные социометрии показали, чтоучастники группы с самыми высокими результатами терапии пользовались в груп-пе влиянием. Кроме того, их поведение гармонировало с такими ценностями группвстреч, как готовность идти на риск, спонтанность, открытость, самораскрытие,экспрессивность, помощь группе (group facilitation). Эти данные подтвердили об-ширные свидетельства, полученные в результате социально-психологических ис-следований малых групп и демонстрирующие, что участники группы, наиболеетвердо придерживающиеся групповых норм, завоевывали позицию наибольшейпопулярности и влиятельности144.Подводя итог: для участников группы, пользующихся в ней популярностью ивлиянием, вероятность терапевтического изменения выше. Они приобретают по-пулярность и влияние благодаря активному участию, самораскрытию, самоиссле-дованию, эмоциональной экспрессивности, интересу к окружающим, лидерскимкачествам, поддержке группы и отсутствию защитного поведения (nondefensiveness).Важно подчеркнуть, что наградой индивидууму, который придерживается при-нятых в группе норм, служит не только повышение внешней оценки в рамках груп-пы. Социальные навыки, которые человек использует для приобретения популяр-ности в группе, помогают ему более эффективно разрешать межличностные про-блемы и вне ее. Таким образом, рост популярности человека в группе обладаетдвояким терапевтическим действием: с одной стороны, он повышает самооценку,а с другой — подкрепляет адаптивные социальные умения.Сплоченность группы и посещаемостьОчевидно, что непрерывность пребывания в группе является необходимой, хотяи недостаточной, предпосылкой успешного лечения. Несколько обследований по-казали, что пациенты, бросившие терапию на ранних этапах курса, не получали отнее особой пользы45. Были опрошены более 50 пациентов, бросивших курс дол-госрочной терапии в пределах первых 12 встреч. По их словам, подтолкнул их кэтому какой-то стресс, который им пришлось испытать в группе. Опыт терапии неудовлетворял их, лучше им тоже не стало; фактически, многие стали чувствоватьсебя хуже146. Что касается пациентов, которые оставались в группе в течение покрайней мере нескольких месяцев, то вероятность того, что терапия пойдет им напользу, возрастала (по данным одного обследования, до 85 %)147.Чем выше привлекательность группы для пациента, тем больше вероятность,что он будет продолжать оставаться ее участником. Это верно в отношении кактерапевтических групп148, так и групп встреч, лабораторных групп (групп, создан-ных с какой-то исследовательской целью) и целевых групп (сформированных, что-бы выполнить определенную задачу)149. Например, при изучении 23 организацийстудентов колледжей была выявлена значимая корреляция между посещаемостьюи сплоченностью группы150. Ялом и Рэнд, изучая сплоченность среди 40 членовпяти терапевтических групп, обнаружили, что наименее тяготеющие к сплоченно-сти участники групп бросали курс в пределах первых 12 встреч151. В другом ис-следовании было показано, что участники групп, получавшие наивысшее количе-ство баллов по критерию сплоченности на 6-й и 12-й встречах, впоследствии,в продолжении курса, длившегося целый год, посещали значительно большевстреч ".По данным обследования 66 пациентов, 22 из которых ушли из группы,ушедшие менее других тяготели к сплоченности — они были меньше вовлечены вгруппу, воспринимали ее как менее сочувствующую и поддерживающую, и другиечлены группы оценивали их менее позитивно153.В исследовании групп встреч, проведенном Либерманом, Яломом и Майлзом,была выявлена прямая зависимость между низкой сплоченностью и выходом изгруппы154. Те, кто уходил, не испытывали особого чувства принадлежности к груп-пе и чаще всего бросали ее, потому что чувствовали, что их отвергают или атаку-ют, или не ощущали связи с другими участникамиСвязь между сплоченностью и сохранением членства в группе распостраняет-ся и на группу в целом. С одной стороны, наименее склонные к сплоченностиучастники отказывались от членства в группе и не получали от терапии пользы, соМеханизм воздействия 87своей стороны, несплоченные группы с высокой сменяемостью пациентов так жеоказываются менее полезными для остающихся пациентов.Стабильный состав участников является необходимым условием эффективно-сти работы долгосрочной интеракционной групповой терапии. Хотя большинствотерапевтических групп на ранних этапах проходят через фазу нестабильности, ког-да одни пациенты покидают группу, а другие присоединяются к ней, затем насту-пает длительная фаза стабильности, на которую и приходится основная масса те-рапевтической работы. По-видимому, некоторые группы вступают в фазу стабиль-ности раньше, в то время как другие так никогда ее и не достигают. Порой бываеттак, что уход кого-то из членов группы порождает уход других участников. Неко-торые пациенты покидают группу непосредственно после ухода ключевой фигу-ры. В исследовании групповой терапии, проведенном после окончания курса, па-циенты часто спонтанно подчеркивали важность постоянства состава группы155.В главе 15 я буду обсуждать проблему сплоченности в группах, клиническиеусловия работы которых исключают стабильное и долгосрочное членство в них.К примеру, состав открытых кризисных групп (drop-in crisis groups) или групп встационаре для пациентов в остром состоянии редко бывает одним и тем же дажев течение двух последовательных встреч. В подобных клинических ситуациях те-рапевты должны радикально изменить свой взгляд на жизненный цикл группы.Я считаю, что примерная продолжительность жизни, например стационарнойгруппы для пациентов в остром состоянии, — одна сессия. И в ходе каждой такойсессии терапевт должен приложить все усилия, чтобы оказать эффективную по-мощь как можно большему числу пациентов. На следующий день сессии в этойгруппе уже не будет, поскольку, по всей вероятности, состав группы будет ужеиным. Поэтому терапевт должен укреплять сплоченность и уделять внимание же-лающим покинуть группу каждую сессию, поскольку пациенты в остром состоя-нии нередко решают покинуть группу (физически или психологически) до окон-чания сессии.Группы краткосрочной терапии расплачиваются за низкую посещаемость осо-бенно дорого, поэтому терапевту еще на ранних этапах функционирования такихгрупп следует прилагать особые усилия, чтобы повысить сплоченность. Эти стра-тегии (включающие в себя интенсивную предгрупповую подготовку, обеспечениегомогенности состава и структурированные интервенции156 будут рассмотрены вглаве 15.Групповая сплоченностьи выражение враждебностиБыло бы ошибкой ставить знак равенства между сплоченностью и комфортом.Хотя атмосфера сплоченных групп характеризуется большим уровнем взаимногопринятия, близости и понимания, очевидно, что в этих группах разрешается боль-шее развитие и выражение враждебности и конфликтов.Если враждебность не выражается открыто, то скрытые устойчивые враждеб-ные установки начинают препятствовать развитию сплоченности и эффективномумежличностному научению. Невыраженная враждебность просто тлеет внутри,просачиваясь наружу косвенными путями, ни один из которых не способствуеттерапевтическому процессу в группе. Нелегко продолжать честное общение с че-ловеком, к которому вы испытываете антипатию или даже ненависть. Соблазн из-бегать общения и просто перекрыть коммуникацию очень велик, однако когда ка-налы коммуникации перекрыты, можно распрощаться с надеждой на разрешениеконфликта и личностный рост.Это так же верно на уровне мегагрупп — вплоть до национальных, — как и науровне диады. Известный эксперимент в Robbers Cave, проведенный давным-давно, еще на заре исследования групповой динамики" стал источником экспери-ментальных данных, не утративших своей актуальности и для современной кли-нической работы157. В начале эксперимента лагерь одиннадцатилетних, хорошоприспособленных мальчиков разделили на две группы и создали между ними си-туацию острого соперничества — посредством организации серии конкурсов,характеризующихся высоким накалом борьбы. Вскоре в обеих группах возниклаатмосфера высокой сплоченности, а также глубокое чувство враждебности по от-ношению к другой группе. Всякое значимое общение между группами стало не-возможным. Если они оказывались в физической близости, например в столовой,то групповые границы оставались непроницаемыми. Межгрупповое общение со-стояло из насмешек, оскорблений и плевков.Каким образом восстановить значимое общение между двумя группами? Ис-следователи поставили перед собой задачу найти ответ на этот вопрос. В концеконцов они применили стратегию, оказавшуюся успешной. Межгрупповая враж-дебность ослабла только тогда, когда они сумели внушить детям чувство принад-лежности к одной большой группе. Исследователи поставили несколько необыч-ных задач, которые сломали границы малых групп и заставили всех ребят рабо-тать вместе. К примеру, грузовик, на котором везли продукты для ночного похода,застрял в канаве, и спасти его можно было только совместными усилиями всех Название летнего лагеря для подростков, где был проведен эксперимент Музафера Шерифа с и . Подробнее об этом эксперименте см.: Д. Майерс. Социальная психоло-гия. — СПб.: Изд-во , 1997, 1998, 1999; Р. Чалдини. Психология влияния. — СПб.: Изд-во , 1999, 2000.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 ватрушка для детей для катание с ценой    
 http://plitkaoboi.ru/oboi/york/peek-a-boo/100047/ 

(Примеч. ред.)"Динамика — термин, часто используемый в психотерапии и требующий определения. Он имеетдва значения — техническое и обиходное. Происходит от греческого слова dunasthi, что означает . Поэтому в своем обычном значении слово передает идею энергии илидвижения (к примеру, динамичный футболист, динамичный оратор). Однако в своем техническомсмысле слово передает идею . В индивидуальной терапии, ведя речь о па-циента, мы подразумеваем различные конфликтующие внутри пациента силы, которые в результатеприводят к определенной конфигурации переживаемых чувств и поведения. Со времен Фрейда ши-роко распространено убеждение в том, что некоторые из взаимно конфликтующих сил существуютна различных уровнях осознания. Действительно, некоторые из этих сил находятся абсолютно внесферы осознания и, благодаря механизму подавления, дремлют в динамическом бессознательном.В работе групп термин употребляется для определения подразумеваемых, невидимыхконструктов или свойств группы (например, сплоченность, давление группы, поиски и нахождение , образование подгрупп), которые влияют на внутригрупповые процессы.IМеханизм воздействия 89детей; заплатить за показ интересного фильма можно было только собрав деньгисо всего лагеря; было нарушено водоснабжение, и для починки водопровода опятьже потребовались совместные усилия всех обитателей лагеря. Вероятно, этот опытраспространяется и на международные отношения: любая местная вражда скореевсего отступит перед лицом внезапного всемирного кризиса (загрязнение атмо-сферы, международная эпидемия СПИДа, вторжение неземной цивилизации), пре-дотвратить который возможно только с помощью объединений меганациональ-ного масштаба. Эти же принципы приложимы и к клинической работе в малых,группах: бывают времена, когда из-за расколов и образования подгрупп разруша-ются паттерны доверительного общения. В таких ситуациях ведущий должен най-ти пути восстановления приоритетов, так чтобы каждый ощутил свою принадлеж-ность большей группе.Межличностные конфликты в групповой терапии следует сдерживать: в концеконцов, общение не должно прерываться, ведь противникам предстоит работатьвместе и взаимодействовать на личностном уровне. Они должны брать на себяответственность за собственные высказывания и стремиться выйти за рамки про-сто обзывания. Здесь, разумеется, лежит главное отличие терапевтических группот социальных — в последних конфликты зачастую приводят к бесповоротномуразрыву отношений. Рассказывая о критическом инциденте в ходе терапии (см.главу 2), пациенты часто упоминают эпизод, во время которого они выразили силь-ный негативный аффект. В каждом из таких случаев, однако, пациенту удавалосьутихомирить бурю и продолжить общение (часто в более креативной манере) сдругим участником.Однако подобные события могут произойти только при условии сплоченностигруппы. Группа в целом и ее участники должны значить друг для друга достаточномного, чтобы переносить дискомфорт, связанный с преодолением конфликта.Сплоченные группы в каком-то смысле напоминают семьи, в которых кипят меж-дуусобные свары, но которые отличает сильное чувство преданности семье.Данные, полученные в результате нескольких исследований, подтверждаютположительную корреляцию между сплоченностью, принятием риска и интенсив-ным взаимодействием158. Так что сплоченность вовсе не является синонимом люб-ви или непрекращающегося потока ободряющих позитивных высказываний.Сплоченные группы — это такие группы, которые способны вобрать в себя конф-ликт и конструктивно его использовать. Очевидно, в периоды конфликта та чашавесов, на которой лежат тепло, комфорт и поддержка, временно поднимаетсявверх, поэтому многие исследователи питают серьезные сомнения по поводу спло-ченности как точной, стабильной, измеряемой, одномерной переменной159.Способность группы конструктивно разрешать конфликты положительно ска-зывается на многих аспектах терапевтического процесса. Я уже говорил о важно-сти таких факторов, как катарсис, готовность идти на риск, постепенное исследо-вание доселе избегаемых или неизвестных сторон собственной личности и откры-тие, что предполагаемая ужасающая катастрофа не более чем химера. Многиепациенты отчаянно боятся гнева — как своего собственного, так и других людей.Высоко сплоченная группа позволяет прорабатывать эти страхи.90_____ _________Глава 3. Сплоченность группы ___Пациентам важно осознать, что их гнев — это не нечто летальное. Как онисами, так и окружающие их люди переживают и в состоянии переживать проявле-ния с их стороны нетерпения, раздражительности или даже откровенной ярости.Кроме того, для некоторых пациентов важно приобрести опыт выдерживать напа-дение. Дж. Франк выдвигает идею, согласно которой пациент, делая это, проясня-ет для самого себя причины, почему он придерживается именно этой позиции, иучится выдерживать давление окружающих160. Кроме того, иногда конфликты спо-собствуют самораскрытию. Это объясняется тем, что оппоненты, разъясняя каж-дый свою позицию, склонны высказываться более откровенно. По мере того какучастники становятся способны идти дальше простого заявления своей позиции,по мере того как начинают понимать мир опыта, прошлого и настоящего, другогочеловека и рассматривать позицию оппонента из его, оппонента, системы отсчета,они начинают понимать, что другому человеку его точка зрения столь же присуща,сколь присуща им их собственная. Начать понимать, проработать и, наконец, раз-решить острую неприязнь или ненависть к другому человеку — опыт, обладаю-щий могучим терапевтическим потенциалом. В качестве иллюстрации — примериз клинической практики.О Сьюзен, 46 лет, очень директор школы, и Джин, 21 год, недавно бро-сившая колледж, сцепились в злобной схватке. Сьюзен презирала Джин за ее образ жизни и за то, что было, по ее мнению, ленью и неразборчивостью в связях. Джин, всвою очередь, приводила в ярость манера Сьюзен судить всех и вся, ее ханжество, озлоблен-ная философия старой девы и закрытая позиция по отношению к миру. По счастью, обеженщины были глубоко преданными участницами группы. (Здесь сыграло свою роль удач-ное стечение обстоятельств. Джин уже в течение года была одним из стержневых членовгруппы, затем вышла замуж и уехала на три месяца за границу. Как раз в этот период кгруппе присоединилась Сьюзен и за то время, что Джин отсутствовала, серьезно втянулась вработу группы.)Обе в прошлом имели значительные трудности с тем, как переносить и выражать гнев.В течение четырех месяцев они взаимодействовали с трудом, иногда доходя до решитель-ных стычек. Например, однажды Сьюзен взорвалась в ханжеском негодовании, когда выяс-нилось, что Джин нелегально достает талоны на льготную покупку продуктов; в другой разДжин, узнав о девственности Сьюзен, рискнула высказать мнение, что та — редчайшее яв-ление, музейный экспонат, реликт викторианской эпохи. Группа хорошо поработала, Джини Сьюзен, несмотря на конфликт, ни разу не разрывали общение. Они многое узнали друг одруге и в конце концов осознали жестокость своих взаимных обвинений. В конце концов обепришли к пониманию того, что много значат друг для друга как в личном, так и в символи-ческом плане. Джин отчаянно жаждала одобрения Сьюзен; Сьюзен глубоко завидовала Джинза ту свободу, которую сама никогда себе не позволяла. В процессе проработки конфликтакаждая в полном объеме переживала собственную ярость; они познакомились с прежде скры-тыми от них сторонами собственной личности и приняли их. В конечном итоге между нимивозникли эмпатия и понимание, а затем и взаимное принятие. Скорее всего, ни одна не вы-несла бы крайний дискомфорт этого конфликта, если бы не прочные связи, которые, невзи-рая на боль, объединяли их с группой.Сплоченные группы характеризуются не только большей способностью ихучастников выражать враждебность по отношению друг к другу. Есть данные, под-тверждающие, что они также больше способны на выражение враждебности поМеханизм воздействия 91отношению к ведущему". Независимо от личного стиля и уровня квалификацииведущих терапевтические группы начинают испытывать, зачастую еще в периодпервой дюжины собраний, некоторые враждебность и негодование по отношениюк ним. (Полностью этот вопрос раскрывается в главе 11.) Ведущие не удовлетво-ряют фантастических ожиданий пациентов и, с точки зрения многих участниковгруппы, недостаточно заботятся, недостаточно направляют и не предлагают не-медленного облегчения. Если пациенты начинают избегать чувств гнева и разоча-рования, то ситуация может развиваться в нескольких нежелательных направле-ниях. Группа может найти себе удобного — кого-то из участ-ников группы или подходящий институт, вроде или , — инападать на них. Участники могут попытаться подавить гнев с единственным ре-зультатом — либо в каждом из них, либо внутри группы в целом будет постояннотлеть раздражение. Короче, в группе могут устанавливаться нормы, затрудняю-щие открытое выражение чувств.Если группа способна открыто выражать негативные чувства по отношению ктерапевту, то практически всегда этот опыт ее укрепляет. Открытое выражениегнева служит прекрасным упражнением в прямой коммуникации. Кроме того, этоважный обучающий опыт: человек узнает, что можно прямо выразить враждеб-ность и за этим не последует никакого непоправимого бедствия. Будет гораздохуже, если терапевт, истинный объект гнева, затем будет вынужден конфронтиро-вать с гневом, перенаправленным на какого-нибудь другого члена группы. Крометого, терапевт, будем надеяться, гораздо лучше способен выдержать конфронта-цию, чем избранный в качестве пациент. Процесс подкрепляетсам себя: организованная атака на лидера, на которую тот реагирует без защит илимстительности, способствует дальнейшему укреплению сплоченности.Сплоченность группы и другие переменные в терапииОбследования как лабораторных, так и терапевтических групп наглядно проде-монстрировали, что групповая сплоченность имеет целый ряд важных послед-ствий, очевидным образом связанных с терапевтическим процессом в группе.Ї Экспериментальным подтверждением этому служит обследование, проведенное Пепитоном иРейхлингом. Студентов колледжей, вызвавшихся принимать, за некоторую сумму, участие в экспери-менте, разделили на группы. Каждый оказался либо в одной из 13 ориентированных на решениезадачи лабораторных групп с высокой сплоченностью, либо в одной из 12 групп с низкой сплоченно-стью. Сплоченность создали типичным для экспериментов такого рода способом: участникам спло-ченных групп еще до первого собрания сообщали, что их группа составлена из людей, тщательноподобранных в соответствии с психологическими анкетами таким образом, чтобы гарантироватьмаксимальную совместимость. Будущим участникам несплоченных групп сообщили прямо противо-положное: что подбор оказался неудачным и вряд ли им удастся поладить. Все группы во времяожидания начала эксперимента становились объектами систематических оскорблений со стороныкого-то из членов исследовательской команды. После ухода оскорблявшего участники сплоченныхгрупп выказали значительно большую способность к открытому выражению острой враждебностипо отношению к авторитетной фигуре". Райт получил аналогичные данные, обследуя школьныеподготовительные классы "2.92 Глава 3. Сплоченность группыОбследования показали, например, что участники сплоченных групп, в противо-положность участникам несплоченных, будут:1. Прилагать больше усилий, чтобы оказать влияние на других участников163.2. Выказывать большую открытость по отношению к влияниям со стороны дру-гих участников1643. С большей готовностью выслушивать друг друга165 и проявлять большее вза-имное принятие166.4. Ощущать себя в группе в большей безопасности и существенно более свобод-ными от напряжения1675. Проявлять большую активность во время собраний168.6. Раскрываться больше169.7. Отстаивать групповые нормы и оказывать большее давление на индивидуумов,отступающих от этих норм70.8. Выказывать меньшую уязвимость как группа в целом, когда кто-нибудь из участ-ников покидает ее71."ОБЩИЙ ОБЗОРПо определению, понятие сплоченности относится к степени привлекатель-ности для человека группы и ее участников. Члены сплоченных групп принима-ют и поддерживают друг друга и склонны строить значимые отношения в группе.По всей видимости, сплоченность является фактором, оказывающим существен-ное влияние на исход терапии. В условиях принятия и понимания пациенты будутболее склонны к самовыражению и самоисследованию, к осознанию и интегри-рованию доселе неприемлемых аспектов , а также к более глубоким отноше-ниям с другими. Самооценка в очень большой мере зависит от роли пациента всплоченной группе. Социальное поведение, которое требуется от пациентов, что-бы их оценили в группе, способствует их социальной адаптации и за пределамигруппы. Эти данные получены в результате исследования экспериментально созданных групп и ситуа-ций. В качестве иллюстрации к применяемой в этих обследованиях методологии хорошо подходитэксперимент, проведенный Шехтером. Он организовал группы из оплачиваемых добровольцев, кото-рые должны были обсуждать социальную проблему — коррекционное лечение юных правонаруши-телей с долгой историей рецидивизма72. Прибегнув к описанному выше способу, исследователисформировали несколько групп с высокой сплоченностью и несколько — с низкой. Затем в каждуюгруппу ввели заранее подготовленных, также оплачиваемых помощников, которые намеренно зани-мали в процессе обсуждения крайние позиции. После завершения дискуссий исследователи проана-лизировали содержание дискуссий, собранные социометрические данные и прочие результаты пост-группового анкетирования участников. Этот анализ помог определить, например, интенсивность уси-лий, прилагаемых группой, чтобы повлиять на девиантного по отношению к группе человека и сте-пень его отвержения группой.ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫИНТЕГРАЦИЯИсследование терапевтических факторов в групповой терапии началось с предпо-ложения о том, что выделение этих факторов приведет к выработке принципиаль-ной схемы по тактикам и стратегиям терапевта. Представленное в главе 1 краткоеописание терапевтических факторов является, по моему мнению, достаточно ис-черпывающим. Однако форма этого описания еще не та, чтобы его можно былокак следует использовать в клинической практике. Начать с того, что ради ясностиизложения я рассматривал эти факторы как отдельные сущности, в то время какони сложным образом переплетены и взаимозависимы.Я разобрал терапевтический процесс по частям, чтобы изучить его. И теперьмоя обязанность — собрать его снова. Первый вопрос, который я буду рассматри-вать в этой главе, звучит так: каким образом действуют терапевтические факторы,если их рассматривать не по отдельности, а в качестве составляющих динамично-го процесса? И второй вопрос, подлежащий рассмотрению, — сравнительный по-тенциал терапевтических факторов. Очевидно, не все факторы равноценны. Од-нако абсолютное ранжирование терапевтических факторов невозможно. Следуетпринять во внимание многие обстоятельства. Важность различных терапевтиче-ских факторов зависит от типа групповой терапии. В группах, различных по свое-му клиническому контингенту и терапевтическим целям (например, непрерывныеамбулаторные группы, группы краткосрочной терапии, стационарные группы,группы частичной госпитализации, группы для страдающих расстройствами пи-тания, группы для страдающих паническими расстройствами), упор может бытьсделан на различных классах терапевтических факторов. Одни терапевтическиефакторы играют более существенную роль на одной стадии, в то время как другиепреобладают на другой. И даже в рамках одной группы на разных пациентов бла-готворное влияние оказывают разные терапевтические факторы. Пациенты могутобращаться к сумме терапевтических ресурсов группы как к меню в кафе, выби-рая, в зависимости от своих потребностей, социальных навыков и структуры ха-рактера, свои терапевтические факторы.Глава 4. Терапевтические факторы: интеграция 95И наконец, некоторые факторы не всегда выступают в роли независимых меха-низмов изменения, но являются условиями изменения. Например, в главе 1 я опи-сываю, как вселение надежды позволяет предотвратить быстрое разочарование ипомогает удержать пациента в группе — до тех пор, пока на сцену не выступятдругие, более мощные терапевтические силы. Сплоченность — истинный опытбытия принятым, ценным членом группы — может сама по себе стать для некото-рых пациентов главным механизмом терапевтического изменения; для других жесплоченность важна потому, что создает условия — безопасность и поддержку, -в которых пациенты могут выражать аффект, просить обратной связи и экспери-ментировать с новым межличностным поведением.Наши попытки оценить и интегрировать терапевтические факторы будут все-гда до некоторой степени предположительными. Последнее десятилетие отмече-но исследований терапевтических факторов: в недавних обзорахприводятся данные сотен исследований173. Тем не менее лишь очень немногие изэтих исследований содержат в себе что-то действительно определенное по вопро-су сравнительной ценности терапевтических факторов или их взаимосвязи. Да ивряд ли тут стоит надеяться на достижение высокой степени определенности.Я выступаю не с позиций исследовательского нигилизма. Скорее пытаюсь до-казать, что данные о терапевтических факторах по самой своей природе стольсубъективны, что это в большой степени ограничивает возможности применениянаучной методологии. Точность исследовательского инструментария и статисти-ческого анализа всегда будет ограничиваться неточным характером исходных дан-ных: оценкой терапии пациентом, его представлением о том, что оказало наиболееблаготворное влияние лично на него. Лучше всего меня в этом смысле поймут тетерапевты и исследователи, которые имеют за плечами свой собственный опытпрохождения терапии. Им достаточно вспомнить себя в роли пациента и предста-вить, что перед ними поставлена задача оценить и проранжировать терапевтиче-ские факторы. Сразу станет ясно, что ни о какой точности суждения не может бытьи речи.Поскольку основной целью этой работы является обучение клиницистов — ве-дущих групп, то в своем описании терапевтических факторов я стремлюсь подчер-кнуть их эвристическую ценность. Так, хотя некоторые коллеги ради более после-довательной исследовательской методологии предложили другую классификациютерапевтических факторов, я считаю, что описанные мною 11 факторов способ-ствуют приобретению более исчерпывающего познавательного опыта174.Было предпринято несколько попыток использования субъективных оценоктерапевтических факторов в качестве независимых переменных в исследованияхрезультата терапии. Однако на пути подобных исследований встали колоссальныепрепятствия. Методологические проблемы трудно разрешимы: как правило, сте-пень точности, с которой та или иная переменная может быть измерена, прямопропорциональна ее тривиальности. Недавний исчерпывающий обзор подобныхэмпирических исследований дал лишь горстку работ с приемлемой схемой иссле-дования, и даже они имеют весьма ограниченную клиническую релевантность175.Например, в четырех исследованиях предпринимались попытки дать количе-ственную оценку инсайта путем сравнения групп, ориентированных на инсайт с96Глава 4. Терапевтические факторы: интеграцияиными подходами, такими как группы уверенного общения или группы здесь-и-теперь взаимодействия (как будто в таких, интерактивных группах инсайта не про-исходило!)176. Исследователи измеряли степень инсайта, подсчитывая число про-воцирующих инсайт высказываний терапевта или используя рейтинговую оценку,которую внешние наблюдатели давали ориентированности ведущего на инсайт.Подобная схема игнорирует действительно ключевые аспекты переживания ин-сайта, например, то, насколько точен был инсайт? Насколько своевременен? На-сколько был пациент готов принять его? Каков был характер отношений пациентас терапевтом (если отношения враждебные, то пациент склонен отвергать любыеинтерпретации, если зависимые, то принимает любые интерпретации без разбо-ра). Инсайт-это глубоко субъективное переживание, и его невозможно изме-рить извне посредством наблюдения или подсчета (один точный и своевремен-ный комментарий стоит дюжины других, с которыми терапевт угодил пальцем внебо). Возможно, именно по этим причинам в течение последнего десятилетияперестали появляться новые исследования инсайта и его связи с конечным резуль-татом лечения в групповой терапии.Посему, боюсь, в области психотерапии эмпирическое исследование никогдане даст нам определенности, которой мы так жаждем, и мы должны научитьсяэффективно жить с неопределенностью. Мы должны прислушиваться к тому, чтоговорят нам пациенты, должны учитывать самые лучшие из доступных данныхисследований и вдумчивых наблюдений клиницистов, и в конечном итоге мы дол-жны разработать основательную терапию, достаточно гибкую, чтобы справитьсяс бесконечно разнообразными человеческими проблемами.СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЦЕННОСТЬТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ:ТОЧКА ЗРЕНИЯ ПАЦИЕНТАКак пациенты оценивают различные терапевтические факторы? Какие факто-ры, по их мнению, выделяются на фоне других как способствующие улучшениюих состояния? В первых двух изданиях этой книги можно было спокойно и нето-ропливо произвести обзор скромного объема исследовательской литературы наэту тему: я описывал два известных на тот момент исследования, посвященныхсубъективной оценке пациентом терапевтических факторов177, а затем переходилк подробному изложению результатов моего собственного первого исследователь-ского проекта на тему терапевтических факторов. В ходе работы мы с моими кол-легами разработали опросник, предназначенный для сравнения относительнойважности 11 терапевтических факторов, описанных в первой главе. Опросник былпредложен 20 успешным пациентам групповой терапии. Теперь картина иная.Прошедшие два десятилетия породили целый потоп исследований (и дополни-тельный потоп обзоров этих исследований), в которых изучались взгляды пациен-тов на терапевтические факторы (в нескольких из этих исследований изучаласьтакже оценка терапевтических факторов терапевтами).Сравнительная ценность терапевтических факторов: точка зрения пациента 97Этот взрыв исследовательской активности существенно расширил базу данных,благодаря чему теперь можно гораздо увереннее делать какие-то выводы о тера-певтических факторах. Во-первых, стало ясно, что относительная ценность тера-певтических факторов в огромной степени зависит от типа группы, стадии тера-певтического процесса, а также социально-экономического и интеллектуальногоуровня пациента. Это существенно осложняет обзор и интеграцию данных соот-ветствующей литературы.Однако, поскольку большинство авторов78 прибегают к тому же исследова-тельскому инструментарию и используют некоторые модификации терапевтиче-ских факторов, которые я описал в своей работе 1970 г., я детально остановлюсьна ней, а затем введу в описание свежие данные, полученные в ходе недавнихисследований терапевтических факторов.Мои коллеги Тинкленберг и Джилула и я изучали воздействие терапевтиче-ских факторов, обследуя 20 пациентов, для которых долгосрочный курс группо-вой терапии оказался успешным179. Мы попросили 20 ведущих групп выбрать извсех своих пациентов наиболее успешных. Эти терапевты вели группы для амбу-латорных пациентов, которые принадлежали к среднему классу и имели невроти-ческие или характерологические проблемы. Эти индивидуумы получали терапиюпо крайней мере восемь месяцев и либо недавно закончили курс, либо вот-вотдолжны были его закончить180. Длительность терапии колебалась в диапазоне отвосьми до 22 месяцев, средняя продолжительность составляла 16 месяцев. Все20 индивидуумов произвели (5-сортировку терапевтических факторов. Вслед заэтим состоящая из трех человек команда исследователей провела с ними собесе-дования. Опираясь на источники, упомянутые в данной книге, мы скомпоновали12 категорий терапевтических факторов". Затем были написаны по пять высказы-Ї Список из 60 терапевтических факторов несколько раз пересматривался и в течение некотороговремени предлагался вниманию многих опытных ведущих групп, чтобы они могли высказать своипредложения, что-то прибавить, а что-то удалить. Некоторые характеристики почти идентичны, од-нако это диктовалось методологической необходимостью: каждая категория должна была быть пред-ставлена одинаковым количеством пунктов. Эти 12 категорий следующие: альтруизм, сплоченностьгруппы, универсальность переживаний, межличностное научение/узнавание (input), межличностноенаучение/формирование (output), руководство, катарсис, идентификация, воспроизведение семьи, са-мопонимание, вселение надежды, экзистенциальные факторы. Классификация несколько отличаетсяот приведенной в этой книге: мы предприняли попытку, не увенчавшуюся успехом, разделить фактормежличностного обучения на два — узнавание и формирование. Одну категорию, самопонимание,мы включили, чтобы создать условия для исследования важности дерепрессии и генетического ин-сайта. (9-сортировка терапевтических факторов была задумана как инструмент исследования, со-зданный a priory, на базе клинической интуиции (как моей собственной, так и других опытных кли-ницистов) и никогда не претендовавший на звание надежно откалиброванного исследовательскогоинструмента. Однако впоследствии g-сортировку применяли в таком количестве исследований, чторазгорелась горячая дискуссия по поводу ее конструктной валидности и ретеетовой надежности. Ре-тестовая надежность, в общем и целом, оказалась хорошей (факторный анализ дал различные резуль-таты: по данным одних исследований уровень корреляции при повторном выполнении процедры былудовлетворительным, по другим-высоким18). В результате всестороннего факторного анализабыли выделены 14 кластеров, заметно схожих с моими, разработанными изначально 12 категориямитерапевтических факторов "2. Салливан и Савиловски продемонстрировали, что иногда расхождениямежду результатами исследований могут объясняться противоречиями в кратких, модифицирован-ных формах опросника"3. Стоун, Льюис и Бек разработали также сокращенную, адаптированнуюформу, характеризующуюся высоким уровнем внутренней согласованности1М.Продолжение табл. 4,1ФакторКатегорияРанг (чем ниже ранг,тем выше даннаяхарактеристикаоцениваетсяданным пациентом)/ 21. Развитие умения ладить с окружающими. 25 Т22. Чувство большего доверия по отношению 10к группе и к другим людям.23. Я понял, каким образом я взаимодействовал 13 Тс другими участниками группы.5. Межличностноенаучение/формирование24. Группа дала мне возможность учиться находить 27Тподход к людям.25. Проработка трудностей, возникших у меня 33 Тс каким-то конкретным участником группы./ 26. Советы или предложения доктора по поводу того, 27Тчто мне нужно сделать.27. Советы или предложения со стороны других 55участников группы.28. Участники группы прямо говорили мне, что 56мне делать.6. Руководство29. Когда кто-то из участников группы предлагал 48конкретное и определенное решение какой-тожизненной проблемы.30. Когда участники группы советовали мне вести 52 Тсебя иначе с каким-то значимым для менячеловеком.31. Снятие груза с души. 31 Т32. Выражение негативного и/или позитивного чувства 5 Тпо отношению к другому участнику группы.33. Выражение негативного и/или позитивного 18Тчувства по отношению к ведущему группы.7. Катарсис34. Я научился выражать свои чувства. 435. Возможность открыто сказать о том, что меня 2беспокоит, вместо того чтобы сдерживаться.(/ 36. Попытки стать похожим на какого-либо из более 58 участников группы.37. Когда я видел, как другие говорят о себе вещи, 8вызывающие у них чувство неловкости, или идутна какой-то другой риск и в итоге получают отэтого пользу, то это помогало мне поступать так же.8. Идентификация38. Копирование манер или стиля поведения кого-то 59из участников группы.39. Восхищаясь моим терапевтом, я старался вести 57себя так же, как он.{40. Нахождение в группе кого-то, кого можно было 60принять как образец для подражания.9. Воспроизведение 41. Быть в группе значило в некотором смысле 51семьи оживить в памяти и понять свою жизнь в семье,в которой я вырос.Ранг (чем ниже ранг,тем выше даннаяхарактеристикаоцениваетсяданным пациентом)9. Воспроизведение( 42. Пребывание в группе как-то помогло мне 30разобраться в моих старых заскоках, которыевозникали у меня в прошлом с родителями,братьями, сестрами или другими значимымидля меня людьми.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 Babadu.ru    
 http://plitkaoboi.ru/oboi/cosmos-wallpaper/kids-land/94297/ 

43. Быть в группе означает для меня в каком-то 44смысле — быть в семье, только более понимаю-щей и принимающей.44. Пребывание в группе как-то помогло мне понять, 45 Ткак я вырос в своей семье.45. Группа была для меня чем-то вроде семьи- 48 Тнекоторые ее участники или терапевты быликак бы моими родителями, а другие — как быродственниками. Приобретенный в группе опытпомог мне разобраться в моих прошлыхотношениях с родителями и родственниками(братьями, сестрами и т. д.)/ 46. Осознание того факта, что моя симпатия или 15антипатия к человеку может мало относитьсяк самому этому человеку, а больше — к моимпроблемам или переживаниям, связаннымс другими людьми в прошлом.47. Я понял, почему я думаю и чувствую так, 11 Та не иначе.48. Открытие и принятие своих прежде неизвестных 1или неприемлемых сторон.10.Самопонимание ). Пос-ле выхода в свет в 1895 г. трактата Брейера и Фрейда по лечению истерии189, мно-гие терапевты предпринимали попытки помочь пациентам избавиться от подав-ленного, удушенного аффекта. Что Фрейд — а вслед за ним все врачи, специали-зирующиеся в динамической психотерапии, — открыл для себя — это что одногокатарсиса недостаточно. В конце концов, мы все испытываем эмоциональныепереживания, иногда очень сильные, на протяжении всей жизни, однако далеко невсякое переживание ведет к изменению.Данные подтверждают этот вывод. Хотя исследования оценки пациентами те-рапевтических факторов демонстрируют важность фактора катарсиса, вместе с темони подтверждают наличие существенных оговорок. Исследование, проведенноеЛиберманом, Яломом и Майлзом190, ярко иллюстрирует ограничения катарсисаper se. Авторы исследования попросили 210 участников 30-часовой группы встречописать самый значительный эпизод из всех, происшедших в течение курса. Пере-живание и выражение чувств (как положительных, так и отрицательных) называ-ли очень часто. Тем не менее эти критические инциденты не были связаны с поло-жительным результатом: участники групп, добившиеся высоких результатов, вы-бирали эти катарсические инциденты так же часто, как и участники, чей результатбыл низок. Нельзя сказать, что катарсис вообще никак не влиял на результат: онбыл необходим, однако сам по себе недостаточен. Чаще всего получалось так, чтоСравнительная ценность терапевтических факторов: точка зрения пациента 105если человек называл только катарсис, то опыт, приобретенный им в группе, былнегативным. Для людей, многому научившихся в группе, было характерно сочета-ние катарсиса и той или иной формы когнитивного научения.В исследованиях терапевтических факторов по методике 0-сортировки былиобнаружены две характеристики, показавшие себя как наиболее значимые для па-циентов и, согласно факторному анализу, являющиеся самыми яркими характери-стиками именно катарсиса, — описание 34 (я научился выражать свои чувства)и 35 (возможность открыто сказать о том, что меня беспокоит, вместо тогочтобы сдерживаться). Оба эти описания передают ощущение чего-то еще, кромепросто выговаривания или отреагирования. Скорее они вызывают ассоциации счувством освобождения, приобретения навыков на будущее. Другое часто выби-раемое, принадлежащее к категории катарсиса описание — пункт 32 (выражениенегативного и/или позитивного чувства по отношению к другому участнику груп-пы) — показывает роль катарсиса в непрерывном межличностном процессе.Пункт 31, больше других выражающий чистый смысл простого выговаривания(снятие груза с души), получил у участников группы низкий ранг191.Интервью с пациентами, проведенные для выяснения причин, по которым онивыбирали описания, подтвердили эту точку зрения. Катарсис воспринимался какчасть межличностного процесса: ни на кого и никогда не оказывает стойкого бла-готворного действия излияние чувств, если оно происходит в пустом чулане. Бо-лее того, как я уже говорил в главе 3, катарсис сложным образом соотносится сосплоченностью. Катарсис больше помогает, когда в группе сформировались проч-ные узы взаимоподдержки. Фридман и Харли показали, что на более поздних ста-диях развития группы катарсис ценится выше, чем в начале курса92. И наоборот,яркое выражение эмоции способствует развитию сплоченности: между участни-ками группы, которые выражают сильные чувства друг по отношению к другу изатем честно работают над этими чувствами, формируются тесные взаимные свя-зи. В группах, организованных для людей, потерявших кого-то из близких, Макко-лум, Пайпер и Морин обнаружили, что выражение позитивного аффекта было свя-зано с положительным исходом терапии и росло на протяжении всего курса крат-ковременной групповой терапии. Выражение же негативного аффекта имелотерапевтическое значение только в том случае, если оно происходило в контекстеискренних попыток разобраться в себе или понять других участников группы193.Подводя итог: открытое выражение аффекта, без сомнения, для группового те-рапевтического процесса жизненно важно, в его отсутствие группа дегенерирует,превратится в набор стерильных академических упражнений. Тем не менее этотолько часть процесса, и его должны дополнять другие факторы.Одно последнее замечание. Интенсивность эмоционального выражения чрез-вычайно относительна. Поэтому оценивать ее следует не в перспективе личноговосприятия ведущего, а в перспективе мира переживаний каждого пациента. При-глушенное, на первый взгляд, выражение эмоций может, для очень сдержанногочеловека, представлять событие значительной интенсивности. Много раз я бывалсвидетелем реакции студентов, когда после просмотра видеозаписи собрания груп-106 Глава 4. Терапевтические факторы: интеграцияпы они жаловались, что сессия показалась им молчаливой и скучной. Тем време-нем для самих участников она была очень интенсивной и нагруженной.Самопонимание0-сортировка терапевтических факторов подтверждает, кроме того, важноеместо, занимаемое в терапевтическом процессе интеллектуальным компонентом.Из 12 категорий две, относящиеся к сфере интеллектуальных задач, которые вста-ют перед пациентом в ходе терапии (межличностное научение/узнавание и само-понимание), получают высокую оценку пациентов.Межличностное научение/узнавание представляет собой усвоение человекомтого, как его воспринимают другие люди. Это узнавание является решающим ипервым шагом в терапевтической последовательности фактора межличностногонаучения. Сравнительно подробно эта тема раскрыта в главе 2.Категория самопонимания более проблематична. Она была сформулирована вкачестве инструмента исследования дерепрессии и интеллектуального пониманиявзаимоотношений между прошлым и настоящим (генетического инсайта). Давай-те вернемся к табл. 4.1 и еще раз внимательно просмотрим пять описаний, относя-щихся к категории . Ясно, что категория отличается внутреннейнепоследовательностью, составляющие ее элементы очень разные. Между харак-теристиками нет почти никакой корреляции. Некоторые воспринимаются какочень значимые, а другие выбираются редко. Пункт 48 (открытие и принятиесвоих прежде неизвестных или неприемлемых сторон) занимает первое место (пооценкам пациентов) среди всех 60 описаний. Два других описания (46 и 47), отно-сящиеся к пониманию причин проблем и признанию пациентом существованиямежличностных искажений, оцениваются также высоко. А описание, наиболееявно относящееся именно к генетическому инсайту (50), по мнению пациентов непредставляло особой ценности.Рорбаух и Бартелс воспроизвели исследование терапевтических факторов спомощью 0-сортировки. Затем на основе факторного анализа подразделили ин-сайт на две категории: самопонимание и генетический инсайт194. В их выборкеиз 72 пациентов категория самопонимания получила четвертое ранговое место (из14 факторов), а генетический инсайт — восьмое.Чтобы лучше разобраться, почему пациенты делают именно такой выбор, мыпроводили с ними интервью, в ходе которых было обнаружено, что самое попу-лярное описание — 48 (открытие и принятие своих прежде неизвестных или не-приемлемых сторон) — имело очень специфическое значение для пациентов груп-пы. Как правило, они обнаруживали свои положительные стороны: способностьискренне интересоваться другим человеком, формировать тесные взаимоотноше-ния, испытывать сострадание.Из этого можно извлечь важный урок. Слишком часто психотерапия, особеннос наивной, популяризаторской точки зрения или с точки зрения ранних концепцийвоспринимается как детективный поиск, как раскапывание чего-то или . РО)что терапия -раскрыть как нили примитивнкрывающая пс:делает его болеослабляя страхв том, что тера;Итак, самопощряет индивидиссоциированкие-то части сечения, мы вечнотчужденные иэти отколовши(чувство освобо:С этим мы рдачи? Напримерпочему я думаюческому изменеВо-первых, iческом процесс!потребность, копониманию имевации, выдвигаевательные потрерактер, как и псесли их заперетьчительные усил]дящуюся снаруяраться разгадатьлетворения,прислюбопытны, а еешению к своемуИмеется значитеспериментов, пссвойственна тягаПосему паци . Роджерс, Хорни, Маслоу, а также наши пациенты напоминают нам,что терапия — это исследование и по горизонтали, и снизу вверх; раскопки могутраскрыть как наши душевные богатства и сокровища, так и постыдные, пугающиеили примитивные аспекты нашей личности. Абрахам Маслоу утверждает, что рас-крывающая психотерапия (uncovering psychotherapy) помогает человеку любить,делает его более мужественным, творческим и любопытным, одновременно с этимослабляя страх и враждебность. Этот вид терапии не создает нечто из ничего, идеяв том, что терапия лишь раскрывает то, что уже было изначально195.Итак, самопонимание способствует изменению в первую очередь тем, что по-ощряет индивидуума признать, интегрировать и дать свободу выражения преждедиссоциированным частям своей личности. Если мы отрицаем или подавляем ка-кие-то части себя, то расплата за это тяжела: глубокое, аморфное чувство ограни-чения, мы вечно настороже, нас часто тревожат и ставят в тупик внутренние, ноотчужденные импульсы, требующие выражения. Если нам удается восстановитьэти отколовшиеся части, то мы переживаем ощущение целостности и глубокоечувство освобождения.С этим мы разобрались. Ну а как же другие компоненты интеллектуальной за-дачи? Например, каким образом еще одно высоко оцененное описание — я понял,почему я думаю и чувствую так, а не иначе (пункт 47) — способствует терапевти-ческому изменению?Во-первых, необходимо отдать себе отчет в том, что во всем психотерапевти-ческом процессе есть настоятельная потребность в интеллектуальном понимании,потребность, которая есть как у пациента, так и у терапевта. Наше стремление кпониманию имеет глубокие корни. Маслоу в своем трактате, посвященном моти-вации, выдвигает положение о том, что человеческому существу присущи позна-вательные потребности, которые носят столь же базовый, основополагающий ха-рактер, как и потребности в безопасности, любви и самоуважении196. Обезьяны,если их запереть в изолированном от внешней среды помещении, предпримут зна-чительные усилия, чтобы добиться привилегии посмотреть через окошко на нахо-дящуюся снаружи лабораторию. Более того, они будут усердно и настойчиво ста-раться разгадать головоломку, не будучи вознаграждаемы за это ничем, кроме удов-летворения, присущего самому процессу разгадывания. Большинство детей опаснолюбопытны, а если ребенок не проявляет достаточной любознательности по отно-шению к своему окружению, мы начинаем, и не без оснований, беспокоиться,Имеется значительный объем данных, полученных в результате наблюдений и эк-спериментов, подтверждающих, что психологически здоровым индивидуумамсвойственна тяга к таинственному и необъяснимому.Посему пациенты стремятся к пониманию автоматически, а терапевты, неиз-менно вознаграждающие интеллектуальный поиск, присоединяются к ним. Частоэто кажется таким естественным, что мы упускаем из вида raison a etre терапии.В конце концов, целью терапии является изменение, а не самопонимание. Иливсе-таки самопонимание? Или это синонимы? Или любое самопонимание любого108 Глав? 4. Терапевтические факторы: интеграциятипа автоматически ведет к изменению? Или самопознание выступает в качествепросто интересного, привлекательного и вполне разумного занятия для пациентови терапевтов, чем-то вроде известкового раствора, скрепляющего двоих до тех пор,пока не разовьется что-то другое — , — которые и являются в тера-пии реальной изменяющей силой?Несравненно легче поставить эти вопросы, чем дать на них ответ. Здесь я изло-жу лишь некоторые предварительные соображения, а затем, в главе 6, представивнекоторый материал по поводу техник и интерпретационной задачи терапевта,попытаюсь изложить связные тезисы.Изучение мотивов, стоящих за нашим любопытством и нашей наклонностьюисследовать свое окружение, прольет немного света на процесс изменения. К чис-лу этих мотивов относятся желание власти и силы, безопасность (желание пони-манием обезвредить необъяснимое) и чистое знание (свойственное нам желаниезнать и исследовать ради самих знания и исследования)197.Встревоженный хозяин, отправляющийся на поиски источника таинственногои пугающего шума в доме, юный студент, впервые склонившийся над окуляроммикроскопа и счастливый оттого, что понял структуру крыла насекомого, средне-вековый алхимик или первопроходец Нового Света, исследующий не нанесенныена карту и запретные области — каждый получает свое вознаграждение: безопас-ность, удовлетворение и ощущение собственной гениальности и власть в обличийзнания или богатства.Из всех этих мотивов наименьшее отношение к процессу изменения имеет чи-стое знание. Вряд ли подлежит сомнению, что знание ради самого знания всегдаслужило двигателем поступков человеческого существа. Обаяние запретного -чрезвычайно популярный и повсеместно встречающийся мотив любого фолькло-ра, начиная от истории Адама и Евы и заканчивая сагой о Любопытном Томе.Поэтому нет ничего удивительного, что желание узнать выходит и на арену психо-терапии. Тем не менее не имеется почти никаких свидетельств в пользу того, чтопонимание ради самого понимания приводит к изменению.А вот желание безопасности и стремление к господству играет в психотера-пии важную и очевидную роль. Разумеется, эти два мотива, как мастерски дока-зал Уайт, тесно переплетаются198. Необъяснимое — в особенности необъяснимоепугающее — невозможно переносить долго. Все культуры, посредством или на-учного или религиозного объяснения, пытаются придать смысл хаотичным и уг-рожающим ситуациям в физической и социальной среде, так же как и в самойприроде существования. Один из главных методов контроля заключается виспользовании языка. Придание имени хаотичным и неуправляемым силам воз-награждает назвавшего чувством обретения господства и контроля. Торри назы- Нарицательное имя для чересчур любопытного человека. В легенде о леди Годиве, жене графаМерсийского, рассказывается, что граф наложил непосильный налог на жителей Ковентри. Когдаледи Годива заступилась за них, граф сказал, что отменит налог, если леди Годива осмелится про-ехать обнаженной в полдень через весь город. Чтобы не смущать ее, все жители закрыли ставнисвоих домов. Единственный, кто стал подсматривать в щелку, был портной Том, которого тут жепоразила слепота. (Примеч. ред.)Сравнительная ценность терапевтических факторов: точка зрения пациента 109вает это (Rumpelstiltskin principle) в психоте-рапии ".В ситуации психотерапии информация снижает тревогу, поскольку устраняетдвусмысленность. В пользу этого наблюдения говорит значительный объем иссле-довательских данных. В качестве примера опишу один хорошо известный экспе-римент: Дибнер провел собеседование с 40 психиатрическими пациентами, пред-варительно разделив их на две группы, в каждой из которых были созданы своиэкспериментальные условия200. Половина пациентов получила предварительнуюподготовку: им дали понять, как, в общем и целом, следует себя вести; второйполовине пациентов не объясняли ничего (ситуация с высокой неопределеннос-тью). Результаты продемонстрировали, что индивидуумы, оказавшиеся в ситуа-ции высокой неопределенности, испытывали во время собеседования значитель-но более сильную тревогу (уровень тревоги измерялся с помощью субъективных,объективных и физиологических показателей).Так же верно, кстати, и противоположное: тревога повышает неопределен-ность, поскольку искажает восприятие и снижает его остроту. У субъектов, испы-тывающих тревогу, нарушается организация зрительного восприятия: они менееспособны к восприятию и синтезу зрительных образов, предъявляемых с помо-щью тахистоскопа201, а также значительно медленнее дополняют и узнают неза-конченные картинки в контролируемых экспериментах. Лишенный возможностиорганизовать мир посредством познания, человек испытывает тревогу. Если жетревога остра, то она нарушает функционирование аппарата восприятия. Такимобразом получается, что тревога порождает тревогу: вытекающая из неясностирастерянность и явное или подпороговое ощущение искажения восприятия стано-вятся мощным вторичным источником тревоги202.В психотерапии пациентов чрезвычайно утешает вера в то, что их хаотичныйвнутренний мир, их страдания и их мучительные межличностные отношенияобъяснимы и, следовательно, управляемы. Беспокойство снижается и у терапев-тов, если в ситуации, когда им приходится иметь дело с острым страданием и об-ширным хаотичным материалом, они верят в принципы, позволяющие им создатьупорядоченное объяснение. Зачастую бывает так, что терапевты упорно цепляют-ся за некую конкретную систему даже перед лицом значительного объема проти-воречащих этой системе данных, иногда в случае исследователя-клинициста-даже тех данных, которые получены в результате его собственных исследований.Система убеждений ценна еще и тем, что помогает терапевту сохранять хладно-кровие даже перед лицом значительного аффекта. Например, аналитики, работа-ющие со взрослым индивидуумом, выражающим мощные и примитивные эмо-ции, сохраняют терпение благодаря твердому убеждению в том, что пациент за-фиксировался на определенной стадии развития или регрессировал до мирапереживаний и экпрессивных паттернов более ранней стадии жизни. Термин Э. Ф. Торри. В сказке братьев Гримм , чтобы сохранить своегопервенца, королеве нужно было угадать имя карлика-волшебника. Знать имя — значит обрести властьнад чем-то или кем-то. (Примеч. науч. ред.)Маслоу в своем объяснении изменяющих эффектов знания идет дальше безо-пасности, снижения тревоги и обретения власти. Он понимает психическое забо-левание как болезнь дефицита знания.

 детская одежда нано купить в москве    
 Обои Zambaiti Parati Melodia 4772Z 

Там, где мы знаем цели-ком и полностью, соответствующее действие производится автоматически и реф-лекторно. Тогда мы совершаем своей выбор бесконфликтно, с полной спонтанно-стью>203. Исходя из этого, Маслоу поддерживал и морально-философское убежде-ние, согласно которому если мы знаем, что есть благо, то неизменно действуем воблаго. Надо полагать, из этого следует, что если нам станет известно, что для наслучше всего, то мы будем действовать в своих собственных высших интересах.Пока я не вижу здесь особых противоречий. Самопознание дает нам возмож-ность интегрировать все части себя, уменьшает неопределенность, наделяет чело-века ощущением овладения и господства, позволяя нам действовать в соответ-ствии с нашими высшими интересами. Кроме того, объяснительная схема такжепозволяет обобщить и перенести усвоенное из терапевтической ситуации в новыеситуации внешнего мира.Жаркие споры разгораются, когда речь заходит не о процессе, цели или резуль-татах объяснений, а о содержании этих объяснений. Как я надеюсь доказать в гла-ве 6, споры безосновательны. Когда мы сосредоточиваемся не на самопонимании,а на изменении как на конечной цели, то обязательно приходим к выводу, что лю-бое объяснение правильно, если оно ведет к изменению. Общий итог всех нашихинтеллектуальных усилий в терапии — изменение. Каждый акт разъяснения, объяс-нения или интерпретации со стороны терапевта в конечном итоге служит для уве-личения воли пациента к изменению. Более подробно по этому поводу — далее.Имитационное (подражательное) поведение (идентификация)Пациенты групповой терапии расценивают имитационное поведение как одиниз наименее полезных терапевтических факторов. Однако последующие собесе-дования обнаружили, что пять описаний, включенных в категорию имитационно-го поведения, охватывают лишь ограниченный сектор этого терапевтического фак-тора (см. табл. 4.1). Дело в том, что в них не проводится различия между простоймимикрией, которая, очевидно, обладает для пациентов лишь ограниченной цен-ностью, и перениманием неких общих свойств поведения, ценность которого по-рой весьма значительна. Среди пациентов сознательная мимикрия была особеннонепопулярной концепцией в качестве формы терапии, поскольку мимикрия подра-зумевает отказ от индивидуальности — основной предмет страха многих пациен-тов в группе.С другой стороны, пациенты порой перенимают у других какую-то общую стра-тегию поведения, которую можно использовать во многих личностных ситуациях.Пациенты начинают подходить к проблемам, учитывая, не обязательно на созна-тельном уровне, что другой участник группы или терапевт подумали бы или какпоступили бы в той же ситуации. Если терапевту присущи терпимость и гибкость,Сравнительная ценность терапевтических факторов: точка зрения пациента 111пациенты также усваивают эти черты. Если терапевт открыт и принимает ограни-чения, не утрачивая чувства безопасности и не начиная защищаться, то и пациентболее склонен учиться принимать личностные несовершенства204. Исследованияпоказали, что успешные пациенты перенимали порой даже комплексные системыценностей терапевтов205.Изначально имитационное поведение представляет собой, отчасти, попыткуполучить одобрение, однако этим не заканчивается. Менее травмированные паци-енты сохраняют свое тестирование реальности и гибкость и вскоре осознают, чтоизменения в их поведении приводят к большему принятию их окружающими. За-тем рост принятия со стороны окружающих начинает воздействовать на Я-кон-цепцию и самооценку человека, как описано в главе 3, и запускается механизмадаптационной спирали.Бывает и так, что индивидуум идентифицирует себя с аспектами личности двухчеловек или больше, в результате чего образуется своеобразный сплав. Хотя за-действованы элементы личности других людей, слияние представляет собой твор-ческий синтез, совершенно новую, характерную именно для этого человека, иден-тичность.Что такое терапия зрителя? Возможно ли, чтобы человек многому научился,наблюдая, как окружающие, чьи проблемы сходны с его проблемами, находят имрешение? У меня нет ни тени сомнения, что такого рода научение существует втерапевтических группах. Любой опытный ведущий группы может вспомнить хотябы одного пациента, который месяцами регулярно посещал собрания, при этомбыл чрезвычайно пассивен и в итоге прекратил терапию со значительным улучше-нием и был глубоко благодарен за все то полезное, что он извлек из общения сгруппой.Я очень хорошо помню Рода. Он был настолько робок, изолирован и с такойсоциальной фобией, что ни разу за все время своей взрослой жизни не разделилтрапезу с другим человеком. Когда я ввел его в продвигающуюся довольно быст-рыми темпами группу, то изрядно тревожился, что для него все это будет черес-чур. В каком-то смысле так оно и оказалось. Месяцами он сидел и в молчаливомизумлении слушал, как другие участники взаимодействуют друг с другом. Это былдля Рода период интенсивного обучения: уже сама по себе демонстрация возмож-ности тесных человеческих контактов обогатила его жизнь. Однако затем ситуа-ция изменилась! Группа начала требовать большей взаимности и оказывать на Родаизрядное давление, добиваясь, чтобы он принимал в собраниях более личностноеучастие. Род чувствовал себя все более и более неловко и в конце концов, с моегоодобрения, решил покинуть группу. Поскольку он работал в том же университете,что и я, в течение последующих нескольких лет наши пути пересекались. И онникогда не упускал случая сказать мне, как важна была для него группа, какуюсущественную личную помощь она ему оказала. Она открыла для него возможно-сти общения, показала, как люди могут привлекать друг друга и быть друг длядруга интересными. Она дала ему внутреннюю опору, к которой он мог обращать-ся за поддержкой в постепенном продвижении к тому, чтобы прикоснуться к дру-гим в своей жизни.112 Глава 4. Терапевтические факторы: интеграцияТерапия зрителя порой играет даже еще более важную роль в краткосрочныхгруппах встреч. Данные, полученные Либерманом, Яломом и Майлзом при изуче-нии ключевых инцидентов терапии, показывают: на пациентов, которые достиглинаибольших изменений, значительное благотворное влияние оказали ситуации, входе которых они выступали в роли совершенно пассивных наблюдателей. Тем неменее они сделали некоторые когнитивные приобретения (понимание себя, зна-ние о природе и законах человеческого взаимодействия)20.Пациенты учатся не только тогда, когда видят, что другие люди, с похожимипроблемами, работают самостоятельно. Наблюдение за самим процессом работытакже играет свою роль. В этом смысле имитационое поведение выступает в ролипереходного терапевтического фактора, который позволяет пациентам впослед-ствии более полно вовлекаться в другие аспекты терапии. Доказательством этомуслужит тот факт, что один из пяти подпадающих под категорию имитационногоповедения пунктов (пункт 37: когда я видел, как другие говорят о себе вещи, вызы-вающие у них чувство неловкости, или идут на какой-то другой риск и в итогеполучают от этого пользу, то это помогало мне поступать так же) пациентыоценили как девятый (среди 60 описаний) из наиболее важных терапевтическихфакторов. Широкомасштабный опрос, проведенный в Нидерландах, выявил, чтопациенты придают фактору идентификации большее значение на ранних стадияхтерапии: новички, согласно утверждению исследователей, смотрят на более опыт-ных членов группы, чтобы с кем-нибудь идентифицироваться207.Воспроизведение семьиВоспроизведение семьи, или корригирующая рекапитуляция опыта первичнойсемьи, — терапевтический фактор, многими терапевтами оцениваемый очень вы-соко, — сами пациенты по большей части полезным не считают.Однако то, что этот фактор редко упоминается пациентами, не должно нас удив-лять, так как он действует на уровне осознания, отличном от тех, на которых суще-ствуют такие явные факторы, как катарсис или универсальность переживаний. Вос-произведение семьи относится скорее к области , на котором происходятсобытия в группе. Немногие терапевты станут отрицать, что первичная семья каж-дого пациента — это вездесущий призрак, никогда не покидающий комнату, гдепроходит группа. Опыт, приобретенный пациентами в их первичной семье, будет, вбольшой степени, определять природу характерных для них межличностных иска-жений, роль, которую они примут на себя в группе, их отношение к ведущим и т. д.Я практически не сомневаюсь, что в терапевтической группе возрождается пер-вичная семья пациента. Группа становится своеобразной ,которая переносит пациента на несколько десятилетий назад и пробуждает к жиз-ни глубоко врезавшиеся древние воспоминания и чувства. Фактически, этот фено-мен становится одним из главных источников силы терапевтической группы. Как-то, во время последней, предшествующей моему отъезду в отпуск, встречи груп-пы один пациент рассказал свой сон: .Здесь не место для детального обсуждения этого сна. Достаточно будет ска-зать, что отец пациента покинул семью, когда пациент был еще очень юным, пре-доставив старшему брату тиранить его. По словам пациента, это был первый разза много лет, когда он вообще задумался об отце. События в группе — мой отъезд,мое место, занятое новым терапевтом, симпатия пациента к моему ко-терапевту(женщине), его негодование по отношению к другому доминирующему в группепациенту — все это, соединившись в едином аккорде, пробудило к жизни многолет дремавшие воспоминания.События в группе, соперничество участников группы между собой, напомина-ющее соперничество сиблингов, терапевты-родители и регрессивные групповыефантазии — все вместе взятое действует так, чтобы забросить пациента в ранниегоды его жизни в семье. Пациенты проигрывают свой старый семейный сценарийи затем, в случае успеха терапии, обретают способность экспериментировать сновым поведением, тем самым освобождаясь от предписанной им семьей роли, вкоторой они долгое время были заперты.Хотя я убежден в важности этих феноменов для терапевтического процесса,все же вместе с тем существует и совсем другой вопрос: должна ли группа откры-то фокусироваться на них. Думаю, что нет. Думаю, что этот процесс — часть внут-ренней, по большей части молчаливой каждого пациента.Крупные сдвиги в восприятии нами прошлого происходят благодаря жизненностиработы в настоящем — а не благодаря прямым заклинаниям и вызову духов прош-лого. Как будет показано в главе 6, имеется много очень убедительных причин, покоторым группе стоит придерживаться антиисторической линии. Чрезмерная кон-центрация на людях, которых здесь нет, на родителях, братьях и сестрах, на эдипо-вых конфликтах, на соперничестве сиблингов или на отцеубийственных желанияхравносильна отрицанию или уходу от реальности группы и ее участников, как не-посредственного живого опыта здесь-и-теперь.Экзистенциальные факторыРешение включить в список категорию экзистенциальных факторов было при-нято почти в последний момент. Мы с коллегами, разрабатывая схему 0-сортиров-ки, сначала составили список из 11 основных факторов. Все выглядело гладко ичетко, однако чего-то не хватало. Некие важные чувства, выражаемые как пациен-тами, так и терапевтами, не были представлены. Поэтому мы добавили фактор,состоящий из пяти пунктов:1. Я осознаю, что жизнь порой бывает нечестна и несправедлива.2. Я осознаю, что в конечном итоге нельзя уйти от некоторых свойственных жиз-ни страданий, так же как и от смерти.114 Глава 4. Терапевтические факторы: интеграция3. Я осознаю, что какая бы близость ни связывала меня с другими людьми, всеравно я должен предстать перед жизнью один.4. Я смотрю в лицо базовым проблемам моей жизни и смерти и, таким образом,живу свою жизнь более честно и меньше вовлечен в обыденность.5. Я понял, что должен принять на себя всю ответственность за способ, которымя живу свою жизнь, и при этом неважно, сколько поддержки и руководства яполучаю от другихЗдесь представлены несколько проблем: ответственность, базовая изолирован-ность, непредсказуемость, неустойчивость бытия, признание нашей смертности ивытекающие из этого следствия для проживания нашей жизни. Как назвать этукатегорию? После длительных колебаний я, наконец, остановился на названии эк-зистенциальные факторы, хотя я не держусь за слово экзистенциальный. Это тер-мин, окутанный своей собственной мистикой, термин, что-то означающий для каж-дого и тем не менее ничего конкретного ни для кого.Несмотря на приземленное происхождение этой категории, ясно, что экзистен-циальные описания задевают чувствительные струны в душах пациентов, посколь-ку многие упоминали какие-то из этих пяти пунктов как сыгравшие для них клю-чевую роль. Фактически вся категория экзистенциальных факторов оцениваетсяпациентами очень высоко: они ставят ее перед такими высокоценными способамиизменения, как универсальность переживаний, альтруизм, рекапитуляция опытапервичной семьи, руководство, идентификация и вселение надежды. Пункт 60(я понял, что должен принять на себя всю ответственность за способ, которымя живу свою жизнь, и при этом неважно, сколько поддержки и руководства яполучаю от других) получил высокую оценку пациентов. Средний ранг этого опи-сания делает его пятым из шестидесяти.Другие исследователи сообщают, что получили аналогичные данные. По ре-зультатам любого проекта, авторы которых включают в список оцениваемыхэкзистенциальную категорию, эта категория попадает по крайней мере в верх-ние 50%. А в некоторых проектах, например, по исследованию терапевтическихгрупп для заключенных, пациентов дневного стационара, пациентов психиатри-ческих больниц и участников групп по лечению от алкогольной зависимости, эк-зистенциальная категория попадает в число первых трех факторов208. Группа по-жилых женщин поставила экзистенциальные факторы на первое место209, так жекак и 66 пациентов с алкогольной зависимостью210. Важно задумываться над по-лученными данными. Очевидно, что экзистенциальные факторы в терапии заслу-живают, чтобы их принимали во внимание в значительно большей мере, чем этообычно делается.Неслучайно, что категория экзистенциальных факторов, будучи включенной всписок оцениваемых чуть ли не в последний момент, оказалась такой важной дляпациентов. Экзистенциальные факторы играют в психотерапии важную, однакочаще всего непризнанную роль. Не существует никакой отдельной школы экзис-тенциальной терапии, нет официальных институтов образования, нет единой об-щепринятой экзистенциальной теории и специальных методов; тем не менее зна-Сравнительная ценность терапевтических факторов: точка зрения пациента 115чительная доля американских психотерапевтов (по оценкам 1983 г., 16%-груп-па по своей численности не меньшая, чем все психоаналитическое сообщество)считают себя экзистенциально или ориенти-рованными211.Даже терапевты, номинально придерживающиеся других направлений, удив-ляются: стоит им поглубже вникнуть в свои методики и базовые взгляды на ситуа-цию человека, как они обнаруживают, что экзистенциально ориентированы. Боль-шинство психотерапевтов, считающих себя ориентированными психоаналитиче-ски, внутренне сторонятся значительной части фундаментальной теоретическойбазы психоанализа или в лучшем случае игнорируют ее. Следует иметь в виду, чтоклассическая теория психоанализа рассматривает природу человека с откровенноматериалистических позиций. Невозможно целиком понять Фрейда, не учитываяего приверженность школе Гельмгольца, идеологической школе, которая домини-ровала в медицинских и фундаментальных научных исследованиях Западной Ев-ропы в конце XIX столетия. Основополагающая доктрина Гельмгольца формули-руется просто: 212.Фрейд никогда не отклонялся от своей приверженности этому постулату и егоприменимости к человеческой природе. Многие из его наиболее громоздких идей(например, дуалистическая теория инстинктов или теория сохранения и трансфор-мации энергии либидо) обязаны своим происхождением усиленным попыткамподогнать человеческое поведение к правилам Гельмгольца. Эта доктрина провоз-глашает человека лишь суммой составляющих его частей, она носит детерминист-ский, антивиталистический и материалистический характер (т. е. пытается объяс-нить высшее через низшее). Данное учение представляет собой негативное опре-деление экзистенциального подхода. Если вы чувствуете, что вам в рамках этогоучения тесно, если вам кажется, что чего-то не хватает, что в этой доктрине нетместа для некоторых основных свойств, которые как раз и делают нас людьми -цели, ответственности, чувствительности, воли, ценностей, мужества, духа — зна-чит, в этом смысле вы экзистенциалист.Мне следует быть осторожным, чтобы не соскользнуть с поверхности этихстраниц и не перескочить в другую книгу. Здесь неподходящее место для болееили менее углубленного рассмотрения экзистенциального подхода к психотера-пии. Заинтересованных читателей я отсылаю к моей работе 213, а также к двум другим моим книгам, в которых описываетсяэтот клинический подход в действии: 24 и (When Nietzshe Weptf-". На данный момент достаточно заметить, что со-временная экзистенциальная терапия представляет собой применение двух слив-шихся философских традиций. Первая, независимая, — Lebensphilosophie (фило-116Глава 4. Терапевтические факторы: интеграциясофия жизни, или философская антропология) и вторая, методологическая, — фе-номенология, более современная, отцом ее стал Эдмунд Гуссерль, считавший, чтонастоящей реальностью, которую стоит исследовать, является само сознание че-ловека. Согласно феноменологическому подходу, понимание происходит изнутри,заключая окружающий мир в скобки, заботясь не о нем, а о внутреннем опыте,который и есть творец этого мира.Экзистенциальный психотерапевтический подход — со свойственным ему упо-ром на осознании смерти, на свободе, изолированности и жизненной цели — донедавних пор был гораздо более приемлем в европейской терапевтической среде,чем в американской. Европейская философская традиция, географические и этни-ческие барьеры и большее знакомство с ограничениями, войной, смертью и жиз-ненной неопределенностью — все способствовало распространению экзистенци-ального влияния. Американский Zeitgeist экспансивности, оптимизма, безбреж-ных горизонтов и прагматизма воспринял вместо него научный позитивизм,предложенный фрейдовской механистичной метафизикой или гиперрациональ-ным, эмпирическим бихевиоризмом (странная компания!).В течение последних трех десятилетий в американской психотерапии произош-ли крупные события: появление того, что впоследствии стало известно как третьясила в американской психологии (после психоанализа Фрейда и бихевиоризмаУотсона). Ее часто называли , или , или,самый недавний вариант, психологией, и ее влияние на со-временную терапевтическую практику колоссально.Заметьте, однако, что мы не ограничились просто импортом европейской экзи-стенциальной традиции, мы ее еще и американизировали. Так что, хотя синтаксисгуманистической психологии принадлежит Европе, но акцент узнается безоши-бочно как акцент Нового Света. Европейцы фокусируются на трагических изме-рениях бытия, на ограничениях, на осознании и принятии в себя тревоги неизвест-ности и небытия. Психологи-гуманисты, с другой стороны, говорят не столько обограничениях и непредсказуемости, сколько о потенциале человека, не столько опринятии, сколько об осознании, не столько о тревоге, сколько о пиковых пережи-ваниях и океаническом единстве не столько о смысле жизни, сколько о саморе-ализации, не столько об отчужденности и о базовой изолированности сколько оЯ-Ты отношениях и встрече.Разумеется, когда базовая доктрина состоит из целого ряда постулатов, и ак-цент каждого из них систематически изменяется в определенном направлении,существует значительная опасность отклонения от изначальной доктрины. Донекоторой степени это произошло, и некоторые гуманистические психологиутратили связь со своими экзистенциальными корнями и поддерживают моно-литную цель самоактуализации вкупе с набором быстродействующих актуали-зирующих техник. Это самое несчастливое развитие событий. Самое важное -никогда не упускать из виду, что экзистенциальный подход в терапии — это не Буквально: дух времени (нем.). Oceanic oneness — блаженное ощущение утраты собственного и чувство общности со все-ми живыми существами; ощущение растворенности во всем живущем. (Примеч. науч. ред.)Сравнительная ценность терапевтических факторов: точка зрения пациента 117набор технических процедур, а главным образом отношение к человеческомусуществу.Экзистенциальная терапия — это динамический подход, основанный на про-блемах, корни которых уходят в само бытие. Ранее я упоминал, что подход относится к терапии, которая исходит из постулата о том, что глу-бинные структуры личности заключают в себе конфликтующие силы и (и это оченьважно) эти силы существуют на различных уровнях осознания (на самом деле не-которые из них существуют вне сферы сознательного). Ну а что насчет содержа-ния этой внутренней битвы?Экзистенциальное определение этого содержания значительно отличается отопределений других динамических систем. Для классического психоаналитиче-ского подхода, например, эта борьба происходит между фундаментальными вле-чениями человека (прежде всего сексуальными и агрессивными) и окружением,которое фрустрирует удовлетворение этих влечений. Со своей стороны, психоло-гия особое внимание уделяет усилиям индивидуума сохранить стабильноечувство себя как жизнеспособной и стоящей личности в контексте резонирующихили разочаровывающих отношений с селф-объектами.Согласно экзистенциальному подходу, самая грандиозная борьба человеческо-го существа — это борьба с данностями, конечными проблемами бытия: смертью,изолированностью, свободой и бессмысленностью. Тревога порождается базовы-ми конфликтами в каждой из этих сфер: мы желаем продолжать быть и тем неменее осознаем неминуемую смерть; жаждем твердой почвы и структуры, а долж-ны противостоять их отсутствию; каждый из нас желает контакта, защиты, хочетбыть частью большего целого, а в жизни имеет дело с непреодолимой пропастьюмежду собой и другими; мы — ищущие смысла существа, брошенные в бессмыс-ленный мир.Те описания для (5-сортировки, которые задели чувствительные струны в ду-шах пациентов, отражают некоторые из этих мучительных истин бытия. Пациен-ты осознали, что руководство и поддержка, которые они могут получать от окру-жающих, имеют свои пределы, и что в конечном итоге ответственность за то, какони проживут свою жизнь, ложится на них одних. Кроме того, они узнали, что,несмотря на возможность близких отношений, есть черта, дальше которой их ни-кто не будет сопровождать — это базовое одиночество бытия, которое должновстретить лицом к лицу. Многие пациенты научились более прямо и мужественносмотреть в лицо своим ограничениям и своей смертности. То, что они глубоко иаутентично входят в отношения со своей собственной смертью, придает мучитель-ным тревогам и заботам повседневной жизни совершенно другое значение. Этопозволяет им саму жизненную тривиальность сделать тривиальностью. Историятерапии Шейлы, пациентки, которая по окончании курса выбрала экзистенциаль-ные пункты из 0-сортировки как сыгравшие роль инструмента в улучшении еесостояния, иллюстрирует многое из вышесказанного. Selfobject — субъективное переживание от другого человека, который выполняет устойчивуюфункцию в отношении самости человека, порождая и поддерживая самость и переживание самостисвоим присутствием и действиями. (Примеч. науч. ред.)Q Шейла, 25 лет, жаловалась на депрессию, одиночество, бесцель-ность и тяжелое желудочное расстройство, никакой органической причины которого выяв-лено не было. Во время предгрупповой индивидуальной сессии она горько повторяла: Мне не удалось выяснить, что конкретно она имеет в виду и, поскольку эта жалоба впле-талась в долгую литанию самообвинений, вскоре забыл о ней. Однако она также не понима-ла и что происходит с ней в группе: она не понимала, почему окружающие так безразличнык ней, почему у нее развился конверсионный паралич, почему она вступила в мазохистскиесексуальные отношения, почему так идеализирует терапевта.В группе Шейла наводила на всех тоску. Она была тупой и абсолютно предсказуемой.При каждом своем появлении она вглядывалась в лица, пытаясь прочесть в их выраженияхподсказку, что окружающие хотят и чего ожидают. Она была готова превратиться почти вочто угодно, лишь бы только они не обиделись и не отвернулись от нее. (Разумеется, ониотворачивались не потому, что сердились на нее, а от скуки.) Шейла хронически пряталасьот жизни, и чего только группа ни перепробовала, чтобы прекратить это, чтобы найти Шей-лу внутри ее кокона из угодничества, который она выстроила вокруг себя.Никакого улучшения не наступало до тех пор, пока группа не прекратила подбадриватьШейлу, не перестала заставлять ее общаться, учиться, писать бумаги, оплачивать счета, по-купать одежду, следить за собой. Вместо этого ей предложили поразмыслить над благосло-вением неудачи. Что такое содержится в неудаче, что она столь соблазнительна? Чем онавознаграждает? Как выяснилось, много чем! Состояние неудачи помогало ей оставатьсяюной, защищало ее, избавляло от необходимости решать. Идеализация терапевта служилатой же самой цели. Вот она — помощь. Она знала ответы. Ее работа в терапии состояла втом, чтобы ослабить себя настолько, чтобы терапевт просто не мог с чистой совестью ли-шить ее своего царственного внимания.Критическое событие произошло в середине курса, когда у нее увеличился подмышеч-ный лимфатический узел. Ей сделали биопсию, после которой она пришла на встречу, всееще в страхе ожидая результатов (которые в итоге показали, что у нее нет злокачественнойопухоли). Никогда прежде она не была так близка к своей собственной смерти, и мы помога-ли Шейле с головой погрузиться в ужасающее одиночество, которое она испытывала. Естьдва рода одиночества: изначальное, экзистенциальное одиночество, которое Шейла испыта-ла во время этой встречи, и социальное одиночество, неспособность быть с другими.Социальное одиночество — проблема, которая в обстановке терапевтической группыпрорабатывается часто и успешно. Базовое одиночество более скрыто, более запутанно каж-додневными отвлекающими событиями, с ним реже встречаются. Иногда бывает, что группапринимает один вид одиночества за другой и пытается избавить человека от его базовогоодиночества, его от этого одиночества. Однако, как Шейла в тот день узнала, этоневозможно: проблема неразрешима, ее можно только узнать и в итоге принять как неотъем-лемую часть существования.После этого Шейла стала довольно быстро меняться. Она реинтегрировала разбросан-ные кусочки самой себя. Она стала принимать решения и взяла бразды правления своейжизнью в собственные руки. Как-то она заметила: (к этому времени я уже давным-давно забыл ту ее первую жалобу). Больше чего-либо друго-го на этом свете она пыталась избежать призрака одиночества. Мне кажется, она пыталасьускользнуть от него, оставаясь юной, избегая ситуаций выбора, когда ей надо будет прини-мать решения, поддерживая миф, что поблизости всегда будет кто-то, кто будет за нее выби-рать, составлять ей компанию и всегда придет на помощь. Выбор и свобода неизменно под-разумевают одиночество и, как уже давным-давно заметил Фромм, в свободе таится большеужаса для человека, чем в любой тирании.Вернемся опять к пункту 60 из табл. 4.1, который столь многие пациенты сочлидля себя важным: я понял, что должен принять на себя всю ответственность заСравнительная ценность терапевтических факторов: точка зрения пациента 119способ, которым я живу свою жизнь, и при этом неважно, сколько поддержки ируководства я получаю от других. В каком-то смысле это обоюдоострый фактор вгрупповой терапии.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 коляски трансформеры цена    
 http://plitkaoboi.ru/oboi/as-creation/decoworld/131680/ 

Члены группы много узнают о том, как лучше общаться, какдостигать большей близости с окружающими, как помогать и как просить о помо-щи. Вместе с тем они открывают, что у всякой близости есть границы, они узнают,что есть вещи, которые им не сможет дать никто. Это суровый урок, и он одновре-менно ведет к отчаянию и дает силу. Невозможно долго смотреть на солнце, иШейла во многих случаях отводила взгляд, пытаясь уйти от ужаса. Но она неиз-менно находила в себе силы вернуться, и когда срок терапии подошел к концу,очень многое в себя изменила.Терапевтические группы часто тяготеют к сглаживанию трагичности этой жиз-ни. Их — интерперсональная теория, если не принять соот-ветствующих мер, то они совершат ошибку, попытавшись перевести экзистенци-альные проблемы в межличностные, с которыми группе несравненно легче иметьдело. Например, как показывает случай Шейлы, экзистенциальное одиночествоможет быть ошибочно переведено в одиночество социальное. Другой вариант не-корректного перевода — когда мы ошибочно принимаем чувство бессилия, возни-кающего от осознания нашей базовой неустойчивости, за чувство бессилия, при-чина которому — социальная приниженность. Группа полностью все запутывает,если пытается работать с первым, фундаментальным, чувством бессилия, стре-мясь повысить чувство социальной адекватности индивидуума.Очень важная концепция экзистенциальной терапии заключается в следующем:человеческие существа могут относиться к конечным проблемам бытия двумя спо-собами. С одной стороны, мы можем подавлять или игнорировать свою ситуациюв этой жизни и пребывать в состоянии, которое Мартин Хайдеггер охарактеризо-вал как забвение бытия116. Используя этот каждодневный способ, мы живем вмире вещей, и текущие события отвлекают нас, мы поглощены болтовней, усып-лены, потеряны в , наша единственная забота — о том, каковы вещи. С дру-гой стороны, мы можем пребывать в состоянии сознавания бытия, в котором мыдивимся не тому, каковы вещи, а тому, что они такое. Пребывая в этом состоянии,мы осознаем бытие, мы живем аутентично, мы принимаем свои возможности иограничения, мы осознаем ответственность, которую несем за собственную жизнь.(Я предпочитаю определение ответственности, данное Сартром: быть ответствен-ным значит быть 217.)Если человек, пребывая в аутентичном состоянии сознавания бытия, осознаетсобственное самосотворение, то это дает ему силу измениться. Поэтому терапевтунадлежит обращать особое внимание на факторы, которые переводят человека изобыденной в аутентичную форму существования. Совершить такой сдвиг про-стым терпением невозможно, сколько ни стискивай зубы. Но есть определенныепотрясающие переживания (в философской литературе часто называемые ), которые с успехом переносят человека в состояния со-знавания бытия218.Экстремальные переживания (такие, как встреча Шейлы с потенциально зло-качественной опухолью) являются хорошим примером предельного опыта — со-120 Глава 4. Терапевтические факторы: интеграциябытия, которое рывком возвращает человека к реальности и помогает ему выбратьприоритеты с надлежащей точки зрения. Однако такого рода экстремальные пере-живания редко случаются во время курса групповой терапии. Поэтому умелыйруководитель группы находит другие способы ввести эти факторы. Приобретаю-щая в наше время все больший размах краткосрочная терапия обладает в этомплане отличными возможностями: маячащее за поворотом завершение курса груп-повой (или, если уж на то пошло, индивидуальной) терапии может быть использо-вано, чтобы подтолкнуть пациента задуматься над другими завершениями, вклю-чая смерть, и заново решить, как улучшить качество оставшегося времени и какполучить от него удовлетворение.Некоторые ведущие групп пытаются создать условия для экстремального опы-та, используя экзистенциальную шоковую терапию. С помощью разных техникони подводят пациента к самому краю бездны бытия. Я встречал ведущих, откры-вающих первую встречу группы личного роста с предложения пациентам соста-вить свою собственную эпитафию. Другие для начала просят пациентов нарисо-вать линию своей жизни и обозначить на ней свою нынешнюю позицию: насколь-ко далеко от рождения? насколько близко к смерти? Но наша способность к отри-цанию колоссальна, и лишь редкая группа будет упорно продолжать эту работу, несоскользнет на менее грозные темы. Какие-то естественные события в течениекурса — болезнь, смерть, чей-то уход, потеря — могут группу и вер-нуть к изначальному настрою, но всегда лишь временно.В 1974 г. я начал вести группы, составленные из пациентов, чья жизнь сплошьпредставляла собой экстремальный опыт29. Все пациенты были смертельно боль-ны, большинство метастазирующей карциномой, и все полностью осознавали при-роду и последствия своего заболевания. В процессе работы с этими группами ямногому научился, в особенности относительно тех фундаментальных, но скры-тых от глаз жизненных проблем, которыми традиционная психотерапия столь час-то пренебрегает.Во-первых, они по-настоящему поддерживали друг друга, и это было чрезвы-чайно полезно для них самих. Предлагать помощь, чтобы получить ее в ответ -это был лишь один — и не самый важный — аспект благотворного влияния, кото-рое оказывала на самого человека его помощь окружающим. Осознание собствен-ной полезности для других не позволяло им болезненно погрузиться в себя и дава-ло ощущение цели и смысла. Почти каждый смертельно больной человек, с кото-рым мне довелось беседовать, выражал глубокий страх перед беспомощной не-подвижностью. Они боялись не только того, что станут для окружающих обузой ибудут не в состоянии позаботиться о себе. Они боялись стать совершенно беспо-лезными, утратить для окружающих всяческую ценность. Ведь тогда жизнь све-дется к бессмысленному выживанию, а больной ищет (теперь — больше чем ког-да-либо) смысл. Благодаря группе пациенты обретали возможность найти этотсмысл вне себя: помогая товарищам по несчастью, заботясь о них, они находилицель существования, которая столь часто ускользает от интроспективного размыш-ления как такового.Поддержка, которую они оказывали друг другу, принимала множество форм.Они помогали тем, кто не мог передвигаться самостоятельно, добираться навстречи, а когда кто-нибудь из участников группы впадал в глубокое отчаяние,организовывали телефонное дежурство. Они делились методами, помогающи-ми справляться с обстоятельствами и обретать силу. Например, один пациентобучил группу медитации. С тех пор медитацией завершалась каждая встречагруппы. Гасили свет, пациенты медитировали над горящей свечой, чтобы осво-бодить свое сознание от боли и ужаса. Были и другие способы, посредством ко-торых группа наделяла пациентов силой выйти за пределы самих себя, распро-странить себя на других. Они приветствовали студентов-наблюдателей, не от-вергали интерес общественности. Они горели желанием научить, поделитьсяопытом.В самом начале курса их объединяла единодушная враждебность по отноше-нию к медикам. Много времени мы посвятили распутыванию нитей этого гнева.Частично гнев был иррациональным, смещенным с одного объекта на другой: этобыл гнев на судьбу, гневная зависть к живущим, гнев на докторов, за то что те невсезнающие и не всемогущие, не могут защитить от всего. В какой-то своей частигнев был полностью оправданным: гнев на недостаток чуткости со стороны вра-чей, на их безличное отношение, на нехватку времени, на их нежелание полнос-тью информировать пациента и подключать его к принятию всех важных реше-ний, касающихся лечения. Мы попытались разобраться в корнях иррационально-го гнева и направить его по месту принадлежности — на базовую неопределен-ность и непредсказуемость бытия. Обратившись непосредственно к оправданно-му гневу, мы попытались справиться с ним, стараясь помочь участникам группынаучиться эффективно влиять на отношение к ним медиков. Участники группыприглашали онкологов и студентов медицинских учебных заведений понаблюдатьза ходом собраний, и сами принимали участие в занятиях медицинских учебныхзаведений и в медицинских конференциях.Все эти подходы, все эти пути самотрансформации могут, если их пройти какследует, усилить ощущение цели и смысла, так же как способность человека вы-нести то, что нельзя изменить. Много лет назад Ницше написал: 210.Для меня было ясно (и эмпирические исследования также наглядно проде-монстрировали это), что те члены группы, которые глубже всех погружались всебя, которые встречали свою участь наиболее открыто и решительно, выходилив более богатый способ бытия221. Их жизненная перспектива радикальным обра-зом менялась: теперь на банальное и несущественное они смотрели как на ба-нальное и несущественное, не более того. Невротические фобии ослабевали. Этилюди начинали больше ценить жизнь в ее самых элементарных проявлениях:смену времен года, раннюю весну, листопад, людскую любовь. Вместо покорно-сти, бессилия и ограниченности, некоторые пациенты испытывали великое чув-ство освобождения и независимости. Большинство участников таких групп но-сят в себе свою личную : они поддерживают122 Глава 4. Терапевтические факторы; интеграцияжизнь, принимая какие-либо медицинские препараты, чаще всего стероиды. Такчто они каждый день решают, жить или умереть. Никто не принимает свою жизньсерьезно, не познав прежде, что это такое — обладать властью положить ейконец".Нам всем известно, что качество терапевтических отношений играет в процес-се терапевтического изменения центральную роль. В групповой терапии прочные,доверительные отношения между терапевтом и пациентами и среди самих паци-ентов являются необходимым фоновым условием, они усиливают доверие, даютвозможность рисковать, раскрываться, давать и получать обратную связь, конст-руктивно решать конфликты, прорабатывать проблемы, относящиеся к сфере бли-зости и т. д. Но в дополнение к этим своим фоновым свойствам фундаментальная,интимная встреча людей имеет внутреннюю ценность, ценность как в терапии,так и сама по себе.Что вы, как терапевт, можете сделать перед лицом неминуемого? Я думаю, от-вет кроется в глаголе быть. Вы делаете просто тем, что вы есть, просто будучивместе с пациентом. Присутствие есть скрытый агент помощи во всех формах те-рапии. Пациенты, оглядываясь назад, на терапию, редко вспоминают какую-товашу конкретную интерпретацию, но они всегда помнят ваше присутствие, то, чтовы были вместе с ними. От терапевта, чтобы присоединиться к такой группе, тре-буется многое, но не пойти на это будет лицемерием. Группа вовсе не состоит извас, терапевта, и их, умирающих: это мы, умирающие, мы все, объединенные пе-ред лицом общих для всех обстоятельств. В группе начинаешь хорошо пониматьдвойственность значения слова : человек отделен, одинок, он единичен,но также и един со всеми. Одна из моих пациенток выразила это очень изящно,сравнив себя с одинокой бригантиной, плывущей во мраке. И даже несмотря наотсутствие возможности причалить, огромным утешением послужило зрелищеогней других кораблей, рассекающих те же воды.СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЦЕННОСТЬТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ:РАЗЛИЧИЕ МЕЖДУ ВЗГЛЯДАМИ ПАЦИЕНТОВИ ТЕРАПЕВТОВСходятся ли пациенты и терапевты во мнениях относительно того, что помога-ет в групповой психотерапии? Данные исследований, в которых сравнивалисьоценки терапевтов и пациентов, чрезвычайно поучительны. Во-первых, следует" Поразительные и абсолютно неожиданные данные были получены несколько лет спустя, когдаобнаружилось, что продолжительность жизни этих (принимавших участие в работе группы) боль-ных раком молочной железы существенно превысила продолжительность жизни контрольной груп-пы пациентов, не получавших психологической помощи в группе222. См. примечание на с. 43.иметь в виду, что опубликованные взгляды терапевтов на список психотерапевти-ческих факторов в общем и целом аналогичны тем, что я описал".Разумеется, ведущие, принадлежащие к различным идеологическим школам,расходятся в своей оценке веса терапевтических факторов. Но следует ли из этого,что система убеждений терапевта в отношении терапевтических факторов опреде-ляет его фактические действия в ходе группы?Описанное в главе 3 исследование Фидлера продемонстрировало, что квали-фицированные специалисты, независимо от своей принадлежности к той или инойшколе, напоминают друг друга характером отношений, налаживаемых ими с па-циентами224. В работе Труа и Кархуффа225, которая также обсуждалась в главе 3,содержатся дополнительные свидетельства сходства высоко квалифицированныхтерапевтов в том, что они устанавливают теплые, принимающие и понимающиеотношения со своими пациентами. Струпп, Фоке и Лесслер226 в результате обсле-дования 166 пациентов, проходящих индивидуальную терапию, пришли к анало-гичному заключению: успешные пациенты подчеркивали тот факт, что их тера-певты были внимательными, теплыми, уважительными и прежде всего человеч-ными. Всесторонний обзор быстро нарастающей массы исследовательского мате-риала по этому вопросу показывает, что такие качества терапевта, как принятие,искренняя теплота и уважительность, прочно связаны с позитивным исходом те-рапии. Кроме того, связь между положительными терапевтическими отношения-ми и благоприятным исходом — это наиболее стойкий и определенный результатво всех исследованиях психотерапии227.В своей работе по изучению групп встреч Либерман, Ялом и Майлз (см. гла-ву 14) исследовали ведущих, принадлежащих к десяти различным идеологиче-ским школам228. Исследователи пристально наблюдали за их фактическим пове-дением в группе. В итоге стало ясно, что их идеологические убеждения (то, вочто они верили, и что, по их словам, делали) очень мало сказывались на их факти-ческом поведении. Например, двое приверженцев трансактного анализа походи-ли друг на друга не больше, чем на остальных 16 ведущих, также бывших объек-тами исследования. Кроме того, исследователи выявили определенные характе-ристики поведения ведущих (например, максимальная поддержка и предостав-ление широкой когнитивной структуры), которые никак не были связаны с конк-ретной идеологической школой, но которые чрезвычайно способствовали успехутерапии.Ї Корзини и Розенберг, в своем докладе, который часто цитируется,223 выписали терапевтическиефакторы из 300 статей, опубликованных до 1955 г. и посвященных групповой терапии; 175 факторовбыли разбиты на девять основных категорий, которые в значительной мере перекликаются с описан-ными мной. Далее приведены их категории (в скобках для наглядности привожу свои): 1) Принятие(групповая сплоченность). 2) Универсализация (универсальность переживаний). 3) Тестирование ре-альности (включает в себя элементы рекапитуляции первичной семьи и межличноетного научения).4) Альтруизм. 5) Перенос (включает в себя элементы межличностного научения, групповой сплочен-ности и имитационного поведения). 6) (имитационное поведение). 7) Взаимодей-ствие (включает в себя элементы межличностного научения и сплоченности). 8) Интеллектуализа-ция (включает в себя элементы снабжения информацией). 9) Выговаривание (катарсис).Глава 4. Терапевтические факторы: интеграцияИтак, результаты исследований подразумевают, что успешные терапевты близ-ко напоминают друг друга в нескольких аспектах, в значительной мере определя-ющих успешный исход, и что провозглашаемые различия между школами могутбыть скорее кажущимися, чем реальными.Теперь давайте перейдем к исследованиям, посвященным непосредственносравнению взглядов пациентов и терапевтов на эффективность терапевтическихфакторов. Шаффер и Дрейер в своем обследовании 100 находящихся в остромсостоянии пациентов — участников стационарных групп и их 30 бихевиористскиориентированных терапевтов сообщают о значительных разногласиях относитель-но важных терапевтических факторов. Терапевты недооценивали важность альт-руизма, совета, самопонимания и универсальности и переоценивали катарсис,моделирование и поведенческое экспериментирование229. Ловетт Л. и Ловетт Дж.обнаружили, что пациенты-алкоголики оценивали экзистенциальные факторы зна-чительно выше, чем их терапевты230.Блох и Рейбстейн (используя метод критического инцидента, см. прим. 178)сравнили выбор терапевтических факторов, сделанный 33 амбулаторными паци-ентами и 12 терапевтами. В итоге исследователи обнаружили, что мнения врачейи пациентов в общем и целом сходятся, но терапевты придавали вселению надеж-ды и заместительному научению меньшее значение, чем пациенты, а межлично-стному научению и сплоченности несколько большее231.Это расхождение имеет место и в индивидуальной психотерапии. В одном дав-нем обследовании 73 пациентов и их 28 психоаналитически-ориентированных те-рапевтов показано, что пациенты приписывают успех терапии факторам, относя-щимся к сфере взаимоотношений, в то время как терапевты отдавали предпочте-ние техническим навыкам и приемам232. Другое детальное ретроспективное иссле-дование психоаналитически-ориентированного лечения двух пациентов помогаетсоставить себе более полное представление о том, как возникают эти расхожде-ния233. С пациентами и терапевтами проводились собеседования, в ходе которыхвыясняли, какие факторы, с их точки зрения, являются поворотными пунктамитерапии: значительные инсайты, дерепрессия или какие-либо другие. Взгляды па-циентов и терапевтов просто поражали своим несходством. Что ценили терапев-ты? Осознавание неосознанного и последующее увязывание детских пережива-ний и имеющихся симптомов. А пациенты? Они отрицали даже само наличие этихфакторов в терапии, а ценили личные элементы взаимоотношений, встречу с но-вым типом авторитетной фигуры — принимающим, а также изменение своего об-раза-Я и восприятия других людей.Яркой и чрезвычайно убедительной иллюстрацией этих различий послужитописание поворотного пункта в лечении одного пациента. Посреди курса с паци-ентом случился приступ острой тревоги. Он потребовал срочного собеседования стерапевтом, и оно было проведено. Как терапевт, так и пациент сочли этот эпизодкритическим, однако по совершенно разным причинам. По мнению терапевта,срочная сессия разблокировала прежде подавляемые воспоминания пациента обимевшей место в раннем возрасте инцестуальной сексуальной игре и способство-Терапевтические факторы: модифицирующие силы 125вала проработке важного материала из области эдиповых переживаний. Пациент,со своей стороны, полностью отбросил, как несущественное, содержание сроч-ной сессии. Зато он высоко оценил проявление отношений. Тот факт, что терапевтсогласился встретиться с ним посреди ночи, предполагал искреннюю заинтересо-ванность и заботу с его стороны, а это было для пациента самым важным.Подтверждение аналогичного расхождения между мнениями пациента и тера-певта можно найти в книге , написанной мною в соавторстве с одной пациенткой (Джинни Элкин)234.На протяжении всего курса она и я вели независимые записи. Это были своеоб-разные импрессионистские резюме каждой встречи. Записав очередное впечатле-ние, каждый из нас запечатывал его в конверт и передавал моему секретарю. Каж-дые несколько месяцев мы читали резюме друг друга. При этом неизменно обна-руживалось, что мы ценили совершенно разные аспекты терапевтического про-цесса. Все мои элегантные интерпретации? Она ни разу даже не услышала их!А запоминала она и собирала, как драгоценности, тихие мимолетные разговоры очем-то личном. Для нее все это было проявлением моей заинтересованности изаботы о ней.В ходе недавнего обзора исследований по вопросу терапевтического процессаи исхода терапии было обнаружено, что высокая оценка пациентами заинтересо-ванности и эмпатии терапевта является показателем, на основе которого можно сгораздо большей степенью уверенности, чем на основе оценок этих же самых пе-ременных терапевтами, прогнозировать положительный исход терапии235. Эти дан-ные не только служат теоретическим обоснованием для приведенных здесь исто-рий на тему расхождения во взглядах терапевтов и пациентов, но и заставляют насобратить пристальное внимание на мнение пациентов относительно наиболее вы-дающихся факторов. В исследовательской, так же как и в клинической работе, мыпоступим мудро, если последуем изречению: слушай пациента.Ведь эти исследования демонстрируют, что хотя эффективные терапевты раз-личных направлений могут расходиться идеологически в оценке тех или иных сто-рон терапевтического процесса, однако они напоминают друг друга операциональ-но. Кроме того, терапевты и их пациенты также могут придерживаться различныхвзглядов на то, какие факторы считать существенными. И различие всегда имеютодно направление: пациенты настойчиво подчеркивают важность взаимоотноше-ний и личных, человеческих качеств терапевта.ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ:МОДИФИЦИРУЮЩИЕ СИЛЫНевозможно построить абсолютную иерархию терапевтических факторов. Су-ществует много модифицирущих сил: на действие терапевтических факторов вли-яет тип групповой терапии, стадия терапии, внегрупповые силы и влияния, а так-же индивидуальные различия.126 Глава 4. Терапевтические факторы: интеграцияТерапевтические факторыв различных формах групповой терапииВ разных типах групповой терапии предпочитают оперировать различнымикомплексами лечебных факторов. Возьмем, например, терапевтическую группудля пациентов в остром состоянии, встречи которой проходят в больничной пала-те. Многочисленные исследования показали, что участники стационарных тера-певтических групп не отдают предпочтения тому же сочетанию трех факторов(межличностное научение, катарсис и самопонимание), которое предпочитаютучастники амбулаторных групп236. Скорее, они выбирают широкий спектр тера-певтических факторов, что, как мне кажется, отражает гетерогенность состава ста-ционарных терапевтических групп и служит подтверждением принципа (cafeteria theory of improvement) в групповой терапии. Одна группаобъединяет пациентов, существенно отличающиеся друг от друга по силе эго (силе ), мотивации, целям, а также типу и тяжести психопатологии. Соответственно,каждый из них выбирает и ценит различные аспекты групповой процедуры. Ста-ционарные пациенты гораздо чаще, чем амбулаторные, отдают предпочтение те-рапевтическим факторам вселения надежды и экзистенциальным факторам (в осо-бенности принятию на себя ответственности). Вселение надежды приобретаетособую важность в стационарных группах потому, что многие пациенты поступа-ют в больницу в состоянии крайней деморализованноеT. Пока пациент не обре-тет надежду и мотивацию для лечения, ни о каком прогрессе не стоит и говорить.Часто самым эффективным противоядием деморализованности становится при-сутствие других пациентов, которые совсем недавно были в таком же бедственномположении и нашли способ выйти из отчаяния. Экзистенциальные факторы (опре-деляемые на рабочем языке исследований чаще всего как ) приобретают для стаци-онарных пациентов особую важность, потому что часто госпитализация сталкива-ет их лицом к лицу с ограничениями других людей: внешние ресурсы истощились,семья, друзья, терапевты отступились, эти люди достигли дна и осознали, что, вконечном итоге, полагаться они могут только на себя. (При 0-сортировке терапев-тических факторов, проведенной в стационаре, пункт 60, принятие ответственно-сти, был поставлен на первое место из всех шестидесяти пунктов)237.Терапевтические группы других типов помогают пациентам посредством дру-гих терапевтических факторов. Например, и в основном поощряют и культивируют вселение на-дежды, снабжение информацией, универсальность переживаний, альтруизм и не-которые аспекты групповой сплоченности. Группы для пациентов, готовящихся квыписке из психиатрической больницы, могут делать значительный упор на ин-формировании и развитии навыков социализации. Обследование участников груп-пы трудовой терапии показало, что они выше всего ставили такие факторы, каксплоченность, вселение надежды и межличностное научение238. Участники групппсиходрамы в Израиле, несмотря на колоссальные культурные различия и разни-Терапевтические факторы: модифицирующие силы 127цу в форме лечения, предпочли факторы, очень сходные с теми, которые выбралиамбулаторные пациенты: межличностное научение, катарсис, групповая сплочен-ность и самопонимание239. Либерман и Борман, исследуя группы самопомощи (поросту женского самосознания, для родителей, потерявших своих деей, для вдов,для больных, для перенесших операцию на сердце, и для матерей), сообщили, чтонаиболее часто выбирали фактор универсальности переживаний, за которым сле-довали руководство, альтруизм и сплоченность240.Когда терапевты формируют новую терапевтическую группу в каких-то специ-ализированных условиях или для какого-то специализированного клиническогоконтингента, то первым шагом, как я подчеркиваю в главе 15, оказывается поста-новка соответствующих целей и определение терапевтических факторов, которые,по всей вероятности, будут полезными для этой конкретной группы. Все осталь-ное, все терапевтические техники, строятся на основе этого каркаса. Таким обра-зом, жизненно важно не забывать об убедительных исследовательских данных,подтверждающих, что в разных формах групповой терапии используются разныетерапевтические факторы. Например, пациенты в ограниченной во времени обу-чающей группе для страдающих приступами паники могут получить существен-ную пользу от того, что ведущий группы инструктирует их относительно когни-тивных стратегий предотвращения и сведения к минимуму приступов (руковод-ство). Опыт пребывания в группе людей, страдающих от той же самой проблемы(универсальность переживаний), скорее всего так же будет приятен. Хотя трудно-сти во взаимоотношениях действительно могут способствовать обострению сим-птомов, однако чрезмерная ориентация на терапевтический фактор межличност-ного научения в данном случае, учитывая специфические цели и краткосрочныйхарактер работы группы, не оправдана.Выше я привел доказательства того, что пациенты и терапевты часто ценят раз-ные терапевтические факторы. Когда это расхождение слишком велико, когда те-рапевты усиливают терапевтические факторы, не совместимые с потребностями ивозможностями участников группы, тогда терапия, очевидно, потерпит крах: па-циенты растеряются и будут сопротивляться; терапевты станут неуверенными ираздраженными.Терапевтические факторы и стадии терапииИнтенсивная интеракционная групповая терапия черпает свою силу главнымобразом в факторах межличностного научения (охватывающем катарсис, самопо-нимание, а также межличностное научение/узнавание и межличностное научение/формирование) и групповой сплоченности. Однако в интенсивном терапевтичес-ком процессе другие терапевтические факторы также незаменимы. Чтобы по-на-стоящему понять взаимозависимость терапевтических факторов, мы должны рас-смотреть терапевтический процесс во времени.Многие пациенты испытывали затруднения в составлении рейтинга терапевти-ческих факторов. Это объяснялось тем, что на различных стадиях терапии онинаходили для себя полезными различные терапевтические факторы. Факторы, яв-ляющиеся существенно важными на начальных этапах курса, в дальнейшем отхо-дят на задний план. На ранних стадиях развития группы основная ее забота -выживание, установление границ и сохранение состава группы. Поэтому в этойфазе особенно важными могут показаться такие факторы, как вселение надежды,руководство и универсальность переживаний. Все группы неизменно проходят вначале своего существования через стадию универсальности, когда пациентыищут сходство, сравнивают симптомы и сочетания проблем. Первая дюжина со-браний представляет собой период высокого риска для тех, кто потенциально спо-собен выйти из группы. Поэтому часто бывает необходимо пробуждать в пациен-тах надежду, чтобы они продолжали посещать группу весь этот критический пе-риод. Такие факторы, как альтруизм и сплоченность группы, действуют напротяжении всей терапии, однако их природа меняется в зависимости от стадии,на которой находится группа. В самом начале терапии альтруизм часто принимаетформу советов и предложений или помощи говорящему посредством соответству-ющих вопросов и внимания. Позже он может принять форму более глубинной за-боты и присутствия. Групповая сплоченность действует как терапевтический фак-тор сначала посредством групповой поддержки, принятия и фасилитации посеща-емости, позже — посредством взаимосвязи между оценкой группы и самооценкой,а также через роль сплоченности в межличностном научении.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 Babadu.ru    
 Керамическая плитка Lasselsberger Керамогранит 6060-0056 Урбан 30х60 

Только по достиже-нии группой настоящей сплоченности пациенты пойдут на глубокое и конструк-тивное самораскрытие, конфронтацию и конфликты, необходимые для процессамежличностного научения.Батлер и Фухриман провели обследование 91 пациента из 23 амбулаторныхгрупп и продемонстрировали, что терапевтические факторы сплоченности, само-понимания и межличностного научения в сфере общения тем выше ценятся паци-ентами, чем дольше пациенты принимали участие в работе группы241. Студентыиз групп психологического консультирования (11 сессий) сообщили, что крити-ческие инциденты, относящиеся к универсальности переживаний, представлялисьнаиболее важными в первую половину курса, в то время как инциденты, относящи-еся к сфере межличностного научения, — во вторую его половину242. В связанномс предыдущим исследовании групп личностного роста (26 сессий), значимостьуниверсальности и вселения надежды снижалась на протяжении всего курса, в товремя как значимость катарсиса повышалась243. В другом исследовании стацио-нарные пациенты психиатрических отделений, которые совершили успешный пе-реход в амбулаторные психотерапевтические группы, определили, что факторы,выходившие на первые места в стационарных группах (универсальность, надеждаи принятие), в амбулаторных заменялись самопониманием244.Потребности и цели пациентов в ходе терапии претерпевают изменения. В гла-ве 2 я описал типичный ход событий, когда пациенты сначала ищут симптомати-ческого облегчения и потом, в течение первых месяцев терапии, формируют длясебя новые цели, часто носящие межличностный характер: они хотят обрести спо-собность иметь с окружающими более близкие отношения, научиться любить, на-учиться быть честными с другими людьми. Параллельно с этим сдвигом в потреб-Jностях и целях пациента соответственные изменения должен претерпевать и тера-певтический процесс. Современную просвещенную психотерапию часто называ-ют динамической, потому что она воздает должное динамике, мотивационным ас-пектам поведения, многие из которых находятся вне сферы нашего осознания.Динамическую психотерапию можно также представить себе как изменяющуюся,нестатичную, развивающуюся психотерапию: пациенты меняются, группа прохо-дит через последовательность стадий развития, и точно так же степень приоритет-ности и влияния терапевтических факторов меняется в течение всего курса тера-пии.Терапевтические факторы вне группыХотя, по всей видимости, чтобы произошли крупные сдвиги в поведении и ус-тановках, требуется определенное количество межличностного научения, ни вкоем случае нельзя утверждать, что изменения обязательно видны группе. Поройпациенты очень сильно меняются, но при этом не делают ничего такого, что вы-глядело бы надлежащим вкладом в терапевтический процесс. Это подводит нас кважному терапевтическому принципу: терапевт или группа не должны брать насебя всю работу. Терапевтическая цель, заключающаяся в перестройке личности,столь же нереалистична, сколь и самонадеянна. Наши пациенты обладают множе-ством адаптивных копинговых возможностей, которые хорошо служили им в про-шлом. И какое-то событие в группе может послужить толчком, достаточным, что-бы помочь пациенту начать адаптивно преодолевать проблему. Ранее в этом текстея использовал термин спираль адаптации для обозначения процесса, в ходе кото-рого какая-то личностная перемена в пациенте порождает перемены в его меж-личностном окружении, которые в свою очередь порождают следующее личност-ное изменение. Спираль адаптации по сути своей противоположна порочному кру-гу, в плену которого оказываются столь многие пациенты — последовательностьсобытий, когда дисфория проявляется в межличностном общении, эти проявле-ния, в свою очередь, ослабляют или разрывают межличностные связи, что порож-дает еще большую дисфорию.Подтверждение этим выкладкам мы находим, когда просим пациентов расска-зать о других терапевтических воздействиях или событиях в их жизни, которыеимели место параллельно с терапевтическим курсом. В выборке из 20 пациентов,18 описали целый спектр разнообразных внегрупповых терапевтических факто-ров. Чаще всего говорили о завязывании новых межличностных отношений илиулучшении старых — с одним человеком или с целым рядом людей (с представи-телями противоположного пола, родителем, супругом или супругой, учителем,приемными родителями или новыми друзьями)245. Два пациента заявили, что наних благотворное влияние оказал развод, который уже давно был необходим. Мно-гие другие упоминали успех в работе или учебе, в результате которого повысиласьих самооценка — они как бы создали для себя хранилище реальных достижений,другие присоединились к какому-то новому социальному движению (например,130Глава 4. Терапевтические факторы: интеграциявступили в группу YMCA или стали принимать участие в работе политическогокомитета).Пожалуй, этим случайным, не связанным с терапией факторам также следуетвоздать должное как вносящим свою лепту в успех терапии. В каком-то смыслеэто ведь так и есть: данное внешнее событие действительно помогло терапии.Однако верно и то, что потенциально полезные внешние события были всегда -просто терапевтическая группа мобилизовала способность своих участниковпользоваться ресурсами, которые, по сути, давным-давно были им доступны вокружающем их мире.Вот, например, история Боба, одинокого, застенчивого и неуверенного в себемужчины. Он посещал группу терапии, ограниченной 25 сессиями. Несмотря нато что он часто и подолгу рассказывал группе о своем страхе обратиться, подойтик женщине, а группа прилагала значительные усилия, чтобы помочь ему, на внеш-нем поведении это особо не сказывалось. Но на самое последнее собрание группыБоб явился, улыбаясь во весь рот и с прощальным подарком группе в руках: экзем-пляром местной газеты, в которую он подал свое объявление, в рубрику !Газеты, родственники, потенциальные друзья, общественные организации ивозможности учебы или работы — все это неизменно окружало пациента, былоему доступно в ожидании того, что он воспользуется этим. Группа может дать лишьнеобходимый небольшой толчок, чтобы пациенты начали использовать ресурсы,которых они прежде не касались. Зачастую пациенты и терапевты не отдают себеотчета в важности этих факторов и реагируют на улучшение состояния пациентаскептицизмом или озадаченностью. И часто группа заканчивает работу без всякихпризнаков того, что она оказала на пациента несомненное влияние. Позже, рас-крывая тему комбинированного лечения, я заострю внимание на том факте, чтотерапевты, продолжающие встречаться с пациентами долгое время после оконча-ния работы группы (теперь уже в рамках индивидуальной терапии), часто узнают,что участники используют группу месяцы и даже годы спустя.При обследовании добившихся больших успехов участников групп были полу-чены результаты, подтверждающие эти выводы246. Чаще люди приписывали свойуспех не группе. Они говорили о благотворном воздействии новых отношений,которые они завязали, нового социального окружения, которое они создали, но-вых клубов отдыха, в которые они вступили, и о гораздо большем удовлетворе-нии, которое они нашли в работе. Более детальный опрос выявлял, разумеется,что отношения, социальное окружение, клубы и удовлетворение от работы не быличем-то внезапно, чудесным образом, материализовавшимся. Все это окружало че-ловека и раньше, но приобретенный в группе опыт мобилизовал их способностьвоспользоваться имеющимися ресурсами для достижения большего удовлетворе-ния и личностного роста.Выше в этом же тексте я несколько раз уже говорил о том, каким образом навы-ки, приобретаемые в группе ( участниками, подготавливают их к более эффек-тивному межличностному взаимодействию в будущем, в новых социальных ситу-ациях. Не только приобретаются внешние навыки, еще и реализуются внутренниеТерапевтические факторы: модифицирующие силы 131способности. Психотерапия устраняет невротические барьеры, преградившие путьразвитию собственных ресурсов пациента. Рискуя показаться , я расскажу об одном пациенте. В самом начале терапии он описалодин случай. Он проводил уик-энд, катаясь на лыжах. То, что потенциально моглодоставить ему массу чрезвычайно приятных впечатлений (отличная солнечнаяпогода, прочный наст, сговорчивые и приятные спутники), превратилось в настоя-щий кошмар. Он был одержим мыслью, что, вот, он упадет на спуске и с негососкочат лыжи, а к тому времени, как он вновь их закрепит, спутники решат боль-ше не ждать его у подъемника и поднимутся наверх без него. Этот страх бытьпокинутым настолько окрашивал собой все его переживания, что не было такоговида деятельности, требующей уединения, от которой он мог получить хоть какое-то удовольствие. Терапия существенно способствовала ослаблению этого страха,и, как только это препятствие было устранено, пациент просто расцвел: теперьсамые разнообразные занятия приносили ему радость. Этот взгляд на терапию какна орудие устранения препятствий облегчает бремя терапевтов и помогает имсохранять уважение к богатым, так никогда до конца и не познаваемым, возмож-ностям своих пациентов.Индивидуальные различияи терапевтические факторыИсследования, на которые я ссылался в этой главе, содержат в себе данные осредних показателях значимости терапевтических факторов, которые получаютсяпри ранжировании группами пациентов. Однако оценки, даваемые отдельнымипациентами, существенно варьировались. Некоторые исследователи пыталисьвыявить индивидуальные характеристики, влияющие на выбор тех или иных фак-торов. Демографические переменные, такие как пол, возраст или образование, по-чти не сказывались на предпочтении пациентами одних факторов другим. А вотуровень функционирования личности, как подтверждают собранные данные, зна-чимо связан с ранжированием терапевтических факторов.Амбулаторные пациенты с более высоким уровнем функционирования ценилимежличностное научение (комплекс факторов межличностного научения/узнава-ния и межличностного научения/формирования, катарсиса и самопонимания)выше, чем участники той же группы с более низким уровнем функционирова-ния247. По данным одного обследования амбулаторных групп, все пациенты цени-ли осознание своей ответственности и катарсис. Однако пациенты с более низкимуровнем также ценили вселение надежды, в то время как их согруппники с болеевысоким уровнем предпочитали универсальность, заместительное научение имежличностное научение248. По данным обследования групп встреч, , в отличие от , ценили заместительное научение: людис высокой обучаемостью имеют возможность учиться, не только работая сами, нои наблюдая за работой других249. Люди, в большей мере склонные принимать себя(других), ценят углубленный инсайт в своих межличностных отношениях и се-132 Глава 4. Терапевтические факторы: интеграциямейной структуре; другие, в меньшей мере принимающие себя и других, ценятописания, обеспечивающие большую безопасность и требующие меньшего риска:универсальность, а также совет и руководство со стороны других участников груп-пы или ведущих. Студенты, посещавшие краткосрочные группы психологическо-го консультирования и получившие высокие баллы по критерию аффилиации,больше приобретали от самопонимания, в то время как на их менее аффилиатив-ных товарищей особенно благотворно влияли межличностное научение, саморас-крытие и альтруизм250. Аналогичное обследование студентов, посещавших груп-пы личностного роста, еще раз подтвердило это наблюдение: здесь также неаффи-лиативные участники группы проявляли тенденцию доверять терапевтическимфакторам межличностного научения и альтруизма2". По всей видимости, группо-вой опыт обращается к определенным дефицитом. Поэтому вполне естественно,что для неаффилиативных членов группы межличностное научение и альтруизмоказывались особенно полезными.Не всем нужно одно и то же и не все одинаково реагируют на групповую тера-пию. Пройти через опыт групповой терапии можно совершенно разными путями.Возьмем, к примеру, катарсис. На многих сдержанных индивидуумов пережива-ние и выражение сильного аффекта оказывает очень благотворное воздействие.Другим, эмоционально высоко лабильным людям, которым с трудом удается сдер-живать свои импульсы, от катарсиса может не быть никакого толку. А вот обрете-ние интеллектуальной структуры и способности обуздывать выражение эмоцийможет быть очень полезно. Индивидуумам с чертами нарциссизма надо научитьсяделиться тем, что они имеют, и дарить, в то время как пассивным, вечно тушую-щимся людям пойдет на пользу, если они научатся выражать свои потребности истанут более эгоистичными. Бывают и такие пациенты, которым надо выработатьнавыки социального общения — хотя бы удовлетворительные, а то и вовсе началь-ные; другим приходится работать с более тонкими проблемами — например, муж-чине, которому надо избавиться от тенденции общаться со всеми женщинами толь-ко в одном плане — сексуальном, а параллельно без конца доказывать свое пре-восходство над другими мужчинами или стараться принизить их. Подводя итог,можно сказать: ясно, что сравнительный потенциал терапевтических факторов -вопрос сложный. Оценка различных терапевтических факторов варьируется в за-висимости от типа терапевтической группы, стадии развития одной и той же груп-пы, а также индивидуальных потребностей и сил. В общем и целом, однако, ис-следовательские данные в своей преобладающей массе свидетельствуют в пользутого, что сила амбулаторной группы межличностного взаимодействия кроется вее межличностном потенциале. Межличностное взаимодействие и исследование(включая катарсис и самопонимание), а также сплоченность группы есть sine quaпоп эффективности долгосрочной групповой терапии. Поэтому эффективнымгрупповым терапевтам надлежит направить свои усилия на максимальное разви-тие этих терапевтических ресурсов. В следующей главе роль терапевта в группе итерапевтические техники рассматриваются в контексте именно этих терапевти-ческих факторов.Глава 5ТЕРАПЕВТ:ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИТеперь, когда я уже показал, как меняются люди в ходе групповой терапии, наста-ло время поговорить о роли терапевта в терапевтическом процессе. В этой главемы поговорим об основных задачах психотерапевта и о техниках, применяемыхдля их выполнения.В предшествующих четырех главах проводится идея о том, что терапия являет-ся комплексным процессом, состоящим из сложным образом переплетающихсяфакторов — элементов процесса. Задача ведущего группы заключается в том, что-бы создать механизм терапии, запустить его и заставить работать максимальноэффективно. Иногда я представляю себе терапевтическую группу в образе огром-ной динамо-машины: в какие-то моменты терапевт находится в самых недрах — работая, переживая, взаимодействуя (и испытывая на себевоздействие энергетического поля), а в другое время он облачается в костюм меха-ника и ходит снаружи, приводя машину в порядок — там подмажет, тут затянетболты и гайки, здесь заменит детали.Прежде чем перейти к рассмотрению более узких и специфических задач иметодик, я хотел бы заострить внимание на том, к чему буду возвращаться вновь ивновь на этих страницах. За всеми техническими моментами должны стоять преж-де всего последовательные и позитивные отношения между терапевтом и пациен-том. Основная позиция терапевта по отношению к пациенту неизменно должнабыть позицией заботы, принятия, искренности и эмпатии. Ничто, никакие техни-ческие соображения не могут быть выше этого отношения. Разумеется, поройтерапевту необходимо настаивать, показывать свое раздражение и неудовлетво-ренность, даже предлагать пациенту, если он не намерен работать, обдумать во-прос о том, чтобы покинуть группу. Но все эти действия (которые в правильныхобстоятельствах могут оказывать сильное терапевтическое влияние) никогда не134 Глава 5. Терапевт: основные задачидадут нужного эффекта, если они идут вразрез с принимающими, заботливымиотношениями терапевт-пациент.Я решил описать техники терапевта в контексте трех фундаментальных задач:1. Создание группы и поддержание ее существования.2. Формирование культуры группы.3. Активизация и прояснение здесь-и-теперь.Первой задачи, создание группы и поддержание ее существования, в этой гла-ве я коснусь лишь вкратце. Почвой для дальнейшего, более подробного, рассмот-рения вопроса послужит материал, изложенный в главах 8, 9 и 10. В данной главея по большей части заострю внимание на формировании культуры группы, а вглаве 6 — на активизации и прояснении здесь-и-теперь.СОЗДАНИЕ ГРУППЫИ ПОДДЕРЖАНИЕ ЕЕ СУЩЕСТВОВАНИЯРазумеется, ведущий группы является единственным лицом, ответственным засоздание и сбор группы. Предложение вами профессиональной помощи выступа-ет в качестве изначального raison detre группы, и естественно, что именно выустанавливаете время и место встреч. Изрядная доля работы по поддержанию су-ществования группы приходится еще на период до первой встречи; и, как я пока-жу в последующих главах, от умения ведущего правильно отобрать пациентов иподготовить их к терапии в значительной степени зависит судьба группы.Как только группа начинает свое функционирование, терапевт следит за по-сещаемостью, в начале собраний радушно приветствует участников, уделяя осо-бое внимание предотвращению трений между ними. Случается, что пациент при-обретает неудачный опыт пребывания в группе, что может вызвать даже преж-девременное прекращение терапии, и это может принести ему даже пользу вконтексте всего его существования в качестве пациента терапии. Например, от-кровенный в какой-то группе или отвержение ею может настолько вы-вести пациента из равновесия, что он станет идеальным кандидатом для другоготерапевта.Однако, в общем и целом, если пациент бросает курс в самом начале группы,это следует рассматривать как неудачу терапии. Не только сам пациент не получа-ет никакой пользы, его уход негативным образом сказывается и на остающихся.По всей видимости, стабильность состава группы является sine qua поп успехагрупповой терапии. Если же все-таки кто-то уходит, то терапевт должен, если толь-ко речь идет не о закрытой группе (см. главу 10), ввести в группу новых участни-ков.Поначалу пациенты — чужаки друг для друга. Они знакомы только с терапев-том, который выступает в качестве связующего звена. Вы — основная объединяю-Создание группы и поддержаниещая сила группы. Участники относятся друтшения с вами. fcТерапевт должен уметь распознавать т ющим сплоченности. Систематические Oi.групп, подрывающее терапевтический Ь> о ставят под угроз циента или даже пожертвогостальных участников.Случай из клиническойхя сразу, в самомни стараются посмотрев намя. С последкогда вы наз]не нравятся;сторону). Вужином читНадо еюстве случаегруппа уде;лить им Bpiизъявил ж щрять. Если мы хотим, что-косм, то участники должныфОдески, пути взаимодействия>амма, в которой общение вS"-о,—фороГ"""0""70"""_ Вдумайтесь ".M"tнтом изменения- певт ег0 олью в Пзуппово""- активное участие в рабо-нени п пает в кaчecтвe ед"1T011> активное самораскры-вами здeиcтвиe же ведущелями поведения, желание ра-(Ьак и lmvDv l т0 в этои туаш1 поведения. Они содержат ввзаим А"11 кomoPaя будетУ участники группы ощущают,иствию ее участник??33- Нормы могут быть каклагающий принцип, согласно которому терапевт должен стремиться переводить все вопро-сы в здесь-и-теперь. Было бы неразумно непосредственно заниматься размолвкой Митча сженой. Все сведения о ней, исходящие из уст самого Митча, могли быть очень уклончивы-ми. Своими он бы просто доконал группу.По счастью, однако, нашелся способ обратиться к обоим вопросам одновременно. Пове-дение Митча с двумя вновь поступившими в группу женщинами имело много общего с егоповедением с собственной женой, когда он читал за обеденным столом. Он игнорировал ихпотребности, проявляя по отношению к ним такую же нечувствительность, как и по отно-шению к собственной жене. Фактически именно эта нечуткость и послужила причиной того,что на прошлом собрании группа с ним работала.Поэтому приблизительно через полчаса после начала собрания я переключил вниманиеМитча с его размолвки с женой и прошлой сессии, сказав: Этот вопрос привел Митча к общей проблеме эмпатии и его неспособности или, во мно-гих ситуациях, нежелании вникнуть в мир переживаний других людей. Этот тактическийход оказался весьма удачным: он не только заставил других членов группы обратить внима-ние на то, как они все вместе игнорировали двух новых женщин, но и помог Митчу эффек-тивно проработать его основную проблему — нарциссизм и неспособность замечать и ува-жать потребности и желания окружающих, И даже если ситуация во время этой сессии сло-жилась бы таким образом, что было бы совсем невозможно обратиться к какой-либо важнойпроблеме Митча, я бы все же сделал выбор в пользу решения задачи интеграции в группуновых членов. Вопросу физического выживания группы следует отдавать предпочтение пе-ред прочими задачами.ФОРМИРОВАНИЕ КУЛЬТУРЫКак только группа стала физической реальностью, терапевт должен направитьусилия на ее превращение в терапевтическую социальную систему. Необходимоустановить свод неписаных правил поведения, или норм, которые будут задаватьнаправление взаимодействиям в группе. Так каковы же желаемые для терапевти-ческой группы нормы? Они логически вытекают из обсуждения терапевтическихфакторов.Задумайтесь на минуту над терапевтическими факторами, очерченными в пер-вых четырех главах. Поддержка, универсальность переживаний, межличностноенаучение, альтруизм, вселение надежды — кто все это обеспечивает? Очевидно -другие участники группы! Поэтому в большой степени именно сама группа явля-ется агентом изменения.Здесь лежит коренное различие между ролью терапевта в индивидуальной те-рапии и его ролью в групповой терапии. В формате индивидуальной терапии тера-певт выступает в качестве единоличного и действующего напрямую агента изме-нения. Воздействие же ведущего группы гораздо более опосредовано. Иными сло-вами, если участники группы, взаимодействуя, запускают терапевтическиефакторы, то в этой ситуации задача терапевта — сформировать такую куль-туру группы, которая будет максимально благоприятствовать эффективномувзаимодействию ее участников.138 Глава 5. Терапевт: основные задачиподразумеваемыми, так и явными. На практике участники групп редко сознатель-но формулируют нормы. Поэтому исследователю, желающему узнать нормы дан-ной группы, не рекомендуется обращаться к ее участникам с просьбой дать пере-чень неписаных правил, которыми они руководствуются. Гораздо лучшей такти-кой будет раздать участникам список различного рода действий и попросить ихпометить, какие действия уместны в группе, а какие — нет.Нормы неизменно возникают в любой группе — социальной, профессиональ-ной или терапевтической. Однако нет абсолютно никакой гарантии, что нормы,выработанные в данной группе, будут помогать терапевтическому процессу. Присистематическом наблюдении за терапевтическими группами довольно быстрообнаруживается, что многие из них обременены калечащими нормами. К приме-ру, в какой-нибудь группе может настолько цениться враждебный катарсис, чтовыражения положительных чувств начинают просто избегать; другой вариант -вырабатывается , согласно которому участники группы поочереди излагают группе свои проблемы; или в группе вырабатываются нормы, непозволяющие ее участникам сомневаться в правоте терапевта или противоречитьему. Вкратце я опишу конкретные нормы, тормозящие терапевтический процессили, напротив, способствующие ему. Однако сначала надо поговорить о том, ка-ким образом нормы возникают.Конструирование нормМатериалом для построения норм служат как ожидания участников по отноше-нию к группе, так и явные и неявные указания со стороны ведущего и наиболеевлиятельных участников группы. Если ожидания участников пока еще размыты,это дает ведущему еще большую свободу в формировании такой групповой куль-туры, которая, по его мнению, будет оптимально терапевтической. Очевидно, чтоизначально ведущий является самой влиятельной фигурой в группе и пациентыждут, что он будет задавать направление.Псатас и Хардерт, изучая одну из групп личностного роста, тщательно проана-лизировали роль интервенций ведущего. Анализ показал, что высказывания веду-щего во время сессий играют важную, хотя обычно и неявную роль в формирова-нии норм группы252. По наблюдениям Шапиро и Бирка, каждый раз, когда замеча-ние ведущего следовало вскоре после совершения участником группы какого-либопоступка, этот участник становился центром внимания группы и часто во времяпоследующих собраний начинал играть заглавную роль. Кроме того, сравнитель-ная редкость высказываний ведущего придавала последним дополнительныйвес253.Говоря о ведущем как о , я не предлагаю для терапевтакакой-то новой придуманной роли. Умышленно или неумышленно, но ведущийвсегда формирует нормы группы и должен осознавать эту свою функцию. Веду-щий не может не влиять на нормы; фактически, все его поведение в начале груп-пы является влиянием. Более того, то, чего терапевт не делает, зачастую не менееФормирование культуры 139важно, чем то, что он делает. Как часто говаривал покойный Дон Джексон, блестя-щий исследователь в области психотерапевтической коммуникации, человек неможет не .Как-то я наблюдал за работой группы, которую вел один британский групповойаналитик. Участник группы, пропустив шесть предыдущих собраний, на седьмоеявился с опозданием в несколько минут. Терапевт никаким образом не отреагиро-вал на прибытие пациента. По окончании сессии он объяснил присутствовавшимна ней студентам-наблюдателям, что решил не оказывать влияния на группу, по-скольку предпочитает, чтобы ее участники сами выработали правила касательноопозданий и пропусков. Однако для меня было совершенно ясно, что отсутствиеприветствия со стороны терапевта стало актом влияния и в большой степени -нормообразующим посланием. В его группе развилась — без сомнения, в резуль-тате многих аналогичных предшествующих действий — атмосфера взаимногобезразличия и небезопасности, в которой участники группы искали способы снис-кать благоволение ведущего.Нормы в жизни группы устанавливаются сравнительно рано и, раз установив-шись, трудно поддаются изменениям. Возьмем, к примеру, малую группу, состоя-щую из людей, которые работают на одном производстве, — она устанавливаетнормы, которые регулируют производительность ее участников; или рассмотримпреступную банду, устанавливающую собственный кодекс поведения; или палатупсихиатрической больницы, в которой устанавливаются нормы ролевого поведе-ния для пациентов и персонала. Изменить укоренившиеся стандарты очень тяже-ло, это все знают, для этого может потребоваться длительное время и часто значи-тельная смена состава группы.Один лабораторный эксперимент, на который широко ссылаются многие ис-точники, особенно наглядно иллюстрирует неподатливость и стойкость норм254.Находящихся в затемненном помещении участников групп просили вслух оценить,насколько сдвинулась световая точка, на самом деле неподвижная (автокинети-ческая реакция)255. Довольно скоро установилась норма — цифры, называемые от-дельными участниками группы, лишь незначительно отличались друг от друга.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 Babadu.ru    
 Выбор порадовал, советую 

Затем экспериментаторы произвели частичную замену участников, и ротация по-вторялась до тех пор, пока состав группы не сменился несколько раз полностью.Однако норма, установленная участниками эксперимента, которые уже давно по-кинули группу, по-прежнему оставалась неизменной.Подводя итог: в любой группе устанавливается набор неписаных правил, илинорм, которые определяют поведение группы. В идеальной терапевтической груп-пе устанавливаются нормы, позволяющие терапевтическим факторам действоватьс максимальной эффективностью. Силами, формирующими нормы, являются какожидания участников группы, так и поведение терапевта. Терапевт обладает ко-лоссальным влиянием на формирование норм — практически это функция, кото-рой терапевту не избежать. Нормы, установленные на ранних этапах жизни груп-пы, отличает значительная устойчивость. Поэтому я настоятельно рекомендую те-рапевтам подходить к выполнению важной задачи формирования норм сознатель-но и целенаправленно.140 Глава 5. Терапевт: основные задачиКАКИМ ОБРАЗОМ ВЕДУЩИЙ ФОРМИРУЕТ НОРМЫ?Есть две основные позиции, которые может занять терапевт: позиция техни-ческого эксперта и позиция устанавливающего модели поведения участника. Обеэти позиции позволяют терапевту влиять на формирование групповых норм.Технический экспертБеря на себя эту роль, терапевты намеренно облачаются в традиционные одея-ния экспертов и, используя разнообразные техники, задают работе группы направ-ление, считающееся желательным. Они открыто стараются формировать нормыво время подготовки пациентов к групповой психотерапии. В ходе этой процеду-ры, полностью описанной в главе 10, терапевты тщательно и подробно инструкти-руют пациентов, объясняя им правила группы. При этом они подкрепляют инст-руктаж, во-первых, собственным авторитетом специалиста, а во-вторых, рацио-нальным обоснованием предлагаемой модели поведения, чтобы заручиться под-держкой пациентов.На начальных стадиях функционирования группы в распоряжении терапевтовимеется богатый арсенал методик формирования групповой культуры. Техникиварьируются от простых инструкций и наставлений до тонких методов положи-тельного подкрепления. К примеру, ведущий должен, как было сказано выше, ста-раться создать такую структуру взаимодействия в группе, в которой участники необращаются со всеми комментариями к терапевту и не передают их через него, асвободно взаимодействуют друг с другом. Для достижения этой цели он можетприбегнуть к различным способам. Можно во время предгрупповых собеседова-ний или первой сессии косвенно подсказать пациентам, как им себя вести в груп-пе, или уже во время дальнейших сессий вновь и вновь просить участников груп-пы высказываться относительно того, как они видят друг друга или выражать своемнение по поводу обсуждаемого вопроса. Ведущий может выказать удивление,почему разговор неизменно идет через него, может отказываться отвечать на воп-росы или даже закрывать глаза, когда к нему обращаются с вопросом, может по-просить группу выполнить упражнения, которые научили бы пациентов взаимо-действовать — такое, например, когда все участники группы по очереди расска-зывают о своем первом впечатлении от остальных участников; другой вариант -когда терапевт (гораздо менее навязчиво формируя поведение) вознаграждаетучастников, которые обращаются друг к другу — кивком или улыбкой, теплыми,обращенными к ним словами, сменой позы на более . Те жесамые методы могут использоваться и при формировании множества других норм,которые терапевт хочет внедрить: самораскрытие, открытое выражение эмоций,быстрота, самоисследование и т. д.По стилю работы терапевты существенно разнятся. Хотя большинство норм восновном задается открыто, тем не менее все терапевты, в степени часто большей,Каким образом ведущий формирует нормы? 141чем они отдают себе в этом отчет, выполняют стоящие перед ними задачи посред-ством тонкой техники социального подкрепления. Человеческое поведение посто-янно подвергается влиянию множества происходящих в окружающей среде собы-тий (подкреплений), которые могут иметь как положительный, так и отрицатель-ный знак и оказывать свое влияние как на сознательном, так и на подсозна-тельном уровнях.Реклама и политическая пропаганда далеко не исчерпывают список примеровсистематического использования подкрепляющих агентов. И в психотерапии этитонкие, часто ненамеренные социальные подкрепления используются ничуть неменьше. Хотя уважающий себя терапевт не любит считать себя агентом социаль-ного подкрепления, тем не менее, осознанно или нет, он постоянно оказывает та-кое влияние. Терапевты подкрепляют то или иное поведение посредством много-численных вербальных и невербальных актов, таких как кивок, улыбка, развороттелом в сторону пациента, заинтересованное или прямое обращение за до-полнительной информацией. С другой стороны, терапевты стараются искоренитьповедение, не считающееся желательным, посредством некомментирования, не-кивания или игнорирования поведения. Можно переключить внимание на дру-гого пациента, сделать скептическое выражение лица, поднять брови и т. д. Осо-бенно же эффективны в качестве подкрепления любые явные устные директивы -именно потому, что терапевт к ним прибегает редко.Любая форма психотерапии — это процесс научения, который частично про-исходит за счет оперантного обусловливания. Терапия без манипулирования -мираж, который при ближайшем рассмотрении рассеивается256. Джад Мармор,используя преимущества психоаналитической точки зрения, говорит: 257.В результате исследований был получен значительный объем документальныхданных, подтверждающих эффективность оперантных техник для формированияповедения группы258. Сознательное использование этих методик позволяет сокра-тить молчаливые паузы259 и увеличить количество комментариев (как со стороныкаких-то отдельных участников группы, так и в группе в целом), открытых выра-жений враждебности по отношению к ведущему или усилить взаимное принятиеучастников260. Психотерапевты, несмотря на веские доказательства того, что эф-фективностью своей работы они в значительной мере обязаны использованиюпринципов научения, часто избегают этого очевидного факта из-за беспочвенногостраха, что подобная механистическая позиция подорвет сущностный человече-ский компонент терапевтического опыта. Однако факты свидетельствуют неопро-вержимо, и понимание своего собственного поведения не лишает терапевтов ихспонтанности. Терапевты, ясно осознающие, что они оказывают существенноевлияние благодаря социальному подкреплению, а также сформулировавшие длясебя центральный организующий принцип терапии, будут осуществлять терапев-тические интервенции с большей эффективностью и последовательностью. Опыт-142 Глава 5. Терапевт: основные задачиные терапевты не становятся от этого менее спонтанными, скорее они действуют,используя эти принципы рефлекторно, поскольку интернализировали их.Участник группы,устанавливающий модели поведенияВедущие устанавливают групповые нормы не только посредством явного иликосвенного социального инженеринга, но и с помощью личного примера поведе-ния в группе. Культура терапевтической группы радикальным образом отличаетсяот социальных правил, к которым пациент привык. Пациента просят отброситьпривычные социальные условности, испытывать новые способы поведения ибрать на себя немалый риск. Каким образом терапевту наилучшим образом проде-монстрировать пациенту, что новое поведение не повлечет за собой ожидаемыхнегативных последствий?Один из методов, который имеет значительную поддержку исследовательскихданных — это моделирование: пациентов поощряют изменять свое поведение пу-тем наблюдения за тем, как свободно действуют их терапевты, и тем, что такоеповедение не влечет за собой негативных последствий. Бандура, проведя множе-ство очень строгих исследований, продемонстрировал, что наблюдение и присво-ение поведения терапевта может привести участников к принятию более адаптив-ного (например, преодоление отдельных фобий)261 или менее адаптивного (напри-мер, неограниченная агрессивность)262 поведения.Подавая пример безоценочного принятия и признания как сильных, так и про-блемных сторон окружающих, терапевт способствует формированию группы, име-ющей здоровую ориентацию. И напротив, если ведущий ставит свою роль как рольдетектива психопатологии, то участники группы начинают вести себя в том жестиле. Например, одна участница группы месяцами активно работала над пробле-мами других участников, при этом упорно избегая разговора о своих собственныхпроблемах. В конце концов на одном из собраний она призналась, что за год доэтого провела два месяца в государственной психиатрической больнице. Терапевтрефлекторно откликнулся: Это замечание, воспринятое пациенткой как обвиняющее, лишь закрепило еестрахи и блокировало дальнейшее самораскрытие. Очевидно, одни вопросы и ком-ментарии людей, а другие, напротив, помогают им раскрываться.В данном случае в распоряжении терапевта были такие вариантыответов, как: или: .Ведущий устанавливает модель честности и спонтанности в межличностныхотношениях. Однако он должен также никогда не упускать из виду сегодняшниепотребности участников группы и демонстрировать поведение, адекватное этимпотребностям. Не делайте из этого вывод, что терапевтам следует свободно выра-Каким образом ведущий формирует нормы? 143жать все свои чувства. Полная расторможенность в терапевтических группах -ничуть не более здоровое явление, чем при любом другом человеческом взаимо-действии, и проводимая последовательно она может привести к уродливому, раз-нузданному, деструктивному общению. Терапевту надлежит моделировать ответ-ственность и подходящую к ситуации сдержанность не в меньшей мере, чем чест-ность. Концепция прошедшего тотальный анализ терапевта, не испытывающегоабсолютно никаких разрушительных чувств и фантазий по отношению к пациен-там, как показывает мой опыт, иллюзорна. Однако разумное использование лич-ных чувств — неоценимый элемент арсенала ведущего группы. Рассмотрим та-кой случай терапевтически эффективной интервенции.О В ходе первой сессии пятидневного лабораторного тренинга группы человеческих вза-имоотношений (human relations laboratory), предназначенного для бизнес-служащих, одиниз участников группы, 25-летний агрессивный чванливый молодой человек, очевидно из-рядно выпив перед собранием, попытался управлять встречей, при этом он выглядел пре-дельно глупо. Он хвастался своими достижениями, всячески умалял группу, монополизиро-вал собрание и оборвал на полуслове, перекричал или оскорбил всех до единого. Все попыт-ки справиться с ситуацией — выражение другими участниками своей чувств, когда ониговорили, как он их рассердил или обидел, или интерпретации по поводу значения и истоковего поведения — ни к чему не привели. Затем мой ко-терапевт искренне заметил: . Это высказываниепозволило пациенту отбросить фасад и стать в итоге ценным участником группы. Крометого, смоделировав стиль эмпатии и безоценочности, ко-терапевт способствовал установле-нию мягкой, принимающей культуры группы.Взаимодействие в качестве участника группы требует, кроме всего прочего,принятия и признания терапевтами своей личной небезупречности. Терапевты,испытывающие потребность выглядеть непогрешимыми, подают своим пациен-там не лучший пример, который сбивает их с толку и мешает. Такой терапевт мо-жет быть настолько неспособен признавать свои ошибки, что становится уклон-чивым и неискренним в отношениях с группой.Например, одному ведущему группы, желающему казаться всеведущим, пона-добилось уехать из города, и он не мог прийти на следующее собрание. Он пред-ложил участникам группы встретиться без него и записать собрание на магнито-фон и пообещал к следующему собранию прослушать запись. Прослушать записьон забыл, однако из-за своей потребности никогда не ошибаться, не признался вэтом группе. В результате следующее собрание, во время которого терапевт бле-фовал, стараясь избежать упоминаний о предыдущем собрании без ведущего, про-шло бестолково, пациенты испытывали растерянность и уныние.Другой пример — случай с терапевтом, недавно начавшим практиковать и ис-пытывавшим аналогичные потребности. Пациент атаковал его, обвиняя в склон-ности к многоречивым и путаным высказываниям. Поскольку это была перваяконфронтация с терапевтом (группа лишь недавно начала функционировать), па-циенты были напряжены и ерзали на краешках стульев. В ответ терапевт спросилу , не напоминает ли он тому кого-нибудь из его прошлого. Паци-ент ухватился за идею и с готовностью выдвинул в качестве кандидата своегоотца; кризис миновал, участники расслабились и откинулись на спинки стульев.Однако этот терапевт в свое время сам был участником группы (для врачей-ин-тернов), и его коллеги многократно указывали ему на эту привычку говорить длин-ными и путаными фразами. Фактически, в этом эпизоде обнаружилось, что насамом деле пациент увидел терапевта довольно верно, но тот убедил его, что он всвоем восприятии ошибается и что ему надо отказаться от своего суждения. Еслиодна из целей терапии — помочь пациентам тестировать реальность и прояснятьмежличностные отношения, то это взаимодействие было антитерапевтическим.(Случай является также наглядной иллюстрацией к выводу, сделанному ранее, вглаве о воспроизведении первичной семьи как терапевтическом факторе: неоправ-данный упор на прошлое чреват отрицанием непосредственной реальности груп-пы.)Еще одно следствие потребности быть совершенным — чрезмерная осторож-ность терапевта. Опасаясь ошибки, он так тщательно придает вес чужим словам,взаимодействуют столь рассчитанно и при этом так невпопад, что жертвует приэтом спонтанностью и может сформировать напыщенную, безжизненную группу.Зачастую терапевт, играя роль всемогущего и отстраненного мудреца, по сути го-ворит своим пациентам: .Такая поза может дать нежелательный эффект, обострив в пациентах чувство бес-силия и собственной неспособности на что-то повлиять. Тем самым она безуслов-но непродуктивна, поскольку одна из важнейших норм эффективной терапевти-ческой группы — чтобы пациенты принимали слова друг друга всерьез.Q Участник одной из групп. Лес, молодой пациент, месяцами топтался на месте, несмот-ря на энергичные усилия со стороны терапевта. Практически на каждом собрании ведущийпытался вовлечь Леса в дискуссию, но безуспешно. Лес уходил в себя и откровенно проти-вился, а терапевт сердился и усиливал напор. В конце концов Джоан, другая пациентка,заметила, обращаясь к терапевту, что он подобен упрямому отцу, исполненному решимостипеределать упрямого сына (Леса). А Лес, добавила она, смакует роль непокорного сына,исполненного решимости нанести поражение отцу. В этом комментарии Джоан терапевтуслышал истину — оно перекликалось с его внутренним ощущением, он признался в этомгруппе и поблагодарил Джоан за ее комментарий.Поведение терапевта в этом примере было чрезвычайно важно для группы.По сути, он сказал: . Кроме того, он подкрепил нормы самоисследования, интерпретированияповедения друг друга, честности и конфронтации с терапевтом. Этот случай со-служил хорошую службу терапевту (к сожалению, есть терапевты, которым тера-певтическая работа не помогает лучше узнать самих себя), а также Лесу, которогоподтолкнул исследовать выгоду вызывающего поведения, фрустрирующего тера-певта.Иногда необходимость в моделировании поведения со стороны терапевтауменьшается благодаря присутствию идеальных пациентов, которые берут на себяэту функцию. Проводились исследования, в ходе которых в группу намеренновключали пациентов, представляющих себя в качестве моделей. Один из проектовсостоял в том, что в каждую из двух групп для больных шизофренией исследова-Каким образом ведущий формирует нормы? 145тели включили по паре опытных пациентов, чтобы те устанавливали модели пове-дения263. По прошлому опыту было известно, что одна пара имела привычку де-лать аффективно нагруженные высказывания, а другая — безличные и безэмоци-ональные. Анализ последующих групповых дискуссий подтвердил, что в обеихгруппах имело место выраженное имитационное поведение: в группе, в которой выражали аффект, возрос объем выражаемого аффекта, в то время какпациенты второй группы делали все больше и больше безэмоциональных, безлич-ных высказываний.В ходе другого исследования в две амбулаторные группы были введены специ-ально обученные участники (не пациенты, а студенты — выпускники психологи-ческого факультета)264. притворялись пациентами, но при этом регу-лярно встречались с терапевтами и супервизорами для обсуждения групповогопроцесса. Согласно плану, они должны были личным примером фасилитироватьсамораскрытие, свободное выражение аффекта и конфронтацию с терапевтами, атакже препятствовать образованию , монополизаторов и т. д.Группу исследовали на протяжении 20 сессий (исследователи изучали социомет-рические данные и опросные листы по оценке сплоченности, которые заполнялипациенты). Полученные результаты показали, что хотя и не были са-мыми популярными участниками групп, однако другие участники воздавали имдолжное как способствующим терапии; более того, авторы работы пришли к за-ключению (хотя контрольные группы отсутствовали), что присутствие усиливало групповую сплоченность.Несмотря на то что практика является формой обмана, несо-вместимого с процессом долгосрочной групповой терапии, применение в клини-ческой практике таких специально обученных индивидуумов в некоторых ситуа-циях кажется весьма заманчивым. Возможен, например, такой вариант, когда втолько что сформированную группу в виде идеального паци-ента из другой группы, и он затем продолжает терапию в двух группах одновре-менно. Или пациент, недавно и успешно завершивший курс групповой терапии,выступает в качестве помощника терапевта, устанавливая модели поведения вовремя начального периода функционирования новой группы.Несмотря на все эти соблазнительные возможности, именно терапевт, хочет онтого или не хочет, остается для пациентов группы основной устанавливающеймодели фигурой. Следовательно, терапевту чрезвычайно важно быть уверенным всебе настолько, чтобы быть в состоянии выполнить эту функцию. Чем менее ком-фортно чувствует себя терапевт, тем выше вероятность того, что он столкнется струдностями именно в этом аспекте своей роли и в своем взаимодействии с груп-пой будет бросаться из одной крайности в другую: он может использовать удобноеприкрытие профессиональной роли или, желая уйти от присущих роли лидера тре-воги и ответственности, откажется от нее и станет просто еще одним из компании,Любая крайность будет иметь нехорошие последствия для развития групповыхнорм. Чрезмерно закрытый профессиональный ведущий установит в группе нор-мы, поощряющие настороженность и защитное поведение. А просто участник ком-пании лишится возможности использовать широкий спектр методов формирова-146 Глава 5. Терапевт: основные задачиния норм; кроме того, такой терапевт формирует группу, практически неспособ-ную плодотворно работать над важными проблемами переноса.Проблема прозрачности терапевта далеко выходит за рамки одного лишь фор-мирования норм. Когда терапевт открыт в группе, он не только устанавливает мо-дель открытости, но совершает акт, который во многих отношениях имеет для те-рапевтического процесса большое значение. Многие пациенты со временем начи-нают испытывать к терапевту конфликтные и искаженные чувства, и прозрачностьтерапевта играет решающую роль в проработке проблемы переноса. В главе 7 яподробно и во всех аспектах рассмотрю вопрос прозрачности терапевта. А теперьот общего разговора о нормах давайте перейдем к обсуждению конкретных норм,которые увеличивают силу воздействия групповой терапии.ПРИМЕРЫ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ГРУППОВЫХ НОРМСамомониторинг группыВажно, чтобы группа брала на себя ответственность за свое собственное функ-ционирование. Если не сформировать эту норму, то следствием станет пассивнаягруппа, участники которой зависят от ведущего, обеспечивающего движение и за-дающего направление работе. Ведущий подобной группы, утомленный и раздра-женный непосильным бременем выполнения всей работы в одиночку, чувствует,что что-то пошло не так еще на ранних стадиях развития группы. Когда я ведуподобные группы, то часто воспринимаю их участников как посетителей киноте-атра. Как будто они еженедельно посещают группу, чтобы посмотреть . Если случайно оказывается интересным, то они вовлека-ются в работу. Если нет: В подобных случаях моя задача заключается в том, чтобы помочьучастникам осознать: — это они сами. Если они не играют, то экран пуст;действия нет.С самого начала жизни группы я стараюсь передавать ответственность за нееучастникам. Я никогда не забываю, что на ранних этапах жизни группы я — един-ственный человек в комнате, в голове у которого имеется точное определение того,что делает работу качественной. Моя обязанность — научить участников, поде-литься с ними этим определением. Поэтому, если встреча прошла особенно хоро-шо, я обращаю на это внимание участников. Например, замечаю в конце: . В ходе последующих собраний я часто делаю эту встречу точкой отсче-та, неким эталоном. Если группа молодая, то, после очень напряженной работы накакой-то из встреч, на следующей часто бывает некоторое отступление от интен-сивного взаимодействия. Когда это происходит, то приблизительно через полчаса Прозрачность — здесь: самораскрытие терапевта перед пациентами. (Примеч. науч. ред.)Примеры терапевтических групповых норм 147я делаю замечание в таком духе: Еще один из возможных способов помочь участникам выработать определениехорошей встречи — попросить их выделить и проанализировать отдельные этапыконкретной встречи. Например (на одной из ранних встреч), я прерываю дискус-сию и замечаю: Смысл этих вопросов ясен: я ста-раюсь снять с себя функцию оценивания и передать ее пациентам. По сути, яговорю им: .Если какой-нибудь участник начинает жаловаться, что, например, , то моей рефлекторной реакци-ей будет: или Вскоре будет достигнутотличный консенсус относительно того, какая работа группы продуктивна, а ка-кая — нет. (И почти неизменно оказывается, что работа продуктивна, когда группасосредоточивается на здесь-и-теперь — это будет предметом обсуждения в следу-ющей главе.)СамораскрытиеТерапевты могут расходиться во мнениях по поводу многих аспектов процеду-ры групповой терапии, но относительно одного вопроса существует полное согла-сие: самораскрытие для группового психотерапевтического процесса абсолютнонеобходимо. Терапия не принесет пациентам пользы, если в ее процессе они небудут раскрываться, причем полностью. Я предпочитаю вести группы, нормы ко-торой гласят, по сути, что самораскрытие должно произойти — но в своем длякаждого пациента темпе. Я предпочитаю, чтобы участники группы не восприни-мали ее как место насильственных признаний, где из пациентов откровения вы-жимают одно за другим.Во время предгрупповых индивидуальных встреч я не оставляю по этому во-просу никакой неясности. Поэтому в группу пациенты приходят уже точно зная,что если они хотят, чтобы терапия принесла им пользу, то рано или поздно должныбудут поделиться с другими участникам группы очень интимной частью себя.При этом следует иметь в виду, что по-настоящему важен субъективный аспектсамораскрытия. Порой бывает, что терапевты или наблюдатели делают ошибоч-ный вывод, что группа по-настоящему не раскрывается или что откровения участ-ников по своей природе поверхностны или банальны. Сплошь и рядом существует148 Глава 5. Терапевт: основные задачиогромное расхождение между субъективным и объективным самораскрытием -расхождение, которое, между прочим, запутывает данные исследований, где само-раскрытие измеряется теми или иными стандартизированными шкалами. Многиепациенты терапевтических групп имели в прошлом мало людей, которым они мог-ли довериться. И то, что кажется мелким признанием, на самом деле может бытьсамым первым случаем в жизни человека, когда он поделился этим материалом скем бы то ни было.Ну а как насчет большого секрета? Некоторые приходят в группу, имея важныйсекрет, относящийся к той или иной центральной сфере своей жизни. Речь идет,например, о компульсивном воровстве в магазинах, тайной наркозависимости,прошлом тюремном заключении, булимии и применении слабительных, трансвес-тизме, инцесте. Таким пациентам кажется, что они угодили в ловушку. С однойстороны, они желают вступить в психотерапевтическую группу, с другой — не ис-пытывают никакого желания делиться своим секретом с большой группой людей.Во время предгрупповых индивидуальных сессий я ясно даю понять таким па-циентам, что рано или поздно придет момент, когда они должны будут поделитьсясвоим секретом с остальными участниками группы. Я подчеркиваю, что они мо-гут делать это в приемлемом для себя темпе, могут подождать, пока не почувству-ют к группе большего доверия, но что в конечном итоге самораскрытие должнопроизойти — если они хотят продолжать терапию. Участник, который решает неделиться своим большим секретом, обречен на простое воссоздание в рамках груп-пы тех же самых, существующих вне группы двойственных способов отношенияк другим людям. Чтобы не выдать тайну, он должен бдительно охранять все пути,которые могли бы к ней привести. Растет настороженность и готовность защи-щаться, спонтанность уменьшается, а человек, хранящий свой секрет, плетет во-круг себя все расширяющуюся сеть подавления.Иногда полезно отложить рассказ о секрете. Я вспоминаю о двух моих пациен-тах, которые поступили именно так. Один из них, Джон, с 12-летнего возраста былтрансвеститом и часто тайно переодевался в женскую одежду. Второй, Чарльз,поступил в группу, будучи больным раком. Он утверждал, что проделал большуюработу, учась справляться с болезнью. Он знал свой прогноз: ему осталось житьприблизительно два-три года. Чарльз обратился к групповой терапии, потому чтохотел прожить эти оставшиеся годы более полно. Особенно он стремился к боль-шей близости в общении со значимыми для себя людьми. Это цель, вполне оправ-дывающая обращение к групповой терапии, и я ввел его в обычную амбулаторнуюпсихотерапевтическую группу. (Полностью ход лечения этого пациента я описы-ваю в других моих работах.)265Оба эти пациента предпочли не раскрывать своих секретов в течение многихсессий. Наконец я начал испытывать нетерпение и раздражение. Я бросал на нихпонимающие взгляды, делал тонкие намеки-приглашения. Наконец настал момент,когда оба полностью интегрировались в группу. У них возникло чувство глубокогодоверия к остальным участникам, и, по прошествии приблизительно дюжины сес-сий, они предпочли раскрыться очень полно.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 magic tracks ru    
 Обои для стен Texdecor Hampton Garden Франция 

Процесс, од-нако, это нечто совершенно иное. Спрашивая о процессе, мы, по сути, хотим знать:что эти слова, стиль поведения сторон и характер дискуссии говорят нам о меж-личностных отношениях участников разговора?Процесс-ориентированные терапевты интересуются в первую очередь не вер-бальным содержанием высказывания пациента, а и этого выска-зывания, особенно в той мере, в какой и проливают свет на те илииные аспекты отношений пациента с другими людьми. Таким образом, терапевтфокусируется на метакоммуникационных аспектах" послания и задается вопро-сом: почему, с точки зрения отношений, пациент делает то или иное высказыва-ние в определенный момент, в определенной манере и обращаясь к определенно-му человеку.Возьмем, например, такую трансакцию: во время лекции студентка поднимаетруку и спрашивает: Лектор отвечает: толькодля того, чтобы услышать: Студентка задалавопрос, ответ на который ей уже был известен. Очевидно, ею двигало не желаниеполучить информацию. (Вопрос не является вопросом, если вы знаете на него от-вет.) Каков же процесс этой трансакции? Скорее всего, студентка желала блеснутьпознаниями или унизить лектора и показать свое превосходство над ним!Часто в условиях групповой терапии понимание процесса становится болеекомплексным: мы стремимся выявить процесс, стоящий не только за простым еди-ничным высказыванием, но и за целой серией высказываний, сделанных пациен-том или несколькими пациентами. Терапевт ищет ответ на вопрос: что именноданная конкретная цепочка высказываний говорит об отношениях между однимпациентом и прочими участниками группы, или между группками и кликами уча-стников, или между участниками группы и ее ведущим, или, наконец, между груп-пой в целом и ее первоочередной задачей.Прояснить концепцию помогут несколько примеров из практики.Q В самом начале курса групповой терапии Берт, вязкий, напряженный, с бульдожьимвыражением лица, выпускник колледжа, воскликнул, обращаясь к группе в целом и к Роз(простоватой косметичке — любительнице астрологии и матери четырех детей) в частно-сти: Это провокационное высказывание вызвалов группе значительную реакцию — ведь у каждого были родители, а у многих — и дети.Последовавший за этим общий гвалт занял всю оставшуюся часть сессии. 1од,метакоммуникацией понимается коммуникация о коммуникации. Сравните, например, сле-дующие высказывания: и ; и В каждомиз приведенных высказываний содержится значительно больше, нежели простая просьба или при-каз. Каждое есть метакоммуникация, т. е. в каждом содержится послание о природе отношений взаи-модействующих индивидуумов.160 Глава 6. Терапевт: работа в здесь-и-теперьМожно подойти к высказыванию Берта строго с позиций содержания. На прак-тике именно это и произошло: участники вовлекли Берта в спор, в ходе которогодостоинства материнства и отцовства противопоставлялись дегуманизирующимаспектам деторождения — спор аффективно-заряженный, но интеллектуализиро-ванный, не приблизивший ни одного из пациентов к достижению ими терапевти-ческих целей. В итоге все остались в замешательстве, участники сердились насебя и на Берта за то, что сессия прошла зря.С другой стороны, терапевт мог попытаться понять процесс высказывания Бер-та, взглянув на него с любой из целого ряда возможных точек зрения:1. Почему Берт атаковал Роз? Каков был межличностный процесс между ними?Фактически, между ними уже в течение многих недель тлел, временами вспы-хивая, конфликт. На предыдущем собрании Роз поинтересовалась, почему, еслиБерт такой умный, то до сих пор, в возрасте уже 32 лет, остается студентом.Берт же, со своей стороны, смотрел на Роз как на низшее существо, функцио-нирующее главным образом в качестве молочной железы; однажды, когда онаотсутствовала, он назвал ее наседкой.2. Почему Берт столь сурово осуждал неинтеллектуалов и проявлял к ним такуюнетерпимость? Почему для поддержки самоуважения ему обязательно надо. было плясать на костях поверженного или униженного противника?3. Если предположить, что основным намерением Берта было атаковать Роз, топочему он пошел таким окольным путем? Может быть, такой способ выраже-ния агрессии для него вообще типичен? Или же это характеризует Роз, кото-рую, по неким неясным причинам, никто не решается атаковать открыто?4. Почему Берт, сделав такое откровенно провокационное и недоказуемое выска-зывание, поставил себя в положение, когда вся группа на него набросилась?Пусть слова он сказал новые, однако положены они были все на ту же мело-дию, знакомую группе, да и самому Берту, который много раз до того ставилсебя в ту же позицию. Возможно ли, что именно такой стиль общения наиболеедля Берта комфортен? Как-то он заявил, что всегда любил драку и ссору, и всамом деле, как только в группе назревала стычка, он так и сиял от радостногопредвкушения. В его родительском доме царила ярко выраженная атмосфераагрессивности. Так, может быть, ссора является для Берта формой (не исклю-чено, что единственной) участия в общении?5. На процесс можно взглянуть в еще более широкой перспективе того, что про-исходит во всей группе. Следует учесть другие события в жизни группы, воз-можно, имеющие отношение к инциденту. В течение последних двух месяцевна сессиях доминировала Кейт, девиантная, сеющая вокруг себя разлад и не-разбериху и плохо слышащая участница. За две недели до описываемого слу-чая она бросила курс под благовидным предлогом, что ей нужно сначала улуч-шить слух, а после этого она вернется. А не может ли быть так, что группа насамом деле нуждается в Кейт, и Берт просто занял вакантную должность ? Атмосфера никогда не разряжающегося конфликта, готовностьцелыми сессиями в безличных терминах обсуждать одну тему — не было лиОпределение процесса 161все это для группы лишь способом избегать чего-то, возможно, честного обсуж-дения чувств, которые участники испытывали, отвергнув Кейт, или вины, илистраха, что подобная участь постигнет и их? Или таким образом они пыталисьуйти от предполагаемого риска, сопровождающего самораскрытие и близость?А может быть, устами Берта (и Кейт) группа что-то говорила терапевту? На-пример, Берт стал мишенью атаки, направленной на самом деле на ко-терапевтов,но смещенной. Терапевты — отчужденные личности со склонностью к пропове-дям — ни разу не были атакованы группой, группа ни разу им не противостояла.Безусловно, существовали сильные скрытые чувства в отношении терапевтов, ко-торые могли быть еще подогреты их неспособностью поддержать Кейт и их соуча-стием (через неучастие) в уходе Кейт из группы.Какая из этих гипотез соответствует действительности, какую терапевту при-нять для осуществления эффективной интервенции? Ответ, разумеется, будет та-ким: любая из них или даже все могут быть верны. Они не взаимоисключающи;каждая представляет собой попытку взглянуть на трансакцию под несколько инымуглом зрения. По очереди проясняя каждую из них, терапевт может фокусироватьвнимание группы на множестве различных аспектов ее жизни. Итак, какую точкузрения следует выбрать терапевту?Решая, с какого из вопросов начать, терапевт должен прежде всего руковод-ствоваться потребностями группы. Где находилась в тот момент группа? Не отме-чалось ли в последнее время слишком большой зацикленноеT на Берте и его про-блемах, в результате которой остальные участники скучали и чувствовали себялишними, исключенными из процесса? В таком случае наилучшим ходом со сто-роны терапевта будет прямо осведомиться, чего именно группа пытается избежать.Терапевт может напомнить участникам предыдущие сессии, проведенные в ана-логичных бесплодных и не приносящих никакого удовлетворения дискуссиях, илиможно помочь сформулировать ту же самую мысль кому-нибудь из участниковгруппы, спросив, в чем, по его мнению, причина такой пассивности группы и яв-ного отсутствия у ее участников интереса к дискуссии. Если общение в группехарактеризуется выраженной уклончивостью, уместен будет комментарий по по-воду косвенного характера атаки Берта или предложение группе разобраться с по-мощью обратной связи в сути происшедшего между Бертом и Роз. Если, как вданном случае, группа избегает упоминаний о каком-то важном событии (уходКейт), то на это следует указать. Короче, терапевту нужно определиться, в чем, поего мнению, группа больше всего нуждается в данный момент, а затем помочьгруппе двигаться в этом направлении.Q Участник другой группы, Сол, обратился к психотерапии из-за острого ощущения изо-лированности. Он был особенно заинтересован в работе в группе, пойкодьк снятая, чтоникогда не принадлежал ни к какой первичной группе. Даже в родительском доме он чув-ствовал себя чужаком. Всю жизнь он занимал позицию зрителя, который стоит снаружи и,прижимаясь носом к замерзшему стеклу, страстно завидует теплым оживленным компаниямвнутри.Глава б. Терапевт: работа в здесь-и-теперьЧетвертое для Сола собрание началось с заявления Барбары, одной из участниц группы.Она сообщила, что только что порвала с очень важным для себя мужчиной. Основная при-чина обращения Барбары к психотерапии заключалась в ее неспособности поддерживатьдлительные отношения с мужчинами. На этом собрании она выглядела глубоко огорченной.Барбара описывала свою боль настолько ярко и мучительно, что группу буквально смеловолной ее переживаний. Все были глубоко тронуты, и я отметил про себя, что и у Солавыступили на глазах слезы.Все участники группы (за исключением Сола) сделали все возможное, чтобы как-то под-держать Барбару. Ей передали носовой платок, напомнили обо всех ее многочисленных до-стоинствах, постарались убедить, что она ошиблась в выборе, что этот мужчина недостаточ-но для нее хорош, призывали . Внезапно Солвмешался: . Слегка завуалированный камешек в мой огород, решил я. Далее онобосновал свое заявление, сказав, что считает критицизм группы по отношению к бывшемудругу Барбары неоправданным. На самом деле участники не имеют ни малейшего понятия,что собой представляет этот человек. Они воспринимают его только глазами Барбары, кото-рая, возможно, описала его искаженно. (Тут у Сола была своя корысть, поскольку не далеекак два года назад он сам разводился. Его бывшая жена посещала группу поддержки дляженщин, и тогда в роли выступал он, Сол.)Своим комментарием Сол, разумеется, полностью изменил тон разговора. Мягкость иподдержка исчезли. Повеяло холодом, узы душевной теплоты, все это время объединявшиеучастников, разорвались. Нервы у каждого были на пределе. Я чувствовал, что мне сделалисправедливый выговор: технически в позиции Сола придраться было не к чему, пожалуй,группа действительно была не права, осуждая бывшего приятеля Барбары.Это что касается содержания. Теперь давайте рассмотрим процесс этой трансакции. Во-первых, обратите внимание: своим комментарием Сол поставил себя вне группы. Прочихучастников захватила волна сочувствия, они пребывали в атмосфере душевной теплоты, изкоторой Сол себя исключил. Вспомните основную жалобу Сола, что он никогда не ощущалсебя участником группы, всегда только посторонним. Сессия in vivo продемонстрировала,каким образом он приходил к такой ситуации. На четвертом для себя собрании Сол в стилекамикадзе атаковал группу, к которой хотел присоединиться, и тем самым добровольно вы-кинул себя из нее.Второй аспект проблемы относился не к тому, что Сол сказал, а к тому, чего он не сказал.В самом начале встречи все, за исключением Сола, нашли для Барбары теплые, ободряющиеслова. У меня нет никаких сомнений, что и Сол хотел оказать ей поддержку. Об этом ясносвидетельствовали выступившие у него на глазах слезы. Почему же он предпочел хранитьмолчание? Почему неизменно предпочитал своему критическому , а недругому, более теплому и сострадательному?Исследование процесса этой интеракции привело нас к очень важным выводам касатель-но Сола. Очевидно, он испытывал трудности в выражении более мягкой, нежной сторонысвоей натуры. Он опасался стать уязвимым, обнаружить тоску по зависимости. Он боялся,став участником группы, потерять себя, утратить свою драгоценную индивидуальность. Подличиной неусыпного, непримиримого защитника честности (честности в выражении нега-тивных, а не позитивных чувств) неизменно прячется нежный, послушный ребенок, жажду-щий принятия и любви.Q Во время собрания Т-группы для клинических психологов-интернов один из ее участ-ников, Роберт, заметил, что ему по-настоящему недостает высказываний некоторых другихучастников группы, которые по большей части молчат. Обратившись к двум из них, он спро-сил, что он или кто-нибудь другой может сделать, что помогло бы им стать более активны-ми. Ответом на эту реплику стала яростная атака, с которой, при единодушной поддержкеОпределение процессагруппы, набросились на Роберта двое участников. Ему припомнили, что его собственныйвклад в дискуссии никак нельзя назвать существенным, что он сам сплошь и рядом молчитвсе собрание, что он никогда по-настоящему не выражал свои чувства на группе и т. д. и т. п.Если смотреть на трансакцию с позиции содержания, то создается странное впечатле-ние: Роберт выразил искреннюю заботу о тех, кто молчал, и здорово получил за свою забот-ливость. Однако если рассматривать случившееся с точки зрения процесса — т. е. отноше-ний — то все идеально становится на свое место. В группе шла ожесточенная борьба задоминирующее положение. Поэтому внутреннюю реакцию участников на заявление Робер-та можно сформулировать как .Q В другой группе Кевин, бизнесмен, подавляющий своей властностью, открыл собра-ние, обратившись к остальным участникам — домохозяйкам, преподавателям, клеркам иуправляющим магазинов — с призывом помочь в разрешении возникшей у него проблемы:он получил приказ незамедлительно сократить штаты на 50%, т. е. уволить 20 человек из 40.Заинтригованная содержанием проблемы, группа провела 45 минут, обсуждая темы вро-де конфликта между справедливостью и милосердием, т. е. кого следует в такой ситуациисохранить: наиболее компетентных работников, многосемейных или тех, кто столкнется снаибольшими трудностями в поисках новой работы. Несмотря на то что большинство участ-ников принимали живое участие в дискуссии, затрагивающей важные проблемы человечес-ких взаимоотношений, с каждой минутой терапевт все сильнее ощущал, что сессия непро-дуктивна, участники не покидают безопасную территорию, а вся дискуссия с таким же успе-хом могла бы иметь место на какой-нибудь вечеринке или в любом другом месте. Да и чемдальше, тем яснее становилось, что Кевин уже изрядно поразмышлял над всеми аспектамипроблемы, прокрутил в голове различные варианты ее решения. Предложить принципиаль-но новый подход или выдвинуть свежее решение никто уже не мог.Упорная фиксация на содержании доказала свою неплодотворность и в итоге привела квсеобщему недовольству. Терапевт задался вопросом — а что говорит такое содержание охарактере отношений Кевина с остальными участниками? В дальнейшем в ходе собрания суст Кевина дважды как бы мимоходом упоминание о размере его зарплаты,вдвое превышающей заработок любого другого участника. В целом складывалось впечатле-ние, что, преподнося себя таким образом, Кевин хочет заставить окружающих осознать егобогатство и власть.Процесс, стоящий за таким содержанием, стал еще яснее, когда терапевты припомнилипредшествующие собрания, в ходе которых Кевин предпринимал попытки, хотя и тщетные,установить особые отношения с одним из ведущих группы (обратившись за информациейпо поводу психологического тестирования персонала). Кроме того, на предыдущем собра-нии Кевин стал мишенью справедливой атаки группы за свои фундаменталистские религи-озные убеждения, которые он использовал для критики поведения окружающих, но никакне своей собственной склонности к внебрачным связям и компульсивной лживости. На этомже собрании за вопиющую нечуткость его также окрестили . Еще одна суще-ственная особенность поведения Кевина в группе заключалась в свойственной ему жаждепревосходства, стремлении занимать доминирующее положение. Почти неизменно он ока-зывался самым активным участником дискуссии, центральной фигурой встречи.Исходя из этой информации о процессе, можно было предпринять целый ряд альтерна-тивных шагов. Например, заострить внимание на свойственной Кевину жажде заниматьвысокое, престижное положение — жажде, особенно обострившейся после на предыдущем собрании. Если сформулировать это без обвинений, то разъяснение этойпоследовательности могло бы помочь Кевину осознать его отчаянную потребность вызы-вать в других участниках группы уважение и восхищение. В то же время нужно было указать164 Глава 6. Терапевт: работа в здесь-и-теперьи на самоуничижительные аспекты его поведения. Несмотря на все усилия Кевина по дости-жению противоположного эффекта, группа реагировала негодующе, а то и откровенно вы-смеивала его. Не исключено также, что Кевин пытался смыть с себя пятно и именно с этой целью мелодраматически поделился с группой муками, которые он испыты-вал, решая, как сократить свой штат. Стиль интервенции должен был определяться силойзащиты Кевина. Если бы он выглядел особенно хрупким или ощетинившимся, то терапевтмог бы подчеркнуть, как сильно, по-видимому, задело его происшедшее на предыдущемсобрании. А если бы Кевин был более открыт, то терапевт мог бы прямо спросить его, какойреакции он хотел бы со стороны окружающих.Другие терапевты предпочли бы прервать обсуждение содержания вопроса Кевина ипоинтересоваться, какую связь участники усматривают между этим вопросом и предшеству-ющей сессией. А еще одним альтернативным вариантом могло стать переключение внима-ния группы на совершенно иной процесс, а именно на явную готовность участников позво-лять Кевину неделя за неделей оккупировать главную сцену собрания. Поощряя участниковк обсуждению своей реакции на его монополизацию, терапевты подтолкнули бы их к иссле-дованию взаимоотношений с Кевином.ФОКУСИРОВАНИЕ НА ПРОЦЕССЕ:ИСТОЧНИК СИЛЫ ГРУППЫФокусирование на процессе — не просто один из многих возможных вариан-тов процедурной ориентации — он представляет собой нечто значительно боль-шее, будучи незаменимым компонентом работы и общим знаменателем всехэффективно работающих групп межличностного взаимодействия. Так часто при-ходится слышать высказывания, суть которых сводится к следующему: . В чем же именнокроется сила этих групп? Да как раз в том, что в них поощряется исследованиепроцесса! Фокусирование на процессе есть блок питания группы.Фокусирование на процессе является единственной поистине уникальной чер-той групп опыта: в конце концов, существует масса социально санкционирован-ных видов деятельности, в рамках которых человек может выражать чувства, по-могать окружающим, давать и принимать советы, исповедываться и обнаруживатьчерты сходства между собой и другими людьми. Но где еще разрешено, а факти-чески даже поощряется, делать комментарии, причем не поверхностные, по пово-ду поведения здесь-и-теперь, по поводу природы существующих именно сейчасотношений между людьми? Пожалуй, только во взаимоотношениях родитель -маленький ребенок, и даже здесь это дорога с односторонним движением. Родите-лю, а не ребенку, позволяется комментировать процесс, делать высказывания вро-де: , , .Однако среди взрослых комментирование процесса представляет собой табуи-рованное социальное поведение, оно считается проявлением грубости или нагло-Тревога,сопровождающая социализациюКомментирование процесса пробуждает ранние воспоминания и тревоги, свя-занные с родительской критикой поведения ребенка. Родители делают детям заме-чания по поводу их поведения. Хотя часть этого фокусирования на процессе носитположительный характер, все-таки львиная доля комментариев окрашена негатив-но и служит для контроля и изменения поведения ребенка. И когда уже взрослыйчеловек слышит комментарии по процессу, это часто пробуждает в нем старуютревогу, сопровождающую социализацию. Такие замечания воспринимаются имкак критические и контролирующие.Социальные нормыЕсли бы ничто не препятствовало людям все время комментировать поведениеокружающих, то это непомерно осложнило бы социальную жизнь, сделав ее не-выносимо конфликтной и заполненной самоосознанием. Взаимодействие взрос-лых людей регламентируется молчаливым соглашением, согласно которому зна-чительная доля непосредственного поведения остается для сторон невидимой.Каждый действует, исходя из дающей безопасность уверенности, что окружаю-щие не замечают (и не контролируют) его поведение. Такая безопасность гаранти-рует автономию и свободу, которые были бы недостижимы при беспрерывном иподавляющем осознании того, что другие люди наблюдают за вашим поведениеми имеют полное право его комментировать. Отличная иллюстрация этому — пере-писка Фрейда с Юнгом269. Ближе к концу их отношений каждый столь вниматель-но наблюдал за всеми нюансами поведения другого и с такой тщательностью иханализировал, что отношения стали невыносимыми. Читая эту переписку, неволь-но заражаешься растущими напряжением и тревогой и начинаешь жаждать осво-бодительного разрыва. Таким образом, если подходить с позиций дарвинизма, табуна комментирование процесса возникло и сохраняется ради того, чтобы дать вы-жить взаимодействию, необходимому для нашего социального устройства.166Глава 6. Терапевт: работа в здееь-и-теперьСтрах перед возможным отмщениемВ рамках социального взаимодействия нельзя следить за другим человекомслишком внимательно или долго не отрывать от него пристального взгляда. Покаотношения не стали близкими, подобное вторжение в частную жизнь почти всегдаопасно и провоцирует тревогу, следовательно, мы можем ожидать возмездия. Еслине считать искусственных образований, вроде терапевтических групп, нет такогоместа, где взаимодействующие индивидуумы могли бы проверять достоверностьсвоих наблюдений друг за другом и корректировать.их.Удержание властиКомментирование процесса подрывает основы любой властной структуры, ос-нованной на авторитете. Консультантам по организационному развитию давно из-вестно, что открытое исследование социальной структурой своих собственныхструктур и процесса приводит к уравниванию власти — т. е. к уплощению иерар-хической пирамиды. Как правило, индивидуумы, находящиеся на вершине пира-миды, не только технически более информированы, но и владеют информациейорганизационного характера, дающей им возможность оказывать влияние и мани-пулировать. Они не только обладают навыками, позволяющими им достичь влас-ти, но уже там, наверху, они занимают позицию, через которую проходит потокинформации, и эту информацию они способны использовать, чтобы укрепить своювласть. Чем ригиднее властная структура общественного института, тем жестчепредосторожности, предпринимаемые им против открытого комментированияпроцесса (как, например, в армии или в церкви). Индивидуум, желающий сохра-нить позицию деспотического авторитета, поступит мудро, если будет тормозитьвведение любых правил, допускающих процесс обоюдного наблюдения и коммен-тирования.ЗАДАЧИ ТЕРАПЕВТА В ЗДЕСЬ-И-ТЕПЕРЬВ первой фазе процесса здееь-и-теперь — фазе активизации — задача терапев-та заключается во введении группы в здееь-и-теперь. Используя разнообразныетехники, многие из которых я вкратце рассмотрю, ведущие группы уводят участ-ников от обсуждения внешнего по отношению к группе материала и направляютих энергию на отношения друг с другом. На ранних этапах курса выполнение этойзадачи требует больше времени и усилий, чем на более поздних. По мере прогрес-са группы участники начинают все больше брать на себя выполнение этой функ-ции и постепенно фокусирование на здееь-и-теперь достигается без усилий, ста-новясь естественной частью течения жизни группы. Да и многие из норм, которыеЗадачи терапевта в здесь-и-теперьтерапевт должен установить в группе и которые были описаны в главе 5, укрепляютфокусирование на здесь-и-теперь. Например, ведущий, устанавливая нормы меж-личностной конфронтации, эмоциональной экспрессии, самомониторинга и призна-ния группы важным источником информации, по сути повышает статус здесь-и-те-перь. Мало-помалу и участники приходят к осознанию важности процесса здесь-и-теперь, начинают ценить этот процесс, фокусироваться на нем самостоятельно иразличными способами способствовать аналогичному поведению товарищей.Что касается второй фазы процесса здесь-и-теперь — освещения (разъяснения)процесса, — то здесь картина совсем иная. Определенные силы препятствуюттому, чтобы участники группы разделили выполнение этой задачи с терапевтом.Комментируя процесс, человек отделяет себя от прочих участников группы. Нанего начинают смотреть с подозрением, воспринимая как . Ког-да кто-нибудь из участников высказывает свои наблюдения по поводу происходя-щего в группе, то в ответ часто получает негодующую реакцию. Его обвиняют втом, что он самонадеянно ставит себя выше других. (Вспомните клиническую ил-люстрацию — случай с Робертом, описанный ранее в этой главе.) Стоит участни-ку сделать замечание вроде: , , или , как можно не сомневаться — этотучастник вступил на опасную территорию. Можно предсказать реакцию осталь-ных. Они ответят вызовом на вызов: или , . Только терапевт более-менее избавлен от подобных атак.Только терапевт имеет право предлагать участникам более активно включиться вработу или раскрыться без того, чтобы от него потребовали личного участия впредлагаемой деятельности.На протяжении всей жизни группы ее участники вовлекаются в борьбу за мес-то в иерархии доминирования. Временами конфликт вокруг контроля и доминиро-вания очевиден, порой скрыт, но никогда не исчезает полностью. Некоторые от-кровенно рвутся к власти, другие действуют более тонко, третьи хотят власти, нобоятся в этом признаться, а кто-то всегда занимает подобострастную, подчинен-ную позицию. Если участник делает замечание, из которого можно заключить, чтоон ставит себя над группой или вне ее, то этим, как правило, вызывает реакцию,истинные корни которой лежат не столько в содержании или сути высказывания,сколько в борьбе за власть. Даже терапевты не полностью защищены от такой ре-акции — некоторые пациенты чрезвычайно чувствительны к контролю или мани-пулированию со стороны терапевта. Такие люди оказываются в парадоксальнойситуации: обращаясь к терапевту за помощью, они в то же время не способны еепринять, поскольку смотрят на всякое его высказывание через призму недоверия.Это — результат специфической патологии некоторых пациентов (и разумеется,неплохое для терапевтической мельницы), но никак не общая реакция всейгруппы в целом.Статус терапевта в группе можно определить как наблюдатель-участник. Ста-тус наблюдателя позволяет придерживаться объективности, необходимой, чтобы168 Глава 6. Терапевт: работа в здесь-и-теперьсобирать информацию и делать выводы относительно последовательностей пове-дения или циклических поведенческих паттернов, связывать события, имевшиеместо в течение длительного времени. Терапевты действуют в качестве историковгруппы. Только им позволено придерживаться временной перспективы, только онизащищены от обвинений в том, что не являются членами группы или ставят себянад ней. Кроме того, только терапевты постоянно держат в уме исходные целикаждого пациента и представляют себе отношения между этими целями и реаль-ными, постепенно разворачивающимися в группе событиями.Q Между двумя пациентами, Тимом и Марджори, завязались сексуальные отношения,которые в конце концов стали достоянием гласности в группе. Другие участники отреагиро-вали каждый по-своему, но никто не сделал это столь осуждающе и с таким пылом, как45-летняя Диана, придерживающаяся строгих моральных принципов.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 Babadu.ru    
 Плитка для кухни Атем Parma salsa d 2 декор 10х10 

Она обрушилась наних с с критикой за нарушение групповых норм: на Тима за , на Марджори за и на Люцифера-терапевта (меня), который . В конце концов я сказал, что она, яростно паля из всех своих грозныхморалистских орудий, кое-кого уже стерла в порошок, что Марджори и Тим, которых Дианазнает уже так давно, со всеми своими трудностями, сомнениями и страхами внезапно превра-тились для нее в безликие одномерные стереотипы. Кроме того, я единственный из всей груп-пы вспомнил — и напомнил остальным — причину, по которой Диана обратилась к терапии(она поделилась этим на первом собрании): а именно, о том, что она нуждалась в помощи,чтобы справиться с яростью, которую испытывала к своей 19-летней дочери, бунтующей,сексуально пробуждающейся, находящейся в самом разгаре поисков своего и отстаива-ния автономии. Отсюда группе (а затем и самой Диане) оставался всего лишь маленькийшажок до понимания того, что ее конфликт с дочерью разыгрался в здесь-и-теперь группы.Во многих случаях процесс очевиден для всех участников, однако они не могутего комментировать просто из-за чрезмерной накаленности ситуации — они вслишком большой степени являются непосредственными участниками взаимодей-ствия, чтобы отделить себя от нее. Фактически и сам терапевт, даже будучи в неко-торой степени дистанцированным, ощущает этот жар и весьма осторожно подхо-дит к тому, чтобы .Q Один начинающий терапевт вел группу опыта для медсестер детских онкологическихотделений (группу поддержки, призванную помочь участникам ослабить стресс, связанныйс их работой). Уже на первом собрании он заметил, как участницы обмениваются заговор-щицкими взглядами, и понял, что существует значительное, хоть и не выражаемое словами,напряжение между молодыми, прогрессивными сестрами и более старшими, консерватив-ными сестрами-супервизорами. Терапевт ощущал, что эта проблема, глубоко уходящая сво-ими корнями в табуированные зоны основанной на иерархии и соблюдении субординациисестринской профессии, потенциально взрывоопасна и чувствительна, а потому касаться еенадо чрезвычайно осторожно. Супервизор заверил начинающего психотерапевта, что во-прос слишком важен, чтобы оставлять его неисследованным, и что следует прозондироватьпочву: если на это не решится терапевт, то вряд ли следует ожидать, что решится кто-нибудьДругой.На следующем собрании терапевт прозондировал вопрос, применив тактику, почти все-гда действенную в отношении минимизации защит: он сформулировал дилемму, перед кото-рой оказался сам. Он сообщил группе, что ощущает иерархическую борьбу между младши-ми сестрами и обладающими большей властью старшими, но до сих пор не решался завестиЗадачи терапевта в здесь-и-теперь 169речь о проблеме из опасений, что младшие сестры или станут отрицать ее существование,или так набросятся на своих начальниц, что последние пострадают от такой атаки и решатзакрыть группу раньше времени. Этот комментарий очень помог и погрузил группу в откры-тое и конструктивное исследование жизненно важного вопроса.Сказанное не подразумевает, что комментировать процесс следует исключи-тельно ведущему. Позже я покажу, что прочие участники полностью в состояниивыполнять эту функцию, и практика доказывает, что в некоторых случаях их на-блюдения по процессу принимаются с большей готовностью, чем комментариитерапевта. Важно здесь то, чтобы они воздерживались от выполнения этой функ-ции по причинам защитного характера — например, чтобы избежать роли паци-ента или так или иначе не дистанцироваться от других участников или не превоз-нести себя над ними.До сих пор я, из педагогических соображений, настойчиво акцентировал двефундаментальные концепции, которые сейчас должен определить. Речь идет о сле-дующем: 1) подход здесь-и-теперь внеисторичен и 2) существует резкое разграни-чение между переживанием здесь-и-теперь и освещением процесса здесь-и-те-перь.Строго говоря, внеисторичным подход быть не может: любой комментарий попроцессу относится к событию, уже принадлежащему прошлому. (Сартр как-тозаметил: .) Комментарии по процессу затраги-вают не только поведение, имевшее место минуту назад, — часто они относятся кповеденческим циклам или повторяемым актам, которые неоднократно имели ме-сто в группе в течение последних недель или месяцев. Таким образом, события,относящиеся к прошлому терапевтической группы, принадлежат также к еездесь-и-теперь и представляют собой обобщенную часть данных, на основаниикоторых строится комментирование процесса.Зачастую бывает полезно предложить пациентам вспомнить свой прошлыйопыт в группе. Бывает, какой-нибудь пациентке кажется, что стоит ей доверитьсякому-то и откровенно рассказать о себе, как люди начинают ее эксплуатировать.В таких случаях я часто прошу пациентку рассказать, когда она переживала этосвое ощущение в группе. Других — в зависимости от конкретной проблемы каж-дого — следует поощрить к рассказу о других переживаниях, например, о том, какчеловек чувствовал самую большую близость к окружающим, сильнее всего рас-сердился, больше всего чувствовал, что его принимают или больше всего игнори-руют.Мое определение внеисторического подхода идет еще дальше. Как будет пока-зано позже, в специально посвященном этой теме разделе, ни одна группа не всостоянии полностью и всегда сохранять ориентацию на здесь-и-теперь. Группабудет совершать частые экскурсы в там-и-тогда — т. е. в личные истории участни-ков и текущие жизненные ситуации. Фактически, эти экскурсы столь неизбежны,что если их нет, начинаешь испытывать любопытство и доискиваться причины.Дело не в том, чтобы группа вообще не занималась прошлым — она им занимает-ся — но в том, для чего использовать прошлое: основная задача заключается не враскапывании, не в сборе разрозненных кусочков мозаики и не в понимании про-170 Глава б. Терапевт; работа в здесь-и-теперьшлого, а в использовании прошлого в качестве подспорья для понимания (и изме-нения) присущего индивидууму способа строить отношения с окружающими внастоящем.Разграничение между переживанием здесь-и-теперь и комментированием про-цесса нельзя назвать резким — имеет место значительное перекрывание. Напри-мер, комментарий, почти не содержащий умозаключений (обратная связь), являет-ся одновременно как опытом, так и комментарием. Когда одна из участниц отме-чает, что другая отказывается смотреть на нее, или говорит, что ее приводит вярость то, что последняя постоянно осуждает ее, она одновременно и комментиру-ет процесс, и вовлекается в аффективно заряженное переживание здесь-и-теперьгруппы. Комментарий по процессу подобен свободному кислороду, он существуетлишь очень короткий отрезок времени, быстро подхватываясь потоком пережива-ний группы, он становится частью данных, из которых затем возникнут другиекомментарии по процессу.Например, в одной экспериментальной группе для будущих специалистов в об-ласти психического здоровья (опыт участия в группе был частью их программыпо групповой психотерапии; см. главу 17) сессия началась рассказом одного изучастников о достигших чрезвычайной остроты чувствах депрессии и деперсона-лизации, которые он испытывает. Вместо того чтобы поддержать разговор о дис-фории этого участника, группа начала незамедлительно давать практические со-веты по поводу его жизненной ситуации. Ведущий прокомментировал процесс -делая акцент на том, что группа увильнула от расспросов по поводу депрессии идеперсонализации. По-видимому, интервенция ведущего принесла свои плоды:повысились эмоциональная включенность участников, а некоторые подняли раз-говор о своей боязни саморазоблачений. Однако вскоре двое контрзависимыхучастников начали протестовать против интервенции ведущего. Они чувствовали,что ведущий недоволен результатами их деятельности в группе, что он критико-вал их и, в типичной для него тонкой манере, манипулировал группой, дабы подо-гнать ее к своим предвзятым представлениям о том, как нужно вести встречу. Темуподхватили другие: они заметили, что некоторые считают своим долгом противо-речить каждому шагу терапевта. Так высказанные терапевтом комментарии попроцессу стали частью постоянной смены качества переживаний в группе. Крити-ческие замечания участников в адрес ведущего сначала также были комментария-ми по процессу. Но затем они стали частью группового опыта и, в свою очередь,сделались предметом для комментариев по процессу.РезюмеЭффективное фокусирование на здесь-и-теперь требует двух шагов: пережива-ния в здесь-и-теперь и освещения процесса. Комбинация этих двух стадий насы-щает группу опыта чудодейственной силой.На каждой стадии перед терапевтом встают специфические задачи. На пер-вой — группу надо в переживания здесь-и-теперь; на второй — помочьТехники активизации здесь-и-теперь 171ей понять процесс переживания здесь-и-теперь, т. е. понять, какую информацию оприроде отношениий участников друг с другом несет данное взаимодействие.Первый шаг, активизация здесь-и-теперь, становится элементом структурынорм группы; в конечном итоге участники начнут помогать ведущему в выполне-нии этой задачи.Второй шаг, освещение процесса, дается с большим трудом. В рамках бытовогосоциального взаимодействия существуют мощные запреты, препятствующие та-кому комментированию, и терапевт должен их преодолеть. Комментирование про-цесса в большой мере остается делом ведущего и включает в себя, как я покажупозже, обширный и комплексный спектр действий — от называния отдельныхповеденческих актов, до сопоставления нескольких актов, до соединения, по про-шествии времени, таких актов в поведенческий паттерн, до привлечения внима-ния к нежелательным последствиям поведенческих паттернов пациента, до болеесложных, выведенных дедуктивным путем, объяснений и интерпретаций смыслаи мотивов такого поведения.ТЕХНИКИ АКТИВИЗАЦИИ ЗДЕСЬ-И-ТЕПЕРЬВ данном разделе я хочу описать — но не предписать — некоторые техники:каждый терапевт должен выработать свои собственные техники, гармонирующиес его стилем. И в самом деле, перед терапевтами стоит более важная задача, не-жели овладение той или иной техникой: они должны в полной мере осознать стра-тегию и теоретические основания, на которых покоится любая эффективная тех-ника.Я предлагаю вам мыслить здесь-и-теперь. Привыкнув думать в здесь-и-теперь,вы автоматически направляете группу также в здесь-и-теперь. Временами я ощу-щаю себя пастухом, загоняющим стадо во все более и более сужающийся круг. Япресекаю всякое праздное блуждание — забеги в исторический материал, обсуж-дение текущей жизненной ситуации, интеллектуализации — и направляю их об-ратно в круг. Какой бы вопрос ни поднимался в группе, моя первая мысль: В этих своих усилиях я безжалостен и начинаю предприниматьих с самой первой встречи.Представьте себе типичное первое собрание группы. После краткой неловкойпаузы участники, как правило, представляются и приступают, чаще всего с помо-щью терапевта, к рассказу о каких-то своих жизненных проблемах, о причинахобращения к психотерапии и, возможно, о типе расстройства, которым они стра-дают. Обычно я, дождавшись удобного момента где-нибудь в середине встречи,делаю замечание, смысл которого сводится к следующему: Такое выска-зывание нельзя назвать ни тонким, ни искусным — оно грубо и откровенно дирек-тивно. Тем не менее я нахожу, что большинство групп реагирует на такое явноеруководство благосклонно.Терапевт сдвигает фокус от внешнего к внутреннему, от абстрактного к конк-ретному, от общего к личному. Если пациент описывает враждебную конфронта-цию с супругом или соседом по комнате, то в какой-то момент терапевт можетспросить: или: Если пациент сообщает, что одна из его проблем заключается в лживости,или в привычке оценивать людей в соответствии со сложившимися у него стерео-типами, или в том, что он манипулирует группами, кстати будет спросить: , или , или Если пациент жалуется на загадочные вспышки гнева или непреодолимое же-лание покончить с собой, терапевт может настоять на том, чтобы каждый раз, по-чувствовав что-нибудь в этом роде в ходе сессии, тот мгновенно давал знать груп-пе — чтобы она могла проследить и связать переживания человека с событиями,имевшими место во время сессии.Если пациентка описывает свою проблему как чрезмерную пассивность, непо-мерную податливость на влияния со стороны других людей, терапевт может обра-тить ее непосредственно к проблеме, спросив: Если участник замечает, что группа чересчур вежлива и тактична, то терапевтможет спросить: А когда другой боится быть откровенным, опасаясь унижения, терапевт можетперевести эту его тенденцию в здесь-и-теперь, предложив ему попытаться опреде-лить, кто именно, как он представляет, скорее всего станет его высмеивать.В каждом из приведенных примеров терапевт углубляет взаимодействие, вы-зывая других участников на дополнительные реакции. Например: Даже простые техники -такие, например, как предложение пациентам обращаться непосредственно друг кдругу и использовать при этом местоимения второго ( , ), а не третьеголица, и при разговоре смотреть друг на друга — оказываются очень полезны.Легче сказать, чем сделать! Далеко не всегда к этим предложениям прислуши-ваются. Для некоторых пациентов они и в самом деле несут в себе заряд угрозы, издесь терапевт должен, как и всегда, тщательно выбирать для своих комментариевнаиболее подходящий момент и пытаться почувствовать то, что чувствует паци-ент. Ищите мезитивном взаи.мые теплые чувидно, междутак и негативнкакие его стор(В некоторыподгруппах. Н ,значитшую близость,это было на пр дивидуальной гСопротивле!под полное равподталкивания , или В некоторых случаях членам группы легче работать в тандеме или небольшихподгруппах. Например, если они обнаруживают, что в группе есть еще человек спохожими страхами или озабоченный теми же проблемами, то тогда уже в под-группе из двух (или более) человек обсуждать свои проблемы в здесь-и-теперь нетак страшно270.Использование условного и сослагательного наклонений создает ощущение бе-зопасности и некоторой дистанции и часто оказывает поистине магическое дей-ствие. Сталкиваясь с первоначальным сопротивлением, я часто прибегаю к такомупостроению фраз. Если, например, пациент говорит: , то я могу в ответ сказать что-нибудь вроде: Пациент в таких случаях обычно отвечает сготовностью: позиция отстраненности создает ощущение, что имеется укрытие, ипоощряет пациента к честному и прямому ответу. Аналогично терапевт можетспросить: или Терапевт часто должен обучать участников искусству предоставлять обратнуюсвязь и просить о ней. Пациентов следует научить одному важному принципу: из-бегать вопросов и замечаний глобально обобщающего характера. Вопросы вроде: или обычно непродуктивны. Че-ловек получит гораздо больше информации, спросив: , или Аналогично и обрат-ная связь, выраженная в такой форме, как: или , значительно менее полезна, чем такая, например: . (Между прочим, сказанное в равной степени применимо и к ин-дивидуальной психотерапии.)Сопротивление принимает множество форм. Подчас оно искусно маскируетсяпод полное равенство. Пациенты, особенно в начале курса, часто реагируют наподталкивания терапевта в сторону здесь-и-теперь заявлением, что относятся аб-174 Глава 6. Терапевт: работа в здесь-и-теперьсолютно одинаково ко всем участникам группы, т. е. испытывают в равной степе-ни теплые чувства ко всем участникам, ни на кого не сердятся, ощущают одинако-вую угрозу со стороны каждого или поддаются влиянию абсолютно любого. Непопадайтесь на эту удочку. Подобные утверждения никогда не соответствуют дей-ствительности. Интуитивно выбирая наиболее подходящий момент, идите в своихвопросах все глубже и глубже, помогая участникам отличать людей друг от друга.В конечном итоге они обнаружат, что ощущают легкие различия в своих чувствахк некоторым членам группы. Как раз эти легкие различия и существенны — выяв-ление их часто открывает доступ к полноценному участию в групповом взаимо-действии. Я углубляюсь в расследование этих различий (никто никогда не утверж-дал, что они должны быть огромными), иногда предлагаю пациентам мысленноподставить оттенки чувств под увеличительное стекло и описать, что они видят ичувствуют. Зачастую сопротивление уходит своими корнями так глубоко, что дляего преодоления требуется изрядная изобретательность, как это было в следую-щем случае.Q В течение месяцев Клаудиа противилась участию во взаимодействии на уровне здесь-и-теперь. Следует помнить, что в подавляющем большинстве случаев сопротивление — несознательное упрямство, а тенденция, корни которой уходят в области, лежащие вне осозна-ния. Иногда пребывание здесь-и-теперь столь непривычно и неуютно, что требует усилий,практически равнозначных затрачиваемым при изучении нового языка, человеку приходит-ся максимально концентрироваться, чтобы не соскользнуть обратно, в привычное состояниеотстраненности.Типичный способ общения Клаудии с группой заключался в описании ею какой-нибудьтребующей неотложного разрешения жизненной проблемы. При этом она часто придавалаей черты такого глобального кризиса, что участники группы чувствовали себя угодившимив капкан. Во-первых, они оказывались перед необходимостью разобраться с данной конк-ретной проблемой незамедлительно; во-вторых, при распутывании клубка следовало соблю-дать осторожность, поскольку Клаудиа ясно сообщала, что для преодоления кризиса ей тре-буется собрать все силы и она не может позволить себе потрясение из-за межличностнойконфронтации. . Все попытки изменить этот паттерн потерпели поражение, и участ-ники группы испытывали растерянность от взаимодействия с Клаудией. Когда она поднима-ла на собрании очередную проблему, они тревожно съеживались.Однажды она открыла собрание типичным для себя вступлением. После многих недель,проведенных в поисках, она, наконец, получила работу — однако пребывала в убеждении,что не справится и все закончится увольнением. Группа добросовестно, но осторожно ис-следовала ситуацию. Исследование натолкнулось на многочисленные давно знакомые пре-дательские ловушки и барьеры, блокирующие, как правило, работу над внегрупповыми про-блемами. Казалось, что нет никаких объективных свидетельств того, что Клаудиа действи-тельно не справляется с работой. Создавалось впечатление, что если и есть какая-то проб-лема, то заключается она скорее в чрезмерном усердии Клаудии — та работала по 80 часов внеделю. Свидетельства ее провала, настаивала Клаудиа, не очевидны ни для кого, не находя-щегося вместе с ней на работе: это взгляды начальника, неприятные, хоть и тонкие, инсину-ации, улавливаемый ею дух неудовлетворенности ее работой и личностью, общая среда вофисе, ее неспособность достигнуть нужного уровня реализации товара (уровня нереалис-тичного и ею же самой для себя придуманного). Следовало ли принимать слова Клаудии наверу? Она была более чем ненадежным свидетелем; она всегда недооценивала себя и умаля-ла собственные достижения и сильные стороны.Техники активизации здесь-и-теперь 175Терапевт перевел всю трансакцию в сферу здесь-и-теперь, сказав: Клаудиа, как и следовало предполагать, поставила себе и заявила, что ей потре-буется еще не меньше восьми лет работы в группе. Все остальные участники получили отнее значительно более высокие оценки. В ответ терапевт сказал, что ее работа в группе за-служивает , после чего обосновал свое мнение, подчеркнув преданность Клаудиигруппе, полное отсутствие у нее пропусков встреч, готовность прийти на помощь другому,тот факт, что она прилагает огромные усилия, чтобы продолжать работу, невзирая на трево-гу и частые обессиливающие депрессии.Клаудиа высмеяла эти доводы; попыталась отбросить замечание терапевта, как обманили терапевтический трюк. Но тот не уступал и настаивал, что говорит совершенно серьез-но. Тогда Клаудиа принялась твердить, что терапевт заблуждается, и указала на его много-численные ошибки (одна из которых, как ни забавно, заключалась в избегании здесь-и-те-перь). Однако это несогласие Клаудии с терапевтом никак не увязывалось с ее абсолютной внем уверенностью, которую она давно испытывала и о которой многократно заявляла. (Кла-удиа часто обесценивала обратную связь, предоставляемую другими участниками, заявляя,что не доверяет ничьему мнению, за исключением мнения терапевта.)Интервенция оказалась чрезвычайно полезной и перевела процесс оценки Кла-удией самой себя из тайной комнаты с кривыми зеркалами ее самовосприятия, наоткрытую, полную жизни арену группового взаимодействия. Отныне группа не дол-жна была принимать на веру заявления Клаудии, что босс бросает на нее злобныевзгляды или делает тонкие инсинуации. Босс (терапевт) присутствовал здесь, вгруппе. Трансакция, во всей своей полноте, стала полностью видимой для группы.Я всегда испытываю благоговение перед теми богатыми подземными жиламиданных, которые существуют на каждой встрече любой группы. Под каждым вы-раженным переживанием залегают целые пласты невидимых и невысказанных.Но как извлечь эти богатства? Иногда, после длительного молчания, я выражаюэту самую мысль: . Между прочим, упражнение будет эффективнее, если вы примете лич-ное участие, даже начнете первым. Например: . Или: .Когда на каком-нибудь собрании я ощущаю, что не договаривается особенномного, то часто и с успехом прибегаю к такому приему. Я говорю что-нибудь вро-де: 176 Глава 6. Терапевт: работа в здесь-и-теперьМногие наблюдения, которые высказывает терапевт, могут быть в значитель-ной степени выведены путем дедукции. Объективная точность здесь не само-цель — пока вы настойчиво уводите группу от обсуждения постороннего матери-ала, от там-и-тогда, и направляете ее в здесь-и-теперь, вы с практической точкизрения правы. Если группа тратит время, непродуктивно обсуждая скучные, тоск-ливые вечеринки, и терапевт во всеуслышание интересуется, не намекают лиучастники косвенно на нынешнюю сессию, то нет никакого способа хоть с какой-то вероятностью определить, так ли это на самом деле. Проверить правильностьэтого высказывания можно только очень относительно и только с точки зренияполезности. Переключая внимание группы с там-и-тогда на здесь-и-теперь, тера-певт оказывает участникам услугу, и если он будет это делать постоянно и после-довательно, то в конечном итоге в группе возникнет атмосфера сплоченности ивзаимодействия, атмосфера, максимально способствующая успеху терапии. С этойпозиции эффективность интервенции следует оценивать по тому, насколько ус-пешно она сфокусировала группу на ней самой.В соответствии с этим принципом, к группе, разговор в которой в течение дли-тельного времени вращается вокруг слабого здоровья одного из участников иличувства вины, которое он испытывает, оставаясь в постели в дни плохого самочув-ствия, можно обратиться с таким вопросом: А у группы, внезапно на теме смерти и потерь, понесенных каждым из участников, можно поин-тересоваться, беспокоит ли их приближающийся, в связи с периодом летних от-пусков, четырехнедельный перерыв в работе группы.Очевидно, эти интервенции лишены смысла, если группа уже тщательно и все-сторонне проработала вопрос недавнего отсутствия терапевта или надвигающего-ся четырехнедельного летнего перерыва. Техническая процедура весьма схожас процессом материала в любой традиционной психотерапии.Имея в своем распоряжении большой объем находящейся в весьма беспорядоч-ном состоянии информации, терапевт выбирает, подкрепляет и интерпретирует теее аспекты, которые считает на данный момент наиболее полезными для пациен-та. Далеко не всем сновидениям и не всем их аспектам терапевт уделяет внимание,однако если содержание сновидения проливает свет на какой-то конкретный во-прос, который в данный момент прорабатывает пациент, то обсуждение такого сно-видения энергично поощряется.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 Babadu.ru    
 http://plitkaoboi.ru/oboi/vinilovie_oboi/ 

За всем этим стоит допущение, что терапевту известно, какое направление ра-боты будет в данный момент для группы наиболее благоприятным и многообеща-ющим. Как мы имели возможность убедиться, точности в этом вопросе нет. Наи-более важно здесь, чтобы терапевт сформулировал для себя общие принципы вы-бора направлений, следование по которым в конечном итоге принесет пользугруппе и ее членам — вот когда жизненно необходимо четко придерживаться те-рапевтических факторов.Часто, активизируя работу группы, терапевт совершает два действия одновре-менно: направляет группу в здесь-и-теперь и прерывает поток высказываний вгруппе. Нередки случаи, когда у кого-то из участников такое вмешательство вызы-вает негодующую реакцию или ощущение, что его отвергают, но терапевт долженТехники активизации здесь-и-теперь 177работать и с этими чувствами, так как они тоже — часть здесь-и-теперь. Эти сооб-ражения часто делают интервенции особенно трудными для терапевта. Еще в дет-стве, в самом начале процесса социализации, мы учимся не прерывать говоряще-го, не менять резко тему разговора. Кроме того, бывают моменты, когда все испы-тывают острый интерес к обсуждаемой теме. Даже когда терапевт уверен, чтогруппа не работает, ему все равно не так легко противиться течению группы. Дан-ные, полученные в результате социально-психологического исследования малыхгрупп, убедительно иллюстрируют мощь группового давления. Чтобы отстаиватьпозицию, идущую вразрез с воспринимаемым консенсусом группы, требуются зна-чительные мужество и убежденность.На основании моего опыта могу сказать, что терапевт, перед которым всталадилемма такого рода, может повысить восприимчивость пациента, поделившисьпротиворечивыми чувствами, которые испытывает. Например: Или: Разумеется, существует множество других активизирующих процедур. В главе15 я опишу те основные модификации структуры группы и процедуры, которыеспособствуют взаимодействию здесь-и-теперь в специализированных группахкраткосрочной терапии. Однако цель, которую я ставил перед собой, когда писалэту главу, заключается не в том, чтобы предложить читателю сборник техник. Со-всем наоборот. Я описываю техники только для того, чтобы высветить лежащий воснове каждой из них принцип активизации здесь-и-теперь. Эти техники, или трю-ки групповой терапии, на самом деле всего лишь слуги, но никак ни господа. Ис-пользовать их без разбора — чтобы заполнить пустоты, или поднять настроение,или уступая требованию участников, чтобы ведущий вел — весьма соблазнитель-но, однако для группы не конструктивно.Подтверждение можно найти в данных исследований групп. Авторы одногопроекта изучали техники активизации (структурированные упражнения), приме-няемые 16 различными ведущими, и затем выявляли связь с исходом терапии27.Полученные данные подтвердили наличие двух ярко выраженных тенденций.1. Чем больше ведущий использовал структурированные упражнения, тем болеекомпетентным (по завершении 30-часового курса) считали его участникигруппы.178Глава 6. Терапевт: работа в здесь-и-теперь2. Чем больше ведущий использовал структурированные упражнения, тем менеепозитивными были результаты (по данным отсроченного обследования, прове-денного через шесть месяцев после окончания курса).Другими словами, участники желают иметь ведущего, который поведет за со-бой, который предложит структуру и руководство. Они ставят знак равенства меж-ду большим количеством структурированных упражнений и компетентностью.Однако это смешение формы и сути: чрезмерная структурированность, слишкомрьяное применение активизирующих техник непродуктивны.В общем и целом, активность ведущего группы коррелировала с исходом тера-пии по закону параболы (слишком малый или слишком большой уровень активно-сти приводил к неудачному исходу). Слишком малый уровень активности ведуще-го создает спотыкающуюся, путаную группу. Слишком сильная активизация состороны ведущего приводит к формированию зависимой группы, которая упорносмотрит на ведущего и ждет от него слишком многого.Следует помнить, что цель методик заключается не в самой по себе интенсифи-кации взаимодействия. Терапевт, который опережает события — слишком легкоиспользуя психотерапевтические , чтобы создать взаимодействие, эмоци-ональную экспрессию и самораскрытие,-упускает самое главное. Сопротивле-нию, страхам, защитам, недоверию — короче, всему, что препятствует развитиюудовлетворяющих межличностных отношений — должен быть дан выход. Цельзаключается не в создании гладко функционирующей, красивой социальной орга-низации, а в формировании такой социальной организации, которая функциони-рует достаточно хорошо и вызывает достаточное доверие, чтобы позволить раз-вернуться социальному микрокосму каждого из участников. Проработка сопро-тивлений изменению есть ключ к изменению. Поэтому терапевт двигается не вобход препятствий, а сквозь них. Ормонт очень изящно сформулировал это, когдасказал, что, хотя мы поощряем пациента глубоко погружаться в здесь-и-теперь,мы ждем, что он потерпит неудачу, не выполнит условий контракта. Фактически,мы хотим его провала, рассчитывая по характеру неудачи определить и, в конеч-ном итоге, сломать свойственное всем и особое для каждого сопротивление бли-зости — включая присущий данному человеку стиль сопротивления (например,уход в себя, борьбу, отвлечение, поглощенность собой, недоверие) и присущийкаждому глубинный страх близости (например, импульсивности, покинутости,слияния, уязвимости)272.ТЕХНИКИ ОСВЕЩЕНИЯ ПРОЦЕССАПосле того как пациенты успешно погрузились во взаимодействие здесь-и-теперь, терапевт должен будет обратить это взаимодействие на пользу терапии.Задача эта комплексная, и ее выполнение происходит в несколько стадий.Распознавание процесса 179 Сначала пациенты должны осознать, что они делают с другими людьми (отпростых актов до сложных поведенческих паттернов, которые разворачивают-ся в течение длительного времени). Затем от них требуется оценить, каким образом это их поведение сказываетсяна окружающих и на мнении, которое складывается о них у окружающих и, какследствие, на их собственной самооценке. Пациенты должны решить, удовлетворяет ли их привычный стиль межличност-ного общения. И наконец, они должны приложить волевое усилие, чтобы измениться.Даже после того как терапевты помогли пациенту трансформировать намере-ние в решение, а затем решение в действие, их миссия не завершена. Затем онидолжны помочь упрочить изменение и перевести его из группы в жизнь пациента.Каждая из этих стадий может быть фасилитирована некой специальной когни-тивной составляющей, и я дам последовательное описание соответствующих ша-гов. Однако сначала необходимо ответить на несколько первоочередных осново-полагающих вопросов: Каким образом терапевт распознает процесс? Что делатьтерапевту, чтобы помочь пациентам сориентироваться на процесс? Как повыситьвосприимчивость пациента к комментариям терапевта по процессу?РАСПОЗНАВАНИЕ ПРОЦЕССАОчевидно, прежде чем помогать пациентам распознавать процесс, терапевтысами должны научиться точно его узнавать. Опытный терапевт делает это есте-ственно и без усилий, наблюдая течение группы с точки зрения, которая позволяетему постоянно держать в поле зрения процесс, идущий за содержанием групповойдискуссии. Различие в точках зрения и составляет основное различие между ро-лью пациента и ролью терапевта.Q Возьмем, к примеру, встречу, в ходе которой одна из пациенток, Карен, излагает некийболезненный, глубоко личный материал. Группа тронута ее повествованием и, не жалея вре-мени, выслушивает, помогает Карен раскрыться полнее, оказывает ей поддержку. Терапевттакже во всем этом участвует, однако одновременно в голове у него крутится множестводругих мыслей. Не исключено, например, что он задается вопросом, почему неизменно ока-зывается так, что из всех участников группы именно Карен рассказывает больше всех и впервую очередь? Почему Карен столь часто ставит себя в положение пациентки группы, скоторой все остальные должны нянчиться? Почему ей обязательно необходимо выставлятьсебя в роли уязвимой? И почему сегодня? А если вспомнить предыдущее собрание? Сплош-ной конфликт! После такого собрания естественно было бы ожидать, что Карен рассердит-ся. Вместо этого она . Не пытается ли она избежать выражения ярости?О В другой группе, ближе к концу встречи, Джей, молодой, довольно хрупкий пациент,сообщил крайне взволнованно, что он гомосексуалист — это был самый первый случай, ког-180 Глава 6. Терапевт: работа в здесь-и-теперьда он вылез из своего кокона. На следующем собрании группа побудила его продолжить. Онпопытался, однако вскоре, не в силах справиться с накатившей волной эмоций, осекся изаколебался. Паузу тут же, с неприличной готовностью, заполнила Вики, произнеся: .Вики, 40-летняя агрессивная водительница такси, обратившаяся к терапии по причинесоциального одиночества и озлобленности, пустилась, с бесконечными подробностями, в опи-сание запутанной ситуации, в качестве главной героини которой выступала явившаяся с не-жданным визитом тетушка. Для опытного процесс-ориентированного терапевта фраза несет двойную смысловую нагрузку. Гораздо выразительнее, чем слова,само поведение Вики говорит: , и эта проблема проявилась в ее не-чуткости к Джею, который после месяцев молчания набрался наконец мужества заговорить.Непросто объяснить начинающему терапевту, как распознавать процесс, соб-ственно, обретение соответствующей перспективы — основная задача вашего об-разования. И она всегда будет стоять перед вами: на протяжении всей своей карь-еры вы учитесь все глубже и глубже проникать в субстрат общения в группе. Такоеуглубленное видение обостряет интерес терапевта к происходящему на собрании.Как правило, для студентов-практикантов, наблюдающих за ходом встречи, ее те-чение в значительно меньшей степени наполнено смыслом, сложно и интересно,чем для опытного терапевта.Следование определенным принципам, однако, поможет начинающему тера-певту распознавать процесс. Не отбрасывайте имеющуюся в вашем распоряжениипростую, легко доступную невербальную информацию273. Кто где предпочитаетсидеть? Кто из участников группы сидит вместе? Кто предпочитает сидеть непо-далеку от терапевта? Далеко от него? Кто сидит рядом с дверью? Кто приходит насобрания вовремя? Кто регулярно опаздывает? Кто на кого смотрит, когда гово-рит? Не бывает ли так, что некоторые, обращаясь к другим участникам, смотрятпри этом на терапевта? Если да, то они общаются не друг с другом, а с терапевтом,используя разговор с другими как средство. Кто посматривает на часы? Кто суту-лится на своем месте? Кто зевает? Отодвигают ли участники свои стулья дальшеот центра, в то же время вслух провозглашая интерес к группе? Сидят ли участни-ки в верхней одежде? В какой момент собрания или последовательности собранийверхнюю одежду сняли? Как быстро участники группы входят в помещение? Какони его покидают?Почти безграничное разнообразие поз служит показателем дискомфорта. Под-гибание ног под стул, например, является особенно типичным признаком тревоги.Изменение одежды или прически нередко также сигнализирует об изменениях впациенте или в атмосфере группы в целом. Какой-нибудь слащавый, зависимыймужчина может выразить первую свою искру бунта против ведущего, явившись насобрание не в обычном костюме с галстуком, а в спортивной футболке. И в самомделе, тот факт, что через невербальное поведение нередко выражаются чувства, вкоторых человек пока еще не отдает себе отчет — общее место. Терапевт, наблю-дая за невербальным поведением и обучая этому же участников, тем самым уско-ряет процесс самоисследования.Иногда процесс разъясняется, когда терапевт уделяет внимание не только тому.что говорится, но и тому, что опускается: вот пациентка, которая дает советы,оказывает поддержку и предоставляет обратную связь только пациентам-мужчи-нам, но никогда — женщинам; группа, которая никогда не сомневается в терапев-те и не вступает с ним в конфронтацию; темы (например, табуированное трио:секс, деньги, смерть), которые никогда не затрагиваются; пациент, на которогоникогда не нападают; другой, которому никогда не оказывают поддержки; третий,который сам никогда никого не поддерживает и никого ни о чем не спрашивает -все эти пропуски являются частью трансакционного процесса в группе.Q В одной группе, например, Соня утверждала, что ощущает антипатию со стороны дру-гих участников. В ответ на вопрос: она выбрала Эрика, от-страненного, высокомерного мужчину, имеющего привычку общаться только с теми людь-ми, от которых ему могла быть какая-то польза. Эрик моментально ощетинился: . Соня заявила: . Значительно позже, уже завершая терапевтический курс, Эрик привел этотинцидент как особенно сильное и многое прояснившее указание.Физиологи обычно изучают функцию гормона, удаляя эндокринную железу,которая вырабатывает этот гормон, и наблюдая изменения в организме, возник-шие под влиянием дефицита гормона. Точно так же и в групповой терапии можномногое узнать о роли конкретного участника, наблюдая процесс здесь-и-теперь вгруппе во время его отсутствия. Например, если отсутствующий участник агрес-сивен и склонен к соперничеству, то когда его нет, группа чувствует себя освобож-денной. В такие дни те участники группы, которых его присутствие сковывало ивызывало чувство угрозы, внезапно расцветают и становятся активными. С дру-гой стороны, когда собрание пропускает участник, который нес на своих плечахосновное бремя самораскрытия и уговаривал высказываться других и от которогогруппа привыкла в этом смысле зависеть, участники группы чувствуют себя бес-помощными, воспринимают ситуацию его отсутствия как угрожающую. Частоподобное отсутствие помогает проявиться межличностным переживаниям, преж-де находившимся абсолютно вне осознания членов группы. В таких ситуацияхможет оказаться весьма полезным, если терапевт поощрит группу к обсуждениюэтих переживаний — как непосредственно на этом собрании, так и позже, когдаотсутствующий вновь появится.Аналогично и встреча, на которой отсутствует ведущий, может стать богатымисточником информации о направленных на него чувствах. Один терапевт вел эк-спериментальную тренинговую группу для работников сферы психического здо-ровья. Группа состояла из одной женщины и 12 мужчин. Женщина хотя и занима-ла по привычке место, ближайшее к двери, ощущала себя в группе вполне ком-фортно — до тех пор, пока терапевту в день собрания не понадобилось покинутьгород, и по этому случаю не была объявлена встреча без лидера. На этом собраниигруппа обсуждала сексуальные чувства и фантазии, причем так откровенно, какникогда прежде. У женщины возникли пугающие фантазии, как будто мужчинызапирают дверь и насилуют ее. Только теперь она осознала, в какой степени при-сутствие терапевта давало ей чувство безопасности, не позволяя проявиться стра-182 Глава 6. Терапевт: работа в здесь-и-теперьхам перед необузданным сексуальным поведением участников-мужчин и ее соб-ственными сексуальными фантазиями. (Теперь для нее прояснилось и значениеближайшего к двери места!)Ищите любой возможный способ, чтобы понять послание отношений, котороесодержится в каждой коммуникации. Выявляйте неконгруэнтность между вербаль-ным и невербальным поведением. Особенно будьте настороже, заметив в трансак-ции некую аритмию: например, когда интенсивность реакции кажется не соответ-ствующей стимульному высказыванию, когда ответ на первый взгляд не имеетсмысла или когда отвечают невпопад. В таких ситуациях следует рассмотреть не-сколько возможных вариантов. Не исключено, например, что имеет место пара-таксическоеое искажение (когда сообщения нереалистично воспри-нимает ), метакоммуникация ( отвечает адекватно, ноне на явное содержание высказывания, а общается на ином уровне коммуникации)или смещение (отвечающий реагирует не на происходящую непосредственно вданный момент трансакцию, а на чувства, уходящие своими корнями в предше-ствующие трансакции).Типичные групповые напряженияВспомним, что те или иные напряжения будут, до некоторой степени, присут-ствовать в любой терапевтической группе. Возьмем, к примеру, такие напряже-ния, как борьба за доминирование, антагонизм между чувством взаимной под-держки и чувством соперничества между сиблингами, между скупостью и беско-рыстным желанием помочь другому, между желанием погрузиться в теплые водыгруппы и страхом потерять свою драгоценную индивидуальность, между стрем-лением излечиться и желанием остаться в группе, между желанием, чтобы другимстало лучше, и страхом, что тебя оставят позади. Иногда эти напряжения месяца-ми дремлют, никак себя не проявляя, — пока что-нибудь не пробудит их к жизни иони не станут совершенно очевидными.Не забывайте об этих напряжениях. Они всегда присутствуют, служа топливомдля скрытых от глаза двигателей группового взаимодействия. Знание их часто слу-жит источником информации для распознавания терапевтом процесса. Возьмем,например, один из самых мощных скрытых источников группового напряжения -борьбу за доминирование в группе. Ранее в этой главе я привел описание интервен-ции — тогда терапевт, желая сориентировать пациентку на здесь-и-теперь, выста-вил ей оценку за ее работу в группе. Что касается данной пациентки, то интервен-ция сработала. Однако это еще не конец истории, позже ее отголоски дали себязнать и для остальных участников. На следующем собрании двое пациентов обра-тились к терапевту с просьбой разъяснить некоторые замечания, сделанные им напредыдущем собрании. Замечания были настолько поддерживающими по своейприроде и так ясно и без околичностей сформулированными, что терапевта прось-ба об их разъяснении озадачила. Однако стоило копнуть глубже, как выяснилось,Распознавание процесса 183что эти два пациента, а вслед за ними и другие, на самом деле требуют от терапев-та оценки.О В ходе работы еще одной группы опыта для работников сферы психического здоровьяразной квалификации на терапевта произвели глубокое впечатления навыки группового об-щения Стюарта, одного из самых молодых и неопытных участников группы. Ведущий поде-лился своей фантазией, в которой вообразил Стюарта : не может быть, чтобыон только приступил к тренингу. Он вел себя как ветеран, у которого за плечами десять летгруппового опыта. Замечание вызвало лавину напряжений. Группе нелегко было забыть этуфразу ведущего и на протяжении последующих месяцев она периодически к ней возвраща-лась и гневно ее обсуждала. Комментарий терапевта стал для Стюарта ,поскольку с этого момента группа систематически подначивала его, всячески способствуяпотере им его ценных навыков. Когда терапевт дает позитивную оценку одному участнику,то весьма вероятно, что тем самым пробудит в остальных чувства соперничества междусиблингами.Интенсивность борьбы за позицию доминирования меняется на протяжениикурса. Она очень заметна на начальных этапах, пока участники стараются отбитьдруг у друга . Как только иерархия установилась, вопрос пе-реходит в латентную стадию с периодическими обострениями: например, когдакто-нибудь из участников в результате терапевтической работы становится болееуверенным в себе и начинает оспаривать установившийся порядок.Когда к группе присоединяются новички, в особенности люди агрессивные и , не желающие с должным уважением разбираться вправилах группы и уважать их, то можно быть уверенным: борьба за власть вновьстанет явной.D В одной из групп, у Бетти, участницы с большим стажем, сильное ощущение угрозывызвало появление в группе новенькой агрессивной женщины, Рины. Через несколько со-браний Бетти завела речь о некоторых важных моментах своей жизни, когда проявилась еенеспособность отстаивать свои позиции. В ответ Рина попыталась помочь, заметив, что исама раньше была такой, а затем описала различные методы, с помощью которых преодоле-ла свою застенчивость. Рина заверила Бетти, что если та будет продолжать открыто обсуж-дать эту свою проблему в группе, то также обретет значительную уверенность в себе. Беттиотреагировала волной молчаливой ярости такой силы, что прошло несколько собраний,прежде чем она оказалась в состоянии обсуждать свои чувства и прорабатывать их. Неиску-шенного наблюдателя такая ее реакция озадачила бы, однако в свете старшинства Бетти вгруппе и энергичного оспаривания этого старшинства со стороны Рины, реакция Бетти вы-глядит вполне предсказуемой. Она реагировала не на явно выраженное Риной предложениепомощи, а скорее на метакоммуникацию, которую можно сформулировать так: .Q В другой группе Би, уверенная в себе, прекрасно умеющая выражать свои мысли жен-щина, в течение долгого времени была наиболее активной и влиятельной участницей груп-пы. Затем к группе присоединился Боб, по меньшей мере столь же уверенный в себе, умев-ший так же здорово говорить. На первом для себя собрании он описал свою жизненнуюситуацию с такой искренностью и так ясно, что произвел на группу неизгладимое впечатле-ние. Все были глубоко тронуты. Однако реакция Би была следующей: (Заметьте, не: и не: .) То, как Би сформу-лировала свой комментарий, ясно свидетельствует о борьбе за доминирование, поскольку посути она сказала: Первичная задачаи вторичное удовлетворениеКонцепции первичной задачи и вторичного удовлетворения, а также динами-ческого напряжения между первой и вторым, являются ценным подспорьем тера-певту в распознавании процесса (и, как будет показано ниже, факторов, лежащихв основе сопротивления пациента комментированию процесса).Для начала несколько определений. Первичная задача пациента заключается, иэто звучит довольно просто, в достижении его исходных целей: меньше страдать,улучшить отношения с окружающими или жить более полной и плодотворнойжизнью.Выполнение этой задачи зачастую оказывается значительно более сложным де-лом. Обычно взгляды человека на свою первичную задачу претерпевают значи-тельные изменения по мере того, как он достигает прогресса в терапии. Иногдапациент и терапевт придерживаются совершенно различных взглядов на первич-ную задачу. Я знал, например, пациентов, которые утверждали, что их цель заклю-чается в облегчении страдания (порождаемого, например, тревогой, депрессией,бессонницей), но которые ставили перед собой более глубокую и более проблема-тичную цель. Одна пациентка надеялась, что терапия поможет ей превзойти своихпротивников — стать ; другой пациент мечтал отшлифовать навыкиманипулирования окружающими; третий хотел научиться искусству соблазнятьженщин. Подобные цели не всегда осознаются, а если даже и осознаются, человекхорошо прячет их от других; они не упоминаются в контракте, который пациентзаключает в начале курса с терапевтом, но тем не менее окрашивают собой всютерапевтическую работу". На деле же некоторым пациентам требуется немало сес-сий, прежде чем они достигнут состояния, при котором будут способны сформу-лировать приемлемую первичную задачу.Хотя первичная задача порой эволюционирует на протяжении терапевтическо-го курса, пациенты уже с самого начала имеют некую ясную ее концепцию — сво-дящуюся, как правило, к облегчению боли. Применяя уже описанные выше мето-ды, терапевт в ходе предгрупповой подготовки пациентов и на первых собранияхгруппы подводит каждого пациента к осознанию того, что он или она должны Описанные феномены сводят на нет эффективность стратегий исследования исхода терапии,которые фиксируют жалобы на исходные симптомы или цели, заявленные пациентом, а затем простооценивают изменение пациента по этим параметрам. Именно по этой причине у опытных терапевтовнеприятное удивление вызывают призывы современных наивных руководителей службы психиче-ского здоровья, настаивающих на оценке результатов терапии на основе исходных целей каждыенесколько сессий.Распознавание процесса 185делать в группе, чтобы осуществить свои первичные задачи. Тем не менее стоитгруппе приступить к работе, как начинает происходить весьма любопытная вещь:создается впечатление, что пациенты намеренно саботируют собственную работунад первичной задачей. Некоторые примеры из клинической практики иллюстри-руют этот парадокс.Q Молодая, привлекательная пациентка очень радовалась вниманию всех трех мужчин вгруппе. Она скрыла от группы, что помолвлена, несмотря на колоссальную проблему, кото-рую составляли для нее ее садомазохистские отношения с женихом. Выйдя замуж, она про-должала вести двойную игру, изображая мужа перед группой как пассивного неудачника, ане как преуспевающего математика, которым он на самом деле был. Она боялась, что еслимужчины в группе поймут, какой грозный соперник ее муж, то это их отпугнет. Притворствопродолжалось в течение нескольких месяцев.Q Кол, молодой человек из другой группы, вел себя аналогично. Он жаждал соблазнитьучастниц группы и формировал свое поведение таким образом, чтобы выглядеть мягким иочаровательным. Он скрывал постоянное чувство неловкости, отчаянное желание быть , страх перед женщинами и зависть к некоторым мужчинам в группе. Он ни разу незавел речь о своей навязчивой мастурбации и периодическом вуайеризме. Когда другой муж-чина выразил отвращение к женщинам в группе, Кол (мурлыча от удовольствия при видеустраняющегося соперника) похвалил его за честность. Когда другой поделился, очень тре-вожно, своими гомосексуальными фантазиями. Кол намеренно отказал ему в утешении, ко-торое мог бы дать, поделившись своими собственными, аналогичными. Он ни разу не риск-нул завести речь о проблемах, из-за которых обратился к психотерапии, и ничто не моглопревозмочь его единственного желания — быть .Q Еще одна пациентка тратила всю свою энергию на то, чтобы вызвать в окружающихвосхищение живостью ее ума и глубиной мысли. Она то и дело вступала в антагонизм сомной — часто делая это весьма тонко. Она презрительно отвергала любую предложеннуюмной помощь, а когда я пытался интерпретировать ее поведение, реагировала острой оби-дой. В конце концов я сказал, что при работе с ней у меня возникает чувство, что мне абсо-лютно нечего предложить. Это был ее звездный час! Она так и просияла, а потом ответила: .О Другой участник занимал в группе завидное положение благодаря своей подруге, кра-сивой актрисе, чью фотографию он с огромным удовольствием показывал остальным. Онабыла его рекламой, живым доказательством его естественного превосходства. Когда однаж-ды она внезапно и бесповоротно ушла от него, это настолько его убило, что он был не всостоянии общаться с группой и бросил терапию.Что общего между всеми этими примерами? В каждом случае пациент отдавалприоритет не первичной задаче, а некоему, получаемому им в группе, вторичномуудовлетворению: отношениям с другим участником, созданию своего имиджа вгруппе или роли наиболее сексуально желанного, самого влиятельного, самогомудрого или занимающего самое высокое положение участника группы.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 Babadu.ru    
 обои andrea rossi 2511-1 

В каждом случае патология пациента или пациентки воздвигла барьер, препят-ствующий достижению ими их первичных задач. Разумеется! Разве этого не сле-дует ожидать? Разве я не подчеркивал в этой книге, что пациенты воссоздают своииндивидуальные миры межличностного взаимодействия в социальном микрокос-ме группы?Однако в приведенных случаях патология на базовом уровне блокировала те-рапевтическую работу. Вместо того чтобы направлять свою энергию на терапию,пациенты вкладывали ее в поиски того или иного удовлетворения, которое онимогли бы получить в группе. Если бы это их поведение здесь-и-теперь можно былосделать объектом исследования — так сказать, выдернув пациентов из матрицыгруппы и дав им возможность понаблюдать за своими действиями со стороны,более бесстрастно, — то вся последовательность стала бы объектом хорошей те-рапевтической работы. Но этого не произошло! В каждом из приведенных случаевнеобходимость проделать определенную работу отступала перед желанием по-лучить удовлетворение. Пациенты скрывали информацию, изображали себя вложном свете, отвергали помощь терапевтов и отказывались помогать друг другу.Это очень известный феномен индивидуальной терапии. Давным-давно Фрейдвел речь о пациенте, чье желание продолжать терапию перевешивает желаниеизлечиться. В условиях индивидуальной терапии терапевт удовлетворяет жела-ние пациента иметь кого-то, кто всегда придет на помощь, выслушает и приласка-ет. Групповая терапия в этом отношении неизмеримо отличается от индивидуаль-ной. Формат индивидуальной терапии гораздо более ограничен, ситуация группыпредлагает несравнимо более широкий спектр возможностей. Насколько даннаягруппа представляет собой социальный микрокосм, настолько она содержит в себевозможности удовлетворения многих социальных потребностей индивидуума.Кроме того, эти возможности зачастую более чем заманчивы, поскольку такиенаши социальные потребности, как потребность в доминировании, потребностьполучать от окружающих любовь, восхищение и почтение, действительно облада-ют большой силой.Напряжение между первичной задачей и вторичным удовлетворением — чтоэто такое? Может быть, это не более чем слегка видоизмененный способ обозна-чения знакомой концепции сопротивления или, особенно, отреагирования? В томсмысле, в каком погоня за вторичным удовлетворением перекрывает пути тера-певтической работе, этот феномен можно в общем назвать сопротивлением. Одна-ко тут имеется один нюанс, на котором я хотел бы заострить внимание. Сопротив-ление обычно относится к избеганию боли. Очевидно, что сопротивление в этомсвоем смысле проступает в групповой терапии очень явственно, как на уровнеиндивидуума, так (и я продемонстрирую это дальше) на уровне группы в целом.Но я хочу подчеркнуть, что группа предлагает своим участникам широкий ассор-тимент вторичных удовлетворений. Бывает, терапевтическая работа в группе тер-пит крах не потому, что перспектива работы вызывает у пациентов слишком силь-ную тревогу и защиты, а потому что они не желают отказаться от удовлетворения.Часто, когда ход событий в терапевтической группе приводит терапевта в рас-терянность, весьма полезно бывает разделить первичную задачу и вторичное удов-летворение. Для терапевта многое прояснится, если он спросит себя: а работает липациент над своей первичной задачей? И если замещение первичной задачи вто-ричным удовлетворением уже укоренилось и препятствует интервенциям, то са-Распознавание процесса 187мое эффективное, что может сделать терапевт, это напомнить пациентам об ихпервичных задачах, т. е. о причинах, заставивших их обратиться к терапии.Тот же принцип в равной степени применим и к группе в целом. Можно ска-зать, что перед всей группой стоит первичная задача, заключающаяся в построе-нии и исследовании отношений во всех их аспектах — отношений каждого участ-ника с каждым из остальных, с терапевтом и с группой как целым. Терапевтам, апозже и участникам группы, не стоит особого труда почувствовать, когда группаработает над выполнением своей первичной задачи, а когда уходит от этой рабо-ты. Временами терапевту бывает не совсем ясно, чем группа занимается, однакоон знает, что она фокусируется не на развитии отношений между участниками ине на исследовании этих отношений. Если терапевт приложил должные усилия,чтобы внушить участникам четкое представление об их первичной задаче, то един-ственный вывод, который остается сделать в данной ситуации, это то, что группаактивно избегает ее выполнения — либо из-за связанной с этим дисфории, либоиз-за некоего вторичного удовлетворения, которое достаточно привлекательно,чтобы вытеснить терапевтическую работу.Чувства терапевтаВсе эти подсказки, помогающие терапевту в распознавании и понимании про-цесса, обладают своей ценностью. Но есть еще один, более важный ключ: соб-ственные переживания терапевта, чувства, которым он научился доверять, прой-дя в процессе работы через многие аналогичные инциденты групповой терапии.Опытные терапевты научаются доверять своим чувствам, для психотерапевтаони являются таким же незаменимым орудием труда, как для микробиолога -микроскоп. Если терапевты испытывают нетерпение, разочарование, скуку, смя-тение, уныние — любое из всей богатой россыпи доступных человеку пережи-ваний — то принимают эти ценные данные к сведению и учатся применять их вработе.Я не имею в виду, что терапевты должны понять свои чувства, привести их впорядок и непременно гладкую интерпретацию. Простого выражениячувств часто бывает достаточно, чтобы помочь пациенту двигаться дальше.Q Один терапевт воспринимал пациентку — 45-летнюю женщину — очень страннымобразом: в сложившемся у него внутреннем образе ее было что-то нереальное, и он терялсяв догадках, не понимая, с кем имеет дело. Причина этого заключалась в ее непрерывно меня-ющейся манере себя вести. В конце концов он заметил: . За-дев глубоко запрятанные в душе пациентки струны, этим наблюдением терапевт помог па-циентке исследовать ее конфликтную сексуальную самоидентификацию и тревогу сепара-ции. 188 Глава 6. Терапевт: работа в здесь-и-теперьЧасто для группы бывает очень полезно, когда вы делитесь ощущением, чтопациент отгораживается от вас. Подобный комментарий редко вызывает оборони-тельную реакцию, поскольку всегда подразумевает, что вы хотите быть пациентуближе. Следующий пример взят из практики терапии множественного воздействия(форма обучения психотерапии274, при которой один пациент встречается с не-сколькими терапевтами, а процедурные правила во многом совпадают с прави-лами групповой психотерапии).Q В ходе четвертой для себя сессии Адель, серьезно больная пациентка с наркозависи-мостью и заметной неспособностью взаимодействовать с окружающими прямо (проблема,исследованию которой группа уже посвятила некоторое время), начала сессию взволнован-ным и подробным изложением некой семейной ссоры. История, с нескончаемой процессиейимен кузин, двоюродных тетушек и соседей, в чем бы ни заключался ее основной смысл,привела к тому, что терапевты на целый час были исключены из ее мира.В конце концов один из терапевтов заметил, что чувствует себя расстроенным. Крометого, ему кажется, что Адель отодвигает его от себя. Тогда Адель вынула из сумочки бумаж-ку и прочла текст, который, по ее словам, был ее посланием группе терапевтов. Послание наповерку оказалось длинной аллегорией, от которой мороз шел по коже. Там говорилось осамой Адели, бесцельно плавающей по кругу, и детях, пытающихся плавать неподалеку отнее; у детей на ногах были гири, которые им привязали взрослые, чтобы развить в них силу.Она закричала, зовя на помощь проходивших мимо по берегу людей, и они посоветовали ейплыть изо всех сил и потом отдохнуть в лодке, продырявленной, как решето, и зачерпываю-щей воду. Она знала, что хотя отдохнуть было бы хорошо, но ей никогда не научиться пла-вать в лодке.Аллегория была очень острой и интригующей, но терапевты, вспомнив первичную зада-чу этой группы, еще раз выразили огорчение и ощущение, что их исключают, от них отгора-живаются. Зачитывание аллегории было стопроцентно аутичным актом, который с успехомудерживал терапевтов на расстоянии. Тогда Адель заметила, что всем этим хотела сказатьгруппе, что тонет. В ответ один из терапевтов ответил, что ощутил это ее чувство еще напервом собрании и хотел бы знать, зачем ей понадобилось облекать свой крик о помощи втакую прекрасную, однако уклончивую форму. В необычном для нее порыве прямоты онаответила, что хотела разжечь их интерес к себе, продемонстрировав, какая она тонкая иумная. В ответ другие терапевты сказали, что в этом нет никакой необходимости, посколькув перерывах между сессиями они и так очень часто думают и говорят о ней. И все же имкажется, что хотя своей стратегией она частично достигает успеха (ее аллегория произвела-таки на них впечатление), все же ей приходится слишком дорого за нее платить: в данномслучае, она раздосадовала их и отдалила от себя. Самый большой интерес к ней они испыта-ли после того, как она не только поделилась аллегорией, но и призналась в своей потребно-сти производить на них впечатление. Не исключено, что приверженцев психотера-пии, при виде такого отбрасывания аллегории на том основании, что она есть проявлениеуклончивости в межличностных отношениях, передернет. Однако Адели, слишком склон-ной прятаться от жизни за метафорой, лекарство помогло.Чтобы выражать в ходе терапевтического процесса свои чувства, терапевт дол-жен обладать разумной долей уверенности в их адекватности. Чем более нереали-стична ваша реакция на пациента (по причине контрпереноса или, возможно, поддавлением каких-то личных эмоциональных проблем), тем менее полезным — апо сути, более антитерапевтическим — окажется изложение вами своих чувств ипреподнесение их в такой форме, как будто проблема у пациента, а не у вас. Выдолжны использовать этот деликатный инструмент — свои чувства — и делать этоКАК ПОМОЧЬ ПАЦИЕНТАМСОРИЕНТИРОВАТЬСЯ НА ПРОЦЕССДавным-давно известно, что наблюдения, взгляды и инсайты, к которым чело-век приходит благодаря своим собственным усилиям, он ценит гораздо выше, чемте, которые ему навязывает кто-то другой. Зрелый ведущий противостоит искуше-нию делать блестящие и виртуозные интерпретации. Вместо этого он стараетсянайти методы, которые позволят пациентам прийти к самопознанию благодаря ихсобственным усилиям. Как формулируют это Фаулкс и Энтони: 275.Следовательно, задача состоит в том, чтобы благодаря нашему влиянию паци-енты приняли и оценили ориентацию на процесс. Многие из действий ведущего,направленные на установление норм и описанные в главе 5, служат именно этойцели. Например, терапевт акцентирует процесс, периодически па-циентов из здесь-и-теперь и предлагая им поразмышлять с позиций большей от-страненности о значении недавних трансакций. Хотя техники могут значительноменяться в зависимости от стиля терапевта, однако направленность у них у всеходна — включить маяк самоотражения. Терапевт может, например, выбрав подхо-дящий момент, прервать дискуссию и сделать какое-нибудь замечание, суть кото-рого будет сводиться к следующему: Чтобы предложить пациентам начать анализ, вовсе не обязательно самому по-нимать процесс. Вы можете просто заметить: Обзор процесса часто необходим на очень насыщенных встречах. Важно, что-бы терапевт продемонстрировал, что интенсивная эмоциональная экспрессия по-ставляет материал для научения. Иногда стоит разделить встречу на две части: вовремя первой части пациенты приобретают опыт, а во время второй — анализиру-ют его. А иногда анализ процесса откладывается до следующего собрания: на немвы спрашиваете, с какими чувствами пациенты отправились по домам после пре-т190 Глава 6. Терапевт: работа в здесь-и-теперьдыдущей встречи, или просто помогаете им сформулировать мысли, которые уних возникли сейчас или тогда по поводу всего, что там происходило.Конечно же, вы учите пациентов, демонстрируя свою ориентацию на процесс вкачестве модели поведения. Вы ничего не теряете и многое приобретаете, еслипри каждом удобном случае делитесь своей точкой зрения на группу. Иногда этоделается, чтобы прояснить происходящее на собрании: Порой можно воспользоваться удобным случаем, когда кто-нибудь, напри-мер ко-терапевт или участник группы, приходит позже, и сделать для него краткоерезюме происшедшего за время его отсутствия.В главе 14 я описываю технику, которая заключается в том, что терапевт систе-матически делится с пациентами своими наблюдениями по процессу. Еженедель-но после собрания любой амбулаторной группы я составляю детальное резюмеэтого собрания, в которое включаю все мои высказанные и невысказанные наблю-дения по процессу, и затем рассылаю эти резюме пациентам, с тем чтобы они по-лучили их до следующей встречи. Такой подход, несмотря на значительное лич-ное и профессиональное самораскрытие терапевта, ничуть не снижает эффектив-ность его работы. Совсем наоборот: во многих отношениях терапевтическая рабо-та облегчается. Одно из положительных следствий применения такого подходазаключается в повышении восприимчивости пациентов к групповому процессу.Полезно поощрять пациентов к изложению их точки зрения на процесс тогоили иного собрания группы. Многие инструкторы по групповой терапии, которыеучат на практике, ведя составленную из своих студентов экспериентальную груп-пу, часто начинают встречу с описания процесса предыдущей встречи, подготов-ленного специально для этого назначенным студентом. Некоторые терапевты на-учились привлекать к активной работе тех пациентов, которые демонстрируютнеобычную интуитивную способность распознавать процесс. Например, Ормонтописывает одного маргинального пациента из своей группы, который обладал ред-кой чуткостью к языку тела окружающих. Терапевт приложил все усилия, чтобынаправить этот его талант на службу терапии. Такой, например, вопрос: служил одновременно двумцелям: высветить процесс и помочь Майклу занять центральное положение и по-чувствовать уважение окружающих276.КАК ПОМОЧЬ ПАЦИЕНТАМ ПРИНЯТЬ КОММЕНТАРИИ,ОСВЕЩАЮЩИЕ ПРОЦЕССФ. Скотт Фицджеральд как-то написал: На протяжении всего курса психотерапии пациентов просят думать, сме-щать внутренние установки, анализировать последствия своего поведения. Работанелегкая, а зачастую еще и неприятная, пугающая. Недостаточно просто обеспе-чить пациентов информацией или объяснениями, вы должны также способство-Как помочь пациентам принять комментарии, освещающие процесс 191вать ассимиляции этой новой информации. Чтобы помочь пациентам в этой рабо-те, существуют специальные стратегии.Необходимо позаботиться о том, как подать интерпретирующее замечание. Ниодин комментарий, даже самый блестящий, может ничего не стоить, если посла-ние не будет принято, если пациент отвергнет пакет, не успев его развернуть ипроверить содержимое. Взаимоотношения, стиль подачи замечания и своевремен-ность, таким образом, не менее существенны, чем содержание сообщения.Пациенты всегда восприимчивее к высказываниям, которые преподносятся втеплой, поддерживающей манере. Редкий пациент отвергнет замечание о том, чтоон держит окружающих на расстоянии или отгораживается от них, или слишкомбескорыстен и никогда не просит ни о чем для себя, или скуп на проявления чувств,или прячет львиную долю того, что может предложить. Все эти наблюдения со-держат в себе поддерживающее послание: ведь они подразумевают, что у пациен-та есть чем поделиться с окружающими и что человек, сделавший замечание, хо-чет стать к нему ближе, желает помочь, желает лучше его узнать.Остерегайтесь категоричных и ограничивающих высказываний: они непродук-тивны. От них исходит угроза, они заставляют пациентов защищаться. Пациентыотвергают обвинения глобального характера — например, обвинения в зависимо-сти, нарциссизме, привычке эксплуатировать других, высокомерии. И не без осно-ваний, ведь личность всегда представляет собой нечто большее, чем любой ярлыкили любая их комбинация. Гораздо более приемлемо (и соответствует истине) го-ворить о чертах характера или определенных аспектах личности индивидуума.Например: Часто, в разгаре напряженного группового конфликта, участники высказываютдруг другу важные и правдивые вещи. В таких условиях человек не может при-нять истину: поступить так значило бы лить воду на мельницу агрессора, предатьсамого себя. Чтобы сделать эти исторгнутые конфликтом истины , терапевту необходимо оценить и нейтрализовать защиты против-ников. Можно, например, воззвать к некоей высшей силе (стремление пациента ксамопознанию) или повысить его восприимчивость путем ограничения объемаобвинения. Например: Существуют определенные повторяющиеся паттерны, которые, если их четкоидентифицировать, помогают в распознавании и принятии комментариев по про-Глава 6. Терапевт: работа в здесь-и-теперьцессу. Эрик Берн, в свойственной ему доступной и часто юмористической манере,описал несколько таких повторяющихся паттернов, или игр277. Они часто полезныдля начала, однако, подобно любой технике , начинаютсковывать общение, если ведущие полагаются на них до такой степени, что пыта-ются вогнать все человеческое общение в несколько прокрустовых лож.Иногда пациент, в порыве необычной откровенности, делает какое-то высказы-вание, которое в будущем может послужить терапевту в качестве прекрасного ры-чага воздействия. Запасливый терапевт во всеуслышание подчеркивает такие ком-ментарии и затем их, чтобы воспользоваться в будущем. Напри-мер, один пациент, который одновременно и гордился своей способностью, бла-годаря личному обаянию, манипулировать группой, и тревожился из-за этой своейспособности, воззвал к остальным участникам: . Другая пациентка, которая тирани-ла группу своими слезами, в один прекрасный день объявила: . Такие моментыистины временами оказываются чрезвычайно ценными, если о них напомнить вконструктивной, поддерживающей манере, в ситуации, когда пациент закрыт изащищается.Часто полезно более активно привлекать пациента к заключению контракта.Например, если пациент во время сессии усердно работал над какой-то важнойчертой своего характера, я говорю что-нибудь вроде: В подобной ситуации, если пациент соглашается, что проделанная работа принес-ла пользу (а пациент соглашается почти всегда), то можно контрактна будущее, спросив: КОММЕНТИРОВАНИЕ ПРОЦЕССА:ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ ОБЗОРДать систематическое описание того, как на практике происходит освещение |процесса, нелегко. Каким образом предложить четкую базовую схему для проце-дуры столь сложной и многогранной, со столь тонким распределением времени, стакими многочисленными нюансами? Я испытываю искушение провозгласить, что |в этом как раз и заключается искусство психотерапии: умение придет с опытом, |систематическое рассуждение здесь не поможет. До некоторой степени я убежден, |что это так. В то же время я считаю, что возможно предложить грубый чертеж,Комментирование процесса: теоретический обзор 193снабдить клинициста основными принципами, применение которых ускорит про-цесс обучения без какого бы то ни было ограничения артистичности.Подход, которого я придерживаюсь в данном разделе, близко перекликается сподходом, которым я руководствовался в начале книги, чтобы рассказать о базо-вых терапевтических факторах в групповой терапии. Тогда я задавался вопроса-ми: Каким образом групповая терапия помогает пациентам? Что в терапевтиче-ском процессе группы является сутью, а что — фасадом? Этот подход ведет к вы-делению нескольких базовых терапевтических факторов и, я уверен, никак неограничивает терапевта в выборе методов их активизации.В этом разделе я действую аналогично. Только здесь вопрос стоит иначе: некаким образом групповая терапия помогает пациентам, а каким образом освеще-ние процесса ведет к изменению? Вопрос этот комплексный и требует значитель-ного внимания, однако большой объем раздела совсем не означает, что функцияинтерпретирования занимает в ряду приоритетов более важное место, чем другиезадачи терапевта.Начнем с непредвзятого рассмотрения всего спектра интерпретационных ком-ментариев. Относительно каждого я задаю простейший, но фундаментальный во-прос: каким образом эта интерпретация, этот освещающий процесс комментарийпомогает пациенту измениться? Такой подход, если его последовательно придер-живаться, помогает выявить набор основных операциональных схем.Начнем с рассмотрения ряда комментариев по процессу, с которыми терапевтобращался к пациенту на протяжении нескольких месяцев групповой терапии:1. Ты перебиваешь меня.2. У тебя напряженный голос, а кулаки сжаты.3. Всякий раз, разговаривая со мной, ты затеваешь спор.4. Когда ты это делаешь, я ощущаю угрозу, а иногда страх.5. По-моему, ты чувствуешь во мне соперника и стараешься меня обесценить.6. Я заметил, что то же самое ты делаешь, общаясь со всеми мужчинами в группе.Даже когда они пытаются предложить тебе помощь, ты в ответ нападаешь наних. Как следствие, они видят в тебе враждебность и угрозу.7. Во время тех трех собраний, когда женщины отсутствовали, к тебе было легчеподступиться.8. Мне кажется, ты настолько озабочен своей сексуальной привлекательностьюдля женщин, что смотришь на всех мужчин только как на соперников. Ты ли-шаешь себя всякой возможности завязать близкие отношения с мужчиной.9. Даже несмотря на то что ты, как кажется, всегда со мной препираешься, похо-же, тут есть и другая сторона. Ты часто задерживаешься после завершениявстречи, чтобы перемолвиться со мной словечком, часто во время сессии наменя смотришь. И еще этот сон, который ты рассказал три недели назад, в кото-ром мы с тобой боремся, а потом падаем на землю в объятиях. Я думаю, тыочень хочешь стать ко мне ближе, однако каким-то образом близость и гомо-сексуальность в твоем сознании переплелись, и из-за этого ты упорно меняотталкиваешь.194 ifnaas 6. Терапевт: работа в здесь-и-теперь10. Ты здесь одинок, чувствуешь себя нежеланным и никому не нужным. В ре-зультате ты чувствуешь себя обесцененным, ничего не стоящим.11. Сейчас получилось так, что ты дистанцировался от всех мужчин в группе,сделал себя чужим для них. Тебя удовлетворяет такая ситуация? (Вспомни -одной из твоих основных целей при обращении к групповой терапии быловыяснить, почему у тебя нет близких друзей-мужчин, и что-то с этим сделать.)Прежде всего, заметьте — комментарии развиваются по нарастающей: начи-наются с простых наблюдений по поводу единичных актов, затем идут описаниячувств, вызванных тем или иным поступком, наблюдения по поводу несколькихпоступков, совершенных за определенный период времени, сопоставление не-скольких поступков, размышления над намерениями и мотивациями пациента,комментарии по поводу того, как нехорошо откликается пациенту его поведение,включаются данные, полученные путем анализа (сны, тонкое невербальное пове-дение). Заканчиваются комментарии привлечением внимания пациента к сходствумежду его паттернами поведения в здесь-и-теперь и во внешнем социальном мире.По мере развертывания этой последовательности комментарии становятся бо-лее дедуктивными. Сначала это информация, поставляемая непосредственно орга-нами чувств, затем постепенно происходит сдвиг в сторону комплексных обобще-ний, основанных на последовательностях поведения, межличностных паттернах,фантазиях и сновидениях. По мере усложнения комментариев и приобретения имивсе более умозрительного характера, их автор все дальше отстраняется от другогочеловека — другими словами, приближается . Участники часто делают друг другу замечания, которые можно отнести кначалу этого ряда, однако по причинам, которые я уже изложил, редко делают та-кие, которые можно отнести к концу последовательности.Заметьте, между комментариями 4 и 5 пролегает исключительно резкая демар-кационная линия. Первые четыре высказывания имеют своим источником опыткомментирующего. Это его наблюдения и чувства — пациент может не придатьим никакого значения или проигнорировать, однако отрицать их, не согласиться сними или отнять их у комментатора он не в силах. Пятое высказывание ( ) с гораздобольшей степенью вероятности заставит пациента занять оборонительную пози-цию и перекроет поток конструктивной коммуникации. Такие комментарии отно-сятся к жанру вторжений: они представляют собой догадку по поводу намеренийили мотиваций другого человека и часто отвергаются, если предварительно небыли установлены значимые отношения, основанные на доверии и поддержке.Если участники недавно сформированной группы высказывают друг другу многокомментариев такого типа, то вряд ли в группе возникнет конструктивный тера-певтический микроклимат".Ї Веским подтверждением этому служат данные, исследований. Флауэрс и Бурэм продемонстри-ровали, что здесь-и-теперь комментарии (по поводу паттернов поведения или воздействия того илииного поведения) положительно коррелируют с исходом курса групповой терапии, в то время какмотивационные интерпретации коррелируют с негативным исходом278.Комментирование процесса: теоретический обзор 195Но каким образом этот (или любой другой) ряд комментариев по процессу по-могает пациенту измениться? Делая такие комментарии по процессу, групповойтерапевт инициирует перемену, проводя пациента сквозь следующий ряд шагов:1. Вот то, на что похоже твое поведение. Получая обратную связь, а позже -посредством самонаблюдений, пациенты учатся видеть себя так, как их видятокружающие.2. Вот какие чувства вызывает твое поведение в других людях. Участники груп-пы узнают, какое воздействие их поведение оказывает на чувства других чле-нов группы.3. Вот как твое поведение сказывается на мнении, которое складывается о тебеу других людей. Участники узнают, что в результате их поведения окружающиеценят их, испытывают к ним антипатию, находят их неприятными, уважают,избегают и т д.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 Babadu.ru    
 http://plitkaoboi.ru/plitka/emigres/122824/ 

В данном случае разные интерпретации предлагали два объяснения для одногои того же поведенческого паттерна: страсти к терапевту. Обозначи-лись два различных динамических пути, ведущих к мазохизму. В обоих случаяхтерапевт соединил некоторые аспекты поведения женщин в группе, присовокупивк ним материал фантазий, а затем выдвинул предположение, что если сделать оп-ределенные допущения (например, что Стефани ведет себя так, как будто един-ственный способ получить любовь терапевта — преподнести себя в виде серьез-но травмированной личности, или что Луиза ведет себя так, как будто для нееединственный способ получить от него любовь — угождать ему и сделать его сво-им должником), то и прочие аспекты их поведения . Обеинтерпретации оказали мощное воздействие на дальнейшее поведение пациен-Ц Использование прошлого ______ __ 205ток. А вот вопросы: не поднимались ни водной. Обе интерпретации затрагивали только сам по себе поведенческий паттерн,существующий в настоящий момент, жажду любви, убежденность, что ее можнополучить только определенными способами, принесение в жертву собственнойавтономии и, как результат, — стыд с последующим обострением потребности взнаках внимания и любви и т. д.Одна трудно преодолимая проблема с объяснениями, основанными на отда-ленном прошлом, заключается в том, что такие объяснения несут в себе семенатерапевтического отчаяния. Ужасный, ставящий в тупик, парадокс: если наше по-ведение полностью определяется прошлым, то откуда тогда взяться способности кизменению? Как это явственно проступает в поздних работах, например в , бескомпромиссно-детерминистские взглядыФрейда привели его к этому гордиеву узлу, но так и не помогли развязать его.Прошлое, однако, не в большей мере определяет настоящее и будущее, чемсамо определяется ими. Реальное прошлое существует для каждого из нас тольков таком виде, в каком мы формируем его в настоящем, противопоставляя будуще-му. Джером Франк напоминает нам, что пациенты, даже за время длительного те-рапевтического курса, вспоминают только крошечную долю своего прошлого опы-та и временами избирательно вспоминают и синтезируют прошлое таким обра-зом, чтобы достичь гармонии со своим нынешним представлением о себе286.(Гоффман предлагает для обозначения этого феномена реконструкции прошлоготермин апология.)27 Аналогично, пациент, изменив (в результате терапии) образсамого себя, перестраивает прошлое. Например, припоминает давным-давно за-бытые минуты, когда он был с родителями и ему было очень хорошо; или по-человечески понимает родителей, перестает подходить к ним с солипсическихпозиций (как к фигурам, ценность существования которых определяется исклю-чительно тем, насколько они преуспели в удовлетворении его интересов), начина-ет понимать их как действующих с самыми лучшими намерениями, но далеко невсесильных людей, страдающих от тех же непреодолимых условий существова-ния человека в этом мире, перед которыми сейчас стоит он сам. Когда он такимобразом перестраивает свое прошлое, новое прошлое, в свою очередь, влияет наего самоотношение, однако важно здесь именно переформулирование прошлого, ане просто его раскапывание.Если мы не должны искать объяснений в прошлом и если наиболее эффектив-но группа работает, сосредоточиваясь на внеисторичном здесь-и-теперь, то озна-чает ли это, что прошлое вообще не играет никакой роли в групповом терапевти-ческом процессе? Ни в коем случае! На протяжении курса терапии прошлое бес-престанно посещает группу и еще более неустанно оно посещает внутренний миркаждого из участников. Нередки, например, случаи, когда обсуждение прошлогоиграет важную роль в выработке групповой сплоченности, поскольку помогаетпациентам лучше понять друг друга и повышает их взаимное принятие.В разрешении конфликтов прошлое зачастую просто бесценно. Возьмем, на-пример, такой случай: двое участников сцепились в непримиримой, на первыйГлава 6. Терапевт: работа в здесь-и-теперьвзгляд, схватке, каждый находит многие черты личности другого отвратительны-ми. Часто понимание путей развития, по которым каждый пришел к своим взгля-дам, помогает вернуть отношениям утраченную гуманность. Поведение мужчины,не снимающего маски надменности и принадлежности к высшему классу, а в об-щении демонстративно до окружающих, внезапно проясняется,даже обретает черты определенного обаяния, когда мы узнаем, что родители у негоиммигранты, а сам он прилагает отчаянные усилия, стараясь подняться над насле-дием проведенного в трущобах детства. Пациентам приносит пользу, когда ониполностью поняты и полностью приняты другими участниками группы, и пони-мание путей, по которым человек пришел к своему нынешнему состоянию, — бо-гатое и часто необходимое дополнение к знанию человека.Внеисторичное сосредоточение во взаимодействии на здесь-и-теперь никогдане достигается стопроцентно. Из человеческого взаимодействия невозможно обсуждение событий, которые люди предвидят — со страхом или надеж-дой, — так же как обсуждение прошлого и нынешнего опыта. Зачастую, если че-ловек опускает что-то, не упоминает об определенных событиях в прошлой илинынешней внегрупповой жизни, это становится важным материалом для группо-вой работы. Стоит обратить внимание, если какой-то пациент часто говорит о сво-ем отце, но никогда — о матери, или никогда в разговоре с группой не упоминаетсобственных детей и, если уж смотреть правде в глаза, не очень-то интегрируетсясо своей ролью мужа или отца, или никогда не рассказывает группе об измененияхв отношениях со значимыми людьми в его жизни. Каждый из этих пропусков про-ливает свет на его сегодняшние переживания. Важно правильно расставить ак-центы: прошлое — слуга, а не господин. Оно ценно ровно в той мере, в какойпроясняет сегодняшнюю реальность пациента, который находится в процессе вы-страивания отношений с другими участниками группы. Как формулирует это Рай-крофт: 288.Чтобы использовать прошлое таким образом, требуется применение анамнес-тической техники, которая отличается от часто используемой в индивидуальнойтерапии. Терапевт не делает систематического, тщательного исторического обзо-ра. Вместо этого он совершает периодические в различные сектора про-шлого, пытаясь разобраться в истоках той или иной межличностной установки.Как следствие такого подхода, многие другие аспекты прошлого пациента в груп-повой терапии не обсуждаются. Достаточно типична ситуация, когда пациент за-вершает успешный терапевтический курс, а терапевт так и остался в неведенииотносительно каких-то существенных аспектов его прошлого.Явное упоминание прошлого в терапевтической группе не является точнымотражением значимости прошлого, которое появляется внутри каждого пациентав процессе терапии. Интенсивное фокусирование на текущем моменте, на здесь-Комментирование общегруппового процесса 207и-теперь, не имеет, разумеется, своей целью формирование длительных отноше-ний между участниками. Речь идет, скорее, о тренинге, генеральной репетицииработы, которую пациентам предстоит проделать с членами семьи и друзьями -действительно важными в их жизни людьми. По завершении терапии пациенты,как правило, сообщают о значительных позитивных изменениях во взаимоотно-шениях, которые они редко открыто обсуждали в группе. Во многих случаях речьидет об уходящих своими корнями в далекое прошлое отношениях с членами се-мьи. Так что прошлое играет определенную роль в процессе проработки проблем,и терапевт должен отдавать себе отчет в этой важной и молчаливой . Тем не менее эта роль — неявная. Раз за разом использовать собраниягруппы для обсуждения именно прошлого означало бы пожертвовать терапевти-ческим потенциалом фокусирования взаимодействия на здесь-и-теперь.КОММЕНТИРОВАНИЕОБЩЕГРУППОВОГО ПРОЦЕССАОсталось обсудить еще один, специфический, тип объяснения процесса. Не-которые ведущие предпочитают фокусироваться главным образом (или целиком)на общегрупповых феноменах. В своих высказываниях они часто обращаются кпонятиям , или . Они стараются внести ясность вотношения между и ее первичной задачей (т. е. исследованием отно-шений между членами группы, в число которых я включаю здесь и ведущего),или между и одним из ее участников, подгруппой, ведущим или ка-кой-то общей проблемой. Для примера вернемся на минутку к инциденту, свя-занному с высказыванием (он былописан на с. 159). У терапевта в данной ситуации имелся богатый выбор ком-ментариев по процессу, в том числе и объяснений общегрупповых явлений. Те-рапевт мог, например, поднять следующие вопросы: Не нуждается ли в ? Не заполнил ли Берт опустевшую вакансию с уходом Кейт?А может быть, активно избегает затрагивать один важный вопрос -а именно: свое вызывающее чувство вины удовольствие и страхи, связанные суходом Кейт.На протяжении всей этой работы в ткань текста постоянно вплетаются коммен-тарии, связанные с общегрупповыми феноменами: например, установление норм,роль девианта, козел отпущения, эмоциональное заражение, опьянение ролью,образование подгрупп, групповая сплоченность, групповое давление, регрессив-ная зависимость, вызванная членством в группе, реакции группы на окончаниекурса, на включение новых участников, на отсутствие ведущего и т. д. Таким об-разом, ясно, что важность обшегрупповых феноменов не подлежит сомнению.Любой ведущий группы согласится, что существуют силы — присущие именногруппе, — которые оказывают значительное влияние на поведение, индивидуу-мы, объединенные в группу, ведут себя иначе, чем в диаде (фактор, который, как я208 Глава 6. Терапевт: работа в здесь-и-теперьпокажу в главе 9, создает путаницу при отборе будущих участников терапевтиче-ской группы). Широко признано, что поведение индивидуума не может быть пол-ностью понято без учета действующего на него давления среды.Однако в чем ведущие групп не приходят к согласию — это в вопросе примене-ния данной концепции к групповому терапевтическому процессу. Некоторые веду-щие предпочитают делать усиленный акцент на общегрупповых феноменах. Фак-тически, некоторые — например, приверженцы Тэвистокской школы, которую явкратце опишу, — настаивают, что каждое высказывание ведущего должно пред-ставлять собой (или содержать в себе) интерпретацию общегруппового процесса.Другие же редко комментируют именно эти явления.Предварительная информацияо комментировании общегруппового процессаДля начала позвольте разъяснить мою позицию. Как уже было сказано выше,вряд ли можно сомневаться в наличии могущественных сил, действующих в груп-пе. Как следствие, перед ведущим группы встают две задачи: 1) обратить эти силына пользу терапии и 2) помешать им воспрепятствовать эффективности групповойтерапии.Как терапевт обращает силы, действующие в группе, на пользу терапии? Мыуже рассмотрели многие случаи терапевтического использования обшегрупповыхфеноменов: многие из главных терапевтических факторов, такой, например, каксплоченность (esprit de corps) всей группы, принадлежат, очевидно, к общегруп-повым свойствам. Когда терапевты способствуют развитию сплоченности, они,по сути, обуздывают общегрупповые силы. Терапевты развивают сплоченностьмногими способами: отбирая пациентов и готовя их к курсу; устанавливая нормысамораскрытия, выражения как позитивного, так и негативного аффектов; поощ-ряя пациентов к обсуждению сновидений, действующими лицами которых высту-пают участники группы; разъясняя, каким образом цели группы сливаются с целя-ми отдельных участников; поощряя аккуратную посещаемость и пунктуальностьи т. д. Однако из этого не следует, что ведущий обязательно должен делать ком-ментарии по поводу общегрупповых явлений. Я считаю, что чрезмерное обилиекомментариев, обращенных к , может оказать антитерапевтическое дей-ствие, поскольку такие комментарии создают ощущение безличности и отвлекаютгруппу от ее первичной задачи: непосредственного общения. По моему мнению,ведущие групп, которые считают, что должны сосредоточиваться исключительнона общегрупповых феноменах, настолько ограничивают многообразие своей дея-тельности, что в результате заметно снижают эффективность терапии.Как терапевт не позволяет силам, действующим в группе, воспрепятство-вать успеху терапии? Бывают, однако, ситуации, когда комментарии по общегруп-повому процессу необходимы. Что это за ситуации? Позвольте мне для простотысформулировать следующий принцип: цель интерпретирования общегрупповыхявлений заключается в устранении того или иного препятствия, вставшего наКомментирование общегруппового процесса 209пути прогресса всей группы. Наиболее распространенными видами препятствийявляются проблемы, вызывающие у участников тревогу, и антитерапевтическиегрупповые нормы.Проблемы, вызывающие у участников тревогуЧасто поднимаются вопросы, несущие в себе такой заряд угрозы, что группа,либо на сознательном, либо на бессознательном уровне отказывается противосто-ять проблеме и предпринимает какое-нибудь действие, чтобы уклониться от конф-ронтации. Уход от проблемы может принимать множество форм и обычно их всеотносят к категории группового бегства. Далее следует клинический пример бег-ства от тревожащей проблемы.Q На 25-м собрании группы присутствовали шестеро участников; один, Джон, отсут-ствовал. Первый раз и безо всякого предупреждения одна из участниц, Мэри, привела насобрание собаку. Участники группы, обычно оживленные и активные, на этот раз притихлии работали непродуктивно. Их речь была едва слышна, на протяжении всего собрания разго-вор вращался вокруг безопасных и безличных тем, уместных в какой-нибудь большой ком-пании. Содержание разговора в значительной части составляли учебные привычки (троеучастников группы были студентами выпускных курсов), экзамены и преподаватели (в осо-бенности их недостатки и то, что им нельзя доверять). Кроме того, один из участников по-старше припомнил старых участников, которые уже давно покинули группу — феномен . Собака Мэри (жалкое беспокойное создание, которое провелобольшую часть сессии, шумно вылизываясь) ни разу не упоминалась.В конце концов терапевт, считая, что говорит от имени всех участников группы, поднялвопрос о собаке Мэри. К вящему удивлению терапевта, Мэри — непопулярная, с нарцисси-ческими чертами участница группы — получила единодушную поддержку. Все отрицали,что собака хоть в какой-то мере отвлекает их, оставив терапевта с его протестами в полномодиночестве.Терапевт счел все собрание бегством и, исходя из этого, предложил соответ-ствующие интерпретации по общегрупповому процессу. Эти интерпретации я рас-смотрю позже, однако сначала надо разобраться в следующем: какие признакиподтверждают, что подобное собрание представляет собой бегство? И бегство отчего? Мы должны учесть возраст группы. В молодой группе — встречающейся,скажем, в третий раз — подобное собрание может быть не проявлением сопротив-ления, а скорее свидетельством неопределенности для участников их первичнойзадачи и того, что они пока еще ощупью устанавливают процедурные нормы. Од-нако эта группа уже встречалась более шести месяцев, и, более того, предыдущиевстречи разительно отличались по своему характеру от этой.Окончательно мы придем к выводу о наличии феномена бегства, когда вернем-ся к предшествующему собранию. На него Джон — участник, отсутствовавшийво время рассматриваемой встречи — опоздал на 20 минут. Так случилось, что онпроходил по коридору в тот самый момент, когда студент открывал дверь одной изсоседних наблюдательных комнат, намереваясь войти. В течение нескольких се-кунд Джон слышал голоса участников другой группы и видел комнату, полную210 Глава 6. Терапевт: работа в здесь-и-теперьнаблюдателей, которые следили за ходом собрания. Кроме того, так случилось,что наблюдатели в этот самый момент хихикали над отпущенной одним из нихшуткой. Джона, как и прочих участников группы, предупредили, что группу на-блюдают студенты. Однако такое шокирующее, неуважительное подтверждениепросто оглушило его. Когда Джон, уже на исходе собрания, наконец обрел далречи и поделился увиденным с остальными участниками, они были в равной сте-пени поражены. На следующую сессию, как мы видели, Джон не явился.Событие стало для группы очень серьезной катастрофой — чем оно стало бы,без сомнений, и для любой другой группы. Оно взбудоражило умы участников,заставив их усомниться в честности терапии. Следует ли доверять терапевту?Может быть, он тоже, подобно своим коллегам в комнате для наблюдений, в глу-бине души посмеивается над ними? Говорит ли он вообще искренне? Не являетсяли на самом деле группа, когда-то казавшаяся такой глубоко человечной, стериль-ным образованием, искусственным лабораторным , бесстрастно изу-чаемым терапевтом, который, возможно, более предан (другим, наблюдате-лям), чем участникам группы?Несмотря на масштабность — или, скорее, именно из-за масштабности — этихболезненных вопросов, группа ушла от конфронтации. Она прибегла к уходу отпроблемы, что теперь становится вполне понятным. Оказавшись перед лицомвнешней угрозы, участники, ища защиты, стали тесниться друг к другу. Приглу-шенными голосами они разговаривали на безопасные темы, словно опасаясь по-делиться чем бы то ни было с носителями внешней угрозы (наблюдателями и, поассоциации, с терапевтом). Подняв вопрос о явно отвлекающем присутствии со-баки Мэри, терапевт не получил поддержки. В обращении к была тоска по тем давно ушедшим дням, когда группа была юной и неза-пятнанной, а терапевту можно было доверять. Разговор об экзаменах и не заслу-живающих доверия преподавателях также представлял собой лишь слегка завуа-лированное выражение отношения к терапевту.Характер каждой конкретной интервенции и момент, в который она делает-ся, — в большой мере вопрос индивидуального стиля. Некоторые терапевты, кчислу которых принадлежу и я, предпочитают вмешиваться, как только ощутят,что в группе имеет место феномен бегства — даже если его источник пока еще невполне ясен. В таких случаях я, например, могу сказать, что я озадачен происходя-щим на встрече, что мне тревожно, и спросить: , или , или Чтобы усилить воздействие вопроса, я привожу факты, заставившие меня прийтик такому заключению, например шепот, соскальзывание на нейтральные темы ибезличное общение без взаимодействия, мое собственное ощущение, как будтоменя покинули и не обращают на меня внимания, — я испытал его, когда завелразговор о явных неудобствах и помехах, причиняемых собакой. Кроме того, я быдобавил, что группа странным образом избегает всякого упоминания как о преды-дущем собрании, так и о сегодняшнем отсутствии Джона.Комментирование общегруппового процесса 211В подобной ситуации я бы не удовлетворился одним только возвращением груп-пы на рельсы обсуждения более значимого материала. Избегаемые вопросы име-ли слишком важное значение для существования группы, чтобы оставить их безвнимания. Последнее соображение для данной группы было особенно актуаль-ным, поскольку ее участники в недостаточной мере исследовали свои отношениясо мной. Поэтому я вновь и вновь возвращал внимание группы обратно, к главно-му вопросу (доверие участников ко мне и их во мне уверенность) и старался неподдаваться на уловки замещающего поведения — например, предложение груп-пы обсудить другую тему, может быть, даже и довольно острую. Моя задача за-ключалась не в том, чтобы просто обойти сопротивление, вновь направить группув колею активной работы. Я должен был погрузить участников в самый источникэтого сопротивления — провести группу не вокруг тревоги, а через нее.Еще одна , которая позволяет определить наличие со-противления и его силу — реакция группы на комментарии терапевта, пробиваю-щие брешь в сопротивлении. Если комментарии терапевта, даже будучи неодно-кратно повторенными, пропадают втуне, если терапевт ощущает, что группа егоигнорирует, если он обнаруживает, что для него чрезвычайно трудно повлиять наход собрания, тогда ясно, что сопротивление сильно и назрела необходимость пря-мо обратиться к , так же как и к отдельным ее участникам.Группа может уходить от работы и более способом — пропуска-ми или опозданиями. Однако вне зависимости от формы, результат всегда одина-ков: выражаясь в терминах групповой динамики, на пути продвижения к дости-жению целей группы встали препятствия, и группа больше не занимается выпол-нением своей первичной задачи.Нередко проблема, вызывающая сопротивление, обсуждается символически.К примеру, чтобы выразить чувство неловкости, вызываемое у них присутствиемнаблюдателей, участники прибегают к метафорам, пускаясь в длинные разговорыпо поводу других видов нарушения конфиденциальности: вывешивания табелейза учебный год в школах, чтения членами семьи почты друг друга или всепроника-ющей деятельности компьютерных систем кредитных компаний. Дискомфорт из-за отсутствия терапевта может активизировать дискуссии на тему отдаленностиродителей, смерти или болезни. Как правило, есть возможность что-то узнать отом, чему именно оказывается сопротивление, поразмыслив над вопросом Антитерапевтические групповые нормыДругой тип препятствий, требующий обязательного интерпретирования обще-группового процесса, — возникновение в группе антитерапевтических групповыхнорм. Например, некоторые группы, как я уже упоминал раньше, усваивают , когда целые собрания посвящаются одному из участников.212 Глава б. Терапевт: работа в здесь-и-теперьПодобный формат нежелателен, поскольку он тормозит свободное взаимодей-ствие. Кроме того, пациентов это часто подталкивает к преждевременному само-раскрытию, и они, по мере приближения своей очереди, испытывают чрезвычай-но острую тревогу, могут даже прийти к решению прервать терапию. В другихслучаях в группе устанавливается порядок, когда все собрание посвящается пер-вому поднятому на этой сессии вопросу, при этом действуют строгие негласныесанкции против смены темы разговора. Или вырабатывается формат , при котором участники втягиваются в нарастающую по спирали оргиюсамораскрытия. Или в группе создается очень прочно спаянный, замкнутый поря-док, при котором исключается любой участник, выпадающий из него, и куда недопускаются вновь прибывшие.Чтобы достигать цели в данных случаях, интерпретации терапевта по поводуобщегрупповых феноменов должны включать в себя ясное описание процесса, со-держать перечень его отрицательных последствий для участников группы или длягруппы в целом, а также особо подчеркивать, что этим нормам есть альтернативы.Часто группа в процессе становления минует определенные важные фазы илине инкорпорирует в свою культуру определенные нормы. Например, группа можетразвиваться, так и не бросив вызов терапевту и не конфронтируя с ним. Или в нейникогда не слышен шепот размолвок между участниками, никто не утверждаетсвоего статуса, никто не рвется к власти. А бывают и такие группы, которые встре-чаются по году, а то и более, и при этом не возникает и намека на настоящуюблизость между участниками. Подобное избегание есть результат совместной дея-тельности участников группы. Сознательно или бессознательно, они устанавлива-ют нормы, диктующие это избегание. Терапевты, ощущающие, что группа предо-ставляет своим участникам односторонний или неполный опыт, часто помогаютразвитию, предлагая комментарий на тему недостающего компонента жизни дан-ной конкретной группы. (Подобная интервенция подразумевает, конечно, что су-ществуют регулярно повторяющиеся, предсказуемые фазы развития малой груп-пы, с которыми терапевт знаком, — это тема обсуждения главы 11.)Концепция Общий принцип, который я только что сформулировал, — что цель интерпре-таций обшегруппового процесса заключается в устранении того или иного пре-пятствия, преградившего путь прогрессу всей группы, — обманчиво прост. Как стеоретической, так и с практической точек зрения вопрос значительно сложнее.Постепенно, с течением лет, конструкт подвергался дальнейшей раз-работке, что породило существенную разноголосицу по этому вопросу. Когда всферу групповой терапии вступили психоаналитики, они привнесли в нее освя-щенные временем концепции и техники своей дисциплины.Они предприняли попытку применить традиционные, лишь слегка модифици-рованные психоаналитические техники в групповой терапии. Однако при этом онирассматривали группу как автономный организм. Для них именно группа, а неиндивидуум, выступала в роли пациента. Они сформулировали туманные концеп-|у, ции вроде группового эго или группового суперэго и заменили свободные ассоциа-ции отдельного пациента групповыми ассоциациями289. Как говорит об этом одингрупповой аналитик: 290.Далее: очевидно, что концепция группы как системы, обладающей характер-ными особенностями, ценна. Однако как следствие, многие практики стали антро-поморфизировать группу. Точно так же, как мы наделили жизнью рынок ценныхбумаг и говорим, что он пытается волну продаж или отчаянно некий конкретный индекс Доу Джонса, точно так же мы концептуально вдох-нули жизнь и в группу. Мне кажется вполне разумным указать, что группа — вов-се не живой организм, она — не более чем абстракция, созданная для нашего се-мантического и концептуального удобства. Когда понятие настолькометапсихологизируется, что уже не способствует ясности, а напротив, затемняетсмысл, то оно перестает выполнять свою изначальную функцию.Как пример подстерегающих нас концептуальных ловушек рассмотрим про-цесс диагностирования состояния группы. Откуда мы знаем, какая культура в груп-| пе преобладает, каково обычное напряжение в группе или что такое групповоесознание? Сколько участников группы должны активно работать, чтобы мы при-шли к заключению, что ? Некоторые групповые психо-аналитики — например, Бион и Эзриел — делают сомнительное допущение, чтомолчание участника группы сигнализирует о его согласии или присоединении ктому, что говорит в данный момент другой член группы291. В результате выводы и,соответственно, интерпретации по поводу группового сознания или групповойкультуры делаются на основе высказываний лишь небольшой доли участников.Выбор моментадля групповых интервенцийПо педагогическим причинам, межличностные и общегрупповые феноменырассматривались так, как будто они совершенно отличны друг от друга. На прак-тике, разумеется, они часто взаимно перекрываются, и перед терапевтом встаетвопрос — когда акцентировать межличностные аспекты трансакции, а когда де-лать упор на аспектах общегрупповых феноменов. Относительно такого клини-ческого решения трудно дать точные предписания. Как и в любом терапевтичес-ком действии, суждение есть плод опыта (особенно опыта, приобретенного приработе с супервизором) и интуиции. По выражению Мелани Кляйн: 292.214 Глава 6. Терапевт: работа в здесь-и-теперьВ групповой терапии такие моменты упустить гораздо легче, чем в терапиииндивидуальной. Однако, как правило, проблеме, критической для существова-ния или функционирования группы в целом, всегда отдается предпочтение передболее узкими межличностными проблемами. Чтобы проиллюстрировать это, по-звольте вернуться к группе, которая перешептывалась, обсуждала нейтральныетемы и всеми другими способами практиковала на собрании групповое бегство,после того как один из участников нечаянно столкнулся с неосторожными наблю-дателями.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 стульчики для кормления российского производства    
 Ассортимент ценник обалденный 

В случае, о котором идет речь, Мэри (отсутствовавшая в прошлый раз)пришла на собрание с собакой. При нормальных обстоятельствах этот ее поступокнепременно стал бы важным вопросом для обсуждения в группе: Мэри не посове-товалась ни с терапевтом, ни с другими участниками группы, не сообщила им освоих планах привести на собрание собаку. Из-за своего ярко выраженного нар-циссизма она не пользовалась в группе популярностью, и ее поступок был прояв-лением нечуткости к окружающим. Однако на этом собрании встал гораздо болеенеотложный вопрос — поскольку возникла проблема, угрожающая всей груп-пе, — и обсуждение случая с собакой происходило не с позиций того, чтобы спо-собствовать межличностному научению Мэри, а с позиций использования темы вкачестве лазейки для бегства. Только позже, когда препятствие на пути работыгруппы было проработано и устранено, участники вернулись к искреннему и неповерхностному обсуждению чувств, которые в них вызвало появление Мэри ссобакой.Тотальные групповые интервенции:другие точки зренияВ последние десятилетия вопрос комментирования общегруппового процессавызывал множество споров. Многие ведущие групп занимали позицию, совершен-но отличную от моей. Они смотрели на комментарии общегруппового процесса некак на средство устранения препятствий, возникающих на пути работы группы, аскорее как на главную, даже единственную, процедурную задачу терапевта. Уил-фрид Бион, британский аналитик школы М. Кляйн, был одним из ключевых тео-ретиков такого подхода. Он разработал форму групповой терапии, обычно называ-емую Тэвистокской групповой терапией, которую в 1960-1970-х гг. практиковалимногие групповые психотерапевты как в Великобритании, так и в СоединенныхШтатах293. Я всегда придерживался убеждения, что (по причинам, которых я вкрат-це коснусь дальше) Тэвистокский подход к групповой терапии не только неэффек-тивен, но зачастую и антитерапевтичен.Соответственно, в предшествующих изданиях этой книги значительную частьтекста я посвятил описанию и критике данного подхода к терапии. Теперь дебатыпо этому поводу, по всей видимости, затихли. Больше метод Тэвистока в его клас-сическом варианте не применяется в качестве терапевтического подхода нигде (ис-ключение не составляет даже лондонская Тэвистокская клиника). Некоторые спе-циалисты по групповой динамике находят методики Тэвистока, как они представ-Комментирование общегруппового процесса 215лены в экспериентальных институтах А. К. Раиса (А. К. Rice s experiental institutes),полезными в качестве формы преподавания предмета и часто предлагают студентам соответствующие экспериментальные семинары.Поэтому здесь я привожу сокращенный вариант описания этого подхода и отсы-лаю заинтересованных читателей к первоисточникам294.Уилфрид Бион и Тэвистокский подходИзучая свои группы, Бион смотрел на них сквозь холистические очки. В про-цессе поиска всеобщих групповых течений он заметил, что временами группа ра-ционально и эффективно работает над выполнением своей первичной задачи".Бион называл такой настрой в группе . В другие мо-менты он замечал, что группа, по всем признакам, больше не работает над выпол-нением своей основной задачи, поскольку в ней доминируют определенные оченьсильные эмоциональные состояния, результатом которых становится поведение,несовместимое с выполнением основной задачи. Он описал три типа централь-ных повторяющихся эмоциональных состояний (комплексов дискретных чувств,пронизывающих все взаимодействия в группе)295: 1) агрессивность, враждебностьи страх; 2) оптимизм и полное надежд ожидание; 3) беспомощность или благого-вение.На основе этих исходных наблюдений Бион выдвинул постулат, согласно кото-рому в каждом из описанных эмоциональных состояний группа действовала так,как будто участников объединяло некое общее убеждение, в котором и лежат кор-ни их аффекта296. Например, пребывая в состоянии оптимизма или полного на-дежд ожидания, группа действует так, как будто ее цель — сохранить себя, обретяновые силы или найдя нового ведущего из среды участников. Находясь же в со-стоянии беспомощности или благоговения, она действует, как будто ища поддерж-ки, заботы и силы, которые должны прийти откуда-то извне — как правило, состороны назначенного лидера. Находясь в агрессивном состоянии или в состоя-нии страха, она действует так, как будто ее цель — избежать чего-то, борясь с нимили убегая от него. Все эти три эмоциональных состояния Бион обозначал терми-ном культуры базового допущения (basic assumption cultures) и, исходя из этого,вел речь о трех типах групп базового допущения: группах с базовым допущениемпарности, группах с базовым допущением зависимости и группах с базовым допу-щением бегства-борьбы. Таким образом, в любой данный момент времени груп-па может быть охарактеризована как рабочая, как принадлежащая к одному извидов групп базового допущения или как пребывающая в некой переходной фазе.Отдельного же участника Бион рассматривал с позиции его отношений с куль-турой группы. С целью описания притягательности для индивидуума той или инойконкретной групповой культуры была разработана концепция валентности. Та-Ї Бион считал, что первичной задачей терапевтической группы является исследование внутри-групповых напряжений.кое притяжение, аналогичное тропизму у растений297, представляет собой силу,подталкивающую пациента к превращению в главного оратора, рядового участни-ка или бунтовщика-зачинщика в одной из культур базового допущения.Еще один аспект взглядов Биона на группы заключается в том, что в них онориентируется на ведущего. Все три состояния базового допущения ориентирова-ны на проблемы лидерства. Группа любого типа ищет лидера — того, кто удовлет-ворит ее потребностям. Группа с базовым допущением зависимости всеми воз-можными способами — и умасливая, и заставляя — добивается, чтобы ведущий-профессионал направлял ее; группа бегства-борьбы ищет участника, которыйповедет остальных в этом направлении; группа с базовым допущением парностиоптимистично разбивается на пары и ждет, в надежде, что лидер появится какпорождение пары298.Цель групповой терапии для Биона состояла в том, чтобы помочь пациентам.обрести способность становиться эффективным членом рабочей группы. Поэтомув своих комментариях, освещающих только общегруповой процесс, он раз за ра-зом поворачивал группу лицом к ее поведению базового допущения, особенно ктому компоненту этого поведения, который касается терапевта. Постоянно орга-низуя такую конфронтацию, Бион рассчитывал восстановить рабочую культуругруппы. Он надеялся, что пациенты, приходя к осознанию природы и невыполни-мости выдвигаемых ими требований, постепенно усвоят более реалистичные иадаптивные методы функционирования в группе.Бион описал три специфических типа конфликтов, осложняющих функциони-рование группы. Он также утверждал, что в число задач терапевта и рабочей груп-пы входят выявление, разъяснение и проработка следующих конфликтов: 1) жела-ние индивидуума обрести чувство полноты жизни путем полного погружения вгруппу и растворения в ней, которое существует наряду с желанием обрести чув-ство индивидуальной независимости через тотальное отрицание группы; 2) конф-ликт между группой и пациентом, чьи желания зачастую идут вразрез с потребно-стями группы; 3) конфликт между проблемно-ориентированной рабочей группойи группой базового допущения.В своих возражениях против Тэвистокского подхода я исхожу из ограниченно-сти в нем роли ведущего. Бион предписывает ведущему роль, которая целикомсводится к интерпретированию — причем к интерпретированию исключительнообщегруппового процесса. При этом его собственного лица не видно: он не взаи-модействует с участниками группы и не занимается выполнением множества дру-гих, описанных ранее функций ведущего — таких, как моделирование поведения,установление норм, активизация здесь-и-теперь и оказание поддержки. Данныеисследований результатов деятельности психотерапевтических групп различныхвидов чрезвычайно убедительно свидетельствуют против ограниченной, дистан-цированной роли терапевта: для успешного исхода терапии сущностными являют-ся позитивные, теплые, основанные на принятии отношения между пациентом итерапевтом299. Проведенное Маланом исследование результатов показало, что па-циенты, получавшие лечение в Тэвистокских группах, заканчивали терапию сКомментирование общегруппового процесса 217чрезвычайно неблагоприятным исходом, воспринимали групповой опыт как разо-чаровывающий, обедняющий и возмущались безличной, холодной, отстраненнойпозицией группового психотерапевта300. В ходе других исследований было проде-монстрировано, что работа терапевтов, ограничивающих свои наблюдения лишькомментариями по общегрупповому процессу, неэффективна, интервенции, объек-том которых становится группа в целом, со значительно меньшей степенью веро-ятности стимулируют личность или межличностное взаимодействие, чем интер-венции, направленные на отдельного участника или диаду301.Витакер и ЛиберманВитакер и Либерман разработали совершенно другой подход к общегруппо-вым процессам. Они сформулировали свою позицию в виде ряда утверждений302.Утверждение 1. Последовательные поведенческие проявления индивидуумовсвязаны ассоциативно и вызваны общей для всех подспудной проблемой ситуа-ции здесь-и-теперь. Комментарии и деятельность, имеющие место на сессии груп-пы, не распылены; они все время связаны отношением к некоторой подспуднойпроблеме. На первый взгляд никак не связанные акты обретают связность, еслипредположить, что участников группы объединяет некая общая проблема.Утверждение 2. Последовательность разнообразных событий, происходящихв группе, можно концептуализировать как общий для всех участников скрытыйконфликт (фокальный конфликт группы), который складывается из импульса илижелания (беспокоящего мотива), противостоящих ассоциированному страху (ре-активному мотиву). Оба компонента фокального конфликта группы обращены ктекущим обстоятельствам. Например, каждый участник группы разделяет поже-лание остальных, чтобы терапевт выделил его из всех и оказывал ему особое вни-мание (беспокоящий мотив). В то же время все они опасаются, что подобное жела-ние встретит неодобрение со стороны терапевта и других пациентов (реактивныймотив). Взаимодействие между желанием и страхом составляет фокальный конф-ликт группы.Утверждение 3. Сталкиваясь с фокальным конфликтом группы, пациенты на-правляют усилия на поиски решения, которое посредством ослабления реактив-ных страхов уменьшит тревогу и в то же время удовлетворит беспокоящий им-пульс. В группе, описанной в утверждении 2, участники могут прийти к решениюискать между собой черты сходства, словно каждый из них говорит: . Заметьте, однако, что эторешение, несмотря на вытекающее из него временное ослабление напряжения, нив коей мере не способствует росту. На деле создается ситуация, при которой бес-покоящее желание (быть выделенным терапевтом и получить от этого особое удов-218 Глава 6. Терапевт: работа в здесь-и-теперьлетворение) просто подавляется ради комфорта и спокойствия. Но могут быть идругие решения, в большей мере способствующие раскрытию потенциала группыи личному росту ее участников.Утверждение 4. Те способы решения проблем, которые ведут к успеху, обла-дают двумя свойствами. Во-первых, это решение общее для всех, поведение каж-дого участника группы гармонирует с решением или определяется им. Во-вторых,такие способы решения проблем снижают реактивные страхи: до того как успеш-ное решение найдено, индивидуумы испытывают более интенсивную тревогу, апосле того как оно найдено, тревога ослабевает.Утверждение 5. Решения по своему характеру могут быть ограничивающимиили способствующими раскрытию потенциала. Цель ограничивающего решениязаключается, в основном, в снижении тревоги, и ради ее достижения в жертвуприносится удовлетворение желания или выражение тревожащего мотива. Реше-ние, раскрывающее потенциал, направлено на ослабление страхов и в то же времяоставляет место для некоторого удовлетворения или выражения беспокоящегомотива. Например, в одной группе беспокоящим мотивом было выражение гневаи деструктивных чувств в отношении терапевта. Содержание реактивного мотива(страха) заключалось в опасениях, что терапевт накажет участников группы илипокинет их. Решение группы (раскрывающее возможности) заключалось в объ-единении и совместном выражении терапевту своего гнева. Поэтому по оконча-нии одного из собраний участники обсудили вопрос и обрели силу в молчаливомсоглашении, что каждый выразит терапевту свой гнев.Следует иметь в виду, что фокальный конфликт данной конкретной группы неосознается теми ее участниками, которых он больше всего затрагивает, и решениене является чем-то преднамеренным, заранее запланированным, а скорее представ-ляет собой вектор, линию действий, которые перекликаются с бессознательнымижеланиями и страхами каждого участника. Если для кого-то решение оказываетсяявно неудовлетворительным, то зарождается и начинает зреть новый конфликт,обретающий свою кульминацию в новом, модифицированном решении группы.В данном случае взаимная поддержка участников ослабила реактивный страх ибеспокоящее желание было в результате выражено. Подобное решение раскроет, вконечном итоге, новые возможности для пациентов, поскольку только через по-степенные выявление и выражение беспокоящих желаний может произойти необ-ходимое тестирование реальности.Для терапевтического подхода Витакера и Либермана характерно ведущее зна-чение, придаваемое природе группового решения. Терапевтическая интервенциятребуется тогда, когда группа приходит к решению, ограничивающему рост груп-пы и ее отдельных участников. Кроме того, интерпретация, высвечивающая об-щую конфигурацию группы — далеко не единственный способ повлиять на груп-пу. Существует целый ряд механизмов воздействия. Исследователи полагают, на-пример, что терапевт может эффективно противодействовать ограничивающемурешению, моделируя для пациентов другую форму поведения. Таким образом,Комментирование общегруппового процесса 219роль терапевта гибкая: он может задавать вопросы, сообщать о своих личных ре-акциях, фокусироваться на особенностях поведения индивидуумов в рамках груп-пы или (как мы это уже видели) сосредоточиться на тотальном групповом про-цессе.Витакер и Либерман не упускают из поля зрения тот факт, что их трехсоставнаясистема (беспокоящий мотив, реактивный мотив и решение) скорее абстракция, ане нечто реальное. Она предназначена для прояснения смысла и выявления кор-ней тех поведенческих паттернов, которые сковывают группу и сдерживают еерост. Потому подход Витакера и Либермана, с характерными для этого подходавзглядами на тотальные феномены групп и практическим применением этих взгля-дов в терапевтическом процессе, несмотря на семантические различия, в значи-тельной степени перекликается с подходом, представленным в этой главе.Подводя итог: ориентация на группу-как-целое имеет как свои сильные сторо-ны, так и недостатки. Нет сомнений, что в группах действуют мощные общегруп-повые силы. Нет также сомнений, что терапевт должен научиться выявлять их инаправлять на службу терапии. Однако из этого не следует, что терапевт долженограничить свое внимание, занять безличную позицию или свести свои коммента-рии исключительно к интерпретациям общегруппового процесса. Хотя интерпре-тация, как я уже показал, играет в терапии важную роль, она — всего лишь одиниз многих ингредиентов успешной терапии. Никакая теоретическая, интерпрета-ционная позиция не должна затмевать собой важности взаимоотношений тера-певт-пациент. Для этого требуется, чтобы терапевт обращался, значимо и аутен-тично, к пациенту, а не к группе, системе или подгруппе пациентов. Хотя таким,работавшим на заре групповой терапии, ведущим групп, как Бион и Эзриел303, мыобязаны концептуальной структурой, помогающей терапевтам выявлять и прояс-нять общегрупповые феномены, в то же время предложенные ими модели пове-дения терапевта ограничивают, сковывают его. Те, кто сегодня по-новому смот-рит на группу-как-целое — такие, как Либерман и Витакер, Ганзарян304 и Агаза-рян305, — попытались объединить ориентацию на общегрупповые процессы с бо-лее гибким определением роли терапевта.Глава 7ТЕРАПЕВТ:ПЕРЕНОС И ПРОЗРАЧНОСТЬРассмотрев механизмы терапевтического изменения в групповой терапии, задачитерапевта и техники, обеспечивающие выполнение этих задач, в данной главе яперевожу разговор от того, что терапевт должен делать в группе, к тому, какимтерапевту должно быть. Играете ли вы как терапевт некую роль? В какой меревы вольны быть самим собой? Насколько вы можете быть? Какую сте-пень прозрачности можете себе позволить?Любое обсуждение свободы терапевта должно начинаться с переноса, которыйможет стать как эффективным терапевтическим инструментом, так и цепью, стес-няющей каждое ваше движение. В своем первом эссе по психотерапии, содержа-щем потрясающие предвидения (в последней главе [1895]), Фрейд выделил несколько возможных препятствий для формированияхороших рабочих отношений между терапевтом и пациентом306. Большинство изних легко поддавалось устранению, однако одно уходило своими корнями глубжеи противилось усилиям изгнать его из терапевтической работы. Фрейд назвал егопереносом, поскольку оно состояло из установок по отношению к терапевту, кото-рые, как считал Фрейд, пациент на терапевта из более ранних отно-шений со значимыми фигурами в своей жизни. Такие, направленные на терапевта,чувства, представляют собой — новые издания старых импуль-сов.Всего лишь несколько лет потребовалось Фрейду, чтобы осознать, что фено-мен переноса для терапии далеко не препятствие, и умелое использование можетпревратить его в самое эффективное орудие терапевта307. Есть ли лучший способпомочь пациенту изловить прошлое, чем позволить ему вновь пережить и давние чувства, которые он испытывал к родителям, в существующих сей-час отношениях с терапевтом? Кроме того, напряженные и конфликтные отноше-ния, часто возникающие между пациентом и терапевтом, отношения, которыеГлава 7. Терапевт: перенос и прозрачность 221Фрейд назвал трансферентным неврозом, поддавались тестированию реальнос-ти; терапевт мог лечить его и, таким образом, одновременно лечить инфантиль-ный конфликт. За последние полвека техника психоанализа значительно продви-нулась вперед. Однако до недавнего времени определенные базовые принципы,касающиеся роли переноса в психоаналитической терапии, претерпели сравни-тельно небольшие изменения. Речь идет о следующих принципах.1. Анализ переноса — основная задача терапевта.2. Поскольку развитие (и разрешение) переноса является ключевым моментомтерапии, важно, чтобы терапевт способствовал его развитию, оставаясь для па-циента непрозрачным. При этом пациент облекает терапевта в перенесенныечувства и установки — так, как одевают манекен, — по своей собственной фан-тазии и вкусу. (Разумеется, именно в этом заключается теоретическое обосно-вание роли психоаналитика как , роли, не пользующейся внаше время особой популярностью даже среди аналитиков.)3. Наиболее важной из всех интерпретаций терапевта будет такая интерпретация,которая прояснит тот или иной аспект переноса. Джеймс Страчи, говоря обинтерпретации переноса, назвал ее 308.Однако за последние десятилетия многие аналитики заметно изменили своюпозицию, признав важность для терапевтического процесса и других факторов.Например, Джад Мармор, выдающийся аналитик, в своей редакторской статье вAmerican Journal of Psychiatry утверждал: . Далее он указывает, что терапияпредставляет собой процесс научения, в ходе которого пациенты усваивают новыемодели мыслей, чувств и поведения.О Более того, эти новые модели не всегда усваиваются путем познания или сознательно;нередко они усваиваются исподволь, в результате явного или скрытого внушения, бессозна-тельной идентификации с терапевтом, корригирующего эмоционального опыта, приобре-тенного во взаимодействии с ним, и своеобразного оперантного обусловливания — черезоткрытое или скрытое выражение терапевтом своего одобрения или неодобрения. При этомприрода и качество взаимодействия пациент-терапевт, реальные личности как пациента,так и врача, а также степень веры, надежды, доверия и мотивации, привносимые пациентомв терапевтическую ситуацию, обладают колоссальной важностью для успеха процесса на-учения 309.Немногие станут спорить с утверждением, что развитие, распознавание и раз-решение переноса чрезвычайно важны для индивидуальной, динамически ориен-тированной терапии". Немногие станут спорить с высказыванием Гринсона, оха- Определения переноса, даваемые в психоаналитической литературе, разнятся степенью вольно-сти3". Согласно более строгому определению, перенос есть состояние сознания пациента по отноше-нию к терапевту, ставшее результатом смещения на терапевта чувств, идей и т. д., источником кото-рых являются фигуры из прошлого пациента. Другие психоаналитики расширяют понятие переноса,222 Глава 7. Терапевт: перенос и прозрачностьрастеризовавшего перенос как 312. И хотя последователи традиционного психоанализа рас-ходятся во мнениях относительно степени позволительного для терапевта само-раскрытия — которое варьируется от экстенсивного, практикуемого Каном313, дочрезвычайно , защищаемого Лангзом314,-по-видимому, анали-тики согласились по поводу 315. Проблема, следовательно, не в том, важна работа надпереносом или нет; вопрос заключается в приоритетности этой работы по срав-нению с другими терапевтическими факторами в процессе лечения. Задачи не яв-ляются взаимодополняющими — скорее до некоторой степени взаимоисключаю-щими: терапевт не может фокусироваться исключительно на переносе и в то жесамое время надеяться использовать многие другие потенциально терапевтиче-ские факторы.Описанные проблемы, нелегко разрешимые для терапевта в индивидуальнойпсихотерапии, в еще большей мере ставят в тупик группового терапевта, передкоторым, как мы уже видели, стоит целый ряд задач и который не может себе по-зволить ограничиваться исследованием переноса.Разница между групповыми терапевтами, считающими разрешение переносатерапевт-пациент терапевтическим фактором колоссальной важности316, и ихколлегами, придающими такое же значение межличностному научению, котороерождается в отношениях между участниками, а также является результатом воз-действия многих других терапевтических факторов, более чем теоретическая: напрактике они используют заметно различающиеся техники. В качестве иллюстра-ции следуют два примера из работы группы, ведомой британским традиционныманалитиком, который интерпретировал только перенос.D На 20-м собрании участники группы долго обсуждали тот факт, что они не знают другдруга по именам. Затем перешли к общей проблеме близости, заговорив, например, о том,насколько трудно в наше время с кем-то познакомиться или по-настоящему глубоко кого-тоузнать. Каким образом человеку завести близкого друга? При этом дважды во время разго-вора кто-нибудь из участников ошибочно произносил или забывал фамилию другого участ-ника. На основании этих данных ведущий сделал интерпретацию переноса: забывая именадруг друга, участники выражают пожелание, чтобы все остальные участники группы исчез-ли — тогда каждый получит безраздельное внимание терапевта.D На другой сессии группы отсутствовали двое участников-мужчин, и четверо женщинжестоко критиковали единственного присутствующего мужчину, гомосексуалиста, за его от-страненность и нарциссизм, исключающие всякую возможность интереса к жизни или про-применяя его не только к отношениям аналитик-анализируемый, но и к другим межличностнымситуациям. Фенихел в своем классическом тексте утверждал, что 3". В этой главе, так же как и во всей книге, я исполь-зую термин вольно, для обозначения иррациональных аспектов любых отношений меж-ду двумя людьми. В своих клинических проявлениях эта концепция синонимична паратакеическомуискажению. Как я покажу позже, источники переноса гораздо более многообразны, чем просто пере-нос или смещение чувства с объекта в прошлом на объект в настоящем.Глава 7. Терапевт: перенос и прозрачность 223блемам окружающих. Терапевт выдвинул предположение, что женщины нападают на муж-чину потому, что он не желает их сексуально. Кроме того, он — всего лишь косвенная ми-шень, на самом деле женщины хотят атаковать терапевта за его отказ вступить с ними всексуальную связь.В каждом из описанных примеров терапевт подходил к данным избирательнои, исходя из концепции колоссальной важности одного терапевтического факто-ра — а именно, разрешения переноса, — выдвинул интерпретацию, которая с прак-тической точки зрения была правильна, поскольку фокусировала внимание участ-ников на их отношениях с ведущим. Однако я считаю, что подобные, направлен-ные исключительно на терапевта, интерпретации неполны, поскольку отрицаютсущественные реалии отношений между участниками группы. В первом примереучастники, в дополнение к своему желанию получить безраздельное внимание те-рапевта, действительно имели серьезные проблемы, связанные с вступлением вблизкие отношения и с их желанием и страхом вступить в такие отношения друг сдругом. Во второй из описанных ситуаций пациент-мужчина действительно былпоглощен собой и отстранен от прочих участников группы, и для него было чрез-вычайно важно отдать себе в этом отчет и разобраться в своем поведении.Любые директивные инструкции, ограничивающие гибкость групповых тера-певтов, снижают эффективность их работы. Я встречал терапевтов, одни — убеждением, что они должны всегда оставаться совершенно ано-нимными и нейтральными, другие — беспрерывной битвой за и про-зрачность, третьи — императивной установкой, что следует делать интерпретациитолько переноса или только обшегрупповых феноменов или, еще более жестко,только группового переноса.В этой главе я попытаюсь разъяснить следующие вопросы, касающиеся пере-носа.. Перенос имеет место в терапевтических группах; он поистине вездесущ и ра-дикальным образом влияет на течение группового процесса.2. Если терапевт не воздает должного переносу и его проявлениям, то он часто неспособен полностью понять процесс в группе.3. Терапевты, игнорирующие перенос, могут допустить серьезные ошибки в по-нимании некоторых трансакций и не столько направляют участников группы,сколько запутывают их; терапевты, уделяющие внимание только тем аспектамих отношений с участниками группы, которые относятся к сфере переноса,могут быть не способны установить аутентичные отношения с пациентами.4. Есть пациенты, для которых вся терапия держится .на разрешении искажения,связанного с переносом; есть другие, чье состояние улучшается благодаря меж-личностному научению, продукту отношений не с терапевтом, а с каким-то дру-гим участником группы. В этих отношениях прорабатывается соперничество,эксплуатация или конфликты в сфере секса и человеческой близости. И естьмножество пациентов, которые выбирают какие-то альтернативные пути изле-чения в группе и извлекают основную пользу из совершенно иных терапевти-ческих факторов.224 Глава 7. Терапевт: перенос и прозрачность5. Не все установки пациентов по отношению к терапевту порождаются перено-сом: многие реалистичны, а некоторые также иррациональны, однако происте-кают из других, свойственных групповой динамике, источников иррациональ-ности. (Еще Фрейду было известно, что не все групповые феномены можнообъяснить с позиций индивидуальной психологии37.)6. Сохраняя неизменную гибкость, вы можете с большой пользой для терапиииспользовать эти иррациональные аспекты отношения к вам пациентов, в тоже самое время не пренебрегая множеством других своих функций в группе.ПЕРЕНОС В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ГРУППЕКаждый пациент, в большей или меньшей степени, воспринимает терапевта не-правильно из-за искажений переноса. Немного найдется пациентов, полностьюсвободных от конфликтов в своем отношении к таким вопросам, как родительскийавторитет, зависимость, Бог, автономия или бунт — зачастую персонифицирую-щихся в образе терапевта.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 сколько стоит мягкий конструктор    
 Качество аккуратно доставили 

Под поверхностью групповой беседы постоянно бурлятключи этих искажений. И в самом деле, редкое собрание проходит без какого-ни-будь явственного признака наличия мощных чувств по отношению к терапевту.Обратите внимание, как меняется группа при появлении терапевта. Часто бы-вает, что группа была увлечена оживленной беседой — только для того, чтобы привиде терапевта погрузиться в тяжкое молчание. (Кто-то удачно заметил, что сес-сия групповой терапии официально начинается, когда внезапно ничего не проис-ходит!) Появление терапевта не только напоминает группе о ее задаче, но и про-буждает в каждом участнике относящиеся к раннему периоду жизни комплексычувств, направленных на взрослого, на учителя, на того, кто дает оценку. В отсут-ствие терапевта группа чувствует себя свободно и резвится; присутствие терапев-та воспринимается как суровое напоминание об обязанностях взрослого.То, как пациенты рассаживаются для сессии, часто выявляет некоторые слож-ные и мощные, направленные на ведущего чувства. Зачастую участники старают-ся усесться как можно дальше от вас. Один за другим приходя на встречу, пациен-ты обычно занимают отдаленные места, оставляя сиденья по обе стороны от тера-певта в качестве наказания для опоздавших. Параноидальный пациент зачастуюсадится прямо напротив вас, возможно, чтобы наблюдать за вами более внима-тельно, а зависимый пациент, как правило, располагается поближе к вам. Если ко-терапевты сидят рядом друг с другом и их разделяет одно-единственное место, томожно биться об заклад, что этот стул займут в последнюю очередь. Один паци-ент, после 18 месяцев групповой терапии все еще не забыл и живо описывал ост-рое чувство подавленности, которое он испытал, сидя между терапевтами.В течение нескольких лет я с исследовательской целью после каждого собра-ния обращался к участникам групп с просьбой заполнить опросный лист. Однимиз его пунктов было предложение составить рейтинг участников группы по пока-зателю активности (в соответствии с общим количеством произнесенных каждымПеренос в терапевтической группе 225из них слов). Выявилась замечательная согласованность, с которой участники оце-нивали друг друга, и чрезвычайная несогласованность, с которой они оценивалигруппового психотерапевта. После одного и того же собрания одни оценивали те-рапевта как наиболее активного участника, а другие — как наименее активного.Сильные и нереалистические чувства, которые участники группы испытывали поотношению к терапевту, препятствовали точной оценке даже такого относительнообъективного показателя. Для обучения групповой динамике были разработанынекоторые специальные техники, демонстрирующие этот феномен. Одна из про-стых процедур заключается в том, что каждого участника просят оценить, какаяденежная сумма находится в кошельке у терапевта. Разброс в называемых цифрахвсегда огромный, однако в общем и целом между называемой суммой и формойпереноса, присущей данному пациенту, имеется явная взаимосвязь.Один пациент в ответ на просьбу поделиться чувствами, которые я у него вызы-ваю, заявил, что я ему чрезвычайно несимпатичен — из-за моей холодной манерыповедения и отстраненности. На собственные откровенные слова он отреагировалсразу же острым дискомфортом. Он представил себе возможные последствия: егоатака настолько выводит меня из равновесия, что я уже не могу сделать для груп-пы ничего полезного; я мщу ему, вышвыривая из группы; я унижаю его, выставляяна посмешище за некоторые яркие и шокирующие сексуальные фантазии, которы-ми он поделился в группе; я использую свою психиатрическую магию, чтобы по-вредить ему в будущем.В другом случае, много лет назад, группа заметила, что я ношу медный брас-лет. Узнав, что это из-за бурсита, пациенты отреагировали чрезвычайно остро. Онисердились на меня и возмущались, как я могу быть таким суеверным или верить вэффективность какого-то новомодного разрекламированного средства. (До этогоони месяцами бранили меня за чрезмерную и недостаточную чело-вечность!) Некоторые выдвинули предположение, что, проводи я больше временис пациентами и меньше — на теннисном корте, то все бы от этого только выигра-ли. Одна пациентка, всегда идеализировавшая меня, сообщила, что видела рекла-му медных браслетов в Sunset Magazine, однако предполагает, что мой браслет эточто-то особенное — возможно, я купил его где-нибудь в Швейцарии.Характерной чертой поведения некоторых пациентов является манера обра-щаться со всеми замечаниями только к терапевту или использовать разговор с дру-гими участниками только для того, чтобы в конце высказывания украдкой посмот-реть на терапевта. Как будто они разговаривают с другими в попытке привлечьвнимание терапевта, желая, чтобы тот на всякую их мысль и всякий поступок по-ставил некую . Как будто они забывают, почему, собственно,обратились к психотерапии: они беспрерывно норовят обменяться с терапевтомзаговорщицким взглядом; стараются покинуть собрание последними; всеми воз-можными способами пытаются стать терапевта.Одна женщина среднего возраста увидела сон, в котором помещение для со-браний терапевтической группы превратилось в мою гостиную, немеблированнуюи с голыми стенами. И в ней находились не другие участники группы, а моя семья,состоявшая из нескольких сыновей. Я представил им ее, и она почувствовала при-226 Глава 7. Терапевт: перенос и прозрачностьлив теплого чувства, ей стало очень приятно. В связи с этим сновидением у неевозникла следующая ассоциация: мысль, что в моем доме есть для нее место, пе-реполняет ее радостью. Теперь она не только может обставить и украсить моежилье (женщина была профессиональным декоратором интерьеров), но, посколь-ку у меня только сыновья (в ее сне), значит, найдется комната и для дочери.В предыдущей главе я описал острую и болезненную реакцию участников налюбое проявление предпочтения ведущим одного участника перед другими. В од-ной из экспериентальных тренинговых групп для интернов психиатрической служ-бы, участник группы, Герб, был настолько потрясен после одного бурного собра-ния, что, когда группа расходилась, я предложил ему позвонить мне, если он захо-чет поговорить о случившемся (за этим собранием должен был последоватьдвухнедельный рождественский перерыв). Герб действительно позвонил, состо-ялся короткий разговор, о котором, после того как группа вновь собралась тринедели спустя, я забыл рассказать остальным участникам. Через несколько недель,когда группа атаковала меня за недоступность, Герб выступил в мою защиту, ми-моходом упомянув случай с телефонным звонком. Реакция группы была бешеной:участники чувствовали себя преданными; они подняли на смех мое замечание, чтопредложение позвонить было с моей стороны не более чем естественным челове-ческим жестом, за которым не стояло ничего особенного, и что я просто-напростозабыл упомянуть о нем. — язвили они. Невинныеповерхностные поступки, совершенные ведущим, часто наполняются для участ-ников глубоким смыслом. Не требуется много времени, чтобы огромные, невиди-мые нервные магистрали затрещали искрами аффекта.Феномен переноса столь могущественен и вездесущ, что неуклонное следова-ние императивному , по-видимому, дей-ствительно является сущностным для стабильности любой работающей группы.Фрейд выдвинул идею о том, что групповая сплоченность, как ни забавно, естьпроизводное от универсального желания быть у ведущего фаворитом318. Задумай-тесь над прототипической человеческой группой: дети в семье. Атмосфера бурлитнапряженными переживаниями соперничества: каждый ребенок желает быть са-мым любимым и негодует на соперников за их претензии на родительскую лю-бовь. Старший ребенок желает лишить младшего привилегий или устранить егововсе. Тем не менее каждый осознает, что все соперники в равной степени люби-мы родителями, следовательно, невозможно уничтожить брата или сестру, не на-влекая на себя этим родительский гнев и тем самым не разрушая себя.Существует единственное решение: равенство. Если данный индивидуум неможет быть фаворитом, то фаворитов не должно быть вообще. Каждый получа-ет долю внимания ведущего, равную доле любого другого, и из этого требованияравенства рождается то, что нам известно под именем . (Фрейд непреминул напомнить, что требование равенства применимо только к другим участ-никам группы, не к ведущему. Они не хотят стать равными ведущему. Совсем на-оборот: они жаждут послушания — в них говорит , выража-ясь словами Эриха Фромма319. Я еще коротко вернусь к этому вопросу.)Перенос в терапевтической группе 227Фрейд был очень чувствителен к тому, что участники группы воспринимаютсвоего ведущего иррационально и испытывают к нему сильные чувства; он внескрупный вклад в развитие психоанализа, систематически анализируя этот фено-мен и применяя его к психотерапии. Однако очевидно, что психология участникагруппы и ее ведущего существует с тех пор, как появились самые первые челове-ческие сообщества, и Фрейд был не первым, кто заметил это. Вот всего лишьодин пример: в XIX в. Толстой остро осознавал тонкие переплетения отношений в двух наиболее важных из современных ему че-ловеческих групп — в церкви и в армии. Значительной долей своих пафоса и бо-гатства оттенков обязана тонкой проницательности, с которой Тол-стой описывает переоценку лидера. Задумайтесь над тем, как Ростов восприни-мает царя:…он весь поглощен был чувством счастия, происходящего от близости государя. Он чув-ствовал себя одною этою близостью вознагражденным за потерю нынешнего дня. Он былсчастлив, как любовник, дождавшийся ожидаемого свидания. Не смея оглядываться во фрон-те и не оглядываясь, он чувствовал восторженным чутьем его приближение. И он чувство-вал это не по одному звуку копыт приближающейся кавалькады, но он чувствовал это пото-му, что по мере приближения все светлее, радостнее, значительнее и праздничнее делалосьвокруг него. Все ближе и ближе подвигалось это солнце для Ростова, распространяя вокругсебя лучи кроткого и величественного света, и вот он уже чувствует себя захваченным этимилучами, он слышит его голос — этот ласковый, спокойный, величественный и вместе с темстоль простой голос. …И Ростов встал и пошел бродить между костров, мечтая о том, какоебыло бы счастие умереть, не спасая жизнь (об этом он и не смел мечтать), а просто умеретьв глазах государя. Он действительно был влюблен и в царя, и в славу русского оружия, и внадежду будущего торжества. И не он один испытывал это чувство в те памятные дни, пред-шествующие Аустерлицкому сражению: девять десятых людей русской армии в то времябыли влюблены, хотя и менее восторженно, в своего царя и в славу русского оружия"0.И в самом деле, создается впечатление, что погружение в любовь к лидеру естьпредпосылка к войне. Какая ирония в том, что больше убийств совершается воимя любви, чем во имя ненависти!Наполеон, совершенный лидер, не пребывал, по Толстому, в неведении отно-сительно переноса и без колебаний использовал этот феномен для победы. В Толстого он, накануне сражения, обращается к войскам:Солдаты! Я сам буду руководить вашими батальонами. Я буду держаться далеко от огня,если вы, с вашей обычной храбростью, внесете в ряды неприятельские беспорядок и смяте-ние; но если победа будет хоть одну минуту сомнительна, вы увидите вашего императора,подвергающегося первым ударам неприятеля, потому что не может быть колебания в побе-де, особенно в тот день, в который идет речь о чести французской пехоты, которая так необ-ходима для чести своей нации321.В результате переноса терапевтические группы порой наделяют ведущихсверхъестественными способностями. Слова терапевта наделяются большим ве-сом и большей мудростью, чем они в себе несут. В равной мере проницательныекомментарии, но сделанные другими участниками, игнорируются или искажают-ся. Заслуга любого продвижения вперед приписывается вам, терапевту. ВашиГлава 7. Терапевт; перенос и прозрачностьошибки, faux pas, и пропуски собраний воспринимаются как специальные техни-ки, которые вы применяете преднамеренно, чтобы стимулировать группу или спро-воцировать ее — все ради ее же собственного блага. Все группы, в том числе исостоящие из профессиональных психотерапевтов, переоценивают значимостьвашего присутствия и ваши знания. Они верят, что в каждой вашей интервенциисодержится бездна мудрого расчета, что все события в группе для вас предсказуе-мы и находятся под полным вашим контролем. Даже когда вы признаетесь в неос-ведомленности или в том, что та или иная ситуация ставит вас в тупик, на это тожесмотрят как на хитроумную технику, применяемую преднамеренно и рассчитан-ную на произведение определенного эффекта.Ах, быть любимым дитятей — родителя, ведущего! Для многих участниковжгучее желание стать таковым выступает в роли некоего внутреннего горизонта,на фоне которого вырисовываются силуэты всех прочих событий в группе. Какойбы искренний интерес участник не испытывал к остальным, как бы сильно он нирадовался, видя, как остальные работают и получают помощь, — все равно он чув-ствует это на фоне зависти и разочарования, что не он один нежится в лучах сия-ния ведущего. Когда ведущий задает вопросы: Кто получает больше всего внима-ния? Кто меньше всего? К кому, как вам кажется, ведущий больше благоволит? -он почти неизменно погружает группу в полезное исследование внутренних хит-росплетений внутригруппового общения.Желание единолично обладать ведущим и вытекающие из этого желания за-висть и жадность глубоко заложены в фундамент любой группы. Раньше в разго-воре половые органы обозначались словом . Однако сегодня во мно-гих группах сексуальность обсуждается с легкостью, эта тема даже смакуется.Сегодня в группе, скорее, является система оплаты: деньги зачастуюдействуют, как электроды, на них конденсируется значительная часть чувств, на-правленных на терапевта. Особенно вопросом система оплатыявляется во многих психиатрических клиниках, взимающих плату за лечение по схеме, в соответствии с доходом пациента. Сколько каждый пла-тит — зачастую один из самых крепко хранимых секретов группы, поскольку раз-ница в оплате (а часто и не высказанная, но предательски вкрадывающаяся в умымысль: разные права, разные степени обладания) размывает самый цемент, скреп-ляющий группу: равенство всех участников.Часто участники ждут от ведущего, что он будет чувствовать их потребнос-ти — ожидание, наиболее отчетливо проявляющееся, когда группа проводит аль-тернативную встречу (без ведущего; см. главу 14). В ходе таких встреч участникичувствуют себя беззащитными, лишенными опеки: рассчитывать не на кого, никтотеперь не станет интересоваться их чувствами и спрашивать их, чего они хотят отгруппы. Один участник составил список основных беспокоящих его вопросов иприносил его на одно собрание за другим, дожидаясь, пока ведущий получит от-кровение о существовании списка и попросит его зачитать. Очевидно, что содер-жание списка значило мало — если бы пациент действительно хотел работать надперечисленными в нем проблемами, то он мог бы представить его группе самосто-ятельно. Здесь важна была вера во всеведение терапевта и силу его присутствия.Перенос в терапевтической группеУ данного пациента перенос принял такую форму, что он не полностью диффе-ренцировал себя от терапевта. Границы эго размылись, для этого пациента знатьили чувствовать что-то было равносильно тому, что терапевт знает и чувствуетэто. Многие пациенты носят в себе своего терапевта. Терапевт всегда с ними, на-блюдает за их поступками, заглядывает им через плечо, участвует в их воображае-мых беседах.Когда нескольких участников группы объединяет желание иметь всеведущегои опекающего всех ведущего, встречи приобретают характерный оттенок. Группапроизводит впечатление беззащитной и зависимой. Участники отказываются отсвоих возможностей, выглядят неспособными помочь ни себе, ни другим. Осо-бенно драматически отказ от своих возможностей выглядит в группе, составлен-ной из профессиональных психотерапевтов, которые внезапно утрачивают спо-собность задавать друг другу простейшие вопросы. Например, на собрании могутобсуждаться утраты. Один из участников сообщает в первый раз, что недавно унего умерла мать. Затем молчание. Внезапная групповая афазия. Никто не в силахдаже выговорить: . Все ждут — ждут прикоснове-ния терапевта. Никто не желает поощрять остальных к разговору — из страха сни-зить этим собственные шансы на получение доли внимания ведущего.А в другие периоды или в других группах происходит противоположное. Участ-ники без конца бросают ведущему вызов. Терапевту не доверяют, его неправильнопонимают, с ним обращаются, как с врагом. Примеры такого негативного переносавстречаются на каждом шагу. Один пациент, только начинавший терапевтическийкурс, тратил много энергии, чтобы добиться позиции доминирования над другимиучастниками. Всякий раз, когда терапевт пытался указать ему на это, пациент вос-принимал эти действия как злонамеренные: терапевт препятствует его росту; тера-певт ощущает с его стороны угрозу и пытается удержать его в подчиненном поло-жении; или, наконец, терапевт намеренно блокирует его прогресс, чтобы улучше-ние не наступило слишком быстро, тем самым снизив доход терапевта.В группе для взрослых женщин, переживших инцест, ко-терапевту постояннобросали вызов. Он не мог угодить ничем и никак. Нападали на его внешность -выбор галстуков, тот факт, что он носит носки, не вполне подходящие к костюму.Практически любая из его интервенций наталкивалась на критику. Если он мол-чал, то молчание интерпретировалось как отсутствие интереса; поддержка вос-принималась с подозрением. Если он расспрашивал недостаточно детально о пе-режитом ими насилии, его обвиняли в нехватке эмпатии. Если расспрашивал, егоназывали , испытывающим сексуальное возбуждениеот выслушивания историй о сексуальном насилии. Хотя терапевт знал, что в груп-пе женщин, ставших жертвами насилия, подобный гнев — последствие перено-са — неминуем и полезен для терапевтического процесса и что истинной мише-нью атак является его роль — то, что в нем персонифицируется, а не он сам какличность, — все же терпеть их было трудно. Теперь терапевт ждал собраний с Отказ от собственных возможностей — приблизительный перевод слова deskillmg — букв.: ли-шение квалификации, умений, утрата навыков. (Примеч. науч. ред.)Глава 7. Терапевт: перенос и прозрачностьужасом, его не оставляла тревога. Он чувствовал себя некомпетентным и утратив-шим все свои навыки.Участница другой группы, параноидальная пациентка, за плечами у которойбыла длинная история нарушенных договоров по съему жилья и возбуждаемыхпротив нее возмущенными хозяевами судебных преследований, воспроизвела своесутяжничество в группе. Она отказывалась оплачивать небольшой предъявленныйклиникой счет, заявляя, что в счете допущена ошибка, но что у нее нет времени,чтобы проверить его с администратором клиники. Когда терапевт несколько разнапомнил ей о необходимости оплатить счет, она сравнила его с евреем — хозяи-ном сдаваемой внаем трущобной развалюхи или жадным капиталистом, которыйбыл бы рад непоправимо нарушить ее здоровье, вынудив к рабскому труду на эко-логически вредном производстве.Другая пациентка физически заболевала всякий раз, когда впадала в депрес-сию (у нее возникали симптомы гриппа). Терапевт не знал, как к ней подойти: чтобы он ни делал, она чувствовала, что ее обвиняют в симуляции — воспроизведе-ние обвинений в ее семейных отношениях. Один терапевт пару раз принял отучастницы группы карамельку Life Saver, и незамедлительно последовала оченьострая реакция со стороны другой участницы, которая набросилась на него с об-винениями в попрошайничестве и эксплуатировании женщин группы.Для этих атак, мишенью которых становится терапевт, существует много ирра-циональных причин, однако некоторые из них уходят своими корнями все в то жечувство беспомощной зависимости, которое приводит к описанным ранее послу-шанию-поклонению. Некоторые пациенты — — реагируют насвою зависимость контрфобически, беспрестанно препятствуя ведущему. Другиедоказывают цельность и силу своей личности, пытаясь одержать победу над мощ-ным противником. и уходя невредимыми, они чувствуютсебя сильными и испытывают восторг.Самое частое обвинение, выдвигаемое пациентами против терапевта — обви-нение в чрезмерной холодности, отстраненности, бесчеловечности. В какой-тосвоей части это обвинение справедливо и основано на реальном положении ве-щей. По причинам как профессионального, так и личного характера, которых явкратце коснусь, многие терапевты действительно прячут свою личность от груп-пы. Кроме того, роль комментатора процесса также требует, чтобы между терапев-том и группой сохранялась определенная дистанция. Однако есть тут что-то еще.Хотя пациенты настаивают на своем желании, чтобы терапевты были более чело-вечными, одновременно с этим они испытывают и противоположное желание -чтобы терапевты были более, чем человечными.Фрейд часто акцентировал на этом внимание. В написанной в 1927 г. книге , он исходил в своем объяснении религиозной веры изфакта присущей человеку тоски по сверхсуществу Ї322. Фрейд считал, что целост-Ї Эта проекционная теория религии (согласно которой Бог создается путем проекции на него на-ших желаний и потребности в защите от экзистенциального ужаса) принадлежала, разумеется, неФрейду. Другие философы, начиная с Фейербаха и включая Ницше и Маркса, выдвигали эти посту-латы еще до него.ность группы зависит от наличия некоей сверхобычной фигуры, которая, как былопоказано ранее, поддерживает иллюзию, что любит каждого участника группыодинаково. Прочные групповые узы рассыпаются, как песок, как только группалишается лидера. Если полководец погибает в сражении, то печальная новостьобязательно должна держаться в секрете от солдат, иначе разразится паника. То жесамое относится и к лидеру церкви. В 1903 г. Фрейд был очарован романом подназванием (When It Was Dark), в котором божественность Хри-ста ставится под сомнение и в конечном итоге опровергается323. В романе описы-ваются катастрофические последствия этого опровержения для западноевропей-ской цивилизации: прежде стабильные социальные институты распадаются одинза одним, оставляя лишь социальный хаос и идеологические обломки.Так что директивное требование участников к ведущему, чтобы он стал , весьма и весьма амбивалентно. Они возмущенно заявляют, что выничего не рассказываете им о себе — и в то же время редко спрашивают о чем-нибудь конкретно. Они требуют, чтобы вы были более человечны- и в то же вре-мя разносят вас в пух и прах, если вы наденете медный браслет, примете от паци-ента конфетку или забудете рассказать группе, что разговаривали с одним из участ-ников по телефону. Когда вы признаетесь в том, что озадачены или чего-то незнаете, они предпочитают не верить вам. Болезнь или недомогание терапевта все-гда вызывает среди участников значительный дискомфорт, как будто каким-то об-разом на него биологические ограничения не распространяются. Последователилидера, который отказался от своей роли, испытывают очень тяжелые пережива-ния. (Когда шекспировский Ричард II оплакивает свою разбитую корону и излива-ет душу, говоря, как ему тяжело и как он нуждается в друзьях, двор призывает егок молчанию.)Как-то я вел группу интернов, и они сформулировали эту дилемму очень четко.Они часто заводили речь о , стоящих в их мире на недосягаемойвысоте: терапевтах, ведущих группы, супервизорах и зрелом сообществе старшихи опытных практикующих психиатров. Чем ближе становился момент заверше-ния тренинга, тем значительнее и загадочнее делались . Я осведо-мился — а может быть, недалек тот час, когда они сами перейдут в разряд ? Или что даже у меня есть мои ?Беспокойства участников по поводу , делились на две проти-воположные категории: с одной стороны, участники боялись, что реальны, что они обладают высшей мудростью и знанием и отмерят честной, ноужасной мерой молодым дерзким самозванцам, пытающимся затесаться в их ряды;с другой стороны, существовало подозрение, что сами — само-званцы, что все участники находятся в положении Дороти, встретившейся с Озом,Великим и Ужасным. Во втором случае следовали более пугающие выводы, чем впервом: участники оказывались лицом к лицу с изначально присущими жизни каж-дого человека одиночеством и отчужденностью. Как будто на какое-то мгновениезанавес жизненных иллюзий резко отдернули, и им открылся голый скелет суще-ствования — ужасающее зрелище, зрелище, которое мы прячем от себя за самы-ми тяжелыми из всех занавесей. — один из самых эффективныхГлава 7. Терапевт: перенос и прозрачностьнаших занавесей. Как ни пугает их суд, однако он несравненно менее ужасен, чемвторая альтернатива — что нет никаких и что человек оконча-тельно и беспредельно одинок.Так что для нереалистического восприятия ведущего участниками групп суще-ствует много причин. Истинный перенос или смещение аффекта с какого-то преж-него объекта — одна из них; конфликтные установки по отношению к авторите-там (зависимость, недоверие, бунт, контрзависимость), получающим свою персо-нификацию в терапевте — другая; а третья заключается в тенденции наделятьтерапевтов сверхъестественными чертами, чтобы использовать их как щит противэкзистенциальной тревоги".Фактически, источники направленных на терапевта напряженных и иррацио-нальных чувств столь разнообразны и могущественны, что перенос возникнетобязательно. Никаких усилий — например, следование позиции непоколебимогонейтралитета и анонимности — нет нужды предпринимать, чтобы породить пере-нос или ускорить его развитие. В качестве яркого примера возникновения перено-са, когда терапевт прозрачен, может служить случай с пациентом, который частонападал на меня за отстраненность, уклончивость и скрытность. Он обвинял меняв манипулировании, в том, что я и тем самым направляюповедение каждого из участников, что я никогда не бываю открыт и понятен, ни-когда не показываю истинного себя и не говорю в группе в точности, чего именнопытаюсь добиться в ходе терапии. А ведь этот пациент входил в группу, для участ-ников которой я еженедельно составлял и рассылал перед очередным собраниемочень ясные, очень честные, очень открытые резюме встреч (см. главу 14). Думаю,никогда терапевт не делал более искренней попытки демистифицировать терапев-тический процесс. Когда я напомнил ему об этом в присутствии группы, он при-знал, что не читал резюме. Целая груда их лежала нераспечатанной у него настоле.. Пока терапевт принимает на себя ответственность за руководство, перенос при-сутствует обязательно. Я никогда не встречал группу, взаимодействие в которойбыло бы лишено глубинной и сложной подосновы переноса. Проблема, следова-тельно, заключается не в том, чтобы вызвать перенос, а в том, чтобы привести егок разрешению. Терапевт, желающий извлечь из переноса терапевтический эффект,должен помочь пациентам распознать, понять и изменить их искаженные установ-ки в отношении ведущего.Есть два подхода, которые способствуют разрешению переноса в терапевти-ческой группе: 1) согласование оценки и 2) увеличение прозрачности (открытос-ти) терапевта.Ї Дополнительный, но совершенно рациональный источник сильных чувств, испытываемых па-циентами к групповому терапевту, кроется в их явном или интуитивном признании того, что терапевтобладает большой и реальной властью. Присутствие и беспристрастность ведущего являются, как яуже подчеркивал, сущностными для выживания и стабильности группы. Терапевтов нельзя смес-тить. В их руках огромная власть: они могут исключать участников, добавлять новых, мобилизоватьдавление группы против любого по своему желанию. Повышение прозрачности терапевтаТаким образом, один из методов активизации тестирования реальности заклю-чается в том, чтобы поощрять пациентов сверять свое восприятие с восприятиемдругих. Другой метод, также из серии основных, состоит в терапевтическом ис-пользовании собственного . Терапевты помогают пациентам подтверждать илиопровергать их впечатления о себе, постепенно все больше и больше раскрываясьперед ними. Пациента вынуждают обращаться с терапевтом как с реальной лично-стью в здесь-и-теперь. Для этого вы отвечаете пациенту, делитесь своими чувства-ми, подтверждаете или опровергаете существование мотивов или чувств, которыевам приписываются, смотрите на свои собственные , демонстри-руете уважение к обратной связи, которую участники предоставляют вам.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 энциклопедия про животных    
 http://plitkaoboi.ru/plitka/keramin-1/127519/ 

Потоксведений, поступающих из реальной жизни, нарастает, и под напором все увели-чивающейся массы данных пациенты приступают к исследованию природы и ос-нований своих ложных представлений о терапевте.В течение жизни группы ведущий проходит через постепенные метаморфозы.Вначале вы заняты выполнением многих функций, связанных с созданием груп-пы, развитием социальной системы, в рамках которой могут действовать много-численные терапевтические факторы, а также активизацией и созданием условийдля освещения здесь-и-теперь. Постепенно вы начинаете больше взаимодейство-вать с каждым из участников; по мере прогресса группы ваше общение с нимиприобретает все более личностную окраску, и им становится труднее сохранятьстереотипные представления, которые они составили себе о вас изначально. Опи-санный процесс, протекающий между вами и каждым из участников, качественноничем не отличается от процесса межличностного научения, имеющего место меж-ду самими участниками. В конце концов, у вас нет монополии на авторитет, доми-нирование, прозорливость или отстраненность, и многие участники прорабатыва-Терапевт может поощрить пациента к тому, чтобы тот оценил свои впечатленияо терапевте, сравнив их с впечатлениями других участников. Если в своем мнениио терапевте пациент сходится с мнением многих или всех участников, если и чув-ства, испытываемые участниками к терапевту, также общие, то ясно, что причиныреакции участников следует искать в глобальных групповых силах, связанных сролью терапевта в группе, или что данная реакция вовсе не нереалистична и паци-енты воспринимают терапевта правильно. С другой стороны, если консенсус от-сутствует, если только данный участник придерживается данного конкретногомнения о терапевте, то ему надо помочь рассмотреть возможность того, что, мо-жет быть, он видит терапевта — а не исключено, что и других людей, — черезвнутреннюю искажающую призму.234 Глава 7. Терапевт: перенос и прозрачностьют свои конфликты в этой области не с терапевтом (или не только с терапевтом), а|с другими участниками, в чьем поведении обнаруживают эти черты. |Такое изменение степени прозрачности терапевта ни в коей мере не ограниче-jно рамками только групповой терапии. Кто-то однажды заметил, что когда анали-jтик рассказывает анализируемому анекдот, можно быть твердо уверенным, 41курс психоанализа приближается к своему завершению. Однако темп, в которотерапевт раскрывается перед пациентами, степень и характер прозрачности тера-1певта, а также взаимосвязь между этой и другими задачами терапевта в группе -Jвопросы проблематичные и заслуживающие тщательного рассмотрения. Более чепукакая-либо другая отдельная характеристика, природа и степень самораскрыттерапевта служит признаком отличия одной школы групповой психотерапиидругой.ПСИХОТЕРАПЕВТ И ПРОЗРАЧНОСТЬКрупные солидные психотерапевтические инновации появляются и исчезаютповергающей в растерянность быстротой. Лишь поистине бестрепетный наблю-датель решится провести различие между эфемерными и потенциально важными,длительными тенденциями на диффузной, неортодоксальной сцене американскойпсихотерапии. Тем не менее можно сказать, что есть поступающие из самых раз-ных источников данные о том, что наметился явный сдвиг в основаниях самопре-зентации терапевтов. Обратите внимание на следующие отрывки. ;.О Терапевты — ведущие психотерапевтических групп, за которыми ведется наблюдениечерез одностороннее зеркало, в конце встречи меняются ролями с пациентами — теперьуже пациентам разрешается наблюдать, в то время как терапевт и студенты обсуждают илиразбирают встречу. Или, в стационарных группах, — наблюдатели входят в комнату за 20 ми-нут до окончания сессии, чтобы обсудить свои наблюдения. Последние 10 минут отдаютсяучастникам, чтобы они могли отреагировать на комментарии наблюдателей124.Q В учебном центре одного университета применялась техника обучающего консульти-рования, при которой четверо проживающих при психиатрической клинике врачей регуляр-но встречались с опытным клиницистом, который проводил беседы с пациентами перед од-носторонним зеркалом. По окончании собеседования пациента часто приглашали понаблю-дать за ходом обсуждения.d Я сам в течение многих лет использовал в практической работе со студентами форматтерапии множественного воздействия, при котором одного пациента лечат несколько тера- певтов одновременно (обычно четыре интерна и два опытных клинициста)325. Одно из ос-новных правил этого формата: никаких постсессионных обсуждений: все, что говорится,должно говориться в присутствии пациента, включая расхождения в диагнозе, план соответ-ствующей терапии и критику в адрес друг друга.Q Один групповой психотерапевт открыл встречу вопросом пациенту, который на про-шлом собрании был чрезвычайно расстроен. Терапевт поинтересовался, как пациент чув-ствует себя сегодня и помогла ли ему предыдущая сессия. После этого ко-терапевт заметил;Психотерапевт и прозрачность 235 Q Как я уже упоминал ранее, в нескольких группах одной амбулаторной клиники тера-певты после каждого собрания писали подробное резюме (детали в главе 14) и перед следу-ющей сессией рассылали их пациентам. Содержание резюме не ограничивается изложени-ем хода собрания, текущими комментариями по процессу и описанием лепты, внесенной вбеседу каждым пациентом. Значительную его долю составляет самораскрытие терапевта:его соображения по поводу того, что происходило на собрании с каждым участником груп-пы; соответствующее объяснение теории групповой терапии; точное изложение того, чтотерапевт пытался сделать на этом собрании; рассказ о чувстве озадаченности или ощущениисобственного невежества, вызванных в терапевте событиями в группе; описание личныхпереживаний терапевта — как высказанных во время сессии, так и невысказанных. По сути,эти резюме для пациентов ничем не отличаются от прежних, которые терапевты составлялилично для себя.Не вдаваясь в обсуждение преимуществ или недостатков подходов, проиллюс-трированных приведенными выше примерами, на данный момент можно утверж-дать, что свидетельств разлагающего влияния данных методов на терапевтическиеотношения или ситуации не имеется. Будь то в психиатрической палате, учебнойаудитории или терапевтической группе — пациенты не утрачивают веру в своихчересчур человечных терапевтов. Напротив, они начинают больше верить в про-цесс, в который терапевты готовы погрузиться сами. Пациенты, недовольно на-блюдавшие за терапевтом, узнают, что хотя и нет такого пути, который можноназвать безоговорочно верным, терапевты, однако, преданы своему делу и делаютвсе возможное, чтобы найти способ оказать пациентам помощь.В каждом из приведенных примеров терапевты отказываются от своей традици-онной роли и делятся с пациентами некоторыми из многих вопросов, вызывающиху них неуверенность. Постепенно терапевт лишается священной ауры, терапевти-ческий процесс демистифицируется. За последние три десятилетия мы стали сви-детелями отхода в лучший мир концепции, согласно которой психотерапия отно-сится к эксклюзивным владениям психиатрии. Когда-то психотерапия действитель-но : психологи находились под строгим надзоромпсихиатров, дабы не впасть в соблазн и не начать практиковать психотерапию вме-сто консультирования, а социальным работникам дозволялось заниматься изучени-ем жизни неблагополучных семей и помощью им, но никак не психотерапией.В итоге представители всех трех сфер — психиатрии, психологии и социальнойработы — объединили усилия, сопротивляясь появлению новых психотерапевти-ческих профессий: психологов-психотерапевтов, консультантов по вопросам семьии брака, медицинских сестер психиатрических отделений и клиник, христианскихконсультантов, специалистов по телесной терапии, по терапии движением и танцем,специалистов по арт-терапии. Начальная эра терапии — когда пациента считалитаким хрупким, а тайны техники такими глубокими, что только человек с самымивысшими дипломами мог осмелиться лечить — ушла навсегда326.Не является этот пересмотр отношения к роли и авторитету терапевта и при-метой исключительно нашего времени. Всплески подобного экспериментаторстваимели место уже среди самых первых специалистов по динамической психотера-пии. Например, Шандор Ференци, близкий соратник Фрейда, которого не удов-летворяли терапевтические результаты психоанализа, постоянно критиковал от-страненность и претензию на всезнание, характерные для роли классическогопсихоаналитика. В последние годы жизни он открыто признавался пациентамв собственной небезупречности. В ответ на справедливую критику он, не колеб-лясь, говорил: "327. Фаулкс, один из пионеров групповой терапии, еще 50 лет назадутверждал, что зрелый групповой психотерапевт воистину скромен, он можетискренне сказать группе: 329Более полно вопрос прозрачности терапевта я рассматриваю в двух недавноопубликованных книгах: (сборник рассказов, материалом длякоторых послужили десять случаев из моей практики)330 и (роман, в котором пациент и терапевт меняются ролями)331. После опублико-вания каждой книги на меня обрушивался поток писем, как от пациентов, так и оттерапевтов, доказывающий огромный интерес и стремление к более человечнымотношениям в психотерапии.Все вышеописанные подходы основаны на допущении, что терапия — рацио-нальный, объяснимый процесс. Практикующие их терапевты стоят за гуманисти-ческое отношение к терапии, рассматривая пациента как полноправного сотруд-ника в терапевтической работе. Нет никакой нужды окутывать тайной терапевтаили терапевтическую процедуру: не считая положительных эффектов ожиданияпомощи от наделенного магической силой существа, благодаря демистификациитерапии мы мало что теряем и, пожалуй, многое приобретаем. В терапии, осно-ванной на истинном союзе между терапевтом и просвещенным пациентом, нахо-дят свое отражение возросшее уважение к способностям и возможностям пациен-та и вместе с тем — усиление опоры на самоосознание, а не на легкий, но сомни-тельный комфорт самообмана.В какой-то мере большая прозрачность терапевта является реакцией на автори-тарность издревле знакомой фигуры медика-целителя, который веками отвечалжеланию страдающего человека получить помощь от высшего существа. Целите-ли использовали и, несомненно, культивировали эту потребность, делая ее мощ-ным орудием исцеления. Всеми возможными способами они поощряли и укрепля-ли веру в свое всеведение: написанные на латыни рецепты, специальный язык,Ї В течение недолгого времени Ференци проводил очень острый эксперимент по прозрачноститерапевта: речь идет об эксперименте по взаимному анализу. Он и пациент периодически менялисьролями: один час он анализировал пациента, в следующий час пациент анализировал его. В концеконцов Ференци отказался от этого практически нецелесообразного формата, однако не пришел квыводу, что прозрачность препятствует терапии328.Психотерапевт и прозрачность 237закрытые учебные заведения с длительным и суровым периодом ученичества,импозантные офисы и пирамиды дипломов — все это способствовало созданиюобраза целителя как могущественной, таинственной и всеведущей фигуры.Размыкая цепи этой роли, перешедшей к нам по наследству, терапевт нашеговремени порой ради самораскрытия жертвует эффективностью. Однако опаснос-ти, связанные с ничем не ограниченной прозрачностью (которые я вкратце рас-смотрю), не должны удерживать нас от исследования разумного использованиясамораскрытия терапевта.Воздействие прозрачности терапевтана терапевтическую группуОсновное и наиболее фундаментальное возражение против прозрачности тера-певта основывается, как уже говорилось, на традиционном убеждении психоана-литиков, что терапевтическим фактором наивысшей важности является разреше-ние переноса в отношениях пациент-терапевт. С этой точки зрения необходимо,чтобы терапевт сохранял относительную анонимность или непрозрачность — темсамым способствуя возникновению у пациента нереалистических чувств к себе(к терапевту). Я, однако, придерживаюсь убеждения, что другие терапевтическиефакторы не менее, а то и более, важны, и что терапевт, разумно использующийсвою личность, повышает терапевтическую силу группы — поскольку создает ус-ловия для активизации этих факторов. Вы обретаете значительную ролевую гиб-кость и маневренность и можете, не затрудняя себя беспокойством по поводу не-правильного исполнения своей роли, прямо переходить к таким вопросам, какподдержание целостности группы, формирование групповых норм (имеется зна-чительный объем исследовательских данных, подтверждающих, что самораскры-тие терапевта вызывает большую открытость и между участниками группы332 -так же как и между членами семьи в семейной терапии333), а также к активизацииздесь-и-теперь и освещению процесса. Децентрализуя свою позицию в группе, выспособствуете развитию автономии и сплоченности группы.Одно возражение против самораскрытия, по моему мнению беспочвенное,заключается в боязни возможной эскалации — в страхе, что если вы как тера-певт раскроетесь, то ненасытная группа будет требовать еще и еще. Вспомните,что в группе действуют могущественные силы, противостоящие этой тенденции.Участники чрезвычайно любопытны, когда дело касается терапевта, это прав-да, — однако одновременно с тем хотят, чтобы он оставался непознанным и мо-гущественным. Некоторые из этих тенденций ярко проявились на одном собра-нии несколько лет назад. Я только что вернулся после недельного отсутствия, вовремя которого вел группу человеческих взаимоотношений, участники которойвсе это время находились вместе (интенсивную Т-группу; см. главу 14). Посколь-ку интенсивное самораскрытие ведущего берется в таких группах за правило, ксвоей терапевтической группе я вернулся, весь нацеленный на большее саморас-крытие.238 Глава 7. Терапевт: перенос и прозрачностьQ Четверо участников — Дон, Рассел, Дженис и Марта — присутствовали на 29-м со-брании группы. Один участник и ко-терапевт отсутствовали; еще один участник, Питер, напредыдущем собрании бросил терапию. Первой в разговоре прозвучала тема реакции груп-пы на уход Питера. Участники касалась вопроса очень осторожно, тщательно сохраняя дис-танцию, и я прокомментировал это, сказав, что, по моему мнению, мы ни разу не говорилиоткрыто о наших чувствах к Питеру, когда он был здесь, и даже сейчас, после его ухода,стараемся уйти от обсуждения. Среди прочих реакций прозвучало замечание Марты, кото-рая заявила, что рада его уходу, что ей всегда казалось, что до него им не достучаться и что,по ее мнению, игра во всех случаях не стоила свеч. Затем она развила тему, припомнив егонеобразованность и подчеркнув свое удивление тем фактом, что его вообще включили вгруппу — завуалированный выпад в сторону терапевтов.Я ощущал, что группа не только избегает разговора о Питере, но отказывается такжевступить в конфронтацию с Мартой, открыто выразив свое недовольство ее привычкойогульно осуждать и беспрерывно критиковать окружающих. Я решил, что помогу Марте ивсей группе разобраться в этом вопросе, если предложу ей обойти всех участников по кругуи описать те аспекты личности каждого, которые она находит невозможным для себя при-нять. Задача оказалась не из легких, и, в общем, она ушла от ее выполнения, формулируясвои возражения в прошедшем времени, например: . Когда она закончила со всеми, я заметил, что она пропустиламеня; и в самом деле, ни сейчас, ни прежде она ни разу, если не считать косвенных нападок,не говорила о чувствах, которые вызываю в ней я. Она принялась сравнивать меня с ко-терапевтом. Сравнение оказалось не в мою пользу. Она утверждала, что находит меня неэф-фективным и слишком склонным отступать, затем тут же попыталась эти оценкизаметив, что , и припомнив случаи моей чуткости к ней.Прочие участники внезапно ухватились за идею и принялись выполнять ту же задачу,причем в процессе выяснилось много старых групповых секретов: женоподобно Дона, не-опрятность и бесполый внешний вид Дженис, свойственный Расселу недостаток эмпатии кженщинам в группе. Марту сравнили с мячом для гольфа: . Я был атакован Доном за уклончивость и недостаток интереса к нему. Затем участ-ники попросили меня обойти группу по кругу — так же, как это делали они. Еще не остывпосле семидневной Т-группы и не разделяя восторгов поклонников герцога Плайя Торо,который вел свою армию, отсиживаясь в тылу, я согласился, Я сказал Марте, что она такскора на осуждение и обвинение, что я не горю желанием раскрываться перед ней — неровен час, она и меня начнет судить и придет к выводу, что я оставляю желать лучшего.Я согласился с метафорой и прибавил, что роль судьи, которую она насебя берет, затрудняет для меня общение с ней, безопасной остается только позиция техни-ческого эксперта. Я сказал Дону, что постоянно ощущаю на себе его взгляд; знаю, что онотчаянно хочет от меня чего-то и что острота его потребности и моя неспособность ее удов-летворить часто заставляют меня очень неловко себя чувствовать. Я сказал Дженис, что мненедостает в ней духа оппозиции; она имеет тенденцию принимать и превозносить каждоепроизнесенное мной слово столь некритично, что временами трудно бывает восприниматьее как автономного взрослого.Собрание продолжалось в том же духе напряженности и личной заинтересо-ванности, а в конце наблюдатели выразили серьезную озабоченность моим пове-дением. Им казалось, что я бесповоротно отказался от роли ведущего и стал од-ним из участников группы и что группа уже никогда не будет прежней. Болеетого — я, по их мнению, поставил в неловкое положение моего ко-терапевта, ко-торому предстояло вернуться на следующей неделе.Ни одно из этих предсказаний на практике не реализовалось. На следующихсобраниях группа с головой окунулась в работу, чтобы ассимилировать материал,Психотерапевт и прозрачность 239который дало нам одно-единственное описанное выше собрание, потребовалосьнесколько недель. Более того, участники группы, следуя предложенной терапев-том модели, стали общаться друг с другом гораздо более прямо и откровенно, чемпрежде, при этом не требуя ни от меня, ни от моего ко-терапевта эскалации само-раскрытия.Прозрачность терапевта может принимать много различных форм, в зависимо-сти от личного стиля терапевта и целей, стоящих перед группой в данный конкрет-ный момент. Пытается ли терапевт способствовать разрешению переноса? Или сцелью внедрения и закрепления терапевтических норм демонстрирует модель по-ведения? Или пытается способствовать межличностному научению участников,работая над их отношениями с ведущим группы? Или пытается поддержать и про-демонстрировать участникам свое принятие, говоря по сути: ?Q Как пример самораскрытия терапевта, которое оказалось чрезвычайно полезным длягруппы, можно привести инцидент, происшедший на встрече, когда все три участницы груп-пы обсуждали свой сильный сексуальный интерес ко мне. Мы проделали большую работу,обсуждая аспекты ситуации, связанные с переносом, — что женщин привлекает мужчина посвоему профессиональному положению очевидно для них недоступный, старше их, занима-ющий властную позицию и т. д. Затем я указал, что имеется и другая сторона. Ни одна изженщин не выражала аналогичные чувства по отношению к моему ко-терапевту (также муж-чине); кроме того, у других женщин, бывших участницами группы прежде, возникали те жесамые чувства. Я не мог отрицать, что мне приятно выслушивать их признания, и попросилих помочь мне увидеть свои : что я, сам того не осознавая, делаю, что вызы-вает у них положительную реакцию?Мой вопрос положил начало долгой и плодотворной дискуссии по поводу чувств, вызы-ваемых у пациентов обоими терапевтами. Все сходились во мнении, что мы очень разные: ятщеславнее и гораздо больше забочусь о своей внешности, а мои высказывания отличаетотточенность формулировок, создающая вокруг меня привлекательную ауру обходительно-го совершенства. Другой терапевт более небрежен во внешности и поведении: он чаще гово-рит, не зная точно, что именно намеревается сказать; чаще идет на риск, с готовностью при-знает ошибки и благодаря этому чаще помогает пациентам. Такая обратная связь показалосьмне правильной. Я получал аналогичные отзывы и прежде и сказал об этом группе. В тече-ние недели я обдумывал их замечания, а на следующем собрании поблагодарил участниковгруппы и сказал, что они мне очень помогли.Q Другой иллюстративный клинический пример относится к упомянутой уже ранее вэтой главе группе для женщин, переживших инцест. Испепеляющий гнев женщин, направ-ленный на меня (и, в несколько меньшей степени, на мою коллегу, ко-терапевта) довел насдо крайности и, ближе к концу собрания, она и я открыто обсуждали природу нашего пере-живания в группе. Я откровенно признался, что чувствую себя деморализованным и утра-тившим профессиональные навыки, что все, что бы я ни пытался сделать в группе, оказыва-ется совершенно бесполезным и что, кроме того, находясь в группе, я испытываю смятениеи тревогу. Моя коллега поделилась аналогичными чувствами: дискомфортом, вызываемым вней соперническим стилем общения с ней женщин, и ощущением постоянного давления,которое на нее оказывают, чтобы заставить рассказать о каком-нибудь насилии, которое,может быть, ей пришлось пережить. Мы сказали им, что их неумолимые гнев и недоверие кнам целиком и полностью понятны в свете пережитого ими в прошлом насилия, но что темне менее нам обоим хочется закричать: Глава 7. Терапевт: перенос и прозрачностьКак выяснилось позже, этот эпизод стал для группы поворотным пунктом. Оставаласьеще одна женщина (ставшая в детстве жертвой зверского ритуального сексуального наси-лия), продолжавшая в том же духе ( ). Но остальных нашепризнание глубоко затронуло. Они были поражены до глубины души, когда узнали, как намнеловко и какую власть они над нами имеют. Они были благодарны за нашу готовностьотбросить авторитет и общаться с ними открыто, как с равными. Начиная с этого моментагруппа вступила в гораздо более продуктивную фазу работы.Приведенные случаи из практики иллюстрируют некоторые основные принци-пы, которыми терапевту полезно руководствоваться при получении обратной свя-зи, в особенности негативной обратной связи:1. Относитесь к ней серьезно. Прислушивайтесь к тому, что вам говорят, прини-майте во внимание, реагируйте. Уважайте своих пациентов, пусть обратнаясвязь, которую они вам предоставляют, имеет для вас значение — если вы это-го не сделаете, то просто обострите в них чувство бессилия.2. Выясните согласованную оценку: узнайте, что чувствуют другие участники.Является ли данная обратная связь прежде всего реакцией переноса или онавполне соответствует реальному положению дел? Если это реальность, вы дол-жны подтвердить это, в противном случае вы не столько способствуете тести-рованию реальности пациентами, сколько препятствуете этому тестированию.3. Сверьтесь со своим внутренним опытом: задевает ли обратная связь некуюструну в вас? Перекликается ли она с вашим внутренним опытом?Руководствуясь этими принципами, терапевт реагирует, например, так: . Или: . Или: . Или: .Заметьте, что все эти искренние высказывания терапевта являются частьюздесь-и-теперь группы. Я защищаю позицию, согласно которой терапевты долж-ны аутентично общаться с пациентами в здесь-и-теперь данного терапевтическогочаса, а не делиться подробными рассказами о своем прошлом и настоящем — хотяя никогда не видел, чтобы ответы терапевта на вопросы общего характера (о се-мейном положении, детях, планах на отпуск, о том, где прошло мое детство и т. д.)приносили вред. Некоторые терапевты заходят в этом гораздо дальше, считая, чтопомогут пациенту, если расскажут об аналогичных трудностях, с которыми столк-нулись в жизни, и о том, как они их преодолели. Я лично никогда не находил этополезным или необходимым.Аллан в течение семи месяцев изучал эффекты самораскрытия терапевта в од-ной из терапевтических групп. В результате исследования он пришел к заключе-нию, что многие из этих эффектов полезны334. Во-первых, самораскрытие тера-певта чаще имело место в ситуациях отсутствия терапевтического общения междуучастниками группы. Во-вторых, самораскрытие терапевта приводило к тому, чтогрупповое взаимодействие становилось более конструктивным и сензитивным.И наконец, самораскрытие терапевта имело своим результатом немедленный ростсплоченности. И все же многие терапевты шарахаются от самораскрытия, толкомдаже не понимая, почему они это делают. Слишком часто, пожалуй, они рациона-лизируют такую реакцию, облекая свои личные склонности в профессиональныеодеяния. По моему убеждению, вряд ли можно сомневаться, что личные качестватерапевта влияют как на его профессиональный стиль, так и на выбор им идеоло-гической школы.Инцидент, имевший место на одном семинаре по групповой терапии, проиллю-стрирует некоторые из этих соображений. Опытный, компетентный групповой пси-хотерапевт предложил на рассмотрение присутствующих следующую дилемму.D Один пациент, Оскар, несколько месяцев спустя после завершения им курса группо-вой терапии, пригласил этого терапевта поужинать у себя дома. Оскар хотел познакомитьего со своей новой женой — во время своего пребывания в группе он часто упоминал одевушке, а вскоре после завершения терапии женился. У терапевта сложилось впечатление,что для Оскара терапия увенчалась успехом. Он работал чрезвычайно продуктивно и нашелрешение многих своих проблем (включая проблему искажений, связанных с переносом).Фактически, на памяти терапевта не было ни одного пациента, курс терапии для которогопрошел бы более успешно. Кроме того, он симпатизировал Оскару и с удовольствием встре-тился бы с ним, да и с женой ему было любопытно познакомиться.И все же терапевт отклонил приглашение. По его словам, он посчитал, что принять егобудет глупо и непрофессионально. Однако сказать что-нибудь более конкретное в пользутакого своего решения он не смог. В ходе дискуссии прозвучало несколько тем. Не мог лиэтот визит полностью подорвать терапевтические отношения? А что, если пациенту опятьпонадобится терапевт? Ведь не следовало же терапевту вращаться по профессиональнойорбите вокруг Оскара, чтобы по первому зову являться тому на помощь? (Однако у терапев-та сложилось впечатление, что терапия увенчалась для Оскара полным успехом, и не былоникаких причин подозревать, что понадобится дальнейшее лечение.) А может быть, некимтрудно определяемым образом, визит ретроспективно бы часть терапевтическойработы? Не вывело ли бы пациента из равновесия, если бы он увидел терапевта в иномсвете? (Однако Оскар работал над проблемами, связанными с переносом, и разрешил их: этобыло не зыбкое излечение на базе предположений, не лечение-перенос или, выражаясь сло-вами Фрейда, .1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 детские спортивные костюмы на заказ    
 Обои Decori Decori Positano D81020 

335) Не повредил ли бы терапевт процессу завершения лече- Лечение, в результате которого улучшение наступает лишь благодаря переносу, а не действи-тельным изменениям в личности клиента. (Прим. науч. ред. )242 Глава 1. Терапевт: перенос и прозрачностьния, один раз встретившись с пациентом в обычной ситуации? (Часто именно так и бывает.Однако Оскар долго и плодотворно работал над вопросом завершения терапии.) Не плохоли это с точки зрения других участников группы? Не способствует ли фаворитизм расколугруппы? (В достаточной степени верно, однако прошло уже много месяцев, с тех пор какОскар завершил терапию, и, поскольку к этому моменту многие другие участники такжебыли готовы к завершению курса, вскоре после этого группа прекратила свое существова-ние.) Не должен ли терапевт защищать свое личное время? Разве смешение социальной ипрофессиональной ролей не осложняет неизмеримо жизнь? (Безусловно. Но ведь Оскарбольше не был пациентом. Кроме того, терапевт действительно хотел поужинать с ним.)На поверку оказалось, что все причины для поведения терапев-та — не более, чем рационализация. По его словам, ближе всего к истине, как ему кажется,предположение, что у него вызывала острое чувство неловкости перспектива оказаться : пациент увидит, как он ест, или заметит, что в социальном взаимодействии емуне хватает светского лоска — может быть, он неумело представляется, не в самый подходя-щий момент уходит. Истина, разумеется, заключалась в желании терапевта защитить себя -а вовсе не пациента! Защитить себя от одиозного обвинения в том, что он человек: ест,совершает оплошности — короче, является чем-то меньшим, чем богоподобное существо.Многие терапевты отказываются открываться группе, поскольку не знают, щчему это приведет, и боятся этого. Какую еще информацию потребуют пациентыБлиже к концу терапии я часто ставлю перед пациентами этот вопрос. По мнении!огромного большинства, было бы лучше, если бы терапевт был более открыт, боль-"ше личностно вовлекался в деятельность группы. Лишь очень немногие выразилипожелание, чтобы терапевт чаще рассказывал о своей частной жизни или делилсяс ними своими личными проблемами. Терапевту, я думаю, не стоит опасаться, чтос него сорвут одежду и потребуют, чтобы он, дрожа, стоял голый перед группой.Кроме того, практика показывает, что терапевты более прозрачны для пациентов,чем отдают себе в этом отчет. Один исследовательский коллектив, например, про-демонстрировал, что участники группы вполне в курсе, кому ведущие более всегосимпатизируют336. В моей практике был случай (в описан врассказе ), когда я лечил пациентку с болезненным ожирением. Яприлагал все усилия, чтобы скрыть от нее отвращение, которое вызывала во мнеее внешность. Тем не менее в конце курса я узнал, что ей мои чувства была пре-красно известны, что она замечала, как я отвожу взгляд, не говорю ей теплых слов,иногда даже отказываюсь пожать ей руку в начале или конце сессии337.Настоящий страх находится в другом месте. Одной пациентке (той самой жен-щине, которая уподобила терапевта ) приснился сон: . Несколько месяцев спустя,когда пациентка приближалась к кризису и поворотному пункту терапии, онавспомнила сон и прибавила, что знала с самого начала, что я написал на листке, ноне хотела объявлять это перед всей группой. На листке был мой ответ на вопрос: Я думаю, этот вопрос воспринимается терапевтами как ко-лоссальная угроза.Однако к терапевту обращен и другой вопрос, еще хуже: или Такие вопросы пред-Психотерапевт и прозрачность 243ставляют собой угрозу самой сути психотерапевтического контракта. Они подни-мают на поверхность темы, которые обе стороны договорились не замечать. Оттаких вопросов всего лишь шаг до вариаций на тему : Они опасно близко подходят к глубочайшему и ужасному сек-рету психотерапевта, который заключается в том, что напряженная драма, разыг-рывающаяся в комнате для встреч группы, в его жизни играет очень незначитель-ную, строго ограниченную роль. Как в пьесе Тома Стоппарда , ключевые фигуры одной пьесы быстро превращаются в тениза кулисами, когда терапевт в мгновение ока переносится в действие следующей.Только однажды я осмелился совершить кощунство и обнажить перед группойэтот секрет. Группа психиатров-интернов обсуждала вопрос моего отъезда (на на-копившиеся за несколько месяцев неиспользованные выходные). Мой личныйопыт во время этого периода заключался в том, что я прощалсяс целым рядом пациентов и с несколькими группами, причем работа с некоторымииз них эмоционально затрагивала меня больше, чем работа с упомянутой группойврачей. Работа по завершению курса была трудной, и участники группы приписы-вали значительную часть сложностей тому факту, что общение с группой настоль-ко эмоционально меня затрагивает, что мне даже трудно распрощаться. Я призналсвою заинтересованность работой группы, однако напомнил им об обстоятельстве,которое они знали, но отказывались замечать: что я для них несравненно важнее,чем они для меня. В конце концов, у меня много пациентов, у них — только одинтерапевт; они прекрасно отдавали себя отчет в этом дисбалансе, когда речь шла обих собственных пациентах, однако никогда не задумывались о нем применитель-но к себе. У участников пресеклось дыхание, когда эта истина, этот отказ призна-вать их особенными, эта присущая психотерапии жестокость дошла до их созна-ния.Вопрос прозрачности терапевта в огромной степени осложняется современнойэпидемией случаев сексуального злоупотребления ситуацией терапевт-пациент.К несчастью, безответственные или чрезмерно импульсивные терапевты, радиудовлетворения своих потребностей нарушающие профессиональные и мораль-ные принципы, не только причиняют вред своим пациентам, но и создали дурнуюславу, которая подорвала доверие к отношениям пациент-терапевт в целом. Какследствие, профессиональные ассоциации заняли в вопросе профессиональныхотношений крайне реакционную позицию. Ощущая опасность юриди-ческих последствий, они советуют терапевтам практиковать осторожно, с оборо-нительных позиций — думая в той же мере о пациенте, в какой и о потенциальномсудебном преследовании. Юристы и судьи, говорят они, решат, что , что поскольку каждая встреча терапевта и пациента начинает то беспрепят-ственное скольжение, которое приводит к некоторому нарушению границ, то че-ловеческие взаимодействия между пациентом и терапевтом сами по себе являютсясвидетельством чего-то плохого. По этой причине профессионалы предостерега-ют терапевтов, предписывая им бежать как от огня от той самой человечности,которая есть ядро терапевтических отношений. Авторы статьи, опубликованной в244 Глава 7. Терапевт: перенос и прозрачностьAmerican Journal of Psychiatry за 1993 г. и выдержанной в ярко выраженной викто-рианской манере, выступают в защиту удушающей формальности338. Они предуп-реждают терапевтов, что им ни в коем случае не следует предлагать пациентамчай или кофе, обращаться к ним по имени или по имени представляться, а такжеразговаривать с пациентом дольше, чем официально предписанные 50 минут. Онитакже не должны встречаться ни с одним пациентом в последний час рабочего дня(поскольку именно в это время чаще всего происходят злоупотребления) и им нипри каких обстоятельствах не следует прикасаться к пациенту — даже такой акт,как легкое пожатие руки или похлопывание по спине больного СПИДом, который,чувствуя себя всеми отвергнутым прокаженным, нуждается в терапевтическомприкосновении, должен быть тщательно проанализирован и задокументирован.Очевидно, эти инструкции, так же как и стоящие за ними чувства, оказывают глу-боко разлагающее влияние на терапевтические отношения. Терапевты должнывостребовать обратно право на свое профессиональное поле деятельности и непозволять никаким иным соображениям, кроме благополучия пациента, направ-лять их практику.Однако, разумеется, во всем нужна умеренность. Бывают ситуации, когда тера-певту лучше закрыться, и самую эффективную помощь оказывает вовсе не тот jтерапевт, кто наиболее полно и последовательно самораскрывается". Теперь да-|вайте обратимся к опасностям прозрачности терапевта.Ловушки прозрачности терапевтаНекоторое время назад мне довелось наблюдать за работой группы, которуювели двое молодых терапевтов, в описываемый период преданных идеалу про-зрачности терапевта. Они сформировали амбулаторную группу и вели себя в ней внепоколебимо-честной манере. Уже на первом собрании они открыто выразиличувство неуверенности по поводу групповой терапии в целом, сообщили о своейнеопытности, рассказали, как они в себе сомневаются и как им тревожно. Можновосхищаться их мужеством, но отнюдь не достигнутыми ими результатами. В сво-ем сверхусердном реверансе прозрачности они пренебрегли выполнением функ-Ї Самораскрытие было доведено до предела в марафонских группах, популярных в 1970-х гг. (см.главу 10). Участники проводили вместе от 24 до 48 часов без перерыва. Колоссальный упор делалсяна тотальное самораскрытие группы, так же как и ее ведущего. Простое физическое истощение ос-лабляло защиты и способствовало максимальному самораскрытию. Есть еще, разумеется, и абсо-лютный победитель в области саморазоблачения: нудистская групповая терапия. В конце 1960-х-начале 1970-х гг. средства массовой информации (например, журнал ), широко освещали ну-дистские марафоны в Южной Калифорнии т. Многие из наиболее экстремистских инноваций в груп-повой терапии зародились в Южной Калифорнии. Вспоминается игриво-остроумное высказываниеСола Беллоу в (Seize the Day), что если наклонить большую плоскую доску с картойСоединенных Штатов, то увидишь, как 340.Психотерапевт и прозрачность 24Sции поддержания существования группы, и не прошПо и шести собраний, как боль-шинство участников бросили терапию.Не получившие должной подготовки терапевты, приступающие к ведениюгрупп с твердым, как скала, кредо в качестве центральногоорганизующего принципа любой техники и стратегии, приходят, как правило, не ксвободе, а к тирании. Парадокс заключается в том, что результатом свободы и спон-танности в их крайних проявлениях становится роль ведущего, такая же узкая иограничивающая, как и традиционная роль . Под стягом свобо-ды, на котором начертано (в любое время, влюбой степени), ведущий жертвует гибкостью. Возьмем вопрос своевременности.Неофиты, полностью открытые терапевты, о которых я только что рассказал, упу-стили из виду то обстоятельство, что поведение ведущего, уместное на одной ста-дии терапии, может быть вовсе не уместным на другой. Если в начале курса паци-енты, чтобы оставаться в группе, нуждаются в поддержке и структуре, то задачатерапевта — обеспечить им эти поддержку и структуру. Бывают ситуации, когда,выражаясь словами Маслоу: 341.Исследователи, изучающие отношение участников групп к самораскрытию те-рапевта, сообщают, что пациенты очень чувствительны к моменту и содержаниюсамораскрытия342. Случаи самораскрытия терапевта, рассматриваемые как вред-ные в ранних фазах курса, позже, когда группа становится более зрелой, оценива-ются как полезные. Кроме того, для участников, уже имеющих большой опыт груп-повой терапии, самораскрытие терапевта гораздо более желанно, чем для неопыт-ных участников группы. Контент-анализ показывает, что пациенты с симпатиейотносятся к терапевтам, которые делятся позитивными намерениями (например,рассказывают о своих личных и профессиональных целях) или откровенно гово-рят о своих личных переживаниях (чувствах одиночества, печали, гнева, обеспо-коенности, тревоги); выражение же ведущими негативных чувств, связанных слюбым отдельным участником или групповым опытом в целом (например, скукиили разочарования) встречает неодобрение пациентов343.Ведущий, чья единственная забота — создать атмосферу мистического равен-ства между пациентом и ведущим, в конечном итоге рискует не дать вообще ника-кого руководства. Наивно и ошибочно считать, что эффективное ролевое поведе-ние ведущего должно быть всегда неизменным; по мере того как группа развива-ется и , требуются различные формы руководства. Более того, иногдапрагматически верной реакцией будет честный комментарий со стороны предан-ного своему делу ведущего, а не выражение всего того, что, может статься, являет-ся продуктом искаженного восприятия или недопонимания терапевта. В конце кон-цов, как говорит Парлофф: 344.Ференци уже много лет назад подчеркивал необходимость выбора подходящего246 Глава 7. Терапевт: перенос и прозрачностьмомента. Психоаналитику, говорил он, не следует признаваться в своих недостат-ках и неуверенности слишком рано. Сначала пациент должен в достаточной степе-ни увериться в собственных способностях и возможностях, и только после этогоот него можно требовать, чтобы он смотрел в лицо недостаткам того, на когополагается0345.В каком-то смысле движение групп встреч в 1960-1970-х гг. оказалось в ситуа-ции, когда прозрачность ведущего так романтизировали, так ее , что она стала жить своей собственной, автономной жизнью; из средства подостижению цели она превратилась в саму цель. Такие исследователи, как Джу-рард, Маурер и Столлер, предпринимали попытки рационализировать эту транс-формацию. Самораскрытие они представили в виде краеугольного камня сверх-упрощенного подхода к психопатологии и психотерапии347. Джурард утверждает,например, что психическое заболевание развивается у человека потому, что он всвоей жизни не раскрывается в некоей оптимальной степени перед другими людь-ми348. На основании этого делается вывод: цель психотерапии-повернуть про-цесс вспять. При этом терапевт личным примером прокладывает путь и ведет засобой.Таким образом доказывается, что своим полным самораскрытием терапевт пре-доставляет пациентам бесценную модель. Но разве полное самораскрытие воз-можно где бы то ни было: в терапевтической группе или во внешнем мире? Илижелательно? Совсем наоборот, утаивание личного и скрытность в межличност-ных отношениях является всеобщей составляющей функционирования любогосоциума. Юджин ОНил в драматической форме иллюстрирует это в своей (The Iceman Cometh)349. В этой пьесе группа отверженных уже20 лет как обитает в задней комнате бара. Группа необыкновенно стабильна, сомногими прочно закрепившимися групповыми нормами. Каждый поддерживаетсебя с помощью набора иллюзий (0Нил называет их ). Однаиз самых прочно укоренившихся групповых норм заключается в том, что участни-ки группы никогда не оспаривают друг друга. Затем появляетсяХики, мороженщик, странствующий торговец, абсолютно просвещенный психо-терапевт, лжепророк, верящий, что даст каждому удовлетворение и прочный ду-шевный мир, заставив его отбросить самообман и с немигающей честностью воз-зриться на солнце своей жизни. Хики проводит операцию мастерски. Он заставля-ет Джимми Туморроу (чья заключается в том, чтобы выручитьЇ Яркий пример, подтверждающий этот принцип, содержится в романе Германа Гессе , в котором описано событие в жизни двух прославленных индийских целителей346. Иосиф,один из целителей, снедаемый сомнениями и жестоко страдающий от ощущения собственной мало-значимости и сомнений в своих силах, отправляется в долгое путешествие по Индии, чтобы обра-титься за помощью к своему сопернику, Диону. На пути, в оазисе, он рассказывает о своей беденезнакомцу, который чудесным образом оказывается Дионом, после чего Иосиф принимает пригла-шение Диона отправиться вместе к нему домой в качестве слуги и пациента. По прошествии некото-рого времени к Иосифу возвращаются его прежние безмятежность и живость, и в итоге он становит-ся своему господину другом и соратником. И только спустя много лет, когда Дион лежит на своемсмертном ложе, он открывает Иосифу, что к моменту их встречи в оазисе сам зашел в такой же тупики направлялся к Иосифу, чтобы просить у него помощи. ) дей-ствовать сейчас. Он возвращает ему одежду и посылает его, а затем и остальных,из бара в большой мир, чтобы встретить сегодняшний день.Результаты бедственны для всей группы. Один человек совершает самоубий-ство, другие впадают в тяжелую депрессию, , мужчи-ны ссорятся, обрушиваются с нападками на мечты друг друга, групповые узы ос-лабевают и группа движется к распаду. Уже на самом краю гибели, во внезапном,совершенном в последнюю минуту, конвульсивном акте, группа объявляет Хикипсихопатом и изгоняет его, после чего прежние нормы и сплоченность восстанав-ливаются. Такие — или , как называет их Ген-рик Ибсен в 350, — часто жизненно важны для поддержания целост-ности личности или общества. Их не следует бездумно отнимать или импульсивноотбрасывать во имя честности.Размышляя над социальными проблемами в Соединенных Штатах, ВикторФранкл однажды предложил, чтобы статую Свободы, возвышающуюся на восточ-ном побережье, уравновесили статуей Ответственности на Западном351. В психо-терапевтической группе свобода становится возможной и конструктивной толькотогда, когда она идет рука об руку с ответственностью. Ни один из нас не свободенот импульсов и чувств, которые, если их выразить, могут быть деструктивнымидля окружающих. Я предлагаю поощрять пациентов и терапевтов говорить сво-бодно, без внутренних цензоров, отбрасывая все внутренние фильтры, за исклю-чением одного — фильтра ответственности перед другими людьми.Я не имею в виду, что вообще не следует выражать неприятные чувства — насамом деле в отсутствие конфликта не будет роста. Однако я имею в виду, что вкачестве наивысшего принципа должна выступать ответственность, а не полноесамораскрытие. На терапевте лежит ответственность особого рода — ответствен-ность перед пациентами и ответственность за выполнение задач психотерапии. Напациентах лежит человеческая ответственность друг перед другом. По мере тогокак терапевтический процесс продвигается вперед, солипсизм снижается, а эмпа-тия повышается, пациенты начинают практиковать эту ответственность во взаи-модействии друг с другом.Таким образом, ваш главный raison detre как группового терапевта заключает-ся не в том, чтобы быть честным или полностью раскрываться. В минуты смяте-ния, когда вы не знаете, как поступить, бывает полезно на мгновение выйти изситуации, чтобы восстановить основные задачи вашего пребывания в группе. Рас-крываясь, терапевт помогает работе группы, поскольку тем самым предоставляетпациентам модель поведения и дает возможность некоторым из них проверитьреальность своих чувств по отношению к нему. Спросите себя, каково сейчас со-стояние группы? Может быть, это скрытная, сверхосторожная группа, которойпоможет ведущий, моделирующий личное самораскрытие? Или в ней уже устано-вились четкие нормы самораскрытия и ей нужна какая-то другая помощь? Вы дол-жны, как я уже отметил, взвесить — не препятствует ли ваше поведение выполне-нию вами функции укрепления группы. Вы должны знать, когда надо отойти назадний план. В отличие от индивидуального психотерапевта, групповой психоте- |248 Глава 7. Терапевт: перенос и прозрачностьрапевт не должен быть осью терапии. В каком-то смысле вы выступаете для груп-пы в роли акушерки: вы запускаете терапевтический процесс и прилагаете всеусилия, чтобы не тормозить его, настаивая на своей центральности.Если ведущий в своей работе руководствуется чрезмерно ограниченным опре-делением роли группового психотерапевта, на чем бы ни основывалось это опре-деление — на прозрачности или любом другом критерии — то существует опас-ность, что он упустит из виду уникальный характер потребностей каждого паци-ента. Несмотря на групповую ориентацию, вы должны в определенной мересохранять и видение отдельных личностей; не всем пациентам надо одно и то же.Некоторые пациенты, пожалуй даже большинство, нуждаются в ослаблении внут-реннего контроля; им надо научиться выражать аффект — гнев, любовь, нежность,ненависть. Однако другим надо прямо противоположное: обрести контроль надимпульсами, поскольку их стиль жизни уже характеризуется тем, что они оченьлабильны и действуют непосредственно под влиянием аффекта.Наконец, еще одно следствие более или менее неограниченной прозрачноститерапевта заключается в опасности полного пренебрежения когнитивным аспек-том терапии. Как я уже отмечал раньше, просто катарсис сам по себе не являетсякорригирующим опытом. Чтобы пациент смог генерализовать групповой опыт,распространив его на внешнюю жизнь, необходимо когнитивное научение илипереструктурирование (которое в основном обеспечивает терапевт). Без такогопереноса или разворота единственное, в чем мы преуспеем, — это в создании бо-лее изощренных и умелых участников психотерапевтической группы. Если паци-ент не получил некоторых знаний относительно общих паттернов межличност-ных взаимоотношений, то он, вполне возможно, обречен изобретать велосипед вкаждой .последующей межличностной трансакции.Глава 8ОТБОР ПАЦИЕНТОВПравильная групповая терапия начинается с правильного отбора пациентов. Врядли пациенты, направленные в не соответствующую им терапевтическую группу,извлекут из терапии какую-то пользу. Кроме того, неправильно составленная груп-па может оказаться мертворожденной, так и не развившись в жизнеспособное ору-дие терапии ни для кого из своих участников.В этой главе я рассмотрю клинические и исследовательские данные по вопросуотбора пациентов, а также поговорю о том, каким образом клиницист определяет,является ли данный пациент подходящим кандидатом для групповой терапии.В следующей главе речь пойдет о составе группы: как только решено, что тот илииной пациент является подходящим кандидатом для групповой терапии, то в ка-кую конкретно группу его или ее следует направить?В этих двух главах особый акцент делается на отборе пациентов и композициигруппы в строго определенном формате групповой терапии: речь идет о гетероген-ной, составленной из амбулаторных пациентов группе, ставящей перед собой сме-лые задачи достижения облегчения симптомов и характерологических изменений.Однако, как я вкратце покажу позже, многие из этих общих принципов примени-мы и к группам других типов, включая краткосрочные группы, ориентированныена решение проблем. (Здесь, так же как и повсюду в этой книге, я действую всоответствии с определенной педагогической стратегией, а именно — излагаючитателю фундаментальные принципы групповой терапии плюс принципы адап-тации общих стратегий к широкому диапазону клинических ситуаций. Другой обо-снованной образовательной стратегии нет. В настоящее время существует такоеогромное количество групп, ориентированных на решение специфических про-блем, что говорить о стратегии отбора отдельно по каждому типу групп не пред-ставляется возможным — как бы сильно преподаватель не желал обратного. По-добный подход привел бы к слишком узкому и ригидному образованию. Человек,Глава 8ОТБОР ПАЦИЕНТОВПравильная групповая терапия начинается с правильного отбора пациентов. Врядли пациенты, направленные в не соответствующую им терапевтическую группу,извлекут из терапии какую-то пользу. Кроме того, неправильно составленная груп-па может оказаться мертворожденной, так и не развившись в жизнеспособное ору-дие терапии ни для кого из своих участников.В этой главе я рассмотрю клинические и исследовательские данные по вопросуотбора пациентов, а также поговорю о том, каким образом клиницист определяет,является ли данный пациент подходящим кандидатом для групповой терапии.В следующей главе речь пойдет о составе группы: как только решено, что тот илииной пациент является подходящим кандидатом для групповой терапии, то в ка-кую конкретно группу его или ее следует направить?В этих двух главах особый акцент делается на отборе пациентов и композициигруппы в строго определенном формате групповой терапии: речь идет о гетероген-ной, составленной из амбулаторных пациентов группе, ставящей перед собой сме-лые задачи достижения облегчения симптомов и характерологических изменений.Однако, как я вкратце покажу позже, многие из этих общих принципов примени-мы и к группам других типов, включая краткосрочные группы, ориентированныена решение проблем. (Здесь, так же как и повсюду в этой книге, я действую всоответствии с определенной педагогической стратегией, а именно — излагаючитателю фундаментальные принципы групповой терапии плюс принципы адап-тации общих стратегий к широкому диапазону клинических ситуаций. Другой обо-снованной образовательной стратегии нет. В настоящее время существует такоеогромное количество групп, ориентированных на решение специфических про-блем, что говорить о стратегии отбора отдельно по каждому типу групп не пред-ставляется возможным — как бы сильно преподаватель не желал обратного. По-добный подход привел бы к слишком узкому и ригидному образованию. Человек,250 Глава 8. Отбор пациентовкоторого обучают подобным образом, неспособен адаптироваться к формам, кото-рые групповая терапия может принять в будущем.)Давайте начнем с самого фундаментального принципа отбора пациентов: сле-дует ли данного пациента — а по сути, любого пациента — направлять на груп-повую терапию? Другими словами, насколько эффективна групповая терапия?Прежде чем переходить к более тонким аспектам проблемы отбора пациентов,необходимо ответить на этот, часто задаваемый индивидуальными терапевтами ивсегда — третьей оплачивающей стороной, вопрос.К счастью, вопрос определения сравнительной эффективности групповой ииндивидуальной терапий широко изучался, и ответ очень четок: имеется значи-тельный объем данных в пользу того, что групповая терапия по крайней мере стольже эффективна, сколь и индивидуальная терапия. Например, в отличном исследо-вании, проведенном Тоузлэндом и Сипорином, делается обзор 32 существующихна данный момент контролируемых экспериментальных исследований, в которыхсравниваются индивидуальная и групповая терапии". Результаты показывают, что Jв 25% случаев групповая терапия оказалась эффективнее индивидуальной. В ос-Щтальных 75% случаев значимых различий между групповой и индивидуальнойтерапией выявлено не было352. Индивидуальная терапия не показала себя как бо-лее эффективная ни в одном исследовании. Авторы других обзоров — некоторыеиз них охватывают большее число исследований (хоть и менее строго контролиро-вавшихся) — пришли к аналогичным выводам353.Пока все отлично! Можно быть уверенным (и эту уверенность следует переда-вать потенциальным источникам направления пациентов и третьей, оплачиваю-щей стороне), что групповая терапия является эффективной формой лечения. Те-перь давайте предпримем следующий шаг и, обратившись к эмпирическим иссле-дованиям, выясним, что они говорят нам о том, каким пациентам групповая тера-пия приносит наибольшую пользу, а каким лучше рекомендовать другую формутерапии.Вполне логично ожидать, что эмпирические исследования в какой-то мере по-могут ответить на этот вопрос. В конце концов, задача исследователей поставленадостаточно четко: описать и измерить более или менее полный набор характерис-тик пациента, затем, действуя методом случайного отбора, направить пациентовна групповую терапию и на другие формы терапии, после чего провести корреля-ционный анализ первичных характеристик и соответствующих зависимых пере-менных, таких как исход терапии, или, возможно, некоторых промежуточных, на-пример посещаемость, характер взаимодействия или сплоченность.Тем не менее на практике все выглядит гораздо сложнее! Методологическиепроблемы очень серьезны: степень успешности терапии ускользает от четкого из-мерения; требуется масса пациентов, чтобы сформировать число терапевтическихгрупп, достаточное, чтобы результаты исследования были значимыми;1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 радиоуправляемые самолеты купить в москве недорого    
 Обои Color Symphony Novara 13094-72 

хотя для" Данный обзор охватывал только те исследования, в ходе которых использовался случайный ме-тод назначения на тот или иной вид лечения (а не планомерный подбор или подбор пациентов), независимые переменные были четко определены, а зависимые переменные измерялисьс помощью одного или более стандартизированных инструментов.Критерии исключения из группы 251гарантии того, что каждая форма лечения обеспечивает пациентов соответствую-щей терапией, терапию требуется стандартизировать, все равно каждая личностьи каждая группа исключительно сложны и отказываются делать себя проще, дабыстать подходящим объектом для точного измерения. Так что относительно вопро-са отбора пациентов эмпирическое исследование не принесло желаемых результа-тов354. Бонд и Либерман, проделавшие особенно строгий анализ эмпирическихисследований, посвященных отбору пациентов, предваряют свой доклад указани-ем (напоминающим дантовское у врат ада"): 355.В этой главе, следовательно, я намерен делать основной акцент на клиниче-ском опыте — своем и чужом. Везде, где только возможно, я по-прежнему будуприводить соответствующие исследовательские данные — либо чтобы основы-ваться на наиболее достоверных из имеющихся данных, либо чтобы обозначитьобласти, где дальнейшие исследования кажутся возможными и необходимыми.КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ ГРУППЫВопрос: каким образом клиницисты отбирают пациентов для групповой пси-хотерапии? Ответ: подавляющее большинство клиницистов не отбирают пациен-тов для групповой терапии. Скорее, исключают.Опытные групповые психотерапевты, имея дело с некоторым числом пациен-тов, определяют, что кто-то из них вряд ли сможет работать в терапевтическойгруппе и должен быть исключен. А затем они начинают принимать всех осталь-ных пациентов.Такая практика может показаться грубой. Мы все предпочли бы, чтобы про-цесс отбора был более элегантным, более . Однако на прак-тике гораздо легче определить критерии для исключения из группы, чем длявключения в нее (чтобы исключить пациента, хватит одной его черты, в то времякак для обоснования включения в группу необходимо нарисовать сложный про-филь характеристик). Соответственно, я начну с рассмотрения критериев исклю-чения.Имейте в виду, что — как я постоянно подчеркиваю — существует много ви-дов групповой терапии, и критерии исключения применимы только для данногорассматриваемого типа групповой терапии. Почти все пациенты (есть исключе-ния) подойдут к какой-то группе. Скрытная, не склонная к психологическим изыс-кам пациентка с анорексией, например, как правило, не является подходящим кан-дидатом для работы в долгосрочной интеракционной группе, однако может иде-ально подходить для гомогенной, когнитивно-бихевиоральной группы, предназна-ченной для пациентов с расстройствами питания." 252 Глава 8. Отбор пациентовМногие клиницисты сходятся во мнении, что пациенты являются крайне не-удачными кандидатами для гетерогенной амбулаторной терапевтической группы,если они страдают органическими повреждениями головного мозга356, параной-ей357, ипохондрией358, наркоманией или алкоголизмом359, находятся в состоянииострого психоза360 или социопатичны361.Однако подобные сухие списки не обладают особой ценностью. Гораздо полез-нее задаться вопросом, почему пациенты, и в особенности эти пациенты, плохиекандидаты для групповой терапии. Основное соображение тут то, что пациенты недобьются успеха в группе, если они не способны участвовать в выполнении основ-ной задачи группы: в своем общении с группой они быстро конструируют роль,которая вредит как им самим, так и группе. Вот, например, пациент-социопат-чрезвычайно рискованный кандидат для участия в амбулаторной интеракционнойгруппе. По самому складу своего характера такие пациенты в группе действуютдеструктивно. Хотя на ранних этапах терапии они могут стать очень важными иактивными участниками группы, однако рано или поздно демонстрируют свою ба-зовую неспособность строить отношения — зачастую очень драматически и раз-рушительно, как иллюстрирует следующий пример из клинической практики.Q Феликса, 35-летнего, очень развитого в умственном отношении пациента с историейалкоголизма и мимолетных, эмоционально бедных межличностных отношений, вместе сдвумя другими пациентами включили в уже работающую группу, число участников которойуменьшилось до трех из-за недавнего окончания несколькими пациентами курса. Группауменьшилась до такой степени, что казалось, вот-вот — и развалится, так что терапевтыгорели желанием восстановить ее прежний размер. Они понимали, что Феликс — не иде-альный кандидат, однако на данный момент за помощью обращалось не много пациентов,так что они решили рискнуть. Кроме того, они были несколько заинтригованы его пылковысказанной решимостью изменить стиль жизни. (Многие социопаты постоянно пребыва-ют на грани .)К третьему собранию Феликс стал социальным и эмоциональным лидером группы, напервый взгляд способным чувствовать острее и страдать глубже, чем другие участники.Он изложил группе, так же как и терапевтам, по большей части сфабрикованную историюсвоего развития и теперешней жизненной ситуации. К четвертому собранию он, как позжевыяснилось, соблазнил одну из участниц, а на пятом возглавил дискуссию по поводу неудов-летворенности группы краткостью встреч. Он предложил, чтобы группа, с разрешения тера-певта или без оного, встречалась чаще, возможно, в доме кого-то из участников, без терапев-та. К шестому собранию Феликс исчез, не известив группу. Позже терапевты узнали, что онпринял внезапное решение совершить путешествие на велосипеде, преодолев расстояние вдве тысячи миль, чтобы затем написать об этом статью и продать ее какому-нибудь журналу.В этом экстремальном случае наглядно проявились многие причины, по кото-рым включение в гетерогенную амбулаторную группу пациента с социопатиче-скими чертами характера не рекомендуется: его социальный обманчив;он зачастую потребляет такое непомерное количество энергии группы, что послеего ухода она чувствует себя потерянной, озадаченной и впавшей в уныние; онредко ассимилирует терапевтические нормы группы, вместо этого зачастую экс-плуатирует участников и группу в целом ради незамедлительного удовлетворениясвоих потребностей. Опять же, я хочу подчеркнуть, это не значит, что групповаятерапия per se противопоказана таким пациентам. Практика показывает, что спе-Критерии исключения из группы 253циализированная форма групповой терапии, характеризующаяся более гомоген-ным контингентом и мудрым использованием сильного группового и организаци-онного давления может быть вполне подходящей терапией362. То же самое спра-ведливо и в отношении других перечисленных мной противопоказаний.Большинство клиницистов сходятся во мнении, что пациенты на пике некоегоострого ситуационного кризиса не являются хорошими кандидатами для группо-вой терапии. Гораздо более эффективную помощь им окажет кризисная терапияиндивидуального или семейного формата, а также терапия, оказываемая в рамкахсоциальной работы363. Пребывающих в глубокой депрессии суицидальных паци-ентов также лучше не направлять в гетерогенную, ориентированную на взаимо-действие терапевтическую группу. Остальным участникам группы сложно оказатьим ту специализированную помощь, в которой они нуждаются (если только неценой огромных энергетических и временных затрат остальных участников). Кро-ме того, угроза суицида слишком дорого стоит, слишком провоцирует тревогу удругих участников группы, чтобы они могли успешно справиться с этим364. Опятьже из этого не следует, что должна быть исключена групповая терапия per se. Дан-ные о работе структурированной гомогенной группы для лечения хроническойсуицидальности показывают, что такая группа способна эффективно помогать па-циентам365.Добавим, что стабильная посещаемость столь необходима для развития спло-ченной группы, что было бы разумно исключить пациентов, которые, возможно,не будут посещать группу регулярно. Я не принимаю пациентов, характер работыкоторых связан с частыми командировками и которые поэтому будут пропускатьхотя бы одно из каждых четырех или пяти собраний. Я также с колебаниями при-нимаю пациентов, которые зависят от других в смысле транспортировки на собра-ния или у которых дорога занимает очень много времени (в общем, я допускаю,чтобы время, которое пациент затрачивает на дорогу, не превышало 60, макси-мум — 90 минут). Слишком часто бывает так, что пациент, особенно на самыхранних этапах курса, после какого-нибудь собрания чувствует себя неудовлетво-ренным или считает, что его игнорируют: другой участник получил основнойобъем времени и внимания группы или группа занималась построением своей соб-ственной инфраструктуры — работа, польза от которой не всегда сразу ощущает-ся. И иногда сочетание чувства горького разочарования и долгой, требующей нерв-ного напряжения дороги гасит мотивацию и приводит к тому, что пациент пере-стает посещать встречи регулярно.Очевидно, имеется множество исключений: некоторые терапевты рассказыва-ют о пациентах, которые добросовестно, месяц за месяцем, приезжают на собра-ния из отдаленных районов. Однако, как общее правило, терапевт поступит муд-ро, если примет фактор расстояния во внимание. Если за помощью обращаютсяпациенты, живущие на значительном расстоянии от клиники, а в их районе рабо-тают аналогичные группы, то в интересах всех будет направить таких пациентов вгруппу ближе к дому.Описанные клинические критерии исключения отличаются широтой и прибли-зительностью. Некоторые терапевты пытаются найти более тонкие критерии -по-Критерии исключения из группы 253циализированная форма групповой терапии, характеризующаяся более гомоген-ным контингентом и мудрым использованием сильного группового и организаци-онного давления может быть вполне подходящей терапией362. То же самое спра-ведливо и в отношении других перечисленных мной противопоказаний.Большинство клиницистов сходятся во мнении, что пациенты на пике некоегоострого ситуационного кризиса не являются хорошими кандидатами для группо-вой терапии. Гораздо более эффективную помощь им окажет кризисная терапияиндивидуального или семейного формата, а также терапия, оказываемая в рамкахсоциальной работы363. Пребывающих в глубокой депрессии суицидальных паци-ентов также лучше не направлять в гетерогенную, ориентированную на взаимо-действие терапевтическую группу. Остальным участникам группы сложно оказатьим ту специализированную помощь, в которой они нуждаются (если только неценой огромных энергетических и временных затрат остальных участников). Кро-ме того, угроза суицида слишком дорого стоит, слишком провоцирует тревогу удругих участников группы, чтобы они могли успешно справиться с этим364. Опятьже из этого не следует, что должна быть исключена групповая терапия per se. Дан-ные о работе структурированной гомогенной группы для лечения хроническойсуицидальности показывают, что такая группа способна эффективно помогать па-циентам365.Добавим, что стабильная посещаемость столь необходима для развития спло-ченной группы, что было бы разумно исключить пациентов, которые, возможно,не будут посещать группу регулярно. Я не принимаю пациентов, характер работыкоторых связан с частыми командировками и которые поэтому будут пропускатьхотя бы одно из каждых четырех или пяти собраний. Я также с колебаниями при-нимаю пациентов, которые зависят от других в смысле транспортировки на собра-ния или у которых дорога занимает очень много времени (в общем, я допускаю,чтобы время, которое пациент затрачивает на дорогу, не превышало 60, макси-мум — 90 минут). Слишком часто бывает так, что пациент, особенно на самыхранних этапах курса, после какого-нибудь собрания чувствует себя неудовлетво-ренным или считает, что его игнорируют: другой участник получил основнойобъем времени и внимания группы или группа занималась построением своей соб-ственной инфраструктуры — работа, польза от которой не всегда сразу ощущает-ся. И иногда сочетание чувства горького разочарования и долгой, требующей нерв-ного напряжения дороги гасит мотивацию и приводит к тому, что пациент пере-стает посещать встречи регулярно.Очевидно, имеется множество исключений: некоторые терапевты рассказыва-ют о пациентах, которые добросовестно, месяц за месяцем, приезжают на собра-ния из отдаленных районов. Однако, как общее правило, терапевт поступит муд-ро, если примет фактор расстояния во внимание. Если за помощью обращаютсяпациенты, живущие на значительном расстоянии от клиники, а в их районе рабо-тают аналогичные группы, то в интересах всех будет направить таких пациентов вгруппу ближе к дому.Описанные клинические критерии исключения отличаются широтой и прибли-зительностью. Некоторые терапевты пытаются найти более тонкие критерии — по-254 if ___ Глава 8. Отбор пациентовсредством систематического изучения пациентов, которые не смогли извлечь ника-кой пользы из групповой терапии. Давайте рассмотрим исследования, посвящен-ные одной категории не преуспевших в терапии пациентов: покинувшие группу.Уход из группыСогласно исследовательским данным, преждевременный выход из группы пло-хо сказывается как на пациенте, так и на группе. Обследуя 35 пациентов, которыевышли из гетерогенных интеракционных амбулаторных групп после 12 или менеесобраний, я обнаружил, что только трое их них отмечали улучшение в своем со-стоянии366. Кроме того, даже у этих пациентов наступило лишь промежуточноеоблегчение симптомов. Ни один из этих 35 не прервал терапию потому, что завер-шил работу и результаты его удовлетворили — все они были не удовлетворенысвоим опытом групповой терапии. Кроме того, люди, преждевременно покинув-шие группу, оказали неблагоприятное воздействие на оставшихся — те были ис-пуганы и деморализованы. Многие ведущие сообщают о , ког-да один пациент своим уходом провоцирует уход других. Для должного развитиягруппы требуется стабильный состав, и опрометчивое решение вышедших из груп-пы может затормозить созревание группы на месяцы.Таким образом, преждевременный выход из группы является неудачей для па-циента и наносит ущерб остающимся. К сожалению, это частое явление. Обратитевнимание на показатели количества уходов, приведенные в табл. 8.1: терапевти-ческая группа теряет от 17 до 57%. Хотя эти показатели не превышают показате-лей ухода пациентов в индивидуальной терапии, однако в групповой терапии фе-номен преждевременного выхода является более серьезным предметом беспокой-ства — по причине негативного воздействия, оказываемого уходом пациентов навсю остальную группу.Изучение досрочно покинувших группу пациентов, возможно, позволит уста-новить обоснованные критерии исключения и, более того, определить цель само-го процесса отбора. Если мы научимся хотя бы выявлять в процессе отбора техпациентов, которые обречены на преждевременный выход из группы, то это самопо себе будет крупным достижением. Хотя те, кто преждевременно покидает груп-пу, — не единственные, кто терпит неудачу в групповой терапии, однако даннаякатегория проигрывает безоговорочно. Можно, я думаю, отбросить как невероят-ное предположение, что они приобрели нечто позитивное, что даст о себе знатьпозже. Соответствующее исследование результатов терапии для участников группвстреч выявило, что пациенты, приобретшие в ходе терапии негативный опыт, неинтегрировали, как показало проведенное через шесть месяцев обследование, при-обретенный опыт и не получали от него отсроченную пользу383. Если они покида-Критерии исключения из группы 255Таблица 8.1Показатели числа пациентов,преждевременно покинувших терапевтическую группуТип группыПродолжительность работы группыЧисло сессийЧисло пациентовУниверситетская амбулаторная клиникаОбщая, с открытым сроком окончания12 или менее50 %3"Университетская амбулаторная клиникаДля понесших утрату, закрытая (с определенным сроком окончания)12 или менее28 %3"Университетская амбулаторная клиникаКраткосрочная8 или менее30 % мУниверситетская амбулаторная клиникаС открытым сроком окончания3 или менее57%"Ї / амбулаторная клиника)С открытым сроком окончания9 или менее51%" / амбулаторная клиникаС открытым сроком окончания16 или менее50 %3"Университетская амбулаторная клиникаС открытым сроком окончания12 или менее35 % "3Частная практикаС открытым сроком3 или менее30 % "4и клиникаокончанияКлиника и больницаСтационарная и амбулаторная20 или менее. 25 %3"Частная практикаДолгосрочная,12 месяцев35 % "(психоаналитическаяили менееАмбулаторная клиникаС открытым сроком12 или менее17%"окончанияАмбулаторная клиникаКраткосрочная5 или менее17%"Частная практикаПсихоаналитическая10 или менее24 %3"и клиникаКлиникаДинамически6 месяцев17%"Їориентированнаяили менееЧастная практикаДинамическая/психоаналитическая6 месяцев или менее27% (терапевт А) 38%(терапевт Б)"Частная практикаПсихоаналитическая/1 год55 %382долгосрочнаяили менееСледует иметь в виду, что изучение преждевременно покинувших группу ниче-го не говорит нам об оставшихся; продолжение пребывания в группе — необходи-мое, но недостаточное условие успеха групповой терапии. Однако данная иссле-довательская стратегия обходит, не разрешая, некоторые серьезные проблемы ме-тодологии, особенно ключевую проблему определения и измерения успеха в пси-хотерапии.Причины досрочного окончания терапииПочему пациенты преждевременно уходят из терапевтических групп?В ходе обследования 109 пациентов с пролонгированным или патологическимгорем, получавших краткосрочную (12 недель) психоаналитически ориентирован-ную групповую терапию, выяснилось, что 33 пациента, покинувших группу, былизначительно менее остальных психологически ориентированными"; Кроме того, уних была более выражена психиатрическая симптоматика, а центральные симпто-мы более острыми384.Обследование 28 пациентов, продолживших терапию, и 28 — покинувшихгруппу (после семи или менее собраний), из амбулаторных групп (Veterans Administrations, K4)385 выявило, что прервавшие терапию понекоторым параметрам существенно отличались от продолживших. Те, кому пред-стояло уйти из группы, показали себя иначе еще на предварительном собеседо-вании: или вели себя более спонтанно и враждебно, или были чрезмерно тихими ии нуждались в подталкивании. Они реже жаловались на напряжение и на конф-ликты чаще реагировали соматизациями, чем эмоциональными проявлениями.Они жаловались на головные боли и тяжелую бессонницу, демонстрировали дви-гательное беспокойство. Они часто производили впечатление менее мотивирован-ных к лечению и были менее психологически ориентированными.В ходе другого исследования — 13 пациентов, покинувших амбулаторные кли-нические группы , — исследователи обнаружили, что,хотя целая батарея психологических тестов (шкала силы эго Баррона, тест Струпаи тест Векслера-Белью) не выявила различия между оставшимися и ушедшимииз группы, те впечатления, которые еще до начала курса терапии составили себетерапевты — относительно своей возможности сопереживать пациенту, способ-ности пациентов формировать терапевтические взаимоотношения и своей общейсимпатии к пациенту — были достаточно прогностичны в отношении досрочного(после 16 или менее собраний) окончания терапии386.В ходе другого обследования амбулаторных групп изучались результаты психологического тестирования пациентов, которые поки-нули группу. В итоге выяснилось, что, по результатам теста Роршаха, эти пациен-ты обладают пониженной способностью противостоять стрессу, меньше желаютЇ оценивалась незамысловатым методом: пациенту пред-лагали в течение десяти минут просматривать видеозапись симулированного взаимодействия паци-ент-терапевт, после чего просили ответить на серию стандартизированных вопросов о процессеэтого взаимодействия.Критерии исключения из группы 257ly ниче-обходи-i иссле-;мы ме-1 В ПСИ-юскимрован-, былигого, у[МПТО-вшихзацииню попред-;седо-нми и жи-юн-эютред-эци-scceэмпатии и в меньшей степени способны достигать эмоционального контакта387.(Однако для выполнения поставленной задачи различительная способность тестаРоршаха оказалась весьма скромной и практически не превышала результатовочень незатейливых отборочных собеседований.) Кроме того, покинувшие группуимели более низкие показатели по вербальной шкале 1Q Векслера и принадлежа-ли к более низким социоэкономическим слоям. Да и по результатам многих дру-гих исследований доля преждевременно покинувших группу (в любых психотера-певтических форматах) непропорционально высока среди выходцев из более низ-ких социоэкономических слоев388.Гротьян в ходе обследования своих долгосрочных амбулаторных психоанали-тических групп заметил, что за период в шесть лет 43 пациента (35% участников)ушли в течение первых 12 месяцев терапии389. Оценивая терапию ретроспектив-но, он пришел к заключению, что примерно в 40% случаев досрочный уход изгруппы можно было предсказать и что эти пациенты подпадали под следующиекатегории: 1) пациенты с наличием или угрозой острого психотического состоя-ния — депрессивного, параноидального или, как в одном случае, кататоническойприроды; 2) пациенты, которые использовали группу в качестве средства разре-шения кризиса и бросили терапию, как только острота ситуации спала; 3) ярковыраженные шизоидные, сензитивные, изолированные индивидуумы, нуждавши-еся в более тщательной и интенсивной подготовке к групповой терапии.Нэш со своими сотрудниками изучил 30 пациентов, получавших лечение в груп-пах университетской амбулаторной клиники390. Семнадцать пациентов, досрочнооставивших терапию (после трех или менее собраний), значимо отличались отоставшихся 13 в нескольких отношениях. Ушедшие были менее социально преус-певающими, чем оставшиеся, а те немногие из оставшихся, которые социально непреуспевали, набирали исключительно высокие баллы по показателю дискомфор-та; в анамнезе у оставшихся часто имелась та или иная то обострявшаяся, то зати-хающая болезнь (а этот факт подразумевает, что ушедшие чаще воспринимали своезаболевание как прогрессирующее и требующее неотложного вмешательства); иушедшие имели ярко выраженную склонность к отрицанию и часто, когда их от-рицание, под напором конфронтации с группой, рассыпалось в прах, прерывалитерапию.Подводя итог: эти исследования показывают, что пациенты, которым предсто-ит уйти из группы до ее окончания, на первом собеседовании с большой вероятно-стью могут продемонстрировать следующие характеристики: более низкую пси-хологическую ориентированность; повышенную склонность к отрицанию; высо-кую соматизацию; более низкую мотивацию; более тяжелую психотическуюпатологию; меньшую способность вызывать симпатию (по крайней мере с точкизрения терапевтов); принадлежность к более низкому социоэкономическому клас-су, а также более низкие социальную эффективность и IQ. Если судить по этимданным, может сложиться впечатление, что богатый богатеет, а бедный беднеет.Что за парадокс! Пациенты, менее других способные работать в группе, в мень-шей степени обладающие необходимыми для этого качествами — именно пациен-ты, больше остальных нуждающиеся в помощи, которую может предложитьгруппа, — почти наверняка потерпят неудачу! Данный парадокс (наряду с эконо-258 Глава 8. Отбор пациентовмическими факторами) привел к попытке модифицировать терапевтическую груп-пу таким образом, чтобы она больше соответствовала потребностям этих наибо-лее остро нуждающихся в помощи пациентов391.Результаты еще одного, последнего, исследования, я рассмотрю более подроб-но, поскольку оно в значительной степени связано с процессом отбора392. Я изучалдевять терапевтических групп университетской амбулаторной клиники в течениепервых шести месяцев работы и обследовал всех пациентов, которые прервалитерапию после 12 собраний или менее. В общей сложности в работе групп прини-мали участие 97 пациентов (71 человек в самом начале и 26, присоединившихсяпозже); 35 из них ушли на ранних этапах терапии. С ними и их терапевтами прово-дились собеседования, им предлагали заполнять специальные опросные листы.Еще одним источником информации стали видеозаписи сессий и наблюдения заих ходом, а также взятые из историй болезни демографические данные и информа-ция о прошлом пациентов. В результате был получен значительный объем данных.При анализе полученных данных были выявлены девять основных причин, покоторым пациенты прерывают курс терапии.1. Внешние факторы.2. Девиантность по отношению к группе.3. Проблемы близости.4. Страх перед .5. Неспособность терапевта с другими участниками.6. Осложнения, вызванные одновременным прохождением индивидуальной игрупповой терапий.7. Действия пациентов- в самом начале группы.8. Неадекватная ориентация по отношению к терапии.9. Осложнения, проистекающие из образования подгрупп.Обычно решение прервать терапию раньше срока принимается под влияниемболее чем одного фактора. Некоторые факторы теснее связаны с внешними обсто-ятельствами или стойким чертами характера, с которыми пациент приходит в груп-пу, и потому имеют большее отношение к процессу отбора, в то время как другиесвязаны с проблемами, возникающими внутри группы, и, соответственно, отно-сятся скорее к технике терапевта (я рассмотрю эти проблемы в главах 10 и 11).Более всего к вопросу установления критериев отбора имеют отношение те паци-енты, которые покидают группу по причине внешних обстоятельств, девиантнос-ти по отношению к группе и проблем в сфере близких отношений.Внешние факторыФизические причины досрочного окончания терапии (например, полная невоз-можность увязать посещения группы с другими пунктами распорядка дня, пере-езд из данной географической области) играли в решении бросить терапию стольКритерии исключения из группы 259ничтожную роль, что ими можно пренебречь. Когда пациент выдвигал их в каче-стве решающих, тщательное исследование показывало, что на уход в большей мереповлиял стресс, порожденный взаимоотношениями в группе. Тем не менее на пер-вой ознакомительной сессии терапевту следует спросить, не надвигается ли в бли-жайшем будущем какая-нибудь крупная жизненная перемена. Имеется значитель-ный объем данных, подтверждающих, что терапия, нацеленная одновременно ина облегчение симптомов, и на крупные изменения в структуре характера пациен-та, определяющей эти симптомы, не относится к числу краткосрочных — как ми-нимум требуется от шести месяцев до года — и что пациентов не следует прини-мать в ориентированную подобным образом терапевтическую группу, если суще-ствует значительная вероятность вынужденного прерывания терапии в течениепоследующих нескольких месяцев. Такие пациенты — подходящие кандидаты дляучастия в более краткосрочных, проблемно-ориентированных группах.Внешний стресс расценивался как фактор, послуживший толчком к прежде-временному уходу из терапии нескольких пациентов, которых внешние событиянастолько вывели из равновесия, что им стало трудно тратить энергию на участиев деятельности группы. Они были не в состоянии исследовать свои отношения сдругими участниками группы, терзаясь тревогой от угрозы разрыва отношений ссамыми значимыми в их жизни людьми. Особенно бессмысленна и тяжела длятаких пациентов была необходимость выслушивать, как другие участники обсуж-дают свои проблемы, в то время как их собственные казались такими непреодоли-мыми. К числу подобных внешних стрессов относились: тяжелый семейный раз-лад с перспективой развода, угроза неудачи в учебе или карьере, разрушительныеотношения с членами семьи, утрата близкого человека и тяжкое физическое забо-левание. Опять же, в таких случаях пациентов надо направлять в группы, специ-ально предназначенные для работы с подобными ситуациями: острое горе, напри-мер, как правило, является ограниченным во времени состоянием, и пациента,только что перенесшего утрату близкого человека, целесообразно будет направитьв соответствующую краткосрочную группу393.Если пациента подтолкнул обратиться к помощи психотерапевта некий яв-ственно обозначенный внешний кризис — например, недавний разрыв романти-ческих отношений — и для выздоровления он ставит перед собой четко очерчен-ные цели, то такой пациент не является хорошим кандидатом для долгосрочнойгрупповой терапии, слишком высока вероятность, что, как только кризис минует,он оставит группу394.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 большая мягкая игрушка волк купить    
 Плитка для ванной Polcolorit Elegante 

Терапевты ха-рактеризовали групповые роли этих пациентов как , , , и .Большинство этих пациентов бросили курс, утратив всякую надежду когда-либо получить помощь от групповой терапии. Мне иногда приходилось наблю-дать, как на ранних этапах курса пациенты с подобными проблемами извлекалипользу из таких терапевтических факторов, как универсальность переживаний,идентификация, альтруизм и развитие навыков социализации. Однако проходитнесколько месяцев, группа взрослеет, между участниками начинают завязыватьсяглубокие контакты, и шизоидные пациенты все больше отстают и вскоре достига-ют точки, когда развитие терапии начинает идти вспять. Со временем их молчаниеначинает вызывать нетерпение у остальных участников группы, которым надоеда-ет без конца вызывать их на разговор ( , как назвалаэто одна группа). В итоге группа оборачивается против них. Если пациент решаетпрервать терапию до наступления этой стадии или если терапевт достаточно мудр(или мужественен), чтобы своевременно вывести пациента из группы (см. гла-ву 11), то в таком случае пациенту групповой опыт пойдет на пользу.Был пациент, также с проблемами в сфере близких отношений, которого бро-сить терапию вынудила иная причина: страх перед своей собственной агрессией,направленной на других участников группы. Изначально он обратился за лечени-ем, потому что испытывал чувство, как будто вот-вот взорвется: . В ходе первыхчетырех собраний, которые он посетил, он принимал интеллектуальное участие вдискуссии, однако выражение другими участниками своих эмоций его напугало.Пятое собрание целиком монополизировал пациент, который разразился длинной,полной повторов и , речью. Участника, о котором идет речь,такое поведение монополизатора привело в ярость. Кроме того, его привело вярость поведение всех остальных участников группы — их соглашательство, то,что они это допустили. Никого не предупредив, он резко прервал терапию.У других пациентов проблемы в сфере близких отношений проявлялись иначе.Некоторые испытывали постоянный пронизывающий ужас перед самораскрыти-ем, что перекрывало пути к взаимодействию с группой и в итоге приводило к пре-кращению терапии. Другие раскрывались преждевременно и перед всеми подряд,а затем резко покидали группу. А были и такие, которые предъявляли другим участ-никам непомерные требования, добиваясь незамедлительной искусственной бли-зости, и тем самым создавали для себя в группе нежизнеспособную роль.Вся категория пациентов с серьезными проблемами в сфере близости пред-ставляет собой особенно для терапевта, как в смысле отбора,так и в смысле непосредственно терапии (эти проблемы будут рассмотрены в гла-266 Глава 8. Отбор пациентовве 13). Ирония заключается в том, что эти пациенты, показатели потерь среди ко-торых особенно высоки, — те самые, для которых успешная групповая терапияспособна принести исключительно щедрые плоды. По данным обследованиягрупп опыта, индивидуумы (с зажатой эмоциональ-ностью, воспринимающие выражение чувств другими людьми как угрозу и испы-тывающие трудности в переживании и выражении своих собственных эмоцио-нальных реакций) учатся в результате пребывания в группе больше и меняютсязаметнее, чем другие — даже несмотря на то, что в группе они испытывают значи-тельно больший дискомфорт409.Следовательно, эти пациенты, история жизни которых отмечена неприносящи-ми удовлетворения межличностными отношениями, имеют все данные, чтобыполучить большую пользу от успешного опыта близких отношений в группе.И все же, если история межличностных отношений таких пациентов слишком бед-на, то они найдут группу чересчур угрожающей и бросят терапию еще более демо-рализованными, чем прежде.Таким образом, принадлежность пациента к данной достаточно обширной ка-тегории представляет собой одновременно и особое показание к групповой те-рапии, и противопоказание. Проблема, разумеется, заключается в раннем выявле-нии и отборе тех, для кого пребывание в группе окажется непосильной нагрузкой.Если бы только можно было с точностью вычислить эту критическую точку пе-релома! Прогнозирование группового поведения по результатам предваряющихтерапию ознакомительных сессий — сложная задача, которую я подробно рас-смотрю в следующей главе. Однако уже сейчас можно заметить, что, как правило,индивидуум с выраженной шизоидностью, испытывающий всепроникающий ужасперед самораскрытием, является неблагоприятным кандидатом для интеракцион-ной групповой терапии. Но если такие пациенты не удовлетворены своим стилеммежличностного общения, выражают сильную мотивацию к изменению и выка-зывают заинтересованность своей внутренней жизнью, то у них более высокиешансы на извлечение пользы из пребывания в группе — в особенности в недавносформированной. С другой стороны, слегка или умеренно шизоидные пациенты,или пациенты с уклоняющимся (тревожным) расстройством личности — отлич-ные кандидаты для групповой терапии и редко не извлекают из нее пользы. Боль-шая осторожность требуется от терапевта, когда он ищет замену участнику ужеустановившейся, быстро продвигающейся вперед группы. Часто, чтобы обеспе-чить такому участнику успешный старт, требуется комбинация индивидуальной игрупповой терапии.Страх перед эмоциональным По словам нескольких пациентов, бросивших терапию, они сделали это подвлиянием крайне негативного впечатления, которое оказало на них выслушиваниерассказов о проблемах других участников группы. По утверждению одного паци-ента, все время своего трехнедельного пребывания в группе он был очень рас-Критерии исключения из группы 267строен проблемами других участников, каждую ночь видел о них сны и днем онитакже стояли у него перед глазами. Со слов других пациентов в той группе, кото-рую каждый из них посещал, их выводил из равновесия какой-то один пациент сособенно сильными нарушениями. Их пугало, когда они замечали какие-то осо-бенности личности этого другого пациента в самих себе. Они опасались, что ста-нут такими же душевнобольными, как этот, находящийся в тяжелом состояниипациент, или что постоянная открытость перед ним вызовет у них регрессию лич-ности. Еще одна пациентка из этой категории испытывала к другим участникамгруппы острое отвращение. Она говорила: . Она выскочила за дверь за 30 минут до окончания первого собрания,чтобы никогда больше не возвращаться. Ее всю жизнь выводили из равновесияболезни окружающих, она всегда избегала больных. Однажды, когда ее мать упа-ла в обморок, она, вместо того чтобы попытаться оказать помощь, , чтобы . Другие пациенты из этой категории так-же, как сообщает в одной из ранее опубликованных исследовательских работ Нэши др., имели давнишнюю склонность избегать больных410. С их собственных слов,им недоставало любопытства к окружающим, а если им случалось стать свидете-лями несчастного случая, они были в числе первых, покинувших место катастро-фы, или старались смотреть в другую сторону. Большинство из них сообщали, чтоим очень тяжело выносить вид крови.За страхом такого заражения может стоять много вариантов динамики. О по-добных страхах сообщают многие пациенты с пограничными расстройствами лич-ности (в стационарных психотерапевтической группах этот феномен широко рас-пространен), и их наличие часто расценивается как признак проницаемости гра-ниц эго и неспособности дифференцировать себя от значимых других в окружениичеловека. Страх перед заражением часто сочетается с невыносимым страхом оди-ночества или иррациональным ощущением, что человек не существует, если дру-гой за ним не наблюдает или им не занимается. Другой тип пациентов со страхомзаражения составляют люди, для которых характерны постоянные проекции: онине признают свои нежелательные личностные черты или мотивы путем проециро-вания их на другого человека, после чего начинают испытывать сильные негатив-ные чувства к человеку, который служит вместилищем их чувств.Страх эмоционального заражения, если только он не чрезвычайно ярко выра-жен и не проявляется отчетливо в ходе ознакомительной процедуры, предшеству-ющей терапии, не особенно показателен в смысле включения в группу или исклю-чения из нее. В общем и целом, предсказать такое поведение на основе информа-ции, полученной в ходе ознакомительного собеседования, довольно трудно. Крометого, страх эмоционального заражения как таковой не предопределяет неудачу те-рапии. Терапевты, сензитивные к этой проблеме, могут успешно решать ее в ходетерапевтического процесса. Иногда пациент вполне может постепенно десенси-268 Глава 8. Отбор пациентовбилизироваться самостоятельно: я знал пациентов, которые бросили несколькотерапевтических групп, однако не сдавались до тех пор, пока в конце концов несумели в какой-то группе удержаться. В подобных ситуациях помощь со сторонытерапевта заключается в разъяснении пациентам калечащих эффектов их устано-вок в отношении неудач других людей. Логика подсказывает, что наличие подоб-ных установок не исключает возможности групповой терапии. Совсем наоборот,ведь данная форма патологии калечит межличностную жизнь пациента. Разве воз-можно построить дружеские отношения, если не можешь вытерпеть рассказа отрудностях другого человека? Если человек в состоянии ограничить свой диском-форт, то группа вполне может создать для такого пациента идеальный терапевти-ческий формат.Другие причиныПрочие причины прекращения группой терапии — неспособность делить те-рапевта с другими пациентами, осложнения, связанные с одновременным прохож-дением индивидуальной и групповой терапий, присутствие на ранних стадиях кур-са пациентов, выступающий в роли , проблемы с ориентацией поотношению к терапии и осложнения, возникающие в результате образования под-групп, — в общем и целом являются результатом не столько неудачного отбора,сколько неудачной техники в терапии, и о них будет сказано в последующих гла-вах. Ни одна из этих причин, однако, не подпадает полностью ни под рубрикунеудачного отбора, ни неудачной техники. Например, некоторые пациенты броси-ли терапию из-за неспособности делить терапевта с другими. Они так и не отбро-сили представление, согласно которому прогресс в терапии является функциейисключительно количества благ (времени, внимания и т. д.), полученных ими отгруппового терапевта. Хотя не исключено, что такие пациенты и в самом деле быличрезмерно зависимыми и ориентированными на авторитет, однако справедливо ито, что их ошибочно направили на групповую терапию и недостаточно к ней под-готовили. Все эти пациенты прежде проходили индивидуальную терапию, а груп-па рассматривалась как средство психотерапевтического . Оче-видно, предназначение групповой терапии заключается вовсе не в облегчении за-вершающей стадии индивидуальной терапии, и терапевт, проводя предваритель-ный просмотр, должен иметь в виду, что некоторые пациенты направлены не поадресу.В ходе обследования десяти других пациентов, досрочно прекративших тера-пию, было замечено, что некоторых из них неадекватно подготовили к работе вгруппе4". Терапевт сам не был уверен, почему направил их в группу. Не былосформулировано никаких четких целей, а некоторые пациенты питали подозренияотносительно мотивов терапевта — они задавались вопросом, не включили ли ихв группу просто потому, что группе нужен был свежий участник. Других пациен-тов задевал тот факт, что их поместили в группу, участники которой страдали ещеболее тяжелой дисфункцией, чем они. Они воспринимали это как проявление мне-Критерии включения в группу 269кия терапевта об их состоянии. Некоторые чувствовали себя задетыми самим посебе фактом, что их направили в группу, — словно низвели из состояния особен-ности в состояние ординарности. А были и такие, которые покинули группу из-закажущегося дисбаланса в процессе отдавания-получения. Им казалось, что онигораздо больше дают группе, чем получают от нее.КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ В ГРУППУСамый важный клинический критерий включения в группу и одновременносамый очевидный — мотивация. Пациент должен быть высоко мотивирован натерапию в целом и на групповую терапию в частности. Не стоит начинать терапиюна основании того, что клиента направили на терапию извне, от кого бы это на-правление ни исходило — от супруга, служащего, осуществляющего надзор за ус-ловно осужденным или выпущенным на поруки, индивидуального терапевта илилюбого другого отдельного человека или организации. Допускать к терапии паци-ентов с отрицательной мотивацией — означает существенно урезать его шансы науспех. Во время процедуры подготовки (см. главу 10) можно откорректироватьмногие ошибочные предубеждения, но если вы видите глубоко укоренившеесянежелание принимать на себя ответственность за исход лечения или стойкое не-желание вступать в группу, то принимать такого человека в качестве пациента груп-повой терапии не стоит.Большинство клиницистов согласятся, что важным критерием включения вгруппу является наличие у пациента очевидных проблем в межличностной сфере:одиночество; робость и социальная отгороженность; неспособность вступать вблизкие отношения или любить; чрезмерная настроенность на соперничество, аг-рессивность, резкость или склочность; подозрительность; проблемы с властью;нарциссизм, включая неспособность делиться с другими мыслями и чувствами,сочувствовать или принимать критику, а также постоянную потребность в восхи-щении; чувство собственной непривлекательности; страх перед отстаиванием сво-ей позиции; подобострастность; зависимость. В дополнение к этому пациентыдолжны с готовностью идти на принятие некоторой доли ответственности за пере-численные проблемы или, по меньшей мере, признавать их существование и пи-тать желание измениться.Некоторые клиницисты предлагают использовать групповую терапию для па-циентов, которые не слишком успешно работают в условиях индивидуальной те-рапии — по причине ограниченной способности излагать события собственнойжизни (из-за или из-за эгосинтонической патологии характера)412.Некоторые клиницисты считают, что работа с пациентами импульсивными, струдом контролирующими потребность действовать сразу же под влиянием чув-ства, гораздо успешнее протекает в группе, чем в условиях индивидуальной тера- Эгосинтонический — согласующийся с идеалами самого субъекта. (Примеч. науч. ред.)270 Глава 8. Отбор пациентовпии413. Работая с такими пациентами, индивидуальный терапевт часто находит длясебя затруднительным оставаться одновременно и участником, и наблюдателем, вто время как в группе две эти роли поделены между участниками: некоторые, на-пример, бросаются в бой с импульсивным пациентом, другие их подначивают( ), в то время как третьи выступают в качестве незаинте-ресованных, надежных наблюдателей, чьему свидетельству импульсивный паци-ент часто склонен доверять гораздо более, чем свидетельству терапевта.В случаях, когда межличностные проблемы не разрастаются до огромных мас-штабов (или неочевидны для пациента), групповая терапия все равно может бытьодним из возможных вариантов лечения. Например, крайне интеллектуализиро-ванным людям могут пойти на пользу аффективные стимулы, которыми богатогрупповое взаимодействие. У некоторых пациентов дела в индивидуальной тера-пии идут не слишком хорошо из-за серьезных проблем с переносом: интимностьдиадической ситуации для них непереносима, и они или настолько искажают те-рапевтические отношения, или так сильно ориентируются на терапевта (или про-тивопоставляют себя ему), что, для того чтобы дальнейшая терапия стала возмож-ной, им необходимо тестирование реальности, которое могут предоставить имчлены группы. Других лучше всего лечить в группе потому, что по каким-то свой-ствам своего характера они вызывают сильный негативный контрперенос у инди-видуального терапевта414.Многие пациенты обращаются за психотерапевтической помощью, не имеяконкретных жалоб межличностного характера. Они сообщают о широко распро-страненных проблемах, подталкивающих современного пациента к терапии: ощу-щении, что чего-то в жизни не хватает; чувстве бессмысленности существования;диффузной тревоге; неспособности радоваться (ангедонии); неопределенностиличностной идентификации; легкой депрессии; презрении к себе или саморазру-шительном поведении; компульсивном трудоголизме; боязни успеха; алексити-мии415. Каждая из этих жалоб имеет свою межличностную подоплеку, и к каждойможно в равной степени успешно обращаться как в групповой, так и в индивиду-альной терапии.Исследование критериев включения в группуЛюбой систематический подход к определению критериев включения в группудолжен базироваться на изучении пациентов, которые прошли групповую тера-пию, достигли положительных результатов и теоретически могут дать ценнуюинформацию, которую можно использовать в процессе отбора. Представьте себестрого контролируемое исследование, в ходе которого большое число пациентовсистематически изучаются до начала терапии, в ее процессе и по ее завершении.Все эти пациенты в разной степени достигнут успеха, и, проведя корреляционныйанализ их дотерапевтических показателей с исходом терапии, мы сумеем выявитьте характеристики, на основе которых можно прогнозировать благоприятный ис-ход. К сожалению, как я уже отмечал в начале этой главы, подобное исследованиеКритерии включения в группу 271чрезвычайно сложно проконтролировать: некоторые пациенты бросают терапию;многие получают вспомогательную индивидуальную терапию; ведущие групп от-личаются друг от друга компетентностью и техническими подходами; методикапервичного диагностирования ненадежна и часто очень специализирована. Дол-жен заметить, что в исследованиях в области индивидуальной терапии прогнози-рование исхода в равной степени затруднительно, и в опубликованных за послед-нее время обзорах подчеркивается, как скуден объем успешных, клинически реле-вантных исследований416.Коллектив исследователей (Хаутс, Цимерберг, Рэнд и я) на протяжении одногогода групповой терапии изучал 40 пациентов (в пяти амбулаторных группах). Мыпытались выделить факторы, которые можно определить до начала терапии и наосновании которых можно прогнозировать благоприятный исход417. Исход тера-пии оценивали и проводили корреляцию с многими переменными, которые изуча-лись до начала курса. Было обнаружено, что нет таких дотерапевтических показа-телей, на основании которых можно было бы прогнозировать будущий успех тера-пии. Ни уровень психологической утонченности, ни то, какой исход предсказываеттерапевт, ни предшествующее самораскрытие, ни демографические данные не иг-рают в этом смысле никакой роли. Однако были два фактора, измеренных на ран-них этапах терапии (на шестом и двенадцатом собрании), определивших успех годспустя: привлекательность группы для пациента и его общая популярность в груп-пе48. Выявление того, что между популярностью и успешным исходом имеетсявысок?.я корреляция, имеет некоторое отношение к отбору пациентов, посколькуисследователи обнаружили, что высокий уровень предшествующего самораскры-тия, активность в группе и способность к интроспекции относятся к числу пред-посылок популярности.Проведенное Либерманом, Яломом и Майлзом обследование групп (см. гла-ву 16) показало, что, по данным предгруппового тестирования, максимальную поль-зу извлекали из терапии те пациенты, которые высоко ценили личностную переме-ну и очень желали ее; остро ощущали свое несовершенство как в понимании своихсобственных чувств, так и в смысле чувствительности к переживаниям окружаю-щих; возлагали на группу большие надежды и ждали, что она предоставит им соот-ветствующие возможности для общения и поможет исправить недостатки419.В ходе смелого и тщательно разработанного проекта, предназначенного глав-ным образом для сравнительного исследования результатов, де Каруфел и Пайперсобрали данные, полученные в результате полуструктурированных интервью со106 пациентами, после чего методом случайного отбора направили каждого наодин из четырех видов лечения: долго- или краткосрочную групповую или долго-или краткосрочную индивидуальную терапию. Результаты показали, что пациен-ты с наибольшей вероятностью достигали успеха в групповой терапии, если:1) они были успешно сексуально адаптированы; 2) они хорошо взаимодействова-ли с интервьюером; 3) интервьюер в результате интервью сумел дать четкую фор-мулировку динамики состояния данного пациента; 4) интервьюер нашел пациен-та относительно несимпатичным. Очевидно, как признают и сами авторы иссле-дования, этот набор характеристик не увязывается ни в какую концепцию и не272 Глава 8. Отбор пациентовможет послужить практическим подспорьем практикующему клиницисту-ве-дущему групп в его попытках определить, является ли данный пациент подходя-щим кандидатом для группы420.Мелник и Роуз, в исследовательском проекте, охватывающем 45 участниковгрупп встреч, перед началом терапии определяли для каждого пациента степеньего готовности идти на риск и ожидания относительно качества межличностногоповедения, с которым пациенту, по его представлениям, предстоит иметь дело вгруппе, а затем оценивали фактическое поведение в группе каждого из участниковпо таким показателям, как самораскрытие, предоставляемая обратная связь, пред-принятый риск, вербальная активность, глубина вовлеченности, привлекатель-ность группы для данного участника421. Они обнаружили, что как высокая готов-ность идти на риск, так и позитивные ожидания коррелировали с терапевтическиблагоприятным поведением в группе.Вывод, что позитивные ожидания являются прогностическим показателем бла-гоприятного исхода, опирается на очень существенную базу исследовательскихданных: чем больше клиент ожидает, что терапия — как групповая, так и инди-видуальная — принесет ему пользу, тем больше пользы она ему принесет422. Этотвывод влечет за собой практические последствия как для процесса отбора, так идля подготовки пациентов к терапии. Как я покажу в главе 10, вполне возможнопосредством должной подготовки создать набор благоприятных ожиданий.Воздействие, которое пациентоказывает на других участников группыЕще один критерий включения становится очевидным, когда мы задумываемсяо других участниках группы, в которую собираемся включить пациента. До сихпор я по педагогическим причинам излишне упрощал проблему, ведя речь толькооб абсолютных критериях включения или исключения. В отличие от ситуации на-бора пациентов для индивидуальной терапии, когда мы руководствуемся толькотем, извлечет ли пациент пользу из терапии и смогут ли он и данный конкретныйтерапевт установить рабочие взаимоотношения, при наборе пациентов для груп-повой терапии нельзя игнорировать и других участников группы. Можно себепредставить, например, что пациент с суицидальной депрессией, компульсивныйболтун или социопат извлекут из терапии некоторую пользу — однако параллель-но снизив эффективность терапии для нескольких других участников.Бывает и обратная ситуация: когда пациентам подходят различные формы ле-чения, но их помещают в группу, потому что они могут удовлетворить какие-то ееконкретные потребности. Например, в некоторых группах порой возникает по-требность в агрессивном участнике, или в сильном мужчине, или в мягкой жен-ственной участнице. Существует определенная категория пациентов с погранич-ными расстройствами, для которых терапевтический курс проходит особенно бур-но. Некоторые терапевты намеренно вводят их в группу, поскольку своим при-сутствием они благотворно влияют на групповой терапевтический процесс. КакОбщий обзор процедуры отбора 273правило, такие пациенты больше других в контакте со своим бессознательном,менее заторможены и обращают меньше внимания на различные социальные фор-мальности. Тем самым они способствуют развитию групповой культуры, характе-ризующейся большими искренностью и близостью. Однако надо очень осторож-но подходить к включению в группу участника, сила эго которого существеннониже силы это других участников. Если такие пациенты обладают социально же-лательными поведенческими чертами, а другие участники ценят их за открытостьи глубокую восприимчивость, то дела у них обычно идут хорошо. Если, однако, ихповедение вызывает у других реакцию отторжения и если группа продвигаетсятакими быстрыми темпами и взаимодействие в ней для этих пациентов настолькоугрожающе, что они не ведут за собой группу, а тормозят ее, то дело кончитсяролью девианта, а их групповой опыт будет антитерапевтическим.Чувства терапевта по отношению к пациентуЕще один, последний и очень важный критерий включения в группу — личныечувства терапевта к пациенту. Независимо от источника своих чувств, терапевт,испытывающий острую антипатию или полное отсутствие интереса к пациенту,должен направить такого пациента в другое место. Очевидно, это предостереже-ние относительно и вы должны сами установить для себя, наличие каких чувствисключает возможность эффективной терапии. Мне кажется, что для ведущихгрупп этот вопрос носит несколько менее решающий характер, чем для индивиду-альных терапевтов. Благодаря доступной в группе возможности согласовать своюоценку с оценками других пациентов и ко-терапевта, многие терапевты находят,что в групповой терапии им зачастую легче прорабатывать первоначальные нега-тивные чувства к пациентам, чем в индивидуальной терапии. Нравится вам паци-ент или не нравится — это еще и вопрос опыта и личной зрелости. По мере обре-тения опыта и углубления самопознания в терапевтах развиваются большая ду-шевная щедрость и терпимость и они обнаруживают, что все реже и реже испы-тывают к кому-то из пациентов активную антипатию.ОБЩИЙ ОБЗОР ПРОЦЕДУРЫ ОТБОРАИзложенный до сих пор материал по вопросу отбора пациентов представляетсобой нечто раздражающе беспорядочное. Я считаю, что смогу внести некоторуюупорядоченность, организовав его согласно центральному принципу — простойсистеме наград и наказаний. Пациенты склонны прерывать членство в группе — ипосему являются плохими кандидатами на прохождение групповой терапии -когда наказания или потери от членства в группе перевешивают награды илиожидаемые награды. Говоря о за членство в группе или от него, я имею в виду цену, которую пациент должен за него платить: сюда входятвложения времени, денег и энергии, так же как и множество неприятных, порож-денных групповым опытом, чувств — включая тревогу, фрустрацию, уныние иотвержение.Пациенту в процессе отбора следует отводить существенную роль. Предпочти-тельнее, чтобы пациент сам отказался от участия в группе, чем начал посещатьвстречи и затем испытал дискомфорт от преждевременного выхода из группы.Однако пациент может принять взвешенное решение только в том случае, если ондостаточно информирован: например, о природе группового опыта, предполагае-мой длительности терапии, о том, чего ждут от него в группе. (Эту тему я разви-ваю в главе 10, посвященной вопросу подготовки пациента к групповой терапии.)Награды за членство в терапевтической группе — это удовлетворение группойразличных потребностей ее членов. Давайте рассмотрим те награды, или детер-минанты групповой сплоченности, которые имеют отношение к отбору пациентовдля групповой терапии423.Участники удовлетворены своими группами (тяготеют к ним и, по всей вероят-ности, останутся в них), если:1) они воспринимают группу как место, где могут удовлетворить свои личныепотребности — т. е. достигнуть цели в терапии;2) они получают удовлетворение от отношений с другими участниками группы;3) они получают удовлетворение от участия в выполнении задачи группы;4) они получают удовлетворение из членства в группе vis-a-vis внешнего мира.Все это важные факторы. Отсутствие или негативная оценка любого из нихможет перевесить положительную ценность остальных и привести к уходу паци-ента из группы. Давайте рассмотрим каждый из них по очереди.Удовлетворяет ли группа личные потребности?Личные потребности каждого конкретного участника терапевтической группыизначально находят свое выражение в форме основной жалобы, причины обраще-ния за психотерапевтической помощью. Обычно они формулируются в виде жела-ния получить облегчение от страданий, реже — достигнуть самопонимания иливырасти как личность.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 Babadu.ru    
 Обои Cosmos Wallpaper Kids Land K7705-1 

Здесь важны несколько факторов: наличие достаточно ост-рой личной потребности; отношение к группе как к структуре, потенциально спо-собной удовлетворить эту потребность; и, со временем, — вывод, что группа со-вершает движение в направлении удовлетворения этой потребности.Разумеется, чтобы породить необходимую для изменения мотивацию, в жизнипациентов должен присутствовать некий дискомфорт. Однако зависимость междутем, насколько пациент подходит для групповой терапии, и степенью испытывае-мого им дискомфорта нелинейная. Пациенты, которые испытывают слишком сла-бый дискомфорт (в сочетании лишь со скромной толикой любопытства по поводугруппы и самих себя) обычно не желают платить цену членства в группе.Общий обзор процедуры отбора 275С другой стороны, пациенты с умеренно высоким уровнем дискомфорта частоготовы заплатить высокую цену при условии, если они верят или располагают до-казательствами того, что группа может помочь и хочет им помочь. Где берет своеначало эта вера? Существует несколько возможных источников: одобрительные отзывы о групповой терапии со стороны средств массовой ин-формации, друзей, имевших удачный опыт групповой психотерапии, или инди-видуального терапевта, у которого пациент прежде проходил лечение; специальная подготовка, осуществленная ведущим группы (см. главу 10); вера во всеведение авторитетных фигур; результаты собственных наблюдений или рассказы других участников группыоб улучшении их состояния; наблюдения за собственными изменениями на ранних этапах групповой тера-пии.Пациенты с чрезвычайно высоким уровнем дискомфорта, причиной которогоявляются экстраординарный внешний стресс, внутренние конфликты, неадекват-ная сила эго или некая комбинация перечисленных факторов, порой настолькоперегружены тревогой и реальными попытками справиться с внешним стрессом,что многие из видов деятельности долгосрочной динамической группы кажутсяпредельно неадекватными. Такие группы не в состоянии с первых шагов своейработы удовлетворить совершенно неотложные личные потребности. Пациенты,пребывающие в глубоком расстройстве, порой не в состоянии выносить фрустра-цию, сопровождающую развитие группы, когда она постепенно превращается вэффективный инструмент психотерапии. Они часто требуют мгновенного облег-чения, которое группа предоставить не может — она не для этого предназначена.У таких пациентов могут развиться защитные механизмы связывания тревоги,настолько межличностно неадаптивные (как, например, крайняя степень проек-ции или соматизации), что пребывание в группе становится для них социальноневыносимым. Опять же, хочу подчеркнуть, что не групповая терапия per se про-тивопоказана пациентам, испытывающим чрезвычайно острый дискомфорт, аименно долгосрочная динамическая групповая психотерапия. Такие пациенты сострыми расстройствами могут быть отличными кандидатами на участие в кри-зисной группе или в специализированных проблемно-ориентированных груп-пах — например, в когнитивно-бихевиоральной группе для пациентов с депресси-ей или паническими расстройствами.Некоторые пациенты, поставленные перед необходимостью срочно приниматьважнейшие решения — такие, например, как развод, аборт или отказ от попечи-тельства над ребенком, — не всегда хорошие кандидаты для динамической груп-пы. Однако позже, после того как решение принято, они могут с успехом исполь-зовать группу для того, чтобы справиться с многообразными последствиями свое-го выбора424.Индивидуумы, которых все описывают разными терминами — не-психологи-чески ориентированные, неинтроспективные, склонные к отрицанию, психологи-276 Глава 8. Отбор пациентовчески безграмотные, психологически нечуткие и алекситимичные425, не всегда всостоянии воспринимать группу как удовлетворяющую их личные потребности.На практике они скорее воспринимают несовместимость между своими личнымипотребностями и целями группы. Вот как они рассуждают: Также им могут быть недоступны многие источники удовлет-ворения, существующие в группе. Мало того, что группа не удовлетворяет их лич-ные потребности, они и сами не в состоянии удовлетворительно участвовать вдеятельности группы (требующей тех самых качеств, которых им недостает: ин-троспективности, сензитивности и т. д.) — ив итоге их бремя только утяжеляетсяот тревоги, сопровождающей роль девианта группы. Здесь требуется чуткая кли-ническая оценка, поскольку для некоторых высоко мотивированных, более гиб-ких индивидуумов есть надежда, что групповой опыт научит их быть полноцен-ными членами группы.Удовлетворение от отношений с другими членами группыУчастники группы извлекают удовлетворение из отношений с другими члена-ми группы, и часто этот источник привлекательности группы затмевает осталь-ные. Важность взаимоотношений между участниками и как источника сплоченно-сти, и как терапевтического фактора подробно обсуждалась в главе 3, и здесь ясделаю паузу, только чтобы заметить, что редкий пациент будет продолжать уча-ствовать в группе, если у него достаточно долго не возникает удовлетворение меж-личностными отношениями.Удовлетворение межличностными отношениями иногда приходит не сразу.Психотерапевтические пациенты часто презирают самих себя, а потому вполневероятно, что на первых порах будут презирать и других участников группы.У большинства из них прошлое не было богато удовлетворяющими межличност-ными отношениями, и они почти не верят и не надеются достичь чего-то в близ-ких отношениях с другими членами группы. Часто такие пациенты используюттерапевта как передаточное звено. Начиная позитивно взаимодействовать с тера-певтом, они с большей легкостью выстраивают более тесные взаимоотношениядруг с другом. Парлофф продемонстрировал, что те участники, у которых устанав-ливаются более тесные отношения с ведущим, значительно чаще склонны вос-принимать как социально привлекательных и других участников группы426.Удовлетворение от участия в деятельности группыУдовлетворение, которое дает пациентам участие в выполнении групповой за-дачи, по большей части неотделимо от удовлетворения, получаемого ими от отно-шений с другими участниками группы. Задача группы (построить групповую куль-туру, характеризующуюся близостью, приятием, интроспекцией, пониманием иРезюме 277межличностной честностью) по сути своей задача межличностная. Однако обсле-дование самых разных групп показало, что удовлетворительное участие в выпол-нении задачи группы, независимо от ее природы, является для участников группыважным источником удовлетворения427. Пациенты, которые не занимаются само-исследованием, не раскрываются, не заботятся о других или не проявляют своихчувств, будут не удовлетворены участием в деятельности группы. Такие качествасвойственны многим, описанным выше, категориям пациентов: например, шизо-идным пациентам, пациентам с другими серьезными проблемами в сфере близкихотношений, склонным к отрицаниию, соматизации, страдающим органическимирасстройствами и умственно отсталым. Таких пациентов целесообразнее лечить вгомогенной, проблемно-специфичной группе, задача которой соответствует ихвозможностям.Удовлетворение от гордости за членство в группеЧлены самых разных групп извлекают удовлетворение из членства потому, чтово внешнем мире эти группы высоко ценятся или считаются престижными. Оче-видно, что терапевтические группы находятся в этом отношении в невыгодномположении, и обычно этот источник привлекательности группы доступен не сразу.Тем не менее со временем у участников терапевтических групп развивается неко-торая гордость за группу: это проявляется, например, в том, что если новые участ-ники начинают нападать на группу, они встают на ее защиту. Иногда им свойствен-но чувство превосходства над людьми во внешнем мере — , над теми, чьи проблемы ничуть не легче, но которым недостает здра-вомыслия, чтобы присоединиться к психотерапевтической группе. Если пациентывыказывают признаки крайнего стыда за свое участие в группе и с неохотой при-знаются в нем близким друзьям или даже супругам, то, по-видимому, членство втерапевтической группе, с их точки зрения, диссонирует с ценностями других зна-чимых для них референтных групп. Вряд ли группа станет для таких пациентовглубоко притягательной. Время от времени сталкиваешься со случаями, когда вне-шние группы (семья, армия или, с недавнего времени, предприятие, где человекработает) оказывают на индивидуума давление, заставляя его присоединиться ктерапевтической группе428. Группы, удерживаемые вместе посредством такого при-нуждения, на первых порах очень непрочны, однако по мере их развития могутпоявиться другие источники сплоченности.РЕЗЮМЕПодбор пациентов для групповой терапии на практике является процессом от-бора; групповой терапевт исключает из рассмотрения определенных пациентов, авсех остальных принимает. Хотя эмпирические исследования результатов терапии278 Глава 8. Отбор пациентови клинические наблюдения способствовали выработке некоторых критериев вклю-чения, однако исследование пациентов, для которых групповая терапия оказаласьнеудачной, в особенности же тех из них, которые бросили терапию в самом началекурса, выявило важные критерии исключения. Пациентов не следует вводить вгруппу, если существует опасность, что они станут девиантами. Для девиантовгруппы шансы извлечь пользу из группового опыта очень зыбки, а шансы на то,что этот опыт им повредит, напротив, весьма высоки. Девиант группы — это та-кой человек, который не способен принимать участие в выполнении задачи груп-пы. Так, для гетерогенной группы взаимодействия девиантом будет пациент, кото-рый не может или не желает исследовать самого себя и свои взаимоотношения сокружающими, в особенности с другими участниками группы. Низкая психологи-ческая ориентированность является ключевым критерием исключения из динами-ческой психотерапевтической группы.Пациентов не следует допускать к участию в работе долгосрочных групп, еслиони находятся в самом разгаре жизненного кризиса, над которым лучше-работатьв краткосрочной проблемно-специфичной группе или в других терапевтическихформатах. Конфликты в сфере близких отношений представляют собой одновре-менно и показание и противопоказание для групповой терапии. Групповая тера-пия может предложить в этой области значительную помощь — однако если кон-фликты принимают крайние формы, пациент предпочтет оставить группу (илибудет вытеснен из нее). Задача терапевта заключается в отборе тех пациентов, ко-торые по своему состоянию находятся как можно ближе к границе между потреб-ностью и невозможностью.При условии отсутствия показаний к исключению, огромное большинство об-ращающихся за психотерапевтической помощью пациентов могут получать лече-ние в психотерапевтической группе.Глава 9композицияТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ГРУПППредставим себе следующую ситуацию: психиатрическая амбулаторная клиникас 10 групповыми психотерапевтами, каждый из которых готов сформировать груп-пу, и 70 пациентами, которые, если исходить из обрисованных до сих пор критери-ев отбора, признаны подходящими кандидатами для участия в группе. Существуетли идеальный или, по крайней мере, превосходящий остальные способ скомпоно-вать эти 10 групп?Или представим себе другую, более распространенную клиническую ситуа-цию: в ходе предварительного отбора выявляют, что такой-то пациент являетсяподходящей кандидатурой для динамической групповой терапии, и в данной кли-нике функционирует несколько динамических терапевтических групп, каждая содним вакантным местом. В какую группу включить пациента? Какая группа ока-жется для него наиболее подходящей? Чтобы ответить на оба этих вопроса, мыдолжны сначала ответить на третий: Существует ли метод композиции группы -превосходящий по эффективности другие? Если можно установить общие, эф-фективные на практике, принципы композиции группы, то на их основе можновыработать единую методику замещения участников, покинувших группу. Мы сле-по тычемся во мраке, если пытаемся заменить недостающую единицу, не имея нималейшего понятия об устройстве системы в целом.В этой главе я рассмотрю экспериментальные данные и результаты клиниче-ских наблюдений, актуальные для вопроса композиции группы. Соответствует лив действительности предположение, что правильное сочетание индивидуумов га-рантирует создание идеальной группы? Что неправильное сочетание так и оста-нется коктейлем из негармонирующих друг с другом разнородных частиц, не объ-единяющихся в одно целое — рабочую группу? Здесь опять, как и в предыдущихглавах, я делаю акцент на группах такого типа, терапевтическое воздействие кото-рых в большой мере основано на взаимодействии участник-участник. Вопросы280 Глава 9. Композиция терапевтических группкомпозиции группы гораздо менее актуальны для гомогенных когнитивно-бихе-виоральных (или тренинговых) групп, назначение которых сводится к разреше-нию какой-то одной специфической проблемы.Для начала необходимо внести ясность в вопрос, что мы имеем в виду, говоря оправильных и неправильных сочетаниях, или . Смесях чего? Каковы ин-гредиенты нашей смеси? Какие именно характеристики, из безграничного числачеловеческих характеристик, являются определяющими при решении задачи ком-позиции интеракционной группы? Очевидно, что сутью такой группы являетсявзаимодействие: каждый участник должен постоянно общаться и взаимодейство-вать с другими участниками группы. Независимо от всех остальных факторов,судьба группы определяется тем, как себя ведут ее участники. Следовательно, еслимы хотим мудро подходить к вопросу композиции группы, то должны стремитьсясоздать такую индивидуальностей, которая позволит участникам взаимо-действовать в некоем желаемом стиле.Следовательно, в ходе процедур отбора пациентов для участия в группе и ком-позиции группы мы исходим из допущения, что на основании информации, со-бранной в ходе предварительного отборочного ознакомительного собеседования,можно с некоторой степенью точности прогнозировать последующее поведениеиндивидуума в группе. На основе данного допущения вырабатываются как прин-ципы отбора пациентов, описанные в предыдущей главе, так и принципы компо-зиции группы, о которых пойдет речь ниже.ПРОГНОЗИРОВАНИЕГРУППОВОГО ПОВЕДЕНИЯВ предыдущей главе я предостерегаю групповых терапевтов против включе-ния в группу пациентов, чье поведение сделает терапию непродуктивной для нихсамих, а со временем затормозит прогресс и всей остальной группы. Точностьподобного рода прогнозов в отношении индивидуумов с грубыми нарушениями всфере межличностного взаимодействия (например, социопатов или буйных мань-яков) вполне объяснима: чем тяжелее патология, тем точнее прогноз. Можно точ-но предсказать, как поведет себя в группе параноидный шизофреник с манией пре-следования, характеризующейся активной и расширяющейся бредовой системой.Очень скоро он начнет испытывать недоверие к остальным участникам. Он станетскрытным, подозрительным, возможно, будет открыто обвинять окружающих. Помере генерализации бредовой системы он будет все больше и больше видеть вдругих участниках группы врагов.Однако по большей части в клинической практике сталкиваешься с гораздоболее тонкими случаями. Большинство обращающихся за лечением пациентовобладают широким репертуаром моделей поведения, и то, как они в итоге поведутсебя в группе, предсказать значительно сложнее.Прогнозирование группового поведения 281Для прогнозирования будущего поведения в групповой терапии применяетсянесколько скрининговых клинических и исследовательских процедур. Давайтерассмотрим самые распространенные из них.Стандартное диагностическое интервьюНаиболее распространенный метод отбора пациентов — индивидуальное со-беседование. Часто это стандартный элемент первичного приема любого пациен-та, обратившегося за помощью в клинику или к практикующему частному психо-терапевту. Получая информацию по таким вопросам, как мотивы обращения запомощью, сила эго, внешнее давление и личная история, специалист одновремен-но пытается прогнозировать будущее поведение пациента в группе. Эти прогнозычасто являются достаточно надуманными и основываются только на наблюденияхза поведением пациента в парном взаимодействии.Один из традиционных продуктов, получаемых собеседования,которое проводится в лечебных учреждениях психиатрического и психотерапев-тического профиля, — диагноз. В нем, как в капсуле, содержится сжатое резюмесостояния данного больного, оно призвано передать полезную информацию дру-гому клиницисту. Ценность психиатрических диагнозов, базирующихся на стан-дартных системах классификации, например DSM-III-R (Справочник-классифи-катор по диагностике и статистике душевных заболеваний-Ш, пересмотреннаяверсия) или DSM-IV, для прогнозирования межличностного поведения, как под-твердит большинство психотерапевтов, весьма ограничена. Диагностическая клас-сификация никогда не предназначалась для использования в таком качестве, еекорни уходят в отрасль медицины, ориентированную на заболевание, и она изна-чально и главным образом базируется на синдромах.Подобно пересмотренной (от 1987 г.) версии (DSM-III-R), DSM-IV представ-ляет собой прогресс по сравнению с более ранними психиатрическими диагнос-тическими системами. Он содержит в себе более объективные и взаимоисключа-ющие формулировки психиатрических диагнозов. Кроме того, в нем значительнобольше внимания уделяется личности больного; предпринимаются попытки коди-рования личностных расстройств и признается, что индивидуум, кроме психиат-рических расстройств (или в дополнение к ним) может иметь патологические осо-бенности личности в более чем одной области. Авторы проводят более рез-кую демаркационную линию между тяжелыми и нетяжелыми расстройствами лич-ности. В целом, эмпирический фундамент предложенной в этом издании системыпрочнее, чем у предшествующих систем диагностики и статистики душевных за-болеваний, а сама система более мягкая, осторожная. Изменения вносились наоснове результатов трехфазного процесса, состоящего из обширного обзора лите-ратуры, дополнительного анализа и переосмысления данных и полевых испыта-282 Глава 9. Композиция терапевтических группний. (При пересмотре прежних изданий авторы, в основном, руководствовалисьдостижением консенсуса в мнениях экспертов429.)Тем не менее DSM-IV, наряду с новейшей (МКБ-10) и всеми прочими, ориентированными на заболевание систе-мами, имеет заметные ограничения в использовании при работе с пациентами,страдающими от менее тяжелых расстройств. Когда дело доходит до таких паци-ентов, соответствующие описательные категории не четки; они базируются толь-ко на наблюдаемом поведении, при этом внутренняя жизнь индивидуума игнори-руется. Проблема дополнительно осложняется разнообразием стилей проведениясобеседований. Показатели достоверности диагнозов личностных расстройств(даже у очень опытных клиницистов), поставленных на базе предшествующихсистем диагностики и статистики душевных заболеваний, были и по сей день ос-таются весьма неудовлетворительными430.Как правило, частные психотерапевты находят, что их пациенты в своем боль-шинстве страдают от того или иного характерологического нарушения, которое неукладывается в рамки принятой классификации. Кроме того — и это очень важнодля группового психотерапевта — лишь немногие из диагностических категорийполезны в смысле прогнозирования межличностного поведения. Поведение ин-дивидуумов с диагнозом грубо предсказатьможно: вероятно, они сохранят свою отстраненность, возможно, будут интеллек-туализировать, продемонстрируют свойственную им неспособность налаживатьконтакты и делиться переживаниями с окружающими, на которых произведут впе-чатление холодных, безразличных и отстраненных людей. Однако два индивидуу-ма, которым на основании DSM-IV выставлен диагноз пограничного расстройстваличности или нарциссизма, в терапевтической группе могут демонстрировать со-вершенно разные межличностные стили. Даже когда дело касается пациентов,страдающих тяжкими расстройствами, диагностические этикетки зачастую игра-ют незначительную роль при разработке тактики лечения в групповой терапии.Один выдающийся клиницист — специалист по групповой терапии — утвержда-ет, что 43.В общем и целом практика показала, что стандартное первичное интервью необладает особой ценностью в смысле прогнозирования последующего группово-го поведения432. Например, результаты проведенного Пайпером и Марраче433 об-следования 30 амбулаторных пациентов, направленных на групповую терапию,продемонстрировали полное отсутствие взаимосвязи между выявленными на ос-нове данных первичного собеседования показателями по пяти важным факто-рам — мотивации для групповой терапии, вербальным навыкам, степени хрониза-ции проблем, историей построения объективных отношений и способности к ин-сайту — и фактическим функционированием пациента в группе434 (функциониро- Международная классификация болезней. — СПб.: АДИС, 1994. (Примеч. науч. ред.)Прогнозирование группового поведения 283вание в группе оценивалось по таким, например, показателям, как вербальная ак-тивность, участие в работе и отзывчивость при общении с другими участникамигруппы и ведущим).Тот факт, что диагностическая этикетка — не слишком большое подспорье впрогнозировании человеческого поведения, не должен ни удивлять, ни вызыватьдосаду. Никакая этикетка или фраза не в состоянии вместить в себя суть личностииндивидуума или весь диапазон его поведенческих проявлений435. Любая ограни-чивающая категоризация не только ошибочна — она оскорбительна, посколькуидет вразрез с гуманистической основой терапевтических отношений. По моемумнению, чем меньше мы думаем (в процессе психотерапии) категориями диагнос-тических этикеток, тем лучше. (Альбер Камю однажды описал ад как место, где каждого человека навеки закреплено и отражено на персональных ярлыках:Гуманист-Прелюбодей, Христианин-Стяжатель, Возбужденный Философ, Обая-тельный Янус и т. д.436 Согласно Камю, ад — это когда у человека нет возможно-сти объяснить, кто он таков, когда он закреплен, классифицирован — раз и на-всегда.)Стандартноепсихологическое тестированиеНесколько исследователей предпринимали попытки использовать стандартныепсихологические диагностические тесты для прогнозирования группового пове-дения. По большей части использовались такие тесты, как тест Роршаха, MMPI,тест тематической апперцепции (ТАТ), методики завершения предложения и тест 437. Применение всех этих тестов не принесло плодов в видедостоверных прогнозов — с единственным и банальным исключением, что инди-видуумы, которым в значительной мере свойственно отрицание (по результатамтеста Роршаха и ТАТ), в процессе прохождения терапии чаще высказывались по-зитивно и чаще соглашались.Специализированныедиагностические процедурыАбсолютная невозможность предсказать групповое поведение на основанииэтих стандартных диагностических процедур наводит на мысль, что назрела на-стоятельная необходимость в разработке новых процедур, ориентированных глав-ным образом на межличностное поведение. Недавние клинические наблюдения иисследования подсказывают несколько многообещающих направлений. Для удоб-ства рассмотрения я разбиваю их на две категории.1. Разработка межличностной нозологической системы. Если показатель, играю-щий ключевую роль в отборе пациентов для групповой терапии, по природе284 Глава 9. Композиция терапевтических группсвоей носит межличностный характер, то почему бы не разработать схему ди-агностирования на основе классификации межличностных стилей и типов по-ведения?2. Новые диагностические процедуры, помогающие непосредственно получитьобразец, или срез, того или иного поведения, значимого для последующего пре-бывания в группе.очень карикатуране предпринималтематический и кВ большой мегпировать нозолопции индивидуума iрующий> типы лкгаи, такие как Бенпывающие моделиМежличностная нозологическая системаденческих паттерн!Пер… —— "о— ~~00 г ДО Н. Э.438. Ппоп.елтпир . т.х ппп гол>1700 г. до н.э.438. Прошедшие с тех пор годы стали свидетелями обескураживаю-г —- —ч-пмии оцен]щего количества выдвигаемых систем, каждая из которых переполнена своей соб- ния вероятных меямственной внутренней непоследовательностью. В большинстве систем душевные в смысле выявлениязаболевания классифицируются в соответствии или с симптомами, или с предпо- В исследованиях пТТПГаТ/М ТТЛ/МТ/ГМи ( тт/->стпп ж то/>-т.тг rt>T.."."." ————-"- — —— г."-__ . ~1 г лагаемой этиологией. С появлением теории объективных отношений и интерпер-;а"ная разработка п г"Г1Л-ту rkTu/мттотттдй Г—их стилем построения межличностных отношений. —" "длринятсНапример, Карен Хорни рассматривала страдающих психологическими про-РЇ "оказательные в сблемами людей как гиперболизированно и в силу этого дезадаптивно стремя- таким характевиспБыло предпринятсщихся ря447, воспринимаемчениядогматиз,А 45з ""ое избе,У и Доверие в межлк другим людям,против людей,прочь от людей.j МелникиРоуз.вхо) пять аксперименталОна описала особенности межличностного поведения, характерного для кая фировали, что такое кдого из этих типов и различных подтипов439. В соответствии с ее системой, инд1 У с помощью анкетывидуумы, совершающие движение главным образом к другим людям, прибегают зстаточно надежнымпспособу решения проблемы, который можно охарактеризовать как самозатуш( раскрытия готовнвывание В своих межличностных отношениях они платят валютой любви. Дв| упповых сессиях456жущиеся против других людей ( способ решения проблемы) ищ} В ] 970-1980-х гг в кв своих межличностных отношениях господства и подразделяются на три по, венной оценки межлшгруппы: нарциссисты, перфекционисты и высокомерно-мстительные. Третий м иьная ориентация личневр, движение прочь от других людей, обозначается термином , и такие самоустраняющиеся индивидуумы решают межличностные пробдй для разработки FIRrмы путем ухода в себя, поиска свободы. Формулировки Хорни пользовались влди человек стремится книем среди многих американских клиницистов и высоко ценились. К сожалешяфебности в контроленозологические типы Хорни, по ее собственному признанию, представляют соб—— . Г- >~ стереотипна Имеется в виду идентификация с самым малопривлекательным в себе — самоуничижецД"ократно повторяющаясв.: само-стирание, самозатушевывание. (Примеч. науч. оед.) т1букв.: само-стирание, самозатушевывание. (Примеч. науч. ред.)Прогнозирование группового поведения 285очень карикатурные и многогранные профили. Насколько мне известно, ни разуне предпринималась попытка придать этому подходу к постановке диагноза сис-тематический и количественный характер.В большой мере то же самое можно сказать о попытках Эриха Фромма сформу-лировать нозологические категории, исходя из базовой межличностной ориента-ции индивидуума ( , , и типы личности)440. Современные теоретики межличностной психоло-гии, такие как Бенджамин441, Горвиц442 и Уиггинз и соавт.443, разработали исчер-пывающие модели классификации разнообразных межличностных стилей и пове-денческих паттернов, базирующихся на описательных или измеренных межлич-ностных характеристиках и поведенческих паттернах. Эти модели поддаются ко-личественной оценке и обладают некоторой ценностью в смысле прогнозирова-ния вероятных межличностных стереотипов, повторяющихся , а такжев смысле выявления характерных комплементарных межличностных интеракций.В исследованиях, посвященных вопросу композиции терапевтической группы,данная разработка пока еще не применялись. Однако этот подход может оказатьсяболее многообещающим, чем предложенный в работах Плучика444, Келлермана445и Лири446 вариант, слишком сложный и тяжеловесный, чтобы стимулировать ка-кие-либо исследования по вопросу композиции группы.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 Babadu.ru    
 mainzu decor medievo 

Было предпринято несколько попыток выявить и изучить переменные, особен-но показательные в смысле будущего группового взаимодействия индивидуума.К таким характеристикам относятся: потенциал экстернализации и сопротивле-ния447, воспринимаемый уровень контроля и силы, приобретенные в результатеобучения448, догматизм449, предпочтение высокой или низкой структурированнос-ти450, социальное избегание451, локус контроля452, склонность к социальному рис-ку453 и доверие в межличностных отношениях454.Мелник и Роуз, в ходе тщательно разработанного эксперимента, охватывающе-го пять экспериментальных групп для студентов выпускных курсов, продемон-стрировали, что такое качество, как склонность к социальному риску (измеренно-му с помощью анкеты, на вопросы которой отвечают самостоятельно455), служилодостаточно надежным прогностическим показателем терапевтически адекватногосамораскрытия, готовности идти на риск и высокой вербальной активности нагрупповых сессиях456.В 1970-1980-х гг. в качестве повсеместно применяемого инструмента количе-ственной оценки межличностного поведения служила шкала FIRO — Фундамен-тальная ориентация личности в межличностных взаимоотношениях (FundamentalInterpersonal Relations Orientation), впервые описанная в 1958 г. Шутцем457. Осно-вой для разработки FIRO стало допущение, что в своем межличностном поведе-нии человек стремится к удовлетворению трех основополагающих потребностей:потребности в контроле, потребности в присоединении и потребности в близости. — стереотипная последовательность взаимно связанных действий или ситуаций,неоднократно повторяющаяся в жизни человека и реализующаяся помимо его воли. (Примеч. науч.ред.)286 Глава 9. Композиция терапевтических группИсходя из того, какое сочетание этих трех потребностей свойственно данномуиндивидууму, можно сконструировать его межличностный профиль. Цель профи-ля — охарактеризовать валентность индивидуума по отношению к каждой из этихпотребностей. Желает ли человек контролировать других, или быть контролируе-мым, или в этой области он относительно бесконфликтен? Желает ли он бытьвключенным в социальную активность, или исключенным из нее? Желает ли бли-зости, или желает избежать ее? Выводы делаются на основании заполненной че-ловеком небольшой анкеты (на ее заполнение уходит от 15 до 20 минут).Непосредственное моделирование поведения,соответствующего поведению в группеНаиболее ценную информацию для прогнозирования последующего группо-вого поведения дает наблюдение за поведением индивидуума, занятого выполне-нием задачи, аналогичной той, которую ему предстоит выполнять в ситуации груп-повой терапии458. Другими словами, чем точнее, наблюдая за индивидуумами, мысымитируем условия групповой терапии, тем точнее сможем предсказать ихпоследующее поведение в группе. Множество исследований подтверждают этоттезис. В рамках одной и той же межличностной ситуации поведение человека все-гда сохраняет определенную последовательность независимо от того, с кем он вза-имодействует — как это видно на примерах взаимодействий ребенок-взрослый,терапевт-пациент или пациент-пациент и взаимодействия в малых группах459.Например, Моос и Климз продемонстрировали, что пациент, сменивший несколь-ких терапевтов, сохраняет свои стереотипы поведения, влияя на поведение каждо-го терапевта, изменяя его!460Практический вывод из результатов этих исследований таков: поскольку дан-ные наблюдений за поведением человека на индивидуальном собеседовании непозволяют с точностью предсказать его будущее поведение в группе, следует по-думать о наблюдении за его поведением в условиях группы. Мир бизнеса, по сути,уже нашел способы практического применения этого принципа. Например, дляотбора кандидатов на должности, требующие навыков работы в группе, разрабо-тана процедура наблюдения за их поведением в групповых ситуациях, аналогич-ных возникающим в данной компании. Так, тест на основе группового собеседо-вания используется при отборе офицеров военно-воздушных сил, прорабов на вер-фях, администраторов службы здравоохранения, а также бизнес-служащих и мене-джеров разного профиля461. Оценка поведения в условиях группы эффективно ис-пользовалась при отборе кандидатов для программы повышения квалификациипреподавателей. Использование метода оценки поведения в условиях группы дей-ствительно помогло предсказать успех как в программе, так и в профессиональ-ной деятельности462.Общий принцип можно теперь сформулировать еще точнее: данные дополни-тельных исследований по базовой групповой динамике демонстрируют, что пове-дение индивидуума в одной группе особенно сходно с его поведением в предше-Прогнозирование группового поведения 287ствующих, если группы схожи по композиции463, групповой задаче464, групповымнормам465, ожидаемому ролевому поведению466 или по неким глобальным группо-вым характеристикам (таким, как общая атмосфера или сплоченность)467. Други-ми словами, хотя поведение индивидуума в общем и целом сохраняет свои основ-ные особенности от группы к группе, все же в каждой новой группе на него оказы-вают влияние задача и структурные свойства группы, а также стиль межличност-ного взаимодействия остальных участников.Следующий практический вывод заключается в том, что способом получения,данных, наиболее показательных в смысле прогнозирования последующего роле-вого поведения, будет наблюдение за поведением индивидуума в группе, макси-мально приближенной к той, для которой мы его отбираем. Наиболее буквальнопоследовать этому принципу — это организовать для кандидата в определеннуюгруппу встречу с этой группой, а затем понаблюдать за его поведением в создав-шихся условиях. На практике некоторые клиницисты используют данный метод,приглашая кандидатов посетить группу на условиях, так чтобыее участники могли вынести свое собственное суждение468. Несмотря на некото-рые преимущества этой процедуры (речь о которых пойдет в главе 11), я нахожу еев условиях клинической практики неудобоприменимой: нарушается работа груп-пы; участников склоняют не отвергать кандидата, если только нет какой-то вопи-ющей несовместимости; кроме того, потенциальные участники находятся, так ска-зать, на , что заставляет их усиленно контролировать себя и иног-да — скрывать свое естественное поведение.Интересную и практически многообещающую исследовательскую процедурупредставляет собой организация тестовой группы, или группы , — т. е. временной группы, составленной из пациентов, ожидающих леченияв данной клинике. Поведение потенциального пациента терапевтической группынаблюдают в тестовой группе, а затем, на основе полученных данных, его направ-ляют в ту или иную терапевтическую группу или такую группу, которая являетсяобъектом исследования. В ходе пробного исследования коллектив ученых сфор-мировал четыре группы, в каждой из которых было по 15 участников, набранныхиз числа ожидающих лечения пациентов, а затем эти группы встречались раз внеделю в продолжение срока от четырех до восьми недель469. Наблюдатели заме-тили, что по поведению пациентов в тестовой группе можно было прогнозироватьих последующее поведение в долгосрочной терапевтической группе. Кроме того,эти исследователи, подобно другим своим коллегам, применявшим групповуюдиагностическую процедуру для всех потенциальных пациентов470, обнаружили,что процедура клинически доброкачественна: группа не вызы-вала у пациентов негативной реакции.В ходе широко известного исследования, проведенного в 1960г., Маламуд иМаковер организовывали большие (каждая около 30 человек) группы для пациен-тов, ожидающих лечения в клинике471. Работу групп наблюдали в течение 15 вы-сокоструктурированных семинаров, призванных подготовить пациентов к тера-пии. Такой тип подготовительной группы доказал свою высокую эффективность:в результате пациенты продержались период ожидания и вышли хорошо подго-288 Глава 9. Композиция терапевтических групптопленными к последующей терапии. Что особенно интересно в этом исследова-нии, это не преимущества состоящего из 15 сессий подготовительного курса-очевидно, что современные жесткие экономические условия делают такой дли-тельный период подготовки непрактичным — а скорее тот факт, что, со слов мно-гих пациентов подготовительных групп, они добились очень высоких результа-тов; фактически, многие сочли дальнейшее лечение излишним. Так, ненамеренно,в результате обследования были получены данные, свидетельствующие в пользукраткосрочной групповой терапии!Д-Дя npaiем системыНЫХ Групп ьМенее точн]"их данных"евтдаетоцностных pea"Роцесс co6iтадящие от чидентифици]моменты СОЕкакое впечат.Следует взаимоотнощных дружеск:в этом смыс.Гарри Стэкодполучить, еслкали лучшихПайпер и Марраче, в рамках тщательно разработанного исследовательскогопроекта, проводили четыре часовые тренировочные сессии для 30 пациентов,включенных в клиники. Сессии проходили в соответствии с за-готовленным протоколом, однако в их ходе предоставлялись возможности и дляспонтанного взаимодействия здесь-и-теперь472. Специально обученные наблюда-тели давали качественную и количественную оценку участию каждого пациента.Затем исследователи соотносили полученные данные с поведением каждого паци-ента в течение первых 16 сессий терапии. Авторы эксперимента про-демонстрировали, что по поведению в подготовительной группе можно весьматочно прогнозировать такие важные показатели, как вербальную активность и от-зывчивость по отношению к другим участникам и ведущему. Позже проект былпродублирован, но в более широких масштабах и с использованием оценок веду-щего (а не исследователей-наблюдателей)473.Описанные два проекта — единственные, демонстрирующие прогностичес-кую ценность наблюдений за поведением в предтерапевтической группе, однакообследования групп общения настолько богаты данными, подтверждающими участия в rfiэто474, что можно с достаточной степенью уверенности принять гипотезу, соглас- братствахно которой поведение в подготовительной группе или группе мальных ооляпозволяет удовлетворительно прогнозировать последующее групповое поведе- гипа еще жпр-ние. эольше светаДругой возможный подход к ознакомлению и отбору заключается в симуляште "тоническое сгруппового теста. Симуляция группы применяется в социально-психологически?В ходе однсисследованиях, с целью достижения эффекта . Например рупп была пясубъекта снабжают наушниками и предлагают прослушать дискуссию группы, ко ысокой степторая проходит в смежном помещении, после чего просят описать свою реакциг юй шкале Ла "на группу, которая фактически является записанной на магнитофон симуляцие ип взаимоотнгруппы. Клиницисты не применяли эту технику — примечательное исключени УЯСНИЛОСЬсоставляет видеотест на психологическую ориентированность Макколума, ПаЮй терапии477пера и Джойса475. Однако неплохим вариантом схемы исследования кажется и( Паудемейкрпользование (с соответствующего разрешения, разумеется) видеозаписи сесск личностньггрупп пациентов, фильма, сделанного на материале этих сессий или видеопьес! чэтрическимв которой актеры разыгрывают сессию, следуя сценарию. В различные момеш (ему предтепяпоказ фильма прерывается, и пациентов просят описать эмоциональную реакцщ ормации ониподелиться идеями; что, по их мнению, происходит, или высказать предполояитов в группения, что они сказали или сделали бы, если бы находились в группе, у примеры ппПрогнозирование группового поведения 289Первичное собеседование,выявляющее межличностные реакцииДля практикующих психотерапевтов или клиник, вынужденных, под давлени-ем системы managed care, работать в жестких временных рамках, концепция проб-ных групп может казаться не более чем заманчивым исследовательским изыском.Менее точный, но более практически осуществимый метод получения аналогич-ных данных заключается в проведении собеседования, в процессе которого тера-певт дает оценку действиям потенциального пациента группы в условиях межлич-ностных реалий собеседования. Способен ли пациент, например, комментироватьпроцесс собеседования или понимать и принимать комментарии по процессу, ис-ходящие от терапевта? Способен ли он ответить терапевту? Способен ли онидентифицировать эмоционально значимые (как приятные так и напрягающие)моменты собеседования? Охотно ли он это делает? Способен ли поделиться тем,какое впечатление желает произвести на терапевта? Охотно ли он это делает?Следует детально расспросить пациента о его межличностных и групповыхвзаимоотношениях, отношениях с друзьями детства, о самых тесных и длитель-ных дружеских отношениях, о степени близости с представителями обоих полов.В этом смысле очень ценны техники проведения собеседования, разработанныеГарри Стэком Салливаном476. Например, весьма полезную информацию можнополучить, если в процессе разговора о дружеских отношениях осведомиться, какзвали лучших друзей и что с ними стало. Полезно получить детальную историюучастия в формальных и неформальных группах, детских и взрослых компаниях,братствах, клубах, бандах, командах, о занятии выборных должностей, о нефор-мальных ролях и статусах. Прогностическая достоверность собеседования такоготипа еще ждет своей оценки, однако, на мой взгляд, оно проливает значительнобольше света на последующее ролевое поведение, чем традиционное первичноеклиническое собеседование.В ходе одного масштабного исследования результатов работы терапевтическихгрупп была разработана схема полуструктурированного собеседования, которое сВысокой степенью достоверности позволяло терапевтам оценивать (по 7-балль-вой шкале Лайкерта) зрелость пациента в выборе объекта, характерный для негоип взаимоотношений, зрелость сексуальных отношений. По завершении терапииыяснилось, что эти переменные положительно коррелировали с исходом группо-ой терапии477.Паудемейкер и Франк описали ориентированное на выявление тенденций вежличностных отношениях собеседование, которое, наряду со стандартным пси-иатрическим собеседованием и психологическим тестированием, входило в ихрему предтерапевтического диагностирования478. На основании собранной ин-ррмации они делали предположения по поводу последующего поведения паци-тов в группе, и многие из этих предположений оказались правильными. Приве-примеры правильных предсказаний: ; ; ; ; или .РезюмеПодводя итог, можно сказать, что прогнозирование определенных, основопо-лагающих параметров последующего группового поведения на основании инфор-мации, собранной в ходе предтерапевтической диагностической процедуры, ви-дится возможным. Из всех методов прогнозирования традиционное первичноеиндивидуальное собеседование, ориентированное на установление диагноза, ка-жется наименее достоверным — и в то же время именно его наиболее широко при-меняют. Поведение индивидуума в группе будет варьироваться в зависимости отего внутренних психологических потребностей, способа их выражения, а такжезадачи, межличностной композиции и норм социального окружения. Однако об-щий принцип остается неизменным и заключается в следующем: чем ближе к фак-тической групповой ситуации условия и процедура первичного диагностирования,тем точнее прогноз будущего поведения пациента. Клинический метод, которыйможно считать в этом смысле наиболее многообещающим, заключается в наблю-дении за пациентом в группе . Если условия не позволяют при-менять этот метод, я рекомендую терапевтам модифицировать первичное собесе-дование таким образом, чтобы сфокусировать свое внимание и внимание пациен-та на том, как он строит межличностные взаимодействия.ПРИНЦИПЫ КОМПОЗИЦИИ ГРУППЫВозвращаясь к центральному вопросу: при наличии идеальных обстоя-тельств — большого числа пациентов, обратившихся за лечением, наличии вре-мени и изобилии информации, на основании которой можно прогнозировать пове-дение, — как составлять группу?Пожалуй, причина довольно слабого интереса к прогнозированию последую-щего группового поведения кроется в том, что наши знания в области композициигруппы пребывают в зачаточном состоянии. Для чего, в самом деле, тратить энер-гию на оттачивание инструментов прогнозирования группового поведения, еслимы не знаем, как полученную информацию использовать? Хотя большинство кли-ницистов ощущают, что композиция группы оказывает глубокое влияние на ее ха-рактер, фактический механизм этого влияния ускользает от понимания. Я имелПринципы композиции группы 291возможность пристально наблюдать за зачатием, рождением и развитием болеечем 150 терапевтических групп — моих собственных и моих студентов — и менявновь и вновь повергал в изумление факт, что одни группы сразуже, другие медленно, в то время как третьи мучительно спотыкаются, меняютучастников и возникают как рабочие группы только после нескольких циклов от-сева участников и включения новых. И у меня сложилось впечатление, что форми-руется группа как целостная формация или нет — лишь частично зависит от ком-петентности терапевта, прилагаемых им усилий или числа хороших пациентов вгруппе. Скорее ключевым фактором является некое, трудно поддающееся опреде-лению, сочетание участников.Много лет назад я приобрел клинический опыт, который очень ясно продемон-стрировал этот принцип. Мне предстояло вести шестимесячную эксперименталь-ную группу для работников психиатрических клиник и психологических консуль-таций, все ее участники имели одинаковую квалификацию и были приблизитель-но одного возраста. На первое собрание явилось более 20 участников — слишкоммного для одной группы. Мы решили, что мне следует вести две группы, однаконикак не могли определиться с вопросом распределения участников. В конце кон-цов участники пришли к решению просто наугад двигаться по комнате в течениепяти минут, а в конце этого времени каждый окажется в той или иной половинекомнаты. Собрания обеих групп длились по полтора часа, одна группа непосред-ственно следовала за второй.Хотя на поверхностный взгляд могло показаться, что состав групп примерноодинаков, однако тонкое сочетание личностей привело к разительному отличиюхарактеров групп. Разница бросилась в глаза уже на первом собрании и сохраня-лась на протяжении всей жизни обеих групп.Одна группа заняла крайне зависимую позицию. На первое собрание я явилсяна костылях и с загипсованной ногой, потому что во время игры в футбол повре-дил колено. Группа не задала ни одного вопроса о моем состоянии. Участникидаже не расположили стулья кружком по своей собственной инициативе. (Не за-бывайте, что все они были профессиональными психотерапевтами, а большин-ство вели группы!) Они спрашивали моего разрешения, когда хотели открыть окноили закрыть дверь. Большая часть жизни группы прошла в анализе страха, кото-рый я у них вызываю, дистанции между мной и участниками, моей отстраненнос-ти и холодности. В тот же самый день в другой группе, не успел я войти в дверь, как несколькоучастников встретили меня восклицанием: Группанемедленно включилась в напряженную работу, и каждый участник конструктив-но использовал свои профессиональные навыки. Основное ощущение, которое яиспытал во второй группе, было ощущение собственной ненужности для ее рабо-ты, и только со значительным усилием мне удалось привлечь внимание участни-ков к их неуважению ко мне.Так что, без сомнения, композиция групп оказала решительное влияние на по-следующую работу. Если бы группы были постоянно действующими, а не с огра-ниченным (16 сессий) сроком работы, то, возможно, в итоге разница обстановки и292 Глава 9. Композиция терапевтических группне сказалась бы на воздействии, оказываемом группой на каждого из своих участ-ников. Однако за имевшийся в распоряжении короткий срок стало ясно, что ат-мосфера в первой группе становится все более напряженной, ее участники утра-чивают профессиональные навыки и навыки общения и чувствуют себя все болееи более скованными. Из-за более узкого диапазона своего группового опыта онименьше узнали о самих себе.Аналогичный пример можно почерпнуть из исследования групп, проведенногоЛиберманом, Яломом и Майлзом479. Две группы, составленные методом случай-ного подбора, имели общего ведущего — магнитофонную запись (EncounterttapeProgram), — который на каждой сессии давал детальные инструкции, объясняя,что делать. Всего лишь спустя два собрания развились две очень различные куль-туры. Одна группа зависимо повиновалась магнитофонным инструкциям и добро-совестно выполняла предписанные упражнения. Вторая усвоила по отношению кведущему неуважительный тон, вскоре его прозвали . Отпускать шу-точки по поводу записи было любимым занятием участников. Например, как-то,когда магнитофонная запись давала группе очередные наставления, один из участ-ников ехидно заметил: Не только культура была раз-ной в этих краткосрочных группах — различным был и результат терапии. (Позавершении 30-часового-10 собраний-периода групповой работы, втораягруппа демонстрировала заметно более высокие результаты.)Таким образом, можно с полной уверенностью утверждать, что состав группывлияет на атмосферу и характер протекания терапевтического процесса. Но мыпо-прежнему очень далеки от заключения, что данный метод Х более эффективенв подборе группы, чем метод У. Проблема, разумеется, кроется в оценке эффектив-ности. Исследования результатов групповой терапии грубы, и не проводилось ниодного строгого исследования взаимосвязи между составом группы и окончатель-ным критерием: исходом терапии. Поэтому нам остается лишь полагаться на не-систематические клинические наблюдения и исследования, которые, хотя и име-ют отношение к композиции, однако делаются не в клинических условиях.Клинические наблюденияК впечатлениям клиницистов относительно эффектов композиции группы надоподходить с осторожностью. Отсутствие единой терминологии, применяемой дляописания поведения, проблемы оценки результатов, теоретические пристрастиятерапевтов и небольшое количество групп, которые в состоянии вести каждый те-рапевт, — все это ограничивает ценность клинических впечатлений в области ком-позиции группы.По-видимому, многие клиницисты ощущают, что гетерогенные группы имеютпреимущество перед гомогенными, когда дело касается долгосрочной интенсив-ной динамической терапии490. С другой стороны, гомогенные группы обладаютмножеством преимуществ в том случае, если терапевт желает оказать поддержкуПринципы композиции группы 293или дать симптоматическое облегчение в сжатые сроки. Они часто эффективныдля индивидуумов, которые жалуются на какой-то один симптом или для пациен-тов-нонконформистов. Гомогенные группы скорее объединяются, в них выше спло-ченность, они предлагают участникам группы незамедлительную поддержку, вних выше посещаемость, они менее конфликтны и дают более быстрое облегче-ние симптомов. Тем не менее, по убеждению многих клиницистов, они не подхо-дят для долгосрочной терапевтической работы, цель которой — личностные изме-нения. Гомогенная группа, по контрасту с гетерогенной, имеет тенденцию оста-ваться на поверхностном уровне и менее эффективна, когда дело касается измене-ния структуры характера.Неясность становится еще больше, когда мы задаемся вопросами: , , Какиепеременные являются критическими? Если группа состоит из женщин с булими-ей, то является ли она гомогенной — по признаку общего симптома, или гетеро-генной — из-за широкого спектра представленных среди участников личностныхособенностей?Витакер и Либерман наводят в этом вопросе некоторую ясность, предлагая те-рапевту стремиться к достижению максимальной гетерогенности в конфликтныхобластях и паттернов совладания пациентов, и в то же время к гомогенности встепени уязвимости пациентов и их способности переносить тревогу4. Напри-мер, эти исследователи утверждают, что гомогенная группа индивидуумов с серь-езными конфликтами в сфере враждебности, которые они пытались решать по-средством отрицания, вряд ли может принести пациентам терапевтическую пользу.Однако группа с широким диапазоном уязвимости (диапазон уязвимости — харак-теристика, которую вольно определяют как силу это) пациентов также будет отста-вать в своем развитии, хоть и по другим причинам: самый уязвимый участник бу-дет сдерживать группу, а группа станет очень сковывать менее уязвимых участни-ков. В том же духе Фаулкс и Энтони предлагают для получения терапевтическиэффективной группы включать пациентов с разнообразными диагнозами и рас-стройствами. Чем больше разрыв между полярными типами, тем выше терапевти-ческий потенциал — если только группа в состоянии выдержать этот разрыв482.Из этих клинических наблюдений вытекает правило, согласно которому, еслимы хотим добиться терапевтического изменения, то между пациентом и межлич-ностной культурой группы должна существовать некоторая степень несовмести-мости. Данный принцип — что перемене предшествует состояние диссонансаили неконгруэнтности — подкрепляется значительным объемом данных социаль-но-психологических исследований, и к нему я еще вернусь. Но если у пациен- Имеются в виду устойчивые, не всегда осознаваемые стереотипы реакций на сложные ситуа-ции. (Примеч. науч. ред.}294 Глава 9. Композиция терапевтических групптов — участников группы отсутствует адекватная сила это, то диссонанс не при-несет им пользы. Следовательно, правило, которое сослужит клиницистам хоро-шую службу, звучит так: гетерогенность в конфликтных областях и гомогенностьв силе эго.Однако гетерогенность не следует поддерживать ценой создания отщепенцев.Подумайте, например, о возрастном параметре: если в группе молодых взрослыхприсутствует один 60-летний человек, то он может предпочесть (или его вынудят)персонифицировать старшее поколение. В результате воспринимают уже не само-го пациента, а стереотип (то же самое относится и к более молодым пациентам), инеобходимые межличностные честность и близость не возникают. Аналогичнаяситуация может возникнуть в группе для взрослых пациентов с внее одним-единственным подростком, который берет на себя роль неуправляемо-го тинэйджера. И все же большой возрастной разброс в группе обладает своимипреимуществами. В большинстве моих амбулаторных групп возраст пациентовварьируется от 25 до 65. Проработка отношений с другими участниками помогаетим разобраться в своих прошлых, настоящих и будущих отношениях с более ши-роким контингентом значимых для них людей: родителей, сверстников и детей.Возможный способ решить проблему гетерогенности без создания изолирован-ных участников — подбирать пациентов . Один групповой психотера-певт выдвинул принцип , согласно которому каждому пациентуподбирается напарник приблизительно того же возраста, статуса, психологиче-ского состояния и т. д.483 Другой предлагает композиционную методику группово-го равновесия, когда терапевт стремится к достижению в группе равновесия потаким параметрам, как перенос по отношению к психотерапевту; контрперенос;пассивная агрессивность; способность выражать аффект, способность к инсайтуили интроспекции; гомосексуальность-гетеросексуальность; сила эго484.Применение концепции гетерогенности, даже в ее или варианте, все же имеет свои ограничения. Например, если в группеимеет место экстремальный возрастной разброс, то связанные с определеннымпериодом жизни проблемы одних пациентов столь чужды другим, что это вредитсплоченности. Пожилые люди, озабоченные снижением жизненной активности ипостепенным отрывом от жизни, иногда безнадежно далеки от старших подрост-ков и молодых взрослых, пребывающих в разгаре острых кризисов идентично-сти.Некоторые психотерапевты в своем подходе к композиции группы руководству-ются концепцией ролевой гетерогенности485. Основной вопрос, которым они зада-ются при включении в группу нового участника, звучит так:1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 книга часодеи    
 плитка для ванной комнаты недорого от 200 руб до 500 рублей 

По их мнению, терапевт должен стремиться расширять ролевой репер-туар группы, чтобы таким образом добиться большей взаимодополняемости ро-лей. Теоретически подобная ориентация кажется желаемой. Но на практике дан-ная концепция страдает недостатком ясности. Предлагается чрезвычайно широ-кий ассортимент ролей в терапевтической группе: лидер по выполнению задачи,социально-эмоциональный лидер, провокатор, помощник доктора, отвергающийпомощь нытик, самодовольный моралист, звезда, лидер борьбы/бегства, лидер за-Принципы композиции группы 29Sвисимости, лидер соединения в пары, групповой истерик, лидер технического ис-полнения, социальный секретарь, группы, критик группы, романтик груп-пы, поборник демократии, следящий за временем, агрессивный самец, поборникчестности, общительный, структурирующий, заблудший, осторожный, тщатель-ный аналитик, невинный, козел отпущения, интеллектуализирующий, дитя, пури-танин, воссоздатель единства486.Можно ли произвольно и безгранично расширять список, перечисляя сочета-ния особенностей поведения? Или имеется некий набор фиксированных ролей,которые неизменны от группы к группе и которые участники вынуждены играть?До тех пор пока мы не владеем четкой информацией, на основании которой моглибы ответить на поставленные вопросы, спрашивать: не имеет смысла. В разработке эффективного подхода к компо-зиции группы это ничем не поможет.Одно последнее клиническое наблюдение. В качестве супервизора и исследо-вателя я имел возможность пристально наблюдать за протеканием полного 30-ме-сячного курса амбулаторной группы, которую вели двое компетентных психиат-ров-интернов. Группу составляли семеро участников, все в возрасте между 20 и30 годами, шестеро из которых подпадали под категорию шизоидных личностей.Одну пациентку, значительно отличавшуюся от большинства, с пассивно-агрес-сивными чертами личности и с фобиями, взаимодействие в группе испугало, ипосле пяти месяцев она бросила терапию. Другого пациента через год призвали вармию. В качестве замены были введены два новых пациента.Самой поразительной особенностью этой гомогенной шизоидной группы былаее феноменальная безжизненность. Все, связанное с собраниями группы, магни-тофонными записями сессий, письменными резюме и супервизорскими сессиями,казалось лишенным всяких эмоций и застывшим. Часто создавалось впечатление,что не происходит абсолютно ничего: не наблюдалось различимого прогресса ниу отдельных индивидуумов, ни в группе в целом. И тем не менее посещаемостьбыла близка к идеальной, а сплоченность группы исключительно высокой. Мно-гие амбулаторные группы в Стэнфордской амбулаторной клинике входили в числообъектов исследования, одна из задач которого заключалась в оценке групповойсплоченности487. Описываемая гомогенная шизоидная группа набирала по показа-телю сплоченности более высокие баллы, чем любая другая группа (оценка произ-водилась с помощью анкет). Поскольку в тот период времени все пациенты группСтэнфордской клиники становились объектами исследования, посвященногооценке результатов терапии488, имелась возможность тщательно оценить и изме-рить прогресс группы в конце одного года и затем опять — на 30-м месяце тера-пии. Пациенты этой группы, как изначально входившие в нее, так и включенные вкачестве замены, достигли необычайно высоких результатов и существенной ха-рактерологической перемены, так же как и полной симптоматической ремиссии.Фактически, лишь немногие из групп, которые мне довелось изучать, достиглисравнимо высоких результатов. Случай с этой группой произвел на меня глубокоевпечатление и заставил изменить взгляды на композицию группы. С тех пор я при-даю большое значение стабильности группы, посещаемости и сплоченности.296 Глава 9. Композиция терапевтических группХотя в теории я согласен с концепцией композиции группы на основе разнооб-разия межличностных стрессов и потребностей ее участников, в то же время мнекажется, что практически такая постановка вопроса выглядит несколько надуман-ной. Учитывая ограниченную прогностическую ценность наших традиционныхотборочно-ознакомительных собеседований, не исключено, что мы обманываемсами себя, полагая, что можем достичь того тонкого баланса и взаимодополняемо-сти личностей, которые необходимы, чтобы оказать существенное влияние нафункционирование группы. Например, хотя шестерым из семерых пациентов вгруппе, о которой я только что рассказал, был выставлен диагноз шизоидных лич-ностей, между ними было гораздо больше различий, чем сходства. Эта, на первыйвзгляд, гомогенная группа, вопреки заключению клиницистов, не осталась на по-верхностном уровне и произвела в своих участниках значительные личностныеизменения. Хотя взаимодействие казалось вялым и терапевтам, и исследователям,оно вовсе не казалось таковым пациентам. Ни один из них никогда не имел близ-ких отношений, и многие из их признаний, при всей своей объективной неприме-чательности, были субъективно-волнующими и сделанными в самый первый раз.Хотя я изучал многие так называемые гомогенные группы (предназначенные длябольных язвенной болезнью, переживших инцест, жен, страдающих от побоевмужей, больных кожными заболеваниями, женщин с ожирением, родителей мало-летних правонарушителей), которые так и не перешагнули границу, за которойобщение перестает быть поверхностным, все же у меня складывалось впечатле-ние, что причиной этому была не их гомогенность, а неудачный подбор ведущих исковывающая групповая культура, которую они формировали. Когда стержнемобъединения индивидуумов становится общий симптом или проблемы их детей,генерируются мощные негласные сигналы, которые способствуют выработке нормскованности, поискам сходства, поглощению индивидуальности групповой сре-дой и разочарованию в самораскрытии и межличностной честности. Нормы, как япоказал в главе 5, будучи раз установленными, имеют тенденцию к самозакрепле-нию и с трудом поддаются модификации.Систематические исследованияпо вопросу композиции группыПо вопросу композиции группы существует весьма небольшой объем система-тических исследований. Примечательное исключение составляет проект Конеллии Пайпера, в ходе которого исследователи выявляли, в серии подготовительныхтренировочных групп, и пациентов(для оценки работоспособности применялась Therapeutic Work Rating System/снс-тема оценки терапевтической работы), после чего целенаправленно составлялигомогенные группы, каждая из которых целиком состояла либо из , либо из пациентов489. Результаты подтвердили, чтокомпозиция группы значительно влияет на ход терапевтической работы. Для каж-дого пациента существовала сильная корреляция между количеством ориентиро-Принципы композиции группы 297ванных на работу высказываний, сделанных им в ходе предгрупповой работы инепосредственно во время прохождения курса. Кроме того, групповой процесс в группах существенно отличался от процесса в , вероятно, по причине синергических эффектов композиции. При иссле-довании результатов терапии не было выявлено значительного различия междурезультатами работы групп обоих типов, но пациенты в груп-пах достигли улучшения главным образом в сфере межличностного функциони-рования, в то время как пациенты в — в достижении перво-начальных целей.Было предпринято несколько попыток исследования взаимосвязи между ком-позицией и исходом в нетерапевтических группах получения опыта. Здесь я про-сто резюмирую результаты; читатели, заинтересованные в деталях конкретныхисследовательских проектов, найдут их в статьях, на которые я сделал ссылки.Для начала будет полезно разобраться в общей исследовательской схеме, приме-няемой в подобных проектах — это поможет нам определить, в какой степени ониактуальны для групповой терапии.Объектами исследований обычно становились участники какой-нибудь группычеловеческих взаимоотношений (human relations laboratory), как правило, профес-сионалы в области образования, промышленности или бихевиоральных дисцип-лин, или добровольцы из числа студентов колледжей. Всех их можно было в об-щем и целом рассматривать как нормальных, хотя никакого психиатрического об-следования не проводилось. Обычно при композиции гомогенных или гетероген-ных групп опыта учитывался комплекс личностных показателей, которые выявля-лись на основе психологического тестирования или наблюдения за поведениеминдивидуумов в испытательных группах. Группы были краткосрочными, участни-ки собирались от 6 до 15 раз, в основном в течение короткого временного проме-жутка (от одной до двух недель). Результаты работы группы и каждого участникаоценивались с помощью какого-либо метода наблюдения и/или самоотчетов паци-ентов. К числу наиболее часто используемых личностных показателей принадле-жали:1. Личностная ориентированность или ориентированность на цель. Личностно-ориентированные индивидуумы ценят такие характеристики, как теплоту, от-крытость, сочувствие и искренность; индивидуумы, ориентированные нацель, ценят компетентность, мастерство, ответственность, инициативу и энер-гичность. Аналогичная дихотомия, семантически перекрывающаяся с этой иприменяемая в других обследованиях, — низкая и высокая структурирован-ность личности490. Характеристики высокой структурированности включа-ют в себя любовь к ясности и порядку с меньшим интересом к личным пере-живаниям и тенденцией преклоняться перед фигурами авторитета. К числухарактеристик низко структурированной личности принадлежит готовностьпризнавать и исследовать позитивные и негативные чувства и межличност-ные отношения.2. Характеристики по шкале FIRO-B.298 Глава 9. Композиция терапевтических групп3. Предпочтение определенной групповой культуры (по Биону, могут существо-вать культуры базового допущения зависимости, бегства и парности), опреде-ляемое с помощью самоотчетов участников491.4. Различные характеристики, включающие в себя догматизм, локус контроля,склонность к доминированию и отношение к любви492.В общем и целом, данная экспериментальная работа по вопросу композициигруппы не отличается высоким качеством, хотя следует признать, что в несколь-ких обзорах воздается должное тщательно разработанной статистической методи-ке и убедительности полученных данных493. Сделав все эти оговорки, я перехожунепосредственно к рассмотрению результатов:1. Гомогенные группы ориентированных на цель, высокоструктурированных ин-дивидуумов функционируют как эффективные группы межличностных взаимо-отношений, способные произвести изменения в своих участниках. По всей ви-димости, такие группы предлагают комбинацию поддержки и стимуляции.Участников поддерживает воспринимаемое ими сходство, а стимулирует зада-ча группы, требующая, чтобы они взаимодействовали более интенсивно и близ-ко, чем привыкли. Такие группы отличаются высокой сплоченностью494.2. Гомогенные группы личностно-ориентированных, низкоструктурированныхиндивидуумов не функционируют как эффективные группы межличностных взаимоотношений, хотя такие группы отличаются интерактивностью и понача-лу стимулируют участников. Очевидно, в них слишком мало препятствий, по-скольку участники удовлетворены задачей группы и остальными участника-ми495.3. Гомогенные группы индивидуумов, занимающих одинаковую позицию в отно-шении доминирования, производят в своих участниках меньше изменений, чемгетерогенно составленные группы индивидуумов, занимающих в отношении кдоминированию различные позиции496.4. Гетерогенные группы встреч (в соответствии с FIRO affection scale — шкалой,исследующей присоединение, привязанность) в большей степени способству-ют самоактуализации участников497.5. По поводу групп (составленных из личностно-ориентированных иориентированных на цель индивидуумов) отмечается недостаток консенсуса.По данным большинства исследований, это неэффективные, с низкой сплочен-ностью группы, которые не прогрессируют в смысле исследования, саморас-крытия и тесного взаимодействия498. С другой стороны, имеются скромные дан-ные одного обследования, согласно которым такие группы порождают в своихучастниках большее изменение499.6. Ориентированные на выполнение задачи гомогенные группы (совместимостьпо шкале FIRO-B) продуктивнее и сплоченнее аналогичных гетерогенныхгрупп500.7. Ориентированные на выполнение задачи группы, гомогенные по показателюпредпочтения групповой культуры (бегство или объединение в пары), болееОбщий обзор 299эффективны, чем смешанные группы501. Есть предположение, что смешанныегруппы страдают от отсутствия объединяющего человека, который наводил бымосты между двумя подгруппами.8. В общем, по композиции группы можно предсказать какая атмосфера разовьет-ся в ней в будущем. Догматизм, доминирование, межличностная совместимостьи навыки межличностного общения — наиболее актуальные показатели502.9. Гетерогенные группы, участники которых беспрерывно конфликтуют, не спо-собны эффективно функционировать503.ОБЩИЙ ОБЗОРМне принесло бы огромное удовлетворение, если бы я мог на данном этапеинтегрировать все эти клинические и экспериментальные данные, указать на до-селе незаметные линии разделения и слияния и представить на суд читателя све-жеиспеченную теорию композиции группы, которая опиралась бы на прочную базуэкспериментальных данных и которую вместе с тем можно было бы начать неза-медлительно применять в клинической практике. К сожалению, имеющиеся дан-ные не позволяют осуществить подобный синтез.Однако хочется подчеркнуть некоторые наиболее неоспоримые выводы, кото-рые можно сделать на основании этих данных. Композиция группы играет суще-ственную роль и оказывает влияние на многие аспекты функционирования груп-пы. Композиция группы влияет на определенные предсказуемые краткосрочныехарактеристики: такие, например, как высокая сплоченность, высокая конфликт-ность, высокий уровень бегства, высокая зависимость. Кроме того, возможно прииспользовании доступных в каждой конкретной ситуации и специально разрабо-танных для этой цели процедур предсказать, с некоторой степенью точности, груп-повое поведение индивидуума.Что нам неизвестно — это связь между любой из этих групповых характерис-тик и исходом терапии для участников группы. Также не вполне ясно, в какой мереведущий группы в состоянии изменять групповые характеристики и как долго по-стоянно действующая группа их сохранит.Имеются два основных теоретических подхода к композиции группы: гомоген-ный и гетерогенный. Давайте вкратце рассмотрим их теоретические обоснования.Гетерогенный подход покоится на двойном теоретическом фундаменте, состав-ленном из теории социального микрокосма и теории диссонанса. Обоснованиемгомогенного подхода служит теория сплоченности группы.Гетерогенный подход к композиции группыСогласно основному постулату теории социального микрокосма, посколькугруппа рассматривается как миниатюрная социальная вселенная, в которой окру-300 Глава 9. Композиция терапевтических группжение подталкивает пациентов к выработке новых методов межличностного взаи-модействия, группа должна быть гетерогенной, создавая тем самым максимум воз-можностей для обучения. Она должна напоминать реальную социальную вселен-ную, т. е. состоять из индивидуумов обоего пола, различных профессий, возрас-тов, социоэкономического и образовательного уровней. Другими словами, онадолжна быть демографически разнородной.Теория диссонанса, приложенная к групповой терапии, также предполагаетгетерогенный подход к композиции, однако на несколько иных основаниях. Обу-чение или изменение произойдет скорее, если индивидуум, пребывая в состоя-нии диссонанса, действует в направлении ослабления этого диссонанса. Диссо-нанс создает состояние психологического дискомфорта и толкает индивидуума кдостижению более гармоничного состояния. Индивидуумы, оказавшиеся в груп-пе, членству в которой присущи многие желанные особенности (например, на-дежда на облегчение страдания, притяжение к лидеру и другим участникам), нокоторая в то же время предъявляет требования, порождающие напряжение (на-пример, требования самораскрытия или межличностной конфронтации) будутиспытывать состояние дисбаланса или, прибегая к терминологии Ньюкомба,асимметрии504.Аналогичное дискомфортное состояние возникает, когда, пребывая в значимойгруппе, человек обнаруживает, что его межличностные потребности не удовлетво-ряются, или когда его привычный стиль межличностного поведения порождаетразлад. В таких обстоятельствах индивидуум будет искать способ ослабить дис-комфорт: например, оставив группу или, что более предпочтительно, начав экспе-риментировать с новыми формами поведения. Чтобы способствовать развитиюадаптивного дискомфорта, гетерогенный подход предлагает поставить пациентаперед другими участниками, которые не только не будут удовлетворять его меж-личностные потребности (такое удовлетворение лишь способствует закреплениюневротической позиции пациента), а, напротив, будут вызывать в нем фрустрациюи стимулировать к изменению, будут доводить до его сознания, в каких сферах онконфликтен, вместе с тем демонстрируя альтернативные способы межличностно-го поведения.Из вышесказанного следует, что группа должна включать в себя участников сразнообразными межличностными стилями и конфликтами. Если, однако, фрус-трация и требования слишком велики, а силы, удерживающие пациента в группе(тяготение к группе), слишком слабы, то никаких реальных асимметрии и диссо-нанса не появляется; индивидуум не меняется. Вместо этого он физически илипсихологически покидает группу. (Здесь теория диссонанса пересекается с теори-ей сплоченности, служащей базой для иной модели групповой композиции.) Если,с другой стороны, требования и стимуляция слишком низки, то никакого обученияопять же не происходит: участники образуют единую, достаточно гармоничнуюструктуру и процесс самоисследования тормозится. Поэтому приверженцы тео-рии диссонанса выступают за широкое разнообразие личностных реакций, пред-ставленных в группе.Общий орор 301Гомогенный подход к композиции группыТеория сплоченности, лежащая в основе гомогенного подхода к групповой ком-позиции, гласит — довольно просто — что притяжение к группе есть переменная,оказывающая решительное влияние на ход терапевтического процесса, и что це-лью огромной важности должно стать взращивание сплоченной группы совмести-мых индивидуумов.РезюмеКак примирить между собой эти два подхода или какой из них выбрать? Дляначала имейте в виду, что нет таких исследований, данные которых свидетель-ствовали бы в пользу модели диссонанса. Многие клиницисты сходятся во мне-нии (к которому я присоединяюсь), что пациенты групповой терапии должны кон-тактировать с широким диапазоном конфликтных областей, методов совладания иконфликтных стилей межличностного взаимодействия и что конфликт в целомявляется обязательной частью терапевтического процесса505. Однако эмпириче-ские доказательства в пользу того, что группы, преднамеренно составленные какгетерогенные, достигают болев высоких результатов, отсутствуют; и я лишь не-давно упоминал о скромном объеме свидетельств в пользу эффективности гетеро-генных групп.С другой стороны, данные исследования малых групп свидетельствуют в под-держку концепции сплоченности. В группах, характеризующихся совместимос-тью участников, достигается больший уровень сплоченности. В сплоченных груп-пах выше посещаемость; их участники больше способны выражать и переноситьвраждебность; более склонны пытаться повлиять на других и, в свою очередь, бо-лее открыты для влияния. Для участников, испытывающих более сильное притя-жение к своей группе, исход терапии благоприятнее; пациенты, менее совмести-мые с остальными участниками группы, склонны прерывать терапию раньше сро-ка — то же самое верно и в отношении любых двух пациентов с ярко выраженнойвзаимной несовместимостью. Участники с самой высокой межличностной совме-стимостью становятся наиболее популярными, а популярность в группе заметнокоррелирует с успешным исходом терапии.Опасения, что гомогенная группа будет непродуктивной, скованной и бесконф-ликтной или станет заниматься лишь узким диапазоном межличностных проблем,беспочвенны по нескольким причинам. Прежде всего, у редкого человека патоло-гия носит монолитный, действительно локализованный характер; лишь немногие,несмотря на свои главные конфликтные сферы, не сталкиваются также с конфлик-тами в других сферах, например близких отношений или доминирования-подчи-нения. Во-вторых, процесс развития группы может потребовать от таких пациен-тов, чтобы они разобрались с определенными конфликтными сферами. Например,законы развития группы (см. главу 11) требуют, чтобы группа на определенномэтапе занималась вопросами контроля, авторитета и доминирования. В группе,где в сфере контроля конфликтны несколько участников, эта фаза может насту-пить рано или очень резко. В группе, где таких индивидуумов недостаточно, дру-гие участники — чьи конфликты в области зависимости и авторитета менее острыили менее явственны — будут тем не менее вынуждены заниматься этими вопро-сами, поскольку группа неминуемо придет к соответствующей стадии развития.Если определенные ролевые в группе остаются незаполненными, тобольшинство ведущих, сознательно или неосознанно, изменяют свое поведение стем, чтобы заполнить пустоту506. Кроме того — и это важный момент — ни однадолжным образом направляемая терапевтическая группа не может быть слишкомкомфортабельной или недодать участникам положенную порцию диссонанса, по-тому что участники обязательно будут сталкиваться с необходимостью выполнятьзадачи группы. Научиться доверять, раскрываться, вступать в близкий контакт, ис-следовать себя, вступать в конфронтацию — все эти задачи вызывают в индивиду-умах, имеющих серьезные проблемы в области межличностных взаимоотноше-ний, ощущение внутреннего разлада.Непродуктивная гомогенная группа личностно-ориентированных индивидуу-мов, о которой шла речь в исследовании Т-групп, — понятие для групповой тера-пии неактуальное из-за чрезвычайно низкой вероятности, что наберется целаягруппа подобных личностей, одновременно обратившихся за психотерапевтиче-ской помощью. У меня сложилось впечатление, что гомогенная группа объеди-ненных по признаку общего симптома или проблемы индивидуумов, которая ос-тается на поверхностном уровне и общение в которой сковано заданными рамка-ми — целиком и полностью ятрогенный феномен, самоисполняющееся пророчест-во терапевта. Многие краткосрочные, нацеленные на решение специфической про-блемы группы с легкостью могут быть преобразованы в продуктивные группы вза-имодействия — требуется лишь соответствующее вмешательство со стороны ве-дущего. Например, в ходе двух недавних строго контролируемых обследованийсравнивались несколько гомогенных групп пациентов с булимией. Участниковметодом случайного подбора распределяли в группы бихевиоральной терапии, ког-нитивно-бихевиоральной терапии или терапии взаимодействия (вид терапии, непредназначенный конкретно для коррекции нарушений пищевого поведения, а фо-кусирующийся целиком на межличностном взаимодействии). В результате выяс-нилось, что эти гомогенные группы взаимодействия не только эффективно взаи-модействовали, но и по достигнутым результатам (включая позитивное влияниена пациентов с расстройствами питания) они не уступали когнитивно-бихевио-ральным группам507.Следовательно, исходя из нынешнего уровня знаний, я выдвигаю сплоченностьв качестве параметра, который надо прежде всего принимать во внимание при ком-позиции терапевтических групп. Диссонанс, на который мы рассчитываем, воз-никнет при условии эффективного функционирования терапевта на подготовитель-но-ориентировочном этапе и в ходе первых сессий. Основной заботой должна бытьцелостность группы, и следует отбирать пациентов, которые скорее всего не пре-Последнее предостережение 303рвут терапию досрочно. Пациентов, которые в силу разных причин не могут при-нять групповую культуру или кого-либо из участников данной группы, не следуетвключать в нее. Стоит повторить, что групповая сплоченность — не синоним ком-форта и легкости. Совсем наоборот: только в сплоченной группе конфликт мож-но вынести и преобразовать его в продуктивную работу.ПОСЛЕДНЕЕ ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕДля начала позвольте заметить, что идея формирования идеальной группы -идея заманчивая, как пение сирен, она соблазнила многих исследователей и поро-дила колоссальный объем исследований, лишь немногие из которых, увы, доказа-ли свою плодотворность, воспроизводимость и клиническую актуальность. Напрактике получается так, что из-за условий, в которых сегодня работают группо-вые психотерапевты, сама тема композиции группы утратила контакт с реалиямиежедневной клинической практики. Большинство терапевтических групп в систе-ме managed care составляют гомогенные, ориентированные на решение конкрет-ной проблемы, когнитивно-бихевиоральные группы, в которых вопросы компози-ции играют очень незначительную роль. В общем, эмпирическое исследованиепоказывает, что чем краткосрочное и структурированное группа, тем менее важ-ны вопросы композиции50. Большую важность композиционные вопросы приоб-ретают в менее структурированных группах, акцентирующих групповое взаимо-действие. Организации здравоохранения, возлагающие основные надежды накраткосрочные группы, обычно оперируют в условиях такой нехватки времени иперсонала, что зачастую даже самые общие предгрупповые отборочные собеседо-вания проводятся наспех.Для современных групповых клиницистов, имеющих частную практику или ра-ботающих в государственных клиниках, дело обстоит иначе. Многие из них озабо-чены проблемами целостности и выживания группы, так что композиция группызанимает в их списке приоритетов далеко не первое место. В общем и целом этиклиницисты сталкиваются с трудностями при наборе пациентов в количестве, до-статочном, чтобы сформировать и в дальнейшем поддерживать существованиегруппы. (И у меня нет ни малейших сомнений, что ситуация обостряется с каждымгодом, возможно, по причине быстрого роста числа практикующих психотерапев-тов — представителей еще более специализированных дисциплин.) Чем большетерапевтов, чем острее профессиональная конкуренция, за пациентов,тем труднее в условиях частной практики формировать терапевтические группы иподдерживать их существование. Терапевты предпочитают заполнять часы, пред-назначенные для индивидуальной работы с пациентами, и с неохотой идут на рискпотерять пациента, направив его в терапевтическую группу. Если клиницисты ста-нут прибегать к практике откладывания лечения пациентов, если станут дожидать-ся, пока подберется идеальная — при условии, что мы знаем формулу этойсмеси (а мы ее не знаем), — то им никогда не сформировать группу.304 Глава 9. Композиция терапевтических группНаправления на групповую психотерапию накапливаются так медленно, чтопервые пациенты, признанные на собеседовании подходящими кандидатами,устанут ждать и найдут себе подходящую терапию в другом месте.Поэтому современные клиницисты, включая меня, обычно формируют груп-пы, принимая, с некоторыми ограничениями, первых семь-восемь пациентов, про-шедших отборочное собеседование и признанных хорошими кандидатами дляучастия в терапевтической группе. При этом терапевты руководствуются лишь са-мыми грубыми принципами композиции группы, такими как принцип равногопредставительства мужчин и женщин в группе или широкий диапазон возраста ирода занятий. Например, если двоих мужчин, уже отобранных в группу, отличаетособая пассивность, то желательно уравновесить ситуацию, включив в группу бо-лее активных мужчин.Задачей колоссальной важности для терапевта является создание сплоченнойгруппы. Учитывая нынешнее состояние наших знаний по этому вопросу, затратывремени и энергии, требующиеся для тонкой шлифовки и балансировки группы,не оправданы. Мой совет терапевтам — лучше вкладывайте время и энергию втщательный отбор пациентов для групповой терапии и в предтерапевтическуюподготовку (тема следующей главы). Нет сомнений: композиция группы ради-кальным образом влияет на ее будущий характер, однако если группа как целостная формация, а вы воздаете должное терапевтическим факторам игибко модифицируете, сообразуясь с ситуацией, свою роль, то сумеете обратить кпользе терапии любые условия (кроме недостатка мотивации), которые возник-нут в группе.Глава 10ФОРМИРОВАНИЕ ГРУППЫМЕСТО, ВРЕМЯ, РАЗМЕР,ПОДГОТОВКАПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ СООБРАЖЕНИЯПрежде чем формировать группу, необходимо принять определенные решенияотносительно условий ее работы. Терапевт должен обеспечить подходящее местодля собраний, а также определиться с политикой по поводу продолжительностисуществования группы, принятия новых участников, частоты собраний, длитель-ности каждой сессии и размера группы.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 Babadu.ru    
 обои zambaiti / la scala 

Физические условияСобрания группы могут проходить в любом помещении, при условии, что онообеспечивает уединенность, защищено от помех и в нем имеется возможность рас-положиться кружком. Некоторые терапевты рассаживают участников вокруг боль-шого круглого стола. (Четырехугольный стол не годится, поскольку не все, сидя-щие за одной стороной стола, смогут видеть друг друга. Диваны, на которых уме-щаются трое, не подходят по той же причине.) Но большинство ведущих предпо-читают, чтобы в центре не было никакого загораживающего поле зрения предмета,поскольку хотят иметь возможность видеть все тело каждого участника и такимобразом наблюдать за его невербальными реакциями или позой.Если мы хотим, чтобы сессия записывалась на видеокамеру или за ее ходомнаблюдали студенты через специальный экран, то следует заранее получить на эторазрешение участников и выделить достаточно времени для обсуждения процеду-ры. Группа, за которой наблюдают таким образом, обычно через несколько недельзабывает об экране, однако когда дело доходит до проработки вопросов, связан-ных с авторитетом лидера, беспокойства по этом поводу пробуждаются вновь.306 Глава 10. Формирование группы: место, время, размер, подготовкаЕсли за сессиями наблюдают не больше одного-двух студентов, то лучше, чтобыони сидели в комнате, однако вне круга участников — практика показывает, что вконечном итоге это меньше отвлекает группу, а студентам позволяет более непо-средственно ощущать эффект группового влияния, которое экран непонятным об-разом отфильтровывает. Наблюдателей, которым не положено принимать участиев терапевтической сессии, следует предупредить, чтобы они хранили молчание ине поддавались никаким попыткам участников втянуть их в дискуссию.Открытые и закрытые группыСоздавая группу, ведущий организовывает ее как открытую или закрытую. За-крытая группа, начав работу, : не принимает новых участни-ков, а количество сессий в ней заранее определено. В открытой группе поддер-живается постоянная численность участников — за счет замены покинувших еепациентов новыми. В общем и целом открытые группы функционируют в течениенеопределенного отрезка времени, несмотря даже на то, что порой через год-двасостав участников полностью обновляется, а на смену прежнему ведущему прихо-дит другой. В учебных психотерапевтических центрах я видел группы, которыесуществуют по 20 лет, периодически от закончившегокурс терапевта к новому стажеру.Большинство закрытых групп представляют собой краткосрочные терапевти-ческие группы, собирающиеся еженедельно в течение шести месяцев или менее.Практика показывает, что в более долгосрочных закрытых группах возникаюттрудности с поддержанием стабильности состава-дает себя знать житейскаянепредсказуемость, сопровождающая амбулаторную практику. Неизменно полу-чается так, что кто-то бросает терапию, переезжает или неожиданно оказываетсяне в состоянии вписать посещение сессий в свой график. Группы не могут функ-ционировать эффективно, если они чересчур малы, и чтобы не дать им исчезнуть,следует включать новых участников. Формат долгосрочной закрытой группы це-лесообразен в условиях, гарантирующих значительную стабильность, например втюрьме, на военной базе, в психиатрической клинике, где больные находятся по-долгу, а порой и в амбулаторной группе, все участники которой одновременно сгрупповой терапией проходят курс индивидуального психоанализа у ведущегогруппы. Некоторые психотерапевты ведут закрытые группы в течение шести ме-сяцев. По истечении этого срока участники оценивают свой прогресс и решают,хотят ли они взять на себя обязательство продолжать терапию еще шесть месяцев.Длительность и частота встречДо середины 1960-х гг. длительность терапевтической сессии была фиксиро-ванной: 45 минут индивидуальной терапии и 80-90 минут групповой относилиськ области глубоко укоренившейся психотерапии. Большин-чПредварительные соображения 309И все же, несмотря на все эти заявления, движение марафона пришло и ушло.Терапевты, которые все еще продолжают регулярно или периодически проводитьдлительные групповые собрания, составляют лишь незначительное меньшинствопрактикующих клиницистов. Хотя время от времени всплывают сообщения обинтенсивных — и эффективно работающих — группах, предназначенных для па-циентов с различными состояниями, варьирующимися от токсикомании до були-мии519, участники которых собираются для длительных уединенных сессий на уик-энд, на поверку выясняется, что эти группы работают по обширной программе, вкоторую входят элементы групповой терапии, психологического образования итеории, а интенсивная конфронтация и утомление, характерные для марафона,вовсе не являются краеугольным камнем их деятельности. Пик популярных и на-учных публикаций, посвященных длительным группам, приходится на периодмежду 1968 и 1971 гг.520 Группам марафона посвящено 17 докторских диссерта-ций, написанных в 1971 г., в то время как в период между 1982 и 1993 гг. быланаписана лишь одна диссертация на эту тему.Тем не менее об этом движении надо писать и читать — не потому, как я ужесказал, что марафон актуален для сегодняшней клинической практики, и не длятого, чтобы воздать ему должное как главе в истории психотерапии; значимостьэтого феномена, его важность для будущего всей психотерапии определяется, ско-рее, его показательностью в смысле поведения самих психотерапевтов — того, чтодля них служит основанием для принятия решений по поводу клинической прак-тики. Психотерапия в целом и групповая психотерапия в частности подверглись запоследние несколько десятилетий натиску целой серии идеологических и стилис-тических нововведений. Как высказался (в ходе дискуссии, посвященной группо-вым марафонам) Парлофф: 521.Многие новинки приходят и уходят так быстро, что о поднятых их авторамивопросах почти не успевают подумать, еще меньше — исследовать их. Однако кдлительной встрече это не относится. Благодаря тому, что сам по себе формат со-здает благодатную почву для эксперимента (гораздо легче изучать результаты те-рапии в группе, которая функционирует, к примеру, полдня, чем в группе, работа-ющей полгода: меньше отсеявшихся, меньше жизненных кризисов, кроме того,субъекты обследования лишены возможности получить вспомогательную тера-пию), да и своим существованием он обязан Национальным учебным лаборатори-ям /National Training Laboratories (см. главу 16) — учреждению, в котором всегдашли рука об руку инновация и исследование, — на тему длительной встречи име-ется значительный объем исследовательской литературы.Авторы процитированных выше экстравагантных заявлений исходили исклю-чительно из рассказов различных участников или данных анкет, заполняемых вско-ре после окончания встречи, — чрезвычайно ненадежный способ оценки. Прак-тика показывает, что ценность любого исследования результатов терапии, авторыкоторого берут за основу исключительно собеседования, свидетельства или дан-310 Глава 10. Формирование группы: место, время, размер, подготовканые анкет, заполняемых пациентами в конце встречи, весьма сомнительна. Нетдругого времени, когда пациент бывает более верным группе, более благодарными менее беспристрастно оценивает терапевтический курс, чем в момент его завер-шения, когда действует мощная тенденция вспоминать и выражать только пози-тивные, нежные чувства. В этот момент возникновение и выражения негативныхчувств по поводу группы маловероятно по двум причинам: 1) действует сильноегрупповое давление, подталкивающее к позитивным, некритическим реакциям, -лишь немногие участники групп, как показал Аш522, способны сохранять объек-тивность перед лицом явного единодушия группы; 2) на этом этапе участникиотвергают критические чувства в отношении группы, чтобы избежать состояниякогнитивного диссонанса. Индивидуум по собственной воле вложил в участие вгруппе значительный объем эмоций и времени. Кроме того, часто пациент начина-ет испытывать сильные положительные чувства по отношению к другим участни-кам. Подвергать сомнению ценность самой группы или ее деятельности означалобы ввергнуть себя в состояние диссонанса.Исследования групп марафона страдают массой организационных дефектов523.В ходе некоторых обследований не применяются должные методы контроля (на-пример, использование контрольной группы, работающей в обычном режиме).Авторы других не принимают во внимание воздействие привходящих, затемняю-щих истинную картину, переменных. Например, в месте скученного про-живания наркоманов ежегодно организовывали группу марафона для жертв наси-лия; редкость встреч заставила участников осознать их важность и выше ценитьгруппу524. По результатам обследований, авторы которых попытались изучить раз-ницу в конечном результате между длительными и не длительными группами, пре-восходство пролонгированного режима не доказано. Те немногие обследования, вкоторых получены результаты в пользу пролонгированного режима, характеризо-вались бессистемностью, поскольку исследователи, как правило, брали за основусвидетельства пациентов. В результате заключения, к которым они приходили, поднапором данных отсроченных обследований быстро рассыпались в прах525. За-щитники формата марафона доказывают, что атмосфера длительной сессии спо-собствует обострению эмоциональности и тем самым приводит к повышению воз-будимости и обучаемости. Однако контрольное исследование физиологическихкоррелятов тревожного возбуждения у субъектов в группах марафона и не-мара-фона развенчало эту гипотезу: участники недлительных групп демонстрировалибольше физиологических признаков тревоги, чем участники групп марафона526.Возможно ли, как иногда утверждают, что длительное собрание создает усло-вия для ускоренного созревания терапевтической группы, большей открытости,близости и сплоченности и тем самым способствует инсайту и терапевтическимпрорывам? Мои коллеги и я изучали воздействие шестичасового собрания на раз-витие сплоченности и .интерактивного (по принципу здесь-и-теперь) коммуника- Классический эксперимент Соломона Аша подробно описан в книгах: Э. Пайнс, К. Маслач.Практикум по социальной психологии.-СПб.: Изд-во , 2000; Ф. Зи.ибардо, М. Ляйппе.Социальное влияние. — СПб.: Изд-во , 2000; Д. Майерс. Социальная психология. -СПб.:Изд-во , 1997, 1998, 1999. (Примеч. ред.)Предварительные соображения 311тивного стиля527. Мы в течение первых 16 сессий следили за развитием шестивновь сформированных групп в амбулаторном психиатрическом отделении. В трехиз этих групп проводилась шестичасовая 1-я сессия, в то время как в других трехпроводилась шестичасовая 11-я сессия. Таким образом, во время первых 16 собра-ний каждая из групп имела одну шестичасовую сессию и 15 собраний с тради-ционной продолжительностью в 90 минут. С целью классификации вербальноговзаимодействия анализировались аудиозаписи 2-й, 6-й, 10-й, 12-й и 16-й сессий528.На этих же сессиях пациентам предлагали заполнить анкеты, по результатам кото-рых оценивали их вовлеченность в работу группы и во взаимодействие друг с дру-гом.Результаты показывают, что длительное собрание не оказывает благоприятно-го воздействия на паттерны коммуникации в сессиях, следующих за сессией ма-рафона529. Была отмечена, скорее, противоположная тенденция: после шестичасо-вых собраний группы активность взаимодействия здесь-и-теперь снижалась. Весь-ма любопытным образом шестичасовое собрание повлияло на сплоченность.В трех группах, где шестичасовым было 1-е собрание, сплоченность на последую-щих собраниях имела тенденцию к снижению. Однако в трех группах, где шести-часовым было 11-е собрание, на последующих собраниях сплоченность суще-ственно повышалась. Таким образом, время играет свою роль: вполне возможно,что в какой-то конкретный момент курса пролонгированная сессия повысит вов-леченность участников в работу группы.В 1960-1970-х гг. многие терапевты направляли пациентов, получающих инди-видуальную терапию, в группы марафона выходного дня; в 1980-х — многие на-правляли пациентов на марафонские сессии в большие группы тренинга осозна-ния (например (-группы и группы Lifespring), Возможно ли. чтобы участие впролонгированной группе, взаимодействие в которой характеризуется интенсив-ностью и аффективной заряженностью, пациента, в те-рапии? Мои коллеги и я обследовали 33 таких пациента, направленных индивиду-альными терапевтами на группу встреч выходного дня. Мы направляли их в однуиз трех групп: в две пробуждающие аффект марафонские гештальт-группы и вконтрольную (уик-энд, посвященный медитации, молчанию и практике tai ей;530).Шесть недель спустя субъекты эксперимента, которые проходили индивидуаль-ную терапию, продемонстрировали по сравнению с контрольными субъектами несразу заметное, но значительное улучшение. Однако к 12-й неделе все различиястерлись и никаких поддающихся измерению воздействий, которые марафонскиесессии оказали на процесс индивидуальной терапии, больше не наблюдалось.Феномен групп марафона наводит на размышления о применении опыта, по-лученного в группе. Нет никаких сомнений, что длительная группа действитель-но в состоянии оказать мощное воздействие и вдохновить участников экспери-ментировать с новым поведением. Но обязательно ли изменения группового по-ведения означают перемену во внешней жизни человека? Клиницистам давноизвестно, что изменения, происшедшие в ходе терапевтической сессии, не равно-сильны терапевтическому успеху, что изменение необходимо перенести на важ-ные внешние межличностные взаимоотношения и действия. Желание ускорить312 Глава 10. Формирование группы: место, время, размер, подготовкапроцесс изменения вполне естественно для терапевта, однако исследовательскиеданные заставляют сделать вывод, что перенесение усвоенного — процесс мно-готрудный, на который уходит определенное время, и сократить это времянельзя".Вот, к примеру, пациент, который из-за своего раннего детского опыта, полу-ченного в результате общения с авторитарным, дистанцированным и грубым от-цом, склонен воспринимать всех других мужчин-в особенности занимающихпозицию авторитета — как обладающих аналогичными качествами. Вполне воз-можно, что в группе он получит совершенно иной эмоциональный опыт — в ре-зультате контактов с мужчиной-терапевтом и, может быть, другими мужчинами -участниками группы. Чему он научится? Во-первых, он узнает, что не все мужчи-ны-ублюдки, от которых надо шарахаться,-по крайней мере естьодин илидва, которые не таковы. Будет ли этот опыт обладать какой-то долгосрочной цен-ностью для пациента? Пожалуй, в очень небольшой мере, если он не генерализуетего, чтобы применять к ситуациям в будущем. В результате работы в группе паци-ент узнает, что по крайней мере некоторым мужчинам, занимающим позицию ав-торитета, можно доверять. Но кому из них? Он должен научиться дифференциро-вать людей, чтобы не воспринимать всех мужчин неким заранее предопределен-ным образом. Необходим новый репертуар перцептуальных навыков. А когда оннаучится проводить необходимые различия, он должен научиться строить отно-шения, подходя к людям с позиции равенства и свободы от искажений. Индивиду-уму, чьи межличностные отношения характеризовались обедненностью и неадап-тивностью, эта задача внушает страх, а ее выполнение требует значительных уси-лий и времени.Краткосрочная групповая терапияКраткосрочная групповая терапия быстро становится важным и широко рас-пространенным терапевтическим форматом. Поиски более краткосрочных формгрупповой терапии в большой степени обусловлены экономическими трудностя-ми. В конкурентной борьбе managed care и НМО разрабатывают все новые иновые планы, неуклонно стремясь к более краткосрочным, дешевым и эффектив-ным формам терапии. Однако свою роль играют и другие факторы: имеется, на-пример, много географических регионов с высокой потребностью в психотера-певтическом обслуживании, где психиатров и психотерапевтов не хватает. М. Лорр сделал ретроспективный обзор клинических исследований, актуальных для вопросовинтенсивности и продолжительности лечения, и заключил, что 53. Health Maintenance organizations — медицинские учреждения, не входящие в государствен-ную систему здравоохранения. (Примеч. науч. ред.) 313Важно не упускать из виду, что краткосрочная групповая терапия не являетсячем-то новым. В каком-то смысле наша область медицины уже в течение десяти-летий обеспечивает пациентов краткосрочной групповой терапией. Многие, а по-жалуй, и большинство участников терапевтических групп крат-косрочную групповую терапию, даже если у терапевта имеются более долгосроч-ные планы. Вспомните статистику по уходу из групп, приведенную в главе 8.Многие (по данным нескольких обследований, до 50% участников) работают вгруппах 12 или менее собраний, после чего покидают их. В ходе обследования,проведенного в одной из крупных государственных клиник, пациентов направля-ли в долгосрочные группы с открытой датой окончания. В итоге было обнаруже-но, что только 8% направленных посещали группу в течение года5". Даже в груп-пах, которыми руководят частные психотерапевты самого высокого уровня и гдетерапевтический курс, как предполагается, должен длиться несколько лет, при-близительно 40% пациентов остаются менее одного года533. По данным одногодатского обследования, из 54 пациентов, направленных в долгосрочные (от трехдо четырех лет) аналитические группы, 55% ушли в течение первого года534. Донекоторой степени такие высокие показатели ухода могут быть обусловлены не-удачным отбором пациентов, однако также не подлежит сомнению, что есть многопациентов, для которых долгосрочное лечение нецелесообразно (по любой из це-лого ряда причин, включающих в себя недостаток мотивации, времени или фи-нансовых ресурсов).Насколько короткой может быть терапия? Многие исследова-тели определяют краткосрочную терапию как ограниченную менее чем 20-25 ви-зитами535. Причем разброс тут весьма широк. Продолжительность жизни некото-рых амбулаторных групп составляет порой одну сессию (подробнее об этом в гла-ве 15). Другие исследователи считают краткосрочным курс продолжительностьюв 50-60 сессий536. Пожалуй, можно согласиться с идеей Будмана о том, что лучшевсего руководствоваться не сроками, а функциональным определением: другимисловами, краткосрочная группа-та, которая в кратчайший срок достигаетопределенной цели. Так, группа для переживающих острый жизненный кризис(например, потерю работы или разрыв отношений) может функционировать во-семь сессий, в то время как группы, ориентированные на некий важный кризисразвития (развод, уход на пенсию) длятся иногда от 15 до 20 сессий. Группа длястрадающих определенным симптомокомплексом (расстройства питания, послед-ствия инцеста, хроническая скорбь) работает от 18 до 24 сессий и, соответствен-но, группа, призванная изменить укоренившиеся характерологи-ческие нарушения — 60-70 сессий537. В зависимости от природы проблем ее уча-стников, краткосрочная группа может ставить перед собой любую из широкогоспектра задач: от тренинга по развитию навыков общения в социуме, поддержки иободрения на одном полюсе, через 53".Независимо от конкретной продолжительности существования, все краткосроч-ные психотерапевтические группы имеют общие черты. Они все стремятся к эф-314 Глава 10. Формирование группы: место, время, размер, подготовкафективпости; в них заключается контракт на достижение четко сформулирован-ных целей, на которых фокусируется работа, и фокусировка эта сохраняется; онисклонны пребывать в настоящем (фокус внимания на здесь-и-теперь или фокусвнимания на , т. е. на недавних проблемах); на протяжении всегосвоего существования они придерживаются временных ограничений; состав час-то гомогенен по какой-то проблеме, синдрому или жизненному опыту; они фоку-сируются не столько на внутриличностном, сколько намежличностном9.Ведя терапевтическую группу, групповой терапевт должен учитывать следую-щие соображения. Краткосрочная группа — это не урезанная долгосрочная и вовсе не обязательнотакая, которая функционирует очень короткий промежуток времени540. Чтобывести краткосрочную группу, от ведущего требуется иной психологический на-строй: необходимо прояснить цели и не давать группе уклониться от фокуса еевнимания — групповых целей. Не упускайте из виду, что цели любой группыне идентичны ее названию — т. е. номинальной проблеме группы. Другими сло-вами, несмотря на то что группа состоит, например из индивидуумов, недавноразведенных или переживших инцест, это вовсе не означает, что фокус даннойгруппы — или . Группа будет работать гораздо эффективнее,если ориентировать ее на взаимодействие, на те аспекты развода или инцеста,которые накладывают отпечаток на здесь-и-теперь группы. Например, пациен-ты, пережившие инцест, могут прорабатывать свой стыд, свою ярость, свое не-желание обращаться за помощью, свое недоверие к авторитетам (в данном слу-чае, к ведущим) и трудности, с которыми они сталкиваются при установленииблизких взаимоотношений. А недавно разведенным максимальную пользу при-несет не длительный анализ того, что именно не заладилось в браке, а иссле-дование межличностных проблем каждого участника, как они проявляются вздесь-и-теперь группового взаимодействия и попытки разобраться, каким обра-зом эти неадаптивные паттерны поведения не только сыграли свою негативнуюроль в прошлом браке, но и могут повредить будущим отношениям. Время ограничено, однако ведущие не должны совершать ошибку, пытаясьсэкономить время за счет предгруповой индивидуальной сессии. Напротив, ве-дущий должен с особым вниманием подходить к подготовке и отбору. Наибо-лее крупная ошибка, совершаемая переполненными клиниками и НМО, -свойственная им тенденция отбирать новых пациентов по телефону и вклю-чать их в ту или иную группу незамедлительно, без индивидуального отбороч-ного собеседования или подготовительной сессии. Краткосрочные группы вменьшей мере терпимы к ошибкам, чем долгосрочные. Если продолжитель-ность жизни группы составляет, скажем, 12 сессий, и две или три из этих сес-сий уходят на проработку проблем неподходящего пациента, который затемуходит (или его приходится просить покинуть группу), то цена, которую группаза это платит, очень высока: развитие группы замедляется, доверие и сплочен-ность медленнее достигают определенного уровня и в жертву приносится зна-чительная доля драгоценного времени и эффективности группы.Предварительные соображения 315 Используйте предгрупповую индивидуальную встречу не только для стандарт-ной подготовки к работе в группе, но и для того, чтобы помочь пациентам пере-формулировать их проблемы и уточнить цели — чтобы они стали выполнимыза время краткосрочной терапии541. Ведущие должны активно и умело распоряжаться временем, отведенным дляработы группы. Участники склонны отрицать ограничения, присущие группе, поэтому веду-щий должен периодически напоминать, сколько времени уже прошло и сколь-ко осталось. Ему следует регулярно делать комментарии вроде: . Ведущие должны также поощрять пациентов применять усвоенное в группе кситуациям в их внешней жизни. Ведущие должны искренне верить и внушать пациентам веру в то, что задачалечения — запустить механизм изменения, а не завершить процесс в ограни-ченные сроки терапевтического курса. Терапевтическая работа будет длитьсяеще долго после окончания сессий, но тогда пациент уже будет действоватьсамостоятельно. Ведущие должны стараться обращать недостатки временных ограничений впреимущества. Еще со времен Карла Роджерса, который экспериментировал сограниченной по времени терапией, известно, что наложенные временныеограничения могут способствовать повышению эффективности. Кроме того,уже само по себе маячащее впереди окончание курса можно использовать, попредложению Будмана542, для обострения осознания экзистенциальных изме-рений жизни: жизнь не вечна; все приходит к своему концу; никакого волшеб-ного средства, разрешающего все проблемы, не существует; окончательная от-ветственность лежит внутри, а не вовне.Некоторые клиницисты искали способ перебросить мостик между краткосроч-ным и долгосрочным лечением. В конце концов решение было найдено: пациен-там предлагали посещать краткосрочные группы, однако одновременно предос-тавляли возможность записаться на следующую серию собраний. В рамках однойпрограммы, предназначенной главным образом для пациентов с теми или инымихроническими заболеваниями, пациентам предлагают участие в работе 12-недель-ных групп, с двухнедельным перерывом между группами543. Пациенты могут при-соединиться к группе в любой момент до шестой недели ее функционирования,после чего она становится закрытой. Пациент имеет возможность посещать однугруппу, а позже записаться на другую. Данная программа обладает тем преимуще-ством, что поддерживает у всех пациентов, даже у тех, которые проходят долго-срочную терапию, ориентацию на цель, поскольку перед каждой новой группойони переформулируют свои цели. Таким образом достигается гибкость: пациен-ты, опасающиеся брать на себя долгосрочные обязательства, имеют возможность316самостоятельно ставить и изменять свои цели. В то же время группа обладает не-которой стабильностью, свойственной долгосрочной группе.Исследования по вопросу краткосрочной групповой терапии по-прежнему ха-рактеризуются ограниченностью и противоречивостью. В одном обследованиигрупп краткосрочной групповой терапии, предназначенной для людей, испытыва-ющих трудности после потери близкого человека (или нескольких близких лю-дей), было показано, что состояние участников но сравнению с состоянием другихпациентов, пока еще не прошедших лечения, а лишь включенных в (контрольная группа), значительно улучшилось544. Однако в другом обследо-вании — вдов и вдовцов, которым вскоре после смерти супруга был предложенкурс краткосрочной (восемь сессий) групповой терапии, — не обнаружено значи-тельной разницы между состоянием этих людей и состоянием контрольной груп-пы (людей, не проходящих групповую терапию). Заметьте, что объектами обсле-дования были в данном случае не пациенты — эти люди не обращались за помо-щью, напротив, к ним обратились исследователи, которые занимались изучениемслучаев людей, переживших смерть супруга от рака. Кроме того, работу этих группвполне можно охарактеризовать как успешную —тем не менее, поскольку состо-яние скорби, как правило, естественным образом приходит к концу, контрольнаягруппа также демоне трировала значительное улучшение545. Сравнительное обсле-дование состояния пациентов, прошедших курс краткосрочной групповой, долго-срочной групповой, краткосрочной индивидуальной и долгосрочной индивидуаль-ной терапии продемонстрировало минимальную по сравнению с другими формамиработы эффективность краткосрочной группы54. Другое обследование- 16 па-циентов, проходивших лечение в группе краткосрочной (15 сессий) терапии,-продемонстрировало значительно более благоприятный, чем в контрольной груп-пе, исход терапии для этих пациентов (шесть месяцев спустя, однако, различиесгладилось)547. Целью другого проекта, в ходе которого 98 человек случайным об-разом были направлены на те или иные формы терапии, являлось сравнение эф-фективности краткосрочной групповой терапии и краткосрочной индивидуальнойтерапии. Значительное и приблизительно одинаковое улучшение наблюдалось вобоих случаях-лишь субъективно пациенты предпочитали краткосрочное ин-дивидуальное лечение краткосрочному групповому54S. Еще в одном обследованиигрупп краткосрочной терапии (72 сессии, здесь речь идет о так называемой групповой терапии) для пациентов со значительными расстройствамиличности был отмечен положительный исход для 25 пациентов, полностью про-шедших курс"41.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 Babadu.ru    
 vallelunga villa d'este 

В общем и целом можно заключить, что исследования по групповой терапиивсе еще пребывают в зачаточном состоянии. Данные, полученные на этом раннемэтапе, напоминают данные общих исследований но терапии (по всем формам крат-косрочной терапии): из них видно, что краткосрочные форматы эффективны, ноэквивалентность или превосходство краткосрочной терапии по сравнению с болеедолгосрочной не доказаны5"". Другими словами, если возникает необходимость вкраткосрочных группах, мы их можем вести с уверенностью: мы знаем, что в ра.м-Предварительные соображения 317ках краткосрочных форматов можем многое предложить пациентам. Однако неподдавайтесь давлению сложившейся в наше время ситуации, когда от терапиитребуется быстрая отдача. Не впадайте в иллюзию, что краткосрочная, конвейер-ная терапия будет для пациента полезнее более длительного лечения.Размер группыОпираясь на собственные наблюдения, так же как и на единодушные утвержде-ния в клинической литературе, могу сказать, что идеальный размер интсракцион-ной терапевтической группы — приблизительно семь-восемь человек, с допусти-мым диапазоном колебаний от пяти до десяти человек. Нижняя граница определя-ется тем фактом, что, для того чтобы собранные вместе люди превратились вовзаимодействующую группу, необходима некоторая критическая масса. Когда раз-мер группы уменьшается до трех-четырех человек, она часто перестает функцио-нировать как группа: взаимодействие между участниками ослабевает и вскоре об-наруживается, что терапевт занимается индивидуальной терапией в условиях груп-пы. Многие преимущества группы — возможность согласовывать собственнуюоценку с оценками многих других людей, а также взаимодействовать с самымиразными людьми и анализировать собственное взаимодействие — сводя гея к нулюпри уменьшении размера группы.Пять амбулаторных групп, которые встречались в течение шести месяцев в со-ставе четырех или менее участников, обладали следующими характеристиками:1) ограниченное взаимодействие участник-участник (групповое взаимодействиепротекало в основном в форме общения пациентов с терапевтами): 2) пассивность(направление работы группы, распределение времени и природа решаемых про-блем определялись целиком и полностью терапевтами); 3) негативный образ груп-пы (участники рассматривали группу как собрание неудачников); 4) хорошая по-сещаемость (из-за чувства долга, а не из-за чувства истинной общности); 5) мед-ленное развитие группы (заторможенные, с атмосферой соперничества, безраз-личные группы)55. Очевидно, что все вышеперечисленные характеристики отно-сятся к непродуктивным, слабо функционирующим группам. В таких ситуацияхприоритетом становится замена участников. Если нескольких недостающих учас-тников найти невозможно, то лучше слить вместе две маленькие группы, чем про-должать встречаться в недостаточном составе.При определении верхней границы руководствуются чисто экономическимипринципами. По мере того как группа увеличивается в размере, для проработкипроблем каждого отдельного человека остается все меньше и меньше времени.Поскольку весьма вероятно, что уже после первых собраний отсеется один, а то идвое участников, рекомендуется начинать работу с группой, размер которой слег-ка превышает оптимальный. Так, чтобы прийти к группе численностью в семь-восемь человек, многие терапевты начинают новую группу с восемью-девятью.Хотя большинство терапевтов — ведущих амбулаторных групп устанавливаютверхний предел в восемь-девять человек, группы тренинга сензитивности часто318 Глава 10. Формирование группы: место, время, размер, подготовкавключают в себя большее число участников, обычно от 12 до 16. С таким количе-ством участников возможно вести группу , так чтобы каждый па-циент имел возможность поддерживать значимое взаимодействие с любым из уча-стников — однако для более-менее тщательной проработки выявленных проблем-ных областей времени не остается. Такие большие группы способны дать терапев-тический опыт тем участникам, которые решат воспользоваться возможностью егополучить, однако большая численность препятствует интенсивной терапевтичес-кой работе с каждым участником.До некоторой степени оптимальный размер группы является функцией от про-должительности собрания: чем дольше оно длится, тем большее число пациентовполучат возможность активно и с пользой для себя работать. Так, многие группымара4юна минувших лет включали в себя до 16 участников. Еще более многочис-ленные группы, состав которых варьирует от 20 до 80 участников, функциониру-ют в обществе , и в терапевтических сообществах. Однако в таких группах упор делается на иныетерапевтические факторы. Группы и делают упор на ободрение, руководство и подавление; круп-ные терапевтические сообщества используют групповое давление и взаимозави-симость, чтобы поощрить пациентов тестировать реальность, бороться с регрес-сией, а также внушить им чувство индивидуальной ответственности но отноше-нию к сообществу. Имеются сообщения о психологических обучающих группахчисленностью до 30 пациентов, страдающих от генерализованной тревоги; в та-ких группах основной акцент делается на дидактическом снабжении информаци-ей552.По вопросу взаимосвязи между размером группы и ее эффективностью былопроведено очень незначительное количество исследований. Касторе изучал зави-симость между размером группы и количеством различных инициированных вер-бальных отношений участник-участник (т. е. числом участников, к которым каж-дый индивидуум обратился хотя бы с одним замечанием — именно так измеряет-ся степень межличностного взаимодействия в группе) в 55 стационарных терапев-тических группах, размеры которых варьировали от пяти до 20 пациентов553. Онвыявил резкое падение объема взаимодействия между участниками, когда размергруппы увеличивался до девяти человек, и второе резкое падение, когда группаразрасталась до 17 пли более участников. Вывод из этого исследования следую-щий: в условиях стационара максимальную возможность для всех членов группыпринимать активное участие во взаимодействии предоставляют группы численно-стью от пяти до восьми человек.Результаты нескольких исследований нетераневтичсских групп позволяют за-ключить, что по мере увеличения размера группы возрастает также тенденция фор-мирования группировок и подрывающих целостное групповое взаимодействиеподгрупп554. Сравнительное исследование проблемно-ориентированных групп,состоящих из 12 и пяти участников, показало, что в группах большего размераучастники меньше удовлетворены работой и реже приходят к консенсусу555. Ис-Подготовка к групповой терапии 319следования также демонстрируют, что в большой группе только самые сильные иагрессивные участники способны выражать свои идеи или демонстрировать спо-собности536.ПОДГОТОВКА К ГРУППОВОЙ ТЕРАПИИПо части индивидуальных сессий, предшествующих групповой терапии, в кли-нической практике наблюдается широкий диапазон вариаций. Некоторые терапев-ты, встретившись с пациентом раз или два во время отборочных собеседований,больше не проводят с ним индивидуальных встреч, в то время как другие продол-жают проводить индивидуальные сессии до того момента, когда пациент начинаетработать в группе. Чтобы собрать семь-восемь пациентов (число, необходимое дляначала группы), порой требуется несколько недель. И чтобы снизить вероятностьпотери более ранних кандидатов, терапевту следует периодически встречаться скаждым из них.Некоторые терапевты проводят с пациентом несколько индивидуальных сес-сий, главным образом с целью сформировать отношения — поскольку это иногдапомогает удержать пациента в группе на ранних, зачастую разочаровывающих эта-пах терапии. У меня сложилось впечатление, что чем чаще терапевт встречается спациентами до их вступления в группу, тем ниже вероятность досрочного преры-вания ими курса. Часто первым шагом к формированию уз между участникамистановится их идентификация с общим для всех объектом — терапевтом. Не за-бывайте, что цель индивидуальных предгрупповых сессий заключается в форми-ровании терапевтического альянса. Заниматься во время этих сессий главным об-разом сбором анамнеза — не лучший способ использования клинического време-ни; пациент непроизвольно начинает думать, что анамнез является в терапиисамым главным. Кроме того, весь действительно важный и актуальный материалвсе равно проявится в обстановке группы.В ходе нредгрупнового собеседования или собеседований должна быть достиг-нута одна и самая главная цель: подготовить пациента к групповой терапии. Еслибы передо мной стояла задача выбрать один аспект практической и исследователь-ской работы в групповой терапии, где за последнее время появились самые много-обещающие инновации, я остановил бы свой выбор именно на этой области. Все-общее единодушие клиницистов и чрезвычайно убедительные исследовательскиеданные (краткое резюме которых я приведу) говорят за то, что подготовка пациен-та к участию в группе относится к числу абсолютно необходимых задач терапевта.В ходе подготовительной процедуры должны быть выполнены следующие за-дачи: рассеять недоразумения, предвзятые представления, нереалистичные стра-хи и нереалистичные надежды; предугадать возможные проблемы будущей груп-пы и по возможности смягчить их; предложить пациентам когнитивную структу-ру, которая поможет им эффективно участвовать в работе группы.320Предвзятые представленияно поводу групповой терапииОпределенные предвзятые представления и страхи по поводу групповой тера-пии появляются с такой регулярностью, что есть основания принимать их наличиекак данность — и поэтому, если даже пациент о них не упоминает, терапевту всеравно следует заострить на них внимание как на потенциальных проблемах. Не-смотря на большой объем эмпирических данных, свидетельствующих в пользуэф4)ектн внести и часто благоприятного исхода групповой терапии, невзирая нанедавнее положительное освещение ее в средствах массовой информации, по-пре-жнему широко распространено убеждение, что групповая терапия представляетсобой неч то второсортное — что это дешевая терапия, подачка тем, кто не в состо-янии позволить себе индивидуальную терапию, или способ систем managed careповысить собственные доходы; или что эта терапия , посколькукаждый пациент получает не более 12-15 минут времени терапевта еженедельно;или что эта форма терапии существует во многих клиниках только потому, чточисло пациентов существенно превышает число штатных терапевтов.В результате обследования 206 пациентов и непациептов, Слокум продемонст-рировал, что наиболее распространенные ошибочные представления подразделя-ются на три кагс! ории: 1) групповая терапия непредсказуема или чревата недоста-точным контролем личности над ситуацией, пример — насильственное саморас-крытие индивидуума в группе; 2) групповая терапия не так э(})фективпа, как инди-видуальная, поскольку эффективность прямо пропорциональна вниманию, полу-ченному от icpaiiCBi а; 3) пребывание в группе, которая состоит из многих индиви-дуумов, страдающих значительными эмоциональными нарушениями, само по себевредно557.Эти ошибочные представления иногда порождают ожидания, столь неблаго-приятные для i -руиповои геранин, что вероятность успешного исхода значительнонадает. Имеется существенный объем исследовательских данных, свидетельству-ющих, что изначальные ожидания пациентов, их вера в терапию и терапевта зна-чимо связаны с продолжением ими терапии и, в конечном итоге,-благоприят-ным исходом. И ведь негативные установки в отношении групповой терапиихарактерны не только для пациентов. В процессе обследования, объектами кото-рого стали исихиатры-интсрны, Бернард выявил аналогичные негативные уста-новки но отношению к эффективности групповой терапии. В большой степениони могут быть ослаблены благодаря профессиональному престижу преподавате-лей групповой терапии. В учебном заведении, где руководителем учебной про-граммы но групповой терапии является практикующий терапевт, установки по от-ношению к группам значительно более благоприятные55 на дверипокойство по повенты боятся утретолпы>. Кроме TIмодель экономичбравшихся o6paiотдельным челоЕЭпизод, когдажает один из салют люди, пристураскрываться и ]жими людьми. Iческой, насмешучастников. В фсуровый, лишендержание сна, млом групповой iвым опытом naiвоспринимала э эквивалеПодготовка к групповой терапии 321Его рассказала мне пациентка во время нашей второй предгрупповой сессии, не-задолго до того, как она должна была посетить первое собрание группы.Q Мне приснилось, как будто каждый пациент группы должен принести на собраниепеченье. Я вместе с матерью пошла в магазин покупать печенье. Мы никак не могли решить,какое печенье будет прилично принести. Тем временем я стала все больше и больше нервни-чать, поскольку видела, что сильно опаздываю. В конце концов мы остановили свой выборна одном сорте печенья и отправились на собрание. Я спрашивала у проходящих, где нахо-дится комната, в которой будет собрание. Мне ответили, что это комната 129А. Я ходилатуда и обратно по длинному коридору, в котором комнаты не были пронумерованы последо-вательно и не было ни одной комнаты с буквой . В конце концов я выяснила, что 129Арасположена за другой комнатой, и пошла туда. Пока я искала комнату, я встретила многихлюдей из моего прошлого, многих, с кем ходила вместе в школу, а также других, кого зналауже много лет. Группа оказалась очень большой, по комнате бродили человек сорок-пятьде-сят. В группу входили и члены моей семьи — точнее, двое братьев. От каждого участникатребовалось, чтобы он встал перед большой аудиторией и рассказал, в чем, по его мнению,его трудности, для чего он сюда пришел и какие у него проблемы. Весь сон оставил послесебя очень тревожное впечатление, а мысли об опоздании и присутствии большого числалюдей очень отвлекали.В этом сне более чем явственно проступает несколько тем. Пациентка ожидалапервого собрания с заметной тревогой. Беспокойство из-за возможного опозданияотражает ее страх исключения из группы или отвержения ею. Кроме того, посколь-ку она присоединялась к группе, участники которой уже встречались в течениенескольких недель, то опасалась, что другие ушли слишком далеко, она отстанет иникогда не сможет наверстать упущенное. (Она не могла найти комнату с таблич-кой на двери.) В ее сне численность группы составляла 40-50 человек. Бес-покойство по поводу размера группы — явление весьма распространенное: паци-енты боятся утратить свою неповторимую индивидуальность и стать . Кроме того, они ошибочно прикладывают к терапевтическому процессумодель экономического распределения товаров, предполагая, что численность со-бравшихся обратно пропорциональна количеству товара, полученному каждымотдельным человеком.Эпизод, когда каждый участник признавался группе в своих проблемах, отра-жает один из самых базовых и глубоко укорененных страхов, которые испытыва-ют люди, приступающие к групповой терапии: страх, что они обязаны будут само-раскрываться и признаваться в постыдных прегрешениях и фантазиях перед чу-жими людьми. Более углубленное исследование обнаруживает ожидание крити-ческой, насмешливой, ядовитой или унижающей реакции со стороны другихучастников. В фантазиях все это выглядит как Страшный суд, который проводитсуровый, лишенный всякого сострадания трибунал. Кроме того, анализируя со-держание сна, можно заключить, что состояние тревожного ожидания перед нача-лом групповой терапии привело к рецидиву тревоги, связанной с ранним группо-вым опытом пациентки (полученным в семье, школе, с партнерами по игре). Онавоспринимала это так, как будто вся ее социальная сеть — все значимые люди и эквивалентна оценке . {Прим. перев.)322 Глава 10. Формирование группы: место, время, размер, подготовкагруппы, с которыми она встречалась в жизни — будет представлена на встречах. (Вметафорическом смысле это соответствует действительности: в той степени, в ка-кой она была сформирована этими группами и индивидуумами, в той мере, в какойона их интернализовала, она привнесет их с собой в группу — поскольку они сталичастью структуры ее характера; кроме того, она, через паратаксическое искажение,воссоздаст в терапевтической группе свои ранние значимые взаимоотношения.)Из упоминания о номере комнаты- 129 (номер школьного класса ее дет-ства) — ясно, что в сознании пациентки надвигающееся участие в группе ассоци-ировалось с тем временем в ее жизни, когда не много было для нее вещей болееважных и решающих, чем принятие и одобрение группы сверстников. Она ожида-ла, что терапевт будет похож на учителей ее детства: отчужденных и безразлично-оценивающих.Тесно связано с ужасом перед насильственными признаниями беспокойство поповоду соблюдения конфиденциальности. Пациентка ожидала, что у группы небудет никаких границ, что всякое сделанное ею интимное признание станет до-стоянием каждого значимого в ее жизни человека. Еще одно типичное беспокой-ство пациентов, приступающих к групповой терапии, заключается в страхе передпсихическим заражением. Они опасаются, что тесное общение с другими психи-атрическими пациентами сделает их еще более больными. Часто это составляетпредмет особого беспокойства пациентов с шизофренией или пограничными рас-стройствами — однако не только их одних. Частично эта тревога является отраже-нием презрения пациентов к самим себе. Ощущение своей собственной недостой-ности они проецируют на других. Именно это является подоплекой характерногов таких случаях вопроса: Пациентам, убеж-денным, что самим им предложить нечего, идея, что они приобретут что-то отлюдей, подобных им самим, кажется абсолютно непостижимой. Некоторые боят-ся собственной враждебности. Если только я выпущу свою ярость на свободу, ду-мают они, она захлестнет и меня и остальных. Они думают про себя: и, представляя группу, вкоторой гнев выражается свободно, приходят в ужас.Интенсивность этих нереалистичных ожиданий, которые, если их не проконт-ролировать, порой приводят к полному отвержению пациентом терапии, или мед-ленно, но верно подрывают ее, вполне можно ослабить путем адекватной подго-товки кандидата. Прежде чем описать в общих чертах процедуру подготовки, ярассмотрю четыре проблемы, которые часто возникают на ранних стадиях функ-ционирования группы и которые могут быть в значительней мере сняты в ходеподготовки, еще до начала терапии.Типичные проблемы психотерапевтических группОдним из серьезных источников растерянности и уныния пациентов на раннихстадиях функционирования группы является субъективно воспринимаемая не-совместимость целей. Пациенты порой не в состоянии найти соответствиеПодготовка к групповой терапии 323между целями группы (такими, как целостность группы, построение атмосфе-ры доверия и фокусировка на взаимодействии и конфронтации) и их собствен-ными индивидуальным целями (облегчение страданий). Какое отношение, га-дают они, имеет обсуждение моих личностных реакций на других участников ксимптомам, от которых я страдаю: тревоге, депрессии, фобиям, импотенции ибессоннице?2. Высокая сменяемость состава на ранних этапах работы группы является, какуже было продемонстрировано, одним из самых существенных препятствийдля формирования эффективно работающей группы. Терапевт, начиная с само-го первого контакта с пациентом, должен работать против нерегулярной посе-щаемости и преждевременного прерывания терапии. Этот вопрос в групповойтерапии стоит более остро, чем в индивидуальной, поскольку в рамках индиви-дуальной терапии проблема пропусков сессий и опозданий может с пользойисследоваться и прорабатываться. Что же касается группы, особенно на раннихстадиях ее работы, то тут нерегулярность посещений приводит к разочарова-нию и разобщению участников. Перед группой как целым стоит так много не-отложных задач, что сопротивление, выражаемое через физическое отсутствие,может нанести ей особенно существенный урон.3. Групповая терапия, в отличие от индивидуальной, зачастую не приносит неза-медлительного облегчения. Пациенты испытывают разочарование — от того,что не получают на первых собраниях достаточно , а иног-да их тревога дополнительно обостряется тревогой, сопровождающей выпол-нение их главной групповой задачи, заключающейся в прямом межличностномвзаимодействии. Терапевту следует предвосхищать эти фрустрации и беспо-койства и уделять им внимание в ходе подготовительной процедуры.4. Образование подгрупп и внегрупповое общение — часто называемые ахиллесо-вой пятой групповой терапии — возможны на любой стадии функционирова-ния группы. Детально этот сложный вопрос будет рассмотрен в главе 12. Покадостаточно подчеркнуть, что терапевт может приступить к формированию нормгруппы, касающихся образования подгрупп, еще во время самых первых кон-тактов с пациентами.Система подготовкиСуществует много методов подготовки пациентов к групповой терапии. Одна-ко самый простой и к тому же наиболее реально осуществимый в торопливом миреежедневной клинической практики — в ходе предгрупповых интервью тщательнои систематически снабжать пациентов информацией, которая поможет им опти-мальным образом вступить в группу. Я всегда тщательно забочусь о том, чтобыуделить этому вопросу достаточно времени. Прежде чем ввести пациента или па-циентку в группу, я стараюсь провести с ними хотя бы две встречи. Но даже если явстречаюсь с пациентом до начала терапии только один раз, по крайней мере по-ловину времени я посвящаю рассмотрению всех неизменно возникающих оши-324 Глава 10. Формирование группы: место, время, размер, подготовкабочных представлений и проблем, сопровождающих начальные стадии групповойтерапии.Ошибочные представления следует рассматривать в деталях и исправлять -посредством досконального обсуждения. Я предупреждаю пациента, с какимипроблемами он столкнется на ранних этапах терапии. После этого я излагаю кон-цептуальную схему эффективного группового поведения и даю четкое руковод-ство по нему. Разумеется, каждому пациенту нужна своя подготовка, в зависимос-ти от его индивидуальных потребностей, жалоб, вопросов и беспокойств, которыеон выражает во время собеседования, а также от уровня его осведомленности впсихотерапии, но все же некоторый общий план составить можно. Ниже приво-дятся некоторые установки, которыми терапевту имеет смысл руководствоватьсяпри проведении предварительного собеседования.1. Заручитесь поддержкой пациентов. Пусть они станут вашими информирован-ными союзниками. Дайте им концептуальную схему межличностной основыпатологии. Объясните, как действует терапия.2. Опишите, каким образом терапевтическая группа обращается к межличност-ным проблемам и разрешает их.3. Снабдите пациентов руководством по участию в работе группы. Объясните,как делать это наилучшим образом, как использовать участие в группе с макси-мальной пользой для себя.4. Предупредите о возможных фрустрациях и разочарованиях, сопровождающихгрупповую терапию, особенно первые собрания.5. Разъясните общие принципы, касающиеся длительности терапии. Заключите спациентом контракт о посещаемости.6. Внушите веру в групповую терапию; пробудите положительные ожидания поповоду ее действенности.7. Установите основные правила относительно конфиденциальности и образова-ния подгрупп.Теперь позвольте мне более подробно прокомментировать каждый пункт поочереди.1. Сначала я вкратце объясняю пациентам межличностную теорию психиат-рии, начиная с утверждения, что хотя проявляются проблемы у каждого по-разно-му, однако всех, обращающихся за психотерапевтической помощью, объединяетналичие у них трудностей в установлении и поддержании близких и удовлетворя-ющих отношений с другими людьми. Я напоминаю пациентам о многих случаях вих жизни, когда они, вне всяких сомнений, желали навести в отношениях ясность,действительно честно выразить свои позитивные и негативные чувства к какому-нибудь человеку и получить обоюдно честную обратную связь. Общая структураобщества, однако, такова, что в нем не часто допускается полностью открытаякоммуникация. Чувства страдают, отношения рвутся, возникает недопонимание, ив конечном итоге общение прерывается.2. Я описываю терапевтическую группу — простым, понятным языком-каксоциальную лабораторию, в которой честное межличностное исследование vis-a-Подготовка к групповой терапии 325vis с другими участниками не только допускается, но и поощряется. Ведь еслилюди конфликтны в способах своего общения с окружающими, то социальная си-туация, поощряющая честное межличностное исследование, может дать им пре-красную возможность узнать много ценных истин о самих себе. Я подчеркиваю,что работать над своими взаимоотношениями напрямую с другими участникамибудет нелегко; такая работа действительно чревата серьезными стрессами. Но онаимеет решающее значение, поскольку если человек полностью поймет и прорабо-тает свои взаимоотношения с другими участниками группы, то получит колос-сальную отдачу во внешнем мире. После этого он найдет способы построить бо-лее удовлетворяющие отношения со значимыми для себя людьми — как сейчас,так и в будущем, с теми, с кем ему еще только предстоит встретиться. Я подчерки-ваю, что участие в терапевтической группе не приносит плодов в виде желаемыхсобытий мгновенно, как результат одного-единственного честного самораскры-тия. Скорее, она предлагает новый социальный договор, который побуждает как ксамораскрытию, так и к принятию на себя ответственности за продолжение обще-ния, невзирая на боль и тревогу.3. Я говорю пациентам, что больше всего они себе помогут, если будут честнои прямо выражать чувства, которые испытывают в группе в каждый конкрет-ный момент, в особенности чувства по отношению к другим участниками и те-рапевтам. Я подчеркиваю это обстоятельство многократно, называя его ядромгрупповой терапии. Я говорю, что пациенты могут, начав больше доверять группе,раскрывать интимные стороны своей личности. Однако при этом я всегда добав-ляю, что группа — не место принудительных признаний и что каждый человекначинает доверять и раскрываться в своем собственном, индивидуальном режиме.Я призываю пациентов рассматривать группу как арену, на которой они будут рис-ковать, а когда почувствуют, что в достаточной мере доверяют группе, то и испы-тывать новые типы поведения.4. Я говорю об определенных камнях преткновения. Я предупреждаю пациен-тов: не исключено, что первые собрания оставят у них чувства озадаченности иразочарования. Временами будет непонятно, каким образом работа над групповы-ми проблемами и внутригрупповыми отношениями может представлять какую-тоценность в смысле разрешения проблем, которые привели пациента к терапии.Эту озадаченность, подчеркиваю я, в ходе типичного терапевтического процессаследует ожидать. Я рассказываю им, что многие пациенты поначалу находят му-чительно трудным обнаруживать свое истинное состояние или прямо выражатьположительные или отрицательные чувства. Я обсуждаю тенденцию эмоциональ-но уходить в себя, скрывать свои чувства или предоставлять другим выражать чув-ства за себя, а также образовывать союзы с другими участниками, которые тожескрывают свои чувства. Я предсказываю, что весьма вероятно в скором времениони начнут испытывать разочарование и досаду по отношению к терапевту и бу-дут ждать от него ответов на вопросы, на которые он ответить не может. Часто, какни трудно пациенту принять этот факт, помощь будет приходить от других пациен-тов.5. Терапевтические цели групповой терапии можно назвать смелыми, посколь-ку мы желаем изменить поведение и установки, которые закреплялись много лет.326 Глава 10. Формирование группы: место, время, размер, подготовкаПоэтому лечение будет длительным и постепенным; в течение месяцев ничего су-щественно не изменится и потребуется по крайней мере год терапии.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 Babadu.ru    
 обои as creation 9638-64 

Я энергичнопризываю пациентов оставаться в группе, дать лечению шанс, игнорировать лю-бой позыв преждевременно бросить терапию. В первые 10-12 собраний почтиневозможно предсказать, насколько эффективной окажется группа. Поэтому я про-шу пациентов подождать с суждением, твердо решиться посетить по крайней мере12 собраний, прежде чем хотя бы даже пытаться оценить итоговую полезностьгруппы.6. Далее я вкратце описываю историю развития групповой терапии — от вре-мен Второй мировой войны, когда ее ценили за экономические преимущества (онапозволяла терапевтам лечить большее число пациентов), до нынешнего состоя-ния, когда стало ясно, что она может предложить нечто уникальное и часто являет-ся предпочтительной терапией. Я привожу данные исследований по результатампсихотерапии, подтверждающие, что групповая терапия может быть так же эф-фективна, как и любая форма индивидуальной терапии560. Обсуждая эту тему, яставлю перед собой цель внушить положительные ожидания и веру в групповуютерапию, а также рассеять ложное представление о групповой терапии как о тера-пии второго сорта.7. Существует несколько основных правил. Нет ничего более важного, чем воз-можность честно рассказывать в группе о своих впечатлениях и чувствах относи-тельно самого себя и окружающих. Конфиденциальность, утверждаю я, так женеобходима в групповой терапии, как и в любых отношениях доктор-пациент.Чтобы высказываться свободно, участники должны быть уверены, что все сказан-ное останется в группе. Я не помню в своей практике ни одного случая серьезногозлоупотребления доверием, а потому могу с полной убежденностью заверять па-циентов, что в этом смысле им волноваться не о чем. Время от времени кто-нибудьиз пациентов спрашивает, допустимо ли обсуждать какие-то аспекты своего груп-пового опыта с супругом (супругой) или доверенным лицом. Самая лучшая поли-тика для терапевта — никогда ничего не запрещать, а скорее предоставить паци-енту достаточно информации, чтобы тот мог рассказывать о происшедшем в груп-пе, оставаясь при этом внутри процедурных рамок. Часто принимается решение,что пациент или пациентка могут делиться с кем-то вне группы своим собствен-ным групповым опытом, однако относительно группового опыта других участни-ков — и уж безусловно, их имен — они обязаны соблюдать строжайшую конфи-денциальность.Внегрупповые контакты между участниками в той или иной форме возникаютв любой терапевтической группе, и в ходе подготовительного собеседования не-обходимо затронуть этот вопрос. Следует подчеркнуть два особенно важных об-стоятельства.1. Группа предоставляет возможность разобраться в проблемах, составляющихподоплеку трудностей в социальных отношениях; это не собрание для встреч изавязывания знакомств. Многие терапевты, основываясь на клиническом опы-те, подтверждают, что использование группы в качестве последнего лишает еетера.учитона H?2. Если жпы, то Iгруппе.Запрещатьнеизменно навне группы,aiэтом группе. Пцелом можно мом деле онироль); что дейокружающийСвоим разговариватькает чувство вго разговора iнежелание всными для терческой группьузнать о спосВсе события,успешной терБлагодаряпо вопросу эзначительно( . ECJкой нужды п]правила?> Аiное лечение?тивления.В общемпациента к т терапевта не торопятся сообщать обэтом группе. Подробнее я поговорю об этом в следующей главе, однако в общем ицелом можно утверждать, что вредны не внегрупповые отношения per se (на са-мом деле они играют иногда в терапевтическом процессе чрезвычайно важнуюроль); что действительно вредит терапии, так это заговор молчания, зачастуюокружающий такие встречи.Своим мы просто-напросто переводим поведение пациентов в плос-кость правил и их нарушения. Гораздо эффективнее будет подробно объяснить,почему именно образование подгрупп мешает терапии. Поэтому я объясняю, чтокогда между участниками завязывается дружба, то часто это мешает им открыторазговаривать друг с другом на групповых сессиях. В таких случаях у них возни-кает чувство верности отношениям в паре, и передача какого-нибудь внегруппово-го разговора в группе воспринимается как предательство партнера. Но ведь этонежелание вступает в конфликт с открытостью и искренностью, столь существен-ными для терапевтического процесса. Первичная задача участников терапевти-ческой группы заключается, напоминаю я им, в том, чтобы как можно большеузнать о способах общения каждого с каждым из остальных участников группы.Все события, блокирующие этот процесс, в конечном итоге перекрывают дорогууспешной терапии.Благодаря такой стратегии — предоставлению участникам полной информациипо вопросу эффектов образования подгрупп — в руках у терапевта оказываетсязначительно более мощный рычаг воздействия на пациентов, чем при ex cathedra . Если пациенты занимаются тайным образованием подгрупп, пет ника-кой нужды прибегать к бесполезному, безадресному: А вот задав вопрос: , вы получите возможность проникнуть в самую сердцевину сопро-тивления.В общем и целом, данный когнитивный подход требует от нас при подготовкепациента к терапии выполнить следующие задачи: дать рациональное объяснениетерапевтического процесса; описать, какое поведение ожидается от пациентов;заключить договор о посещаемости; внушить надежду на положительное воздей-ствие группы; предвосхитить проблемы и дисфорию, сопровождающие первые Букв.: с кафедры; авторитетно, непререкаемо (лат.).328 Глава 10. Формирование группы: место, время, размер, подготовкасобрания (а тем самым и ослабить их напряженность). В основе всего, что говориттерапевт, лежит процесс демистификации. Терапевт дает пациенту понять, чтоуважает его ум, его способность к суждению, что терапия — совместное предпри-ятие, что сам он — квалифицированный специалист, исходящий в своих действи-ях из рационального, и что он готов поделиться своим знанием с пациентом.И напоследок стоит заметить, что такая исчерпывающая подготовка дает пациен-ту еще одну возможность: уже будучи полностью информированным, принять ре-шение, будет он проходить терапевтический курс или нет.Хотя все вышесказанное относится к сравнительно долгосрочным группам вза-имодействия, основные принципы могут быть адаптированы к любой другой фор-ме групповой терапии. В краткосрочной терапевтической группе или в группах,опирающихся на иные терапевтические факторы, — например, в когнитивно-би-хевиоральных группах — вводная часть в каких-то своих специфических аспек-тах может быть другой, однако от подготовки пациентов выигрывает любая те-рапевтическая группа. Если клинические условия (переполненность, нехватка вре-мени) не позволяют провести подготовку тщательно, то короткая подготовкалучше, чем вовсе никакой. В главе 15 приводится описание трехминутной подго-товки, которую я провожу в начале работы стационарной группы для больных вострых состояниях.Другие методы подготовкиЧисто познавательная, к тому же проведенная однократно, подготовка не длявсякого пациента оказывается достаточно эффективной. Во время предгруппово-го собеседования пациенты волнуются. Часто поражаешься, в какой малой степе-ни запоминают некоторые из них содержание послания терапевта или насколькоискаженными оказываются в их сознании ключевые моменты. Например, некото-рые пациенты, которых я просил принять участие в 12 сессиях, прежде чем даватькакую-то оценку, поняли меня так, что вся продолжительность существованиягруппы составит 12 сессий.Из этого следует, что многие ключевые моменты необходимо повторять и на-меренно подчеркивать — как во время предгрупповых собеседований, так и в ходепервых сессий группы. Для моих амбулаторных групп, которые собираются раз внеделю, я после каждой сессии готовлю письменное резюме и рассылаю по почтевсем участникам группы (см. главу 14). Эти резюме представляют собой прекрас-ную возможность повторить в письменной форме все существенные соображе-ния, упоминаемые в ходе подготовительной процедуры. Когда к одной из дей-ствующих групп присоединяется новый пациент, я, чтобы дополнительно подго-товить его к участию в группе, прошу его прочесть резюме последних шестисобраний.Многие терапевты сообщают о других методах повышения эффективности под-готовительной процедуры. В некоторых группах один из участников группы ка-кое-то время опекает новичка и подготавливает его к работе561. В других ведущие,Подготовка к групповой терапии 329прежде чем включить нового пациента в группу, дают ему для изучения тот илииной письменный документ. Гаурон и Роулингс, например, разработали прекрас-ное ознакомительное письмо, в котором содержатся следующие указания: фокуси-роваться на здесь-и-теперь, принимать на себя личную ответственность, избегатьобвинений в адрес других, стараться не давать советов и не усиливать чью-то за-висимость, учиться слушать других, отдавать себе отчет как в своих чувствах, таки в мыслях, стараться экспериментировать с новым поведением562. Кроме того,там детально объяснено, как предоставлять и принимать обратную связь: напри-мер, говорить конкретно и по существу, давать обратную связь как можно скорее,высказываться прямо, делиться как позитивным, так и негативным, сообщать, ка-кие чувства в вас вызывает поведение других, сосредоточиваться не па том, поче-му, а на том, что вы видите и чувствуете, признавать обратную связь, не оправды-ваться, просить разъяснений, обдумывать их, осознавать, в какой момент вы начи-наете защищаться, просить других предоставлять вам обратную связь и т. д.В завершение эти авторы предлагают модель близкого общения одного человека сдругим.К числу прочих техник относится прослушивание аудиозаписи или просмотрвидеозаписи собраний563. Как правило (по соображениям конфиденциальности)это специально изготовленная в государственной клинике запись или запись си-мулированного собрания группы, где работники клиники или профессиональныеактеры исполняют роли участников. Сценарий часто специально разрабатываюттаким образом, чтобы наглядно проиллюстрировать основные моменты, на кото-рых необходимо сделать акцент в подготовительной стадии.Еще один, даже более эффективный, метод подготовки пациентов заключаетсяв проведении с ними тренинга по желаемому групповому поведению564. Описанонесколько методов такого эмпирического тренинга. Будман и его коллеги, напри-мер, проводят собрание, в котором принимают участие 18-20 пациентов из числазанесенных в . Во время собрания пациентов просят выполнитьсерию тщательно отобранных структурированных упражнений, причем одни вы-полняются по двое, другие — по трое, а некоторые — всей группой565. На сегод-няшний день в большинстве исследований при подготовке пациентов к терапииприменяются разнообразные методы предгруппового тренинга566. Конелли и Пай-пер, например, использовали в ходе четырех подготовительных сессий широкийдиапазон методик. На каждой из четырех сессий акцентировалась какая-то однаконцепция из числа тех, которые пациенты должны усвоить во время предгруппо-вого тренинга: как использовать здесь-и-теперь, как выражать чувства, как на-учиться быть более открытым и отдавать себе отчет в воздействии, которое чело-век оказывает и которое желает оказывать на других. Информационный материалраспространялся заранее, а структурированные групповые упражнения были раз-работаны таким образом, чтобы дать пациентам возможность усвоить каждую кон-цепцию на личном опыте567.Можно ожидать, что в будущем интерактивная компьютерная технология по-родит еще более эффективные подготовительные программы. Однако уже сейчассуществующие подходы, используемые по отдельности или в различных сочета-330 Глава 10. Формирование группы: место, время, размер, подготовканиях, могут служить эффективными методами подготовки; эффективность этихметодик подтверждается значительным объемом исследовательских данных, окоторых я вкратце поговорю.Данные исследованийВ ходе контролируемого эксперимента мои коллеги и я оценивали эффектив-ность краткой когнитивной подготовительной сессии568. Из 60 пациентов, ожи-давших групповой терапии, с одной половиной проводили 30-минутную подгото-вительную сессию, в то время как с другой — традиционное интервью, посвящен-ное главным образом сбору анамнеза, так же длительностью 30 минут. Былиорганизованы шесть терапевтических групп (три, составленные из подготовлен-ных пациентов и три — из неподготовленных), которые затем вели групповые пси-хотерапевты, не проинформированные об этой экспериментальной манипуляции.(Терапевты считали, что со всеми пациентами была проведена стандартная пер-вичная отборочная сессия.) Данные, собранные в течение первых 12 собраний,свидетельствуют, что у подготовленных групп было больше веры в терапию (что,в свою очередь, положительно сказывается на исходе), а их участники значитель-но активнее, чем в неподготовленных группах, участвовали в групповом и меж-личностном взаимодействии569, и эти различия на 12-м собрании проявлялись также резко, как и на первом. Условия эксперимента требовали идентичной подготов-ки для каждого пациента. Можно предположить, что будь подготовка более тща-тельной и индивидуальной, это еще повысило бы ее эффективность.Базовая структура этого проекта — когда группу пациентов, прошедших опре-деленную предгрупповую подготовку, обследуют в течение первых несколькихтерапевтических собраний — воспроизводилась много раз с аналогичными ре-зультатами: в ходе обследования выяснялось, что курс терапии для подготовлен-ной группы проходит более успешно, чем для другой группы — или вовсе не под-готовленной, или подготовленной иным способом. Менялся клинический контин-гент, оттачивались специфические методы подготовки, уточнялись и усложнялисьпеременные, обладающие прогностической силой в отношении процесса и исходатерапии. Однако объем данных, подтверждающих действенность предгрупповойподготовки, впечатляет: лишь в немногих обследованиях не было обнаружено по-зитивных эффектов подготовки57".Другие исследователи сообщают об аналогичных эффектах предгрупповогоинтервью. С пациентами, прошедшими предгрупповую подготовку, проводилисобеседования и предлагали заполнить опросные листы. Выяснилось, что пред-групповые интервью помогали пациентам выработать реалистическое представ-ление об участии в группе, а также поставить перед собой личные цели, реальнодостижимые в групповой терапии571.В общем и целом, говоря словами двух известных авторов обзоров: "2. Как было выявлено в ходе обследования, к числу наибо-лее существенных и стойких положительных эффектов предгруппового тренингаотносятся улучшение посещаемости, снижение числа пациентов, бросивших те-рапию, и более характер терапевтического процесса (при условиях, чтов данном исследовательском проекте предоставлялось достаточно времени дляпредгруппового тренинга, численность обследуемой группы была адекватной, вре-мя для исследования — также адекватным, а проводил его хорошо обученный ислаженно работающий персонал)573.Пайпер и коллеги сообщают, что четыре часовые когнитивно-экспериенталь-ные предгрупповые тренинговые сессии способствовали улучшению посещаемо-сти и положительно повлияли на продолживших лечение участников574. Данные,полученные этими исследователями, подтверждают, что наиболее действеннымоказался не столько когнитивный компонент тренинга, сколько компонент, связан-ный с переживаниями участников.Хайтлер продемонстрировал действенность когнитивной подготовки на при-мере работы с поступающими в одну из групп пациен-тами, принадлежащими к более низким социоэкономическим слоям575. Специаль-но обученные наблюдатели в продолжение двух недель оценивали группы (участ-ники которых встречались ежедневно) и пришли к выводу, что подготовленныепациенты активнее работали, обнаруживали большую самостоятельность и склон-ность к самоисследованию. Психотерапевт группы оценил подготовленных паци-ентов как более интенсивно взаимодействующих с прочими участниками, находя-щихся ближе к его идеалу пациента группы и более инициативных в самоисследо-вании.Другие исследователи продемонстрировали, что подготовленные участники вы-ражают больше эмоций576; в большей степени принимают на себя личную ответ-ственность в ходе группового взаимодействия577; регулярнее посещают встречи иреже преждевременно бросают терапию57"; откровеннее рассказывают о себе579; де-монстрируют более высокий уровень вербального, ориентированного на работу, уча-стия580; пользуются большей симпатией других участников581; испытывают, по ихсобственным словам, меньшую тревогу5"; более мотивированы на изменение5";демонстрируют значительное ослабление депрессии54; улучшают семейную ситуа-цию и повышают свою способность к общению585; с большей вероятностью реали-зуют свои первичные цели в терапии586 и имеют меньше ошибочных представленийпо поводу групповой процедуры587. По данным одного проекта, организация подго-товки как экспериентальной группы превосходила по эффективности более пассив-ные методы (такие, например, как просмотр видеозаписи сессии)588. Один клини-цист слил две малые группы (подготовленные к слиянию разными методами) в одну.Результаты соответствующего обследования показали, что в обеих группах подго-товка к слиянию сыграла большую роль, повлияв как на посещаемость участников,так и на их решимость продолжать работу в новой, объединенной группе.332 Глава 10. Формирование группы: место, время, размер, подготовкаРациональные обоснования подготовкиДавайте вкратце рассмотрим причины, по которым подготовка к групповой те-рапии целесообразна. Первые собрания любой терапевтической группы — пери-од нестабильности. В то же время именно эти собрания являются жизненно важ-ными. Именно во время первых собраний многие участники впадают в необосно-ванное уныние и бросают терапию, а состояние группы в целом характеризуетсячрезвычайной зыбкостью и максимальной податливостью влиянию терапевта -который, если проявит достаточную сензитивность, может оказать на группу ги-гантское влияние и побудить ее выработать терапевтические нормы. Первые со-брания — время острой тревоги для пациентов, тревоги как неизбежной, неотъем-лемой от терапевтического процесса, так и необязательной, которой вполне мож-но избежать.Неизбежная (внутренне обусловленная) тревога проистекает из самой приро-ды группы. Индивидуумы, всю свою жизнь сталкивающиеся с повергающими вотчаяние трудностями в межличностных отношениях, неизменно испытываютстресс, попав в группу, которая требует от них не только значимого общения сдругими участниками, но и необычно искреннего обсуждения этих новых для нихотношений. Фактически, как я подчеркивал в главе 9, и клинические наблюдения,и данные эмпирических исследований говорят в пользу того, что тревога являетсясостоянием, необходимым для инициации изменения589. В условиях групповойтерапии тревога возникает как производное не только от межличностного конф-ликта, но еще и от диссонанса, проистекающего из борьбы двух противоречивыхмотивов: с одной стороны, человек хочет остаться в группе, а с другой — воспри-нимает групповую задачу как чрезвычайно угрожающую.Однако имеется весьма впечатляющий объем данных, свидетельствующих, чтоадаптивная ценность тревоги в терапии имеет свои пределы590. Оптимальная сте-пень тревоги усиливает мотивацию и обостряет восприимчивость. Тем не менеечрезмерная тревога блокирует способность человека справляться со стрессом.Уайт, в своем блестящем обзоре исследовательских данных, подтверждающихконцепцию присущего человеку исследовательского мотива, отмечает, что чрез-мерные тревога и страх — худшие враги исследования окружающей среды: онитормозят обучение и ослабляют исследовательское поведение — прямо пропор-ционально интенсивности страха59. В групповой терапии такая чрезмерная, давя-щая и калечащая тревога препятствует интроспекции, межличностному исследо-ванию и тестированию нового поведения — необходимым компонентам процессатерапевтического изменения.Значительная доля тревоги, испытываемой пациентами на ранних этапах кур-са, не является неотъемлемой частью терапевтического процесса, а иногда и ятро-генна. Такая тревога — естественное следствие нахождения в ситуации, в которойожидаемое от индивидуума поведение, цели группы и их связь с личными целямичеловека характеризуются чрезвычайной неясностью. Обследования лаборатор-ных групп подтверждают, что если цели группы, методы их достижения и ожида-Подготовка к групповой терапии 333емое ролевое поведение размыты, то группа будет менее сплоченной и менее про-дуктивной, а поведение ее участников будет характеризоваться защитой, тревогойи разочарованностью. Кроме того, высока вероятность, что они бросят терапию592.Эффективная подготовка к группе ослабит эту лишнюю тревогу, проистекающуюот неопред елейности. Разъясняя цели группы, растолковывая, каким образом целигруппы и личные цели пациента сливаются, снабжая пациента четким, недвус-мысленным руководством по эффективному групповому поведению, точно и адек-ватно описывая групповой процесс, терапевт снижает неопределенность и сопро-вождающую ее излишнюю тревогу. Снижение неясности и ослабление лишнегостраха особенно важны для пациентов, испытывающих значительную тревогу.Именно по этой причине высокая степень структурированности терапии, включа-ющей в себя компонент психологического образования, столь часто рекомендует-ся при работе со стационарными пациентами в остром состоянии, а также длялечения больных хроническими психиатрическими заболеваниями593.Систематическая подготовка к групповой терапии ни в коей мере не подразу-мевает жесткого структурирования опыта группы. Я не проповедую дидактиче-ский, директивный подход к групповой терапии. Напротив, предлагаю технику,которая способствует формированию свободно взаимодействующей, автономнойгруппы. Пресекая или предотвращая тягучее ритуальное поведение на первых сес-сиях и ослабляя тревогу, проистекающую из неясности, терапевт способствуетбыстрому погружению участников в групповую работу. С моей точки зрения, что-бы помешать группе стать слишком социально комфортабельной, ни к чему при-бегать к преднамеренной двусмысленности и неопределенности и тем самым обо-стрять тревогу. Пациенты неизменно высоко конфликтны в своих межличностныхотношениях, поэтому в группах с высоким уровнем межличностного взаимодей-ствия будут постоянно возникать конфронтации, будоражащие и провоцирующиетревогу. Если терапевтическая группа чересчур комфортабельна, это значит, что вней уходят от прямого межличностного взаимодействия.Хотя некоторые терапевты воздерживаются от систематической подготовкипациентов к группе, при пристальном анализе обнаруживается, что все групповыетерапевты стараются так или иначе разъяснить пациентам суть группового про-цесса и дать им понять, какое поведение от них ожидается; в этом смысле разли-чия между терапевтами или между терапевтическими школами лежат главнымобразом в области временного графика такой подготовки и предпочитаемого сти-ля. Подкрепляя желаемое поведение посредством тонких, порой рассчитанных наподсознание, вербальных и невербальных сигналов, даже самый недирективныйтерапевт пытается убедить группу принять его ценности относительно того, чтоважно и что неважно в групповом процессе54.Некоторые психотерапевты — приверженцы традиционного психоанализа -упорно возражают против подготовки пациента и придерживаются убеждения, чтодвусмысленность ролевых ожиданий как для пациента, так и для терапевта па ран-них фазах терапии желательна595. В поддержку этого убеждения приводится до-вод, что развитие и, в итоге, — разрешение трансферных искажений пациент-терапевт являются ключевыми терапевтическими факторами и что терапевту сле-334 Глава 10. Формирование группы: место, время, размер, подготовкадует способствовать развитию переноса на ранних стадиях терапии. Загадочность,двусмысленность, отсутствие когнитивных привязок и фрустрация сознательныхи неосознанных желаний — все это способствует возникновению регрессивнойреакции на терапевта и помогает создать атмосферу, благоприятную для развитияпереноса. Действия терапевтов — сторонников этой точки зрения — направленына поощрение подобных регрессивных феноменов и стимуляцию подсознатель-ных импульсов, так, чтобы их можно было идентифицировать и проработать входе терапии596.Как я уже говорил в главе 7, я не отрицаю важность переноса в терапевтиче-ской группе. Вопрос только в приоритетах и технике. Перенос — стойкое расте-ние; он укореняется и расцветает независимо от того, создаем мы для него почвуили нет, и адекватная подготовка к терапии не ослабит его. Кроме того, как я ужемногократно подчеркивал, разрешение переноса и межличностное научение — неединственная тропа в групповой терапии. Не стоит жертвовать возможностью со-здать условия для действия других терапевтических факторов в пользу сомнитель-ного допущения, что это может повредить зарождению переноса.Еще одно заключительное практическое наблюдение по вопросу подготовки кгрупповой терапии. Групповые терапевты часто оказываются в ситуации, когда имнеобходимо срочно пополнить группу. Неожиданная потеря участников можетспровоцировать терапевта на торопливые поиски замены, что часто приводит котбору неподходящих и неадекватно подготовленных пациентов. После этого те-рапевту остается только занять позицию продажи группы предполагаемому участ-нику — позиция, как правило, для пациента очевидная. Лучше терапевту продол-жать вести группу с неполным составом, отбирать новых кандидатов очень тща-тельно, а затем представлять группу таким образом, чтобы максимально усилитьжелание пациента в нее вступить.На практике дело обстоит так — и это подтверждается результатами исследо-ваний — что чем труднее вступить в группу и чем сильнее человек хочет это сде-лать, тем больше он впоследствии будет ее ценить597. Это основной принцип,стоящий за обрядами инициации в братствах и жесткими критериями отбора вомногие организации. Желающий вступить в подобную группу не может не заклю-чить, что если это так трудно, то, должно быть, группа и в самом деле представля-ет собой нечто очень ценное. Данный механизм описан, например в: Р. Чилдини. Психология влияния. — СПб.: Изд-во , 1999,2000.Глава 11НАЧАЛОРабота психотерапевта группы начинается задолго до первого собрания. Как я ужеюдчеркивал, благоприятный исход работы группы зависит главным образом отуспешного выполнения терапевтом предтерапевтических задач. В предшествую-щих главах я вел речь о ключевой важности таких факторов, как правильный от-5ор участников, состав, обстановка и подготовка к работе группы. В этой главе яюговорю о зарождении и развитии группы: сначала о стадиях развития терапев-гической группы, а затем о проблемах посещаемости, пунктуальности, ротацииучастников и включения в группу новичков — важных вопросах в жизни развива-ющейся группы.СТАДИИ ФОРМИРОВАНИЯ ГРУППЫКаждая из терапевтических групп, с их неповторимым набором характеров и;ложным взаимодействием, проходит в своем развитии собственный, уникальныйдуть. В процессе межличностного взаимодействия участники начинают проявлять;ебя, создавая каждый свой социальный микрокосм. Со временем, если группойэуководит умелый психотерапевт, они начнут анализировать свой межличностныйлиль.азатем и экспериментировать с новым поведением. Если учесть, насколько5огато оттенками человеческое взаимодействие — в особенности в группе людей; неадаптивными стилями поведения-становится ясно, что за многие месяцыили даже годы групповой терапии оно примет сложный и, в большой мере, не-предсказуемый характер.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 Babadu.ru    
 плитка керамическая 32,5х32,5 

Однако во всех группах действуют и общегрупповыесилы, которые влияют на ход развития групп и в общих чертах задают его схему.Эту схему, несмотря на ее приблизительность, полезно знать.336 Глава 11. НачалоВам как терапевту по ряду веских причин необходимо иметь представление офазах развития группы. Если вы хотите преуспеть в выполнении своей задачи-помочь группе сформировать терапевтические нормы и предотвратить установле-ние норм, препятствующих терапии, — то вам необходимо иметь четкую концеп-цию естественного и оптимального развития терапевтической группы. Чтобы ди-агностировать блокаду развития группы, а затем вмешаться таким образом, чтобыпозволить группе развиваться дальше, нужно уметь оценить, благоприятно илинет развитие группы. Кроме того, знание более-менее общей последовательностифаз развития позволит вам почувствовать, что вы владеете ситуацией в группе инаправляете ее, и избавит вас от собственных смущения и тревоги, которые моглибы только усилить эти чувства у пациентов.Наши знания о ходе развития группы основаны на данных множества наблюде-ний, проведенных в терапевтических и экспериентальных группах, а также на ре-зультатах немногочисленных исследовательских опросов целевых групп. Несмот-ря на разнообразие описательных терминов, многие исследователи выделяют однии те же основные фазы раннего развития группы. В общих чертах, группа прохо-дит через начальную стадию ориентации, характеризующуюся формированиемструктуры и поисками целей, значительной зависимостью от ведущего и тревога-ми по поводу границ группы. Далее группа переходит в стадию конфликта, связан-ного с вопросами межличностного доминирования. После этого участники начи-нают все больше и больше заботиться о гармонии и теплоте в отношениях друг сдругом. В это время различия и несовпадения часто сглаживаются ради формиро-вания атмосферы сплоченности. И уже значительно позже начинается период зре-лой работы группы, характеризующийся высокой сплоченностью, глубинным меж-личностным и внутриличностным исследованием и полной отдачей при выполне-нии первичной задачи группы в целом и каждого из участников в отдельности.Первая встречаПервая сессия психотерапевтической группы неизменно оказывается успеш-ной. Пациенты (так же как и терапевты-неофиты) ожидают ее обычно с такимстрахом, что реальное событие всегда приносит облегчение. Некоторые терапев-ты (особенно те, кто не провел заранее тщательной подготовки пациентов) пред-почитают открывать собрание кратким вступительным словом относительно целисуществования группы и метода ее работы; другие просто напоминают пару ос-новных правил — например, говорят о необходимости быть честными и соблю-дать конфиденциальность. Иногда терапевт решает хранить молчание и предлага-ет участникам представиться. Неизменно находится участник, который выдвинетту же самую идею. Не проходит и нескольких минут, как группа (американская)приходит к соглашению называть друг друга по именам. Затем следует оглуши-тельная молчаливая пауза, которая, как большинство психотерапевтических пауз,кажется вечной, но на самом деле длится всего несколько секунд.Стадии формирования группы 337Как правило, молчание прерывает пациент, которому самой судьбой предна-чено доминировать на ранних стадиях развития группы. Он говорит: или что-то в этом роде. За этой фразой обычно;дует изложение причин его обращения к психотерапии, что часто провоцируетаналогичные описания и остальных. Возможен и другой поворот событий: кто-будь из участников (не выдержавший напряжения начальной паузы) высказыва-;я по поводу своего дискомфорта, связанного с общением, или страха передуппами. Своим замечанием он часто стимулирует похожие высказывания со сто-ны других участников.Как я говорил в главе 5, пока группа только начинается, терапевт, вольно иливольно, начинает формировать групповые нормы. Да и получается это с моло->й группой значительно эффективнее. Следовательно, первое собрание — абсо-отно неподходящий момент для пассивности терапевта, и в главе 5 описывается;лый ряд техник формирования норм в едва начавшей работу группе.Начальная стадия:ориентация, первые шаги, поиски смысла, зависимостьВ любой вновь сформированной группе перед участниками встают две основ-.ые задачи. Во-первых, им надо определить метод выполнения своей первичнойадачи — т. е. достижения цели, ради которой они вступили в группу. Во-вторых,>ни должны заняться своими социальными взаимоотношениями в группе — т. е.;оздать для себя нишу, которая не только обеспечит комфорт, необходимый дляшполнения первичной задачи, но и даст дополнительное удовлетворение, проис-гекающее от чистого удовольствия участия в группе. Во многих группах, такихкак спортивные команды, группы колледжей и рабочие коллективы, первичная исоциальная задачи четко дифференцируются. В терапевтических группах, хотяпоначалу лишь немногие участники отдают себе в этом отчет, обе задачи сливают-ся — факт, чрезвычайно осложняющий групповой опыт социально неуспешныхиндивидуумов.На первых собраниях речь заходит одновременно о нескольких проблемах.Участники, особенно те, кто недостаточно хорошо подготовлен терапевтом, ищутрациональные основания для терапии; они чувствуют себя сбитыми с толку и невполне понимают, какое отношение имеет деятельность группы к их личным тера-певтическим целям. Дискуссия на первых собраниях зачастую насыщена вопроса-ми, отражающими это их непонимание. И даже несколько месяцев спустя участ-ники, бывает, начинают вслух гадать: Вместе с этим участники примеряются друг к другу и к группе в целом. Каж-дый ищет для себя такую роль, которая обеспечит ему благополучное существова-ние в группе, и задается вопросом, будут его любить и уважать или игнорировать иотвергать. Хотя официально пациенты приходят в терапевтическую группу, чтобы338 Глава 11. Началолечиться, социальные силы заставляют их вкладывать основную часть энергии,добиваясь одобрения, принятия, уважения или доминирования. Некоторым паци-ентам принятие и одобрение кажутся настолько маловероятными, что они, защи-щаясь, убеждают себя в малоценности группы, принижая душевные и умственныедостоинства ее участников и напоминая себе, что группа представляет собой ото-рванное от реальности, искусственное образование, или что они слишком особен-ные, чтобы беспокоиться о мнении группы, которая требует от них жертвоватьсвоей драгоценной личностью, о какой бы крохотной частице этой личности нишла речь. Люди гадают, что повлечет за собой участие в группе. Каковы условияприема? Какую долю себя надо открывать или отдавать? Какого рода обязатель-ство придется на себя брать? На сознательном или почти сознательном уровняхони ищут ответы на эти и подобные им вопросы и с неослабевающим пылом опре-деляют для себя, какие типы поведения являются в группе желаемыми и одобряе-мыми.Если группа на заре своего существования озадачена, колеблется и , то не в меньшей мере она зависима. Скрыто и явно участники смотрят наведущего, ждут от него структуры, ответов на вопросы, а также одобрения и при-нятия. Многие комментарии в группе или предназначаются терапевту, или направ-ляются через него; участники, демонстрируя поведение, которое в прошлом заво-евывало одобрение фигур авторитета, исподтишка бросают на вас вопроситель-ные, ищущие одобрения взгляды. Ваши первые комментарии тщательно иссле-дуются на предмет указаний по поводу желательного и нежелательного поведе-ния. Пациенты ведут себя так, как будто спасение придет только или главным об-разом от вас, лишь бы им удалось выяснить, чего именно вы от них хотите. Этаубежденность не лишена серьезных реалистических оснований: ваш профессио-нальный статус целителя, тот факт, что вы выступаете в роли хозяина, предостав-ляя помещение для встречи, готовите пациентов к терапии и взимаете плату засвои услуги — все это подкрепляет ожидания пациентов, дополнительно убежда-ет их, что вы о них позаботитесь. Некоторые терапевты невольно подкрепляют этуубежденность поведением, которое пациенты расшифровывают как обещание (не-выполнимое) дать поддержку и опору.Однако существование этой изначальной зависимости нельзя в полной мереобъяснить ни ситуацией, ни поведением терапевта, ни болезненной зависимостьюпациента. В главе 7 я вел речь об иррациональных источниках мощных чувств,направленных на терапевта. Одно из самых ярких чувств этого тина — человече-ская потребность во всемогущем, всеведущем, вселюбящем родителе или спаси-теле, потребность, которая, вступая в тайный сговор с безграничной способностьючеловека к самообману, создает жажду сверхсущества и веру в него. В молодыхгруппах фантазия каждого участника разыгрывается в унисон с фантазией осталь-ных, приводя к тому, что Фрейд называл 598. (А все же, кто бог Бога? Я часто думаю, что высокий уровень самоубийствсреди психиатров599 является трагическим комментарием к этой дилемме. Психо-Стадии формирования группы 339терапевты, пребывающие в глубокой депрессии и при этом осознающие, что онидолжны быть своим собственным сверхсуществом, стать своим собственным из-бавителем в последней инстанции, быстрее, чем многие из их пациентов, погру-жаются в глубокое и безысходное отчаяние.)Содержание и коммуникативный стиль начальной фазы относительно стерео-типны и ограничены. Социальный код совпадает с социальным кодом какой-ни-будь вечеринки с коктейлями или аналогичного мимолетного социального взаи-модействия. Проблемы трактуются рационально, пациент, излагающий проблему,подавляет проявления иррациональных сторон своей личности ради поддержки,соблюдения этикета и мира в группе. Семрад предложил для описания общениягруппы на самом раннем этапе ее работы фразу 600, имея ввиду характерный для вечеринок прием, когда человек берет бокал с выпивкой и,фигурально говоря, использует его для того, чтобы как следует рассмотреть гос-тей и составить свое суждение о них. Так, поначалу группа может бесконечно об-суждать тему, по сути своей не представляющую интереса ни для кого из участни-ков; эти , однако, выступают в качестве инструмента первыхмежличностных исследовательских вылазок. Например, участница узнает, кто нанее реагирует с симпатией, кто разделяет ее взгляд на вещи, кого надо опасаться,кого уважать; постепенно у нее складывается представление о роли, которую онабудет играть в группе. К в обычном общении относятсятакие жгучие вопросы, как погода, и .В терапевтических группах излюбленной является описа-ние симптомов, наряду с прежним терапевтическим опытом, лекарствами и про-чим в том же духе.Для молодых групп характерны поиски сходства. Пациентов пленяет идея, чтоони не уникальны в своем несчастье, и участники большинства групп вкладываютзначительную долю энергии в демонстрацию взаимного сходства. Этот процессчасто сопровождается существенным облегчением состояния пациентов (см. темууниверсальности страданий, глава 1) и частично закладывает основание сплочен-ности группы.Предоставление и поиски советов — еще одна типичная характеристика моло-дой группы: пациенты делятся в группе проблемами в отношениях с супругами,детьми, работодателями и т. д., а группа пытается помочь им в практическом раз-решении этих проблем. Как говорилось в главе 1, подобная помощь редко несет всебе что-то функционально ценное. Скорее, она выступает как способ выражениявзаимного интереса и заботы.Многие из этих явлений до такой степени характерны для первоначальной ста-дии курса, что их наличие может быть использовано для определения возрастагруппы. Если в группе, например, много советуют и часто обращаются за совета-ми, без конца переходят на , ищут сходства, описывают симп-томы и основные причины обращения за терапевтической помощью, то неизмен-но оказывается, что это или очень молодая группа, или группа, созревание кото-рой серьезно заблокировано.340 Глава 11. НачалоВторая стадия: конфликт, доминирование, мятежЕсли первую главную заботу группы можно кратко охарактеризовать словами , то вторую — словами 60. Одна широко известнаятеория развития групп гласит, что группа проходит через четыре стадии: формиро-вание, захват позиций, установление норм и работа602. На второй стадии — ста-дии захвата позиций — интересы участников смещаются: от поисков принятия иодобрения, выражения преданности группе, выработки определений принятого иодобряемого поведения, ориентации, а также поисков структуры и смысла-кдоминированию, контролю и власти. На этой фазе конфликтность присуща отно-шениям между участниками или между участниками и ведущим. Каждый старает-ся прийти к такому уровню инициативы и власти, который является для него пред-почитаемым. Постепенно проступают контуры иерархии контроля, социальныйпорядок.Чаще звучат негативные комментарии и взаимная критика участников; то и делокто-нибудь ведет себя так, будто имеет единоличное право анализировать поведе-ние окружающих и судить их. Как и в первой фазе, участники дают друг другусоветы, однако теперь уже в контексте иного социального кода: условности отбро-шены, участники чувствуют себя свободно и открыто критикуют поведение илиустановки жалующегося. Выносятся суждения по поводу прошлого и настоящегожизненного опыта и стиля жизни окружающих. Это время высказываний типа и , время, когда идет, по выражению Баха603, . Участники выдвигают предложения или дают советы. И то идругое не является выражением глубокого принятия или понимания — времячувств еще не настало — скорее, это еще один шаг к завоеванию позиции.Борьба за власть является частью инфраструктуры любой группы. Эта борьбавсегда присутствует, иногда затихая, порой тлея, а то и разгораясь в полную силу.Если в группе есть участники с сильной потребностью в доминировании, конт-роль становится главной темой дискуссии на первых собраниях. Затихшая на вре-мя борьба за власть часто принимает более открытую форму, когда к группе при-соединяются новые участники, особенно такие, которые не и, вместо того чтобы, в соответствии со старшинством, отдать дань почтения бо-лее опытным участникам, уже с самых первых шагов уверенно претендуют на до-минирование.Возникновение враждебности по отношению к терапевту является неотъемле-мым звеном в цепочке жизненных событий группы. Многие наблюдатели выделя-ют раннюю стадию, характеризующуюся противоречивыми чувствами по отно-шению к терапевту в сочетании с сопротивлением самоисследованию и саморас-крытию. Враждебность к ведущему уходит своими корнями в нереалистическиеожидания пациентов: каждый тайно наделяет терапевта воистину магическимисвойствами. Ожидания эти столь безграничны, что обязательно не оправдаются,каким бы компетентным терапевт ни был. Постепенно, по мере осознания пациен-тами ограничений, которые у терапевта, как у любого человеческого существа,Стадии формирования группы 341есть, реальность принимается такой, какая она и есть и враждебность к ведущемуисчезает.Этот процесс ни в коей мере не является вполне осознанным. Интеллектуальноучастники могут ратовать за демократическую группу, черпающую силу из своихсобственных ресурсов. Тем не менее это не мешает им, на более глубинном уров-не, жаждать зависимости и пытаться сначала создать, а потом разрушить автори-тетную фигуру. Ведущие групп отказываются играть традиционную роль предста-вителя авторитета: они не ведут за собой в общепринятом смысле этого слова; неотвечают на вопросы и не дают готовых ответов и решений; вместо этого они по-ощряют группу к исследованию и использованию своих собственных ресурсов.Желание пациентов все-таки не торопится покидать сцену, и обычно только посленескольких сессий участники приходят к осознанию того, что терапевт не удов-летворит их тоску по сильному лидеру.Еще один источник негодования по отношению к ведущему кроется в посте-пенном осознании каждым участником того, что он или она не станут любимымчадом ведущего. Во время предтерапевтической сессии все пациенты начинаютлелеять фантазию, что терапевт — их самый что ни на есть частный терапевт, ис-пытывающий острый интерес к мельчайшим деталям прошлого, настоящего имира фантазий пациента или пациентки. Однако во время первых сессий каждыйучастник начинает осознавать, что терапевт интересуется им не более, чем всемиостальными; сеются семена соперничества и враждебных чувств по отношению кдругим участникам. Каждый смутно ощущает какое-то неясное предательство состороны терапевта.Эти нереалистические ожидания и последующее разочарование ни в коей мерене являются функцией от детскости менталитета или психологической наивности.Тот же самый феномен наблюдается, к примеру, в группах, которые составлены изпрофессиональных психотерапевтов. Фактически, нет лучшего способа для обу-чающегося оценить склонность группы как к превознесению лидера, так и к ата-кам на него, как испытать это на себе, пережив все эти чувства в качестве участни-ка группы.Некоторые исследователи604, воспринявшие чересчур буквально Фрейда605, рассматривают образец взаимоотношений группы с лидером как река-питуляцию патрицида в первобытной стае. Фрейд и в самом деле в одном местезамечает, что феномены современной группы имеют свои доисторические анало-гии в тумане событий древних, первобытных орд: 606.Первобытная стая, похожая в этом смысле на хор в Софокловом ,освобождается от уз, которые сковывают и тормозят рост, и обретает способностьпрогрессировать и двигаться к более удовлетворяющему существованию толькопосле того, как устранит прежнего, наводящего ужас и вызывающего благогове-ние лидера607.Стадии формирования группы 343домившись предварительно, какое обращение он сам предпочитает. Другие, дажепосле того как терапевт от всего сердца согласился на обращение по имени, всеравно не могут заставить себя проявить такое непочтение и продолжают облекатьтерапевта в профессиональную тогу, называя его соответствующим титулом.Хоть я и утверждал, что разочарование ведущим и гнев на него присутствуют вмалых группах повсеместно, однако это ни в коей мере не означает, что форма про-явления этих чувств и их степень также одинаковы. Своим поведением терапевтможет как усилить, так и смягчить субъективное переживание и выражение участ-никами мятежных чувств. Так, один выдающийся социолог, который в течение мно-гих лет вел группы по тренингу сензитивности среди студентов колледжей, сооб-щает, что в любой группе против лидера неизменно созревает мощный бунт, кото-рый достигает кульминации, когда его физически устраняют из помещения609. Могусказать, что я вел аналогичные группы более десяти лет и ни разу не сталкивался смятежом столь экстремальным, чтобы участники выставляли меня за дверь. Такаяразница может объясняться только различиями в стиле и поведении ведущих. Бо-лее острую негативную реакцию навлекают на себя те ведущие, которые держатсядвусмысленно или загадочно, которые авторитарны, но в то же время не снабжаютпациентов познавательной структурой, не руководят ими и которые на ранних эта-пах терапии скрытым образом дают группе невыполнимые обещания610.Эта стадия зачастую трудна, и для терапевтов просто лично неприятна. В такойситуации терапевту-неофиту полезно вспомнить, что его присутствие необходимодля выживания группы: участники не могут себе позволить ликвидировать вас, и увас всегда будет защита. Все же ради собственного комфорта следует научитьсяпроводить различие между атакой на вас как на личность и атакой на вашу роль вгруппе. Реакция группы на лидера похожа на трансферентное искажение в инди-видуальной терапии в том смысле, что она вызвана не непосредственно поведени-ем терапевта: ее возникновение в группе следует рассматривать с позиций как ин-дивидуальной, так и групповой психодинамики.Терапевты, у которых атака группы вызывает особенно острое чувство угрозы,защищаются целым рядом способов. Как-то меня попросили поработать в каче-стве консультанта в двух терапевтических группах (каждая в возрасте приблизи-тельно 25 сессий), в которых возникли аналогичные проблемы: обе группы до-стигли, по-видимому, некоего плато, и в течение нескольких педель ничья нога неступала на неисследованные территории, а интерес пациентов к группе явно осла-бел. Изучение текущих собраний и протоколов прошлых собраний показало, чтони одна из групп до сих пор не занималась непосредственно проработкой каких-либо негативных чувств к терапевту. Но причины этого торможения в каждой груп-пе были свои. В первой группе двое ко-терапевтов (впервые ведущих группу) явно,так сказать, подставляли горло группе. Благодаря своей очевидной тревоге, неуве-ренности и склонности избегать вопросов, враждебностью, онисоздавали впечатление хрупкости. Вдобавок обе женщины желали быть любимы-ми всеми участниками и проявляли такую благожелательность и заботу, что любаяатака со стороны пациентов выглядела бы совершенно неуместной, проявлениемчерной неблагодарности.344 Глава 11. НачалоВо второй группе терапевты предвосхищали атаку иным способом: они сохра-няли олимпийскую отстраненность и их нечастые, мнимо глубокие интервенциипроизводились в авторитарной манере. В конце каждой сессии они подводили итог,описывая, часто излишне усложненным языком, преобладающие темы и вкладкаждого участника в дискуссию. Атаковать таких терапевтов было бы и нечести-во, и рискованно.Каждый из этих двух стилей руководства приводит к торможению взаимодей-ствия в группе: подавление важных, направленных на терапевта, противоречивыхчувств приводит к формированию непродуктивного табу, идущего вразрез с жела-емыми нормами межличностной честности и эмоциональной экспрессии. Не го-воря уже о том, что упускается возможность установить модель желаемого пове-дения. Терапевт, который выдерживает атаку, не разрушаясь сам и не пытаясь ото-мстить нападающим, а стремится разобраться в источниках и последствиях атаки,демонстрирует группе, что агрессия не обязательно чревата трагическими послед-ствиями и что она может быть выражена и понята в группе.Одно из последствий подавления гнева, направленного на терапевта, в этихдвух группах (так же, как и в большинстве других) — это появление смещенной,направленной мимо настоящей цели агрессии. Например, одна группа в течениенескольких недель упорно атаковала врачей. В подробностях описывался пред-шествующий неудачный опыт общения с докторами, больницами и индивиду-альными психотерапевтами, при этом группа дружно сходилась во мнении, что вмедицинской профессии очень много негуманного и несправедливого. Один изучастников принес на встречу статью из Psychology Today, смысл которой сво-дился к доказательствам неэффективности психотерапии. В других случаях ана-логичного обращения удостаиваются полиция, учителя или другие властныефигуры.Еще одно смещенное проявление гнева на терапевта — выбор из числа участников. Иногда ситуация становится настолько напряженной,что если терапевт не вмешается и не переключит атаку на себя, пациент может быть вынужден покинуть группу. В других случаях группанеявно выдвигает лидера из своих рядов, чтобы заменить терапевта — ситуация,никогда не приносящая удовлетворения, оставляющая группу и пациента-лидераразочарованными и сбитыми с толку. В группах по тренингу сензитивности этапроблема обычно разрешается путем определения роли ведущего как участника-специалиста, обладающего определенными техническими навыками. Предпола-гается, что группа научится ценить высказывания терапевта за их собственнуювнутреннюю ценность, а не принимать их просто потому, что за ними стоит авто-ритет лидера. Терапевтические группы месяцами, а то и годами, не разрешают этупроблему; группа снова и снова возвращается к ней — по мере того как участни-ки, каждый в своем собственном темпе, в зависимости от степени конфликтностив сфере зависимости, прорабатывают свое отношение к терапевту. Чтобы работаувенчалась успехом, необходимо, чтобы группа не опасалась вступать в конфрон-тацию с терапевтом, который должен не только одобрять, но и поощрять такуюконфронтацию.Стадии формирования группы 345У этого конфликта есть и еще один источник. Он кроется в процессе измене-ния. Участники бросают вызов жестким, закрепившимся установкам и поведен-ческим паттернам, и каждый сталкивается с дискомфортом, связанным с отказомот старого. Полезную парадигму изменения в групповой работе представляет со-бой последовательность , изменения и 6". Стадия естественным образом влечет за собой опре-деленную степень вызова и конфликта.Третья стадия:развитие сплоченностиТретья, обычно выделяемая фаза развития группы — формирование группо-вой сплоченности. После предшествующего периода, характеризовавшегося кон-фликтом, группа постепенно объединяется в сплоченное целое. Для описания этойфазы используется много сходных, отличающихся лишь оттенками значения, тер-минов: внутригрупповое сознание612; общая цель и дух группы613; согласованноегрупповое действие, кооперация и взаимоподдержка614; интеграция группы и вза-имность615; чувство 66; поддержка и свобода коммуникации67 и установле-ние интимности и доверия между участниками611i.Эта фаза характеризуется ростом раскрепощенности, взаимного доверия и са-мораскрытия. Кто-то из участников раскрывает истинную причину, по которой онобратился за лечением: выходят на поверхность интимные секреты; публично рас-капываются давным-давно похороненные прегрешения. Иногда после собранийустраиваются чаепития. Повышается посещаемость, а когда кто-то отсутствует,остальные выражают серьезную обеспокоенность.Основная забота группы на данном этапе — сближение. Шутц, который, какупоминалось ранее, характеризует основной вопрос первой фазы как , ана второй как , формулирует ведущую тему третьей как . Больше всего пациентов беспокоит антипатия со стороны окружаю-щих, недостаточная близость с ними или чрезмерная интимность69.Хотя в этой фазе пациенты чувствуют себя более раскрепощенными и поэтомулегче раскрываются, тем не менее возникают ограничения коммуникации иногосорта: часто группа подавляет всякое выражение негативного аффекта, опасаясь,что он повредит сплоченности. По сравнению с предшествующей стадией — ста-дией группового конфликта — все так мило и светло. Группа нежится в лучах толь-ко что открытого единства. В каком-то смысле участники объединяются противвсего остального мира. Они поддерживают друг друга, гордятся своей группой, аесли у кого-то из пациентов обнаруживаются противники во внешнем мире, всягруппа горячо осуждает их.Через некоторое время, однако, сияние поблекнет и объятия группы приобре-тут ритуальный характер. Чтобы этого не случилось, необходима свобода диффе-ренциации и конфликта. Только когда все аффекты выражаются и конструктивнопрорабатываются в сплоченной группе, она превращается в зрелую рабочую груп-пу — состояние, длящееся всю оставшуюся жизнь группы, с периодической ре-346 Глава 11. Началогрессией к предшествующим фазам. Таким образом, в стадии возрастающей спло-ченности можно выделить две фазы: раннюю, характеризующуюся большой сте-пенью взаимной поддержки (группа против внешнего мира), и более позднюю,когда группа работает действительно командой и когда напряжение возникает неиз-за борьбы за доминирование, а из-за работы каждого участника над своим соб-ственным внутренним сопротивлением.РезюмеТеперь, после того как я обрисовал ранние стадии развития группы, позвольтесделать некоторые оговорки, чтобы новичок не принимал предложенную после-довательность развития чересчур буквально. Эти фазы развития, в конце концов,не более чем конструкты — сущности, которые ведущие групп создают для се-мантического и концептуального удобства. Нет эмпирических доказательств того,что стадии групповой терапии существуют или должны существовать. Источни-ком свидетельств в пользу выделения стадий развития терапевтических групп яв-ляются неконтролируемые, несистематические клинические исследования.А проведенное с помощью более тонко разработанных и сложных методов изуче-ние развития групп других типов — нацеленных на выполнение определенной за-дачи, проблемно-ориентированных и экспериентальных — не дало убедительныхсвидетельств в пользу существования какой-либо определенной последовательно-сти развития.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 Babadu.ru    
 обои emiliana parati 30014 

Например, Беннис и другие исследователи в ходе обследования ше-сти экспериментальных групп проверяли скромную гипотезу о том, что группы всвоем развитии проходят через две фазы: первую, когда пациенты занимаются восновном проблемами власти и доминирования, и вторую, когда на первый планвыходит проблема близости620. Из шести групп только в одной развитие последо-вательно прошло эти фазы, в остальных пяти участники постоянно, вновь и вновьвозвращались к обеим проблемам. В ходе целого ряда других, посвященных раз-витию группы, исследований, никакой правильной последовательности с четковыраженными фазами выявить не удалось621. В самом лучшем случае отмечаетсялишь небольшое преобладание комментариев одного типа над комментариямидругого типа, что можно расшифровать так, что группа на данном этапе активнееисследует область контроля, нежели, скажем, близости622. Таким образом, четкойдемаркационной линии, разделяющей фазы, не существует, и невозможно длягруппы раз и навсегда пройти какую-то одну фазу и больше к ней никогда не воз-вращаться.Маккензи, в своем исчерпывающем обзоре исследований, посвященных раз-витию групп, приходит к выводу: единственное твердое свидетельство в пользуопределенной последовательности развития заключается в том факте, что изна-чально климат в группе характеризуется ростом сплоченности и самораскрытия,а вслед за тем наступает стадия внутригруппового напряжения и конфликта623.Отсюда очень далеко до многочисленных сложных теорий группового развития,предлагающих четкую многостадийную последовательность.Стадии формирования группы 347Циклическая модель. Еще один подход к исследованию группового развитиязаключается в отслеживании изменений определенных показателей, таких каксплоченность624, эмоциональность625 или близость626 на протяжении всего време-ни работы группы. Никаких линейных зависимостей, группа периодически воз-вращается к одним и тем же вопросам. Говоря о развитии группы, Шутц прибе-гает к очень уместной метафоре, сравнивая групповой процесс с процессом заме-ны колеса: сначала болты закручивают один за другим, пока колесо не начнетдержаться; затем процесс повторяется, болты опять закручивают по очереди — дотех пор пока колесо не закрепляется уже окончательно627. Аналогичным образом вразвитии группы определенные фазы приходят, становятся доминантными и за-тем постепенно сходят на нет — только для того, чтобы группа позже вернулась ктем же самым вопросам, на этот раз разбираясь в них более тщательно. Поэтомуправильнее будет говорить не о фазах развития или последовательности развития,а о задачах развития. Гамбург предлагает для обозначения процесса возвращенияк тем же вопросам, но под иным углом зрения и каждый раз с большим углублени-ем, термин циклотерапия. Часто группа посвящает много времени вопросамдоминирования, доверия, интимности, оплаты лечения, отношений между ко-те-рапевтами и затем, несколько месяцев спустя, возвращается к тем же темам, норассматривая их уже в совершенно иной перспективе.Влияние ведущих на развитие группыОпределение такого процесса, как , дополнительно осложняется, если учесть склонность терапевтов пред-видеть определенную фазу развития и неосознанно, но твердо вести группу черезпредсказанные стадии"629. Либерман продемонстрировал, что ведущий, сам тогоне зная, заполняет в жизни группы. Действуя методом систематическогоотбора, он составил Т-группу, из которой были исключены все индивидуумы спотребностью в образовании пар. Затем, в ходе работы трехнедельного семинарапо развитию человеческих взаимоотношений, он сравнил ее развитие с развитиемконтрольной группы, составленной естественным образом630. Он обнаружил, чтоведущие контрольной группы не меняли своего поведения, связанного с образова-нием пар, на протяжении всего курса, в то время как ведущий экспериментальнойгруппы на третьей неделе проявлял в пять раз большую склонность к парномуповедению, чем на первой. Очевидно, он пытался восполнить потребность в теп-ле, которая возникла в экспериментальной группе. Без контроля такой чрезвычай-Ї Различия в стиле руководства просто бич всех исследований развития группы. Клиницистыописывают последовательности развития, включающие от четырех до девяти четко выделенных ста-дий, однако в своих выводах они всегда базируются на материалах наблюдений над небольшим чис-лом групп, которые, как правило, ведут различные терапевты. В какой степени стадии разви тия явля-ются функцией от поведения терапевта, до сих пор не определено. Некоторые исследователи пред-принимают попытки обойти проблему, изучая группы без ведущего, но пока не ясно, насколько этиисследования соотносятся с клинической практикой.348 Глава 11. Началоно влиятельной переменной, как поведение ведущего, выявление естественногохода развития группы — задача и в самом деле очень трудная.Влияние пациентов на развитие группыОписанная мной последовательность развития группы, возможно, точно отра-жает разворачивание событий в некой теоретической, абстрактной терапевтиче-ской группе. Этим она сильно напоминает главную тему в какой-нибудь ультра-модной симфонии, неразличимую для нетренированного уха. В группе аналогич-ный создают богатство и непредсказуемость человеческого взаимодей-ствия, они осложняют ход лечения и в то же время делают его более эмоциональнонасыщенным и стимулирующим.Исходя из личного опыта, могу сказать, что на развитие терапевтических группнеизменно очень большое влияние оказывает случай — т. е. уникальная компози-ция каждой группы. Часто направление группы задается одним-единственнымучастником, как правило, с самой межличностной патологией. Под сло-вом громкая я подразумеваю не тяжесть патологии, а скорее ее явность. То естьречь идет о патологии, которая быстрее всего проявляется в группе. Например, напервом собрании группы для переживших инцест одна участница сделала целыйряд комментариев, суть которых сводилась к тому, как она разочарована, что при-сутствует так много участниц, находящихся на гораздо более раннем, чем она, эта-пе процесса исцеления. Естественно, это рассердило остальных, и они атаковалиее за снисходительные замечания. Через несколько месяцев эта группа сформиро-валась в самую гневную и наиболее равнодушную из всех групп, которые я когда-либо видел. Нельзя утверждать, что эта участница привнесла гнев в группу. Точ-нее будет сказать, что она сыграла роль спички на пороховом складе, выпустив наволю весь тот гнев, который уже присутствовал в каждой пациентке. Однако неокажись она в группе и не исключено, что этот гнев проявился бы не так скоро,возможно, в условиях большей безопасности, доверия и сплоченности.К числу других пациентов, кто своим поведением искажает обычный ход разви-тия группы, относятся пациенты с монополистскими наклонностями, эксгибицио-нисты, те, которые самораскрываются беспорядочно, как попало и где попало, атакже необузданно властные натуры. Нередко такие пациенты получают неявноепоощрение своего поведения от терапевта или других участников группы. Терапев-ты ценят их, поскольку они являются центром раздражения в группе, стимулируютвыражение аффекта и делают встречи более интересными и эмоционально насы-щенными. Пациенты также зачастую поначалу приветствуют возможность спря-таться за спиной протагониста, пока сами потихоньку прощупывают почву.В ходе исследования, посвященного причинам преждевременного ухода паци-ентов в девяти амбулаторных группах, я обнаружил, что в пяти из них нашлисьпациенты, которые, продемонстрировав характерный набор поведенческих черт,покинули группу в течение первых 12 собраний631. Все эти пациенты ( ) отличались друг от друга по динамике, но играли, каждыйв своей группе, одну и ту же роль: они врывались, яростно активизировали группу,после чего исчезали. Терапевты, описывая их роль в группе, прибегали к такимопределениям, как , , или . Некоторые из этих были активными контрзависимыми и бросали вызов терапевту уже папервых сессиях. Один, например, на третьей сессии двинулся в атаку на терапевтасразу в нескольких направлениях: он предложил, чтобы участники, во-первых,проводили более длительные собрания, а во-вторых, собирались для регулярныхвстреч без ведущего. Кроме того, он — лишь наполовину в шутку — попыталсяположить начало исследованию личных проблем терапевта. Другие гордились своей честностью и прямолинейностью и не выбирали слов, пре-доставляя остальным участникам честную обратную связь. Третьи, серьезно кон-фликтные в сфере близости, одновременно и ищущие, и боящиеся ее, занималисьобширным самораскрытием и призывали группу к ответным действиям. Хотя обычно заявляют о своей непроницаемости длявнешних мнений и оценок, на самом деле они очень озабочены отношением дру-гих к себе. В каждом из описанных случаев они глубоко сожалели о нежизнеспо-собной роли, которую создали для себя в группе.Терапевты должны распознавать этот феномен еще при появлении самых пер-вых его признаков и, посредством разъяснения и интерпретации роли этих паци-ентов, удерживать их от добровольного социального самоубийства. Пожалуй, ещеболее важно, чтобы терапевты выявляли и пресекали свое собственное неявноепоощрение поведения . Нередки случаи, когдатерапевт чувствует себя ошеломленным, узнав, что один из таких пациентов вне-запно бросил терапию. Терапевты иногда настолько поддерживают поведение этихпациентов, что упускают из виду их плохое состояние и то, что сами они впадаютв зависимость от — поскольку те активизируют группу. Терапев-ту полезно отмечать свои реакции на отсутствие каждого из участников группы.(Возможно, какие-то пациенты присутствуют всегда, но вы можете вообразить ихотсутствие и свою реакцию на это.) Если мысль об отсутствии некоторых пациен-тов вызывает у вас ужас, если вам кажется, что в этот день из группы уйдет всякаяжизнь, то, вероятно, бремя этих пациентов настолько тяжело, а получаемое имивторичное удовлетворение настолько велико, что они не смогут заниматься реше-нием своей первичной терапевтической задачи.Я считаю, что значительная доля путаницы по вопросу развития группы объяс-няется тем, что каждая группа одновременно и похожа на все, и похожа на неко-торые, и непохожа ни на какую другую! Конечно, все терапевтические группы помере своего прогресса претерпевают какие-то изменения. Конечно, всегда бываеткакая-то изначальная неловкость, пока группа решает вопросы raison detre и гра-ниц. Конечно, за этим следует период напряжения и раз за разом повторяемыхпопыток установить близость. И конечно, все группы должны прийти к оконча-нию терапии — ее завершающей фазе.И время от времени, но только время от времени, встречаешь группу, работаю-щую . Некоторое время назад, в ходе работы двухнедельногоСтадии формирования группы 349в своей группе, одну и ту же роль: они врывались, яростно активизировали группу,после чего исчезали. Терапевты, описывая их роль в группе, прибегали к такимопределениям, как , , или . Некоторые из этих были активными контрзависимыми и бросали вызов терапевту уже напервых сессиях. Один, например, на третьей сессии двинулся в атаку на терапевтасразу в нескольких направлениях: он предложил, чтобы участники, во-первых,проводили более длительные собрания, а во-вторых, собирались для регулярныхвстреч без ведущего. Кроме того, он — лишь наполовину в шутку — попыталсяположить начало исследованию личных проблем терапевта. Другие гордились своей честностью и прямолинейностью и не выбирали слов, пре-доставляя остальным участникам честную обратную связь. Третьи, серьезно кон-фликтные в сфере близости, одновременно и ищущие, и боящиеся ее, занималисьобширным самораскрытием и призывали группу к ответным действиям. Хотя обычно заявляют о своей непроницаемости длявнешних мнений и оценок, на самом деле они очень озабочены отношением дру-гих к себе. В каждом из описанных случаев они глубоко сожалели о нежизнеспо-собной роли, которую создали для себя в группе632.Терапевты должны распознавать этот феномен еще при появлении самых пер-вых его признаков и, посредством разъяснения и интерпретации роли этих паци-ентов, удерживать их от добровольного социального самоубийства. Пожалуй, ещеболее важно, чтобы терапевты выявляли и пресекали свое собственное неявноепоощрение поведения . Нередки случаи, когдатерапевт чувствует себя ошеломленным, узнав, что один из таких пациентов вне-запно бросил терапию. Терапевты иногда настолько поддерживают поведение этихпациентов, что упускают из виду их плохое состояние и то, что сами они впадаютв зависимость от — поскольку те активизируют группу. Терапев-ту полезно отмечать свои реакции на отсутствие каждого из участников группы.(Возможно, какие-то пациенты присутствуют всегда, но вы можете вообразить ихотсутствие и свою реакцию на это.) Если мысль об отсутствии некоторых пациен-тов вызывает у вас ужас, если вам кажется, что в этот день из группы уйдет всякаяжизнь, то, вероятно, бремя этих пациентов настолько тяжело, а получаемое имивторичное удовлетворение настолько велико, что они не смогут заниматься реше-нием своей первичной терапевтической задачи.Я считаю, что значительная доля путаницы по вопросу развития группы объяс-няется тем, что каждая группа одновременно и похожа на все, и похожа на неко-торые, и непохожа ни на какую другую! Конечно, все терапевтические группы помере своего прогресса претерпевают какие-то изменения. Конечно, всегда бываеткакая-то изначальная неловкость, пока группа решает вопросы raison d etre и гра-ниц. Конечно, за этим следует период напряжения и раз за разом повторяемыхпопыток установить близость. И конечно, все группы должны прийти к оконча-нию терапии — ее завершающей фазе.И время от времени, но только время от времени, встречаешь группу, работаю-щую . Некоторое время назад, в ходе работы двухнедельногоПроблемы членства в группе 351ется фиксированными, предвзятыми идеями и процедурными протоколами. Имен-но по этой причине тенденции, насильственно внедренные в сферу нашей дея-тельности адептами managed саге, столь вредоносны. В середине 1970-х гг. я па-чал вести первую группу для онкологических больных. Моей сорагницей былаКэти Вире, выдающаяся женщина, страдающая далеко зашедшей формой рака мо-лочной железы. Она часто сетовала по поводу того, какой вред причинила психо-терапии концепция умирания, разработанная Элизабет Кюблер-Росс, имечтала написать книгу, опровергающую эту концепцию. Когда пациентов вос-принимают не непосредственно, а прикладывают к ним шаблон ( ), то терапия лишается элемента, которого так отчаянно истрастно желают умирающие больные: . Мы сКэти оба подозревали, что терапевты использовали мифологию , чтобызаглушить свою собственную смертельную тревогу.ПРОБЛЕМЫ ЧЛЕНСТВА В ГРУППЕНа начальных этапах развитие группы сильно подвержено влиянию организа-ционных проблем. Изменения в составе группы, опоздания и пропуски являютсяфактом жизни развивающейся группы и часто ставят под угрозу ее стабильность ицелостность. Многочисленные пропуски чреваты переключением внимания иэнергии группы с задач, соответствующих данному этапу развития, на проблемуподдержания постоянства состава. Задача терапевта — создать условия, способ-ствующие регулярной посещаемости, а при необходимости заменять выбывшихучастников новыми.Смена составаПри нормальном развитии событий из долгосрочных иптеракционных группза первые 12-20 собраний уходит значительное число пациентов (см. табл. 8.1).Если уходят двое или более участников, то в группу, как правило, включают но-вых-однако обычно за первые для этих вновь включенных 12 или около тогосессий из группы выбывает примерно такая же доля участников. Только послеэтого группа крепнет и начинает заниматься вопросами, не относящимися к ста-бильности группы. Обычно к тому времени, когда пациенты посетят группу при-близительно 20 раз, они уже внутренне берут на себя необходимое долгосрочноеобязательство. В ходе исследования посещаемости в пяти амбулаторных группахбыла выявлена значительная смена состава участников в течение первых 12 меся-цев, некоторая стабилизация между 12-м и 20-м собраниями и почти идеальнаяпосещаемость, плюс отсутствие опозданий и уходов из группы, между 20-м и45-м собраниями (когда обследование было закончено)34.350 Глава 11. Началосеминара А. К. Раиса, я принял участие в межгрупповом упражнении. Упражне-ние заключалось в том, что к 60 участникам обратились с просьбой сформироватьчетыре группы любым, каким только они пожелают, способом, а затем занятьсяизучением взаимоотношений, и того, как они будут протекать в каждой группе.Шестьдесят участников на грани паники бросились врассыпную из большойкомнаты в направлении четырех меньших помещений, предназначенных для че-тырех малых групп. Паника, непременная часть этого упражнения633, проистека-ла, вероятно, из примитивного страха исключения из группы. В группе, участни-ком которой стал я, первыми словами, произнесенными после того, как приблизи-тельно 16 участников вошли в комнату, были: Первым актом группы стало назначение официального . Как только границы группы были определены и была установлена ее иден-тичность vis-a-vis внешнему миру, группа переключила внимание на регулирова-ние распределения власти: срочно выбрала председателя-дабы предотвратитьиммобилизацию группы многочисленными претензиями на лидерство. И толькоспустя некоторое время группа испытала и обсудила чувства доверия и близости, апотом, значительно позже, и чувство печали — когда пришло время завершатькурс и расставаться.В общем и целом, обладание неким общим представлением о цикле развитиягруппы все же дает терапевтам определенные скромные преимущества: это зна-ние позволяет им сохранять объективность и прослеживать группы, невзирая на значительные отклонения от курса, а также выявлять оста-новку на определенной фазе или пропуск фазы. Временами терапевты требуют отгруппы того, для чего она еще не созрела: взаимная заинтересованность и заботаразвиваются на сравнительно поздних стадиях развития группы; поначалу это ско-рее проформа, поскольку участники воспринимают друг друга как посторонних,вмешивающихся в их дела, а также как соперников, претендующих на исцеляю-щее прикосновение терапевта.Однако клиническое применение идей развития группы имеет и оборотнуюсторону! Усердные новички могут отнестись к ним слишком серьезно и исполь-зовать как шаблон для клинической практики. Я встречал начинающих терапев-тов, которые энергично и в прокрустовом стиле заставляли группу походныммаршем двигаться сквозь установленные стадии. Такая, основанная на форму-лах, терапия — получающая все более и более широкое распространение в нашевремя стандартизированного в пошаговых руководствах лечения — снижает воз-можность реального и глубокого взаимодействия между терапевтом и пациента-ми. Принесение в жертву реальности и аутентичности — немалая потеря в тера-певтических отношениях. По сути, это потеря самой сущности психотерапии.Психотерапия, групповая или индивидуальная, должна представлять собой со-вместное путешествие, богатое открытиями. В каждой системе кроетсяопасность, поскольку такая система подразумевает, что терапевт — о каком бывиде ориентированной на личностный рост терапии ни шла речь — руководству-Проблемы членства в группе 351ется фиксированными, предвзятыми идеями и процедурными протоколами. Имен-но по этой причине тенденции, насильственно внедренные в сферу нашей дея-тельности адептами managed care, столь вредоносны. В середине 1970-х гг. я на-чал вести первую группу для онкологических больных. Моей сора гни пей былаКэти Вире, выдающаяся женщина, страдающая далеко зашедшей формой рака мо-лочной железы. Она часто сетовала по поводу того, какой вред причинила психо-терапии концепция умирания, разработанная Элизабет Кюблер-Росс, имечтала написать книгу, опровергающую эту концепцию. Когда пациентов вос-принимают не непосредственно, а прикладывают к ним шаблон ( ), то терапия лишается элемента, которого так отчаянно истрастно желают умирающие больные: . Мы сКэти оба подозревали, что терапевты использовали мифологию , чтобызаглушить свою собственную смертельную тревогу.ПРОБЛЕМЫ ЧЛЕНСТВА В ГРУППЕНа начальных этапах развитие группы сильно подвержено влиянию организа-ционных проблем. Изменения в составе группы, опоздания и пропуски являютсяфактом жизни развивающейся группы и часто ставят под угрозу ее стабильность ицелостность. Многочисленные пропуски чреваты переключением внимания иэнергии группы с задач, соответствующих данному этапу развития, на проблемуподдержания постоянства состава. Задача терапевта — создать условия, способ-ствующие регулярной посещаемости, а при необходимости заменять выбывшихучастников новыми.Смена составаПри нормальном развитии событий из долгосрочных интеракциоцных группза первые 12-20 собраний уходит значительное число пациентов (см. табл. 8.1).Если уходят двое или более участников, то в группу, как правило, включают но-вых-однако обычно за первые для этих вновь включенных 12 или около тогосессий из группы выбывает примерно такая же доля участников. Только послеэтого группа крепнет и начинает заниматься вопросами, не относящимися к ста-бильности группы. Обычно к тому времени, когда пациенты посетят группу при-близительно 20 раз, они уже внутренне берут на себя необходимое долгосрочноеобязательство. В ходе исследования посещаемости в пяти амбулаторных группахбыла выявлена значительная смена состава участников в течение первых 12 меся-цев, некоторая стабилизация между 12-м и 20-м собраниями и почти идеальнаяпосещаемость, плюс отсутствие опозданий и уходов из группы, между 20-м и45-м собраниями (когда обследование было закончено)"4.352 Глава 11. НачалоВ другом обследовании 90 пациентов групповой терапии данная тенденцияподтвердилась. Исследователи обнаружили, что за первые 12 собраний ушли 29%пациентов, а потом до конца первого года лечения ушел только один человек635.Имеется единственное исследование, по результатам которого получается совер-шенно другая картина636. Его авторы изучали пять групп, которые вели психиат-ры-интерны. Эти врачи прошли обучение аналитическим групповым техникам,ориентированным на динамику группы как целого. В первые шесть месяцев ушли14% участников и 36% — между шестым и 12-м месяцами. Многие бросили тера-пию по причине дискомфорта, возникающего из-за очень большой близости, воз-никшей внутри группы. В некоторых группах наблюдались волны уходов; созда-валось впечатление, что один покинувший группу тянет за собой других.Пациенты, проходящие комбинированную терапию (групповая и индивиду-альная терапия с одним и тем же терапевтом-см. главу 14), редко бросаютгруппу. Дело тут не только в хорошем знании терапевтом своих пациентов, чтогарантирует обоснованный отбор в группу. Способствует успеху и индивидуаль-ная поддержка, которую терапевт оказывает участникам группы. Эта поддержкапомогает пациентам устоять во время конфликтов и кризисов веры. Предвари-тельная индивидуальная терапия также снижает риск преждевременного уходаиз группы637.В общем и целом результаты всех обследований показывают, что в краткосроч-ных группах число пациентов, покинувших группу, меньше638. Однако по даннымодного обследования группы краткосрочной (12 сессий) терапии для пациентов,потерявших близкого человека, доля участников, покинувших группу за первыевосемь собраний, составила 30,3 %639.Посещаемость и пунктуальностьНесмотря па действия, которые терапевт предпринимает в самом начале курса,чтобы поощрить посещаемость и пунктуальность, на ранних стадиях работы груп-пы обычно возникают трудности. Временами терапевт, обескураженный потокомоправданий — проблемами с детьми, которых не на кого оставить, отпусками,транспортными проблемами, экстренными ситуациями на работе, внезапно нагря-нувшими гостями и т. д. — примиряется с невозможностью синхронизировать рас-писание восьми по горло занятых человек. Не поддавайтесь! Опоздания и нерегу-лярная посещаемость обычно сигнализируют о сопротивлении. К ним следует от-носиться так же, как вы относитесь к аналогичным феноменам в индивидуальнойтерапии. Если несколько участников часто опаздывают или отсутствуют, ищитеисточник сопротивления: что-то препятствует образованию сплоченной группы, иона тихо разваливается. Сплоченная и интенсивно работающая группа способна втечение многих месяцев демонстрировать образец идеальной посещаемости ипунктуальности.В других случаях сопротивление носит индивидуальный, а не групповой ха-рактер. Я не перестаю поражаться метаморфозе, которая происходит с пекоторы-354 Глава 11. Начало(в период от шести до 12 месяцев) уходом из группы м(). Следовательно, в случаенерегулярной посещаемости требуется решительное вмешательство, что и демон-стрирует следующий пример.Q Участник одной из вновь образованных групп, Дэн, постоянно опаздывал или отсут-ствовал. Каждый раз, когда ко-терапевты поднимали вопрос о его посещаемости, у Дэнанаходились чрезвычайно веские оправдания: его жизнь и бизнес пребывали в таком кризи-се, что то и дело возникали непредвиденные обстоятельства, которые делали посещениесобраний невозможным. Группа как целое не слилась в единый организм; несмотря на уси-лия терапевтов, другие участники также зачастую опаздывали пли отсутствовали. Уход по-среди сессии также было обычным явлением. На 12-м собрании терапевты пришли к выво-ду, что необходимы решительные действия. Они посоветовали Дэну покинуть группу, объяс-нив, что при таком его графике группа вряд ли и состоянии дать ему что-то ценное. Онипредложили Дэну свою помощь в организации для него индивидуальной терапии, обеспечи-вающей более гибкое расписание. Несмотря на то что терапевты ни в коей мере не руковод-ствовались желанием наказать Дэна (что они как можно более тщательно ему разъяснили),он обиделся до глубины души и в гневе вышел прямо посреди собрания. Остальные участ-ники, чрезвычайно напуганные, поддержали Дэна и зашли в своей поддержке так далеко,что выразили сомнение в праве терапевта просить пациента покинуть группу.Несмотря на первоначальную, со спором до хрипоты, реакцию группы, вскоре сталоясно, что интервенция терапевтов была совершенно адекватной. Один из ко-терапевтов по-звонил Дэну и провел с ним две индивидуальные сессии, после чего направил его к компе-тентному специалисту для прохождения индивидуальной терапии. Дэн вскоре осознал, чтотерапевты вовсе не хотели наказать его, а, напротив, действовали в его интересах: нерегу-лярные посещения терапевтической группы ничего ему не дали бы в смысле лечения.На группе интервенция сказалась незамедлительно: посещаемость резко улучшилась и втечение нескольких месяцев оставалась на уровне почти идеальной. Пациенты, оправив-шись от первоначального страха стать объектом аналогичною изгнания, постепенно далипонять, что одобряют поступок терапевтов, а также выразили свое негодование в адрес Дэнаи, в меньшей степени, некоторых других участников за столь бесцеремонное обращение сгруппой.Другие терапевты пытаются улучшить посещаемость, используя в качестверычага групповое давление — например, отказываются проводить собрание до техпор, пока не будет присутствовать заранее определенное число пациентов (обыч-но трое-четверо). Даже если давление, оказываемое группой, не носит такого фор-мального характера, все же оно является наиболее эффективным рычагом воздей-ствия на . Часто группа чувствует себя фрустрированной и рас-серженной бесконечными повторениями и , вызванными нере-гулярной посещаемостью. Терапевту следует поощрять участников выражать своюреакцию па поведение опаздывающих или отсутствующих. Однако имейте в виду,что участники не всегда разделяют тревогу терапевта по поводу посещаемости:молодая или незрелая группа часто приветствует немногочисленное собрание, рас-сматривая именно эту его немногочисленность как возможность получения инди-видуализированного внимания от ведущего.Подобно любому событию, происходящему в группе, систематические опозда-ния или пропуски представляют собой форму поведения, которое отражает харак-терные для данного индивидуума способы общения с окружающими.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 Babadu.ru    
 http://plitkaoboi.ru/plitka/kerama-marazzi/collection/69222/ 

Если Мэриявляется позже, извиняется ли она? Входит ли Джой в помещение в этакой безза-Проблемы членства в группе 355ботной, демонстративной манере? Просит ли Пег, чтобы ей кратко пересказалисобытия, которые произошли в ее отсутствие? Таковы ли ее отношения с другимиучастниками, чтобы те выполнили просьбу? Если Стэн намерен пропустить сес-сию, звонит ли он заранее, чтобы поставить группу в известность о предполагае-мом пропуске? Приводит ли он сложные, исключительно подробные оправда-ния-как будто убежден, что ему не поверят? Нередко корни отношения к посе-щаемости следует искать именно в психопатологии пациента. Например, одинпациент, обратившийся за психотерапевтической помощью по причине парализу-ющего страха перед авторитетными фигурами и пронизывающей все сферы жиз-ни неспособности отстаивать свои права в межличностпых ситуациях, часто опаз-дывал, поскольку никак не мог набраться мужества прервать разговор или деловоесобеседование с кем-то из сотрудников. Другой пациент, страдающий обсессивно-компульсивным расстройством, опаздывал потому, что испытывал необходимостьраз за разом протирать стол, прежде чем покинуть офис.Таким образом, опоздания и пропуски являются частью социального микро-косма индивидуума и, при правильном поведении терапевта, могут быть обраще-ны на службу самопониманию. Однако как ради группы, так и ради самого паци-ента непунктуальность должна корректироваться до того, как ее проанализируют.Отсутствующий пациент не услышит никакой интерпретации. Но даже когда па-циент, нерегулярно посещающий встречи, присутствует, терапевт должен оченьаккуратно выбирать момент для любых комментариев, обращенных к нему. Частопациенты, которые отсутствовали в прошлый раз или опоздали, приходят на встре-чу, испытывая определенное чувство вины и внутренне обороняясь. Поэтому онине лучшим образом воспринимают комментарии по поводу своего поведения.В этот момент они словно бы заново переживают страх, который испытывали вдетстве, когда поздно приходили домой или опаздывали в школу, с сопровождаю-щим этот страх набором ожиданий — что их будут ругать или накажут. Часто муд-рой тактикой для терапевта будет сначала уделить внимание поддержанию целос-тности группы и установлению норм, и только потом, когда наступит подходящиймомент и напряженность оборонительной реакции снизится, попытаться помочьпациенту в исследовании скрытого смысла его поведения.Пациентам, которые по каким-то причинам намерены пропустить собрание илиприбыть на него позже, следует, как терапевт им советовал во время предгруппо-вой подготовки, заранее сообщить об этом терапевту по телефону, чтобы группаистратила зря время и не гадала, почему он отсутствует и не случилось ли с нимчего-нибудь. Часто, в давно работающих зрелых группах, фантазии пациентов поповоду причин отсутствия того или иного участника представляют собой матери-ал, ценный для терапевтического процесса; но в молодых группах подобные до-гадки обычно поверхностны и неплодотворны.Важное свойство групповой терапии межличностного взаимодействия, как ямногократно подчеркивал на протяжении всей этой книги, заключается в том, чтолюбое событие в группе потенциально может стать предметом межличностноговзаимодействия. Даже отсутствие участника может способствовать выходу на по-верхность важного, прежде неисследованного материала.356 Глава И. НачалоQ Группа, состоящая из четырех женщин и трех мужчин, проводила свое восьмое со тветоние в отсутствии двух мужчин. Альберт, единственный присутствующий мужчина, пре д-ьектбыл углубленным в себя и покорным. Но на этом собрании произошла разительная nepf gaiна. Он ударился в бурную деятельность, говорил о себе, задавал вопросы участницам, дою tсказывался громко и с силой, а пару раз даже оспорил высказывания терапевта. Его немкойбальное поведение было насыщено полуфлиртовыми жестами, объектом которых былиу1,як и Iстницы группы: например, он то и дело поправлял узел галстука и приглаживал волл-гижена висках. Позже в ходе собрания группа сфокусировала внимание на перемене в поведетойюАльберта. Он осознал и выразил страх и зависть, которые испытывал к двум отсутствующ помоимужчинам (оба отличались агрессивностью и напористостью). Он уже в течение длителы пеакцго времени испытывал пронизывающее чувство социальной и сексуальной импотенции,! Д;торое подкреплялось ощущением, что в его жизни не было ни одной группы, в особенное читатни одной группы женщин, на которую ему удалось бы оказать существенное возденете! дросВ последующие недели Альберт хорошо поработал над этими вопросами — к которым, м каже1жет статься, так никто и не получил бы доступа, не пропусти двое других участников I ндчаслучайному совпадению собрание, терагВ своей клинической практике я предпочитаю поощрять посещаемость, однг д,ко никогда, какой бы небольшой ни оказалась группа, не отменяю сессию. Дл ддгрпациента значительной терапевтической ценностью обладает знание, что групп нял iвсегда на месте, стабильная и надежная; ее постоянство со временем породит по ватьстоянство в посещаемости. Я провел много сессий маленьких групп, на которьц хиатприсутствовало не больше двух участников и которые в итоге оказались для эти; при1пациентов решающими. Техническая трудность подобных собраний, особенно ( за ,тремя или менее участниками, заключается в отсутствии видимого активного вза- ".".имодействия. В такой ситуации терапевт иногда фокусируется на интрапсихиче- отв1ских процессах в манере, характерной для индивидуальной терапии, и воздержи- щи?вается от обсуждения групповых и межличностных тем. Гораздо последователь- лякнее терапевтически и проще технически даже на самых малолюдных сессиях фоку- ""Рсироваться на групповых и межличностных процессах. Возьмем следующий кли- ствнический пример из жизни группы, возраст которой составлял 10 месяцев.Q По различным причинам — отпуска, заболевания, сопротивление — на собрание при- н01шли только двое участников: Ванда, 38 лет, пациентка с пограничным расстройством, по- и111груженная в депрессию (прежде было два случая, когда требовалась госпитализация), и дн]Мартин, 23 лет, шизоидный пациент, психосексуально незрелый и страдающий язвеннымколитом умеренной тяжести. лаВ начале встречи Ванда подробно описала глубину своего отчаяния, которое за прошед- нишую неделю достигло таких масштабов, что она беспрерывно думала о самоубийстве и, оппоскольку терапевт был в отъезде, обратилась в кабинет неотложной помощи при клинике. сеНаходясь там, она тайком прочла свою историю болезни и увидела в ней отметку, сделанную | Pcгод назад групповым терапевтом, который консультировал ее и охарактеризовал ее состоя- | "[vние как . Она сказала, что предвидела такой диагноз и теперь | тсхочет, чтобы терапевт ее госпитализировал. | "Затем Мартин припомнил отрывок сна, который видел уже несколько недель назад, ноне |выносил на обсуждение группы: терапевт сидит за большим столом, проводя собеседование | ча с Мартином, а тот встает и смотрит на лист бумаги, на котором терапевт пишет. Там он наявидит слово, написанное огромными буквами на всю страницу: ИМПОТЕНТ. Как Ванде, так 1 Прои Мартину терапевт помог обсудить свойственные им чувства благоговения, беспомощной | вал}зависимости и негодования, направленные на терапевта, а также их склонность смещать паЦ1Проблемы членства в группе 357ответственность и проецировать на терапевта собственные негативные чувства, истиннымиобъектами которых были они сами.Ванда принялась всячески подчеркивать свою беспомощность, описывая, например,свою неспособность приготовить себе еду или уклонение от уплаты счетов, дошедшее дотакой крайности, что она уже начала опасаться ответных действий полиции. Как терапевт,так и Мартин завели разговор о ее упорном нежелании высказываться по поводу своих до-стижений — например, того, что она прекрасный учитель и добилась в своей профессиистойкого успеха. Терапевт поднял вопрос, не имеет ли это подчеркивание собственной бес-помощности целью вызвать у других участников и терапевта реакцию заботы и интереса -реакцию, которую, как ей кажется, никаким иным способом не получить.Далее Мартин упомянул, что накануне заглянул в медицинскую библиотеку, чтобы по-читать статьи, предназначенные для профессиональных психотерапевтов. В ответ на во-прос терапевта, что, собственно, он хотел там обнаружить, Мартин ответил, что, как емукажется, он очень хотел знать, как терапевт к нему относится. Далее он (впервые с самогоначала курса) начал описывать, как жаждет персонального внимания и любви со сторонытерапевта.Терапевт выразил огорчение, которое он испытал, узнав, что Ванда прочла его пометку вистории болезни. Поскольку тревога пациентки, узнавшей, что врач поставил ей диагнозпограничного расстройства, не лишена реалистического компонента, терапевт открыто под-нял вопрос как своего собственного дискомфорта, вызванного необходимостью использо-вать для историй болезни диагностические , так и путаницы, окружающей пси-хиатрическую нозологическую терминологию; он постарался как можно лучше припомнитьпричины, по которым использовал данную конкретную , а также объяснить, чтоза этим стояло.После этого Ванда завела речь об отсутствующих. Она задалась вопросом, не она лиоттолкнула их (типичная реакция). Она продолжала развивать тему своей малоценности и, вответ на предложение терапевта, составила список всех своих пагубных свойств, включаю-щий неряшливость, эгоизм, жадность, завистливость и враждебные чувства ко всем, состав-ляющим ее социальное окружение. Мартин одновременно и поддержал Ванду, и идентифи-цировался с ней, поскольку во многих из описанных ею черт и чувств он узнал свои соб-ственные черты и переживания. Он сообщил, что ему очень трудно раскрываться в группе(до сих пор он рассказывал о себе очень немного). Он поделился страхом напиться пьянымили каким-то другим способом утратить контроль: например, проболтаться о своей интим-ной жизни. Затем он, впервые за все время, завел речь о своем страхе секса, своей импотен-ции, неспособности поддерживать эрекцию и многочисленных случаях, когда он в после-днюю минуту отказывался использовать возможность вступить в сексуальные отношения.Ванда глубоко посочувствовала Мартину и, хотя она в течение некоторого времени относи-лась к сексу как к чему-то отвратительному, выразила сильное желание (желание, не намере-ние) помочь ему, предложив себя в качестве сексуального партнера. После этого Мартинописал сильное сексуальное влечение, которое испытывает к ней, а затем они обсудили своисексуальные чувства к остальным участникам группы. Терапевт сделал наблюдение (кото-рое, как показала практика, оказалось терапевтически ценным), что интерес Ванды к Мар-тину и желание предложить себя ему сексуально опровергают справедливость многих пунк-тов в ее списке: эгоизм, жадность и огульную враждебность к окружающим.Хотя на этом собрании присутствовали лишь двое участников, это была встре-ча группы, а не двух отдельных пациентов, с которыми проводится индивидуаль-ная терапия. Отсутствующих обсуждали заочно. Кроме того, были выражены ипроанализированы прежде скрытые чувства, которые эти два участника испыты-вали друг к другу и к терапевту. Это была ценная сессия, наполненная для обоихпациентов глубоким смыслом.358 Глава 11. НачалоУход пациентов из группыНет проблемы, которая вызывала бы более серьезную тревогу у начинающегогруппового терапевта (так же, впрочем, как и у многих опытных терапевтов), чемпроблема ухода пациентов из психотерапевтических групп. Это вопрос серьезнобеспокоил меня еще на самой заре моей практики в качестве ведущего групп ипервое исследование я посвятил именно этой теме. Тогда я обследовал всех паци-ентов, которые бросили терапевтические группы в одной большой психиатриче-ской клинике641. Эта проблема не маленькая. Как я упоминал ранее, демографи-ческие исследования терапевтических групп подтверждают, что существенноечисло пациентов прервут терапию досрочно независимо от того, что делает тера-певт. (Некоторые клиницисты даже утверждают, что уход из группы является нетолько неминуемой, но даже и необходимой частью процесса просеивания, сопро-вождающего формирование сплоченной группы.) Пожалуй, возможность уйтиважна для группового процесса и в том смысле, что ее наличие позволяет некото-рым пациентам взять на себя первые пробные обязательства по отношению к груп-пе. В группе должен функционировать некий механизм декомпрессии: ошибки впроцессе отбора неминуемы; в жизни новичков происходят неожиданные собы-тия; в группе развивается непредвиденная несовместимость. Некоторым интен-сивным тренингам по человеческим взаимоотношениям или группам встреч, ра-бота которых длится неделю без перерыва и которые собираются в географическиизолированных местах, недостает именно этой возможности уйти. В ряде случаевя наблюдал психотические реакции, возникшие, когда пациент был вынужденоставаться в группе, с которой он несовместим.В других местах этой книги я уже обсуждал причины преждевременного уходаиз группы. В общем и целом, они вызываются проблемами, связанными с девиант-ностью, образованием подгрупп, конфликтностыо в сферах близких отношений исамораскрытия, ролью , внешним стрессом, ос-ложнениями, сопряженными с одновременным прохождением индивидуальной игрупповой терапий, неспособностью ведущего с другими, неадекватнойподготовкой и эмоциональным заражением. Ко всем этим причинам добавляетсятакже значительный стресс, сопровождающий ранние этапы пребывания пациен-та в группе. Пациенты с неадаптивными паттернами межличностного поведениявнезапно оказываются в ситуации, требующей от них открытости и готовностисближаться с другими людьми; зачастую они пребывают в недоумении по поводупроцедуры; они подозревают, что деятельность группы не имеет особого отноше-ния к их проблеме; и наконец, на первых встречах они почти не ощущают поддер-жки, которая помогла бы им сохранить надежду.Предотвращение уходиДавайте сначала поговорим о предотвращения ухода, после чего перейдем квопросу управления процессом, когда он уже является fait accompli. Как уже упо-Проблемы членства в группе 359миналось ранее, двумя наиболее важными методами уменьшения числа пациен-тов, покинувших группу, являются тщательный отбор и предтерапевтическая под-готовка. Во время последней особенно важно дать ясно понять пациенту, что входе терапевтического процесса неизбежны периоды уныния и упадка духа. Паци-енты с меньшей вероятностью утратят веру в терапевта, если тот, судя по всему,способен делать прогнозы на основании своего опыта.В некоторых группах есть опытные участники, и они, как иллюстрирует следу-ющий случай, частично берут на себя эту функцию предсказания.Q В группе несколько участников завершили лечение. После этого к трем оставшимсяветеранам добавили пятерых новичков. На первых двух собраниях старые участники вкрат-це ввели новичков в курс дела — в частности, предупредили, что к шестому-седьмому со-бранию кто-то из них решит бросить терапию и тогда группе придется оставить все прочиетемы и пару собраний заниматься тем, чтобы уговаривать его остаться. Затем развили тему: они стали предсказывать, кто именно станет первым, решившим броситькурс. Такая форма предсказания — самый верный способ добиться, чтобы оно не исполни-лось.Несмотря на такую подготовку, многие пациенты все равно будут задумывать-ся о том, чтобы бросить терапию. Когда пациент сообщает терапевту, что хочетпокинуть группу, традиционная тактика заключается в том, чтобы постараться уго-ворить пациента посетить следующее собрание и обсудить свое намерение с дру-гими участниками группы. За этим стоит допущение, что группа поможет пациен-ту проработать сопротивление и тем самым убедит его не бросать терапию. При-ем, однако, редко срабатывает. Обследовав 35 участников, выбывших из девятитерапевтических групп (общая численность которых изначально составляла 97 па-циентов) я обнаружил, что каждого из бросивших уговаривали посетить еще однувстречу, однако ни разу эта последняя сессия не предотвратила досрочное пре-рывание терапии. (Кроме того, не было ни одного оставшегося участника с ре-альной угрозой ухода из группы, который передумал бы благодаря применениюэтой техники.)В общем и целом, терапевту весьма рекомендуется провести с пациентом, на-меревающимся бросить терапию, несколько индивидуальных собеседований и по-стараться выяснить источники стресса в группе. В некоторых случаях точная, глу-боко проникающая в суть проблемы интерпретация может удержать пациента.Q Шизоидный отчужденный пациент на восьмом собрании объявил, что не замечаетникакого прогресса, а потому намерен бросить терапию. На индивидуальной сессии этотпациент сообщил терапевту нечто, о чем был не в состоянии говорить в группе: а именно,что есть двое участников, которые вызывают в нем сильные положительные эмоции. Тем неменее он продолжал твердить, что терапия неэффективна и что он желает более ускоренногои лечения. Терапевт верно истолковал интеллектуальный критицизм пациен-та по отношению к групповому терапевтическому формату как рационализацию: по сути, онбежал от близости, которую ощутил в группе. Терапевт еще раз разъяснил феномен социаль-ного микрокосма и показал пациенту, что в группе он строит свои отношения с людьми,следуя тому же образцу, что и в жизни. Он всегда не допускал близости или бежал от нее -и, без сомнения, в будущем будет поступать так же, если только не прекратит убегать и недаст себе возможность разобраться в своих мсжличностных проблемах in vivo. Пациент вер-нулся в группу и в конечном итоге получил от терапии большую пользу.360 Глава 11. НачалоНеопытные терапевты особенно пугаются, когда пациенты выражают желаниебросить терапию. Они начинают бояться, что пациенты один за одним покинутгруппу и настанет день, когда они придут в кабинет для встреч и обнаружат, что вней, кроме них (и, может быть, ко-терапевта), никого пет. (И что тогда они скажутсупервизору группы?)Если эта фантазия по-настоящему завладевает ведущим, он перестает быть те-рапевтом для своих пациентов. Баланс сил нарушается. У терапевта возникает чув-ство, что его шантажируют. Он начинает соблазнять, умасливать — короче, идетна все, лишь бы заманить пациентов на будущие собрания. Разумеется, как толькоэто начинает происходить, рычаг терапевтического воздействия утрачивается пол-ностью.Много лет промучившись с проблемой ухода из терапии, я в итоге пришел кнекоему решению проблемы. Изменив свои собственные личностные установки,я добился того, что у меня больше пациенты не отказываются ходить в группу.Зато теперь я отказываюсь от того, чтобы пациент ходил в группу!Я не имею в виду, что я часто выгоняю пациентов из терапевтических групп.Однако я вполне готов это сделать, если пациент в группе не работает. Я целикоми полностью убежден (исходя из результатов как собственных клинических на-блюдений, так и эмпирических исследований), что групповая терапия являетсявысоко эффективной формой терапии. Если выясняется, что пациент, по всей ви-димости, не сможет извлечь из нее пользу, то я предпочитаю вывести такого паци-ента из группы, предложив ему другую, более подходящую для него форму тера-пии, и заменить его кем-то другим, кто сумеет воспользоваться преимуществами,предлагаемыми группой.Этот метод уменьшения числа пациентов, бросающих группу, является чем-тобольшим, чем просто специфическая форма бухгалтерии (т. е. превращение бро-сивших группу пациентов в пациентов, исключенных из группы), по аналогии спроцедурой, популярной в некоторых больницах (когда показатели выживанияпосле хирургических вмешательств повышаются за счет перевода умирающих всоответствующие заведения). Это позиция терапевта, которая увеличивает его обя-зательства. Как только вы достигнете именно такого душевного настроя, вы буде-те — прямо и косвенно — передавать его всем своим пациентам. Вы внушаетесвою веру в этот конкретный вид терапии, а также надежду, что пациент использу-ет пребывание в группе для эффективной работы. На вас, а не на пациента, ложит-ся ответственность за поступление пациентов в группу и уход из нее.Вывод пациента из группыВывод пациента из терапевтической группы является актом колоссальной зна-чимости как для пациента, так и для группы. Поэтому и подходить к его осуществ-лению надо очень тщательно. Как только терапевты приходят к выводу, что тотили иной пациент работает неэффективно, следующий шаг — выявление и устра-нение всех возможных препятствий на пути продуктивного взаимодействия паци-Проблемы членства в группе 361ента в группе. Если терапевты сделали все от них зависящее, а ситуация не изме-нилась, то есть все основания ожидать развития событий по одному из трех путей:1) пациент в конечном итоге покинет группу, не получив никакой пользы (или пре-кратив получать пользу); 2) дальнейшее взаимодействие в группе причинит паци-енту вред (из-за негативного взаимодействия и/или вредных последствий, сопря-женных с ролью девианта — см. главу 8); 3) пациент существенно затормозит ра-боту в группе остальных участников. Поэтому было бы неразумно придерживатьсяполитики laissez faire. настало время вывести пациента из группы.Как? Есть только один способ вывести пациента из терапевтической группы -немилосердно! Терапия зашла в тупик, и мягкого, щадящего способа сделать то,что должно быть сделано, не существует. Чаще всего эту проблему лучше решатьвовремя индивидуального собеседования, а не на встрече группы. По сути, имен-но неспособность данного пациента продуктивно и без защит работать в группеявляется причиной, по которой его приходится просить ее покинуть. Кроме того,ситуация до такой степени провоцирует тревогу в остальных участниках, что ожи-дать конструктивной групповой дискуссии в таких случаях, как правило, не при-ходится. Не помогает, насколько показывает мой опыт, и приглашение пациентаеще на одно, последнее, собрание, чтобы проработать проблему в группе: если бытакие пациенты могли работать открыто и без использования защитного поведе-ния, то не возникало бы необходимости просить их оставить группу. Мой опытпоказывает, что такие собрания неизменно оказываются неискрен-ними, непродуктивными и фрустрирующими.Выводя пациента из группы, следует во всех случаях ожидать мощной реак-ции со стороны остальных участников. Это событие расшевеливает глубинные,архаичные слои тревоги, связанной со страхом быть отвергнутыми или покину-тыми первичной группой. Вы не получите от группы серьезной поддержки, дажеесли все единодушно считают, что данного участника следует попросить поки-нуть группу. Даже если у пациента, например, развилась маниакальная реакцияи он выводил из равновесия всю группу, ваше решение все равно напугает участ-ников.Участники могут интерпретировать акт вывода пациента из группы двумя спо-собами. Первая интерпретация основывается на идее отвержепия: если вам ненравится пациент, вы негодуете на него, сердитесь и хотите, чтобы он ушел изгруппы и вообще с глаз долой. Во втором случае пациенты исходят из предпосыл-ки (будем надеяться, справедливой), что вы ответственный профессионал сферыпсихического здоровья и действуете в интересах данного пациента, а также всехостающихся. Лечебный режим для каждого пациента свой, и вы принимаете от-ветственное решение, исходя из факта, что данная 4юрма терапии данному конк-ретному пациенту не показана. Кроме того, вы действовали профессионально от-ветственно, поскольку удостоверились, что пациент получит другую форму тера-пии, предположительно, более эффективную. Невмешательства (фр.) — название теории, согласно которой правительство должно как мож-но меньше вмешиваться в экономику.362 Глава 11. НачалоКак правило, остающиеся участники придерживаются первой интерпретации,т. е. интерпретации отвержения. В итоге перед вами встает задача помочь им прий-ти ко второй интерпретации. Чтобы способствовать процессу, стоит разъяснитьпричины своих действий, а также поделиться терапевтическими планами, напри-мер сообщить, что вы намерены провести с пациентом курс индивидуальной тера-пии или направить его к специалисту, в котором он нуждается.Участник, покидающий группу:терапевтические соображенияКогда пациента просят покинуть группу или он сам решает уйти, терапевт дол-жен приложить все усилия, чтобы сделать этот опыт максимально конструктив-ным для него. В большинстве случаев пациенты серьезно деморализованы исклонны воспринимать групповой опыт как очередной провал. Даже если пациентвслух отрицает наличие подобного чувства, терапевту все равно следует предпо-ложить, что оно есть, и во время индивидуального собеседования выдвинуть аль-тернативные способы восприятия пережитого. Можно, например, поднять вопросготовности к терапии или совместимости пациента и группы. Некоторые пациен-ты обретают способность извлекать пользу из участия в терапевтической группетолько после индивидуальной терапии; другие, по причинам неясным для нас, во-обще не способны эффективно работать в группе. Вполне возможно также, что вдругой группе терапевтический курс окажется для данного пациента успешным, иэту возможность надо исследовать. В любом случае, пациенту следует помочь по-нять, что дело не в том, что он потерпел неудачу, а в том, что, по некоторым причи-нам, эта форма терапии для него неэффективна.Иногда имеет смысл использовать последнее собеседование для обзора и ана-лиза деталей группового опыта пациента. В некоторых случаях терапевт не уверенв целесообразности или разумности конфронтации с пациентом, который все рав-но прерывает лечение. Следует ли, к примеру, конфроптировать с человеком, кото-рый в своем отрицании приписывает необходимость уйти из группы проблемамсо слухом, в то время как на самом деле он был экстремальным девиантом, явноотвергаемым группой? Общий принцип — подходить к каждому пациенту с пози-ций его долгосрочных перспектив в психотерапии. Если пациент с большой веро-ятностью вновь обратится за психотерапевтической помощью, то конструктивнаяконфронтация в конечном итоге усилит эффективность любой формы последую-щей терапии. Если же, напротив, вероятность того, что пациент в будущем обра-тится к динамически-ориентированной терапии, очень невысока, то не имеет осо-бого смысла излагать окончательную интерпретацию, которую пациент никогдане сможет ни использовать, ни развить. Оцените степень отрицания: если оно ухо-дит своими корнями глубоко, то не трогайте его. Ни к чему подрывать защиты,даже основанные на самообмане, если вы не можете предложить удовлетвори-тельную замену.Проблемы членства в группе 363Включение в группу новичковВсякий раз, когда численность группы падает до нежелательного уровня (обыч-но пять или меньше участников), терапевту следует вводить в группу новых паци-ентов. Такая ситуация может сложиться па любом этапе курса. Однако в жизнитипичной долгосрочной группы можно выделить основные моменты, когда возни-кает необходимость во включении новых участников: первые 12 недель терапии(когда новичков вводят в группу, чтобы заменить выбывших на этом раннем эта-пе) и затем после приблизительно 12-18 месяцев (для замены участников, кото-рые завершили терапию, добившись улучшения).Выбор моментаУспех операции частично определяется удачным выбором времени: есть благо-приятные и неблагоприятные моменты для введения в группу новых участников.Как правило, группа, пребывающая в состоянии кризиса, вовлеченная в активныймеждуусобный конфликт или внезапно вступившая в новую фазу развития, не бла-говолит к новичкам и не создает для них желательной атмосферы; часто группаили отвергает их, или использует их появление для ухода от конфронтации с ка-кой-то неотложной проблемой, перенаправляя энергию на новых участников.В качестве примера такой ситуации может послужить группа, которая впервыезанялась враждебными чувствами по отношению к контролирующему пациенту-монополисту; или группа, которая недавно пришла к такому уровню сплоченнос-ти и доверия, что один из пациентов впервые поделился чрезвычайно важным сек-ретом. Некоторые терапевты откладывают включение новых участников в хорошоработающую группу — даже если ее численность упала до четырех-пяти человек.Я предпочитаю не откладывать и начинаю энергично отбирать подходящих кан-дидатов. Малые группы, даже высоко сплоченные, в конечном итоге — по причи-не пропусков сессий одними пациентами и завершения курса другими — станутеще меньше. Пройдет немного времени, и объем взаимодействия упадет до уров-ня, при котором эффективная работа невозможна.Наиболее благоприятный период для включения в группу новичков представ-ляет собой фаза стагнации. Многие группы, в особенности более зрелые, самиощущают потребность в стимуляции и активно побуждают терапевта к включе-нию новых участников.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 Babadu.ru    
 Плитка для пола Acif TOZZ. WOOD TOUCH BEIGE 10*10 

Реакция группыВ эпизоде мультипликационного (рильма, который приводит в качестве иллюс-трации Фаулкс643, изображается измотанная женщина с ребенком, которая пытает-364 Глава 11. Началося пробиться в переполненное купе вагона. Ребенок смотрит на мать и говорит: Параллель с ситуацией, когда новые пациенты вступают в группу, разитель-на. Враждебность к новичку очевидна даже тогда, когда группа уговаривала тера-певта включить новых участников.Я много раз наблюдал следующую ситуацию: когда терапевт объявляет, что вгруппу намечены новые пациенты, на очередную сессию старые участники явля-ются позже. Часто они несколько минут оживленно беседуют в комнате ожидания,в то время как терапевты и новые пациенты ждут их в терапевтическом кабинете.Анализ содержания дискуссии на сессии, во время которой представляют новыхучастников, позволяет выявить несколько тем, вряд ли сочетающихся с такимипонятиями, как доброжелательность и гостеприимство. Внезапно группа затеваетдлительные — гораздо длиннее, чем на прежних сессиях, — дискуссии на тему . Живо припоминаются участники группы, которые ужедавно ее покинули, или события давних сессий. Таким способом вновь прибыв-шим простодушно напоминают (если они, паче чаяния, забудут) об их статусе но-вичков.Иногда участники делают замечания по поводу сходства между новым участ-ником и кем-то из прежних, покинувших группу. Как-то я наблюдал собрание, накотором в группу включили двух новичков. Группа обратила внимание на сход-ство между одним из них и пациентом, который (как новичок вскоре узнал) за годдо этого совершил самоубийство; второго пациента сравнили с участником, кото-рый бросил лечение, разочарованный и удрученный, после трех месяцев терапии.Пациенты не отдавали себе отчета в оскорбительности своего поведения и на со-знательном уровне искренне считали, что сердечно приветствуют вновь пришед-ших.Другой способ выражения группой двойственных чувств по отношению к но-вичкам заключается в обсуждении — во время первого для новых участников со-брания — тем, которые несут в себе заряд угрозы и подрывают уверенность. На-пример, одна группа на 17-й сессии (когда в группе появился новый участник) впервый раз завела разговор о компетентности терапевтов. Участники заметили,что в больничном каталоге терапевты значатся как проходящие практику интерныи поэтому не исключено, что сейчас они ведут свою первую группу. Данный во-прос — важный и серьезный, обязательно подлежащий обсуждению, — тем не ме-нее нес в себе заряд угрозы для новых участников. Любопытно, что эта информа-ция некоторым из старых участников была уже известна, однако до этой сессиитема никогда не поднималась.Бывает, разумеется, и так, что новых участников приветствуют с особеннымтеплом и оказывают им выраженную поддержку — если группа к этому времениуже искала новых членов. Видя защитную позицию новичка или его страх в новойситуации, члены группы могут вести себя очень мягко и терпеливо. Практика по-казывает, что они способны самыми разными способами объединять усилия, что-бы повысить привлекательность группы в глазах вновь пришедшего. Часто паци-енты с готовностью свидетельствуют, что дела у них пошли на лад, описывая раз-Проблемы членства в группе 365нообразные аспекты улучшения своего состояния. В одной такой группе новичокспросил у пребывающей в состоянии мрачного недовольства, склонной к сопро-тивлению участницы группы о ее прогрессе. Не успела она ответить, как двое дру-гих, опасаясь, что она своим ответом обесценит группу, вмешались в разговор иописали свой собственный прогресс. Хотя бессознательно группа иногда хочетслегка напугать новичка, добиваться этой цели предпочитают посредством угрозили суровых обрядов инициации. К обесцениванию группы в глазах новичков -дабы они сами не захотели вступать в группу — прежние участники, по-видимо-му, прибегать не желают.Для такой амбивалентной реакции на новичков имеется несколько причин.Некоторые члены группы, высоко ценящие солидарность и сплоченность, воспри-нимают как угрозу всякую возможную перемену, способную поколебать устано-вившийся status quo. Другие смотрят на новых участников как на потенциальныхсоперников в борьбе за внимание терапевта и группы. Им кажется, что в опаснос-ти их собственная сфантазированная роль любимого ребенка. А некоторые, в осо-бенности люди, конфликтные в области контроля и доминирования, смотрят нанового участника как на источник угрозы для их позиции в иерархии власти.В одной группе, когда в нее поступила новая участница, две участницы со стажем,отчаянно защищая свою территорию, испробовали массу способов повышениясобственного престижа, включая чтение стихов. Когда как часть ритуала вступле-ния в терапевтическую группу цитируют Джона Донна, вряд ли это делается изэстетических соображений.Типичное беспокойство, испытываемое группой, связано с мыслью, что хотяновые участники и нужны, они тем не менее тормозят развитие группы. Возника-ет опасение, что для новичков придется повторять уже знакомый материал и чтогруппа пойдет, так сказать, по второму кругу и будет заново переживать стадиипостепенного знакомства и социальных ритуалов, предписываемых этикетом. Обо-снованность подобных страхов практикой не подтверждается: новички, включен-ные в действующую группу, как правило, скорее достигают преобладающего уров-ня групповой коммуникации и минуют ранние фазы, характерные дляучастников вновь сформированной группы. Еще один, реже встречающийся ис-точник амбивалентности заключается в угрозе, которую новичок представляетсобой для пациентов группы, состояние которых улучшилось и которые боятсяувидеть в этом человеке самих себя, какими они были в начале терапии. Чтобыизбежать пробуждения воспоминаний о болезненных периодах прошлого, они ча-сто сторонятся новичков, видя в них реинкарнацию ранних себя.Терапевтические принципыПациентам, вступающим в действующую группу, требуется не только стандарт-ная подготовка к групповой терапии, о которой я вел речь в главе 10, но также иособая подготовка, имеющая целью помочь им справиться со специфическимистрессами, сопровождающими вступление в уже установившуюся группу. Вхож-366 Глава 11. Началодение в любую установившуюся культуру — когда у человека складывается новаяжизненная ситуация, он поступает на работу или в школу, ложится в больницуи т. д. — порождает тревогу и, как показывают обширные клинические исследо-вания, требует направления и поддержки64".Я предпочитаю заранее предупредить пациентов о неизбежности ощущенияневключенности в группу и растерянности, сопровождающей вступление в непри-вычную культуру, и убедить их, что им будет предоставлена возможность входитьв группу и участвовать в ее работе в их собственном ритме. Иногда новых пациен-тов, вступающих в уже установившиеся группы, обескураживает психологическаяизощренность, открытость и межличностная раскованность более опытных участ-ников; некоторые испытывают страх , посколькувнезапно оказываются в непосредственном контакте с пациентами, открывающи-ми более болезненные стороны своей личности, чем это делается на первой встре-че новой группы. Следовательно, все эти непредвиденные обстоятельства следуетобсудить с пациентом. В общем, полезно передать вступающему в группу пациен-ту основное содержание нескольких последних собраний. Если в группе произош-ли особенно напряженные и бурные события, то их описание должно быть осо-бенно подробным. Если сессии группы записывают на видео или терапевты ис-пользуют технику письменных резюме (см. главу 14), то новичку- разумеется, сразрешения группы — можно предложить просмотреть видеозаписи или прочестьрезюме нескольких последних собраний.Во время одного-двух первых для пациента собраний я предпринимаю особыеусилия, чтобы вовлечь его во взаимодействие. Зачастую достаточно просто осве-домиться о его впечатлениях — спросить что-нибудь вроде: Часто бывает полезнопомочь пациенту начать в некоторой степени контролировать собственное учас-тие во взаимодействии. Вы можете, к примеру, заметить: Или: Многие терапевты предпочитают вводить новых участников в группу по двое.Не исключено, что подобная практика обладает некоторыми преимуществами -как для группы, так и для новичков. Вероятно, такое введение не при-водит к снижению числа пациентов, бросивших терапию645. В некоторых случаях,если один пациент интегрируется с группу значительно легче, чем другой, это со-здает еще один дополнительный очаг напряжения и еще больший дискомфорт дляновичка. Тем не менее практика попарного включения новичков обладает многи-ми преимуществами, за которые ее можно порекомендовать: группа сохраняетэнергию и время, ассимилируя сразу двоих; новые пациенты могут стать союзни-ками и благодаря этому в меньшей степени чувствовать себя чужаками.Проблемы членства в группе 367Темп ассимиляции новичков в группе зависит от их числа. Группа из шести-семи человек в состоянии, как правило, ассимилировать нового участника, прак-тически не тормозя взаимодействие; группа продолжает работать, делая лишь ми-нимальные паузы, и быстро подхватывает новичка. С другой стороны, группа изчетырех человек, к которой внезапно присоединяются трое новичков, со скреже-том тормозит — текущая работа прерывается и группа отдает всю энергию задачевключения новых участников. Старые участники гадают, насколько можно дове-рять новичкам. Не опасно ли раскрываться, как раньше, и в той же мере идти нариск? Насколько большие необратимые изменения произойдут с их знакомой удоб-ной группой? Новички же, со своей стороны, попытаются составить себе пред-ставление об общих принципах поведения в группе. Что приемлемо в этой груп-пе? Что запрещено? Если прежние члены группы встречают их не слишком лю-безно, они порой начинают искать утешение в альянсе между собой. Терапевту,замечающему частое использование и или и , следует прислушаться к отим сигналам раскола. До тех пор пока ассимиля-ция полностью не завершена, о продолжении серьезной терапевтической работыговорить не приходится.Похожая ситуация часто возникает, когда терапевт пытается слить ядра двухгрупп, численность которых упала. Процедура нелегкая. Слишком часто столкнове-ние культур и группировок, сформировавшихся в рамках прежних групп, вызываетстойкое напряжение, и терапевту следует активно готовить пациентов к слиянию.Интересный метод присоединения новых участников заключается в привлече-нии к процессу отбора самой группы. В некоторых случаях терапевт дает группевозможность побеседовать с потенциальным кандидатом. Затем тот уходит, а во-прос о его принятии ставится на голосование. Хотя может показаться, что новичкаподобное тяжелое испытание определенно испугает, это вовсе не обязательно. Те-рапевт, в ходе начальной отборочной сессии, готовит пациента к собеседованию сгруппой, представляя это как способ взаимной пациента и группы.Кроме того, процедура может носить и взаимный характер: кандидат оцениваетгруппу, а также оценивается ею. Разумеется, если группа решает не приниматьпациента (а это происходит редко), терапевт берет на себя полную ответственностьза помещение пациента в другую группу.Описанная процедура отличается громоздкостью и требует много времени, по-этому к ней следует прибегать только в долгосрочных группах, достигших зрелос-ти и превратившихся в испытанные работающие группы. Теоретически, однако,она обладает рядом преимуществ как для пациента, так и для группы. Пациент,которому пришлось преодолевать барьеры на пути вступления в группу, выше ееценит. Разве не этот принцип стоит за обрядами инициации в студенческих брат-ствах, системой, принятой в масонских ложах, испытаниями для новичков и дли-тельным, дорогостоящим ученичеством в психоаналитических обществах? С дру-гой стороны, участники группы, сыграв активную роль в процессе принятия реше-ния, возьмут тем самым на себя ответственность и приложат определенные усилия,чтобы помочь новым участникам прижиться в группе. Разве не эта идея стоит завсеми принципами демократического группового процесса?368 Глава 11. НачалоПрисоединение новых участников может, если оно хорошо обдумано, способ-ствовать успеху терапии старых участников, каждый из которых реагирует на по-явление новичков в характерном для него стиле. В соответствии с уже рассматри-вавшимся мной важным принципом групповой терапии, любой яркий стимул вгруппе вызывает со стороны участников реакции, варьирующиеся в широким ди-апазоне. Расследование причин этих разнообразных реакций обычно стоит того ипроясняет различные аспекты личности того или иного пациента. Наблюдать ре-акцию, коренным образом отличную от твоей собственной, — это для пациентовзахватывающий опыт, способствующий инсайту и глубинному проникновению вистоки собственного поведения. Подобная возможность отсутствует в индивиду-альной терапии и составляет одну из сильных сторон группового терапевтическо-го формата. Яркой иллюстрацией этому послужит следующий клинический при-мер.D Новая участница, Элис — 40-летняя, привлекательная, разведенная женщина — при-соединилась к группе на 18-й сессии. Трое мужчин в группе встретили ее на удивление по-разному.Питер опоздал на 15 минут, а потому пропустил процедуру представления. В течениеследующего часа он проявлял активность, поднимая вопросы, обсуждение которых не былозавершено на предыдущем собрании, а также комментируя события своей жизни за прошед-шую неделю. Он полностью игнорировал Элис, избегал даже смотреть на нее — непростойтрюк, если его проделывать в группе из шести человек, находящихся в непосредственнойфизической близости друг от друга. Позже, пока другие пытались вовлечь Элис в дискус-сию, он, по-прежнему не представляясь, обрушился на нее с градом прокурорских вопро-сов. Двадцативосьмилетний Питер, ревностный католик и отец четверых детей, обратилсяза психотерапевтической помощью потому, что он, говоря его собственными словами, и имел множество внебрачных связей. Во время последу-ющих собраний группа использовала события первого для Элис собрания, чтобы помочьПитеру разобраться в природе его к женщинам. Постепенно он пришел к осозна-нию того, что использовал женщин, в том числе свою собственную жену, в качестве сексу-альных объектов, ценя в них только гениталии и оставаясь безразличным к их чувствамимиру переживаний.В то же время двое других мужчин в группе, Артур и Брайан, во время первого для Элиссобрания были озабочены только ею. Артур, 24-летний молодой человек, обратившийся ктерапии из-за обширного подавления сексуальности, отреагировал на появление Элис оченьсильно. Оказалась, что он не может посмотреть на нее, не испытывав острого чувства сму-щения. Его дискомфорт, то, как он заливался краской, — все это было очевидным для ос-тальных участников, которые помогли ему разобраться гораздо глубже, чем он это делалпрежде, в его взаимоотношениях с женщинами в группе. Артур десексуализировал двух дру-гих женщин, нарисовав в своем воображении картину братских отношений с ними. Элис,привлекательная, свободная (а потому, в принципе, доступная) и в то же время достаточнонемолодая, чтобы пробудить в нем заряженные аффектом чувства, связанные с его матерью,стала для Артура — который до этого момента занимал в группе слишком комфортнуюнишу — особой проблемой.Брайан, напротив, на протяжении всего собрания пронзал Элис взглядом и одарял ееширокой победительной улыбкой. Чрезвычайно зависимый 23-летний Брайан обратился запсихотерапевтической помощью из-за депрессии, последовавшей за разрывом романтиче-ских отношений. Потеряв в младенчестве мать, он воспитывался сменявшими друг другагувернантками и лишь время от времени контактировал с отчужденным, властным отцом,Проблемы членства в группе 369который наводил на него ужас. Романтические отношения молодого человека неизменно сженщинами значительно старше него всегда заканчивались разрывом из-за ненасытных тре-бований, которые он предъявлял к ним. За последние несколько собраний участницы груп-пы аналогичным образом отстранились от него. С нарастающей откровенностью они далиему понять, что не в восторге от его, как они сформулировали, манеры строить из себя эта-кого ласкового щеночка. Поэтому Брайан приветствовал появление Элис, надеясь обрести вней новый источник утешения и поддержки. В ходе последующих собраний Элис помоглаБрайану, когда поделилась впечатлениями от первой встречи — чувством острого диском-форта из-за его умоляющей улыбки и стойкого ощущения, что он просит у нее чего-то важ-ного. Она утверждала, что хотя не была уверена, чего именно он просит, однако знала, чтопросит он больше, чем она может дать.Фрейд как-то сравнил психотерапию с шахматами в том смысле, что гораздобольше известно и написано о начале и конце партии, чем о ее середине. Анало-гичным образом, можно с некоторой степенью точности вести речь о начальныхстадиях терапевтического курса и его завершении, однако огромный пласт не поддается систематическому описанию. Поэтому в последующих главахя не следую хронологическому порядку развития группы, а в общем и целом рас-сматриваю главные вопросы и проблемы более поздних стадий терапии, а такженекоторые специализированные терапевтические методики.Глава 12ЗРЕЛАЯ ГРУППАПосле того как группа благополучно пережила первые несколько месяцев работы,вести речь о каких-то определенных стадиях развития больше не представляется воз-можным. Когда группа достигает определенного уровня стабильности, начинаетсядлительный процесс проработки, а главные терапевтические факторы, описанные впредшествующих главах, действуют с нарастающей силой и эффективностью. Участ-ники все глубже втягиваются в групповое взаимодействие, раскрывают для себя соб-ственные жизненные проблемы, а также делятся ими с другими участниками. Нетпределов насыщенности и сложности взаимодействия на групповых сессиях.Поэтому невозможно предложить четкое руководство по разрешению любыхнепредвиденных проблем. В общем, все действия терапевта должны быть направ-лены на включение и усиление действия терапевтических факторов. Применениеосновополагающих принципов, касающихся роли терапевта и его техники, к кон-кретным событиям в группе и к лечению каждого отдельного пациента (вопрос,рассмотренный в главах 5, 6, и 7) составляет искусство психотерапии. Тут невоз-можно ничем заменить опыт, супервизию и интуицию.Однако определенные вопросы и проблемы возникают с такой регулярностью,что имеются все основания для их обсуждения. В этой главе речь пойдет об обра-зовании подгрупп, конфликте, самораскрытии и окончании терапии. В следующейглаве, , я рассмотрю определенные постоянно воспроизводя-щиеся формы поведения, которые представляют собой определенный вызов кактерапевту, так и группе.ОБРАЗОВАНИЕ ПОДГРУППОбразование фракций — разделение на более мелкие единицы — имеет местов любой социальной структуре. Этот процесс может быть преходящим или стой-Образование подгрупп 371ким, а также полезным или вредным для структуры, в которой он происходит. Несоставляют исключения и терапевтические группы. Формирование подгруппы -неминуемое и зачастую разрушительное событие в жизни группы. Однако и оно,если понять процесс и направить его в должное русло, может способствовать те-рапевтической работе.Образование подгрупп в терапевтической группе начинается, когда двое илиболее участников приходят к выводу, что они извлекут больше удовлетворения изотношений друг с другом, чем с группой в целом. Зачастую первой стадией фор-мирования подгрупп становится внегрупповое общение. Иногда компания из трех-четырех человек начинает вести телефонные разговоры, встречаться, чтобы вы-пить чашечку кофе или поужинать, ходить друг к другу в гости или даже затеватьсовместные деловые предприятия. Время от времени между двумя участникамизавязываются сексуальные отношения. Впрочем, для формирования подгруппывовсе не обязательно, чтобы пациенты встречались вне терапевтического кабине-та- она может с успехом образоваться и в его пределах, когда пациенты, обнару-жившие свое сходство в чем-то, формируют коалиции. Может быть сколько угод-но объединяющих факторов: сравнимый образовательный уровень; сходные цен-ности; сходство в возрасте, семейном положении или статусе в данной группе(например, когда все формирующие подгруппу участники состоят в группе с само-го начала ее существования). Для социальных организаций, в особенности превы-шающих по своим размерам терапевтическую группу, характерным является рас-кол на противодействующие фракции — образование двух или более конфликту-ющих подгрупп. Но подобная ситуация редко возникает в терапевтических груп-пах, где при формировании подгруппы участники, не включенные в нее, обычноне обладают эффективными социальными навыками и лишь в редких случаяхобъединяются во вторую подгруппу.Эффектыобразования подгруппОбразование подгрупп может чрезвычайно негативно сказаться на жизни тера-певтической группы. Обследовав 35 пациентов, досрочно прервавших терапевти-ческий курс, я обнаружил, что 11 (31 %) из них сделали это главным образом из-запроблем, связанных с образованием подгруппft46. Осложнения возникают незави-симо от того, включен пациент в подгруппу или исключен из нее.Включение в подгруппуУчастники, входящие в подгруппу из двух или более человек, часто обнаружи-вают, что их жизнь в группе чрезвычайно осложнилась и приносит им теперь го-раздо меньше удовлетворения. Когда пациент переключается с целей группы нацели подгруппы, главным вопросом становится лояльность. Следует ли придер-живаться процедурных правил группы, оговаривающих свободное и честное об-372 Глава 12.Зрелая группасуждение чувств, если это означает предать доверительные отношения, в тайне отвсех установившиеся с другим участником?О Кристин и Джерри часто встречались после терапевтической сессии и вели длитель-ные нас!,]щенные разговоры. В группе Джерри оставался отчужденным и стремился к обще-нию с Кристин потому, что, как он ей сообщил, она единственная способна его понять. По-лучив от нес обещание соблюдать конфиденциальность, вскоре он смог стать с ней доста-точно откровенным, чтобы рассказать о своих нсдофилических пристрастиях и глубокомунедоверию к ведущему группы. На групповых сессиях Кристин ощущала себя связаннойобещанием и избегала открытого взаимодействия с Джерри, который в конце концов бросилтерапию без какого-либо улучшения в своем состоянии. Ирония заключается в том, что Кри-стин отличалась исключительной чуткостью и могла бы стать особенно полезной Джерри,если бы поощряла его к активному взаимодействию с группой — не чувствуй она себя свя-занной антитераневтическими нормами подгруппы (т. с. своим обещанием соблюдать кон-фиденциальность).В качестве еще одного примера конфликта между групповыми нормами и нор-мами подгруппы можно привести случай, который описывают Липдт и Шер-ман47.Q Один пожилой пациент, настроенный по-отцовски, подвозил на своей машине домойдвух других пациентов и пригласил их заглянуть к себе посмотреть телевизор. Гости сталисвидетелями перебранки между старшим пациентом и его женой и на следующей сессиигруппы сказали ему, что, по их мнению, он плохо обращается с женой. Пожилой пациентпочувствовал, что его предали (а он-то считал их своими друзьями!). Постепенно он началвсе больше и больше таиться от группы и в итоге прекратил терапию.Чрезвычайно серьезные проблемы возникают, когда между участниками груп-пы завязываются сексуальные отношения: заинтересованные стороны часто опа-саются (по выражению одного пациента) свою близость, дав ей пуб-личную огласку. Фрейд, никогда не практиковавший клиническую групповую те-рапию, написал в 1921 г. провидческое эссе на тему психологии групп, где подчер-кнул несовместимость сексуальных любовных отношений и групповой сплочен-ности64". Хотя можно не согласиться с краеугольным камнем доводов Фрейда (чтозаторможенные сексуальные инстинкты пополняют резервуар энергии сплоченно-сти группы), его вывод весьма убедителен: любые групповые узы — будь то расо-вые, национальные, принадлежность к определенному социальному классу илиобщность религиозных убеждений — ставятся под угрозу, если встречаются с все-побеждающей ценностью, которой двое влюбленных людей могут становитьсядруг для друга.Очевидно, узы, объединяющие людей в терапевтической группе, не составля-ют исключения. Участники терапевтической группы, между которыми завязыва-ются любовные/сексуальные отношения, практически неизбежно поставят от-ношения между собой кыше отношений с группой. В жертву приносится ценность,которой они обладают друг для друга как партнеры по группе, способные оказатьвзаимную помощь; ни один не желает обманывать доверие другого; в своих уси-лиях очаровать друг друга они во время сессий; они устраивают другдля друга представления, ни во что не ставят ни терапевтов, ни других участниковОбразование подгрупп 373группы, ни, что самое главное, собственные первичные терапевтические цели.Часто другие участники группы смутно осознают, что происходит нечто важное,что активно избегается в ходе групповой дискуссии — состояние дел, приводя-щее, как правило, к глобальному торможению группового процесса. Подтвержде-нием вышесказанному являются полученные благодаря удачному стечению обсто-ятельств эмпирические данные649.Q Так случилось, что коллектив исследователей пристально изучал терапевтическуюгруппу, в которой между двумя участниками завязались тайные сексуальные отношения.Поскольку обследование началось за месяц до возникновения этой связи, имелись хорошиеисходные данные. Несколько наблюдателей (а также сами пациенты, заполняя постгруппо-вые опросники) оценивали каждое собрание по 7-балльной шкале по следующим показате-лям: объем выраженного аффекта, объем самораскрытия и общая ценность сессии. В допол-нение к этому, использовалась система фиксирования коммуникационного потока, так чточисло и направленность высказываний каждого пациента фиксировались на матрице .Во время наблюдаемого периода между Брюсом и Джеральдиной завязались сексуаль-ные отношения, которые три недели держались в тайне от терапевта и остальных участни-ков группы. Как показал ретроспективный анализ собранных за эти три недели данных, по-казатели ценности встреч резко пошли вниз, в особенности по таким параметрам, как вер-бальная активность, выражение аффекта и самораскрытие. Кроме того, не было зафиксиро-вано практически ни одного обмена репликами между Джеральдиной и Брюсом!Этот последний факт представляет собой квинтэссенцию причин того, почемуобразование подгрупп тормозит терапию. Не забывайте: основная цель групповойтерапии — способствовать тому, чтобы каждый участник исследовал свои меж-личностные отношения. Здесь мы видим двоих людей, которые хорошо друг другазнали, потенциально могли быть глубоко полезны друг другу, но тем не менее,находясь в группе, практически не общались.Описанная пара разрешила проблему, постановив, что один из них уйдет изгруппы (достаточно типичный ход). Джеральдина покинула группу, а Брюс уже наследующей сессии с облегчением и очень искренне говорил о случившемся. (Пооценкам как участников, так и наблюдателей, сессия получилась полезной, насы-щенной активным взаимодействием, богатой ярким выражением аффекта и само-раскрытием со стороны Брюса и других участников.)Позитивные, объединяющие эффекты образования подгрупп можно, как пока-зал Агазарян, обратить на пользу терапии650. С позиций системного подхода, обра-зование подгрупп происходит (и поощряется терапевтом) как необходимый ком-понент выявления содержания и интеграции конфликтных или особенно стрессо-вых областей. Так происходит, когда подгруппы защищают и проживают в группеобе точки зрения на поляризованные тревожащие вопросы. Пациенты, которымсамораскрытие дается с трудом, порой делают это лучше, если чувствуют, что онине одни. Поэтому в некоторых случаях терапевту стоит подчеркивать существова-ние функциональных, по не стабильных подгрупп участников, объединенных не-"тоеибищёи внутри- или межличностнои прболемои"йедущйи поощряет участни-ков подгрупп к совместной работе.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 массажные мячики для детей купить    
 Плитка для ванной Mallol Paris Moka 

Пациенты делят риск самораскрытия, так жекак и облегчение от осознания универсальности переживаний.374 Глава 12, Зрелая группаНевклтченность в подгруппуПоложение, при котором участника не включают в подгруппу, также осложня-ет его жизнь в группе. Оно пробуждает тревогу, ассоциирующуюся с прежнимопытом переживания исключенноеT. Непроработанная, эта тревога может обес-силить. Часто участникам чрезвычайно трудно высказываться по поводу чувств,связанных с их исключением из подгруппы, они не склонны вмешиваться в отно-шения или навлекать на себя гнев заинтересованных сторон, поднимая на сессиивопрос о подгруппе.Эта проблема не обходит стороной и терапевтов. Недавно один из терапевтов,для которого я являюсь супервизором, случайно увидел, как двое пациентов егогруппы (оба состоящие в браке) шли рука об руку по улице. Терапевт обнаружил,что не в состоянии сообщить о своем наблюдении в группе. Почему? Он выдвинулнесколько причин: Он не хотел занимать в глазах группы позицию шпиона или осуждающего ро-дителя. Он работает в здесь-и-теперь и не имеет права выносить на обсуждение вне-групповой материал. Заинтересованные стороны, когда созреют психологически, сами обсудят про-блему в группе.Все это, однако, не более чем попытки рационализации. Нет вопроса болееважного, чем отношения между участниками. Все, что происходит между ними,становится частью здесь-и-теперь группы. Терапевт, который сам не желает выно-сить на обсуждение любой материал, относящийся к сфере отношений междуучастниками, вряд ли может рассчитывать, что это будут делать пациенты. Есливы ощущаете, что попали в ловушку дилеммы: с одной стороны, должны обсудитьподобные наблюдения, а с другой — не хотите играть роль шпиона, то наилучшейтактикой, как правило, будет поделиться своей дилеммой с группой, рассказав како своих наблюдениях, так и об ощущении личной неловкости и нежелании ихобсуждать.Причины образования подгруппПодгруппы образуются под воздействием как групповых, так и индивидуаль-ных сил. Для некоторых групп (так же, как и для некоторых терапевтов) характер-ны непропорционально высокие показатели образования подгрупп, так же и неко-торые индивидуумы неизменно принимают участие в образовании подгрупп, вкакой бы группе они не оказались.Образование подгрупп может быть проявлением значительной и неразряжен-пой враждебности, в особенности но отношению к ведущему. В своем классиче-Образование подгрупп 375ском исследовании, посвященном трем различным стилям руководства, Уайт иЛиппит отмечают, что в группе, руководимой в авторитарном, ограничивающемстиле, выше вероятность расколов и образования внутри- и впегрупповых фрак-ций65. Группа, лишенная возможности выражать гнев и фрустрацию в глаза веду-щему, высвобождает свои чувства косвенным путем, объединяясь и нападая наодного или нескольких участников или создавая .Ведя речь о первичной задаче и вторичном удовлетворении (в главе 6), я опи-сал одну из основных динамических подоплек образования подгрупп. Пациенты,нарушающие групповые нормы путем образования тайных союзов, совершаютвыбор в пользу удовлетворения потребности, пренебрегая личностным изменени-ем — а ведь именно последнее является целью их пребывания в терапевтическойгруппе. Фрустрация от неудовлетворенных потребностей возникает уже на ран-них этапах развития группы: к примеру, пациенты, испытывающие сильные по-требности в человеческой близости, зависимости, сексуальных победах или доми-нировании, вскоре ощущают невозможность удовлетворения этих потребностей вгруппе и часто пытаются сделать это вне ее формальных границ.В каком-то смысле эти пациенты внутреннюю динамику — по-скольку вне рамок терапевтической группы вовлекаются в организованную, сим-волически предопределенную форму поведения, которое позволяет излить внут-реннее напряжение. Кроме как в ретроспективе, исключительно трудно разделить и простое действие или участие во взаимодействии в терапевти-ческой группе. Жизнь терапевтической группы представляет собой непрерывныйцикл действий и анализа этих действий. Концепция социального микрокосма ба-зируется на идее, что пациент демонстрирует ставшие для него привычными об-разцы поведения, которые затем исследуются как им самим, так и группой. в качестве формы сопротивления терапии имеет место только тогда,когда пациент отказывается сам и не позволяет группе исследовать свое поведе-ние. Внегрупповое поведение, которое не исследуется в группе, превращается вособенно мощную форму сопротивления, в то время как внегрупповое поведение,о котором впоследствии участники заводят в группе разговор и которое прора-батывают, может принести заметную пользу терапии.Терапевтические соображенияИтак, образование подгрупп — сопровождается оно внегрупповым общениемили нет — нельзя считать безусловно вредным. Если цели подгруппы гармониру-ют с целями группы, то образование такой подгруппы в конечномитоге способствует повышению групповой сплоченности: к примеру, или компания, периодически встречающаяся для совместных чаепитий, мо-гут с успехом оперировать в рамках более крупного социального объединения.В терапевтических группах некоторые из наиболее значительных инцидентов про-исходят именно как результат внегрупповых контактов участников. Затем, как де-монстрируют следующие примеры, эти инциденты полностью прорабатываются.376 Глава 12. Зрелая группаQ Две участницы, которые после собрания вместе отправились в дансинг-холл, обсуж-дали в группе впечатление, сложившееся у них друг о друге во время этой встречи, прохо-дившей в сугубо неформальной обстановке. Одна из них была куда более кокетливой -вплоть до открытого соблазнсния, — чем в группе; кроме того, в значительной своей частиэто поведение было женщины, т. е. находилось вне пределов ее осозна-ния.Q Другая группа запланировала вечеринку но поводу завершения одним изучастников терапевтического курса. К несчастью, сложилось так, что ему пришлось неожи-данно покинуть город и вечеринку отменили. Участница, выступавшая в роли секретаря-организатора, сообщила остальным об отмене, но по ошибке забыла известить одного изучастников, Джима. В вечер запланированной встречи Джим прождал в назначенном местедва часа, пройдя при этом через весь спектр столь знакомых ощущений отверженности,исключенности и горького одиночества. Последующее обсуждение этой реакции — отсут-ствие в ней всякого раздражения или гнева, осознание Джимом того, что состояние исклю-ченности для нею естественно, ожидаемо (он вел себя, как будто именно так и должнобыть) — открыло двери эффективной терапевтической работе, которая принесла Джимубольшую пользу. Когда вечеринка в конце концов состоялась, она дала значительный объемновой информации о группе. Участники показали себя с неожиданных сторон. Например,один участник, пользовавшийся в группе наименьшим влиянием — по причине своей соци-альной изолированности и неспособности или нежелания раскрываться — на этот раз игралсовсем иную роль, благодаря остроумию, запасу хороших шуток и легкости и приятности вобщении. А другой — опытный и психологически искушенный — заново пережил ужас пе-ред социальными ситуациями, сопровождающийся неспособностью вести . Он нашел себе убежище в роли хозяина вечеринки и провел время, наполняя пустыестаканы.Q Описанный в главе 2 случай с человеком, который любил Робина Гуда, -еще одинпример того, как образование подгрупп можег сослужить хорошую службу терапевтическойработе. Пациент предпринял попытку сформировать внегрупповой альянс с каждым из участ-ников и, в результате этой своей внегрунповой деятельности, пришел к важным инсайтамотносгпсльно своего манинулятивного стиля обращения с равными по положению, а такженегативной позиции, которую он занимал но отношению к людям, обладающим властью.Принцип тут ясен: любой контакт за пределами группы может оказатьсяочень полезным, если не приаодит к отказу от целей группы. Еслиподобные встречи рассматриваются как элемент рабочего ритма, состоящего изпоступка и последующего анализа этого поступка, то группа получает доступ кзначительному объему ценной информации. Для этого участники, контактирую-щие друг с другом вне группы, должны информировать группу обо всех важныхсобытиях этих контактов. В противном случае групповая сплоченность пострада-ет от описанных выше негативных эффектов. Кардинальный принцип таков: необразование подгрупп per se разрушает группу, а заговор молчания, который, какправило, окружает этот процесс.На практике группа, встречающаяся только раз в педелю, часто получает отобразования подгрупп больше вреда, чем пользы. Значительная доля внегруппо-вой социализации ускользает из поля ее зрения, а поведение вовлеченных во вне-групповое взаимодействие участников так и не становится объектом групповогоанализа. Взять, к примеру, уже описанные внегрупповые отношения Кристин иДжерри, когда он конфиденциально поведал Кристин о своих педофилическихпри-Образование подгрупп 377страстиях: все это так и осталось для группы тайной. Прошло больше года, и толь-ко тогда Кристин рассказала о случившемся психиатру — во время собеседования,проводимого в исследовательских целях для оценки результатов психотерапии.Следовательно, терапевту следует всячески поощрять открытые дискуссии,посвященные анализу всех внегрупповых контактов и всех внутригрупповых коа-лиций. Как я уже говорил, рассматривая тему подготовки, терапевт должен под-черкивать, что на пациентах лежит ответственность сообщать группе обо всех кон-тактах за ее пределами. Если терапевт догадывается, что между двумя участника-ми возникли какие-то особые отношения — по взглядам, которыми они обмени-ваются, или из-за того, что они появляются вместе за пределами группы — он дол-жен, не колеблясь, сообщить о своих предположениях группе. Не с целью критикиили обвинений. Ведь исследование и понимание теплых отношений между двумяучастниками группы могут быть так же терапевтически полезны, как и исследова-ние враждебного тупика. Терапевт должен развенчивать ошибочное представле-ние о том, что психотерапия по сути своей все упрощает, что весь опыт долженбыть сведен к некоторому фундаментальному (и низменному) мотиву. Кроме того,и других участников надо поощрять к открытому выражению их реакции на об-суждаемые отношения, какова бы эта реакция ни была — зависть, ревность, от-вержение или заместительное удовлетворение.Одно чисто практическое предостережение: пациенты, вовлеченные в те илииные внегрупповые отношения, которые они не готовы обсуждать в группе, могутпопросить терапевта, чтобы он провел с ними индивидуальную сессию и чтобырассмотренный на ней материал не стал достоянием остальных участников груп-пы. Дав подобное обещание, вы рискуете очень скоро обнаружить, что оказались впаутине заговора, выпутаться из которой весьма затруднительно. Я посоветовалбы групповому терапевту никогда не давать обещаний о соблюдении кон4->иденци-альности: вместо этого необходимо заверить пациентов, что вы будете руковод-ствоваться соображениями исключительно профессиональными и действовать винтересах терапии.Между участниками терапевтической группы завязываются порой и сексуаль-ные отношения, но это происходит не так уж часто. Атмосфера в терапевтическойгруппе тому не способствует; многие пациенты серьезно конфликтны в сфере сек-суальности, что выливается в такие проблемы, как импотенция, неспособность квозбуждению, социальная отчужденность и чувство вины при любой сексуальнойактивности. Я совершенно уверен, что в любой терапевтической группе возникаетгораздо меньше сексуальных отношений, чем в любой, существующей на протя-жении того же времени, социальной или профессиональной группе.Терапевт не может в приказном порядке помешать возникновению сексуаль-ных отношений или образованию другого рода подгрупп. Я согласен с Вольфом,который утверждает:Мужчины и женщины, вовлеченные и такого рода отношения, действуют под влияниемимпульса и переходят в стадию физической близости независимо от тою, существуют за-преты или нет. И тогда терапевт оказывается лицом к лицу с их ощущением вицы, тенденци-ей скрывать определенные аспекты отношений и тайным вызовом — факторами, доиолни-378 Глава 12. Зрелая группательно усложняющими картину и затрудняющими оценку значимости действия. Кроме того,пациенты, склонные с легкостью друг к другу, делают это в еще болеевыраженной степени вне группы. Воспроизведение сексуального поведения в условиях груп-пы обладает тем преимуществом, что комнульсивный промискуитет становится объектомизучения под микроскопом652.В качестве иллюстрации рассмотрим описанный в главе 2 клинический при-мер . Вспомним, как Валери, борясь с терапевтом за власть, соблаз-нила Чарльза и Луиса. В каком-то смысле эпизод оказал на группу разрушитель-ное воздействие: муж Валери, узнав о случившемся, угрожал Чарльзу и Луису; обамужчины, вместе с другими участниками группы, до такой степени утратили дове-рие к Валери, что распад группы казался неминуемым. Кризис разрешился, когдагруппа изгнала Валери (она продолжила терапию в другой группе). Несмотря накатастрофический характер этих осложнений, они тем не менее принесли нема-лую пользу. Эпизод был тщательно разобран в группе, что помогло многим участ-никам существенно продвинуться в понимании своих сексуальных проблем.К примеру, Чарльз, имевший предысторию донжуанских отношений с женщина-ми, сначала попытался умыть руки, заявив, что Валери сама ему навязалась. Онвыразился так: . Луистакже был склонен снимать с себя ответственность за отношения с женщинами,которых называл не иначе как . И Чарльзу и Луису были совершенноясно предъявлены последствия их поступка — его воздействие как на брак Вале-ри, так и на группу — ив результате они пришли к выводу, что несут личную от-ветственность за свои действия. Валери, впервые в жизни, осознала садистиче-скую природу своей сексуальности: она использовала секс не только как оружиепротив терапевта (о чем я уже рассказывал), но и как средство унизить Чарльза иЛуиса.Если запретить образование подгрупп за пределами группы невозможно, то ипоощрять это не стоит. Лично я пришел к выводу, что чрезвычайно полезно уже наподготовительной или вступительной сессиях четко разяснить пациентам моюпозицию по этому вопросу. Я говорю им, что внегрупповая активность часто ме-шает терапии, и недвусмысленно обрисовываю сложности, сопровождающие об-разование подгрупп. Подчеркиваю, что если внегрупповые встречи все же проис-ходят, случайно или намеренно, то на вовлеченных в них участниках лежит ответ-ственность — как по отношению к другим пациентам, так и к группе — держатьостальных полностью в курсе происходящего. В задачу терапевта входит помочьпациентам попять, что групповая терапия — не что иное, как генеральная репети-ция жизни. Групповая терапия помогает обрести навыки, необходимые для уста-новления прочных отношений, но не обеспечивает сами эти отношения. Если па-циенты не перенесут в жизнь то, чему научились, они станут извлекать социаль-ное удовлетворение исключительно из терапевтической группы, и тогда терапиине будет конца.Опыт убеждает меня, что неразумно включать в амбулаторную группу двухлюдей, между которыми уже имеются специфические продолжительные отноше-Образование подгрупп 379ния: мужа и жену, тех, кто проживает вместе, деловых партнеров и т. д. Безуслов-но, групповая терапия может быть направлена на улучшение уже существующихдлительных отношений, но для этого требуются особые ее формы (для супруже-ских пар, комбинированная семейная терапия, семенная терапия множественноговоздействия), отличные от тех, которые описываются в этой книге.В стационарных психотерапевтических группах проблема дополнительноосложняется, поскольку пациенты целые дни проводят в самом тесном контактедруг с другом. Хорошим примером этому послужит описанный ниже случай.О В одной из групп психиатрической больницы для преступников образование подгрупппривело к серьезному расколу. Двое мужчин — на рассматриваемый момент заметно выде-ляющихся среди остальных по уму, языку и образованию — тесно сдружились и ежедневномного времени проводили вместе. Сессии характеризовались чрезмерным напряжением ибесконечными враждебными перебранками, направленными, в основном, против этих дво-их. Последние к тому времени практически перестали отделять себя друг от друга, и все -в том числе и они сами — воспринимали друзей исключительно как . Многие напад-ки на них проходили мимо цели, но за бесконечными попытками разрушить единство терапевтическая работа отошла на задний план.Ситуация накалялась, и терапевт, в целом весьма успешно, помог группе разобраться внескольких серьезных вопросах. Во-первых, группе следовало принять во внимание, чтоона не может наказывать этих двух участников за то, что они образовали подгруппу, по-скольку все пациенты имеют одинаковую возможность устанавливать подобные отношения.Таким образом удалось подойти к источнику — зависти — и мало-помалу перейти к обсуж-дению вопроса об их собственном страстном желании и одновременно неспособности завя-зывать дружеские отношения. Кроме того, пациенты обсудили чувство унижения, вызывае-мое в них интеллектуальным превосходством , а также ощущением, что те их отвер-гают и исключают. Однако оба участника подгруппы и сами способствовали такой реакции.Они поддерживали свою самооценку, годами при любом удобном случае демонстративноподчеркивая собственное интеллектуальное превосходство. В разговорах с другими члена-ми группы они умышленно использовали многосложные слова и прибегали к непонятнымзашифрованным намекам, обостряя у собеседников ощущение унижения и отверженности.Оба участника извлекли значительную пользу из описания случаев, когда они тонко осажи-вали и замаскированно других участников. Они осознали, что их поведениепричиняет страдания окружающим.Nota bene: мои комментарии относительно потенциальной опасности образо-вания подгрупп относятся к группам, которые в своей работе в значительной мереопираются на терапевтический фактор межличностного научения. В группах дру-гого типа — например, в когнитивно-бихевиоральпых группах для пациентов срасстройствами питания — внегрупповое общение, как показывает практика, ока-зывает благотворное влияние и способствует изменению паттернов питания"3.Реабилитационные группы , группы самопомощи и группы поддержкитакже с успехом используют внегрунповые контакты. В группах поддержки дляонкологических больных внегрупповые контакты являются существенной частьюпроцесса654. Я не раз наблюдал, как группы сплачивались вокруг впавших в глубо-кое отчаяние участников и обеспечивали им дополнительную поддержку по теле-фону.Образование подгрупп 379ния: мужа и жену, тех, кто проживает вместе, деловых партнеров и т. д. Безуслов-но, групповая терапия может быть направлена на улучшение уже существующихдлительных отношений, но для этого требуются особые ее формы (для супруже-ских пар, комбинированная семейная терапия, семейная терапия множественноговоздействия), отличные от тех, которые описываются в этой книге.В стационарных психотерапевтических группах проблема дополнительноосложняется, поскольку пациенты целые дни проводят в самом тесном контактедруг с другом. Хорошим примером этому послужит описанный ниже случай.Q В одной из групп психиатрической больницы для преступников образование подгрупппривело к серьезному расколу. Двое мужчин — на рассматриваемый момент заметно выде-ляющихся среди остальных по уму, языку и образованию — тесно сдружились и ежедневномного времени проводили вместе. Сессии характеризовались чрезмерным напряжением ибесконечными враждебными перебранками, направленными, в основном, против этих дво-их. Последние к тому времени практически перестали отделять себя друг от друга, и все -в том числе и они сами — воспринимали друзей исключительно как . Многие напад-ки на них проходили мимо цели, по за бесконечными попытками разрушить единство терапевтическая работа отошла на задний план.Ситуация накалялась, и терапевт, в целом весьма успешно, помог группе разобраться внескольких серьезных вопросах. Во-первых, группе следовало принять во внимание, чтоона не может наказывать этих двух участников за то, что они образовали подгруппу, по-скольку все пациенты имеют одинаковую возможность устанавливать подобные отношения.Таким образом удалось подойти к источнику — зависти — и мало-помалу перейти к обсуж-дению вопроса об их собственном страстном желании и одновременно неспособности завя-зывать дружеские отношения. Кроме того, пациенты обсудили чувство унижения, вызывае-мое в них интеллектуальным превосходством , а также ощущением, что те их отвер-гают и исключают. Однако оба участника подгруппы и сами способствовали такой реакции.Они поддерживали свою самооценку, годами при любом удобном случае демонстративноподчеркивая собственное интеллектуальное превосходство. В разговорах с другими члена-ми группы они умышленно использовали многосложные слова и прибегали к непонятнымзашифрованным намекам, обостряя у собеседников ощущение унижения и отверженности.Оба участника извлекли значительную пользу из описания случаев, когда они тонко осажи-вали и замаскированно других участников. Они осознали, что их поведениепричиняет страдания окружающим.Nota bene: мои комментарии относительно потенциальной опасности образо-вания подгрупп относятся к группам, которые в своей работе в значительной мереопираются на терапевтический фактор межличностного научения. В группах дру-гого типа — например, в когнитивно-бихевиоральных группах для пациентов срасстройствами питания — внегрупповое общение, как показывает практика, ока-зывает благотворное влияние и способствует изменению паттернов питания53.Реабилитационные группы , группы самопомощи и группы поддержкитакже с успехом используют внегрупповые контакты. В группах поддержки дляонкологических больных внегрупповые контакты являются существенной частьюпроцесса64. Я не раз наблюдал, как группы сплачивались вокруг впавших в глубо-кое отчаяние участников и обеспечивали им дополнительную поддержку по теле-фону.380 Глава 12. Зрелая группаПример из клинической практикиЯ заканчиваю этот раздел довольно подробной клинической иллюстрацией -самой длинной в книге. Я счел ее заслуживающей внимания, поскольку этот слу-чай хорошо иллюстрирует не только многие проблемы, являющиеся следствиемобразования подгрупп, но также и иные стороны групповой терапии, о которыхидет речь в других главах. В число последних входят вопросы разделения первич-ной задачи и вторичного удовлетворения, а также вопрос принятия ответственно-сти в терапии.Амбулаторная группа, о которой пойдет речь, встречалась под моим руковод-ством дважды в неделю. Пациенты были молодые, в возрасте от 25 до 35 лет.К тому моменту, с которого я начинаю мой рассказ, две женщины только что за-кончили лечение, и в группе остались четверо мужчин. Билл, главное действую-щее лицо развернувшихся драматических событий, был высокий, представитель-ный 32-летний мужчина, разведенный, по профессии — зубной врач; он посещалгруппу примерно в течение восьми месяцев без заметного прогресса. Поводом дляего обращения к терапии послужило хроническое состояние тревоги, а также эпи-зодически возникающие приступы депрессии. В обществе он был застенчив дотакой степени, что самое простое действие — к примеру, сказать кому-то на вечеринке — причиняло ему адские муки. Если бы он мог обратиться кнекоей благожелательной терапевтической музе с просьбой выполнить одно-един-ственное желание, оно состояло бы в том, чтобы стать . Работа не прино-сила ему удовлетворения, у него не было друзей-мужчин, а отношения с женщина-ми он строил на сугубо сексуальной основе. Даже прожив с женщиной несколькомесяцев, он не чувствовал по отношению к ней ни любви, ни ответственности.В ожидании новых участников группа провела несколько сессий в составе толь-ко этих четырех мужчин, и в ней сформировалась чисто мужская субкультура—со специфически раскованной атмосферой мальчишника в субботний вечер. Те-перь на первый план вышли вопросы, которые редко всплывали на поверхность,пока в группе присутствовали женщины: мастурбация и сексуальные фантазии,драки, трусость, забота о своей внешности, впечатление, которое произвел на всехприсутствующих большой бюст одной из женщин, недавно покинувших группу, ифантазии относительно с ней.Потом в группу были введены две новые женщины — и оставалось только ди-виться, с какой скоростью распалась прочно установившаяся культура. Товарище-ство было смыто потоком мужского состязательного поведе-ния и борьбы за доминирование. Билл дерзко и бесстыдно состязался с другими завнимание женщин — не одной, а сразу обеих. Остальные мужчины в группе напервой же встрече прореагировали на появление женщин в соответствии со свой-ственными каждому динамическими паттернами.Один участник, 25-летний аспирант, явился на встречу в кожаных шортах-стоит заметить, что за 18 месяцев терапии он нарядился таким образом один-един-ственный раз — и на протяжении всей встречи оживленно, в деталях, обсуждалОбразование подгрупп 381страх, который у пего вызывали другие мужчины, страх, одновременно сопровож-дающийся тягой к ним. Второй апеллировал к материнским инстинктам новыхпациенток, представив себя этаким неоперившимся птенцом с подбитым крылом.Третий участник от состязания устранился, заявив спустя 40 минут после началавстречи, что не собирается присоединяться к остальным в их глупом соревнова-нии за расположение женщин; кроме того, продолжал он, наблюдение за новымипациентками убедило его в том, что они ничего стоящего предложить ему не мо-гут.Одна из пациенток, Джен, была привлекательной 28-летней женщиной, разве-денной, с двумя детьми. Она преподавала филологию в колледже и обратилась ктерапии по многим причинам: депрессия, неразборчивость в связях, навязчивыеидеи инфантицида, одиночество. Жаловалась на то, что не в состоянии сказать ни одному привлекательному мужчине. Мужчины использовали ее: забега-ли к ней по вечерам на часок-другой ради секса, но не желали, чтобы их виделивместе с пей при свете дня. По-видимому, она со своей стороны проявляла актив-ную готовность к такому развитию событий — судя по тому, как хвасталась сексу-альными связями с большинством заведующих кафедрами того колледжа, где пре-подавала. Плохо разбираясь в делах, она оказалась в глубокой финансовой яме.Выписала несколько необеспеченных чеков и начала внутренне заигрывать с иде-ей заняться проституцией: если мужчины эксплуатируют ее сексуально, почемубы не взимать с них плату за услуги?Во время предгрупповых интервью и предварительных сессий я понял, чтонеразборчивость в связях делает весьма вероятным отыгрывание ею в группе са-моразрушительных сексуальных тенденций. По этой причине я приложил гораз-до больше, усилий, чем обычно, чтобы внушить ей — внегрупповое общение сдругими участниками не послужит ни се собственным интересам, ни интересамгруппы.Поведение Билла, после появления в группе двух женщин, изменилось ради-кальным образом: он стал меньше самораскрываться; без конца , , играл роль обаятельного искусителя; он стал действоватьгораздо более обдуманно и осознанно, контролируя каждый свой шаг и жест. Ко-роче говоря, в погоне за вторичным сексуальным удовлетворением Билл, казалось,совершенно перестал осознавать, зачем он пришел в терапевтическую группу. Моиобращенные к нему комментарии он больше не приветствовал; они вызывали егонегодование: ему казалось, что они выставляют его перед женщинами в непри-глядном свете. Он быстро разорвал всякие отношения с мужчинами в группе и,начиная с этого момента, вел себя с ними просто двулично. Например, на первойвстрече, когда один из мужчин сказал женщинам, что, по его мнению, они ничегостоящего предложить ему не могут, Билл тут же бросился хвалить его за чест-ность, в то время как настоящие его чувства в этот момент сводились к радости оттого, что соперник , предоставляя женщин ему, в полное еди-ноличное владение. На этой стадии Билл противился любой интервенции. В тече-ние этих недель я много раз пытался открыть ему глаза на его поведение, но стаким же успехом можно было пытаться зажечь спичку под проливным дождем.382 Глава 12. Зрелая группаПо прошествии примерно трех месяцев Джен сделала Биллу неприкрытое сек-суальное предложение, о чем я узнал весьма любопытным образом.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 Babadu.ru    
 Обои для стен Komar Германия 

Так случи-лось, что Билл и Джен пришли в терапевтический кабинет раньше назначенноговремени. Между ними завязался разговор, во время которого Джен пригласилаБилла к себе домой посмотреть порнографические фильмы. Наблюдатели, сле-дившие за работой группы через зеркало с односторонней прозрачностью, такжеприехали раньше, они услышали слова Джен и после встречи пересказали их мне.То, что я получил эту информацию подобным образом, вызывало во мне чувствонеловкости, но тем не менее на следующей встрече я сообщил группе об этоминциденте, с одпим-единственным результатом: и Джен, и Билл принялись отри-цать, что приглашение носило сексуальный характер. Дискуссия закончилась тем,что Джен в бешенстве покинула помещение в середине сессии.В последующие недели после каждой сессии они с Биллом встречались на пар-ковочной площадке для долгих разговоров и объятий. Джен рассказывала об этихвстречах в группе, навлекая этим на себя гнев Билла, обвинявшего ее в предатель-стве. В конце концов Билл сам обратился к Джен с открытым сексуальным пред-ложением, однако она — в результате серьезной работы, проделанной в группе, -пришла к выводу, что принимать его не в ее интересах. Это был первый случай,когда она сказала привлекательному, заинтересованному, внимательномумужчине, и ее решение получило энергичную поддержку со стороны группы.(Это приводит на память эпизод, однажды рассказанный мне Виктором Франк-лом. Речь шла о пациенте, который пришел к нему за советом накануне женитьбы.Этот человек получил сексуальное предложение от одной поразительно красивойженщины, лучшей подруги своей невесты, и чувствовал, что не в состоянии отвер-гнуть его. Когда еще у пего возникнет такая возможность? А это была, как оннастойчиво повторял, уникальная возможность, из тех, которые выпадают раз вжизни! Доктор Франкл-очень элегантно, на мой взгляд,-заметил, что у егособеседника действительно имеется уникальная возможность, которая и в самомделе вряд ли выпадет еще раз. Возможность сказать — осознавая ответствен-ность перед самим собой и им же избранной супругой!)Тем временем жизнь Билла в группе продолжала осложняться. Он домогалсяне только Джен, по и Джипы, которая поступила в группу вместе с Джен. В концекаждой встречи Билл ломал голову, как ухитриться проводить каждую из женщинпо отдельности, причем в одно и то же время. Поначалу Джен и Джина держалисьвместе, почти цеплялись друг за друга, облегчая друг другу вступление в чистомужскую группу. Биллу было выгодно разделить их, и для достижения этой целион изобрел немало способов. Билл не просто действовал по принципу — огромное удовольствие ему доставлял сам процесс раскалыванияэтой пары. Ему и прежде нравились такие . Он уже не раз сеял раздор меж-ду живущими вместе женщинами, а потом соблазнял их поодиночке, а еще преждепотратил немало сил, вклиниваясь между матерью и сестрой.Для Джипы — благодаря значительной терапевтической работе — период не-разборчивости в отношениях, схожей с неразборчивостью Джен, уже миновал. ПоОбразование подгрупп 383сравнению с Джен она острее ощущала потребность в терапевтической помощи,серьезнее и ответственнее подходила к терапии, а также к отношениям со своимдругом. Вследствие всего этого у нее не было страстного желания доводить дологического конца сексуальные отношения с Биллом. И все же по м ,)е прогрессагруппы Джину все сильнее тянуло к нему, а параллельно крепло и чувство, чтоесли нельзя, чтобы он принадлежал ей, то пускай и Джен не достается. В одинпрекрасный день Джина неожиданно объявила в группе, что через три неделивыходит замуж, и пригласила всех на свадьбу. Своего будущего мужа она описалакак пассивного, привязчивого до зависимости, типичного неудачника. Только спу-стя много месяцев группе стало известно, что на самом деле ее жених был одарен-ным математиком и как раз в это время рассматривал выгодные предложения, сде-ланные ему несколькими ведущими университетами.Таким образом, Джипа тоже стремилась не столько к достижению первичнойцели, сколько к получению вторичного удовлетворения. Соперничая с Джен завнимание Билла и изо всех сил поддерживая его интерес к себе, она обрисовываласвои отношения с другим мужчиной в искаженном свете, преуменьшая серьез-ность собственного увлечения им до тех пор, пока надвигающийся брак не заста-вил ее раскрыть карты. И даже после этого она представляла своего будущего мужав ложно неблагоприятном свете, подогревая таким образом надежды Билла налюбовную связь с ней. Поступая таким образом, Джина приносила в жертву воз-можность проработать в группе отношения с женихом — одну из самых неотлож-ных проблем, заставивших ее обратиться за терапевтической помощью!После нескольких месяцев совместного пребывания в группе Джен и Билл ре-шили вступить в любовную связь, а двумя неделями позже сообщили о своих пла-нах группе. Участники отреагировали бурно. Две другие женщины (к этому вре-мени к группе присоединилась еще одна участница) возмутились. Джина втайнепочувствовала себя задетой пренебрежением Билла, но внешне выразила недо-вольство лишь по поводу того, что связь Билла и Джеп ставит под угрозу целост-ность группы. Новая пациентка, имевшая отношения с мужчиной, похожим паБилла, отождествила себя с нынешней постоянной подругой Билла. Некоторые измужчин, сами рассматривавшие Джен как сексуальный объект, хотели добитьсясвоего хотя бы через со-участие и поэтому за Билла. Один мужчина за-явил (и с течением времени подобные настроения озвучивались в группе все чаще),что он хотел бы, чтобы Билл , посколькутогда в группе можно будет говорить хоть о чем-то еще. Это был нервный, застен-чивый мужчина, вообще не имевший опыта гетероссксуальных отношений. Всеэти сексуальные передряги в группе были, как он выразился, настолько , что он никоим образом не мог в них участвовать.Роб-тот, кто на первую встречу с Джиной и Джеп явился в кожаных шор-тах, — в глубине души желал, чтобы группа умерила свою гетеросексуальпую оза-боченность. В нем нарастало беспокойство по поводу собственных гомосексуаль-ных мыслей, однако в течение многих педель он откладывал обсуждение своейпроблемы из-за ощущения, что группа окажется невосприимчива к его нуждам, и384 Глава 12. Зрелая группаон при этом рискует утратить уважение других участников, для которых удаль вгетеросексуальных отношениях имеет такую экстраординарную ценность.В конце концов он все же решился обсудить свои проблемы, и это принеслоему некоторое облегчение. Важно отметить, однако, что Билл ничем практическиРобу не помог, разве что дал несколько советов и выразил озабоченность. А междутем спустя десять месяцев, когда Роб уже покинул группу, а связь Билла и Дженбыла проработана, Билл признался, что и ему свойственны гомосексуальные тен-денции и сам он предается соответствующим фантазиям. Если бы Билл, которымРоб всегда восхищался, в свое время рассказал об этом, то мог бы существеннопомочь Робу. В тот раз, однако, Билл не упомянул ни о чем, что могло бы помешатьего кампании по обольщению Джен, — еще один пример ситуации, когда приори-тет отдается вторичному удовлетворению, а эффективность групповой работы врезультате снижается.После того как Билл и Джен вступили в любовную связь, их отношения сталидаже еще менее доступными для исследования в группе и для терапевтическойработы. Говоря о себе, они начали употреблять местоимение и сопротивля-лись, когда я или другие участники призывали их проанализировать свое поведе-ние и таким образом разобраться в себе самих. Поначалу было трудно понять, чтопроисходит между этими двумя. Единственное, что бросалось в глаза, — это от-кровенное вожделение. Я знал, что чувство личностной ценности Джен находи-лось вне ее. Чтобы поддерживать в окружающих интерес к себе, она должна была,как ей казалось, делать подарки — в особенности сексуального характера. Крометого, тут присутствовал и оттенок мстительности: прежде она не раз одерживалапобеды над весьма влиятельными людьми (заведующие кафедрами и некоторыеее работодатели), обольщая их. Складывалось впечатление, что по отношению комне Джен ощущала свое бессилие. Ее главный козырь в отношениях с мужчина-ми — секс — не давал ей возможности существенно усилить влияние на меня,однако позволил одержать косвенную победу посредством завоевания Билла. Ужегораздо позже я узнал, что когда они с Биллом резвились в постели, особый вкусих утехам придавала мысль, что им таки удалось переиграть меня. На арене груп-пы Билл не только воссоздавал свои тенденции сексуализировать отношения, по-требность без конца, соблазняя одну женщину за другой, доказывать свою муж-скую силу — но и находил особенно для себя притягательной возможность одер-жать эдипову победу, уведя женщину у лидера.Таким образом, Билл и Джен на богатом поведенческом материале продемон-стрировали присущую каждому динамику и воссоздали в микрокосме группысвою социальную среду. Ясно обозначились нарциссизм Билла и его неаутентич-ность в отношениях с женщинами. Он часто намекал, что отношения с женщиной,с которой он сейчас живет, на глазах ухудшаются — тем самым сея в воображенииДжен семена брачных надежд. Впрочем, почва была благодатная — Джен облада-ла поистине неисчерпаемой способностью к самообману, она единственная из всехучастников относилась к возможности брака с Биллом всерьез. Когда остальныепациенты пытались помочь ей услышать суть слов Билла — что она не имеет дляОбразование подгрупп 385него никакого значения, являясь не больше, чем очередным сексуальным завоева-нием — Джен реагировала со злостью и начинала защищаться.Мало-помалу диссонанс между словами, которые Билл говорил ей наедине, ипредлагаемой группой интерпретацией его истинных намерений вызвал у Джентакой дискомфорт, что она стала задумываться о прекращении терапии. Я напом-нил ей — так убедительно, как мог, — что именно насчет такого поворота собы-тий и предостерегал ее во время предварительных собеседований. Если она бро-сит терапию, все, что произошло в группе, полностью обесценится. У нее богатаяпредыстория кратких и не приносящих никакого удовлетворения отношений слюдьми. Группа предлагает ей уникальную возможность не рвать отношения ивпервые в жизни доиграть пьесу до конца. В итоге Джен решила остаться, движи-мая, возможно, не столько высокими, здоровыми соображениями, сколько жела-нием доказать мне мою неправоту.Джен и Билл замкнулись друг на друге: оба не вступали ни в какие значимыеотношения с другими участниками группы, если не считать того, что Билл старал-ся и дальше показывать Джине свой эротический интерес к ней (по его выраже-нию, ). Джину и Джен теперь разделяла сте-на неослабевающей враждебности, настолько острой, что в своих фантазиях каж-дая была готова убить другую. (Когда Джина выходила замуж, она пригласила насвадьбу всех участников группы, кроме Джен. И только угроза бойкота со стороныостальных заставила ее ледяным тоном пригласить и Джен.) До того как появи-лась Джен, для Билла много значили отношения со мной. На протяжении первыхмесяцев его связи с Джен он, казалось, забыл о моем присутствии, но мало-пома-лу его заинтересованность во мне возвратилась. Однажды, к примеру, он расска-зал сон, в котором я сопровождаю всех пациентов — кроме него — в зрелую, за-кончившую основной курс лечения, группу, а его чья-то рука толкает в более от-сталую, начинающую.Отношения Джен и Билла отнимали огромное количество энергии и временигруппы. Рассматривались лишь немногие темы, не имеющие отношения к данно-му предмету. Зато все участники прорабатывали свои личные проблемы, возника-ющие на почве парных отношений: речь шла о сексе, зависти, ревности, боязниконкуренции, беспокойстве по поводу физической привлекательности. В группенепрерывно поддерживался высокий накал эмоций. Посещаемость была идеаль-ной: на протяжении 30 встреч не было ни одного отсутствующего!Постепенно отношения Билла и Джен начали портиться. Она всегда заявляла,что хочет от него исключительно физического присутствия. Все, что ей требует-ся-это один раз в две недели провести ночь с ним. И только теперь она былавынуждена признать, что на самом деле хочет гораздо большего. Ее одолевалижизненные сложности: она потеряла работу, возникли финансовые проблемы; онаотказалась от неразборчивости в связях, но в результате стала испытывать сексу-альное напряжение. Теперь она начала задаваться вопросом: Она впала в депрессию, но, вместо того чтобыпрорабатывать свое состояние в группе, пыталась преуменьшить его серьезность.386 Глава 12.Зрелая группаСнова, уже в который раз, вторичные соображения возобладали над первичными,терапевтическими: ей не хотелось доставлять Джине и остальным пациентам удо-вольствие видеть, что у нее депрессия. Ведь еще несколько месяцев назад все онипредупреждали, что отношения с Биллом в конечном счете окажутся для нее раз-рушительными.А где, в самом деле, был Билл? Этот вопрос заставил нас обратиться непосред-ственно к коренной проблеме Билла: проблеме ответственности перед людьми.По мере того как депрессия Джен углублялась (проявляясь внешне в повышеннойсклонности к несчастным случаям — таким, например, как автомобильная аварияили болезненный ожог, полученный на кухне), группа все чаще ставила перед Бил-лом вопрос ребром: поступил бы он иначе, если бы знал, чем кончится это при-ключение?Билл сказал:- Нет! Я не поступил бы иначе! Если я сам не позабочусь о собственных удо-вольствиях, кто сделает это?Остальные участники группы — теперь уже и Джен тоже — набросились нанего, обвиняя в потворстве своим желаниям и безответственности по отношениюк другим. Возникшее противостояние заставило Билла задуматься -только длятого, чтобы на следующей встрече выдвинуть серию рационализации.- Безответственный? Нет, я не безответственный! Я свободолюбивый. И ша-лун. Я жизнелюб — как Пер Гюпт. В жизни не так много радостей, — продолжалон. — Разве я не имею права брать, что в моих силах? Кто устанавливает вашиправила?Он настаивал, что участники группы и терапевт, притворно прикрываясь одеж-дами ответственности, на самом деле пытаются ограбить его, лишив жизненнойсилы и свободы.Группа на много сессий окунулась в тему любви, свободы и ответственности.Джен разговаривала с Биллом все более открыто. Он буквально подскочил, когдаона задала ему откровенный вопрос: что, собственно, она для него значит? Он за-юлил и намекнул, с одной стороны, на свою любовь к ней, а с другой — на нежела-ние устанавливать прочные отношения ни с одной женщиной. Фактически получа-лось, что его отталкивает всякая женщина, желающая длительных отношений.Своими словами он напомнил мне роман Камю , в котором геройзанимает в отношении любви аналогичную позицию, и парадокс Билла выражен спотрясающей ясностью:В конце концов нельзя сказать, что я никогда не любил. Нет, одну неизменную любовьпитал я в своей жизни — предметом ее был я сам… чувственность, и только чувственность,воцарилась в моей любовной жизни… Во всяком случае, чувственность (если уж говоритьтолько о ней) была во мне так сильна, что ради десятиминутного любовного приключения яотрекся бы от отца и матери, хоть потом и горько сожалел бы об этом. Да что я говорю!Главная-то прелесть была в мимолетности, в том, что роман не затягивался и не имел по-следствий"5.Чтобы помочь Биллу, терапевт группы должен был доказать ему, что послед-ствия существуют всегда.Образование подгрупп 387Биллу не хотелось обременять себя депрессией Джен. Вокруг множество жен-щин, готовых его любить (и тем самым обострять в нем чувство радости бытия).Однако самостоятельным, независимым от него существованием они, в его пони-мании, не обладали. Ему больше нравилось думать, что жизнь этих женщин начи-нается лишь в то мгновение, когда перед ними возникает он. И снова обратимся кКамю, который эту позицию Билла выражает очень точно:Я сам признавал, что мог бы жить счастливо лишь при условии, если на всей земле вселюди или как можно больше людей обратят взоры на меня, никогда не узнают иной привя-занности, не узнают независимости, готовые в любую минуту откликнуться на мой призыв,обреченные, наконец, на бесплодие до того дня, когда я удостою обласкать их лучом своегосвета. В общем, чтобы жить счастливо, мне надо было, чтобы мои избранницы совсем нежили. Они должны были получать частицу жизни лишь время от времени и только по моеймилости656.Джен давила на Билла неотступно. Она сообщила ему, что есть другой мужчи-на, который всерьез интересуется ею, призывала Билла понять ее положение, необманывать относительно своих чувств к ней, отпустить ее на свободу. К этомувремени Билл уже был совершенно уверен, что больше не хочет Джен. (Фактиче-ски, как нам предстояло узнать позднее, в это время он постепенно начал прини-мать свои обязательства перед женщиной, с которой жил.) Тем не менее он не могпозволить роковым словам сорваться с уст, — свобода весьма странного типа, каксам Билл начинал постепенно понимать: свобода брать, но не отказываться.(И снова Камю: 657) Он настаивал, что свободадарована ему для того, чтобы иметь возможность выбирать удовольствия, а оказа-лось, как он начал понимать, свободы выбирать самому у него нет, его выбор по-чти неизбежно приводит к ухудшению его мнения о себе. И чем больше он нена-видит сам себя, тем более компульсивной, менее свободной и более безумной ста-новится его погоня за сексуальными победами, которые дают лишь кратковремен-ное облегчение.Патология Джен тоже была явной. Она уступила собственную свободу, точнее,право ею распоряжаться, Биллу (логический парадокс); только в его власти отпус-тить ее на свободу Я вступил в конфронтацию с ее отказом распоряжаться соб-ственной свободой, спрашивая напрямую: почему она не может сказать ниодному мужчине? Как смогут мужчины использовать ее сексуально, если она самаэтого не позволит? Также было очевидно, что она пытается наказать Билла, делаяэто неэффективным и притом саморазрушительным способом: вызывая в нем чув-ство вины путем несчастных случаев, депрессии и потока горестных жалоб на то,что она доверяла человеку, который предал ее, и теперь жизнь ее разбита.Билл и Джен вращались в круге этих проблем на протяжении нескольких меся-цев. Время от времени они возобновляли свои прежние отношения, каждый разпри этом становясь слегка более отрезвленными и чуть меньше обманывая себя.Во время очередного периода затишья в терапевтической работе я ощутил, чтоподходящий момент настал и пора решительно вмешаться. Джен опоздала навстречу и с порога начала жаловаться на запутанность своих финансовых дел.388 Глава 12.Зрелая группаПосле комментария Билла, заявившего, что безответственность в отношении де-нег делает ее еще более прелестной, оба дружно захихикали. И тут группа былапросто шокирована моими словами. Я сказал, что Джен и Билл уделяют так маловнимания терапевтической работе, что я всерьез задаюсь вопросом, а имеет ли имсмысл вообще продолжать терапию.Джен и Билл обвинили меня в чрезмерном морализировании. Джен сказала,что неделя за неделей приходит в группу только для того, чтобы увидеть Билла ипоговорить с ним после встречи и если бы он ушел, вряд ли она стала бы продол-жать. Я напомнил ей, что группа — не клуб знакомств: несомненно, существуютгораздо более важные цели, на достижение которых ей следует направлять энер-гию. Если рассматривать события в долгосрочной перспективе, то Билл, продол-жал я, вряд ли сыграет какую-то роль в ее жизни и быстро исчезнет из памяти.Билл не чувствует по отношению к ней никаких обязательств и, будь он хоть не-много честен с ней, сам сказал бы ей то же самое. Джен возразила, что Билл -единственный человек в группе, который искренне ею интересуется. Я не согла-сился с этим и сказал, что, совершенно очевидно, интерес Билла оборачиваетсядля нее не лучшим образом.Билл покинул собрание, разозлившись на меня (в особенности из-за замеча-ния, что он быстро исчезнет из памяти Джен). Примерно день он предавался фан-тазиям о том, как женится на Джен — чтобы доказать мою неправоту, — но потомвернулся в группу и с головой погрузился в серьезную работу. Становясь честнее ссамим собой, отчетливее осознавая ощущение пустоты — которую женская лю-бовь заполняла всегда лишь на время — он впал в мучительную депрессию, а по-том проработал ее. Джен на протяжении двух дней после этой встречи предава-лась глубокому унынию, а потом внезапно приняла целый ряд имеющих далекоидущие последствия решений относительно своей работы, денег, мужчин и тера-пии.После этого группа вошла в фазу продуктивной работы, которая стала еще бо-лее глубокой, когда я ввел в группу новую пациентку, значительно старше всех. Ееприход привнес темы, которыми ранее группа пренебрегала: речь пошла о родите-лях, смерти, браке, физическом износе организма. Билл и Джен охладели друг кдругу. Они стали задумываться над своими отношениями с другими участникамигруппы, включая терапевтов. Билл перестал лгать сначала Джен, потом Джине,потом другим участникам группы, а потом и самому себе. Джен посещала группуеще шесть месяцев, а Билл — год.Для обоих результат терапии — по любому критерию успешности лечения -оказался ошеломляющим. Изменения, которые обнаружились на отсроченном ин-тервью, проведенном спустя девять месяцев после окончания терапии, впечатля-ли. У Джен прошла депрессия, исчезли саморазрушительные тенденции и склон-ность к неразборчивости в связях. У нее завязались самые стабильные и удовле-творяющие за всю ее жизнь отношения с мужчиной. Исчезли навязчивые идеиинфантицида (между прочим, этот вопрос за весь курс терапии не поднимался ниразу), она сменила работу и теперь успешно продвигалась в другой, более инте-Конфликт в терапевтической группе 389ресной для нее области. Билл понял, что намеренно изображал отношения с жен-щиной, с которой он жил, как поверхностные, чтобы обеспечить себе возможностьбез конца искать что-то, чего он на самом деле вовсе не хочет. Осознав эту истину,он позволил себе, наконец, испытать более глубокое чувство и женился незадолгодо ухода из группы. Тревожная депрессия, мучительная застенчивость, всепрони-кающее ощущение пустоты — все это заместилось своими жизнеутверждающи-ми противоположностями.На этих нескольких страницах у меня нет возможности подвести итог всемважным для Джен и Билла событиям, которые произошли с ними в ходе терапии.На самом деле их было гораздо больше, включая множество важных интеракций сдругими участниками и со мной. Я убежден, что развитие и проработка внегруп-повых отношений этих двух людей стали для терапии не досадным осложнениема, напротив, неотъемлемой ее частью. Не окажись Билл в группе, сомнительно,что терапия Джен продлилась бы сколько-нибудь долго — не было бы мотивации.А не попади в группу Джен, вряд отчетливо проступили и стали доступны дляанализа и проработки основные проблемы Билла.Группе, однако, пришлось заплатить за все это колоссальную цену. На Джен иБилла уходило огромное количество времени и энергии. Другие участники полу-чали недостаточно внимания и множество важных тем оставались незатронуты-ми. Маловероятно, чтобы такую цену могла позволить себе заплатить группа вновьсформированная или такая, встречи которой происходят реже двух раз в неделю.Так же маловероятно, что Джен с Биллом работали бы с таким упорством, если бырешимость и готовность продолжать терапию не укрепились в них еще до началаих романа.КОНФЛИКТ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ГРУППЕКонфликт невозможно исключить из жизни любой группы людей, независимоот того, идет ли речь о паре, малой группе, макрогруппе или таких мегагруппах,как нация или объединение наций. Если явный конфликт отрицать или подавлять,он все равно пробивает себе дорогу, принимая замаскированные, разрушительныеи зачастую уродливые формы. Хотя наша непосредственная реакция на слово отрицательна — прежде всего он ассоциируется с разрушением, ожесто-чением, войной, насилием — но стоит немного задуматься, и в сознании возника-ют положительные ассоциации: драма, волнение, перемены и развитие. Не состав-ляет исключения и терапевтическая группа. В процессе развития группы конфликтнастолько неизбежен, что его отсутствие наводит на мысль, что развитие затормо-зилось, что на его пути возникли какие-то препятствия. К тому же конфликт можетбыть поставлен на службу терапии — при условии, что его интенсивность не пре-вышает уровня, за которым он становится для участников непереносимым, а вгруппе к этому времени прочно установились надлежащие нормы поведения.390 Глава 12.Зрелая группаВ этом разделе я рассматриваю конфликт в терапевтической группе — его источ-ники, смысл и ценность с точки зрения терапии".Истоки враждебностиВ терапевтической группе враждебность может проистекать из множества раз-личных источников. Определенная доля антагонизма является проекцией презре-ния некоторых пациентов к самим себе. Действительно, зачастую проходят меся-цы, прежде чем эти люди начинают в полном смысле этого слова слышать и ува-жать мнение других участников. Они такого невысокого мнения о себе, что понача-лу им кажется просто непостижимой идея, что другие, столь похожие на них са-мих, в состоянии предложить им что-нибудь ценное.Часто враждебность в терапевтической группе создается переносом или пара-таксическим искажением. Человек может реагировать на других, исходя не из ре-альности, а из образа, искаженного опытом прежних отношений и имеющимисяна данный момент межличностными потребностями и страхами. А кто-то видит вдругих черты людей, играющих значительную роль в его собственной жизни. Еслиподобного рода искажение несет в себе негативный заряд, оно с легкостью спо-собно инициировать обоюдный антагонизм.Группа порой действует как своего рода , где отвергаемые чув-ства и поведение, многократно отраженные, усугубляются659. Иногда человек, го-дами или даже на протяжении всей жизни подавляет какие-то черты своего харак-тера или желания, которых особенно стыдится; сталкиваясь с другим человеком,наделенным теми же чертами, он или сторонится его, или испытывает по отноше-нию к нему чувство сильного, хотя и необъяснимого антагонизма. Порой процесспротекает на уровне, близком к осознаваемому. В таком случае он может быть слегкостью распознан — с помощью окружающих. А порой он спрятан настолькоглубоко, что па его исследование уходит много месяцев.D Один пациент, Винсент, итальянец по происхождению, американец во втором поколе-нии, выросший в трущобах Бостона и с огромными трудностями получивший хорошее об-разование, в течение многих лет всячески отмежевывался от своих корней. Он очень гордил-ся тем, что занимается интеллектуальным видом деятельности и достиг в этом большихвысот; он всегда говорил тщательно подбирая слова — чтобы ни акцентом, ни еще какой-нибудь деталью поведения или внешности не выдать своего истинного происхождения. Фак-тически, он испытывал отвращение при одной лишь мысли о своем убогом прошлом и по-стоянно опасался, что окружающие разглядят за фасадом , которую он считает мерз-кой, грязной и отталкивающей. В группе возник острый антагонизм между Винсентом идругим участником, также итальянцем по происхождению, который в своих ценностях,взглядах, мимике и жестикуляции не открещивался от своей этнической группы, а напротив,идентифицировался с ней. Разбираясь в причинах своего неприятия этого человека, Вин-сент сделал множество важных открытий относительно самого себя.Ї Говоря о конфликте в терапевтической группе я во многом ссылаюсь на работы Дж. Франка иК. Роджерса"".Конфликт в терапевтической группе 391Q Пат проходил курс групповой психотерапии в группе начинающих психиатров. Онбуквально извелся, поскольку, с одной стороны, хотел, а с другой — никак не мог решитьсяперейти в другую интернатуру, более академически ориентированную. Группа, возмущен-ная тем, что на обсуждение этой проблемы уходит неоправданно большая доля ее времени,и подзуживаемая одним из участников, Клемом, с негодованием обрушилась на Пата, упре-кая его в слабости, нерешительности и настаивая на том, чтобы он . Терапевт переключил внимание группы, предложив разобраться, почему онитак возмущены. Дальнейшая дискуссия позволила выявить множество различных динамик(кое-что из этого я буду обсуждать в главе 17). Один из самых сильных источников возму-щения был вскрыт Клемом, поднявшим вопрос своей собственной нерешительности, кото-рая буквально парализовала его. За год до этого, оказавшись перед лицом аналогичнойдилеммы, он был не в состоянии действовать решительно и занял пассивную позицию,попросту запретив себе думать на эту тему.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 ультразвуковой увлажнитель воздуха    
 обои homestory 54613 

Своим поведением Пат пробудил в нем мучи-тельные воспоминания, и Клем негодовал на Пата не только за то, что тот нарушил еготревожную дремоту, но и за более искренний и смелый, чем у него самого, подход к реше-нию проблемы.Дж. Франк так описывает эффект :1-1 В одной группе разгорелась упорная вражда между двумя евреями, один из которыхгордился своим происхождением, а другой пытался скрывать его. В конце концов каждыйосознал, что боролся с позицией оппонента, которую подавлял в себе самом. Воинствую-щий иудей наконец понял, что в глубине души переживает из-за сложностей, которые влечетза собой его национальная принадлежность. Тот же, кто скрывал свое происхождение, при-знал, что на самом деле втайне им гордится6".Смысл проективной идентификации, подсознательного процесса, лежащего воснове эффекта , заключается в проецировании некоторых собственных(хотя и отрицаемых) свойств на другого, с последующим возникновением по от-ношению к объекту проективной идентификации таинственных чувств притяже-ния-отталкивания. Яркий литературный пример проективной идентификации мынаходим в кошмарной повести Достоевского . Главный герой повество-вания встречает человека, который физически является его двойником и в то жевремя персонифицирует все смутно осознаваемые, но вызывающие острую не-приязнь, аспекты его собственной личности661. Писатель с поразительной ярко-стью изображает сложную гамму чувств — таинственное притяжение и в то жевремя ужас, ненависть — между главным героем и его двойником.Проективная идентификация обладает как интрапсихическим, так и межлич-ностным компонентами662. Не признаваемые черты собственной личности пере-носятся не только на другого, как простая проекция, но и в другого, так что пове-дение последнего действительно изменяется. Проецирующий обращается с реци-пиентом, или , исходя из не принадлежащих тому, спроецированныххарактеристик (которые на самом деле есть его собственные отрицаемые, спрое-цированные характеристики) — например, выражает отвращение, ужас или со-страдание — и тем самым изменяет поведение реципиента. Проективная иден-тификация напоминает процесс, протекающий между двумя кривыми зеркалами,установленными друг напротив друга: создавая бесконечные ряды отражений, онимногократно усиливают искажение663.392 Глава 12.Зрелая группаЕще одним источником конфликта может быть соперничество. Пациенты вгруппе часто состязаются друг с другом за право обладания большей долей внима-ния терапевта или право выступать в какой-нибудь особенной роли: самого влия-тельного, уважаемого, восприимчивого, пострадавшего или нуждающегося чело-века. Участники группы (действия которых питаются, возможно, неосознаннымипережитками соперничества между сиблингами) постоянно выискивают призна-ки того, что терапевт оказывает кому-то из них предпочтение перед другими.В одной группе, например, участница спросила терапевта, где он намереваетсяпровести отпуск, и тот ответил с нехарактерной для него прямотой. Это тут жевызвало исполненное горечи замечание другой участницы, припомнившей, каксестра всегда получала от родителей вещи и подарки, в которых ей отказывали664.Появление в группе новичков также часто подливает масла в огонь соперниче-ства:Q В одной группе на 50-й встрече появилась новая участница, Джинни". Во многих от-ношениях она походила на Дугласа, одного из старых участников группы: оба были худож-никами, у обоих подход к жизни окрашивался мистицизмом, оба нередко с головой погружа-лись в фантазии и были хорошо знакомы со своим подсознанием. Однако вскоре между нимивозникло отнюдь не притяжение двух родственных душ, а, напротив, антагонизм. Джиннитут же утвердилась в характерной для нее роли одухотворенного, иррационального и дезор-ганизованного создания. Дуглас, обнаружив, что его роль самого страдающего и дезоргани-зованного члена группы узурпирована, занял в отношении Джинни позицию нетерпимостии раздражения. Только после активного интерпретирования создавшегося ролевого конф-ликта и присвоения себе Дугласом новой роли ( ), эти двое пришли к некоему entente.Порой почвой для развития антагонизма становятся несовпадения в мировоз-зрении, проистекающие из различий жизненного опыта. Представители разныхпоколений часто придерживаются различных точек зрения на такие вопросы, какнаркомания, рабочая этика, приемлемое сексуальное поведение или религиозныеубеждения, и в процессе дискуссии эти различия выявляются. Либералы и консер-ваторы способны раскалиться добела, обсуждая политические проблемы.По мере прогресса группы ее участники могут проявлять все больше нетерпи-мости и даже злости по отношению к тем, кто не усваивает групповые нормы по-ведения. Если кто-то, к примеру, продолжает укрываться за фасадом, группа сна-чала будет убеждать этого человека, попытается уговорить его, а в конце концовпросто гневно потребует быть искренним с самим собой и другими.Некоторые пациенты из-за особенностей структуры своего характера, немину-емо втягиваются во всякий конфликт и порождают его в любой группе, к которойпринадлежат. Например, человек с параноидальным личностным расстройствомубежден, что окружающий мир таит в себе по отношению к нему опасность. Онвсегда подозрителен, насторожен. Все происходящее с ним и вокруг такой чело-" Это та самая Джинни, в соавторстве с которой я написал книгу по психотерапии под названием (Every Day Gets a Little Closer: A Twice-Told Therapy. New York: Basic Books, 1975, переиздание 1992). Согласию (фр.).Конфликт в терапевтической группе 393век воспринимает крайне необъективно, во всем читая знаки затаившейся опасно-сти. Он все время напряжен, как натянутая струна, и ютов к любым неожиданно-стям. Он не играет, не позволяет себе ни малейшей непринужденности и с подо-зрением смотрит на тех, кто ее себе позволяет. Очевидно, обладая этими чертами,он не вызовет симпатии других участников группы. Раньше или позже, атмосферавокруг него затрещит разрядами гнева; и чем жестче структура характера, чем ос-трее параноидальные черты, тем острее будет конфликт.В главе 11 я уже описывал еще один источник враждебности в группе: фрустра-цию нереалистических ожиданий пациентов в отношении терапевта, она сопро-вождается усиливающимся чувством разочарования и неудовлетворенности. Еслигруппа не способна напрямую вступить в конфронтацию с терапевтом, она иногданаходит в своей среде — крайне неудачное решение как дляжертвы, так и для группы в целом. Как показывает практика, отыгрываться на — способ, позволяющий группе выражать гнев, независимо от ис-точника его возникновения; этот феномен типичен для любой терапевтическойгруппы. Выбор , разумеется, не случаен. Некоторые люди берутна себя роль в самых разнообразных социальных ситуациях665.Гэнс выделяет несколько основных источников враждебности в группе, в зави-симости от стадии ее развития666. Вначале пребывание в группе способствует ре-грессии и высвобождению иррациональной, нецивилизованной составляющейкаждого входящего в нее индивидуума. В группе также отчетливо ощу-щается атмосфера тревоги (из-за страха оказаться выставленным на всеобщее обо-зрение, стыда, чужеродности обстановки, ощущения бессилия), и иногда эти на-строения находят себе выход во враждебности. Еще одним источником неприязнистановятся предвзятые представления (которые есть не что иное, как способ ос-лабления тревоги: человек верит, что уже знает другого). Ответной реакцией,естественно, будет также неприязнь. По мере развития группы часто страдаютнарциссические представления о себе, что рождает мстительные чувства (под воз-действием обратной связи страдает чувство самоуважения; или же человеку ка-жется, что его пропустили, не оценили, отвергли, неправильно поняли). На болеепоздней стадии враждебность в группе обычно проистекает из других источни-ков: проективные тенденции, соперничество между сиблингами, перенос илипреждевременное окончание терапии некоторыми участниками.Управление враждебностьюНезависимо от причины возникновения, разлад развивается по вполне пред-сказуемой схеме. Каждый из антагонистов все больше верит в то, что прав он, адругой — не прав, что он хороший, а другой — плохой. Кроме того — хотя это несразу осознается — подобных убеждений с характерной пылкостью придержива-ются обе враждующие партии. Там, где существует такая ситуация противобор-ства убеждений, мы имеем все ингредиенты, необходимые для глубокой и непре-кращающейся напряженности.394 Глава 12. Зрелая группаКак правило, результатом становится прекращение коммуникации. Обе враж-дующие партии перестают прислушиваться друг к другу хоть с какой-то толикойпонимания. Часто на этой точке — если речь идет о социальной ситуации — оп-поненты полностью прерывают отношения, и ни о какой коррекции недопонима-ния уже не может быть и речи.И оппоненты не только перестают слушать друг друга — часто они, сами тогоне желая, искажают собственные представления друг о друге, пропуская их сквозьфильтр стереотипа. Все, что говорит и делает оппонент, воспринимается предвзя-то. Факты, опровергающие предвзятую точку зрения, игнорируются или искажа-ются; жесты примирения расцениваются как хитроумные трюки. (Аналогия с меж-национальными отношениями не нуждается в комментариях.)В основе такого развития событий лежит недоверие. Оппоненты воспринима-ют свои собственные действия как достойные и разумные, а поведение других -как интриганство и злой умысел. Если бы этой событийной цепочке, столь харак-терной для человеческого общества вообще, было позволено развертываться в те-рапевтических группах, у пациентов было бы очень мало шансов измениться инаучиться чему-то новому. Групповой климат и групповые нормы, ставящие пре-граду на пути такого развития отношений, непременно должны быть установленыеще на ранней стадии существования группы.Сплоченность является главной предпосылкой для успешного разрешения кон-фликта. Необходимо, чтобы участники испытывали взаимное доверие и уваже-ние, чтобы расценивали группу как место, где они в значительной мере могут удов-летворить свои личные потребности. Пациенты должны четко уяснить, что длявыживания группы необходимо всячески укреплять общение; все контактирую-щие стороны должны продолжать прямое взаимодействие друг с другом, незави-симо от степени взаимного раздражения. Кроме того, необходимо, чтобы каждогоучастника группы воспринимали всерьез. Если группа обращается с одним из па-циентов, как с этакой забавной игрушкой, кем-то, к чьему мнению и недовольствуне стоит относиться серьезно, надежда на эффективное лечение для этого пациен-та сводится к нулю, хотя официально никто ему в лечении не отказывает. Крометого, скомпрометированным оказывается принцип групповой сплоченности, таккак следующий по близости к периферии пациент имеет все основания опасатьсяподобного обращения. Сплоченная группа, где ко всем относятся серьезно, быст-ро разработает нормы поведения, которые обязывают участников не останавли-ваться на уровне перебранки. Участники должны будут исследовать и объяснитьприсваиваемые ими унизительные ярлыки и, заглянув поглубже в себя, понятьприроду возникшего антагонизма и явно выразить, какие особенности других лю-дей их раздражают. Следует установить нормы, недвусмысленно подразумеваю-щие: в группе находятся затем, чтобы разобраться в самих себе, а не чтобы стеретьв порошок или выставить на посмешище другого человека.Участник группы, осознающий, что остальные принимают и стараются понятьего, не испытывает сильной потребности жестко придерживаться своих убежде-ний и с большей готовностью станет разбираться в тех особенностях своего ха-рактера, которые прежде отрицал. Постепенно эти участники могут прийти к мо-Конфликт в терапевтической группе 395тивационному инсайту и осознать, что их побуждения не всегда таковы, какимиони их изображают, а некоторые установки и образцы поведения не столь оправ-даны, как они доказывали своим оппонентам и всему миру. После того как этотшаг сделан, может произойти перелом, в момент которого восприятие человекомситуации изменяется, и он понимает, что на проблему можно взглянуть с болеечем одной точки зрения.Эмпатия — еще один важный элемент в процессе разрешения конфликта игуманизации борьбы. Часто важную роль в развитии эмпатии играет пониманиетех обстоятельств прошлой жизни оппонента, которые сделали его таким, каковон есть. В этом случае позиция оппонента не только обретает смысл, но даже мо-жет начать казаться правильной и справедливой. Tout comprendre, с estpardonner.Разрешение конфликта часто оказывается невозможным в случае замаскиро-ванной враждебности или смещения на другой объект.О Одна из участниц группы, Мария, в самом начале сессии попросила у терапевта разре-шения (и получила его) прочитать письмо, которое написала в связи с судебным разбира-тельством по поводу предстоящего развода, там должны были рассматриваться сложныевопросы раздела имущества и установления опеки над ребенком. Чтение письма затянулосьнадолго и в конце концов было прервано терапевтом. Он, а вслед за ним и другие участникистали обсуждать содержание письма. Нападки со стороны группы и защитные контратакиглавной героини эпизода продолжались до тех пор, пока атмосфера не затрещала от раздра-жения. Группа не сделал никаких конструктивных шагов до тех пор, пока терапевт вместе спациентами не проанализировали процесс этой встречи. Терапевт был раздосадован и насамого себя — за то, что позволил зачитывать письмо, и на Марию — за то, что поставилаего в такое положение. Пациенты тоже разозлились: на терапевта-за то, что разрешилчтение, и на Марию — за то, что она отняла у группы много времени и при этом выбраладля изложения своих проблем такой безличный и фрустрирующий способ, как чтение пись-ма. Как только общее недовольство сместилось с косвенной цели — содержания письма -на настоящие — терапевта и Марию — стало возможным начать работу по разрешению кон-фликта.Позвольте заметить, что конечной целью работы терапевтической группы яв-ляется вовсе не полное искоренение конфликтов. Конфликты в группе будут воз-никать снова и снова, несмотря на успешное разрешение предыдущих и атмосфе-ру взаимного уважения и теплоты. Однако целью терапевтической группы не яв-ляется и ничем неограниченное выражение ярости.Хотя некоторые питают к конфликтам пристрастие, огромное большинство па-циентов (и терапевтов) испытывают острый дискомфорт, выражая гнев или, на-против, становясь его мишенью. Задача терапевта заключается в обуздании конф-ликта и обращении его на пользу личностного роста пациентов. Один из важныхпринципов здесь — поддерживать достаточный уровень — слишком много конф-ликтов или слишком мало одинаково непродуктивно. Ведущий все время . Если участники непрерывно конфликтуют,если группа ни в чем не может согласиться, ведущий ищет возможности для раз-решения ситуации и разбирается, почему группа отвергает любую общность. Если Понять, значит простить (фр.).396 Глава 12.Зрелая группаже, напротив, группа , ведущий стремится к несогласию идифференциации667. Таким образом, конфликт нужно тщательно -в особенности в верхней части шкалы. Как правило, необходимости вызывать кон-фликт умышленно не возникает: если участники группы взаимодействуют другедругом открыто и честно, конфликт возникнет обязательно. Гораздо чаще терапев-ту приходится активно вмешиваться, чтобы удерживать конфликт в рамках конст-руктивного.Никогда не забывайте, что терапевтическое использование конфликта, точнотак же, как и любого другого поведения, происходящего здесь-и-теперь, представ-ляет собой двухшаговый процесс: опыт (выражение аффекта) и понимание этогоопыта. Можно контролировать конфликт, переключая группу с первой стадии навторую. Зачастую эффективным оказывается простое прямое обращение. Напри-мер: .Процесс получения негативной обратной связи достаточно болезнен. Тем неменее объективная обратная связь, предоставленная в щадящей манере, можетпринести большую пользу. Терапевт поможет реципиенту принять ее, разъяснивему все плюсы получения честной обратной связи и заручившись его согласиемвыступать в этом процессе в качестве союзника. Часто полезно напомнить паци-енту о тех межличностных проблемах, которые побудили его обратиться к тера-пии и которые существуют и поныне. Также имеет смысл в самом начале терапиизаключить с ним устное соглашение, на которое вы сможете сослаться, когда па-циент получит обратную связь.Например, если пациентка говорит, что жених (так же, как другие мужчины впрошлом) обвинил ее в попытке подчинить его себе и что она хотела бы прорабо-тать эту проблему в группе, стоит зафиксировать этот момент, заключив с ней оп-ределенное соглашение. Допустим, сказать: Заключив такое соглашение, выдолжны запомнить его. Как только возникает соответствующая ситуация (т. е. па-циентка получает честную обратную связь), напомните ей, что, хотя это и непри-ятно, обратная связь содержит именно ту информацию, в которой она нуждаетсядля налаживания отношений с женихом.Почти всегда два участника группы, между которыми возникает острый анта-гонизм, потенциально представляют друг для друга огромную ценность. Совер-шенно очевидно, что каждому небезразлично, как другой к нему относится. Какправило, тут присутствуют изрядная доля зависти и взаимных проекций, а значит, Химический термин, означает основной прием количественного анализа, состоящий в посте-пенном прибавлении раствора какого-либо вещества (индикатора) с известной концентрацией (тит-ром) к раствору другого вещества, концентрацию которого необходимо установить. [Примеч. ред.)Конфликт в терапевтической группе 397имеется возможность увидеть скрытые аспекты своей собственной личности. Не-годуя, каждый открывает другому очень важные (хотя и неприятные) истины. Кон-фликт способен привести к росту самооценки антагонистов. Если люди сердятсядруг на друга, это само по себе свидетельствует, что они принимают друг другавсерьез. Иногда такие отношения, сопровождающиеся постоянными стычками,очень удачно называют . Люди, которые действительно равно-душны друг к другу, просто друг друга игнорируют. Пациенты могут также узнать,что окружающие порой реагируют негативно на какую-то их черту, особенностьповедения или установку, не переставая при этом ценить их.Для пациентов, которые в течение долгого времени были неспособны к откры-тому выражению гнева, группа служит , где можнорискнуть сделать это и понять, что такое поведение не является ни опасным, нинепременно деструктивным. В главе 2 я описывал инциденты, которые пациентыописывали как переломные моменты терапии. Большинство из этих решающихдля них инцидентов включали в себя проявление — может быть, впервые в жиз-ни — сильных негативных чувств. Не менее важно для пациентов обнаружить тотфакт, что они способны противостоять нападкам и давлению со стороны других.Чрезмерно агрессивным пациентам становится ясно, какими межличностнымипоследствиями чревато порой слепое самоутверждение. Благодаря обратной свя-зи они начинают понимать, как их слова воздействуют на других, и постепенноперед ними прорисовывается саморазрушительный характер их поведения. Длямногих пациентов яростные стычки становятся ценным учебным материалом, по-скольку участники группы учатся, несмотря на гнев, все равно поддерживать вза-имно полезный контакт.Пациентам можно помочь выразить свой гнев более прямо и честно. Даже вслучае тотального конфликта действуют негласные правила , иих нарушение полностью исключают удовлетворительное разрешение конфликта.Например, в терапевтической группе участники конфликта иногда используютинформацию, открытую оппонентом прежде, в атмосфере доверия, для его высме-ивания и унижения. Или стороны вообще отказываются исследовать конфликт,поскольку, по их словам, до такой степени не уважают оппонента, что не считаютнужным тратить на него время. Подобные ситуации требуют жесткого вмешатель-ства терапевта. Один из самых распространенных уклончивых и саморазруши-тельных способов ведения войны использовала Джен (см. пример из практики,иллюстрирующий процесс образования подгрупп, он приводится в начале этойглавы). Такая стратегия требует, чтобы пациент в той или иной форме нанес себевред в надежде вынудить других ощутить свою вину — стратегия . Обычно терапевту приходится приложить очень много уси-лий, чтобы изменить подобную модель поведения. Как правило, она впечатанаглубоко и прочно и уходит корнями в раннее детство (распространенная детскаяфантазия — представить себе собственные похороны, во время которых родителии другие убитые горем мучители, чувствуя свою вину, каются и бьют себя кулака-ми в грудь).398 Глава 12.Зрелая группаВ случаях, когда уровень агрессии непродуктивно высок, терапевт должен най-ти способы его понизить. Иногда полезно исследовать процесс — просто попро-сить группу внутренне отстраниться и попытаться понять, в чем подоплека всегоэтого негодования. Иногда стоит обратиться к пациенту, не принимающему непо-средственного участия в данном конфликте, и попросить его прокомментироватьпроцесс. Временами, когда напряженная ситуация затягивается и притом оказыва-ется чересчур деструктивной, ведущий должен взять бразды правления в свои рукии установить границы — если понадобится, даже продемонстрировав силу. Ор-монт668 описывает подобную ситуацию. Главный герой, Габриэль……злобно нападал буквально на всех. Затыкал рот любому, кто пытался сказать хоть сло-во. Когда участники группы потребовали от меня избавиться от Габриэля, я резко осадилего:- Смотри, Габриэль, что получается. Я понимаю твои чувства. Я мог бы даже сказать тоже самое, правда, чуточку поделикатнее. Разница в том, что ты себя не контролируешь.У тебя богатое воображение. Однако ты не способствуешь продвижению группы вперед -ты просто ищешь виноватого и стараешься задеть его чувства.Он, казалось, прислушивался к моим словам, поэтому я рискнул предложить интерпре-тацию:- Вот ты говоришь, что от Мириам нет толку. А между тем из твоих слов у меня склады-вается впечатление, что от тебя самого нет толку — этакий никчемный парень. Или ты со-бираешься сотрудничать с нами или убираешься отсюда!Его реакция изумила нас. Ни слова не ответив мне, он повернулся к Мириам и извинилсяперед ней. Позже он поделился с нами чувствами, которые испытал в тот момент… Мояспособность устанавливать границы успокоила его. Он почувствовал, что кто-то владеетситуацией.Когда пациенты выражают свои разногласия, каждый имеет возможность луч-ше разобраться в своей собственной позиции и даже обнаружить новые, болеевеские доводы. Пациенты также могут понять, что, независимо от природы своегогнева, они выражают его неадаптивным способом, что в конечном итоге приводитне к отстаиванию позиций, а к поражению. Некоторым обратная связь помогаетосознать, что у них вошло в привычку по любому поводу демонстрировать своепрезрение, раздражение или неодобрение. Человеческая восприимчивость к ми-мике и нюансам поведения намного превосходит проприоцептивную чувствитель-ность669. Только с помощью обратной связи у нас появляется возможность узнать,что мы выразили то, чего не намеревались или, если уж на то пошло, даже неосознавали.Терапевт должен также помогать конфликтующим сторонам глубже вникать впозицию оппонента. Возможно, терапевты, чувствующие себя комфортно в сфереструктурированных упражнений, сочтут целесообразным произвести обмен роля-ми. Пациентов просят на несколько минут поставить себя на место своего оппо-нента, чтобы попытаться понять его доводы и чувства. Дэнеш описывает кратко-срочную структурированную группу, целиком и полностью задуманную, чтобы по-могать участникам осваивать способы совладания с гневом670.Пациенты, не испытывающие гнева, встречаются всегда и всегда оказываютсявызовом для терапии. Они узнают, что другие в их ситуации уже давно рассерди-Самораскрытие 399лись бы; они учатся читать язык собственного тела ( ); они учатся не подавлять, а напротив, раздувать первыеискры гнева; они учатся понимать, что это безопасно, позволительно, что чувство-вать и выражать гнев — в их собственных интересах.Сильные чувства, разделенные с другими, придают отношениям весомость.В главе 3 я описывал, как возрастает групповая сплоченность, когда участникигруппы совместно проходят через интенсивные переживания, причем характерэмоций не существен. В этом смысле участники успешной терапевтической груп-пы подобны членам связанной тесными узами семьи. Те, конечно, время от време-ни сражаются между собой, но сохраняют при этом верность семье, черпают в нейподдержку671. То же самое относится и к отношениям в парах: как правило, чембольшим стрессам они подвергаются, тем сильнее, в случае разрешения конфлик-та, позитивная отдача. Ситуация, при которой два человека в терапевтическойгруппе испытывают острую взаимную ненависть, а потом, в результате задейство-вания некоторых описанных мною механизмов, эта их ненависть находит своеразрешение и они приходят к взаимопониманию и уважению, обладает огромнойтерапевтической ценностью,САМОРАСКРЫТИЕСамораскрытие — а именно его участники одновременно и страшатся, и це-нят-является объединяющим фактором в любой групповой терапии. Все безисключения терапевты убеждены, что для пациентов важно раскрывать в группеличностный материал — материал, который терапевт иначе прояснить для себя неможет и который пациент редко открывает другим. Самораскрытие может затра-гивать прошлые и текущие события в жизни человека, материал фантазий и снов,надежды и устремления на будущее, а также сиюминутные чувства по отношениюк другим людям. В групповой терапии часто важнее всего оказываются именночувства, испытываемые пациентом по отношению к другим участникам группы.РискВсякое самораскрытие содержит некоторую долю риска для того, кто раскры-вается. Насколько велика эта доля, зависит, в частности, от природы раскрываемо-го материала. Очевидно, что раскрытие материала, который до этого хранили всекрете или который содержит в себе нечто сугубо личное и эмоционально заря-женное, связано с большим риском. В особенности возрастает степень риска припервом самораскрытии, когда человек впервые сообщает кому-то другому опреде-ленную информацию о себе.Риск также зависит от того (тех), перед кем раскрываются. Если тот, кто рас-сказывает о себе, знает, что слушателя беспокоят схожие проблемы, что он вос-400 Глава 12.Зрелая группаприимчив и будет реагировать в соответствии с ожиданиями, то риск снижается.Когда слушатель хорошо знаком рассказчику (поскольку между ними уже и преж-де часто имели место подобные трансакции) и уязвим (поскольку он тоже не разсообщал о себе сугубо личную информацию), то степень риска также снижает-ся672Последовательность самораскрытияВ традиционных общественных отношениях процесс самораскрытия обычнопротекает вполне предсказуемым образом. Тот, кто слушает, — если между ним ирассказчиком существуют давние отношения, а не просто случайное знакомство,возникшее на вечеринке, — как правило, проникается определенным чувствомответственности, или долга, перед рассказчиком. В ответ на доверие он обычноделает к услышанному подобающие комментарии, а затем и рассказывает что-толичное о себе. Теперь слушатель уязвим так же, как и рассказчик, и отношенияобычно углубляются. Их участники по очереди самораскрываются, причем с каж-дым разом все глубже и интимнее. И так продолжается до достижения некоегооптимального уровня отношений.Адаптивные функции самораскрытияСамораскрытие является необходимой предпосылкой возникновения значимыхотношений и в паре, и в группе. Когда в группе идет процесс самораскрытия, увсех вовлеченных в него пациентов, как правило, возрастает ответственность ичувство долга по отношению друг к другу. Если момент выбран правильно, ничтоне привяжет пациента к группе сильнее, чем получение или раскрытие какого-тоинтимного секретного материала.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 Babadu.ru    
 905229 обои 

Несравнимую радость испытывает человек, ког-да впервые в жизни раскрывает перед другими душу, скидывает с плеч тяжкийгруз, которые он нес годами, и оказывается понятым и полностью принятым.Такие специалисты по межличностным отношениям, как Салливан и Роджерс,утверждают, что человек только тогда примет себя сам, когда его примут другие;отсюда следует, что для принятия самого себя человек должен позволить другиммало-помалу узнать, каков он на самом деле.Исследования подтверждают важность самораскрытия в групповой терапии.В главе 3 я описывал связь между самораскрытием и популярностью в группе.Популярность (определяемая на основании социометрических данных) положи-тельно коррелирует с результатами терапии673. Пациенты, которые активно само-раскрываются на ранних стадиях терапии, часто становятся очень популярны всвоих группах674. Люди скорее раскрываются перед тем, кто им симпатичен; и на-оборот, те, кто охотно рассказывает о себе, как правило, нравятся другим675. Одна-ко связь между расположением и самораскрытием не линейная. Тот, кто раскрыва-ется слишком щедро, вызывает в других не столько симпатию, сколько тревогу676.Самораскрытие 401Некоторые опросы, проведенные в исследовательских целях, показывают, что вы-сокая степень самораскрытия (неважно, происходило ли оно естественным обра-зом, или стимулировалось в интересах эксперимента) увеличивает групповуюсплоченность677.Перес продемонстрировал, что пациенты, чье лечение в терапевтических груп-пах увенчалось успехом, делали на протяжении терапевтического курса почтивдвое больше высказываний характера, чем те, для кото-рых лечение оказалось безрезультатным678. Труа и Каркхуфф показали также, чтоуспех пациентов в терапевтических группах положительно коррелирует со степе-нью их на протяжении терапевтического курса679. Либерман, ЯломиМайлз обнаружили, что участники групп встреч, исход терапии для которых ока-зался негативным, раскрывались меньше по сравнению с остальными680.Здесь ключевая роль принадлежит концепции перенесения: дело не только втом, что самораскрытие пациентов одобряется другими участниками. Самоеважное заключается в том, что новое поведение, будучи подкреплено в группе,интегрируется во внегрупповые отношения, где оценивается также высоко, каки в группе. Зачастую первым шагом к откровенному разговору с супругом или по-тенциальным близким другом становится именно такое, сделанное впервые, са-мораскрытие в терапевтической группе.Блох и Крауч считают самораскрытие столь существенным компонентом тера-певтического процесса, что причисляют его к терапевтическим факторам68. В ходеодного обследования к 33 пациентам амбулаторной группы обратились с просьбойописать событие, ставшее для них в ходе терапевтического курса самым важным.Затем обученные эксперты относили ответы к тому или иному терапевтическомуфактору. Выяснилось, что самораскрытие занимает второе место (после самопо-нимания). Я тоже высоко ценю самораскрытие, но, как уже упоминалось в главе 4,предпочитаю не рассматривать его как один из основных терапевтических факто-ров, поскольку убежден, что оно является лишь частью процесса. Тот факт, чтосамораскрытие высоко оценивается пациентами, объясняется его ролью в катар-сисе и межличностном научении. Пациенты считают самораскрытие важным нетолько (или не столько) из-за акта откровенности как такового, но и из-за одновре-менного выплеска эмоций и реакции на эту откровенность окружающих. Рас-крыться и почувствовать, что тебя и после этого принимают и поддерживают -глубоко обнадеживающее, окрыляющее переживание. Пациенты часто питаюткакую-нибудь фантазию на тему бедствий, которыми чревато для них самораскры-тие, и если после самораскрытия пугающие фантазии такого типа развеивают-ся в прах — это и есть по-настоящему действенная терапия. Недавние исследо-вания подтверждают эту точку зрения. Славин наглядно продемонстрировал, чтоесли самораскрытие происходит на материале здесь-и-теперь, оно значительно ипозитивно коррелирует со сплоченностью, а если на материале там-и-тогда, тонет682. Carryover — перенос, перескок. В данном случае — перенесение в реальную жизнь опыта инавыков, приобретенных в процессе терапии. (Примеч. науч. ред.)402 Глава 12.Зрелая группаМедейрос и Ричарде провели смелый учебный эксперимент со студентам-вы-пускниками: они попросили студентов анонимно поделиться с группой каким-ни-будь тщательно скрываемым секретом. Экспериментаторы приложили массу уси-лий, чтобы обеспечить анонимность. (Все студенты писали свои секреты на бума-ге одного формата, инструктор зачитывал их в затемненной комнате, чтобы краскастыда или выражение лица, вызванные ощущением неловкости, не выдали их ав-тора, после чего листки немедленно уничтожались.) Секреты включали в себя раз-личные сексуальные предпочтения, незаконные или аморальные действия (речьшла о сексуальном насилии, мошенничестве, воровстве, торговле наркотиками),психологические проблемы, жестокое обращение, жертвой которого стал ребенокв семье алкоголиков и т. п. Реакция на чтение секретов со стороны собравшихся ваудитории была очень мощной: . Студенты сообщали о чувстве облегчения, которое ис-пытали, услышав свои секреты зачитываемыми вслух — как будто огромная тя-жесть свалилась с их плеч. Однако еще большее облегчение принесла им последу-ющая дискуссия, в ходе которой они делились своей реакцией на услышанное,обменивались схожими переживаниями и — не столь уж редкий случай — реша-лись сообщить, какой секрет написали. Остальные студенты в таких случаях неиз-менно реагировали положительно и оказывали сильную моральную поддержку683.Неадаптивпое самораскрытиеВзаимозависимость между самораскрытием и оптимальной психологическойи социальной адаптированностью графически может быть выражена не прямойлинией, а параболой: излишнее или недостаточное самораскрытие свидетельству-ет о неадаптивном межличностном поведении.Недостаточное самораскрытие обычно приводит к резкому ограничению воз-можности тестировать окружающую действительность. Тот, кто не умеет раскры-ваться в отношениях с людьми, как правило, расплачивается за это утратой воз-можности получать ценную обратную связь. Кроме того, это сдерживает развитиеотношений: не получая ответной реакции, другая сторона станет либо уклонятьсяот дальнейшего самораскрытия, либо полностью прервет отношения.Участники группы, которые не раскрываются, имеют мало шансов оказатьсяискренне принятыми другими пациентами и, следовательно, мало шансов на то,что их самооценка повысится. Возен доказал это положение экспериментально.По результатам его исследования, субъективно воспринимаемая неспособность ксамораскрытию приводит к снижению самооценки684. Иногда человека принима-ют на основе созданного им ложного образа, но это не способствует стойкому воз-растанию его уважения к себе; более того, такой человек еще менее склонен коткровенному самораскрытию из-за дополнительного риска потери расположения,обретенного путем создания ложного образа себя685.Самораскрытие 403Некоторые люди опасаются самораскрытия главным образом не из-за стыдаили страха непринятия, а из-за серьезной конфликтности в сфере контроля. С ихточки зрения, самораскрытие опасно, поскольку делает человека уязвимым дляконтроля со стороны. Когда все остальные в группе откроют свои тайны и, такимобразом, сами станут чрезвычайно уязвимы, тогда и только тогда такой человекрешится сделать ответный шаг.Блокады самораскрытия замедляют прогресс не только отдельных пациентов,но и всей группы в целом. Человек, не решающийся открыть группе какой-то важ-ный секрет, обнаружит, что для него практически недоступно участие в работегруппы на любом уровне, кроме самого поверхностного: придется ведь не толькоутаивать сам секрет, но и перекрывать все возможные пути доступа к нему. В гла-ве 5 я в деталях описал, каким образом терапевту еще на ранних стадиях терапиинайти подход к такому пациенту с . Если суммировать всеизложенное там, мои рекомендации сводятся к следующему: советуя пациентуподелиться с группой своим секретом, нужно упирать на то, что иначе пользы оттерапии не будет. В каком темпе и в какой момент это делать — решать пациенту.Однако терапевт может помочь, предложив со своей стороны облегчить акт само-раскрытия любым способом, каким пациент пожелает.Бывает, что именно терапевт, сам того не желая, отбивает охоту к самораскры-тию. Самый ужасный секрет, какой мне довелось узнать, скрывала одна из паци-енток во вновь сформированной группе, в которой я выступал в качестве суперви-зора и которой руководил начинающий терапевт. Годом раньше эта пациентка уби-ла своего двухлетнего ребенка, после чего предприняла неудачную попытку само-убийства. (Суд признал ее душевнобольной и освободил при условии принуди-тельной терапии.) После 14 недель терапии эта пациентка не только ничего нерассказала о себе, но мешала работе всей группы, воинственно пропагандируяоснованные на отрицании и подавлении стратегии совладания (вроде астрологиии учения древних мистических сект). Несмотря на все усилия (а также немалоевремя, затраченное мной, как супервизором группы), ведущему никак не удава-лось найти способ помочь пациентке (или всей группе) переключиться на продук-тивную терапию. Тогда я решил понаблюдать несколько сессий через зеркало содносторонней прозрачностью и обнаружил, к своему удивлению, что пациенткане раз предоставляла терапевту возможность подтолкнуть ее к раскрытию секре-та. Затем я провел продуктивную супервизорскую сессию, посвященную вопросуконтрпереноса терапевта. Выяснилось, что он имеет собственного ребенка двухлет. Чувства к своему ребенку и ужас, который терапевт испытывал (вопреки со-знательному сопротивлению этому ужасу) перед совершенным пациенткой, всту-пили в молчаливый заговор с чувством вины, которое испытывала женщина, след-ствием чего стало ее молчание в группе. На следующей встрече хватило самогоосторожного вопроса терапевта, чтобы успешно язык пациентке иполностью изменить течение группы.В некоторых группах самораскрытие затруднено из-за общей атмосферы суро-вого осуждения. Пациенты неохотно рассказывают о тех сторонах своей личности,404 Глава 12.Зрелая группакоторых стыдятся, опасаясь потерять уважение других участников. В группах пси-хологического тренинга или терапевтических группах для работников сферы пси-хического здоровья эти проблемы встают еще более остро. Поскольку нашимглавным профессиональным инструментом является собственная личность, воз-никает риск потерять не только личный, но и профессиональный авторитет.К примеру, в группе начинающих психиатров, проживающих при больнице,одна женщина-врач сообщила, что она — лесбиянка. Второй участник поставилпа обсуждение следующую проблему: он не уверен в своем профессиональноммастерстве и паникует всякий раз, как возникает критическая ситуация в лечении.В ответ на эти признания еще один участник группы, Тед, заявил, что у них быливсе основания опасаться раскрывать этот материал, поскольку лично он утратилуважение к обоим и сильно сомневается, станет ли в будущем направлять к нимпациентов. Другие участники осудили Теда за его суровый приговор и намекнули,что они с большей неохотой направили бы пациентов к нему. В подобной ситуациилегко возникает эскалация взаимного осуждения, и потому терапевту надлежитэнергично вмешаться, прокомментировав процесс.Терапевт должен также уметь отличать здоровую потребность в сокрытии част-ных аспектов своей жизни от невротической компульсивной скрытности6"6. Неко-торые люди, как правило, не обращающиеся к групповой терапии, скрытны адап-тивно: они рассказывают об интимном только немногим близким друзьям, но со-дрогаются при одной мысли о самораскрытии в группе. Кроме того, они любятпосвящать время уединенным занятиям и размышлениям. Такое поведение в кор-не отличается от скрытности, проистекающей от страха, стыда или социальнойскованности, тормозящей и уродующей общение. Фактически, как считает Абра-хам Маслоу, разрушение стереотипов невротической скрытности может стать пер-вым значительным шагом на пути обретения здорового стремления к приватнос-ти 687Многие пациенты, не склонные самораскрываться, в то же время до такой сте-пени страшатся одиночества, что вступают в множество отношений, играя в нихзависимую роль и не получая никакого удовлетворения. Они так боятся оставатьсяодни, что больше не в состоянии наслаждаться преимуществами приватности. Ихощущение себя как самостоятельной личности настолько слабо, что мир для та-ких людей обретает реальность только тогда, когда воспринимается через призмуопыта другого человека. В результате они не могут в одиночестве насладиться нифильмом, ни пьесой, ни спортивным матчем: чтобы почувствовать реальность этихсобытий, они нуждаются в газетном обзоре или реакции других людей. Они на-столько чувствительны к ощущению заброшенности, настолько боятся быть от-вергнутыми, что перспектива одиночества наполняет их ужасом. Другие так бо-лезненно застенчивы, так следят за каждым своим шагом, что, оказавшись в оди-ночестве, без конца терзаются мыслями о том, как их воспринимают окружающие:считают ли их недружелюбными, одинокими, жалкими? Privacy — уединение, тайна, секретность, личная, частная жизнь. По Маслоу: неприкосновен-ность внутренней жизни, одна из характеристик самоактуализирующихся людей. (Примеч. ред.)Самораскрытие 405Излишнее самораскрытие порой так же неадаптивно, как и недостаточное.Неограниченное самораскрытие — не цель для психически здорового человека ине способ таковым стать. Некоторые люди допускают прискорбную ошибку, пола-гая, что поскольку самораскрытие желательно, значит, тотальное и постоянноесамораскрытие — вещь хорошая. Однако, как отмечает Гоффман, жизнь в услови-ях урбанистического окружения обрела бы непереносимую , если былюбой контакт между двумя людьми сопровождался обменом личными заботамии секретами688. Очевидно, главным фактором, регламентирующим самораскры-тие, должен быть характер отношений между рассказчиком и слушателем. Неко-торые исследования убедительно доказывают эту истину экспериментально: ин-дивидуумы раскрывали разный — по содержанию и объему — материал, в зави-симости от того, кому именно они доверяли свои секреты: матери, отцу, лучшемудругу своего же пола, другу противоположного пола, товарищу по работе или суп-ругу689.Однако некоторые, склонные к неадаптивному самораскрытию люди пренеб-регают характером своих отношений с человеком, перед которым открываются, -и, как следствие, ставят эти отношения под угрозу. Человек, не видящий разницымежду близким другом и случайным знакомым, вызывает у партнеров по контак-там чувство растерянности. Уверен, каждому из нас довелось испытать неловкостьили даже ощущение предательства, когда выяснялось, что предположительно ин-тимные подробности, доверенные нам по секрету, были рассказаны еще множе-ству других людей. Более того, чересчур интенсивное самораскрытие отпугиваетнеподготовленного реципиента. В гармоничных, развивающихся отношениях однасторона ведет другую в самораскрытии, но никогда не забегает слишком далековперед.В групповой терапии участники, которые раскрываются рано и без разбора,часто прерывают терапию, практически едва успев к ней приступить. Конечно,пациентов надо поощрять к тому, чтобы они шли в группе на риск самораскрытия;такое изменение поведения порождает положительную обратную связь, тем са-мым подкрепляя это поведение и поощряя готовность рисковать дальше. Но еслипациенты раскрываются чересчур обильно и слишком рано, то порой превышаютпределы своей собственной толерантности к самораскрытию: им делается на-столько стыдно, что всякая положительная межличностная отдача самораскрытиясводится на нет; кроме того, они могут отпугнуть других участников, которые хо-тели бы поддержать их, но все же пока не готовы ответить взаимной откровеннос-тью690. В результате положение такого слишком человека ста-новится в группе настолько уязвимым, что он предпочитает покинуть ее.Из всего вышесказанного можно заключить, что самораскрытие является ком-плексным социальным актом, определенным образом привязанным к ситуации ироли в ней данного человека. Невозможно раскрываться в одиночестве, поэтомувсегда должны учитываться время, место и реципиент. Самораскрытие, уместноев терапевтической группе, может оказаться абсолютно, бедственно неуместным вдругих ситуациях. Но даже если речь идет только о терапевтической группе -самораскрытие, уместное на одной стадии, неуместно на другой. Это с особой406 Глава 12.Зрелая группанаглядностью проявляется в ситуации, когда материалом самораскрытия стано-вятся чувства к другим участникам, т. е. когда предоставляется обратная связь.Я убежден, что терапевт должен помогать пациентам руководствоваться при пре-доставлении обратной связи в равной мере как чувством ответственности переддругими людьми, так и стремлением к свободному выражению эмоций. Мне нераз приходилось наблюдать в группах злобные, деструктивные выходки — подмаркой искренности и откровенности: Но на самом деле мы всегда рас-крываем чувства избирательно. Всегда существуют такие оттенки наших реак-ций на окружающих, которыми мы редко делимся. Речь идет о чувствах, вызывае-мых характеристиками, присущими другим людям, их физическими качествами,уродствами, профессиональной или интеллектуальной недалекостью, обществен-ным положением, недостатком обаяния и т. п. Для некоторых людей раскры-тие откровенно враждебных чувств становится своего рода .Однако раскрывать залегающие в глубине метавраждебные чувства — чувствастраха, зависти, вины, садистического удовольствия от мстительного ощущенияпобеды — таким людям значительно сложнее. А для многих индивидуумов осо-бый риск представляет раскрытие не негативных, а позитивных чувств — восхи-щения, заботы, сочувствия, физического влечения, любви.Участник группы, который только что раскрыл какой-то глубоко личный мате-риал, переживает момент обостренной уязвимости и нуждается в поддержке дру-гих пациентов и/или терапевта. Независимо от сопутствующих обстоятельств, па-циент, совершивший значительное самораскрытие, ни в коем случае не долженподвергаться каким бы то ни было нападкам. В качестве иллюстрации к сказанно-му привожу описание следующего случая из клинической практики.Q На встрече группы, функционирующей уже в течение года, присутствовали всего пятьучастников. (Двое находились за пределами города, а один болел.) Джо, протагонист этогоэпизода, начал встречу с длинной, бессвязной речи, смысл которой сводился к чувству не-ловкости, которое у него вызывает пребывание в группе уменьшенного размера. С того са-мого момента, как Джо впервые появился в группе, свойственная ему манера речи отталки-вала остальных участников. Было трудно вслушиваться в его слова, все страстно желали,чтобы он смолк. Но открыто эти смутно-неприятные чувства никто не выражал — до опи-сываемого собрания, когда спустя несколько минут Бетси не выдержала и прервала Джо:- Я сейчас закричу… или взорвусь! Не могу больше сдерживаться! Джо, я хочу, чтобыты заткнулся. У меня нет сил слушать тебя. Не знаю, к кому ты обращаешься — может, кполу или потолку — но только не ко мне, это я знаю точно. Мне не безразличны все, ктозанимается в этой группе. Я думаю о них. Они много значат для меня. Мне ужасно неприят-но говорить это, но по какой-то причине, Джо, ты для меня ничего не значишь.Джо молчал с ошеломленным видом, пытаясь понять, чем именно вызвал у Бетси такиечувства. Остальные участники согласились с ней, предположив, что причина в следующем:высказывания Джо никогда не носили личного характера. Он всегда отделывался общимифразами, поверхностной болтовней, подходящей для заполнения пауз, — не рассказывалничего важного о себе, не обращался лично ни к кому из участников группы. Этими выска-зываниями участники уязвили и подстегнули Джо. У него хватило запала обойти всех участ-ников и описать чувства, которые он испытывал к каждому.У меня мелькнула мысль, что даже раскрывшись обширнее, чем когда бы то ни былопрежде, он все еще остается на относительно спокойной, безопасной территории. Я спросил:Самораскрытие 407- Джо, если бы тебе нужно было оценить степень своего самораскрытия по десятибал-льной шкале, причем означала бы болтовню на вечеринке, а — откро-венность самой предельной степени, которую ты только можешь себе представить при об-щении с другим человеком, то как бы ты оценил свое поведение в группе на протяжениипоследних десяти минут?Он на мгновение задумался и сказал, что поставил бы себе или балла.Я спросил:- Джо, что произошло бы, если бы ты решился повысить степень своего самораскры-тия на пару баллов?После мгновенного колебания он ответил:- В таком случае я сказал бы группе, что я алкоголик.Это был потрясающий миг самораскрытия! Джо работал в группе уже в течение года, иникто — ни я, ни ко-терапевт, ни другие участники группы — не знал этого. А ведь это былакрайне важная информация. На протяжении нескольких недель, к примеру, Джо сетовал поповоду того, что его беременная жена предпочла сделать аборт, только бы не иметь ребенкаот него. Группу такое поведение жены Джо ошеломило. Под впечатлением многонедельныхжалоб Джо участники стали резко критиковать его жену. Некоторые даже ставили вопростак: почему Джо вообще не уходит от нее? Новая информация о его алкоголизме послужилатем самым недостающим связующим звеном, которое объясняло все. Теперь поведение егожены приобретало смысл!Моей первой реакцией было возмущение. Я припомнил все потраченные впустую часы,когда Джо водил группу за нос, заставляя гоняться за призраками. У меня возникло искуше-ние воскликнуть: Но это был как раз тот случай, когда следовало придержать язык. Важно было не про-шлое молчание Джо, а факт его теперешнего раскрытия. Следовало не наказывать его зато, что прежде он молчал, а хвалить за сделанный прорыв и за готовность к колоссальномуриску, только что проявленную в группе. Наиболее уместная в данном случае техника за-ключалась в том, чтобы оказать Джо поддержку и способствовать дальнейшему самораскрытию (см. главу 5).Поведение Джо достаточно типично. Пациенты нередко утаивают информа-цию, что приводит к неэффективному использованию времени в группе. Очевид-но, это влечет за собой целый ряд негативных последствий, среди которых непоследнюю роль играет ущерб, наносимый самооценке утаивающего что-то че-ловека: ведь он знает, что поступает двулично, обманывает доверие других паци-ентов. Зачастую ведущие группы понятия не имеют, до какой степени тот илииной пациент скрывает о себе правду. Но стоит, о чем я буду говорить в главе 14,перейти к комбинированному лечению (т. е. к сочетанию индивидуальной и груп-повой терапий) — и остается только диву даваться, как много нового выясняетсяо пациенте.В главе 7 я уже рассматривал некоторые аспекты самораскрытия ведущего груп-пы. Одна из важнейших функций этого самораскрытия заключается в том, что та-ким образом он поощряет к самораскрытию участников. Однако прозрачность ве-дущего должна всегда определяться текущим контекстом, тем, что полезно дляфункционирования данной конкретной группы в данный конкретный момент. Ге-нерал, который, приняв важное тактическое решение, начинает заламывать руки ивыражать неуверенность в правильности этого решения, обязательно подорветморальный дух войск6". Аналогично и ведущему терапевтической группы не сле-408 Глава 12. Зрелая группадует раскрывать чувства, способные подорвать э4)фективность работы группы -такие, как нетерпение по отношению к пей, желание поскорее отправиться домойобедать или озабоченность состоянием пациента или группы, которыми терапевтзанимался в первой половине дня. Также не рекомендуется перечислять или делиться множеством других, глубоко личных переживаний.ЗАВЕРШЕНИЕЗавершение терапевтического курса пациентомЗавершение — это больше чем конец терапии; это неотъемлемая часть тера-певтического процесса и, при правильном понимании и контроле, — важный ком-понент процесса изменения. В этой книге я постоянно подчеркиваю, что группо-вая терапия представляет собой высоко индивидуализированный процесс. Каж-дый пациент входит в группу, участвует в ее работе, пользуется тем, чему в нейнаучился, и воспринимает ее своим личным, неповторимым образом. Завершениетерапии не является в этом смысле исключением.Можно сделать лишь самые общие допущения относительно продолжительно-сти и глобальных целей терапии. Согласно директивам managed care, большин-ство терапевтических групп должны быть краткосрочными и проблемно-ориенти-рованными. Действительно, имеются свидетельства того, что некоторые кратко-срочные формы групповой терапии эффективны в плане симптоматического облег-чения. Однако, чтобы прийти не только к облегчению симптоматики, но и к суще-ственным характерологическим изменениям, большинству пациентов требуется всреднем от 12 до 24 месяцев. Никому не удалось сформулировать цели терапииболее сжато, чем это сделал Фрейд: .Некоторые добавят к этому ряду слово , с надеждой, что человек такженаучится любить себя самого, позволит другим любить себя, станет более гибкими будет искать свои собственные ценности и в процессе этого поиска доверятьсебе.Некоторые пациенты добиваются очень многого за считанные месяцы, а дру-гим требуются годы групповой терапии. Одни ставят перед собой очень смелыецели, другие — гораздо более скромные; не будет преувеличением утверждать, чтоодни, удовлетворенные результатами терапии, заканчивают ее примерно в такомсостоянии, в каком другие только начинают лечиться. Некоторые люди, обращаяськ терапии, ставят перед собой совершенно конкретные задачи и, в большой степе-ни но причине того, что их патология носит эго-синтонический характер, предпо-читают ограничивать объем изменений, на которые готовы пойти. Прогрессу дру-гих препятствуют важные внешние жизненные обстоятельства. Всем терапевтамприходилось сталкиваться с ситуацией, когда состояние пациента улучшается на-столько, что дальнейшие изменения станут антитерапевтическими. Например, ког-да имеется опасность, что при дальнейшем изменении пациент соб-Завершение 409ственного супруга (супругу); в таком случае продолжение терапии грозит привес-ти к разрыву незаменимых отношений — если только и супруг не изменится соот-ветствующим образом. Если последнее недостижимо, терапевту рекомендуетсяудовлетвориться теми позитивными изменениями, которые уже произошли, дажеесли очевидно, что потенциал личностного роста индивидуума далеко не исчер-пан.Завершение терапевтического курса представляет собой всего лишь одну изстадий личностного развития. Пациенты продолжают изменяться, и одним из важ-ных результатов успешной терапии является обретенная бывшими участникамигруппы способность конструктивно использовать ресурсы своего окружения.В ходе контрольных собеседований, проводимых спустя длительный срок послеокончания лечения, я общался со многими добившимися успеха пациентами. Онине только продолжали после завершения курса меняться в положительную сторо-ну, но и вспоминали — иногда гораздо позже, спустя месяцы или даже годы поокончании терапии — некоторые замечания и интерпретации, сделанные в своевремя другими участниками или терапевтом, и зачастую только тогда им стано-вился ясен их смысл.По окончании терапии возможен не только рост, по и рецидивы: многие инди-видуумы, успешно завершившие терапевтический курс, сталкиваются время отвремени с тяжелыми стрессами, и в эти моменты им требуется помощь. Вдобавок,почти все пациенты, покинув группу, испытывают состояние тревоги или депрес-сии. Период, когда человек испытывает грусть, является неотъемлемой частьюпроцесса завершения терапии.Заранее точно рассчитать, когда именно человек закончит терапию, невозмож-но; момент завершения курса столь же индивидуален, сколь индивидуальны кри-терии этого завершения. Некоторые терапевты считают, что окончание групповойтерапии менее проблематично, чем окончание долгосрочной индивидуальной те-рапии, при которой пациенты часто становятся крайне зависимыми от терапевти-ческой ситуации. Пациенты групповой терапии обычно в большей степени отдаютсебе отчет, что терапия — не образ жизни, а процесс, имеющий начало, серединуи конец.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 Babadu.ru    
 Плитка для ванной Peronda Galant 

В открытой терапевтической группе очень многое живо напоминает обэтом . Пациенты видят, как приходят новые участники, а дру-гие, добившись улучшения, уходят; они замечают, что терапевт снова и снова воз-вращается к началу процесса, чтобы помочь новичкам пройти через трудные пе-риоды терапии. Таким образом, для них становится очевиден тот отдающий горе-чью факт, что хотя терапевт — человек, с которым у них возникли реальные изначимые отношения, в то же время он — профессионал, квалифицированный, нооплачиваемый работник; как таковой он должен уделять внимание другим и небудет для пациентов неиссякающим источником беспрерывного удовлетворения.Нередко группа оказывает тонкое давление на кого-то из участников с тем, что-бы тот не заканчивал лечение, поскольку оставшимся будет недоставать этого че-ловека и того вклада, который он вносил в групповой процесс. Не вызывает со-мнений, что пациенты, работающие в терапевтической группе месяцы или дажегоды, овладевают межличностными и групповыми навыками, которые делают об-410 Глава 12.Зрелая группащение с ними особенно ценным для других участников. (Важное качественноеразличие между результатами групповой и индивидуальной терапии: участникитерапевтических групп часто становятся экспертами по диагностике и фасилита-ции процесса.)D Один заканчивающий лечение пациент отметил во время последней для себя встречи,что четыре из пяти прошедших сессий открывал Эл, но так при этом все комкал, что рольведущего у него перехватывала Донна, обладавшая более живой и зажигательной речью,чем Эл. Вслед за этим Эл, продолжал завершающий курс пациент, молчал практически втечение всех встреч, нарушая молчание лишь изредка и то только незначительными репли-ками. Он также заметил, что два других участника никогда не обращаются друг к другунапрямую, а всегда используют в качестве посредника третью сторону. Еще одна участница,тоже заканчивающая лечение, сказала, что заметила первые признаки прекращения длитель-ной молчаливой договоренности между двумя пациентами; договоренность эта, по сути,сводилась к решению никогда не разговаривать друг с другом вызывающе или с неприяз-нью. На этой же встрече она упрекнула участников, которые просили разъяснить основопо-лагающие правила группы относительно образования подгрупп: Все эти комментарии свидетель-ствуют об искушенности и проницательности в сфере межличностного взаимодействия -они достойны опытного группового терапевта.Терапевты порой настолько высоко оценивают вклад таких участников в груп-повой процесс, что и сами не торопятся поощрять их завершать терапию. Разуме-ется, подобная позиция совершенно не оправданна, и терапевтам необходимо, кактолько они заметят в своем поведении подобные тенденции, сразу же открыто ихисследовать. Между прочим, я заметил, что в таких случаях возникает феномен : как только группу покидает участник, который прежде дер-жал лидерство по использованию приобретенных в группе навыков, его роль бе-рет на себя другой.Некоторые социально изолированные пациенты оттягивают окончание лече-ния, поскольку используют терапевтическую группу не столько как арену выра-ботки навыков, необходимых для нормальной социальной жизни в своем собствен-ном окружении, сколько как место общения. Таким участникам терапевт долженпомочь направить усилия на перенос приобретенных в группе навыков в соци-альную среду и поощрить их к более смелому межличностному экспериментиро-ванию за пределами группы. Другие пациенты чрезмерно продлевают свое пребы-вание в группе, надеясь таким образом обрести гарантию, что надежно обезопаси-ли себя от будущих трудностей. Они говорят, что побудут еще немного — не-сколько месяцев — пока не перейдут на другую работу, или женятся, или закончатколледж. Однако, если у вас создалось впечатление, что база для дальнейшего про-гресса заложена, подобные отсрочки, как правило, излишни. Участникам нужнопомочь сжиться с тем фактом, что стопроцентную уверенность обрести невозмож-но; человек всегда рискует.Нередки случаи, когда пациенты, незадолго до окончания терапии, испытыва-ют краткие рецидивы своей первоначальной симптоматики. Не следует по этойпричине советовать им откладывать уход из группы; наоборот, терапевту следуетЗавершение 411помочь им понять, что причина такой реакции — внутренний протест против окон-чания лечения.Q Один пациент, за три собрания до запланированного завершения курса, в значитель-ной степени заново испытал всю гамму переживаний, из-за которых в свое время обратилсяза помощью к терапевту — депрессию и ощущение бессмысленности существования. Этисимптомы быстро исчезли, когда терапевт высказал предположение, что пациент простоищет причины, чтобы не покидать группу. Накануне ночью пациенту приснилось, что тера-певт предлагает ему место в другой группе, в которой он, пройдя соответствующее обуче-ние, сам мог бы стать терапевтом: . В этом сне отобразился мастерский стратегический маневр, позволяющийизбежать прекращения лечения и предполагающий две возможные альтернативы: пациентуходит в другую группу, в которой обучается ; или обнаруживается, что онобманывал терапевта, и на самом деле ему не стало лучше (и, следовательно, он долженостаться в группе). В любом случае окончание лечения отодвигается.Состояние некоторых пациентов улучшается постепенно и последовательно напротяжении всего времени их пребывания в группе. Другие прогрессируют взры-вообразно. Я знал многих пациентов, которые, серьезно и ответственно подходя кучастию в группе и упорно работая, тем не менее не прогрессировали сколько-нибудь заметно на протяжении шести, 12, даже 18 месяцев, а потом внезапно, заочень короткий период времени, казалось, просто преображались. (Что мы гово-рим нашим студентам? Что изменения часто бывают медленными, что не следуетждать от пациентов незамедлительной отдачи. Вместо этого надо закладыватьпрочную, глубокую терапевтическую основу. И в таком случае изменения непре-менно произойдут. Как часто мы воспринимаем сказанное просто как банальность,предназначенную для укрепления морального духа начинающих терапевтов — мызабыли, что это на самом деле чистая правда.)Тот же самый скачкообразный паттерн улучшения часто характеризует и груп-пу в целом. Иногда группа трудится в поте лица месяцами — причем ни один изучастников не демонстрирует видимой перемены — а потом внезапно входит вфазу, в которой, кажется, всем одновременно делается лучше. Рутан для описанияэтого явления использует удачную метафору — постройки моста во время сраже-ния692. Пока под руководством ведущего упорно и настойчиво воздвигается мост,на ранних стадиях возможны потери (уход из группы). Но когда сооружение мостазавершится, очень многие смогут пройти по нему туда, где им будет лучше.Встречаются пациенты, для которых сама мысль об окончании лечения тяжела.Это те люди, которые проявляют особую чувствительность вообще к любому актурасставания и к ощущению покинутости. Их самоуважение настолько низко, чтоони убеждены: болезнь — их единственная в отношениях с терапевтоми с группой. Как только им станет лучше, терапевт откажется от них; следователь-но, необходимо преуменьшать или скрывать прогресс. Разумеется, лишь значи-тельно позже они находят ключ к разрешению этого абсурдного парадокса; еслиим действительно станет лучше, то терапевт просто не понадобится!Одним из явных признаков готовности к окончанию лечения является то обсто-ятельство, что группа становится менее важна для пациента. Как заметила одна из412 Глава 12.Зрелая группазаканчивающих лечение пациенток, теперь для нее понедельник (день, когда со-биралась группа) ничем не отличается от всех остальных дней недели. В началетерапии она и жила-то только ради понедельников, в то время как остальные днипросто заполняли паузу между встречами.Я придерживаюсь практики записи на магнитофон первой индивидуальнойбеседы с пациентом. И эти записи нередко оказываются весьма полезны, когдаприходит время принимать решение о завершении курса. Прослушивая много ме-сяцев спустя после этой первой беседы аудиозапись, пациенты более ясно осозна-ют, чего они уже достигли и что еще остается сделать.Терапевты, практикующие проведение альтернативных сессий (без ведущего;см. главу 14), сообщают, что когда поведение пациента на таких встречах стано-вится идентичным их поведению в присутствии терапевта, значит наступил опти-мальный момент для окончания лечения.Сами участники способны оказать друг другу бесценную помощь, когда прини-мается решение относительно окончания лечения: решение, принятое пациентом водностороннем порядке, без консультации с другими участниками группы, частооказывается преждевременным. Как правило, момент окончания курса можно счи-тать выбранным правильно, если вопрос обсуждался в группе на протяжении не-скольких недель, во время которых пациент прорабатывал любые чувства, возни-кающие у него в связи с уходом. Не столь уж редко пациенты принимают внезап-ное решение немедленно покинуть группу. По моим наблюдениям, это те люди,которые находят для себя затруднительным выражать благодарность и другие по-зитивные чувства; именно по этой причине они пытаются сократить процесс рас-ставания насколько возможно. Таким пациентам необходимо помочь разобраться всвойственной им и не приносящей никакого удовлетворения манере не столькопрекращать отношения, сколько обрывать их. Проигнорировать эту фазу значилобы пренебречь очень важной сферой человеческих отношений. Ведь, в сущности,конец является частью практически любых отношений, и на протяжении жизничеловеку приходится, и не раз, прощаться со значимыми для него людьми.Многие заканчивающие лечение пациенты пытаются смягчить шок расстава-ния, наводя в группу мосты, которые надеются использовать в будущем. Они до-биваются гарантий, что смогут вернуться, переписывают номера телефонов дру-гих участников или организуют встречи за пределами группы, чтобы быть в курсеважных событий, происходящих там. Все эти действия вполне естественны и пред-сказуемы, но тем не менее терапевту не следует подыгрывать пациенту в его отри-цании конца. Напротив, необходимо помочь участникам группы исследовать про-цесс отрыва во всей его полноте. Пациент на самом деле уходит; он уже никогда невернется в полном смысле этого слова; группа необратимо изменится, пополнив-шись новыми участниками; невозможно — время течетбезжалостно и неумолимо. Эти факты очевидны и для остающихся пациентов; нетсобытия, которое более эффективно, чем уход одного из членов группы, стимули-рует остальных к обсуждению таких вопросов, как быстротечность времени, по-тери, разрыв человеческих отношений, смерть, старение и хрупкая непредсказуе-мость существования. Таким образом, уход одного из участников — более, чемЗавершение 413просто внешнее по отношение к группе событие. Окончание курса служит вопло-щением некоторых наиболее ключевых и болезненных вопросов жизни в микро-косме группы.Группе может понадобиться несколько сессий, чтобы проработать свою поте-рю, а также многие вопросы, связанные с окончанием и расставанием. После тогокак кто-то из участников покинет группу, в общем, не рекомендуется вводить в нееновых пациентов раньше чем через одну или даже несколько сессий. Уход одногоиз пациентов часто оказывается для остальных самым подходящим моментом,чтобы оценить свой собственный прогресс в терапии. У тех участников группы,кто пришел в нее одновременно с закончившим курс пациентом, порой возникаетощущение некоторого давления, в смысле более быстрого продвижения. Возмож-ны и другие реакции, отражающие, как правило, конфликтные сферы того илииного пациента. Некоторые ошибочно воспринимают уход своего товарища какнасильственный. У таких пациентов иногда возникает потребность подтвердитьсвое право оставаться в группе, закрепить для себя безопасное место в ней — еслипонадобится, то и продемонстрировав регресс. Пациенты с сильно развитым ду-хом соперничества порой стремятся завершить курс слишком рано.Нам, терапевтам, также следует постоянно анализировать и свои собственныечувства, связанные с окончанием лечения пациентов — учитывая тот факт, чтоиногда и мы сами беспричинно и безо всякой необходимости затягиваем этот про-цесс. Некоторые терапевты перфекционистского склада склонны нереалистичноожидать слишком глобальных перемен в своих пациентах, считая успехом толькополное выздоровление; кроме того, им не хватает веры в способность пациентапродолжать развиваться в нужном направлении и по формальном завершении кур-са. Некоторые пациенты пробуждают в нас гордость Пигмалиона: нам трудно рас-статься с тем, кто отчасти является нашим собственным творением; распрощатьсяс некоторыми пациентами означает распрощаться с частью самих себя. К тому жеэто прощание окончательное и бесповоротное. Если мы сделали свою работу ка-чественно, пациенту больше не понадобится обращаться к нам, и, таким образом,все контакты разрываются. И от чувства потери и скорби мы, разумеется, тоже неизбавлены. Ведь многие участники группы стали для нас близкими. Нам будетнедоставать их в той же степени, что и им нас. Для нас, точно так же как и дляпациентов, окончание курса — шокирующие напоминание о жестокости, органи-чески присущей психотерапевтическому процессу.Уход терапевтаВ рамках учебных программ распространена практика, при которой стажер ве-дет группу на протяжении от шести месяцев до года, после чего передает ее следу-ющему, а сам переходит к новому этапу обучения. Как правило, этот период дляучастников группы труден, и нередко они реагируют на него пропусками или угро-зами бросить лечение. Перед уходом терапевт должен завершить все незакончен-ные дела со всеми членами группы. Некоторым участникам кажется, что это их414 Глава 12.Зрелая группапоследний шанс, и они открывают терапевту то, о чем прежде умалчивали. У дру-гих появляются симптомы рецидива, как будто они хотят сказать: 693. Терапевт не должен уклоняться от этихсложностей. Именно сейчас перед ним открывается прекрасная возможность по-мочь пациентам определить свои роли и обрести веру в собственные ресурсы.Завершение работы группыГруппа заканчивает свою работу по разным причинам. В краткосрочных тера-певтических группах, разумеется, дата завершения устанавливается заранее. Час-то завершение работы диктуется внешними обстоятельствами: к примеру, группыпри университетских психиатрических клиниках обычно работают восемь-девятьмесяцев и распадаются с началом летних каникул. Открытые группы, как правило,завершают свою работу только в связи с уходом из нее терапевта, хотя это не обя-зательно — поскольку ко-терапевт (если он имеется), может стать преемником те-рапевта и вести группу. Иногда группа передается другому терапевту (кстати, еслион посетит несколько последних для первого терапевта собраний, то тем самымоблегчит для пациентов переходный период). В некоторых случаях терапевт реша-ет распустить группу, поскольку большинство пациентов готовы к окончанию кур-са приблизительно в одно и то же время.Группы часто склонны избегать трудной и неприятной проработки моментазавершения; участники отрицают или просто игнорируют это обстоятельство, иименно терапевт должен не позволить им уходить от выполнения задачи прора-ботки. Фактически, как уже упоминалось в главе 10, насущной необходимостьюявляется, чтобы ведущий краткосрочной терапевтической группы регулярно напо-минал пациентам о приближающемся окончании курса- чтобы они не забывали,что на достижение поставленных целей у них есть лишь ограниченное время, и неотвлекались от работы. Группы терпеть не могут умирать, и участники, как прави-ло, пытаются оттянуть конец. Притворяются, к примеру, что группа продолжитобщение в другой обстановке — будет проводить или регуляр-ные чаепития. Но терапевт поступит мудро, если поставит группу лицом к лицу среальностью: окончание работы группы — это настоящая потеря. В таком виде,как сейчас, ее никогда уже не удастся собрать, и даже если отношения поддержи-ваются в парах или небольших подгруппах, вся группа, какой ее знают участни-ки,- в этой комнате, с этим распорядком работы, с этими ведущими — уходитнавсегда.Терапевт должен привлечь внимание к неадаптивным способам совладания сситуацией надвигающегося завершения курса. Некоторые люди всегда защища-лись от боли расставания, гневаясь на тех, с кем расстаются, или обесценивая их.Другие предпочитают вообще отрицать существование этой проблемы или избе-гают даже думать о ней. Если гнев или реакция избегания принимают экстремаль-ные формы — к примеру, проявляются в опозданиях или участившихся пропускахЗавершение 415собраний — терапевт должен непременно поднять в группе вопрос о подобномповедении. Если речь идет о зрелой группе, то обычно лучше всего сделать этопрямо: например, напомнить пациентам, что это их группа, и, значит, они самидолжны решать, как им хотелось бы завершить ее работу. Участникам, прибегаю-щим к тактике обесценивания или необоснованных пропусков, необходимо по-мочь понять причину их поступков. Может быть, им кажется, что остальным без-различно их поведение и то, что они не приходят на занятия? Или мысль об откры-том выражении чувств (позитивных — к другим пациентам или, возможно,негативных — к терапевту, за то, что тот прекращает работу группы) приводит ихв такой ужас, что они избегают конфронтации?В какой-то мере способом совладать с болью из-за потери группы становитсяобмен воспоминаниями о совместно пережитом: разговор заходит о волнующих изначимых событиях, которые происходили в группе; пациенты напоминают другдругу о том, каким каждый был в то время; личные свидетельства также неизмен-но звучат на завершающих встречах. Важно, однако, чтобы терапевт не хоронилгруппу слишком рано, в противном случае это обернется превращением послед-них сессий в убогие и неэффективные. Вы должны найти способ сделать так, что-бы группа, с одной стороны, все время помнила о надвигающемся завершениитерапии, а с другой — работала до самой последней минуты.Некоторые ведущие весьма эффективных, ограниченных по времени групп со-здают условия для того, чтобы пациенты и после прекращения существованиягруппы продолжали получать то, что получали в ней. Участникам помогают плав-но перейти к работе в группе, существование которой не ограничено временнымирамками и которая работает без ведущего. Ведущий может облегчить переход, еслирегулярно, но со все возрастающими интервалами — к примеру, раз в две неделиили раз в месяц — будет посещать эти встречи в качестве консультанта. Мой лич-ный опыт подсказывает, что такой образ действий особенно желателен, когда груп-па главным образом функционирует как группа поддержки и участие в ней состав-ляет важную часть социальной жизни пациентов — например, когда речь идет огруппе для престарелых, которые, из-за смерти друзей и знакомых, оказались визоляции. Другие терапевты сообщали мне, что создали ныне успешно функцио-нирующие (с неограниченным сроком работы) группы без ведуще-го — для мужчин, для женщин, для больных СПИДом, для ухаживающих за теми,кто страдает болезнью Альцгеймера, для понесших тяжелую утрату.Не следует забывать, что для терапевта момент распада группы также сопря-жен с дискомфортом. На протяжении всей заключительной стадии мы должныпринимать самое активное участие в дискуссии, содействуя работе группы путемраскрытия наших собственных чувств, вызванных предстоящей разлукой. Тера-певтам, так же как и пациентам, будет не хватать группы. И для нас тоже она быламестом мук, конфликтов и страха- но одновременно и местом великой красоты:некоторые из самых проникновенных, дышащих истиной минут в нашей жизнимы пережили именно в крошечном, но в то же время и беспредельном микрокосметерапевтической группы.Глава 13ТРУДНЫЕПАЦИЕНТЫДо сих пор мне не довелось встретить ни одного беспроблемного пациента — та-кого, чей терапевтический курс напоминал бы плавание впервые спущенного наводу корабля, гладко соскользнувшего со стапелей. Наверное, каждый пациент по-своему , и успех терапии зависит от того, в какой мере на материалегруппового общения проявятся его жизненные проблемы и в какой мере ему удаст-ся их разрешить. Каждая проблема сложна и неповторима; данная книга не при-звана стать кратким сводом проблем, скорее, я задавался целью описать опреде-ленный набор техник, используя которые терапевт сможет адаптироваться к лю-бой проблеме, возникающей в группе.Однако практика показывает, что некоторые часто встречающиеся поведенче-ские паттерны создают сложности для терапевтов и заслуживают особого внима-ния. Американская ассоциация групповых психотерапевтов разослала практикую-щим терапевтам анкету с целью получения информации о критических проблемахв их работе. Более 50% терапевтов ответили: 694.Поэтому в данной главе мы обратим наше внимание на трудных пациентов и кон-кретно рассмотрим восемь клинических типов: монополист, мол-чащий пациент, пациент, вызывающий скуку, отвергающий помощь нытик, психо-тический пациент, шизоидный пациент, нарциссический пациент и пациент с по-граничным расстройством.МОНОПОЛИСТBete noire для многих групповых терапевтов является — человек, испытывающий непреодолимую потребность болтать. Такие Букв. — пугало, страшилище (фр-).Монополист 417пациенты испытывают тревогу, если молчат, когда па первый план выходит кто-тодругой, они находят множество способов вмешаться: пренебрегая всеми приличи-ями, при малейшей паузе кидаются говорить, отвечают на каждое сделанное вгруппе высказывание, непрерывно комментируют говорящего фразами: .Иногда монополист навязчиво, с бесконечными подробностями, описывает раз-говоры с другими людьми (часто в лицах изображая участников) или излагает со-держание газет или журнальных статей, имеющих лишь отдаленное отношение крассматриваемому в группе вопросу. Некоторые монополисты удерживают вни-мание группы, беря на себя роль сурового следователя, а другие привлекают вни-мание участников каким-нибудь экстравагантным или пикантным материалом.Я знал нескольких пациентов, которые монополизировали дискуссию, озадачиваядругих: они описывали редкие, случившиеся эпизоды deja vuили деперсонализации, часто опуская важные детали, которые помогли бы прояс-нить причину подобных эпизодов — например, тяжелый, внезапно обрушивший-ся стресс. Другие, лабильные и склонные к драматизации индивидуумы, монопо-лизируют дискуссию способом: они регулярно приходят на встречу,имея в запасе очередной крупный жизненный переворот, который всегда требуетбезраздельного внимания группы, причем срочно и надолго. Остальные пациентыиспуганно умолкают, ощущая, насколько на этом фоне тривиальны их проблемы.(Как выразился один мой пациент: .)Воздействие на группуХотя на первом собрании группа иногда приветствует и даже поощряет моно-полиста, вскоре настроение смещается в сторону разочарования и гнева. Другиеучастники часто не склонны затыкать рот чрезмерно разговорчивому пациенту изопасений, что тем самым навлекут на себя обязанность заполнять создавшуюсяпаузу. Они ожидают очевидного возражения: . И разумеется, невозможно с легкостью говорить в атмосфере напряжения инастороженности. Участники, не отличающиеся уверенностью, некоторое времяне вступают с монополистом в открытую конфронтацию; вместо этого они тихонакаляются или делают косвенные враждебные выпады. В общем и целом, завуа-лированные атаки на монополиста лишь обостряют проблему и замыкают пороч-ный круг. Компульсивная разговорчивость монополиста представляет собой по-пытку совладать с тревогой; ощущая растущее напряжение и негодование в груп-пе, он тревожится еще больше, соответственно растет и склонность к компуль-сивной речи. Некоторые монополисты в такие моменты отдают себе отчет на со-знательном уровне, что создают дымовую завесу слов, чтобы отвратить прямуюатаку группы.В конечном итоге, это постоянное неразрешенное напряжение подрывает спло-ченность, что проявляется в таких признаках разлада в группе, как косвенные на-падки, нападения со смещением объекта агрессии, пропуски, уход из группы иобразование подгрупп. Когда группа все-таки идет па прямую конфронтацию с418 Глава 1.4. Трудные пациентымонополистом, она часто делает это в жестком, брутальном стиле; человек, высту-пающий от имени группы, получает обычно единодушную поддержку — однаж-ды я даже был свидетелем взрыва аплодисментов. Монополист после этого можетначать дуться, одно-два собрания хранить полное молчание ( ), а то и вовсе уйти из группы. В любом случае ни для когоэтот процесс не является терапевтическим.Терапевтические соображенияВ целом задача ведущего заключается в том, чтобы терапевтически эффектив-но разрушить поведенческий паттерн монополиста. Несмотря на сильнейшую про-вокацию и искушение накричать на пациента или приказать ему замолчать, подоб-ная атака не обладает особой терапевтической ценностью, если не считать вре-менного катарсиса для терапевта. Пациент не получает помощи; обучения непроисходит: тревога, стоящая за компульсивной разговорчивостью монополиста,не исчезает и прорвется последующими монополистскими залпами или, если этаотдушина недоступна, вынудит пациента покинуть группу. Группа тоже ничего неприобретает. Независимо от обстоятельств, то, что терапевт за-ставил замолчать одного из участников, производит па остальных угрожающеевпечатление. Терапия начинает восприниматься как нечто потенциально опасное,и в умах всех участников растут кристаллы настороженности и страха: ведь похо-жая участь может выпасть и на их долю.Тем не менее монополистское поведение должно быть пресечено, и, как прави-ло, это должен сделать именно терапевт. Хотя верно, что во многих случаях прояв-лением мудрости со стороны терапевта будет выждать, пока группа сама справит-ся с той или иной ситуацией, однако есть одна проблема, которую группа, в осо-бенности молодая, часто решить не в состоянии, и эта проблема — пациент-моно-полист. Пациент-монополист, по-видимому, подвергает угрозе сам процедурныйфундамент группы: пациентов в группе поощряют говорить, в то время как данно-го пациента необходимо заставить замолчать. Терапевт должен заняться этим воп-росом и предотвратить развитие блокирующих терапию норм. Более того, он дол-жен вмешаться, чтобы не дать монополисту совершить социальное самоубийство.Наиболее эффективен подход, при котором принимаются во внимание интересыобеих сторон — и пациента, монополизирующего дискуссию, и группы, котораяэто допускает.Что касается группы, то следует иметь в виду, что ни одни пациент-монопо-лист по определению не может существовать в вакууме; on всегда находится всостоянии динамического равновесия с группой, которая допускает или поощряетподобное поведение. Так что стоит поинтересоваться, почему группа допускает,чтобы один участник нес на себе бремя всего собрания. Почему иногда она дажепоощряет это? Подобный вопрос может ошеломить участников, которые до сихнор воспринимали себя только в качестве пассивных жертв монополиста. Послетого как будут проработаны первые реакции протеста, участники могут, и не безМонополист 419пользы, исследовать вопрос: почему они эксплуатируют монополиста? Не потомули, что своей активностью он освобождает их от необходимости говорить в груп-пе? А может быть, они предоставляют ему возможность брать па себя львинуюдолю самораскрытия в группе, или выглядеть глупо, или выступать в качествеспички на пороховом складе гнева участников, а сами при этом уходят от ответ-ственности за достижение терапевтических целей группы?Самораскрытие и обсуждение причин собственной пассивности повышает от-ветственность участников за течение терапевтического процесса. Пациенты гово-рят, например, о страхе, который у них вызывает необходимость отстаивать своиправа, об опасениях повредить монополисту или стать объектом мести со стороныкакого-то конкретного участника или терапевта; некоторые желают избежать вни-мания группы, чтобы не обнаружилось, насколько они к нему стремятся; другиевзирают на бедственное положение монополиста с тайным удовольствием — имнравится принадлежать к осуждающему большинству, ставшему жертвой моно-полиста. Раскрытие подобного материала пациентом, который прежде был пасси-вен, служит признаком прогресса и более глубинной включенности в терапевти-ческий процесс.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 игрушки парикмахерская для девочек купить    
 Качество супер, такие сайты советуют 

В дополнение к групповой проработке этой проблемы, необходимо работатьнапрямую с пациентом-монополистом. Базовый принцип прост: ваша цель за-ключается не в том, чтобы заставить его умолкнуть; вы не стремитесь к тому,чтобы слышать от пациента меньше — вы хотите услышать больше. Кажущеесяпротиворечие разрешается, когда мы задумываемся над тем, что компульсивпаяречь монополиста — средство скрыть истинного себя. Темы, которые монополистподнимает в группе, не отражают, что на самом деле его беспокоит. Он выбираетих по иным причинам: чтобы развлечь, привлечь внимание, оправдать свою пози-цию в группе, изложить обиды и жалобы и т. д. Таким образом, монополист жер-твует возможностью получить терапию ради неутолимой потребности во внима-нии и контроле. Хотя каждый терапевт строит- интервенции в соответствии со сво-им личным стилем, суть того, что необходимо внушить монополисту, сводится кследующему: посредством своей компульсивиой речи он удерживает группу нарасстоянии вытянутой руки и не дает окружающим общаться с ним на значимомуровне. Поэтому вы его не отвергаете, а приглашаете к более полному общению.Если вы преследуете только одну цель — заставить монополиста умолкнуть, товы, по сути, пренебрегли целью терапии и с равным успехом можете вывести па-циента из группы.Не только поведение монополистов характеризуется ярко выраженной девиант-ностью. Серьезно поражена и их система социального восприятия — по-видимо-му, избирательно невосприимчивая к двум факторам: к воздействию, которое ониоказывают на окружающих, и к реакции окружающих на них. Кроме того, им не-достает способности или склонности к эмпатии.Данные, полученные в результате одного исследования, подтверждают этотвывод61". К пациентам и наблюдателям-студентам обратились с просьбой в концекаждого собрания группы заполнять опросные листы. Одной из областей исследо-вания стала активность; участникам предлагали составить рейтинг членов группы420 Глава 13. Трудные пациенты(включая самих себя), в зависимости от общего числа слов, произнесенных каж-дым в течение встречи. Рейтинги, составленные пациентами и наблюдателями,прекрасно отражали истинное положение вещей, за двумя исключениями: 1) име-лись значительные расхождения в оценке активности терапевта (влияние перено-са; см. главу 8) и 2) пациенты-монополисты ставили себя в рейтинге активностина более низкое место, чем это делали другие участники, которые часто едино-душно расценивали монополиста как самого активного участника встречи.Следовательно, терапевт должен помочь монополисту стать более наблюдатель-ным по отношению к себе, поощряя группу предоставлять ему постоянную обрат-ную связь. Без поощрения со стороны ведущего группа может, о чем я уже упоми-нал, предоставить обратную связь в разъединяющей и несдержанной манере, темсамым лишь заставив монополиста занять оборонительную позицию. Данная схе-ма не обладает особой терапевтической ценностью и представляет собой простуюрекапитуляцию драмы, в которой пациент слишком часто играл ту же, ставшуюпривычной,роль.Q На ознакомительном собеседовании Мэтью, монополист, высказывал недовольствосвоими отношениями с женой, которая, как он утверждал, часто резко переходила к такойсокрушительной тактике, как публичное унижение мужа или обвинение в неверности наглазах у детей. Своим подходом она никаких стойких результатов не доби-лась: как только раны у Мэтыо затягивались, оба выходили на очередной раунд. Первыенесколько встреч группы показали, что и здесь события развиваются по аналогичной схеме;из-за монополизаторского поведения нацист а, его склонное in выносить резкие суждения иглухоты к реакции других участников, те старались достучаться до него с нарастающей си-лон. Когда, наконец, он был вынужден прислушаться, послание звучало уже жестоко и де-структивно.Часто терапевт должен помочь пациенту повысить восприимчивость к обрат-ной связи. В некоторых случаях следует говорить с силой и прямо, например: . Необхо-димо также помочь пациентам не столько интерпретировать мотивы Шарлотты,сколько раскрывать свои собственные непосредственные реакции на ее поведе-ние. Такие высказывания, как: значительно полезнее, чем: Если интерпретируются мотивы, пациенты часто воспринимают такие высказы-вания как обвиняющие. А вот от всргнуть как не имеющие ценности субъективныереакции окружающих для них значительно труднее.Слишком часто мы подменяем понятия мжличностного манифестирования,peciKifuu и причины. Причины монополизаторского поведения могут значительноварьироваться от пациента к пациенту: одни индивидуумы говорят, чтобы контро-лировать других; кто-то настолько опасается влияния или вторжения со стороныдругих, что компульсивно бросается защищать каждое свое высказывание; третьидо такой степени переоценивают свои идеи и наблюдения, что не в состоянии от-ложить их высказывание — любая мысль должна быть незамедлительно выраже-Монополист 421на. Как правило, причины поведения каждого конкретного монополиста проясня-ются не сразу, а только значительно позже, на протяжении курса. Поэтому па ран-них этапах интерпретация причин не слишком полезна в смысле управления пове-денческими паттернами, разрушительными для работы группы. Значительно эф-фективнее концентрироваться на манифестации пациентом себя в группе и пареакции других участников на его поведение. Мягко, но настойчиво пациентовнадо ставить перед парадоксом: как бы сильно они ни желали быть принятыми иуважаемыми остальными, они упорно ведут себя так, что вызывают лишь раздра-жение, отторжение и фрустрацию.Хорошей иллюстрацией сказанному послужит один клинический случай — онпроизошел в психиатрической больнице тюрьмы, в которой содержались люди,совершившие преступления на сексуальной почве.-1 Уолт, находившийся в группе уже в течение семи недель, разразился набившим оско-мину длиннейшим дифирамбом поразительному улучшению, которое у нею произошло. Онво всех подробностях описал, что его главной проблемой было непонимание губительныхпоследствий, которыми его поведение оборачивалось для других, и что теперь, придя к га-кому пониманию, он созрел для того, чтобы покинуть больницу.Терапевт заметил, что некоторые участники проявляют беспокойство. Один тихонькопостукивал кулаком о ладонь другой руки, другие откинулись на спинки стульев, всей своейпозой выражая равнодушие и покорность судьбе. Ведущий остановил излияния монополис-та, спросив у участников группы, сколько раз им уже довелось выслушивать эту историю.Оказалось, что они слушали се на каждом собрании — фактически, уже на самой первойвстрече Уолт высказывался в том же духе. Более того, они ни разу не слышали, чтобы онговорил о чем-то другом; они его знали только как . Участники обсудили раздра-жение, которое Уолт у них вызывает, свое нежелание вступать с ним в открытую конфронта-цию — из-за опасения серьезно ему повредить, или утратить контроль над собой, или силь-но пострадать от его мести. Некоторые говорили о том, что утратили всякую надежду до Уолта, что он общается с ними, как с какими-то бесплотными картоннымифигурами, лишенными глубины и объема. Другие говорили об ужасе, который вызывает вних перспектива откровенно говорить о себе в группе; по этой причине они приветствовалимонополизаторское поведение Уолта. Несколько человек признались в полном отсутствииинтереса к терапии или веры в нее; именно эта апатия помешала им остановить Уолта.Таким образом, процесс был более чем предопределен: множество накладывающихсядруг на друга факторов привело к состоянию динамического равновесия, называемого мо-нополизацией. Прервав процесс ухода от проблемы, способствуя раскрытию и проработкеопределяющих этот процесс факторов, терапевт добился максимальной терапевтическойотдачи от потенциально вредного группового феномена. Каждый участник придвинулся нашаг ближе к активному участию в работе группы. Никто больше не позволял Уолту участво-вать в работе группы таким явно не полезным для себя способом. Никто больше — ни явно,ни скрыто — не поощрял его к этому.Жизненно важно заручиться поддержкой пациента, сделать его своим союзни-ком по терапевтической работе. Надо, чтобы у него появился стимул к изменениюсвойственного ему монополистского стиля общения с людьми, особенно если припервичном обращении к психотерапевту неудовлетворенность этим стилем не вхо-дила в число его жалоб. Например, имеет смысл подтолкнуть пациента к размыш-лениям над событиями, которые произошли с ним в группе. Входя в группу, какуюреакцию он надеялся вызвать у остальных участников? А что произошло в дей-422 Глава 13. Трудные пациентыствительности? Каким образом монополист объясняет это расхождение? Удовлет-воряет ли его реакция группы?Терапевт должен помочь монополисту выйти за рамки конкретной ситуациигруппы. Монополист может попытаться обесценить свой опыт, умалить важностьреакции группы или заявить, что группа состоит из людей с нарушениями. Онможет запротестовать: Если тера-певт в достаточной мере контролирует ситуацию, чтобы не допустить превраще-ния кого-то из пациентов в , то это высказывание неизменноне соответствует действительности: данный пациент находится в очень знако-мой для себя ситуации. Группу от всех прочих отличает лишьналичие норм, позволяющих окружающим открыто комментировать его поведе-ние.Терапевт получаст дополнительный рычаг воздействия, поощряя пациента кисследованию и обсуждению его трудностей, относящихся к сфере межличност-ного общения: одиночества, отсутствия близких друзей, нежелания других еговыслушивать, того, что окружающие его беспричинно избегают и т. д. Как толькопациент ясно сформулирует свои проблемы, терапевт может с большей убедитель-ностью продемонстрировать ему важность и уместность исследования его пове-дения в группе. Важно правильно выбирать момент. Нет смысла пытаться прово-дить такую работу с закрытым, защищающимся пациентом, посреди разбушевав-шейся эмоциональной стихии. Здесь требуются многократные, мягкие, должнымобразом рассчитанные интервенции.МОЛЧАЩИЙ ПАЦИЕНТПротивоположность монополиста — молчаливый участник группы оказываетменьшее негативное воздействие на группу в целом, однако представляет собойдля терапевта не менее сложную проблему. А в самом ли деле молчун — это про-блема? Возможно, он получает пользу от терапии молча? История, ставшая уже,пожалуй, апокрифической, и десятилетиями циркулирующая в психотерапевти-ческих кругах, рассказывает об одном пациенте, который посещал группу целыйгод и за все время не произнес ни слова. В конце 50-й для себя встречи он объявилгруппе, что больше не придет: его проблемы разрешились, на следующий день-его свадьба и он хочет выразить свою благодарность участникам группы за по-мощь, которую они ему оказали.Некоторые молчаливые пациенты действительно могут получить пользу от за-местительного участия в терапии, идентифицируясь с активными пациентами,страдающими сходными проблемами. Невзирая на то что в группе пациент мол-чит и внешне его поведение остается неизменным, за пределами группы он можетпостепенно начать вести себя иначе и смелее идти на риск. Как подтверждаютрезультаты исследовательского проекта, проведенного Либерманом, Яломом иМолчащий пациент 423Майлзом и посвященного группам встреч, некоторые участники с наибольшимиличностными изменениями обладали, по-видимому, особой способностью извле-кать максимальную пользу и быстрее всего усваивать новые образцы поведения вкраткосрочных (функционирующих в общей сложности 30 часов) группах, приоб-щаясь косвенным образом (через замещение) к групповому опыту других участни-ков.Однако практика свидетельствует, что, в целом, чем активнее и влиятельнеепациент в группе, тем с большей вероятностью он извлечет пользу из терапии.Обследование групп опыта показало: что бы пациенты ни говорили, во всех слу-чаях чем больше слов они произносят, те.м заметнее изменяется в положитель-ную сторону их представление о себе697. По результатам другого исследования,заместительный опыт, по контрасту с опытом непосредственного участия или со-четанием заместительного и непосредственного опыта, неэффективен как в смыс-ле достижения положительных изменений, так и в смысле усиления притягатель-ности для пациента группового процесса98.Более того, многие терапевты сходятся во мнении, что в долгосрочной терапиимолчащий пациент не извлекает пользы из пребывания в группе. Чем большеобъем вербального участия пациента в групповом процессе, тем больше у негоощущение вовлеченности в этот процесс, тем выше его ценят другие участники итем, в конечном итоге, выше его самооценка. Поэтому не стоит обольщаться ле-гендарной историей о молчаливом пациенте, который поправился. Молчун — па-циент проблемный; он редко извлекает пользу из участия в группе.Молчание пациента может объясняться многими причинами. Некоторые испы-тывают пронизывающий ужас при мысли о самораскрытии; им кажется, что лю-бое высказывание с их стороны обрекает их на прогрессивно нарастающее само-раскрытие, Для других проявления агрессии столь неприемлемы, что они не идутна риск самоутверждения, неотъемлемый от акта речи. Третьи, требующие от себясовершенства и не удовлетворяющиеся меньшим, никогда не высказываются изопасения, что, открыв рот, скажут что-нибудь, чем потом сами будут недовольны.А есть и такие, которые удерживают группу на расстоянии или с успехом контро-лируют ее, храня высокомерное, надменное молчание. Некоторые пациенты вос-принимают как особую угрозу какого-то одного участника группы. У них выраба-тывается привычка высказываться только в отсутствие этого участника. Другиепроявляют активность только тогда, когда присутствует меньшее число участни-ков, или на альтернативных собраниях (без ведущего). Некоторые опасаются по-казать свою слабость и хранят молчание, чтобы не расстроиться, не впасть в умо-ляющий тон или не разрыдаться. Другие погружаются в молчание периодически,стараясь таким образом наказать других или заставить группу обратить на нихособое внимание.Здесь, однако, важно подчеркнуть, что молчание никогда на самом деле не мол-чаливо; молчание — это поведение и, как всякое другое поведение в группе, несетопределенную смысловую нагрузку — как в контексте здесь-и-теперь группы, таки в качестве репрезентативного образца типичного для данного пациента способа424 Глава 13. Трудные пациентыобщения с миром. Таким образом, терапевтическая задача не ограничивается из-менением поведения (без чего пациент не сможет оставаться в группе). Необходи-мо также помочь пациенту познать па материале этого поведения самого себя.Выбор тактики частично зависит от внутренней динамики, а ключом к понима-нию динамики становятся предгрупповые индивидуальные собеседования, певер-бальное поведение, а также некоторые вербальные проявления. Необходимо при-держиваться золотой середины, так чтобы, с одной стороны, не оказывать на па-циента излишнего давления, а с другой — не допустить его сползания в абсолют-ную изоляцию. Терапевт может, в целом, позволить каждому пациенту самостоя-тельно регулировать степень своего участия в групповом процессе, однако приэтом периодически вовлекать молчуна в участие, комментируя его иевербальноеповедение-когда тот жестом или манерой поведения выказывает заинтересо-ванность, напряжение или печаль, демонстрирует, что ему скучно или смешно.Часто хороший способ вызвать пациента на более активное участие в дискуссии -сначала поощрить других участников поразмышлять вслух о том, как его воспри-нимают, а затем попросить молчащего участника дать оценку этим впечатлениям.Даже если требуются постоянные подталкивания, уговоры или приглашения, всеравно можно избежать превращения пациента в пассивный объект-для этогонадо регулярно задавать наводящие вопросы по процессу. Этими и другими способами терапевт может заручиться сотрудни-чеством пациента, сделать его активным союзником в кампании против его мол-чания. Если, невзирая на все эти усилия, участие пациента по-прежнему остаетсяочень ограниченным даже после трех месяцев терапии, мой опыт подсказывает,что прогноз плохой. Тщетные упрашивания, поощрения или подталкивания мол-чащего, заблокированного пациента будут все больше и больше озадачивать ифрустрировать группу. Под давлением разочарования и неодобрения участниковпозиция пациента в группе станет еще менее жизнеспособной, а шанс на его ак-тивное участие в групповом процессе — еще более зыбким. На этом этапе могутбыть полезны одновременные индивидуальные сессии. Если они не приносят пло-дов, терапевту следует серьезно задуматься над выводом пациента из группы.ПАЦИЕНТ, НАВОДЯЩИЙ СКУКУМало кто обращается к психотерапии по поводу собственного занудства. Темне менее лишь в слегка завуалированном виде жалоба эта не так редка. Пациентыжалуются, что им все время нечего сказать окружающим; что на вечеринках ихвечно оставляют в одиночестве; что никто никуда их больше одного раза не при-глашает; что другие используют их только для секса; что они заторможены, робки,Пациент, наводящий скуку 425социально неловки, пусты или бесцветны. Способность наводить па окружающихскуку следует принимать всерьез — так же как молчание, мононолизаторство илиэгоизм. Это чрезвычайно серьезная проблема, независимо от того, признает еепациент таковой открыто или нет.В социальном микрокосме терапевтической группы пациенты, наводящие ску-ку, воссоздают свои проблемы и вгоняют в тоску участников группы — и терапев-та. Терапевты вздрагивают при мысли о малочисленном собрании, единственныеучастники которого — двое-трое таких пациентов. Если бы кто-то из них па этойстадии решил прервать терапию, то он просто тихо исчез бы из группы, оставивлишь легкую рябь после себя.Скука — исключительно индивидуальное переживание. В одной и той же си-туации одному может быть скучно, а другому — пет, поэтому делать обобщениятут довольно сложно. Но, как правило, если речь идет о терапевтической группе,то скучный пациент в группе — это такой пациент, который заторможен во всехсвоих реакциях, лишен спонтанности и никогда не рискует. Высказывания паци-ентов, наводящих скуку, всегда (и, увы, всегда предсказуемы). Подо-бострастные и избегающие выказывания хоть малейшего признака агрессивнос-ти, они часто ведут себя мазохистически (торопятся бичевать себя, прежде чем их кто-нибудь другой). Они говорят то, чего, как им кажется, требует от нихобщественное мнение-т. е. прежде чем высказаться они пристально вглядыва-ются в лица других участников, пытаясь прочитать по ним, какое именно высказы-вание от них ожидают. Всякий идущий изнутри порыв сопротивления они душат взародыше. По своему конкретному социальному стилю такие индивидуумы могутразниться очень значительно: один молчит, другой напыщен и гипсррационален, атретий зависим, без конца чего-то требует или о чем-то умоляет.Участники группы часто предпринимают настоящий штурм, пытаясь подвиг-нуть пациента, вызывающего скуку, хоть на какое-то проявление спонтанности.Они просят его поделиться своими фантазиями по поводу других участников, про-сят его заорать, начать изрыгать проклятия — короче, согласны на все, лишь бывызвать его хоть на что-то необычное.[.1 Одна из моих пациенток. Пора, ввела группу в отчаяние своими постоянными клише нсамоуничнжительнымн замечаниями. После многих месяцев, проведенных в группе, се вне-групповая жизнь начала изменяться к лучшему. Однако каждое сообщение об очередномуспехе сопровождалось нейтрализующим самоуничижающим высказыванием. Ее приняли впочетное профессиональное общество ( ), она получила диплом об оконча-нии высшего учебного заведения ( ), получивпри этом самые высокие опенки ( ), она стала лучше выглядеть ( ); в ее жизни появились несколько новых мужчин, которые водили ее раз-влекаться ( ), она нашла хорошую работу ( ); она испытала свои первый вагинальныи оргазм ( ).Группа пыталась помочь Поре увидеть, наконец, что она постоянно умаляет сноп заслу-ги. Один из участников, инженер, предложил принести ">лскгрическии звонок, который бу-дет звонить каждый раз, когда она даст себе очередной пипок. Другой, в попытках встрях-нуть Нору и привести ее в более спонтанное состояние, сделал замечание но поводу се лиф-426 Глава 13. Трудные пациентычика: по его мнению, ей надо носить другой. (Этим участником был Эд, о котором шла речьв главе 2 — тот самый, чье общение с женщинами протекало но большей части в сексуаль-ной плоскости и который реагировал только на сексуальные женщины.) Он пообе-щал принести ей на следующее собрание подарок, новый бюстгальтер И действительно-на следующее собрание он явился с огромной коробкой. Пора сказала, что предпочитаетоткрыть ее дома. Коробка стояла на глазах у всех и, разумеется, тормозила своим видомобсуждение всех других тем. Нору попросили но крайней мере попытаться угадать, что вкоробке, она рискнула: .В конце концов ее уговорили открыть коробку. Сделала она это с трудом, испытываяогромное замешательство. В коробке не оказалось ничего, кроме пенообразного наполните-ля. По словам Эда, он хотел таким образом передать, что думает но поводу бюстгальтераПоры: ей вообще не надо носить бюстгальтер, Пора поторопилась извиниться перед Эдом(за предположение, что тот принес ей поддельные груди) и поблагодарила за заботу. Инци-дент позволил начать работу, значимую для обоих участников, (Здесь я не буду осганавли-ваться на последствиях для Эда.) Группа довела до сознания Поры тот факт, что Эд ее уни-зил и поставил в неловкое положение, а она в ответ извинилась перед ним. Она вежливопоблагодарила человека, который только что преподнес ей подарок, представляющий собойполное ничто! В результате этого инцидента в Hope появились первые проблески здравогосамонаблюдения. Следующее собрание она начала словами: (Она сказала: .)Внутренняя динамика пациента, наводящего скуку, чрезвычайно варьирует отпациента к пациенту. Многие занимают в корне зависимую позицию и до такойстепени страшатся быть отвергнутыми и покинутыми, что воздерживаются от вся-кого агрессивного замечания, которое чревато ответным действием. Путая здоро-вое самоутверждение и агрессию, они отказываются расти и предъявлять себя какполноценных, разносторонних индивидуумов, со всеми своими желаниями, инте-ресами и мнениями; тем самым они (вгоняя окружающих в скуку) вызывают удругих реакции отвержения и пренебрежения — как раз то, что они стараютсяпредотвратить.Если вы как терапевт испытываете при общении с пациентом скуку, то это важ-ный знак, на который следует обратить внимание. Всегда исходите из предполо-жения, что если пациент наводит тоску на вас, то не меньшую тоску наводит, дол-жно быть, и па других. Подойдите к своей скуке с любопытством. Спросите себя: Никакая момен-тальная техника тут не показана. Поскольку группа переносит пациен-та, наводящего скуку, гораздо легче, чем. например, задиру, парциссического па-циента или монополиста, времени у вас много. Фактически, участники группы,познакомившись с занудой поближе, относятся к нему с большим приятием и на-ходят его гораздо менее скучным, чем люди во внешнем социальном мире.И наконец, имейте в виду, что терапевт при работе с такими пациентами дол-жен занимать сократовскую позицию. Наша задача заключается не в том, чтобывложить что-то в индивидуума. Совсем наоборот — надо выпустить наружу то,что там все время было. Таким образом, мы не пытаемся одухотворить скучныхОтвергающий помощь нытик 427пациентов или вдохнуть в них яркость, спонтанность или богатство; вместо этогомы стремимся выявить зажатые творческие, жизнеспособные, детские части ихличности и помочь устранить препятствия на пути их свободного выражения.ОТВЕРГАЮЩИЙ ПОМОЩЬ НЫТИКОтвергающий помощь нытик, вариант монополиста, впервые был идентифи-цирован и назван в 1952 г. Дж. Франком610. С тех пор этот поведенческий паттернвыделяли многие клиницисты — ведущие групп, и этот термин часто мелькает настраницах психиатрической литературы700. В этом разделе я поговорю о довольноредко встречающемся полностью развитом отвергающем помощь нытике; однакоданный поведенческий паттерн не представляет собой отдельный клиническийсиндром . К этому стилю взаимодействия пациенты приходятразличными психодинамическими тропами. Некоторые упорно манифестируютэто поведение — в крайней его степени и без какой-либо внешней провокации.В поведении других заметны лишь его следы. А третьи превращаются в отвергаю-щих помощь нытиков только под воздействием какого-то особого стресса.ОписаниеОтвергающий помощь нытик (отсюда и далее — ОНИ) демонстрирует в груп-пе специфический поведенческий паттерн, имплицитно или эксплицитно требуя угруппы помощи (путем доведения до сознания участников своих проблем или жа-лоб), а затем отвергая любую предложенную помощь. 01iH в i pynne говорит толь-ко о проблемах, возникающих в его социальном окружении или соматическом со-стоянии, причем часто описывает их как непреодолимые. Фактически, создаетсявпечатление, что ОПН гордится неразрешимостью своих проблем. Часто ОПНстремится получить панацею или совет именно и только от терапевта. Очевидно,такое поведение демонстрирует потребность не в одобрении или уважении, а впомощи. По-видимому, ОПН не важно, как группа реагирует на него. Он идет нато, чтобы выглядеть смешно или нелепо — лишь бы только ему позволили и даль-ше добиваться помощи. В отношениях с другими участниками для него существу-ет только один аспект: ОПН нуждается в помощи больше всех остальных. ОННредко соперничает с другими в какой бы то ни было области, за исключением един-ственной — когда другой участник предъявляет права на внимание терапевта илигруппы, излагая TV или иную проблему. В таком случает ОНИ часто пытается пре-уменьшить жалобы этого человека, сравнивая их (в неблагоприятную сторону) сосвоими собственными. Один подобный пациент заявил открытым текстом: . ОПН целиком и полно-стью центрирован на себе, он говорит только о себе и своих проблемах. Однако428 Глава 13. Трудные пациентыОПН пс формулирует их четко ни для группы, ни для самого себя — мешает не-преодолимая склонность преувеличивать проблемы и винить в них других (частомишенью обвинений становятся носители авторитета, от которых ОПН так илииначе зависит).Если группа и терапевт откликаются на мольбу ОПН, вся загадочная конфигу-рация обретает закопченную форму, так как пациент отвергает предложенную по-мощь. Ошибки быть не может — он ее действительно отвергает, хотя прибегаетдля этого к множеству разнообразных и топких способов: иногда совет отвергает-ся открыто, иной раз в косвенной форме; порой пациент на словах принимает со-вет, однако никогда не действует в соответствии с ним, а если и действует, то абсо-лютно безрезультатно — его положение остается все таким же бедственным.Воздействие на группуВоздействие на группу очевидно: другие участники сначала скучают и раздра-жаются, потом испытывают фрустрацию и растерянность. ОПН кажется им какой-то ненасытной воронкой, засасывающей энергию группы. Ситуацию усугубляетто, что никакого ослабления требований ОПН не наблюдается. Страдает вера вгрупповой процесс, поскольку участники испытывают чувство беспомощности, азатем и полного уныния, отчаявшись донести собственные нужды до вниманиягруппы.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 кроватки gandilyan купить    
 обои евродекор 1014-03 

Однако пациенты, которые постоянно получают литий, могутполучить значительную поддержку в гомогенных группах для страдающихМДПT.ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИ ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ0Три последние категории проблемных пациентов, о которых я поведу речь вэтой главе, составляют шизоидные пациенты, нарписсисты и пациенты с погра-ничными расстройствами. В клинической литературе три эти категории частообъединяют под общей рубрикой или 7"9. Этих пациентов объединяют многие черты.Считается, что у них всех патология уходит своими корнями в первые нескольколет жизни. У них отсутствует представление о родителях, как о срнгурах, несущихс собой успокоение п утешение. Напротив, преобладают родительские иитроек-ции, связанные с ощущением покипутости, отказа в любви и разочарования. Длятаких пациентов типичны ярость, чувствительность к покинутости, особая нар-циссическая чувствительность к критике, а также тенденция использовать защит-ный механизм проективной идентисрикации — т. е. проецировать ту часть своейвнутренней жизни, от которой человек отказывается и которую не признает, надругого, а затем связывать ее с этим другим, часто в попытке контролировать по-следнего. Этих пациентов часто направляют в группы индивидуальные терапев-ты, когда 1) перенос стал слишком интенсивным, чтобы можно было продолжатьиндивидуальную терапию; 2) пациент в своих попытках самозащиты настолькосамоизолировался, что для вовлечения его в общение требуется групповое взаи-модействие; 3) терапия шла успешно, было достигнуто определенное плато, и длядальнейшего продвижения требуется интерактивный опыт710. Давайте теперь пе-рейдем к рассмотрению каждой категории характерологически трудных пациен-тов в отдельности.Шизоидный пациентВремена изменились! Много лет назад, готовя предыдущее издание , я открывал этот раздел следующим предло-жением: . Теперь это ужене соответствует действительности. Облик душевных заболеваний изменился: внаше время пациенты чаще обращаются за лечением по причине алкоголизма, ток-сикомании или наркомании, расстройств питания, а также последствий сексуаль-ного и физического насилия. Эти более драматические расстройства часто отра-жают центральное расстройство — расстройство в сфере распознавания эмоций,их десоматизации и контроля над ними.Несмотря на то что шизоидное состояние перестало быть болезнью нашеговремени, шизоидные пациенты по-прежнему частые гости в психотерапевтиче-ских группах. Они эмоционально заблокированы, изолированы, отстранены и ча-сто обращаются к групповой терапии из-за смутного чувства, что им чего-то нехватает: они не могут чувствовать, не могут любить, не могут играть, не могутплакать. Они зрители по отношению к самим себе; они не обитают в своем соб-ственном теле; они не испытывают своих собственных переживаний.Никто не описал эмпирический мир шизоидного пациента ярче, чем Сартр всвоем Он свернул газету и начал читать на первой странице сообщение специального коррес-пондента. Уже насчитывалось пятьдесят убитых и триста раненых, и что было еще не все,под руинами, безусловно, были трупы. …Во Франции были тысячи людей, которые не моглипрочесть сегодня утром газету без комка в горле, тысячи людей, которые сжимали кулаки,шептали: Матье сжал кулаки, прошептал: -и почувствовал себяеще более виноватым. Если бы по крайней мере он ощутил хоть какое-то живое волнение,пусть и сознающее свои пределы. Но нет: он был пуст, перед ним был великий гнев, отчаян-ный гнев, он его видел, но был не в состоянии его коснуться. Этот гнев взывал к нему,Матье, он ожидал, чтобы тот предоставил ему себя, свое тело и душу. Это был гнев других. Матье сжал кулаки, широко шагал, но это не приходило, гнев оставался где-тоизвне. …Нечто готово было родиться, робкая зарница гнева. Вот оно! Но все тут же опало.Расплющилось, он был снова пуст, он шел размеренным шагом с благопристойностью участ-ника похоронной процессии в Париже… Он провел платком по лбу и подумал: . Там происходило величественное и трагическое собы-тие, которое требовало, чтобы из-за него страдали… 7".Шизоидный пациент в терапевтической группе часто испытывает аналогичныезатруднения. Фактически па каждом собрании группы пациент, если только он неспециально игнорирует то, что происходит, получает доказательства того, что егоэмоциональный опыт по природе и интенсивности значительно отличается от эмо-ционального опыта других участников. Иногда такое расхождение озадачивает па-циента и он заключает, что другие участники впадают в мелодраму, гиперлабиль-пы, притворяются, придают чрезмерное значение пустякам или просто-что уних другой темперамент. Однако в конце концов шизоидные пациенты начинаютзадумываться о самих себе. Подобно главному герою Сартра, Матье, они начина-ют подозревать, что где-то внутри у них огромное замерзшее озеро чувства.Тем или иным способом — тем, что говорит или, напротив, чего не говорит-шизоидный пациент сообщает другим участникам о своей эмоциональной изоли-рованности. В главе 2 я описываю пациента, который не мог понять, почему дру-Характерологически трудный пациент 439гие участники переживают оттого, что терапевт покидает группу. Странными емуказались и навязчивые страхи одной участницы-она все время рисовала себекартину, что се друга убивают. Он воспринимал людей как взаимозаменяемых. Ониспытывал потребность в ежедневной дозе человеческого тепла (не задумываясь,по-видимому, толком об источнике угого тепла). Его уходтерапевта только потому, что этот уход может затормозить терапию и он будет не-доволен самим собой, что не извлек из присутствия врача больше пользы Но онне разделял чувства, которое выражали другие: грусть из-за потери человека, быв-шего их терапевтом. В свою защиту он твердил: .Другой пациент, которого группа бранила за недостаток эмпатии к двум оченьрасстроенным в этот момент участникам, ответил: . Большинство из нас подвергаются натиску чувств, и только потом мыиногда пытаемся разобраться в значении этих чувств. У шизоидных пациентовчувства приходят позже — они получают место в списке приоритетов в зависимо-сти от того, что диктует разум. Чувства должны быть оправданы прагматически:если они не служат никакой цели, то для чего их испытывать?Часто группа остро ощущает расхождение между словами пациента, ею пере-живаниями и его эмоциональной реакцией. Один пациент, которого критиковализа то, что он скрывал or группы ин({юрмацию об отношениях со своей девушкой.ледяным тоном спросил: Однако в ответ на прямой вопрос он отрицал, что испытываетхоть какой-то гнев и не мог дать объяснение своему саркастическому тону.В других случаях группа распикировывает эмоции шизоидного пациента черезжесты и поведение. Фактически, такие пациенты иной раз говорят о себе в том жестиле, что и группа, и присоединяются к группе в ее исследовании, замечая, на-пример: или .Реакции остальных участников предсказуемы и проходят ряд последователь-ных стадий: озадаченность, недоверие, обеспокоенность, раздражение, фрустра-ция. Вновь и вновь они спрашивают пациента: .Только значительно позже приходят они к осознанию, что требуют от него, по сути,чтобы он быстро научился говорить на иностранном языке. Поначалу участникиочень активно пытаются помочь шизоиду в разрешении того, что кажется им не-большой проблемой. Они говорят ему, что полагается чувствовать и что чувство-вали бы они сами в этой ситуации. В конце концов они устают. Вступает в своипрара разочарование. Тогда они удваивают усилия — почти всегда без каких-либозаметных результатов. Они давят еще сильнее в попытке добиться or пего аффек-тивной реакции — посредством повышения интенсивности стимула. В конце кон-цов они обращаются к убойным методам.Встречи в таких случаях рискуют стать очень предсказуемыми и разочаровы-вающими. Иногда группа перестает относиться к шизоиду серьезно, и вскоре он440 Глава 13. Трудные пациентыпревращается в источник развлечения. (Анри Бергсон считал, что ядром комиче-ской ситуации является человек, действующий как машина712. Кажется, нечто бе-зусловно комичное есть в зрелище человеческого существа, действующего меха-нически — как в чаплинском юморе в значительной его части или в фарсах Лауре-ла и Харди. Я думаю, что именно это обстоятельство служит объяснением того,что группа находит юмор в совсем не забавной па первый взгляд ситуации.)Терапевту не следует присоединяться к поискам мгновенных изменений. Намоей памяти ни разу не бывало, чтобы шизоидный пациент существенно менялсяпод воздействием какого-то драматического инцидента; изменение всегда пред-ставляет собой длительный процесс, состоящий из кропотливого труда, бесконеч-ного ряда крохотных шажков и почти неощутимого прогресса. Терапевт часто ис-пытывает искушение применить какую-нибудь из активизирующих, невербальныхили гештальт методик, чтобы ускорить прогресс пациента. Эти методы могутускорить распознавание и выражение пациентом возникающих или подавленныхчувств. Однако имейте в виду, что если вы интенсивно работаете ,вы рискуете снизить потенциал группы, сделать ее менее автономной, более зави-симой и центрированной на ведущем. (Эти вопросы будут рассмотрены подробнов главе 14.)В главе 6 я описал несколько техник, активизирующих здесь-и-теперь, полез-ных в работе с шизоидным пациентом. Побуждайте его дифференцировать длясебя участников; как бы он ни протестовал, на самом деле он не реагирует совер-шенно одинаково па всех участников. Помогайте таким пациентам углубляться вчувства, которые они отбрасывают как незначительные. Когда пациент признает: ,предложите ему остановиться и приглядеться к своим переживаниям: никто ни-когда не говорил, что надо обсуждать только большие чувства. . Старайтесь перекрывать привычные для пациента пути ухода от про-блемы: .Поощряйте пациента (пациентку) к наблюдению за собственным телом. Частоон не испытывает аффект, по отдает себе отчет в вегетативных компонентах аф-фекта: ощущение стягивания желудка, обильное потоотделение, чувство сжима-ния горла, покраснение лица и т. д. Группа может помочь пациенту постепеннонаучиться переводить оти ощущения на язык их психологического значения. По-лезно, к примеру, чтобы участники отмечали, когда, по отношению к какому имен-но событию в группе, у пациента возникла та или иная вегетативная реакция.Вам как терапевту следует остерегаться оценивать события, ориентируясь ис-ключительно на свое собственное восприятие. Как я уже демонстрировал ранее,пациенты порой реагируют на одно и то же событие совершенно различным обра-зом: событие, на первый взгляд тривиальное для вас и одного пациента, для друго-го может стать источником чрезвычайно важных переживаний. Едва заметное соХарактерологически трудный пациент 441стороны проявление раздражения сдержанным шизоидным пациентом для него -крупный прорыв. Не исключено, что в этот момент он впервые за всю свою взрос-лую жизнь выразил гнев, и это, возможно, позволит ему начать выявление новогоповедения как в группе, так и вне ее.Участие в группе для таких пациентов с одной стороны сопряжено с риском, ас другой — в случае успеха щедро окупается. Те, кто выдерживает, кто не бросаетгруппу и не впадает в уныние из-за собственной неспособности быстро изменитьприсущий им стиль отношений, практически обязательно извлекают из своегоопыта групповой терапии значительную пользу.Нарциссический пациентТермин HdpifuccimecKuu пациент имеет несколько значений. Существует 4юр-мальный диагноз — нарциссическое расстройство личности — и я это расстрой-ство вкратце опишу, но есть также и много индивидуумов с нарциссическими чер-тами, и во время своего пребывания в группе такие пациенты создают характер-ные межличностные проблемы.Естественный нарциссизм — т. е. здоровая любовь к самому себе — необхо-дим для развития самоуважения и уверенности в себе. Излишний нарциссизм при-нимает форму любви к себе вплоть до исключения остальных людей, до потери извиду того факта, что другие — такие же живые, чувствующие существа, что у нихтакже есть свое и каждый строит свой неповторимый мир и испытывает не-повторимые переживания. В крайнем своем проявлении нарциссисты — это со-липсисты, которые воспринимают мир и других людей как существующих исклю-чительно для них.Проблемы нарциссических пациентов варьируются по тяжести от слабо выра-женных нарциссических черт (тогда человек в глазах других выглядит тщеслав-ным, эгоистичным или самодовольным) до гипертрофированных нарциссическихтенденций (и тогда вся личность организуется вокруг преувеличенной любви ксебе).Типичные проблемыКурс групповой терапии нарциссического пациента обычно протекает болеебурно, однако и более продуктивно, чем курс индивидуальной терапии. Дело втом, что индивидуальный формат приносит ему так много удовлетворения, чтокоренная проблема проявляется значительно медленнее: к каждому слову пациен-та прислушиваются; каждое чувство, фантазия и сновидение исследуются; паци-ент получает все, а требуется от него очень мало.А вот в группе от пациента ожидают, что он будет делиться с другими участни-ками временем, будет понимать других, сочувствовать и помогать им, строить от-ношения, принимать во внимание чувства других, получать конструктивную, но442 Глава 13. Трудные пациентыпорой критичную обратную связь. Часто нарциссические пациенты оживляются,когда находятся в центре внимания: они судят о полезности терапии, исходя изтого, сколько минут внимания группы и терапевта досталось за собрание личноим. Они яростно охраняют свою особенность и часто возражают, когда кто-нибудьуказывает им на сходство между ними и другими участниками. По той же причинеони возражают против включения их вместе с другими в общее групповое обсуж-дение (интерпретацию).Q Одна пациентка. Вики, часто критиковала групповой формат, говоря, что предпочи-тает формат . В подтверждение своей позиции она часто приводила цитатыиз психоаналитической литературы, в которой критиковался метод групповой терапии.Неотъемлемая особенность работы в группе — необходимость делиться временем — сер-дила и раздражала ее. Например, однажды, когда три четверти собрания уже прошло, тера-певт заметил, что, как ему кажется, Вики и Джон сегодня очень напряжены. Оба признали,что нуждаются в том, чтобы группа уделила им время. После мгновения неловкости Джонуступил, сказав, что его проблема может подождать до следующей сессии. Вся оставшаясячасть собрания ушла на Вики, а на следующей встрече она сразу продолжила с того места,на котором остановилась. Когда стало ясно, что она преисполнена намерения вновь окку-пировать все собрание, один из участников заметил, что Джон на прошлой встрече так иостался в подвешенном состоянии. Но плавного перехода не вышло, поскольку, как указалтерапевт, только сама Вики могла полностью снять напряжение в группе, а она не подаваланикаких признаков готовности поступить гак благородно (она надулась и мрачно замолча-ла).Тем не менее группа все же переключила внимание на Джона, который как раз находилсяв paii аре крупного жизненного кризиса. Джон изложил свою ситуацию, однако никакой пло-дотворной работы не получилось. В самом конце собрания Вики начала молча всхлипывать.Участники группы, думая, что она плачет от участия к Джону, обратились было к ней. Но изее слов стадо ясно, что она оплакивает все то время, которое было зря потрачено на Джо-па — время, которое она могла бы использовать значительно лучше. Чего Вики не моглапонять в течение по крайней мере года пребывания в группе — это что инциденты подобно-го рола вовсе не означают, что индивидуальная терапия принесла бы ей больше пользы.Совсем наоборот: факт возникновения подобных трудностей в группе как раз и составляетту самую причину, но которой групповой формат особенно для нес показан.То, что участники идентифицируются с нарциссическим пациентом, возража-ют ему и блокируют его попытки получить внимание, вызывает у такого пациентафрустрацию и вместе с тем составляет главное преимущество для него методагрупповой работы. Кроме того, для группы присутствие нарциссического пациен-та также является своего рода катализатором: другим участникам приносит пользунеобходимость занимать твердую позицию, не уступая требованиям нарциссиче-ского пациента, чтобы все внимание отдавалось ему. Участники, не отличающие-ся умением постоять за себя, могут использовать определенные аспекты поведе-ния нарциссиста в качестве прекрасных моделей.Участие в работе группы другой нарциссической пациентки, Рут, обратившей-ся за терапевтической помощью из-за своей неспособности поддерживать глубо-кие отношения, протекало совершенно определенным образом: каждую неделюона подробно излагала участникам мельчайшие обстоятельства своей жизни и вособенности отношений с мужчинами, самой наболевшей своей проблемы. Мно-Характерологически трудный пациент 443гие подробности не имели никакого отношения к делу, но тем не менее она на-стойчиво их сообщала (это очень напоминает фазу раннего детства ). Единственная из реакций группы, не вызывавшая у нее чувства ущем-ленности и обиды из-за отвержения — это молчаливое внимание и выслушиваниевсех ее рассказов. Она настойчиво твердила, что дружить — означает делитьсяинтимными подробностями жизни. Однако из собеседования с одной участницей,закончившей терапию, выяснилось, что Рут часто приглашала ее вместе провестивремя — но что та долго не выдержала из-за склонности Рут использовать друзейтак же, как некоторые используют аналитика: в качестве неизменно терпеливого инеизменно чутко внимающего уха.Некоторые пациенты-нарциссисты, для которых типично глубокое чувство соб-ственной особенности и непохожести на других, считают, что они не только заслу-живают максимума внимания группы, но что это внимание должно изливаться наних безо всякого усилия с их стороны. Они ожидают, что группа будет беспокоить-ся о них, будет стараться до них достучаться — все это невзирая на то, что онисами ни о ком не беспокоятся и ни до кого не стараются достучаться. Они ожидаютподарков, сюрпризов, комплиментов — хотя сами ничего подобного не дают. Ониожидают искренней заинтересованности, хотя сами ее признаков не проявляют.Они ожидают, что им можно выражать гнев и насмешничать, но при этом онибудут защищены от мести. Они ожидают, что их будут любить и ими будут восхи-щаться просто за то, что они есть здесь. По моим наблюдениям, такая позицияособенно выражена у красивых женщин, которых всю жизнь превозносили про-сто за их внешность и благодарили за одно их присутствие.Недостаток внимания и эмпатии к другим в группе бросается в глаза. Посленескольких собраний участники начинают замечать, что хотя пациент и принима-ет активное личное участие в работе, он при этом никогда не задает вопросов,никогда не поддерживает других и никогда никому не помогает. Нарциссическийпациент с огромным энтузиазмом описывает события своей жизни, однако плохоумеет слушать и, когда другие говорят, скучает или впадает в сонливость.Один участник, Сэм, без колебаний обратился с просьбой перевести его из груп-пы на индивидуальную терапию. За восемь месяцев терапии он в значительноймере преодолел свою проблему — избавился от излишней робости, узнал, какоевпечатление производит на других участников, — и теперь, по его мнению, до-стиг рубежа, за которым групповая психотерапия приносит ему все меньше и мень-ше пользы: по большей части он получил от других участников все, что мог. Самон не дал группе практически ничего, не дал даже информации о себе. Участникигруппы часто высказывались по поводу этой его межличностной скупости. . Они постоянно и после-довательно возвращали его внимание к этим его реакциям, что позволило ему за-глянуть в глубины своего и увидеть эгоцентрические основы своего поведе-ния. Когда участники прямо сказали ему, что существуют только одни отношенияв мире, в рамках которых индивидуум получает без ответной отдачи — отноше-ния матери с младенцем — он был глубоко тронут и, словно бы уступая, заметил,444 Глава 13. Трудные пациентычто обычно посылает матери письма, состоящие из нескольких скупых строк, а вответ получает несколько щедро исписанных страниц, с заползающими па поляпредложениями. Эта черта распространялась и на учебу — ни разу из-под его перане вышло ни одного яркого, богатого интересными литературными оборотами со-чинения. Вместо этого он предоставлял сжатые, невыразительные наброски, апотом удивлялся, почему преподаватель не приходит от них в восторг.В предыдущей главе я подробно описал отношения Билла и Джен. Q числепрочего речь шла и о характерных для Билла нарциссических моделях общения сдругими людьми. Он не видел мир с позиции другого человека — или был не спо-собен на это. В значительной мере эта его особенность отразилась как в каплеводы в одном его высказывании. После 16 месяцев терапии, обращаясь к одной изучастниц группы, Джине, он задумчиво заметил: . Джина резко поправила его: Через несколько месяцев после окончания Биллом терапии, в рамках изучениярезультатов курса, я проводил с ним беседу. На мою просьбу припомнить наибо-лее значительные и ставшие, быть может, поворотными, события в ходе терапии,он описал одну сессию, уже ближе к концу курса. В этот день группа просматрива-ла видеозапись предыдущей сессии. Билла ошеломила одна вещь: он начисто за-был большую часть сессии. Запомнил только те моменты, когда он играл цент-ральную роль. Его эгоцентричпость стала для него совершенно очевидной и под-твердилось то, что месяцами пыталась сказать ему группа.Многие терапевты проводят разделительную черту между сверхудоклетсюрен-ными нарциссическпми индивидуумами, подобными Биллу, и неудовлетворенны-ми. У последних острее ощущение обделенпости, они легко впадают в гиен, кото-рый доходит даже до яростных вспышек. В группе другие участники неверно ис-толковывают- поведение такого индивидуума. Они считают, что гнев направлен нагруппу. Между тем пациент пытается защищать -до последней капли крови! -свое , которое иначе оказывается незащищенным. В результате никто не уте-шает их в их невысказанных страданиях, не дает то, чего им недостает. Поэтомудля них высока опасность бегства из группы.Нарциссическое расстройство личностиДо сих пор я описывал проблемы, возникающие в группе в результате иарцис-сического поведения кого-то из ее участников. Речь шла о пациентах со сравни-тельно стабильной структурой личности, демонстрирующих некоторые нарцисси-Характерологически трудный пациент 445ческие черты: самодовольство, эгоизм, тщеславие. Однако многие пациенты стра-дают от более глубокого личностного расстройства, называемого нарциссическимрасстройством личности. В DSM-IV, выпущенном в 1994 г., приводятся описатель-ные критерии нарписсического расстройства личности, к ним относятся всеобъ-емлющие паттерны грандиозности, потребность в восхищении и недостаток эм-патии. Постановка диагноза требует наличия по крайней мере пяти из нижеследу-ющих характеристик: грандиозное чувство собственной значимости; неутолимаяпотребность в восхищении, склонность эксплуатировать партнеров по межличпо-стным контактам; убеждение, что он или она-совершенно особенные, не похо-жие на других и что понять их могут тоже только очень особенше, занимающиевысокое положение люди; озабоченность фантазиями на тему неограниченногоуспеха, власти, любви, блеска; чувство, что ; недостаток эмпа-тии к окружающим; зачастую зависть к другим людям; характеризующиеся высо-комерностью, надменностью поведение или установки713. Кернберг добавляет, чтоэмоциональная жизнь таких индивидуумов характеризуется поверхностностью,они не получают особенного удовольствия от жизни, за исключением похвал состороны окружающих; кроме того, они склонны снижать значимость чех людей,от которых не ожидают получить того, что питает их нарциссизм714.Данное в DSM-1V описание этого расстройства (сходное с описанием DSM-III)по сравнению с описаниями более ранних систем классификации является шагомвперед. Оно официально признает существование огромного числа пациентов,чрезвычайно уязвимых, однако не являющихся в чистом виде ни невротиками, нипсихотиками, а занимающих некое промежуточное положение. Тем не менее дан-ной категории по-прежнему недостает точности, а ее надежность неудовлетвори-тельна715. Часто она служит своего рода свалкой — клиницисты, если не могутпоставить диагноз, причисляют пациента к этой категории. Весьма вероятно, чтов будущих системах класси4)икации эта категория подвергнется дальнейшим из-менениям716.Хотя в психоаналитической среде сегодня ведутся серьезные споры по пово-ду психодинамики и первоисточников нарцпссического расстройства личнос-ти717, разногласия эти не имеют прямого отношения к практике групповой пси-хотерапии, и я их здесь обсуждать не буду. Что важно для групповой терапии (и явновь и вновь подчеркиваю это па протяжении всей книги) — это не ускользаю-щий от решения вопрос — , — а понимание сил, как осознанных, так и бессознательных, действую-щих сегодня и влияющих па способ общения парциссического пациента с окру-жающими.В основную задачу терапевта не входят ни постановка точного диагноза, нивыяснение причинной динамики ранних лет жизни. Независимо от того, с какимименно диагнозом пришел пациент — или — основной вопрос (на который я по-пытаюсь ответить в следующем разделе) стоит так: как обращаться с высоко уяз-вимым пациентом в терапевтической группе? Этот принцип хорошо иллюстриру-ет следующий клинический пример.446 Глава )3. Трудные пациентыQ Вэл, нарциссичсская пациентка, часто вела себя оскорбительно, не проявляла эмпатиии была крайне чувстви тельца даже к малейшему намеку на критику. На одном собрании онадолго жаловалась, что никогда в группе не получает ни поддержки, ни похвал, а уж от тера-певтов в особенности. Как выяснилось, из всех обращенных к ней замечаний, сделанных за70 собраний, она запомнила лишь три позитивных. Один участник отреагировал сразу, безоколичностей сказав: . Все остальные участники согласились с этим высказыванием и привели несколькопримеров позитивных комментариев, с которыми к Вэл обращались за последние несколькособраний.Позже в ходе этой же встречи, Вэл крайне неадаптнвно отреагировала на два инцидента.Двое участников сцепились в ожесточенной схватке, причиной которой стала проблема кон-троля.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 конструктор липучка стоимость    
 Обои Limonta Biennale 55802 

Групповое общение может генерировать эмпирический ма-териал, опровергающий подобные представления, и постепенно пациент обретаетспособность переносить усвоенное во внешнюю жизнь. Иногда в индивидуаль-ной терапии возникают тяжелые, неразрешимые проблемы, связанные с перено-сом; групповая терапия, как уже говорилось в предыдущей главе, в разделе, посвя-щенном пациентам с пограничными расстройствами, может оказаться особеннополезной, ослабляя перенос, делая его менее концентрированным и содействуятестированию реальности. Индивидуальный терапевт также может извлечь длясебя пользу в результате ослабления контрпереноса733. Групповой и индивидуаль-ный терапевты, взаимодействуя на равных как консультанты, добиваются успеха влечении особенно трудных пациентов — например, таких, которые особенно ак-тивно прибегают к расщеплению или проективной идентификации, тем самымизрядно осложняя работу терапевта.Одновременная индивидуальная и групповая терапия 457том, чтобы индивидуальная терапия была комплементарна групповой — т. е. былаориентирована па здесь-и-теперь, а некоторая доля индивидуальных сессий по-свящалась исследованию чувств пациента по отношению к другим участникамгруппы, событиям и тематике текущих встреч. Такое исследование может являть-ся своего рода репетицией более глубокой вовлеченности в жизнь группы. Часто,когда речь идет о трудных, бурно протекающих отношениях с кем-то из участни-ков, пациент способен исследовать их в обстановке индивидуальной терапии за-долго до того, как сможет открыто завести разговор о беспокоящей проблеме вгруппе.Кроме того, индивидуальный терапевт может с большой пользой концентриро-ваться на том, чтобы помочь пациенту в применении усвоенного в группе к новымситуациям — например, к ситуации отношений с самим индивидуальным тера-певтом или другими значимыми для пациента людьми. Очевидно также, что обатерапевта должны стараться ни в коем случае не дискредитировать другой тера-певтический формат. Уже сам тот факт, что индивидуальный терапевт, не жалеявремени и сил, исследует групповой опыт пациента, воспринимаются последнимкак вотум доверия группе.Комбинированная терапияКак уже говорилось ранее, одновременная терапия не является обязательнымкомпонентом групповой терапии. По моему мнению, то же относится и к комби-нированной терапии. И все же я не могу не согласиться со многими клинициста-ми, которые находят комбинированную терапию исключительно продуктивным имощным средством терапевтического воздействия734. Я не устаю поражаться, ка-кой результат приносит подключение моих индивидуальных пациентов к работегруппы: почти всегда терапевтический процесс ускоряется и обогащается.В клинической практике комбинированная терапия начинается, как правило, синдивидуальной. После нескольких недель или месяцев индивидуальной терапиитерапевт включает пациента в одну из своих терапевтических групп — чаще всегов такую, которая полностью укомплектована его же пациентами индивидуальнойтерапии. Обычно пациент посещает одну групповую и одну индивидуальную сес-сию в неделю. Описываются и другие форматы, дающие практически тот же эф-фект с меньшими затратами. Например, каждый участник группы посещает однуиндивидуальную сессию раз в несколько недель735. Такой формат может принестинемалую пользу, однако теоретическое обоснование его применения отличаетсяот теоретического обоснования применения комбинированной терапии. В этомформате индивидуальная терапия со всей очевидностью служит приложением кгрупповой, т. е. индивидуальные сессии изначально задуманы как вспомогатель-ные по отношению к групповым — способствовующие формированию групповыхнорм и оптимизирующие использование пациентами группового опыта. Комби-нированная терапия обычно предполагает, что группа имеет открытый срок окон-458 Глава 14. Терапевт: специализированные форматы..чания, а пациенты проходят оба терапевтических курса на протяжении месяцевили даже лет. Однако комбинированная терапия не исключает и группового фор-мата с определенным сроком окончания. Лично я во многих случаях формировалшестимесячные группы для своих индивидуальных пациентов, с которыми рабо-тал неопределенно долгий срок. После окончания работы в группе эти пациентыпродолжали индивидуальную терапию, но теперь уже заметно обогащенную пло-дами группового опыта.Когда речь идет о совместной терапии, то в моем восприятии, восприятии ве-дущего группы, основной является групповая терапия, а индивидуальная высту-пает в роли приложения к ней, интервенции, имеющей целью облегчить работупациента в группе. Что касается комбинированной терапии, мое представление опервенстве другое. В этом случае я воспринимаю оба вида терапии как полно-правных партнеров, дополняющих друг друга. Если работа группы ограничена вовремени, а параллельная индивидуальная терапия может продолжаться сколь угод-но долго, и если при этом какой-то формат считать преобладающим, то это -индивидуальный формат: еще месяцы после прекращения работы пациента в груп-пе на индивидуальных сессиях продолжается обработка данных, полученных вгруппе.При комбинированной терапии группы, по большей части, ведет один тера-певт. Существует несколько исключений: иногда терапевт приглашает в качествевторого ведущего группы коллегу или стажера; в других случаях два терапевтаобъединяют своих индивидуальных пациентов, чтобы число участников стало до-статочным для полноценной группы. Хотя, к чему я еще кратко вернусь, для боль-шинства форм групповой терапии формат работы с ко-терапевтом имеет немалопреимуществ, комбинированная терапия, как правило, чище и имеет меньше ос-ложнений, если ведется solo. Групповой терапевт, который одновременно являет-ся и индивидуальным, имеет так много информации о каждом пациенте, что рольвторого ведущего часто представляется весьма туманной.ПреимуществаНет сомнений, что применение комбинированной терапии (так же, как и со-вместной) снижает число пациентов, преждевременно бросающих терапию"6. Порезультатам моего неформального обзора работы десяти групп комбинированнойтерапии — моей собственной, а также моих стажеров и коллег — за период в не-сколько лет, пациенты в них бросали терапию на ранних ее этапах чрезвычайноредко. Практика показывает, что из числа пациентов, достигших в индивидуаль-ной терапии стадии определенной стабильности до того, как их включили в груп-пу, ни один не бросил терапию на протяжении первых 12 сессий. Это, конечно,резко контрастирует с очень высокими показателями ухода для групп, где группо-вая терапия не сопровождается одновременно индивидуальной (см. табл. 8.1).Причины очевидны. Во-первых, терапевт очень хорошо знает своих пациентов.Обладая большей информацией, он может тщательнее отбирать пациентов дляОдновременная индивидуальная и групповая терапия 459группы. Во-вторых, на индивидуальных сессиях терапевт способен предотвратитьнадвигающийся уход, рассматривая и разрешая проблемы, препятствующие рабо-те пациента в группе. Приведу пример из клинической практики.D После семи встреч Дэвид, 50-летний закоренелый холостяк, демонстративно аккурат-ный и педантичный, оказался на грани того, чтобы выйти из группы. Участники предоста-вили ему значительную обратную связь по поводу нескольких его вызывающих раздраже-ние особенностей: частому использованию эвфемизмов, склонности укрываться за длинны-ми, скучными, да еще и часто повторяющимися анекдотами, настойчивости, с которой онзадавал отвлекающие и поверхностные, уместные скорее для вечеринки, вопросы. Посколь-ку обратная связь, по-видимому, не производила на Дэвида ни малейшего впечатления, груп-па через какое-то время отступилась и стала подшучивать над ним (его добродушно терпе-ли, но всерьез не воспринимали).Во время одной индивидуальной сессии Дэвид пожаловался, что оказался в группе . Он сомневался, стоит ли ему продолжать. Упомянул он и о том, что не носит в группеслуховой аппарат (а я и не замечал, что он им пользуется) из-за опасений, что его высмеютили будут воспринимать на основании стереотипа. При обычных обстоятельствах Дэвидушел бы из группы. Однако в условиях индивидуальной терапии я имел возможность ис-пользовать события в группе как отправную точку и исследовать, что стоит за его представ-лением, что он оказался . Оказалось, что это и составляет коренную проблемуДэвида. На протяжении всего своего детства и отрочества он ощущал, что его сторонятся ив конце концов смирился с таким положением. Из него получился настоящий одиночка, идаже профессию он освоил такую (независимый консультант по компьютерам), которая по-зволяла поддерживать образ жизни .Прислушавшись к моим настойчивым советам, Дэвид снова стал носить слуховой аппа-рат и всесторонне обсудил в группе свое ощущение человека, оказавшегося . Егосамораскрытия и, что еще важнее, осознания собственной роли в выведении себя оказалось достаточно, чтобы повернуть процесс вспять и позволить Дэвиду органично вклю-читься в работу группы. Он проходил комбинированную терапию еще в течение года и из-влек из нее значительную пользу.Этот пример иллюстрирует еще одно преимущество комбинированного лече-ния: насыщенное и непредсказуемое взаимодействие в группе обычно открываеттакие проблемные области, которые в индивидуальном формате могли бы и неоказаться на поверхности. На индивидуальных сессиях Дэвид никогда не чувство-вал себя — ведь я ловил каждое его слово и старался, чтобы все моевнимание целиком и полностью было отдано ему одному.Q Еще один пример. Стивен на протяжении многих лет имел множество внебрачныхсвязей, но не желал принимать меры предосторожности, обеспечивающие безопасный секс.На сессиях индивидуальной терапии я месяцами обсуждал со Стивеном его поведение совсех возможных точек зрения. Вел разговор о его грандиозном самомнении, о присущем емучувстве, что биологические законы на него не распространяются; о его эгоизме; о его беспо-койстве по поводу того, что, применяя презервативы, он рискует стать импотентом. Я делалвсе возможное, пытаясь дать Стивену почувствовать мою тревогу за него, его жену и сексу-альных партнерш. Я испытывал — и проявлял — поистине отцовские чувства: гнев по по-воду его эгоизма, печаль из-за того, что ведет он себя, по сути, саморазрушительно. Всевпустую. Тогда я включил Стивена в терапевтическую группу. Он не стал обсуждать тамсвое рискованное сексуальное поведение. Тем не менее произошло кое-что, имеющее самоепрямое отношение к его проблемам.460 Глава 14. Терапевт: специализированные форматы.В целом ряде случаев он предоставлял обратную связь участницам группы в жестокой,бесчувственной манере. Постепенно группа стала все более и более открыто говорить емуоб этом. Участники вслух размышляли о его наплевательском, даже мстительном отноше-нии к женщинам. Большая часть работы Стивена в группе сосредоточилась вокруг нехваткиу него эмпатии. Постепенно он понял это и, хотя и медленно, но все же стал учиться вникатьв мир внутренних переживаний других людей. Эта группа была ограниченной по времени(работала шесть месяцев), и много месяцев спустя, уже в индивидуальной терапии, когда мыснова погрузились в глубины сексуального поведения Стивена, он вспомнил (и эти воспоми-нания оказали на него сильное воздействие) слова участников группы, обвиняющих его внаплевательском отношении к другим. И только тогда он оказался способен взглянуть насвою жизненную позицию в свете нехватки способности любить — и только тогда этот по-веденческий паттерн сдался.Главным героем третьей истории является Роджер, молодой человек, которыйна протяжении года индивидуальной терапии постоянно критиковал меня.Q Роджер признавал, что определенный прогресс налицо — но что это, в конце концов,именно то, за что он мне платит, и (никогда не забывал он добавить) платит немалые деньги.Где были его позитивные чувства, мягкость, чуткость? В условиях индивидуальной терапииони никогда не проявлялись. Включившись в работу моей шестимесячной группы комбини-рованной герапии, он продолжал вести себя в том же духе, и участники воспринимали егокак холодного, бесчувственного и зачастую враждебно настроенного человека — они далиему прозвище . Каково же было всеобщее удивление, когда именно Роджервысказал самое сильное сожаление в связи с завершением работы группы. Побуждаемыйдругими участниками, он коротко объяснил, что ему будет не хватать группы и контактов снекоторыми ее участниками. — последовал вопрос. Не дав ему от-ветить, я попросил группу высказать свои предположения. Никто не имел даже смутного представления, о ком идет речь. Когда Роджер указал на двух участников, те очень удиви-лись, поскольку у них даже мысли не возникало, что Роджеру есть до них дело.В данном случае оба 4>ормата терапии действовали сообща. Опыт, извлечен-ный терапевтом из общения с Роджером во время индивидуальной терапии, далему ключ для исследования аффективного блока Роджера. А реакция участниковгруппы оказала на Роджера гораздо более сильное воздействие, чем реакции тера-певта. В конце концов, их реакции нельзя было отмести посредством рационали-зации — это ведь не было частью их работы.Снова и снова комбинированная форма терапии демонстрирует нам, что вскры-тие динамики проблемы в условиях реальной жизни усиливает воздействие тера-пии.D Сэм, который обратился к терапии из-за своей зажатости и нехватки joie de vivre,в группе увидел собственную сверхосторожность и ригидность гораздо более явственно,чем в ходе индивидуальной терапии. Он скрыл от группы три особенно важных секрета: чтоон обучался на терапевта и имел недолгую практику в этом качестве много лет назад, нозатем бросил психотерапию и переключился на карьеру в области финансов; что он сделалсебе огромное состояние; и что он презирает всех остальных и ему свойственно генерализо-ванное чувство собственного превосходства. То обстоягельство, что он скрытничает в груп-пе (так же, как и в своей социальной жизни), он рационализировал, считая, что откровен-ность лишь увеличит дистанцию между ним и остальными: будут воспринимать уже не его, Радости жизни (фр.).Одновременная индивидуальная и групповая терапия 461а стереотип, его будут использовать, ему начнут завидовать, благоговеть перед ним или не-навидеть.После трехмесячного участия во вновь сформированной группе он с болью осознал, чтовоссоздал в группе привычную для себя жизненную ситуацию, заняв и здесь позицию сто-роннего наблюдателя. Все участники начали работу в группе одновременно, все раскрыва-лись и взаимодействовали личностно и раскованно — и лишь он один предпочел остаться встороне.В нашей индивидуальной работе я подталкивал Сэма к самораскрытию в группе. Сес-сию за сессией я ощущал себя, точно ассистент боксера, который сопровождает спортсменана ринг, поддерживает в нем боевой дух, убеждает рискнуть и вселяет веру в победу. Факти-чески, по мере того как встречи продолжались, я стал говорить ему, что отсрочка лишь ухуд-шает положение вещей. Если он еще подождет, а потом сообщит группе, что был терапев-том, кто-нибудь запустит в него стулом (на Сэма изливался неиссякающий поток компли-ментов по поводу его восприимчивости и чуткости).Наконец Сэм решился, и почти сразу же между ним и другими участниками установи-лись более искренние отношения. Своим шагом от подтолкнул других участников к прора-ботке аналогичных проблем. Участница, которая обучалась на терапевта, поделилась опасе-ниями по поводу того, что ее осудят за поверхностность комментариев; еще один участник,также состоятельный человек, сообщил, что и его тревожит проблема зависти окружающих;одна женщина сообщила, что ей свойственен тайный снобизм, а другие завели разговор осильных, прежде скрываемых чувствах, имеющих отношение к деньгам, — в частности, овозмущении размером гонорара терапевта. Все это не прошло для Сэма даром. После тогокак группа закончила свою работу, он в ходе индивидуальной терапии снова и снова возвра-щался к обсуждению своего группового взаимодействия. Теперь во время общения с тера-певтом он стал идти па риск. Ведь и после самораскрытия Сэма участники по-прежнемупринимали его. Это подействовало па него чрезвычайно благотворно, вселив веру в то, чторисковать можно. Прежде его принимали за полезные инсайты, но это принятие немногогостоило, поскольку фундаментом его был, по сути, обман: созданный им ложный образ себя исокрытие им профессиональной квали4)икации, богатства и некоторых черт характера.Случай Сэма демонстрирует также некоторые присущие комбинированной те-рапии ловушки. Начать с того, что роль терапевта значительно изменяется и услож-няется. Есть что-то бодряще простое в руководстве группой, когда ведущему изве-стно о каждом участнике ровно столько, сколько известно всем остальным. Нопри комбинированном формате терапевт знает так много, что жизнь существенноосложняется. Один участник как-то определил мою роль, как роль мага. Я знаювсе: какие чувства пациенты испытывают друг к другу, что хотят сказать и, глав-ное, что собираются скрыть.Групповой терапевт, не проводящий ни с одним из пациентов своей группыиндивидуальную терапию, обладает большей свободой маневра: может попросить,чтобы ему предоставили нужную информацию, может предполагать что-то наугад,может задавать общие, распространяющиеся на всех вопросы, призывать участ-ников описать их чувства по отношению к другому участнику или какому-то инци-денту, происшедшему в группе. Но при комбинированном формате терапевт знаетслишком много! Как-то неловко задавать участнику вопрос, заранее зная ответ.В результате многие терапевты обнаруживают, что в группе, укомплектованной ихсобственными индивидуальными пациентами, они менее активны, чем в другихгруппах.462 Глава 14. Терапевт: специализированные форматы.,Благодаря вкладу, который вносит в работу группы каждый из участников,для исследования часто открываются обширные сферы — сферы, до которых ин-дивидуальный терапевт мог бы никогда не добраться. Айрин, женщина среднихлет, оставила мужа несколько месяцев назад и жила, пребывая в состоянии абсо-лютной нерешительности, в небольшой квартире, которую снимала. Участникигруппы не раз спрашивали Айрин, как она обставила свое жилье, и постепенностало ясно, что она не предпринимала, в сущности, ничего, чтобы сделать окру-жающую ее обстановку удобной или привлекательной. Создавалось впечатле-ние, что ею движет потребность подвергать себя лишениям, так сказать, носитьвласяницу. Исследование этой проблемы оказалось для нее чрезвычайно плодо-творным.Q Айрин проходила терапию в той же группе, что и Сэм. Когда он сообщил, что в про-шлом был психотерапевтом, ее реакция была чрезвычайно мощной и негативной. На протя-жении месяцев она пребывала в смятении и не могла разобраться — почему, собственноговоря, ушла от мужа. После собрания, на котором Сэм откровенно рассказал о себе, Айринвернулась домой потрясенная. Из головы не выходила мысль: как же велико его предатель-ство! Ведь все это время — и немалое, несколько месяцев! — он даже не заикнулся о том,чем занимался прежде. Во время последовавшей бессонной ночи для Айрин стало очевид-но, что именно в слове коренится самое для нее важное. Айрин предавалине один раз — отец, брат, мать — в ее насквозь проеденной инцестом семье. Но самое не-давнее и самое невыносимое предательство совершил муж, который не пожелал поддержатьАйрин в ее противостоянии родителям и брату. И именно это предательство, осознала онасейчас, стало событием, подтолкнувшим ее покончить со своим браком. Она начала следую-щую встречу с того, что сказала растерянному Сэму: Бывают случаи, когда то, что происходило в группе, пациент оценивает в пол-ном объеме только по истечении месяцев, а то и лет после завершения ее работы.В полугодовой комбинированной терапевтической группе (участники которой позавершении ее работы продолжили свою индивидуальную терапию) одна пациент-ка, после многих лет подавления аффекта, в конце концов испытала глубокуюскорбь из-за смерти матери (та умерла, когда пациентке было три года). Толькотогда она по-настоящему поняла многие события, происходившие в группе: свойотказ обращаться за помощью к другим, нежелание допускать, чтобы окружаю-щие что-то для нее значили, свою яростно защищаемую, но лишенную внутрен-ней основы позу самодостаточности.В комбинированной терапии часто серьезной проблемой для ведущего стано-вится вопрос границ. Является ли содержание индивидуальных сессий достояни-ем группы? В качестве общего правила: почти всегда стоит поощрять пациента ктому, чтобы он не утаивал от группы материал, имеющий к пей отношение737. Если,например, пациент на индивидуальной сессии возмущается другим участником,терапевт должен побуждать его к тому, чтобы тот вынес свои чувства на обсужде-ние в группе. А если пациент сопротивляется? Опять же большинство терапевтовв этом случае предпочтут вариант достаточно ненавязчивого, мягкого вмешатель-ства: во-первых, продолжат побуждать пациента раскрыть свои чувства в группе иодновременно попытаются разобраться в причинах его сопротивления; затем сфо-Ко-тсрапевты 463кусируются в группе на конфликте этих двух участников, даже если он среднейинтенсивности; затем будут бросать на пациента понимающие взгляды; и, в самомкрайнем случае, попросят у него разрешения сообщить информацию группе. Разу-меется, все надо делать осторожно, с учетом ситуации и психологических особен-ностей пациента. Никакие технические обоснования не оправдывают униженияпациента. Хотя, если пациенту или пациентке требуется слишком много упраши-ваний со стороны терапевта, это тоже способно породить проблемы: диада тера-певт-пациент может функционировать как подгруппа со всеми вытекающими изэтого осложнениями для группы.О ко-терапевтах речь пойдет в следующем разделе. Здесь я хотел бы лишь под-черкнуть, что сложности усугубляются в том случае, когда группу ведут два тера-певта, и некоторые пациенты проходят индивидуальную терапию у одного из них,некоторые — у другого, а третьи — вообще ни у кого. Если между кем-то суще-ствуют особые эксклюзивные отношения и если материал, актуальный для груп-пы, изымается из сферы ее компетенции, то это ослабляет потенциал группы иснижает эффективность ее работы.Особые проблемы комбинирование групповой и индивидуальной терапии мо-жет создать для начинающих терапевтов. Некоторые находят для себя затрудни-тельным взаимодействовать с одним и тем же пациентом сразу в двух форматах,поскольку в этих двух видах терапии они сами привычно выступают в разныхипостасях: в группе терапевты склонны вести себя более неформально, общаясь спациентами открыто и активно; на индивидуальных же сессиях, к сожалению, побольшей части стараются оставаться безликими и дистанцироваться от пациента.Терапевты, проходящие обучение, часто предпочитают, чтобы пациенты приобре-тали терапевтический опыт лишь одного какого-то вида — скажем, как участникиисключительно групповой терапии без сочетания с индивидуальной (проводимойими самими или другим терапевтом) — с целью прояснить таким образом длясебя, чего можно ожидать от терапии каждого типа.i КО-ТЕРАПЕВТЫ.Некоторые групповые терапевты работают с группой в одиночку, однако ог-ромное большинство предпочитают работать вместе с ко-терапевтом738. По вопро-су сравнительной эффективности этих двух методов исследований не проводи-лось, и клиницисты расходятся во мнениях739. Мой собственный клиническийопыт показывает, что работа с ко-терапевтом обладает особыми преимуществами,но в то же время и потенциально чревата опасностями.Сначала поговорим о преимуществах. Ко-терапевты дополняют и поддержива-ют друг друга. Когда они объединяются, это расширяет как их когнитивный диапа-зон, так и : наличие двух углов зрения способствуют зарождениюбольшего числа интуитивных догадок, расширяет диапазон стратегий. Когда одинтерапевт, к примеру, интенсивно работает с одним участником группы, другой в464 Глава 14. Терапевт: специализированные форматы..это время держит в поле зрения остальных и гораздо лучше первого ощущает ихреакцию на текущий обмен репликами.Сотрудничая, терапевты расширяют и спектр возможных реакций переноса.Кроме того, отчетливее проявляются природа и степень выраженности искаженийпереноса, поскольку пациенты расходятся в своих реакциях как на каждого из ко-терапевтов, так и на отношения между ними.В большинстве случаев ко-терапевты намеренно или, чаще, непроизвольно,разделяют роли: один терапевт занимает провокационную позицию-являяськем-то вроде сократовского овода, — в то время как другой смягчает обстановку ипривносит в группу гармонизирующее начало740. Если ко-терапевты — мужчина иженщина, то роли обычно (но не обязательно) распределяются соответственно.Многие клиницисты сходятся во мнении, что команда ведущих мужчина-жен-щина обладает уникальными преимуществами: ярче пробуждаются ассоциации спервичной семейной группой; отношения между терапевтами вызывают большефантазий, выходят на поверхность ошибочные представления пациентов по пово-ду этих отношений; и фантазии, и ошибочные представления могут быть с успе-хом исследованы741. Многим пациентам идет на пользу, когда они имеют передглазами модель отношений сотрудничества между мужчиной и женщиной, отно-сящимися друг к другу с уважением, без разрушительного соперничества, взаимо-умаления, эксплуатации или всепронизывающей сексуальности, которые могутассоциироваться с парами мужчина-женщина.На основании наблюдений за более чем 80 терапевтическими группами с тера-певтами-новичками в качестве ведущих я пришел к выводу, что формат ко-тера-пии обладает для начинающего психотерапевта особыми преимуществами. Мно-гие другие педагоги разделяют эту точку зрения742. Во-первых, присутствие ко-терапевта ослабляет сопровождающую начало тревогу и помогает начинающимведущим более уравновешенно и спокойно разбираться в происходящем на встре-че. А по окончании встречи, во время обсуждения, ко-терапевты могут предоста-вить друг другу ценную обратную связь относительно поведения партнера. До техпор пока терапевты не приобретут достаточно опыта, на основании которого онимогли бы составить себе четкое представление о том, какое впечатление они про-изводят па участников группы, подобная обратная связь жизненно важна, посколь-ку она помогает им дифференцировать, что в восприятии пациентов соответствуетдействительности, а что является следствием искажений переноса. Аналогичноко-ТЬрапевты могут оказать друг другу помощь и в иденти(1)икации и проработкереакций контрпереноса по отношению к пациентам.Присутствие ко-терапевта часто повышает полезность супервизорской сессии(см. главу 17). Часто проработка ко-терапевтами (нередко с помощью супервизо-ра) своих отношений друг с другом ощутимо способствует их профессиональномуи личностному росту. Как сообщает один педагогический коллектив, для облегче-ния сотрудничества ко-терапевтов они обращаются к каждому из них с просьбойзаполнить набор письменных анкет. Анкеты содержат в себе вопросы на тему лич-ностных характеристик и идей по поводу задач и процедур группы, которые этико-терапевты обсуждают в присутствии супервизора или без него743.Ко-терапсвты 465Начинающим терапевтам особенно трудно бывает сохранять объективностьперед лицом массированного давления группы. Например, одна группа единодуш-но предписала молодому участнику воспользоваться несколькими имеющимися унего возможностями завязать легкие сексуальные отношения — с целью прора-ботки присущей ему сексуальной робости. На самом деле совет был для пациентадеструктивным, поскольку в это время он, с большими трудностями, работал надотношениями со своей новой женой. Будучи не в состоянии, однако, идти противтечения, терапевт обнаружил, что присоединяется к совету группы — совету, ко-торый ему и в голову не пришло бы давать, работай он с этим пациентом индиви-дуально. Решения группы часто характеризуются чрезмерностью (феномен,известный социальным психологам как ), и тогда присутствие ко-терапевта может сыграть для неопытного ведущего роль столь необходимого вподобной ситуации стабилизирующего фактора.Одно из наиболее неприятных и трудных дел для ведущих-неофитов — проти-востоять атакам группы на них и помочь участникам использовать эти атаки кон-структивно. Находясь под прицелом, вы слишком остро ощущаете угрозу, чтобыразбираться в смысле нападения или поощрять дальнейшую атаку, успевая приэтом следить за тем, чтобы не создать впечатление обороняющегося, но и не вы-глядеть так, как будто вы снисходите до участников. Нет ничего более обескура-живающего и угнетающего, чем человек, который, подвергаясь нападкам, гово-рит:1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 Babadu.ru    
 купить обои декоре декоре москва арт. 80862 дом обоев 

Однако остальные участники не знают босса, не представ-ляют себе его характера, не в курсе его мыслей — поэтому они способны оказать лишь оченьограниченную помощь. Тем не менее они знают друг друга уже лучше, чем в самом начале,и потому более уверены в адекватности взаимных реакций. Поэтому скорее имеет смыслпредоставлять более точную обратную связь по поводу чувств, возникающих у них в ответна поведение друг друга, чем предаваться бесплодным попыткам угадать, что босс, можетбыть, думает.Или возьмем выдержку из еще одного резюме, в котором пациентов поощряюткомментировать процесс и при общении с терапевтом занимать равную позицию.Q Сегодня Джед во время встречи совершил поступок, подобного которому прежде несовершал: он высказал замечание относительно противоречивой ситуации, в которую попалИрв [терапевт]. Он подметил довольно точно, что Ирва держит нежелание переводить раз-говор от Дайны, потому что он боится расшевелить этим тревожные переживания Дайны,связанные с возможностью быть отвергнутой или покинутой группой. В то же время оночень хочет выяснить, что происходит с Питом, которому сегодня очевидно плохо.Терапевтические рычагиС помощью резюме терапевт может направить внимание пациента на его пер-вичную задачу, напоминая ему об изначальной причине обращения к психотера-певту. Например:Q Айрин почувствовала себя задетой заявлением Джима, назвавшего ее наблюдательни-цей жизни. В ответ она на 45 минут погрузилась в молчание. Позже она сказала, что почув-ствовала, как будто на нее давят, внутренне съежилась и задумалась, не оставить ли ей груп-пу. Айрин важно не забывать, что основная причина ее обращения за психотерапевтическойпомощью заключалась в ощущении отчужденности от других людей и неспособности стро-ить более близкие и прочные отношения, особенно с мужчинами. В данном контексте длянес важно распознать и понять собственное стремление реагировать на обратную связь,съеживаясь и замыкаясь в себе.Иной раз стоит позаботиться о том, чтобы повторить в резюме те высказыва-ния пациента, которые потенциально способны стать рычагом воздействия на негов будущем, в ходе терапии. Например:Q В этот момент Нэнси расплакалась, однако в ответ на попытку Эда утешить се отреза-ла: .Новые мыслиЧасто понимание приходит к терапевту уже после того, как событие соверши-лось. В других случаях разъяснения во время сессии неуместны (иногда слишкоммного познания угашает эмоциональное переживание), или же на собрании нро-Письменные резюме 485сто не хватает времени, или пациент настолько ощетинился, что отвергает любыепопытки что-либо разъяснить. Резюме дает терапевту дополнительный шанс до-нести до пациентов важные мысли. Следующая выдержка содержит мысли, воз-никшие у терапевтов в ходе обсуждения уже после встречи. Кроме того, в резюмепредпринята попытка описать возникшие во время встречи нежелательные тен-денции — и противодействовать дальнейшему развитию этих тенденций. Речьидет об антитерапевтических нормах и поисках .Q Элен и Лен сегодня несколько раз и с особенным пылом подчеркивали, что Синтиянечутко ведет себя с Тедом, нарывается на конфронтацию и вообще, как выразился Лен,очень, очень жестка с людьми. Возможно ли взглянуть на события этого дня в группе подиным углом зрения? Может быть, стоит оценить их в перспективе того, что именно в резуль-тате внушается новым участникам? Слушая все это, к какому выводу они должны прийти -какое именно поведение от них ожидается? Может быть, группа внушала Рику и Карле [но-вым участникам], что лучше им воздержаться от критических замечаний и что открытаякритика в этой группе просто не принята? Не исключено также, что Синтию в некоторойстепени , сделали из нее этой трансакции: т. с. возмож-но, что группа на некоем бессознательном уровне заключила, что она достаточно толстоко-жа, чтобы вынести это, и можно использовать ее в качестве орудия передачи желаемогосообщения новичкам, критикуя ее поведение?Передача пациентам временной перспективы,которую ощущает терапевтВ значительно большей мере, чем любой другой участник группы, терапевтпридерживается долгосрочной временной перспективы восприятия и потому вкурсе перемен, происходящих на протяжении многих недель или месяцев, как сгруппой в целом, так и с каждым из участников. Во многих случаях, поделившисьсвоими наблюдениями, терапевт оказывает пациентам поддержку, внушает надеж-ду, помогает им почувствовать, что их усилия не пропадают втуне. Например:Q Сегодня Сеймур довольно открыто говорил о том, как его задело, когда Джек и Бертсменили тему разговора, переключившись с него на что-то другое. Нас [ко-терапевтов] по-разила легкость, с которой он оказался в состоянии обсуждать эти свои чувства. Сразу при-ходит на ум его обиженное, пассивное молчание в аналогичных ситуациях в прошлом. Мынаходимся под глубоким впечатлением того, как заметно изменилась его способность от-крыто выражать свои чувства.Или,опять же:Q Джеки описала чувство отчаяния, которое испытывает. Во многих смыслах описаниезвучало почти идентично тому, что она рассказывала только-только начав работать в груп-пе, — снова речь шла об одиночестве, о чувстве, что во всем мире нет никого, кому было быдо нее дело, об ощущении, что ей всегда приходится просить людей побыть с ней или пойтикуда-то, что никто никогда ею не интересуется, не стремится с ней общаться. Однако еенынешнее состояние разительно отличается от прежнего. Главное различие заключается втом, что несколько месяцев назад со слов Джеки выходило, будто именно так мир и устро-ен — что действительно нет никого, кто бы ею интересовался. Сегодня же она воспринима-ла вещи значительно более реалистически. Она отдает себе отчет в том, что да, именно такдумает в данный конкретный момент. Она впадает в уныние и сердится, потому что знает,486 Глава 14. Терапевт: специализированные форматы.что впереди еще непочатый край работы. Ее огорчает факт, что она позволяет окружающимвыставлять ей оценки, говорить ей, достойная она личность или нет — вместо того, чтобыиметь стабильное, идущее изнутри, чувство собственного достоинства.Эти резюме способствуют выстраиванию временной перспективы еще и в дру-гом плане. Поскольку пациенты практически всегда хранят резюме, постепенно уних оказывается исчерпывающий письменный отчет о своем прогрессе в группе,отчет, к которому они могут, и не без пользы, обращаться в будущем.Самораскрытие терапевтаТерапевты, ради пользы терапевтического прогресса пациентов, иногда исполь-зуют резюме как средство раскрыть свои собственные чувства в здесь-и-теперь(озадаченность, уныние, раздражение или удовольствие), а также поделиться тео-ретическим обоснованием своего поведения в группе. В качестве иллюстрации рас-смотрим самораскрытие терапевта в следующих четырех выдержках из резюме.Q Ирв и Луиза [терапевты] испытывали значительное напряжение во время собрания.Мы разрывались между желанием продолжать разговор, связанный с Дайной, и острым осо-знанием того, что Элу сейчас очевидно плохо. Поэтому, рискуя даже вызвать у Дайны ощу-щение, что мы ее покидаем, мы все же считали необходимым еще до конца этой встречивовлечь в дискуссию Эла. Выраженные противоречивые чувства вызывал у пас и Сеймур. Во время собрания онмолчал. Мы испытывали сильное желание вовлечь его в дискуссию, разговорить — в осо-бенности учитывая причину, по которой он бросил предыдущую группу: возникшее у негочувство, что людям не интересно, что он имеет сказать. Однако сегодня мы противилисьжеланию вовлечь его в разговор, потому что знали: постоянно подталкивая Сеймура, мы егоинфантилизируем, и будет гораздо лучше, если, раньше или позже, он сам найдет в себесилы это сделать. Ирв сегодня ощущал явственное неудовлетворение своим собственным поведением вовремя встречи. Ему казалось, что он чересчур доминирует, слишком активен и авторитарен.Нет сомнении, что в значительной мере это объяснялось чувством вины, которое он испы-тывал из-за пропуска двух предшествующих встреч и желанием компенсировать свое отсут-ствие, дав как можно больше. Луиза задавалась вопросом, действительно ли факт предстоящего ухода Сары из группыобъясняется только, как та утверждала, новым графиком работы, или же она уходит потому,что е состояние значительно улучшилось. Примечательно, что Луиза заговорила об этомвсего за несколько секунд до того, как ту же тему собирался поднять Ирв. Мы, терапевты,всегда ищем признаки улучшения состояния наших пациентов.Заполнение пробеловОчевидная и важная функция резюме заключается в заполнении пробелов дляпациентов, которые пропускают собрания из-за заболевания или отпуска. Резюмепомогают им идти в ногу с событиями и быстрее приспосабливаться к изменив-шейся ситуации.Письменные резюме 487НовичкиВступление в группу новых пациентов также проходит легче, если дать им ре-зюме предшествующих нескольких встреч. Я неизменно предлагаю новичкам пе-ред первым для них собранием прочесть чти резюме.Общие впечатленияЯ считаю, что письменные резюме помогают успеху терапии. Пациенты едино-душны в позитивной оценке резюме: большинство читают резюме и размышляютнад ними очень серьезно; многие перечитывают по несколько раз; почти все со-храняют их для будущего использования. Перспектива восприятия пациентамитерапевтического процесса углубляется, подход к терапии становится более ответ-ственным; отношения пациент-терапевт укрепляются; не возникает никаких се-рьезных осложнений, связанных с переносом.Негативных последствий я не заметил. Многие терапевты спрашивали о кон-фиденциальности, но я не сталкивался ни с какими проблемами в этой области.Пациентов просят при обращении с резюме соблюдать конфиденциальность в тойже степени, в какой они соблюдают ее по отношению к любому другому событиюв группе. В качестве дополнительной меры предосторожности я использую толь-ко имена, избегаю конкретной идентификации некоторых особенно деликатныхвопросов (например, когда речь идет о внебрачной связи) и рассылаю все в про-стых конвертах без обратного адреса.Единственное серьезное возражение, с которым я столкнулся, было высказаномне в ходе работы шестимесячной пробной исследовательской группы для взрос-лых, переживших в детстве инцест. В этой группе была одна пациентка с предыс-торией крайне жестокого обращения; ее образ мыслей периодически принималпараноидальный характер. Она была убеждена, что ее насильники все еще ее пре-следуют и что резюме каким-то образом станет документальной уликой, следом,по которому они ее найдут. Поэтому она не хотела, чтобы ей посылали резюме.Вскоре к ней присоединились две другие участницы, который сообщили о диском-форте, связанном с любым письменным изложением событий сессии — такойстыд вызывало у них все, ассоциирующееся с инцестом. Поэтому мой соведущийи я объявили, что прекращаем практику использования письменных резюме. Од-нако остальные участники так возроптали, выразили такое недовольство, что вконце концов мы пришли к компромиссному решению: в последние десять минуткаждой сессии мы с ко-терапевтом проводим с группой беседу, в ходе которойсуммируем свои впечатления от встречи и подытоживаем новый опыт. Хотя уст-ное резюме не могло выполнить все функции письменного, все же оказалось, чтов качестве компромиссного варианта оно вполне приемлемо.Подобно любому другому событию в группе, резюме порождают различныереакции. Например, пациенты с тяжелыми формами зависимости лелеют каждоеслово; другие, защищающиеся позой контрзависимости, противоречат каждому488 Глава 14. Терапевт: специализированные форматы..слову, а периодически вообще не находят времени, чтобы прочесть резюме; паци-енты с обсессивными расстройствами навязчиво размышляют над точным значе-нием каждого слова, а параноики ищут скрытый смысл. Поэтому, хотя резюме спо-собствуют прояснению, они не препятствуют формированию искажений, необхо-димых для ведения терапии.Пример:резюме двадцатой встречи группыНижеследующее резюме не подвергалось редактированию, были лишь устра-нены стилистические шероховатости и изменены имена. Я наговорил его па дик-тофон приблизительно через 20 минут после завершения встречи (в машине, нодороге домой). Чтобы научиться надиктовывать резюме быстро и без напряжения,требуется несколько недель, однако этот трюк не так уж труден. В другие неделирезюме диктуют мои ко-терапевты, как правило, психиатры-интерны — и не про-ходит и нескольких недель, как пациенты уже не могут различить, составлено ре-зюме мной или моим соведущим. Лучше всего, по сути, даже обязательно, дик-товать сразу же после сессии, а если вы работаете с ко-терапевтом, то по завер-шении постсессионного обсуждения и подведения итогов. Это очень важно!Последовательность событий, происшедших в группе, изглаживается из памятибыстро. Не позволяйте даже телефонному звонку вклиниться между сессией ипериодом, когда вы составляете резюме.Я предлагаю такой план резюме: сначала постарайтесь сконструировать сессии, припомнив два-четыре основных вопроса из числа обсуждавшихся.Покончив с этим, отметьте, каким образом происходил переход от одной темы кдругой. Затем, возвращаясь к каждому вопросу по очереди, постарайтесь описатьвклад каждого участника в обсуждение каждого вопроса. Особое внимание обра-тите на свою собственную роль, зафиксируйте, что вы сказали (или не сказали) и скакими высказываниями обращались к вам.Не впадайте в перфекционизм: невозможно ни восстановить, ни запомнить все.Не прибегайте к такому способу оживления событий в памяти, как прослушива-ние аудиозаписи собрания, — это значительно удлиняет процедуру. На следующийдень моя секретарша печатает резюме и рассылает их. Я не корректирую резюме;пациенты прощают мне мои ошибки и пропуски.Ниже в качестве образца приводится резюме одной из встреч долгосрочнойамбулаторной группы с открытым сроком окончания. Оно лучше написано (текстобработан специально для этой книги) и более ясно и удобочитаемо, чем подавля-ющее большинство моих резюме. Очень надеюсь, что чтение этого текста не ото-бьет у вас охоту использовать технику резюме. Я пишу бегло, и у меня за плечамидесятилетия опыта. Эффективность резюме ничуть не снижается, если оно пи-шется простым, спотыкающимся, грубоватым языком — важно здесь содержание,а не стиль. Пусть вас не отпугивает также и длина этого резюме. Из-за того что яхочу воспользоваться возможностью предоставить читателю очень подробноеПисьменные резюме 489описание встречи, я выбрал резюме, которое приблизительно па 25% длиннеебольшей их части.Q Терри отсутствовал из-за болезни. Лора открыла собрание, подняв важный для себявопрос, обсуждение которого не было завершено на прошлой неделе. Во время обмена реп-ликами с Эдит ей показалось, что она заметила, как Пол бросает заговорщицкий взгляд всторону Кэти. Пол заверил Лору, что на самом деле это вовсе не так. Он действительнопосмотрел на Кэти — однако по совершенно иной причине: еще на прошлой неделе егоглубоко встревожило угнетенное состояние Кэти, и он посмотрел на нее, надеясь найти спо-соб вовлечь ее в более активное групповое взаимодействие. На этом обсуждение вопросазакончилось, однако данная ситуация, по-видимому, оказалась для Лоры особенно полез-ной. Людям нередко кажется, что другие обмениваются взглядами, пока они говорят, а Лора,по-видимому, испытывала определенное ощущение собственной невключенности или ей ка-залось, что Пол отмахивается от нее или ему не интересно, о чем она разговаривает с Эдит.Обсуждение следующей темы заняло значительную часть встречи и было в некоторыхсвоих аспектах для многих участников утомительным. В то же время это была исключитель-но важная работа. Пол взял слово и принялся говорить об определенных типах инсайтов,которые испытал на протяжении последних двух недель. Он долго описывал свои чувства иделал это очень умно, но в то же время крайне интсллектуализированно и туманно. В этовремя участники или силились следить за мыслью Пола, чтобы понять, к чему он клонит,или, как Билл п Тед, начали потихоньку от него отключаться. В конце концов из слов Поластало ясно, что он испытывает серьезные сомнения, возвращаться ли ему в юридическийколледж, ч что эти сомнения его мучают.В процессе изложения проблемы Пол, казалось, на каком-то уровне осознавал, что выра-жается туманно и передаст то, что имеет сказать, в крайне завуалированной манере. Не-сколько раз он спрашивал, следит ли группа за его мыслью и понятно ли он выражается.В конце он озадачил всех, заявив, что чувствует себя в связи со всем происшедшим оченьхорошо и ему кажется, что он находится именно там, где и хочет находиться. Кэти усомни-лась. Она, подобно остальным участникам, не вполне понимала, что уж такого ценного Полизвлек из всего разговора.На деле же произошло следующее: Пол сумел передать группе внутреннюю борьбу, ко-торую он испытывал из-за необходимости принять решение, и в то же время косвенно далпонять, что не желает активной помощи в решении как таковом. Когда мы поинтерссова- лись, почему Пол не мог просто взять и изложить то, на что у него ушло так много времени,в паре предложений — т. е. сказать: — он ответил, что, скажи он так, он почув-ствовал бы себя чрезвычайно испуганным. Когда мы попытались проанализировать это еговысказывание, создалось впечатление, что он боится, что кто-нибудь из участников группы,как когда-то члены его семьи, отнимут у него самостоятельность, лишат его автономии, вме-шаются и гак пли иначе приму] решение за него.Тогда мы предложили Полу испробовать другой подход. Возможно ли было для негоначать собрание с открытого и четкого описания всего процесса: . Пол обдумал идею и заметил, что, на его взгляд, она вполне осу-ществима — он действительно в состоянии был бы это сделать. На будущее нам надо имен.в виду: когда Пол начинает гуманные интеллектуализированные рассуждения, мы должныпомочь ему найти способ передать свои мысли и потребности кратко и без околичностей. Тоесть, если он хочет получить что-нибудь от других, в то же время не озадачивая их и невызывая чувство бессилия, то пусть так прямо и говорит.490 Глава 14. Терапевт: специализированные форматы.В самом конце этого разговора группа, казалось, никак не могла отпустить Пола, емупродолжали задавать вопросы. В частности, Эл задал Полу несколько вопросов касательносодержания решения и спрашивал до тех пор, пока Эдит в конце концов не заметила, чтохотела бы сменить тему, после чего стало ясно, что Пол и сам более чем готов это сделать.Мы не обсуждали сегодня в группе эти расспросы Эла, которые очень сходны с его поведе-нием во время нескольких прошлых встреч, когда он испытывал острый интерес к содержа-нию обсуждаемой проблемы. Было высказано предположение (которое он, разумеется, схо-ду отверг!), что Эл, может быть, прибегает к этому заполнению времени группы как к спосо-бу удержать группу от вопросов, касающихся боли его жизни.Произошел очень краткий обмен репликами между Эдит и Лорой. После конфронтации,которая имела место между ними на прошлой неделе, сказала Эдит, Лора подошла к нейпосле собрания и явно дала понять, что Эдит не следует расстраиваться из-за того, чтоявляется, по крайней мере частично, проблемой самой Лоры. Эдит почувствовала себя бла-годарной и выказала свою благодарность Лоре. В то же время Лора смогла сказать Эдит, чтокогда та заговорила с ней во время этого собрания, она опять почувствовала знакомый по-рыв страха.На этом обсуждение темы было закончено, однако мы задаемся вопросом — разве это неважное событие: т. е. что это может быть важно не только для Лоры, но также и для Эдит -знать, что Лора испытывает перед ней этот страх (страх, который, как заметил Пол, он тожеиногда испытывает). Почему это важно? Потому что Эдит сказала, что хочет поработать надатакующей позицией, которую часто занимает но отношению к людям. Мужчина, с которымона встречается, также замечает эту ее черту. Не исключено, что тот аспект страха Лоры,который важен для Эдит, заключается в том, что в прошлом Лора несколько раз подвергласьнападкам Эдит, помнит эти нападки и теперь (что вполне естественно) ведет себя насторо-женно. С другой стороны, Эдит испытывала ощущение, что поскольку она сама забыла, какбросалась на Лору (или отбросила мысли об этом), то и Лора, следовательно, должна посту-пить так же. Ну разумеется, она должна тоже забыть! И вот здесь начинается расхождение.И в самом деле, на предыдущем собрании Эдит, казалось, поразил тот факт, что Лора по-прежнему испытывает страх. Возможно, это важная тема, которую следует рассмотреть напоследующих собраниях. Людям, чтобы забыть какие-то вещи, требуется разное время.Ирв попытался вовлечь Теда в разговор, поскольку все замечали, что Тед на собранияхмолчит и сидит замкнувшись в себе. Всем очень недоставало его участия. Тед вновь загово-рил о своем ощущении, что группа — небезопасное место и что высказываться в ней страш-но, так как, что бы он ни сказал, на него сразу обрушиваются с нападками. По это вовсе нетак! — заверила его группа. Затем разговор перешел на другое. Лора подчеркнула, что когдаон говорит о вопросах личного характера и близко его затрагивающих — например, об оди-ночестве или трудностях в завязывании знакомств и приобретении друзей — в таких случа-ях (все знают, что это правда) — никто на него вовсе не нападает.Затем группа попыталась помочь Теду провести границу: да, некоторые поступки Теда ив самом деле могут вызвать нападки, тем не менее есть множество других способов взаимо-действия в группе, которые он мог бы испробовать и которые не повлекут за собой ответнойагрессии. Каких способов? — спросил Тед. Например, подсказал Ирв. Тед мог бы делатьпозитивные комментарии о людях или фокусироваться на каких-то импонирующих ему чер-тах участников, что ему и предложено было попытаться сделать. Эдит попросила его предо-ставить ей какую-нибудь позитивную обрагную связь. Несколько секунд Тед молчал, пре-одолевая внутренний блок, и наконец заметил, что Эдит .Такая 4юрмулировка быстро привела к обмену антагонистическими репликами, и вскореТед опять очутился в старой, знакомой, угрожающей ситуации, в которой привык находить-ся в группе. Лора и другие заметили, что он сформулировал свой комплимент таким обра-зом, что формой обесценил содержание. Он похож не столько па комплимент, сколько нанегативное высказывание. Эл и другие объяснили, каким образом добавление слова придало высказыванию ироничный оттенок. Оно больше не звучит как искренний ком-плимент. Тед принялся защищаться, заявив, что должен быть честным и должен быть точ-ным. Он также подчеркнул, что скажи он просто, что Эдит умная и чуткая, она из этогонезамедлительно заключила бы, что она самая умная в этой комнате. Эдит на это возразила,что на самом деле это вовсе не так, что ей было бы просто приятно услышать от него такой,да, в сущности,, тобой, комплимент. Тсд чувствовал бы себя свободнее, подсказал Билл, сде-лай он комплимент более ограниченным: т. е. вместо того, чтобы говорить о чем-то стольглобальном, как личность Эдит, несколько заузил бы сферу своей оценки. Например, сказалбы о какой-то черте, которая вызывает у него симпатию, о каком-то одном поступке, о вы-сказывании, даже о ее платье, или о прическе, или о каком-то характерном жесте.Когда мы спросили Теда, каким образом он опять вернулся в привычную для себя ситу-ацию в группе и несет ли он за это ответственность, Тед не замедлил ответить, что да, он взначительной мере несет ответственность за свою позицию атакуемого. Мы попыталисьвнушить Теду мысль, что его восприятие группы как небезопасного места — чрезвычайноважный вопрос, над которым ему надо поработачь, потому что во многом он точно так жевоспринимает и внешний мир, и чем больше он преуспеет в нахождении способов такоговзаимодействия в группе, при котором будет воспринимать ее как менее опасную, тем ско-рее окажется в состоянии генерализовать полученные навыки и перенести их на внегруппо-вую жизнь.В последние несколько минут сессии фокус сместился на Билла. Эдит и несколько дру-гих заметили, что им недостает его участия. Билл ответил, что отдает себе отчет в собствен-ной пассивности и что его огорчает ют факт, что он поделился столь немногим. Его молча-ние несколько отличалось от молчания Теда, отличалось в том смысле, что причиной егобыло не восприятие группы как опасного места. Билл молчал из свойственного ему чувства,что . Если у него возникали вопросы или складывалось мнение,он чувствовал себя совершенно комфортно, никак их не выражая. На эту склонность предо-ставлять жизни в группе протекать мимо Биллу очень важно обратить внимание, посколькуего позиция в группе как в капле воды отражает жизненную позицию вообще: так он и жи-вет во внешнем мире- предоставляя жизни в значительной своей доле протекать мимо ивоспринимая себя не столько как участника, сколько как стороннего наблюдателя. Измене-ние этой позиции в группе стало бы первым шагом к изменению позиции в жизни.Кэти сегодня была довольно молчалива, однако комментарии, которые она сделала вначале собрания, показывают, что она, по крайней мере внешне, менее угнетена и расстрое-на, чем на предыдущей встрече.Приведенный пример иллюстрирует несколько функций резюме, которые яописал выше. Львиная доля времени встречи ушла на обсессивный, путаный мо-нолог Пола (он произвел впечатление еще более путаного, когда Пол заявил, чтонеобыкновенно много извлек из собственной декламации). В резюме расшифро-вывается процесс этой трансакции. Оно также подкрепляет терапевтические нор-мы (поскольку в нем, например, выражается поддержка Лоре за желание узнать,что стоит за якобы сделанным исподтишка обменом взглядами). Резюме такжеспособствовало созданию рычага терапевтического воздействия, поскольку в немвнутригрупповое поведение увязывается с внегрупповыми проблемами (два при-мера этого: отношения Эдит с ее другом и позиция наблюдателя, свойственнаяБиллу).В нем приводятся некоторые размышления — плод наблюдений за прошедши-ми событиями (комментарий, посвященный привычке Эла заполнять время, зада-вая вопросы но содержанию, а не по процессу — чтобы помешать группе расспра-492 Глава 14. Терапевт: специализированные форматы..шивать его). В нем предпринимаются попытки выявить поведенческие и динами-ческие паттерны (например, нарписсистское по своей природе чувство Эдит, чтоона — т. е. право бросаться на людей, как только что-то вызовет еенедовольство, а как только она почувствует себя лучше, другие должны незамед-лительно все забыть).СТРУКТУРИРОВАННЫЕ УПРАЖНЕНИЯЯ использую термин структурированное упражнение для обозначения дея-тельности, при которой группа следует какому-то определенному набору указа-ний. Это эксперимент, проводимый в группе. Как правило, провести его предлага-ет ведущий, в редких случаях — кто-то из опытных участников. Теоретическоеобоснование структурированных упражнений может от случая к случаю меняться,по в целом считается, что они способствуют ускорению некоторых процессов.Следовательно, в отличие от других техник, требующих больших временных зат-рат, эти техники могут рассматриваться как ориентированные на эффективностьи в качестве таковых представляют особый интерес для стратегов и терапевтовmanaged care.Цель структурированных упражнений — расшевелить группу посредством не-ких процедур, минуя тяжкие, неуклюжие первые шаги, с кото-рых обычно начинает группа; они ускоряют взаимодействие, поскольку вовлекае-мым во взаимодействие индивидуумам даются задания, идущие ритуа-лизированного социального поведения знакомства; и они ускоряют индивидуаль-ную работу — посредством применения техник, предназначенных помочь участ-никам скорее войти в контакт с подавленными эмоциями, неведомыми им самимсторонами собственной личности, а также со своим телесным 771.Иногда выполнение структурированного упражнения занимает не больше не-скольких минут, в других случаях на него уходит вся встреча. Структурированноеупражнение может быть вербальным или невербальным (почти все певсрбальныепроцедуры, однако, включают в себя и вербальный компонент;1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 рисоватор simkinson отзывы    
 Плитка для кухни Jasba Декор "виноград" 10,2*10,2 Light Imperador 

(Чем проклинать тьму, лучше за-жечь свечу.) Соответствующим образом модифицировав цели и технику, вы всегдасумеете — в той или иной форме — предложить помощь.Невозможно переоценить важность постановки четких и соответствующих си-туации целей: не исключено, что это самый важный шаг во всей вашей терапевти-ческой работе. Ничто не создаст условия для столь гарантированного провала, какне соответствующие ситуации цели. Перед долгосрочной амбулаторной группой,которую я описываю в этой книге, стоят смелые цели: дать симптоматическое об-легчение и изменить структуру характера. Если вы попытаетесь приложить те жецели, скажем, к реабилитационной группе для хронически больных шизофрени-ей, то быстро придете к терапевтическому нигилизму и поставите па себе и нагрупповой терапии крест как на абсолютно бесполезных.Совершенно обязательно сформулировать цели, соответствующие клиниче-ской ситуации и достижимые в обусловленные сроки. Цели должны быть ясны нетолько терапевтам, то также и пациентам. В главе 10, ведя речь о подготовке ккурсу групповой терапии, я подчеркивал, как важно заручиться сотрудничествомпациента, сделать его союзником в лечении. Вы обеспечите такое сотрудничество,если поможете пациенту составить четкое представление о целях и процедурегруппы и связать между собой первое и второе: т. е. если объясните, каким обра-зом процедура терапевтической группы поможет пациенту достичь этих целей.Моди4)икация традиционной групповой терапии… 503В специализированных группах, работа которых ограничена временными рам-ками, цели должны быть также ограниченными, достижимыми и соответствую-щими способностям и потенциалу участников. Важно, чтобы опыт, приобретен-ный в группе, стал для пациентов опытом успеха: пациенты поступают в группудеморализованными, они ощущают свое поражение и меньше всего им нужна ещеодна неудача. В описание стационарной группы (к нему я вскоре перейду) входитдетальный пример процесса постановки целей.Модификация техникиЕсли вы прояснили для себя особенности клинической ситуации и сформули-ровали соответствующие условиям осуществимые цели, настало время задумать-ся о том, каким образом модифицировать терапевтическую технику с учетом этойситуации и этих целей. На этом этапе важно вспомнить о терапевтических факто-рах и решить, какой из них сыграет в достижении целей ключевую роль. Вы пе-реходите к строгому и аккуратному экспериментированию — изменяете технику,стиль работы и, если надо, базовую форму группы — чтобы приспособиться к кли-нической ситуации и к новым терапевтическим целям.В качестве краткого примера гипотетической ситуации предположим, что васпопросили вести группу, имеющую сравнительно немного прецедентов. Допус-тим, центр по предотвращению суицида предложил вам вести 12-месячную груп-пу для престарелых пациентов с гемипарезами, склонных к суициду. Разумеется,самой главной вашей целью будет предотвратить суицид, и все технические моди-фикации должны определяться именно этой целью. Суицид, если он произойдет вте месяцы, в которые встречается группа, станет не только личной трагедией, но икатастрофой на пути успешного развития группы.Некоторые дополнительные цели вы вырабатываете и в ходе отборочных собе-седований: выясняется, что многие пациенты неаккуратно принимают лекарства,а также что все пациенты страдают от тяжелой социальной изолированности итотального чувства безнадежности и бессмысленности существования. Узнав всеэто, вы заключаете, что надо ставить дополнительные цели. С чего начать? Какмодифицировать стандартную технику ведения группы, чтобы максимально спо-собствовать достижению этих целей? Во-первых, ясно: степень риска настольковысока, что вы должны внимательно следить за интенсивностью и колебаниямисуицидальных настроений. Можно, например, потребовать проведения совмест-ной индивидуальной терапии и/или попросить пациентов еженедельно заполнятькраткую анкету, предназначенную для оценки степени депрессии. Возможно, це-лесообразно ввести краткий, 4юкусированный обмен впечатлениями в начале каж-дой встречи. Не исключено, что из-за высокого риска суицида и степени социаль-ной изоляции имеет смысл поощрять внегрупиовое общение между пациентами(а не препятствовать этому общению) — возможно, даже волюнтаристски поста-новив, чтобы пациенты еженедельно определенное число раз звонили между со-браниями друг другу и терапевту. Можно поощрить чаепития после собраний или,504 Глава 15. Специализированная терапевтическая группаесли это возможно, в промежутках между собраниями. Можно попытаться умень-шить изолированность и ослабить чувство бессмысленности, задействовав тера-певтический 4актор альтруизма — например, поэкспериментировав с системойшефства, когда новичков к участникам со стажем. Опытный участ-ник контактирует с новичком в течение недели, следит, чтобы тот принимал своелекарство, а также присматривает за ним во время встреч, чтобы удостовериться,что новичку уделяют достаточно времени и внимания.Не существует лучшего противоядия против изоляции, чем значимое, исцеля-ющее участие в группе. Поэтому вы должны стремиться к тому, чтобы на каждойвстрече участники позитивно взаимодействовали в здесь-и-теперь. Поскольку та-кую огромную роль играет вселение надежды, иногда очень полезно включить вгруппу пациентов, чье состояние уже улучшилось — тех, у кого уже отсутствуютсуицидальные настроения и кто приспособился к параличам. Парализованныебольные часто стыдятся своего тела. Одним из способов противодействовать это-му стыду является физический контакт. Поэтому терапевт может предложить па-циентам, чтобы они прикасались к парализованным рукам друг друга. Другой ва-риант-заканчивать каждое собрание короткой медитацией, для которой участ-ники соединяют руки.Из этого примера ясно следует, что терапевты должны быть хорошо осведом-лены об особых проблемах пациентов, которым предстоит вступить в их группы.Это касается любого клинического контингента. Нет такой формулы, которая под-ходила бы всем! Терапевтам следует тщательно готовиться заранее, чтобы быть вкурсе тех уникальных проблем, которые по всей вероятности возникнут в группе,а также предвидеть динамику, которая, возможно, в ней развернется. Так, если выведете долгосрочную группу алкоголиков, будьте готовы, что придется иметь делос проблемами протрезвления, выливанием украдкой, обманом, оральностью, за-висимостью, дефицитом способности переносить тревогу и склонностью к отреа-гированию.Участники групп для переживших инцест проявят, по всей вероятности, такиечувства, как стыд, страх, ярость на мужчин — носителей авторитета (включаямужчин-терапевтов). Кроме того, они будут сомневаться, что им верят.В группах поддержки для онкологических больных будут превалировать страх,отчаяние и отрицание в самых разнообразных проявлениях. Большую роль игра-ют экзистенциальные темы, участники будут думать о смысле жизни, о смерти,свободе и изоляции. Часто пациенты оказывают друг другу поддержку вне груп-пы; они менее, чем участники других групп, заинтересованы в личностном ростеи, как следствие, меньше интересуются взаимодействием в здесь-и-теперь (еслитолько межличцостная динамика не подрывает групповую сплоченность). Неред-ки случаи, когда участники требуют, чтобы группу периодически посещали их су-пруги.В группах для пациенток, переживших потерю близких, нужно часто останав-ливаться на проблеме вины (за то, что не сделал больше, не любил сильнее, не быллучшим супругом), обсуждать темы одиночества, важных жизненных решений,сожалений об упущенных возможностях, приспособления к новой, неуютнои ролиМодификация традиционной групповой терапии… 505в жизни, говорить о борьбе между необходимостью умершего супру-га (супругу) и чувством, что тем самым предаешь его (ее) — как будто строитель-ство новой жизни служит признаком недостаточной любви к бывшему спутникужизни, о появлении нового друга (событии, сопровождающемся чувством вины) иформировании новых отношений и, при достаточной квалификации терапевта, оличностном росте.В группах для пенсионеров следует акцентировать такие вопросы, как следую-щие одна за другой потери, усиление зависимости, утрата социальной роли, по-требность в новых источниках подтверждения чувства собственной ценности, сни-жение доходов, отмирание надежд, исчезновение чувства постоянного роста, атакже изменения в супружеских отношениях, вызванные тем, что люди большевремени проводят вместе78".В группах для больных СПИДом следует заострять внимание на деморализа-ции, суицидальных настроениях, страхе смерти, стигматизации, изоляции, вы-званной утратой друзей и любимых, отчуждении от семьи, на сексуальных вопро-сах (утрата либидо, потребность в физических контактах, страх инфицироватьдругих людей), негодовании, вызванном тем, что за необходимым приходится об-ращаться к осуждающему и равнодушному обществу, а также ярости, направлен-ной на хозяев квартир, систему социального обеспечения и медицинские учреж-дения7S1.Предметом обсуждения в группах для людей, которые ухаживают за род-ственниками, страдающими болезнью Альцгеймера, часто становятся ощущенияпотери и отчуждения (когда человек ухаживает за матерью или отцом, от которых , которые не способны оценить усилия ухаживающегоили даже узнать его), сужение круга общения и изоляция, причины деменции ивыработка стратегий совладания с тяжким бременем или вина, вызванная желани-ем или достижением некоторого освобождения от этого бремени782.В общем и целом, чтобы сформировать специализированную терапевтическуюгруппу, я предлагаю действовать в соответствии со следующим планом:1. Оценка клинической обстановки. Установите, какие не подлежащие изменениюограничения присущи данной клинической ситуации.2. Формулировка целей. Разработайте подходящие для данных условий цели, до-стижимые с учетом имеющихся клинических ограничений.3. Модификация традиционной техники. Продолжайте придерживаться базовыхпринципов групповой терапии, по-прежнему исходите в своих действиях изконцепции терапевтических факторов, однако изменяйте технику таким обра-зом, чтобы достичь специфических целей; терапевты должны адаптироватьсяк клинической ситуации и к динамике особого клинического контингента.Пункты этого плана ясны, однако слишком сухи и стерильны, чтобы обладатьсиюминутной практической ценностью. Поэтому я предлагаю подробнейшую ил-люстрацию всего процесса: описание развития терапевтической группы для паци-ентов в остром состоянии в условиях стационара.506 Глава 15. Специализированная терапевтическая группаТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППАДЛЯ ПАЦИЕНТОВ В ОСТРОМ СОСТОЯНИИВ УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРАКлиническая обстановкаАмбулаторная группа, которую я описываю на протяжении всей этой книги,самостоятельна: все важные переговоры происходят между семью-восемью участ-никами и терапевтом (терапевтами). Иначе обстоят дела в стационарной группе!Когда вы ведете стационарную группу, то первое условие, с которым вы сталкива-етесь, — это что ваша группа никогда не станет самостоятельным, независимыморганизмом. Ее всегда связывают сложные взаимоотношения с более крупнойгруппой — с ее пристанищем, стационарным отделением"783.Эффективность стационарной группы, а часто и само ее существование в зна-чительной мере зависят от поддержки администрации отделения. Если заведущийотделением и старшая медсестра не убеждены в эффективности групповой тера-пии, то вряд ли они станут поддерживать соответствующую программу: они небудут относиться к терапевтическим группам с должным уважением; не будут нарегулярной основе предоставлять пациентов отделения для ведения группы, нестанут обеспечивать супервизию или даже планировать сессии в удобное время, водни и те же дни и часы. При таком отношении терапевтические группы лишают-ся эффективности. Ведущие теряют квалификацию и быстро деморализуются.Встречи проводятся нерегулярно и часто прерываются, когда участников вызыва-ют на индивидуальную терапию или на множество других больничных процедур.Является ли такое состояние дел внутренне присущим ситуации и неизменяе-мым Ни в коем случае! Скорее, мы имеем дело с внешней, определяемой отноше-нием проблемой, причины которой уходят своими корнями в несколько факторов.Во-первых, она тесно связана с профессиональной квалификацией администра-ции отделения. Многие учебные программы для врачей-психиатров и медсестерне предусматривают общего курса групповой терапии (и практически ни одна про-грамма не включает в себя здравого наставления по стационарной групповой пси-хотерапии). Профессиональная литература также лишь в последние несколько летперестала игнорировать потребности групповых психотерапевтов, работающих встационаре785. Вполне понятно, что заведующие отделениями не станут вклады-вать ресурсы и энергию отделения в программу лечения, о которой они не имеютпочти никакого представления и в эффективности которой не убеждены. Но яверю, эти установки изменятся: трудно игнорировать вал исследовательских дан-ных, демонстрирующих эффективность стационарной групповой терапии7"6.Зачастую дебаты о роли групповой терапии в стационарном отделении никакне связаны с ее эффективностью. Истинной темой дебатов является дележ про-фессиональной территории. В течение многих лет организаторами и ведущими" Хо1я модель, которую я описываю ниже, была разработана для стационара, однако ее модифи-цировали и адаптировали для многих других условий, включая условия частичной госпитализации идвух-трехпедецьные программы для токсикоманов7"4.Терапевтическая группа для пациентов в остром состоянии… 507стационарных групп были медсестры психиатрических отделений. Но что про-изойдет, если заведующий данного психиатрического отделения не считает, чтомедсестры психиатрических отделений (или специалисты по трудовой терапии,специалисты по лечебному отдыху) должны практиковать психотерапию? В этомслучае групповая психотерапия окажется , не потому, что она неэф-фективна, а потому что заведующий хочет оградить профессиональную террито-рию.Эти внешние факторы не относятся к разряду неизменяемых, и групповой те-рапевт должен делать все возможное, чтобы изменить их. Один из способов -делать обзоры исследовательской литературы, которая доказывает эффективностьгрупповой терапии и предоставлять обзоры на рассмотрение соответствующихадминистративных органов. Я с оптимизмом отношусь к перспективе измененияустановок медицинского персонала; медики были вынуждены, в большой мереблагодаря политике managed care, отказаться от признания за психотерапией гос-подствующей роли. Нынешние междуусобные споры за обладание территориейпсихотерапии — которую теперь практикуют представители целого ряда немеди-цинских дисциплин: психологи, медсестры, высококвалифицированные консуль-танты — должны разрешаться устанавливающими политику комитетами или пасобраниях медперсонала. Не следует использовать малые терапевтические груп-пы в качестве поля битвы, участники которой защищают своекорыстные профес-сиональные интересы.В дополнение к этим внешним, вызванным определенной программой пробле-мам, работа с пациентами в остром состоянии в условиях стационара сопряжена ис несколькими большими внутренне присущими данной ситуации проблемами.Любой групповой терапевт, практикующий в стационаре, сталкивается с двумяособенно осложняющими работу проблемами. Речь идет о быстрой сменяемостипациентов в стационарном отделении и о гетерогенности психопатологии.Быстрая смена пациентовПалата любого современного отделения для психиатрических пациентов в ос-тром состоянии характеризуется выраженной быстрой сменой пациентов. На про-тяжении последних двух десятилетий длительность психиатрической госпитали-зации неумолимо сокращалась. В большинстве отделений для пациентов в остромсостоянии средняя продолжительность госпитализации варьируется от несколь-ких дней до одной-двух недель. Это означает, разумеется, что состав малой тера-певтической группы будет крайне нестабильным. Я вел стационарную группу,участники которой встречались ежедневно на протяжении пяти лет, и очень редкоимел идентичный состав участников даже на двух встречах подряд, а уж на трех -почти никогда.По-видимому, эта ситуация не подлежит изменению. Групповой терапевт неоказывает большого влияния на политику принятия на отделение и выписки изнего. Фактически, при принятии решения о выписке все чаще и чаще исходят нестолько из клинических, сколько из финансовых соображений. Нет никаких осно-508 Глава 15. Специализированная терапевтическая группавапий и предполагать, что ситуация изменится в будущем. Стационарное отделе-ние-конвейер останется таким, какое есть. Если что-то и изменится, так это то, чтоконвейер будет двигаться быстрее.Гетерогенность психопатологииЕще один существенный факт жизни стационарного отделения — выраженнаягетерогенность психопатологии. В типичное современное стационарное психиат-рическое отделение (часто являющееся частью обычной больницы) принимаютпациентов с самыми разнообразными патологиями: с острыми шизофренически-ми психозами, декомпенсацией пограничных или невротических расстройств, нар-команиями и токсикоманиями, тяжелыми аффективными расстройствами, рас-стройствами питания, посттравматическими стрессовыми расстройствами и реак-тивными состояниями.Разбросом характеризуются не только диагнозы, но и отношение пациентов кпсихотерапии, а также способность извлекать из нее пользу: у многих пациентовотсутствует мотивация; другие психологически примитивны; третьи не желаютнаходиться в больнице или не согласны, что нуждаются в помощи; у четвертыхотсутствует как склонность к интроспекции, так и направленное внутрь, на себя,любопытство.Одних только -этих двух факторов — краткосрочности лечения и широкогоспектра психопатологии — достаточно, чтобы сделать очевидной необходимостьрадикальной модис{)икации техники ведения стационарной терапевтической груп-пы". Ведь эти два, органически присущие данной клинической ситуации, обстоя-" В другом месте я веду речь о возможных тактиках, к которым может прибегнуть терапевт, имеядело с этими двумя факторами7"7. Во-первых, можно снизить уровень сменяемости пациентов иуменьшить нестабильность, добившись, чтобы независимо от того, какие еще [руины функциониру-ют, в отделении проводились ежедневные встречи одной группы, участники которой разговариваютдруг с другом и с ведущим. Что касается композиции, то тут можно руководствоваться двумя принци-пами: принципом команды и принципом уровня. Первый принцип подразумевает, что пациентоввключают, обычно в порядке поступления в отделение, в одну, две или три (в зависимости от размераотделения) команды. Все пациенты из одной команды встречаются как малая терапевтическая груп-па. Таким способом достигается максимальная гетерогенность психопатологии — в малой группе,участники которой принадлежат к одной команде, представлен весь диапазон психопатологии паци-ентов отделения. Руководствуясь же принципом уровня, пациентов приписывают к более гомогеннойгруппе — в соответствии с его уровнем функционирования: тяжело больных нсихотиков объединяютв одну группу, а индивидуумов, функционирующих на более высоком уровне, — в другую. Как видноиз результатов исследований, пациенты ценят малые группы обоих типов, однако склонны ставитьсвое участие в группах, составленных по принципу уровня, несколько вышеT. Группы каждого видавыполняют свои функции. Группа, составленная по принципу команды, вносит сильное гармонизи-рующее начало, открывает каналы коммуникации между нсихотическими пациентами и другими, сменее тяжким поражением. Преимущество же групп, составленных по принципу уровня, заключает-ся в том, что каждый участник работает на уровне своих способное гей и возможностей: группу мож-но привести в соответствие с возможностями участников. Я рекомендую, чтобы в психиатрическойпалате каждый пациент имел возможность ежедневно работать в двух группах: в одной, составлен-ной но принципу команды, и в одной, составленной по принципу уровня.Тсрапевгичсская группа для пациентов в остром состоянии… 509тельства, представляют собой полное противоречие с некоторыми из описанныхвыше условий успешной групповой терапии. В главе 3 я подчеркиваю, наскольковажна стабильность состава. Постепенно, по мере прохождения недель и месяцев,чувство сплоченности — основной терапевтический фактор — растет, и пациен-ты часто извлекают огромную пользу из пребывания в постоянно действующей,стабильной группе в качестве уважаемого участника. Как же в таком случае вестигруппу, жизнь которой напоминает карусель, когда участники появляются и уходятпрактически каждую сессию?Аналогично, в главе 9 я подчеркивал, насколько важно тщательно компоноватьгруппу и обращать особое внимание на предотвращение появления девиантов иподбор пациентов с приблизительно одинаковой силой эго. А как вести группу, вкоторой не имеешь почти никакого контроля над составом, группу, в которой от-кровенные психотики могут сидеть бок о бок с более успешно функционирующи-ми, интегрированными участниками?В дополнение к этим основным факторам, осложняющим работу, — выражен-ной быстроте сменяемости состава и широкому спектру психопатологии — име-ется несколько других внутренних факторов, также существенно влияющих нафункционирование стационарной психотерапевтической группы.ПатологияКак правило, все пациенты в группе находятся в состоянии глубокого расстрой-ства; их непосредственной целью является не столько самоисследованис или лич-ностный рост, сколько облегчение дистресса. Как только острый кризис минует,пациента выписывают.ВремяВремя, которое имеет в своем распоряжении терапевт, очень ограничено. Обыч-но для предгрупнового собеседования, в процессе которою с пациентами можнобыло бы установить отношения и подготовить их к участию в группе, времени ненаходится. Очень мало времени для интеграции в группу новичков, для подготов-ки пациентов к завершению курса (почти каждую встречу кто-нибудь его заверша-ет), для проработки вопросов, которые участники поднимают па встречах или дляфокусирования на перенесении усвоенного в жизнь за пределами группы.Границы группыГраницы группы часто размыты. Как правило, пациенты входят и в другуюгруппу того же отделения — состоящую из тех же или частично тех же участни-ков. Внегрунповое общение, разумеется, не столько исключение из правила, сколь-510 Глава 15. Специализированная терапевтическая группако правило — ведь пациенты проводят вместе весь день. Границы конфиденци-альности аналогичным образом размыты. В малой стационарной группе не можетбыть подлинной конфиденциальности: пациенты часто рассказывают соседям попалате о важных событиях, происшедших в группе, а врачи и медсестры свободноделятся друг с другом информацией во время обходов, докладов медсестер и насобраниях персонала. Поэтому границы конфиденциальности в малой стационар-ной группе эластичны, охватывая не столько какую-то из отдельных групп внутриотделения,сколько все отделение.Роль ведущего группыРоль ведущих стационарной группы осложняется тем фактом, что часто на про-тяжении дня они выступают для пациентов в ином качестве. Посещаемость у нихсплошь и рядом спорадична. Группу часто ведут медицинские сестры, которые из-за вечерних и ночных дежурств, а также дежурств в выходные работают по сколь-зящему графику и часто не могут присутствовать па нескольких встречах подряд.Автономия терапевта ограничивается и другими способами. Например, тера-певты, как я покажу вскоре, лишь частично могут контролировать состав группы.Часто у них нет права выбора, когда дело касается ко-терапевтов — последнихобычно назначают по скользящему графику. С каждым пациентом одновременноработают несколько терапевтов. У ведущего группы редко находится время, что-бы, например, обсудить ход терапии пациентов своей группы с индивидуальнымитерапевтами пациентов. И наконец, ритм жизни отделения для пациентов в ост-ром состоянии характеризуется такой торопливостью, что почти не оставляет воз-можности для супервизии или даже для постгруппового обсуждения между тера-певтами.Формулирование целейИтак, мы рассмотрели условия работы стационарной терапевтической группы.Если вы поняли их и отделили внутренние условия от внешних, настало времязадаться вопросом: принимая во внимание многие внутренние факторы, которыевлияют на работу группы (и ограничивают ее возможности), каковы могут бытьрезультаты терапии? Какие цели правильно будет поставить — цели, которыхпациенты стационара смогут достичь в отпущенный срок?Начнем с того, что цели стационарной группы для пациентов в остром состоя-нии не идентичны целям срочной госпитализации в стационар. Цель группы -не привести к разрешению психотическую депрессию, не ослабить психотическуюпанику, не пациента в маниакальном состоянии, не снизить интен-сивность галлюцинаций или бреда. Ничего этого группы сделать не могут. Этопрерогатива других форм лечения в стационаре — главным образом, психофарма-кологии. Ставить такие цели перед терапевтической группой не только нереалис-тично — это значит сразу обречь группу на провал.Терапевтическая группа для пациентов в остром состоянии. 511Итак, что стационарная группа сделать не может, мы выяснили. А что она мо-жет предложить? Я опишу шесть достижимых целей:1. Вовлечение пациента в терапевтический процесс.2. Демонстрация того, что разговор помогает.3. Выявление проблем.4. Ослабление изоляции.5. Возможность для пациента быть полезным другим людям.6. Ослабление тревоги, связанной с пребыванием в больнице.1. Вовлечение пациента в терапевтический процесс. Принятая в наши дниформа срочной психиатрической госпитализации — кратковременная, с последу-ющими периодическими госпитализациями в психиатрическое отделение боль-ницы общего профиля — показала себя более э4)фективной, чем длительная гос-питализация, при условии (и только при этом условии), что после госпитализациипациент получаст адекватную реабилитационную терапиюw). Кроме того, полу-чены исследовательские данные, убедительно показывающие, что реабилитаци-онная терапия в группе является особенно продуктивным вариантом реабилита-ции — как показывают очень многие обследования, более продуктивным, чем ин-дивидуальная терапия7".Изучая полученные в результате этих исследований данные, приходишь к за-ключению, что основной целью групповой терапии в стационаре будет вовлече-ние пациента в процесс, который он воспринимает как конструктивный, из кото-рого он будет черпать поддержку и который захочет продолжить после выписки избольницы. Не следует забывать, что для многих пациентов опыт получения психо-терапии в стационаре является их первым опытом получения психотерапии вооб-ще. Если опыт, полученный в стационаре, будет достаточно позитивным, если па-циент получит достаточную поддержку, чтобы прийти к выводу, что стоит посе-щать группу реабилитации, то — не говоря уже обо всем остальном — терапевти-ческая группа стационара выполнит очень важную функцию.2. Демонстрация того, что разговор помогает. Терапевтическая группа ста-ционара помогает пациентам узнать, что разговаривать о своих проблемах полез-но. Они узнают, что когда делишься своей болью, а тебя слушают, понимают ипринимают, то это приносит облегчение. Кроме того, выслушивая участниковгруппы, пациенты узнают, что и другие страдают от похожего тяжелого расстрой-ства — и значит они не уникальны в своем страдании. Другими словами, в стаци-онарной группе пациенты впервые соприкасаются с терапевтическими 41актора-ми сплоченности и универсальности переживаний.3. Выявление проблем. Время терапии в стационарной терапевтической груп-пе слишком мало, чтобы пациенты могли проработать свои проблемы. Однакогруппа способна помочь пациентам выявить проблемы, над которыми они потом,не без пользы, смогут поработать в рамках постоянной индивидуальной тера-пии — как во время пребывания в больнице, так и после него. Терапевтическая512 Глава 15. Специализированная терапевтическая группагруппа показывает пациенту проблемные области, над которыми надо работать.Способствуя фокусировапию на определенных проблемах, стационарные группыповышают эффективность других форм терапии.Очень важно, чтобы во время пребывания в группе пациент выявил для себяпроблемы, которые поддаются терапевтическому воздействию — т. е. такие, кото-рые он воспринимает как локализованные и изменяемые (а не генерализованные,вроде депрессии или суицидальных тенденций, в наличии которых пациент пре-красно отдаст себе отчет и которые не предоставляют для терапии никакой точкиопоры). Группа прекрасно помогает пациентам выявить проблемы в характерныхдля них способах общения с окружающими. Как я уже упоминал ранее, групповаятерапия не способна эффективно ослабить тревогу, нормализовать психотическоемышление или вывести пациента из глубокой депрессии.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 электровеник купить в белгороде    
 Обои AS-Creation La Diva 95395-1 

Однако это терапия,предоставляющая идеальные условия для того, чтобы пациент узнал о своем не-адаптивном межличностном поведении. Хорошей иллюстрацией вышесказанно-му послужит история Эмили,Q Эмили была чрезвычайно изолированной молодой женщиной. Она жаловалась, чтонеизменно оказывается в положении, когда приглашает людей провести время вместе. Онаникогда не получает приглашений; не имеет близких подруг, которые хотели бы с ней об-щаться. Свидания с мужчинами неизменно сводятся к единс1 венной ночи. Она стараетсяугодить им, сразу соглашаясь отправиться в постель, но ни один не звонт, чтобы пригла-сить ее на следующее свидание. По-видимому, люди забывают ее после первой же встречи.Во время тех трех встреч группы, на которых она присутствовала, пациенты последователь-но предоставляли ей обратную связь, сообщая, что она всегда ведет себя исключительномило, с ее лица не сходит любезная улыбка и она всегда говорит то, что, как си кажется,будет приятно услышать другим. Однако в результате люди утрачивают представление ореальной Эмили. Каково ее собственное мнение? Каковы ее собственные желания и чув-ства? Ее потребность вечно угождать другим имела одно серьезное негативное последствие:люди находили ее скучной и предсказуемой.Драматическая ситуация, ярко иллюстрирующая сказанное выше, сложилась на второйдля Эмили встрече, когда я забыл ее имя и извинился перед ней. Она ответила: . Я предположил, что тот факт, что она не возражает, был, видимо, одной из при-чин, почему я забыл ее имя. Другими словами, будь она из тех, кто возражает или высказы-вает свои потребности более явственно, вряд ли я смог бы забыть ее имя. Во время трехвстреч группы Эмили выявила серьезную проблему, которая имела далеко идущие послед-ствия для ее социальных отношений: свойственную ей тенденцию стушевываться в отчаян-ной, но бесполезной попытке удержать привязанность окружающих.4. Ослабление изоляции. Стационарная группа помогает сломать барьеры, от-гораживающие участников друг от друга. Пребывание в группе — упражнение,призванное отточить навыки общения: чем лучше общение, тем меньше изоляция.Группа помогает участникам делиться своими переживаниями и получать обрат-ную связь относительно восприятия их другими людьми. Благодаря обратной свя-зи пациент может выявить свои : например, то, что, несмотря нажелание выразить заботу или заинтересованность, он ведет себя таким образом,что окружающие интерпретируют его жесты и замечания как выражение нетерпе-ния или неодобрения.Снижение изоляции участников стационарной группы друг от друга имеет от-четливую двойную позитивную отдачу. Во-первых, улучшение навыков общенияТерапевтическая группа для пациентов в остром состоянии… 513поможет пациентам в их общении с людьми вне больницы. Практически каждыйпациент, поступивший в психиатрическое отделение в состоянии кризиса, стра-дает от разрыва или отсутствия значимых, дающих поддержку человеческих от-ношений. Если пациент сумеет перенести навыки общения, приобретенные вгруппе, в свою внешнюю жизнь, то группа преуспеет в достижении очень важнойцели.Второй компонент позитивной отдачи от снижения изоляции становится оче-видным, когда мы наблюдаем за поведением пациента в больнице. Чем меньшеизолированность пациента, тем в большей мере он способен использовать доступ-ные там ресурсы терапии. По мере повышения качества общения растет и способ-ность пациентов извлекать пользу из своих отношений с другими пациентами.Имеется значительный объем исследовательских данных, подтверждающих, чтоособенно ценным аспектом стационарной терапии является помощь, которую па-циенты извлекают из своих отношений друг с другом7".5. Возможность для пациента быть полезным другим людям. Эта цель, при-надлежащая к сфере терапевтического фактора альтруизма, тесно связана с пре-дыдущей. Если пациентам помогают другие пациенты, то им также помогает иосознание своей собственной полезности. Как правило, пациенты поступают впсихиатрическое отделение глубоко деморализованными. Им кажется, что они нетолько совершенно не в состоянии помочь себе, но и что им абсолютно нечегопредложить другим. Когда человек обнаруживает, что для других пациентов в па-лате он ценен и может им помочь, то это чрезвычайно способствует повышениюего самооценки.6. Ослабление тревоги, связанной с пребыванием в больнице. В значитель-ной своей части тревога порождается процессом психиатрической госпитализа-ции. Многие пациенты испытывают острый стыд; их беспокоит возможность стиг-матизации — кто знает, как госпитализация скажется на работе и отношениях сдрузьями? Многих выводят из равновесия события в палате: странное и пугающееповедение других пациентов, напряженное поведение персонала, пациенты с ост-рыми расстройствами, монополизирующие значительную доли времени персона-ла.Многие из этих вторичных источников напряжения осложняют изначальнуюдисфорию пациентов, а потому им надо уделять внимание в процессе терапии.Малые терапевтические группы, так же как терапевтические группы для коллег,предоставляют пациентам возможность обсуждать эти вопросы, и часто пациен-ты успокаиваются, просто узнав, что другие участники разделяют их тревоги.Модификация техникиТаким образом, мы сделали два первых шага на пути формирования группы всовременном стационаре: 1) оценка клинических условий, в которых функциони-рует стационарная группа, что подразумевает выявление внутренних, т. е. неотъем-514 Глава 15. Специаличированная терапевтическая группалемых от ситуации клинических фактов жизни; и 2) формулирование уместных вданных условиях и реалистических целей. Теперь мы готовы к тому, чтобы пред-принять третий шаг: разработать примерную клиническую стратегию и подобратьтехнические приемы.Время, которое терапевт имеетв своем распоряженииВ амбулаторной терапевтической группе, которую я описал в этой книге, тера-певт имеет в своем распоряжении много недель или месяцев, иногда нескольколет. Терапевты должны проявлять терпение, должны на протяжении многих сес-сий взращивать сплоченность, прорабатывать вопросы, вновь и вновь возвраща-ясь к ним от одной встречи к другой (терапевты отдают себе отчет в том, что пси-хотерапия часто представляет собой циклотерапию, поскольку в процессе тера-певтической работы им приходится многократно возвращаться к одним и тем жевопросам). В стационарной группе терапевт оказывается в совершенно иной си-туации: композиция группы изменяется почти ежедневно; терапевтический курсочень непродолжителен — многие участники присутствуют на одной-единствен-ной сессии.Ясно, что терапевту, ведущему стационарную группу, надо смириться с тем,что срок его работы с группой радикальным образом укорочен; я считаю, что веду-щий стационарной группы должен исходить из предпосылки, что продолжитель-ность жизни группы равна одной сессии. Возможно, от одной встречи к другойбудет наблюдаться какая-то непрерывность; не исключено, что появятся носителигрупповой культуры, которые будут присутствовать на нескольких встречах под-ряд — однако не полагайтесь на это. Наиболее конструктивной будет предпосыл-ка, что группа проживет только одну сессию и что вы должны сделать все возмож-ное, чтобы в течение этой сессии предложить что-то полезное как можно больше-му числу пациентов.Эффективность и активностьКогда время ограничено одной сессией, надо работать эффективно. Вы не мо-жете позволить проблемам , событиям — разворачиваться не торопясьи себе — медленно все это прорабатывать. У вас нет лишнего времени; есть един-ственная возможность вовлечь пациента во взаимодействие, и вы не должны упу-стить ее.Эффективность требует от терапевта активности. В стационарной групповойтерапии нет места пассивному, рефлектирующему терапевту. В стационарныхгруппах от него требуется значительно более высокий уровень активности, чем вамбулаторных. Вы должны активизировать группу и вызывать участников на об-щение, поддерживать их и лично с ними взаимодействовать. Повышенный уро-Терапевтическая группа для пациентов в остром состоянии. 517осознают, что| оборонитель-т на себя роль .же разрешилагь> ее рассказ1кой, ставшийчего никогдаитапию сома-Часто это зна-[кта в группе.и напряжениядела в стаци-гь переноситьа и, когда этонать, как они.оступит муд-[ться,гораздолучше сумеете справиться с критикой, чем любой из участников группы. Если двоепациентов сцепились в схватке, то лучше всего быстро вмешаться и найти пози-тивные стороны этого кон4)ликта. Например, следует помнить, что искры частопроскакивают между двумя людьми по причине такого явления, как эффект зер-кала. индивидуум видит какие-то стороны себя самого (особенно негативные сто-роны) в другом человеке, и последний ему не нравится за те самые черты, которыеему не нравятся в себе самом. Поэтому можно отвлечь оппонентов от конфликта,предложив каждому описать черты сходства между ним и его противником.Есть много других стратегий ухода от конфликта. Неотъемлемой частью меж-личностного конфликта часто бывает зависть. Поэтому конструктивным будетпредложить противникам поговорить о тех сторонах личности друг друга, которы-ми они восхищаются или которым завидуют. Иногда полезно бывает применитьтехнику обмена ролями: противники меняются местами, после чего каждый изла-гает точку зрения другого. Часто целесообразно напомнить группе, что, как прави-ло, спорщики оказываются друг для друга полезными, в то время как люди, взаим-но равнодушные, редко способствуют личностному росту друг друга. Иногда за-нять позицию оппонента — это способ показать свое неравнодушие.Одна из причин, по которой участники воспринимают группу как небезопас-ное место, заключается в их боязни, что события зайдут слишком далеко, что груп-па вынудит их утратить контроль — и заставит чувствовать, думать или говоритьо вещах, которые ведут к межличностной катастро4)е. Вы можете помочь такимпациентам почувствовать себя в группе в безопасности, если разрешите им конт-ролировать уровень своего участия. Снова и снова проверяйте состояние пациен-тов, задавая вопросы: , , , Если ваша группа состоит из находящихся в тяжелом расстройстве, регресси-ровавших индивидуумов, вы должны оказывать еще больше поддержки и еще бо-лее прямо. Наблюдайте за поведением серьезно регрессировавших пациентов инаходите в нем положительные стороны. Похвалите пациента, который не произ-нес ни слова, за то, что просидел всю сессию; другого, который уходит, не дождав-шись конца встречи — за то, что присутствовал 20 минут; опоздавшего — за то,что явился; пассивных пациентов — за внимание в течение всей встречи. Есливысказывания странны или путаны, все равно отметьте их — как попытку комму-никации. Если пациенты пытаются давать советы, даже неуместные, вознаградитеих за желание помочь.Фокус внимания в стационарной группе:здесь-и-теперьНа протяжении всей книги я многократно делал акцент на важности для груп-пового терапевтического процесса взаимодействия здесь-и-теперь. Я подчерки-вал, что работа здесь-и-теперь — это сердце терапевтического процесса, динамо-516 Глава 15. Специализированная терапевтическая группамонтируйте это! Не предполагайте, что пациенты автоматически осознают, чтосвоей откровенностью помогают идти на риск остальным.Старайтесь акцентировать позитивные, а не негативные аспекты оборонитель-ной позиции. Например, есть такие пациенты, которые упорно берут на себя рольассистента терапевта. Не вступайте с ними в кон4)ронтацию, подчеркивая неумест-ность их отказа быть пациентами и работать над личными вопросами. Вместо это-го похвалите их за помощь другим, а затем мягко прокомментируйте их бескорыс-тие и нежелание обращаться к группе с личными просьбами. Редкий пациент бу-дет противиться предложению терапевта поучиться быть более эгоистичным ибольше просить у других.Терапевт также оказывает поддержку, помогая пациентам получать поддержкуот группы. Некоторые пациенты, например, получают очень мало поддержки отгруппы из-за характерного для них поведения, которое вызывает неприязнь окру-жающих. Эгоцентричная пациентка, которая бесконечно пережевывает историю освоем соматическом заболевании, быстро исчерпает терпение группы. Как тольковы выявили такое поведение, важно вмешаться быстро, до того, как враждебностьдостигнет критической отметки и пациентку начнут отвергать. Здесь можно при-менить целый ряд тактических приемов — например, прямо проинструктироватьпациентку о других моделях поведения, приемлемых в группе, или дать ей какое-нибудь задание: представить новичков, дать другим участникам обратную связь,попытаться угадать и выразить, как каждый из участников оценивает работу груп-пы сегодня. В другом месте я рассказываю о пациентке, которая беспрерывно рас-сказывала о многочисленных хирургических операциях, которые перенесла793. Изописания этой женщиной своей жизненной ситуации становилось ясным: ей ка-жется, что она отдала детям всю себя и ничего не получила взамен. Она такжеговорила о глубоком чувстве неполноценности и ощущении, что она хуже всехостальных участников группы. Я предположил, что, рассказывая о перенесенныхоперациях, она на самом деле говорит: .В конце концов пациентка согласилась с моей интерпретацией, а также разрешиламне каждый раз, когда она начнет говорить об операции, ее рассказв реальное послание: . На такой, ставшийоткрытым призыв о помощи, участники реагировали позитивно — чего никогдане случалось, пока она декламировала вызывающую раздражение литанию сома-тических жалоб.Другой способ оказать поддержку — сделать группу безопасной. Часто это зна-чит, что вы должны предпринимать усилия, чтобы избежать конфликта в группе.В долгосрочной амбулаторной группе некоторая степень конфликта и напряжениянеобходима для терапевтической работы. Совершенно иначе обстоят дела в стаци-онарной группе, где пациенты настолько уязвимы, что их способность переноситьконфликт и дополнительную тревогу ограничена.Следовательно, вам следует предвосхищать зарождение конфликта и, когда этовозможно, гасить его. Если пациенты раздражительны или хотят узнать, как онимогут вести себя более уверенно и спорить с другими, то терапевт поступит муд-ро, если сделает мишенью этой работы самого себя: вы, будем надеяться, гораздо518 Глава 15. Специализированная терапевтическая группамашина, из которой группа черпает энергию. Однако посещая стационарные отде-ления в различных точках страны, я обнаружил, что группы редко фокусируютсяна взаимодействии здесь-и-теперь. Именно это избегание здесь-и-теперь являет-ся, по моему мнению, причиной неэффективности многих стационарных групп.Если стационарная группа не будет фокусироваться на здесь-и-теперь, то начем еще она может фокусироваться? Большинство стационарных групп усваива-ют фокусировку на там-и-тогда, т. е. участники, следуя подсказкам терапевта, поочереди излагают свои проблемы (те самые, которые привели их вбольницу), а остальные пытаются помочь наставлением и советом. В стационар-ной групповой терапии такой подход всегда ошибочен; это наименее эффектив-ный способ вести терапевтическую группу, он почти неизбежно обрекает группуна провал.Проблемы, которые привели паципта в больницу, сложны и не подлежат быст-рому разрешению. Они являются непростой задачей для квалифицированных ра-ботников клиник. Без сомнения, участников терапевтической группы они и вовсезаведут в тупик. Начать с того, что пациенты, как правило, весьма ненадежныерассказчики, когда дело касается их самих: информация, которую они предостав-ляют группе, практически обязательно оказывается предвзятой, а также (посколь-ку невозможно рассказать всю предысторию за то короткое время, что имеется враспоряжении пациента на одной встрече) ограниченной.Дело не только в том, что группа не сумеет разрешить домашние проблемыпациента или пролить на них новый свет — у этого подхода есть еще множестводругих минусов. Во-первых, чрезвычайно неравномерное распределение време-ни. Если вся встреча или значительная се доля посвящается одному пациенту, тобольшинство остальных почувствуют себя обманутыми или заскучают. В отличиеот участников амбулаторных групп, они не могут даже утешиться мыслью, что уних есть в группе — т. е. что группа должна им время и внимание. По-скольку, вероятнее всего, скоро их выпишут или они окажутся в группе, состав-ленной из совсем других людей, у пациентов не остается ничего, кроме бесполез-ных .Некоторые стационарные группы фокусируются на проблемах отделения — натрениях между пациентами, конфликтами между персоналом и больными, хозяй-ственных спорах и тому подобных вещах. В большинстве случаев такой подход киспользованию малой группы показал себя как неэффективный. В среднем психи-атрическом отделении находятся приблизительно 20 больных. На любом собра-нии малой группы присутствует не больше половины пациентов и один-два чело-века из персонала; ясно, что обсуждать будут тех, кого нет — т. е. участников дру-гой группы. Гораздо более широкие возможности для разговора о проблемахотделения предоставляет собрание терапевтической группы для коллег, на кото-ром присутствуют все пациенты и весь персонал.Другие стационарные группы фокусируются на общих для пациентов темах,например одержимости суицидальными идеями, галлюцинациях или побочномдействии лекарственных препаратов. Подобные собрания могут представлять не-которую ценность для отдельных участников — однако редко для всех. Кроме того,Терапевтическая группа для пациентов в остром состоянии… 519информацию, которую пациенты получают на таких встречах, они вполне моглибы получить другим путем. Малая группа обладает своим собственным, прису-щим только ей потенциалом, и это не самый эффективный способ его использова-ния.Сложные клинические обстоятельства стационарной группы не делают фокусназдесь-и-теперь менее важным или менее желательным. По сути, фокусированиена здесь-и-теперь в стационарной групповой терапии не менее эффективна, чемв амбулаторной. Однако условия работы в стационаре (в особенности краткро-срочность лечения и тяжесть заболеваний) диктуют необходимость модификациитехники. Как уже упоминалось выше, в стационарной группе может не быть вре-мени для проработки межличностных проблем. Поэтому ваша задача — помочьпациентам выявить эти межличностные проблемы и увидеть сильные позитивныестороны своего межличностного стиля. Вместе с тем вы должны подкреплять впациентах желание получать после выписки реабилитационную терапию — имен-но тогда они смогут вплотную заняться проработкой межличностных проблем,выявленных в стационарной группе,Самое важное, что следует сказать об использовании здесь-и-теперь в стацио-нарных группах, косвенным образом уже сказано выше, в разделе, посвященномподдержке. Я должен еще раз как можно более убедительно подчеркнуть, чтоздесь-и-теперь не синонимично конфликту, конфронтации или критической об-ратной связи. Я убежден, что именно из-за этого неверного допущения лишь не-многие ведущие стационарных групп делают акцент на ценности взаимодействияздесь-и-теперь.Конфликт — всего лишь одна из многих, и далеко не самая важная грань взаи-модействия здесь-и-теперь. Фокусирование на здесь-и-теперь помогает пациен-там усвоить многие неоценимые навыки межличностного общения: они учатсячетче и яснее формулировать свои мысли и желания, достигать близости с други-ми людьми, выражать позитивные чувства. Они начинают отдавать себе отчет втех особенностях своего поведения, которые отталкивают людей. Они учатся слу-шать, оказывать поддержку, откровенно рассказывать о себе, строить дружескиеотношения.Ведущий стационарной группы должен уделить особое внимание вопросу ре-левантности здесь-и-теперь. Участники стационарной группы переживают кри-зис. Они озабочены своими жизненными проблемами, парализованы дисфориейили смятением. В то время как многие участники амбулаторных групп заинтересо-ваны в самоисследовании, личностном росте и улучшении способности справлять-ся с грядущими кризисами, пациенты стационара закрыты, находятся в режимевыживания и вряд ли признают, что здесь-и-теперь действительно то, что нужнодля решения их проблем.Следовательно, вы должны дать по этому вопросу четкую инструкцию, объяс-нив, какое отношение здесь-и-теперь имеет к решению проблем пациентов. Я от-крываю каждую встречу кратким вводным обращением к новичкам. Я подчерки-ваю, что хотя причина поступления в больницу у каждого своя, тем не менее лю-бому человеку пойдет на пользу, если он попытается разобраться, каким образом520 Глава 15. Специализированная терапевтическая группапротекает его общение с другими людьми. Никому не повредит, если он научитсяизвлекать больше из отношений с окружающими. Я подчеркиваю, что делаю ак-цент на отношениях потому, что работа в плоскости отношений — самое сильноеместо групповой терапии. Здесь присутствуют другие участники, а также два со-трудника отделения. Все они готовы предоставить обратную связь относительнотого, каким они видят общение каждого пациента с остальными участниками груп-пы. Я также понимаю и признаю, что у участников есть важные и мучительныепроблемы, не относящиеся к межличностной сфере. Однако эти проблемы долж-ны решаться в рамках других терапевтических форматов: в индивидуальной тера-пии, на собеседованиях службы социального обеспечения, в терапии для пар илисупругов.Варианты структурыВ стационарной группе для пациентов в остром состоянии нет места не толькопассивному, но и недирективному терапевту. Подавляющее большинство пациен-тов стационарного отделения пребывают в смятении, испуганы и дезорганизова-ны; они жаждут и требуют какой-то внешней структуры и стабильности. Пред-ставьте себе переживания пациентов, только что поступивших в психиатрическоеотделение: они окружены другими страдающими, нерационально себя ведущимипациентами; их сознание часто затуманено медикаментами; они знакомятся сомногими медсестрами и врачами — из-за сложного скользящего графика работыпоследних у больных часто складывается впечатление, что в их появлениях и ис-чезновениях отсутствует закономерность; они испытывают на себе, иногда впер-вые в жизни, воздействие многих видов терапии и многих терапевтов.Часто первым шагом к обретению внутренней структуры является предъявле-ние очень четкой, понятной структуры, налагаемой извне. Тревога ослабевает, ког-да человеку ясно и твердо объясняют, какого поведения от него ждут в новой ситу-ации.Анализ собеседований с недавно выписанными пациентами показал, что по-давляющее большинство предпочитает ведущих, которые активно структуриру-ют работу группы794. Пациенты ценили терапевта, который открывал встречугруппы и задавал рабочей процедуре кристально ясное направление. Они предпо-читали ведущих, которые активно втягивали пациентов в разговор, фокусироваливнимание группы на работе, обеспечивали равенство в распределении времени,напоминали группе, какова ее основная задача и в каком направлении она должнадвигаться. Эмпирические исследования также демонстрируют, что как пациенты,так и терапевты считают структурированные встречи более терапевтически эф-фективными, чем неструктурированные795.В распоряжении терапевта есть много способов дать группе структуру: уста-навливая четкие пространственные и временные границы; демонстрируя спокой-ствие и уверенность; ориентируя пациентов при подготовке их к групповой тера-пии; посредством связной и согласованной процедуры работы.Терапевтическая группа для пациентов в остром состоянии.. 521Пространственные и временны е границыФизические условия, идеальные для стационарной группы (в сущности, и длялюбой другой), — когда участники располагаются кружком в помещении подхо-дящего размера с закрытой дверью. Однако планировка многих отделений за-трудняет выполнение этих базовых требований. В некоторых отделениях, напри-мер, имеется только одно помещение, специально предназначенное для встреч, нотем не менее возникает необходимость проводить встречи двух групп одновре-менно. В этом случае одна из групп собирается в очень большом и кипящем бур-ной деятельностью помещении для свободного времени или в открытом холле,где отсутствуют четкие пространственные разграничения. Я считаю, что отсут-ствие четких пространственных границ препятствует созданию атмосферы близо-сти и сплоченности и мешает работе группы; гораздо предпочтительнее найти ка-кое-то закрытое пространство, даже если это означает встречи вне отделения. Не-которые помещения для встреч групп оборудованы длинными диванами или ска-мейками, на которые усаживаются три-четыре человека. Использование этих си-дений равносильно официальному пренебрежению взаимодействием: четвероучастников, сидящих в ряд, не смогут видеть друг друга. Как правило, в такойситуации они обращаются не друг к другу, а к терапевту.Временная стабильность также есть вариант структуры. Идеальная встречаначинается, когда присутствуют все участники (и ни один не опоздал) и ее ходничем не прерывается до самого конца. В стационарных условиях по ряду причинтрудно хотя бы приблизительно выполнить эти условия: дезорганизованные паци-енты опаздывают, поскольку забывают время и место проведения встречи; во вре-мя встречи то одного, то другого участника вызывают для каких-то медицинскихпроцедур или терапевтических сессий; участники, чья способность удерживатьвнимание на одном объекте ограничена, могут попросить разрешения уйти рань-ше; пациенты, получающие большие дозы лекарственных препаратов, засыпаютво время сессии и прерывают поток общения группы; пациенты в состоянии воз-буждения или паники могут выбежать из комнаты в любой момент.Терапевты должны делать все возможное, чтобы обеспечить максимум стабиль-ности. Они должны добиваться от администрации отделения официального за-прета на нарушение хода групповых встреч — так, чтобы пациентов нельзя быловызывать ни по каким причинам. Они могут потребовать, чтобы персонал напоми-нал дезорганизованным пациентам о встрече группы и сопровождал их в помеще-ние для встреч. И самим групповым терапевтам следует всегда предоставлятьпациентам модель пунктуального поведения — подавая личный пример.К разрешению проблемы беглецов можно подойти с нескольких сторон. Во-первых, тревога пациентов обостряется, если они думают, что покидать помеще-ние запрещено. Поэтому лучше всего просто выразить надежду, что они смогутприсутствовать на встрече до ее окончания. Если они не могут, предложите имвернуться на следующий день, когда их состояние станет более спокойным. Паци-ента, который пытается покинуть помещение посреди сессии, нельзя, конечно,522 Глава 15. Специализированная терапевтическая группаостанавливать физически, но можно применить другую тактику. Можно помочьпациенту увидеть ситуацию в ином свете, так что у него появятся основания при-мириться с дискомфортом пребывания на встрече: например, имея дело с пациен-том, который утверждает, что часто спасается от неприятной ситуации бегством,но теперь исполнен решимости изменить этот стереотип, имеет смысл напомнитьоб этом обстоятельстве. Скажите что-нибудь вроде: Возможно, вы осла-бите тревогу этой пациентки, предложив, чтобы остаток сессии она просто на-блюдала за происходящим или пересела на другое место, где ей будет спокойнее -может быть, рядом с вами.Стабильность в группах, составленных из индивидуумов с более высоким уров-нем функционирования, можно повысить, запретив вход опоздавшим. Разумеется,подобная политика эффективна только в группах, которые пациенты посещают пособственному выбору. И она проблематична для терапевтов, которые чувствуютсебя неуютно в роли неумолимых привратников;1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 Babadu.ru    
 43057 обои esedra 

запрещать входить пациентам,которые хотят получать терапию, — это противоречит традиционным принципам,которые внушают в любом медицинском учебном заведении. Разумеется, такаяполитика вызывает негодование у пациентов, опоздавших всего на несколько ми-нут, по в то же время они твердо усваивают, что вы цените время и усилия группыи хотите добиться максимальной непрерывности работы на каждой сессии. Собе-седования с пациентами, готовыми к выписке, неизменно демонстрируют, что па-циенты возмущаются, когда кто-то прерывает работу группы, и одобряют все уси-лия, которые терапевт предпринимает, чтобы обеспечить стабильность. Опоздав-шие, которым отказали в праве войти, могут пару часов подуться — зато на сле-дующий день, как правило, являются минута в минуту.Стиль терапевтаТерапевт может в большой мере способствовать возникновению у пациентовощущения структуры и посредством своего личного стиля. Растерянные или испу-ганные пациенты черпают чувство уверенности из общения с терапевтом, кото-рый тверд, прям и решителен — но который вместе с тем объясняет пациентам,почему действует именно так, а не иначе. Многие ведущие долгосрочных амбула-торных групп предоставляют событиям идти своим чередом, а затем поощряютисследование и интеграцию событий. Жизнь стационарных групп, однако, напол-нена раз за разом повторяющимися событиями, которые грубо нарушают мирноетечение этой жизни. Участники часто слишком уязвимы и угнетены, чтобы справ-ляться с подобными ситуациями, поэтому твердость и решительность терапевтауспокаивают их. Если, например, пациент в маниакальном состоянии выходит из-Терапевтическая группа для пациентов в остром состоянии… 523под контроля и монополизирует время группы, лучше всего вмешаться и не датьпациенту заблокировать работу группы на этой сессии. Если позволить пациентупродолжать в том же духе, это не принесет пользы ни ему, ни группе. Можно,например, сказать пациенту, что теперь пора помолчать и поработать над умениемслушать других или, если пациент совершенно не в состоянии себя контролиро-вать, проводить его в палату. Обычно, если терапевт рассказывает об амбивалент-ных чувствах, которые он испытывает в такой ситуации, то тем самым предостав-ляет пациентам прекрасную модель поведения. Можно, например, поделиться каксвоей убежденностью, что вы совершили правильный поступок, который послу-жит на благо всей группы, так и острым дискомфортом, вызванным необходимос-тью занимать авторитарную позицию.Иногда группа втягивается в длительные дискуссии, которые, как отдает себеотчет терапевт, неэффективны и не способствуют продвижению вперед. Опятьже, терапевт может выбирать между различными линиями поведения (например,подождать, а затем проанализировать сопротивление). Однако в стационарныхгруппах гораздо продуктивнее действовать прямо — прервать разговор, сказавчто-нибудь ясное и четкое, например: (в этом месте вы выдвигаете какую-нибудь четкую и понятную альтернативу).Протокол сессии группыОдин из самых эффективных способов структурирования заключается в том,чтобы каждая сессия проводилась по четкому и последовательному плану. Этоособенно радикальное отклонение от традиционных техник амбулаторной груп-пы, но в специализированных группах оно оправдано, поскольку позволяет наи-более эффективно использовать ограниченное число сессий. Структурированныйпротокол в стационарной группе обладает несколькими преимуществами — егоиспользование не только повышает эффективность сессии, но и ослабляет тревогуи смятение у тяжело больных пациентов. Несмотря на то что ход групповых сес-сий стационарных групп в значительной мере определяется задачей и композици-ей данной группы, в большинстве из них можно усмотреть естественные между различными фазами.1. Первые несколько минут. Это время, когда терапевт должен предоставитьгруппе четкую структуру. Если на встрече присутствуют новички (а в стационарнойгруппе для пациентов в остром состоянии новички, как правило, появляются накаждой сессии), надо использовать эти минуты, чтобы подготовить их к терапии.(Вскоре я опишу образцовую группу и приведу пример вводного слова терапевта.)Терапевтическая группа для пациентов в остром состоянии.. 525(оценивалось по таким показателям, как общая вербальная активность и объемуправляющего поведения) и положительным исходом графически выражаетсяперевернутой параболой (это показали обследования, проведенные как непосред-ственно по завершении работы группы, так и отсроченные, проведенные черезшесть месяцев). Другими словами, правило вновь подтверди-ло свою справедливость: как избыток, так и недостаток структурирования состороны ведущего наносят ущерб росту.Таким образом, мы стоим перед дилеммой. Во многих краткосрочных специа-лизированных группах необходима структура; однако если мы будем вносить ееслишком усердно, наши пациенты не научатся использовать свои собственныересурсы. Это серьезная проблема для ведущих стационарных групп: по всем при-чинам, описанным выше, они должны структурировать группу — и в то же времяизбежать инфантилизации участников.Есть способ разрешить эту дилемму — способ настолько важный, что он со-ставляет фундаментальный принцип терапевтической техники в специализирован-ной группе. Ведущий должен структурировать группу таким образом, чтобыпоощрить автономное функционирование каждого участника. Звучит парадок-сально, но не торопитесь с выводами! Далее я приведу описание модели терапев-тической группы в стационаре, что поможет разъяснить этот принцип.Группа для пациентовс более высоким уровнем функционирования:рабочая модельВ этом разделе я опишу довольно подробно формат стационарной группы дляпациентов с более высоким уровнем функционирования. Не забывайте, что в моинамерения здесь — так же, как и на протяжении всей этой главы — не входит датьготовую формулу. Скорее, я хочу проиллюстрировать, с каких позиций следуетподходить к модификации техники групповой терапии. Поэтому я пишу с надеж-дой не на то, что вы предпримете добросовестную попытку применить эту модельк актуальной для вас клинической ситуации, а на то, что данное описание послу-жит для вас иллюстрацией общей стратегии модификации и поможет разрабо-тать модель, эффективную для вашей собственной специфической клинической7qyситуации .Я считаю, что встречи добровольной группы для пациентов с более высокимуровнем функционирования" можно проводить пять раз в неделю с примерной" Пациенты с более высоким уровнем функционирования — это ориентированные в простран-стве и времени пациенты, которые разговаривают, мотивированы на работу во время терапии и вдостаточной мере способны удерживать внимание, чтобы просидеть всю встречу. Не забывайте, чтов данном случае я привожу в качестве иллюстративного примера описание группы только одноготипа. В другом месте я описываю модель группы для более регрессированных, с пониженным уров-нем функционирования пациентов71". В большинстве отделений, особенно небольших, где числопациентов не столь велико, чтобы из них можно было составить несколько групп (для пациентов с524 Глава 15. Специализированная терапевтическая группа2. Определение задачи. На этой стадии терапевт определяет наиболее полезноенаправление работы на данной конкретной сессии. Не совершайте ошибку, с голо-вой погружаясь в обсуждение первого поднятого вопроса, — так вы рискуете упу-стить из виду другие, потенциально продуктивные пункты повестки дня. Для оп-ределения задачи существует целый ряд способов. Можно, например, просто при-слушиваться к разговору, чтобы почувствовать, какие вопросы сегодня не терпятотлагательства. Или можно (и вскоре я приведу пример этой техники) предложитьпациентам выполнить какое-то структурированное упражнение, которое позволитвам определить наиболее ценное на сегодня направление работы796.3. Выполнение задачи. Составив себе общее представление о том, обсуждениекаких вопросов будет на данной сессии наиболее продуктивным, вы поднимаетеэти вопросы, стараясь в процессе обсуждения вовлечь в разговор как можно боль-ше пациентов.4. Последние несколько минут. Предназначены для подведения итогов. Выдаете пациентам понять, что фаза работы завершена, и посвящаете оставшеесявремя обзору и анализу встречи. Это фаза осмысления здесь-и-теперь (см. главу2), время для разъяснения взаимодействия, которое имело место на встрече. Мож-но в конце еще раз пройтись по результатам сессии: осведомиться об , спросить, не почувствовал ли кто-нибудь себя задетым, или предложитьучастниками, как активным, так и молчаливым, рассказать, какие чувства онииспытали во время встречи и как они в целом ее оценивают.Минусы структурированияВ своей книге я неоднократно приводил возражения против излишнего струк-турирования. Например, ведя речь о формировании норм, я настойчиво повторял,что терапевт должен стремиться сделать группу как можно более автономной, чтоэффективно работающая группа принимает па себя максимум ответственности засобственное функционирование. Разве чрезмерно активный терапевт, загоняющийгруппу в тесные рамки структуры, не создает тем самым зависимую группу? Ужконечно, если ведущий будет делать для пациентов все, то зачем им стараться -они будут делать для себя очень мало.Эмпирические исследования демонстрируют недостатки излишнего структу-рирования. В главе 14, говоря о структурированных упражнениях, я привожу дан-ные, полученные в результате обследования групп встреч. Эти данные подтверж-дают, что ведущие, чрезмерно структурирующие группу, порой получают высо-кую оценку от своих пациентов — однако исход терапии для последних хуже, чемдля участников менее структурированных групп797.Вторая тенденция, выявленная в том же обследовании, весьма поучительна:зависимость между структурирующим по своей природе поведением ведущего526 Глава 15. Специализированная терапевтическая группапродолжительностью каждой встречи в 75 минут. Я годами экспериментировал ссамыми разнообразными моделями, и модель, описанная здесь, — наиболее эф-фективная из всех, которые я испробовал, я применял ее для нескольких сотенсессий стационарной групповой терапии. Вот базовый протокол сессии:1. Ориентация и подготовка …………………………………….. 3-5 минут2. Определение личной задачи каждого участника ….20-30 минут3. Выполнение задач ………………………………………………20-35 минут4. Обзор и подведение итогов ………………………………… 10-20 минутОриентация и подготовкаПодготовка пациентов к участию в терапевтической группе — задача не менееважная в стационарной группе, чем в амбулаторной. Разумеется, радикально отли-чаются временные рамки. В стационарной группе, в отличие от амбулаторной, гдетерапевт готовит пациента на индивидуальной сессии в течение 20-30 минут, ве-дущий должен завершить подготовку за первые несколько минут сессии группы.Если на встрече присутствует новичок (а, как уже было сказано, так обычно ибывает), то ведущий открывает встречу простым и кратким вводным словом, вкотором описывает основные правила (время начала и продолжительность встреч,нормы пунктуальности), дает ясное изложение цели группы и общий обзор базо-вой процедуры ее работы (сюда входит и план данной встречи). Далее следуеттипичное вводное слово, с которым я обращаюсь к новичкам (новичку), которыепоявились на сессии группы:Джон, я Ирв Ялом, а это дневная терапевтическая группа, участники которой встречают-ся ежедневно в два часа, на час и пятнадцать минут. Мой ко-тераневт — ……….. и она будетздесь каждые четыре из пяти встреч в течение следующих четырех недель. Каждый пятыйдень вместо нее будет другой терапевт.Цель этой группы — помочь участникам больше узнать о том, как они взаимодействуютс другими людьми. Люди поступают в больницу с множеством разнообразных и серьезныхпроблем, тем не менее есть одна проблема, которая объединяет большинство здесь присут-ствующих: это недовольство тем, как протекают некоторые значимые для них отношения.Разумеется, у людей есть и много других, также неотложных проблем, но над ними луч-ше работать в рамках каких-то других терапевтических курсов из тех, что вы получаете. Чтогруппа делает лучше всего — это помогает людям разобраться в своих отношениях с окру-жающими. Один из способов наиболее эффективной работы здесь — это сосредоточитьсяна отношениях между людьми в этой комнате. Чем лучше станет твое общение с каждымболее высоким и более низким уровнем функционирования) организуется гетерогенная группа, вчисло участников которой входят все пациенты. Мое предложение ведущим — модифицировать со-ставление повестки дня таким образом, чтобы она подходила для данного клинического континген-та"00. Однако я считаю, что любой вариант модификации позволяет — и не без пользы — сохранитьосновные стадии встречи (ориентация, определение задач дня, выполнение задачи дня, подведениеитогов), даже если задача столь скромна, как ю.Пациенты почти не испытывают трудностей с первыми двумя элементами.А вот когда дело доходит до третьего — перенесения задачи в контекст здесь-и-теперь — тут они нуждаются в существенной помощи терапевта. Однако третийпункт менее сложен, чем кажется, и терапевт может перенести любую задачу вздесь-и-теперь, если будет следовать нескольким базовым принципам.Возьмем следующее типичное высказывание: . Эта задача уже включает в себя первые два элемента: 1) пациентвыразил желание измениться 2) в межличностной сфере. Осталось лишь перенес-ти эти задачу в контекст здесь-и-теперь — шаг, выполнению которого терапевтможет без труда способствовать таким, например, замечанием: Другой типичный пример постановки задачи — следующее высказывание: . Терапевт действуетаналогично: подталкивает пациента в здесь-и-теперь, спрашивая: Часто встречается итакая задача: . Терапевт может переместить эту задачу вздесь-и-теперь, спросив: или Nota hene, задача, сформулированная таким образом, обычно не отражаетпричину поступления человека в больницу. Однако, незаметно для самого пациен-та, она часто отражает подспудную или способствующую причину. Пациент мо-жет быть госпитализирован из-за токсикомапии, наркомании, депрессии или по-пытки причинить себе вред. Но в основе такого поведения или таких событийпочти неизменно лежат трения в межличностных отношениях или разрыв этихотношений.Заметьте также, что терапевт стремится получить задачи, сформулированныемягко, позитивно и без элемента конфронтации. В только что описанных примерах(которые затрагивают вопросы общения и близости), я сделал акцент на сильныхсторонах и достижениях, к первую очередь спросив о позитивном полюсе.Многие пациенты формулируют задачу, имеющую прямое отношение к гневу,например: . С такой задачей надо обращатьсяосторожно. Вы не хотите, чтобы пациенты выражали свой гнев друг на друга, апотому должны придать ей более конструктивную форму.Я нахожу полезным такой подход к пациенту: Это упражнение — когда пациенты формулируют личные задачи на сегодняш-ний день — имеет много достоинств. Во-первых, оно позволяет разрешить пара-докс между необходимостью структуры и тем, что она препятствует росту.Это упражнение дает группе структуру, одновременно поощряя автономное пове-дение пациентов. От пациента требуется принять на себя ответственность за тера-пию и, по сути, сказать: . Таким образом, формулировка задачи поощряет пациента братьна себя более активную роль в собственной терапии и лучше использовать группу.Он узнает, что прямая и подробная задача, в которой упоминается другой участникгруппы (например: ), гарантирует продуктивную работу в течение сес-сии.Некоторым пациентам очень трудно сформулировать свои потребности прямои ясно. Многие пациенты оказываются в больнице из-за попытки причинить себевред; такая попытка — это косвенный способ показать, что они нуждаются впомощи. Упражнение по (формулированию задачи учит их высказывать свои по-требности ясно и прямо и так же прямо обращаться за помощью к другим людям.Практика показывает, что для многих пациентов упражнение по формулированиюзадачи само по себе является терапией — даже более эффективной, чем вся по-следующая работа на сессии. Если этих пациентов научить хотя бы просто про-сить о помощи вербально, а не прибегать к использованию невербальных, само-разрушительных методов, то уже можно считать, что госпитализация принеслабольшую пользу.Кроме того, упражнение по (формулировке задачи помогает терапевту увидетьширокий спектр задач, которые могут быть выполнены в этот день. Ведущий за-тем может быстро оцепить, какую работу готов проделать каждый пациент и целикаких пациентов перекрываются с целями других пациентов в группе.Упражнение но формулировке задачи данной сессии ценно, однако его нельзявнедрить в группу сразу. Часто участникам, чтобы понять, что от них требуется иоценить полезность упражнения, требуется несколько встреч. Определение лич-ной задачи — это не то упражнение, которое пациенты могут выполнить самосто-ятельно, терапевт должен всячески их подталкивать, быть чрезвычайно настойчи-вым, изобретательным, а часто и директивным, чтобы упражнение заработало.Если в ком-то из участников особенно сильно сопротивление, иногда подходящейзадачей для такого индивидуума будет разобраться, почему ему так трудно сфор-мулировать свою задачу. Иногда полезно попросить других участников предло-жить задачу, подходящую для данного пациента.Например, один 19-летпий молодой человек предложил задачу, над которой ра-ботать невозможно: . На первом длясебя собрании он не понял концепцию личной задачи, и я обратился за помощью кдругим участникам. Они предложили несколько прекрасных вариантов: или: . Наконец, была предложена идеальная для молодого челове-ка задача: Смотрите, почему эта задача идеальна. В ней упоминается высказанное паци-ентом желание попять, , затра-гивается его поведение, которое мешает ему извлекать пользу из пребывания вгруппе, и делается акцент на здесь-и-теперь — причем таким образом, что выпол-нение пациентом сформулированной задачи обязательно приведет к тому, что онизвлечет из пребывания в группе пользу.Выполнение задачКак только задачи определены, начинается следующая фаза работы. Встреча наэтой фазе во многом напоминает встречу любой терапевтической группы, ориен-тированной на взаимодействие, так как участники исследуют неадаптивное меж-личностное поведение и пытаются его изменить. Однако имеется одно серьезноеотличие: в распоряжении терапевтов имеются личные задачи каждого участника,что позволяет им с большими гибкостью и эффективностью направлять работу.Жизненный цикл стационарной группы составляет одну сессию, и, чтобы оказатьмаксимальную помощь как можно большему числу пациентов, терапевт долженработать эффективно.Если группа большая-скажем, 12 человек-и при этом присутствуют но-вички, которым для формулирования задачи потребуется изрядное время, то навыполнение 12 повесток дня может остаться не более, чем 30 минут. Очевидно,что над всеми задачами на данной сессии поработать не удастся — и здесь важно,чтобы пациенты отдавали себе в этом отчет. Можно прямо информировать паци-ентов, что определение задач не равносильно обещанию, что над каждой порабо-тают в этот день. А можно передать ту же идею, используя на стадии определениязадач сослагательное наклонение: И все же активный, эффективно действующий терапевт должен прорабатыватьна каждой сессии большинство задач. Наиболее ценный совет, который я могудать, — это пытаться увязывать задачи и работать над несколькими одновремен-но. Если, например, Джон говорит, что он очень изолирован и хочет получить отучастников обратную связь относительно того, почему к нему не подступиться, томожно выполнить одновременно и другие задачи, если предложить предоставитьДжону обратную связь тем участникам, в чьих задачах сказано: , или: . Обращаясь к этим участникам,вы увязываете вместе несколько задач.Аналогично, если одна из пациенток сильно расстроена и плачет, то почемувы, терапевт, должны утешать ее, когда рядом сидят участники, сформулировав-шие такие задачи: или: ? Предлагая этим участ-никам утешить ее, вы объединяете несколько задач.В общем, можно сказать, что в процессе определения личных задач терапевткак бы собирает аккредитивы — обязательства пациентов относительно опреде-ленной работы, которую они хотят проделать на встрече. Если, например, пациент-ка утверждает, что для нее важно научиться идти на риск, то запомните это и, когданастанет подходящий момент, предложите ей пойти па риск — например, предос-тавить обратную связь или дать оценку встрече. Если другой пациент выражаетжелание открыться и поделиться с другими своей болью, то имеет смысл заклю-чить некий ограниченный контракт с этим пациентом -даже если речь идет все-го лишь о двух-трех минутах откровенности — и затем проследить, чтобы паци-ент получил па встрече это время. Используя подобные контракты, можно повы-сить ответственность пациентов: предложите пациенту самому назвать одного-двух участников, которых он наделяет полномочиями — если он к определенномумоменту встречи не выполнит условий договора — вслух об этом сказать.Обзор и подведение итоговЗавершающая фаза встречи отмечает формальное окончание основной части исостоит из обзора и оценки. Я часто веду стационарную группу в учебном отделе-нии и, как правило, за встречей через одностороннее зеркало наблюдают два-че-тыре студента. Я предпочитаю разделять завершающую фазу встречи на две рав-ные части: дискуссию между терапевтом (терапевтами) и наблюдателем (наблю-дателями) и обсуждение реакции участников на эту дискуссию.В ходе первой части терапевты и наблюдатели образуют кружок и проводятоткрытый анализ встречи — так, как они бы это делали, если бы в помещении небыло пациентов, которые их слушают и за ними наблюдают. (Если в этот деньнаблюдателей нет, то ко-терапевты сами обсуждают встречу или приглашаютучастников внести свою лепту в дискуссию, в ходе которой каждый пытается ог-лянуться назад и проанализировать происшедшее.) Ведущие и наблюдатели вспо-минают ход встречи, фокусируя внимание на работе ведущих и па опыте, кото-рый приобрел каждый из участников. Ведущие пытаются разобраться, что ониупустили, что еще могли бы сделать, не обделили ли кого-то из пациентов внима-нием. Участники дискуссии стараются что-то сказать о каждом из пациентов: ка-кую задачу он сформулировал, насколько, как им кажется, он удовлетворен вс1 ре-чей.Хотя подобный формат завершения встречи не является ортодоксальным, мойопыт показывает, что его применение эффективно. Во-первых, конструктивно ис-пользуется присутствие наблюдателей. В соответствии с традиционным учебнымформатом, студенты-наблюдатели остаются невидимыми и затем встречаются стерапевтом для постгрупповой дискуссии, для пациентов, разумеется, закрытой.Как правило, пациентов это возмущает, у некоторых развиваются параноидаль-пые идеи на тему слежки. Когда наблюдатели оказываются непосредственно в по-мещении, где проводится встреча, это превращает их из негативной силы в пози-тивную. На самом деле, пациенты часто выражают разочарование, если наблюда-тели отсутствуют.Применение этого метода требует прозрачности терапевта и представляет со-бой отличную возможность продемонстрировать неоценимые модели поведения.Ко-терапевты могут обсудить дилеммы, перед которыми стоят. Могут рассказать,что их беспокоит, что озадачивает. Могут попросить наблюдателей предоставитьобратную связь относительно их поведения. Не кажется ли, например, наблюдате-лям, что терапевты излишне вторгались во внутренний мир пациентов? А можетбыть, слишком давили на какого-то конкретного пациента? Что наблюдатели ду-мают об отношениях между двумя ведущими?Во второй части ф)азы подведения итогов двери дискуссии распахиваются дляпациентов. Обычно, это стадия большого оживления, поскольку дискуссия тера-певт—наблюдатель генерирует значительный объем данных. События этих после-дних нескольких минут могут развиваться в одном из двух направлений. Первое -когда пациенты высказываются по поводу дискуссии между терапевтами и на-блюдателями. Например, они могут сказать, что обратили внимание на открытостьпоследних (или на отсутствие открытости). Или отметить моменты, когда тера-певты или наблюдатели выражали сомнение или признавались в своей небезуп-речности. Иногда пациенты соглашаются с наблюдениями терапевтов или наблю-дателей относительно их опыта в группе, а иногда оспаривают эти мнения.Другое возможное направление завершающего обсуждения — когда пациентыв процессе обсуждения оценивают встречу. Терапевт может направлять дискус-сию, задавая, к примеру, такие вопросы: , , , Кроме того, завершающие несколько ми-нут — время, когда терапевт устанавливает контакт с молчаливыми участниками.Терапевт задает им вопросы относительно их переживаний на встрече: , , , (Последний вопрос часто волшебным обра-зом облегчает высказывания.)Таким образом, функции последней фазы встречи многообразны: подведениеитогов, оценка, упорядочивание, определение направлений будущей работы. НоГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯИ ГРУППЫ ВСТРЕЧМоды и увлечения сменяют одна другую в сферах психотерапии и личностногороста. И трудно переоценить скорость этих перемен. Ранние издания этой книгисодержали в себе подробную и вдохновенную главу, посвященную группам встречи пересыпанную экстравагантными предсказаниями — моими собственными идругих исследователей — судьбы этих групп, которым мы прочили долгое и свет-лое будущее.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 Babadu.ru    
 http://plitkaoboi.ru/ 

Однако сегодня, готовя четвертое издание и вороша остывшие угли движениягрупп встреч, я не могу удержаться от вопроса: а стоит ли вообще говорить о них?!В конце концов, движение групп встреч иссякло, и лишь скупые признаки говорято его былом расцвете. Центры личностного роста, университетские стенды с бюл-летенями, самодеятельные газеты не помещают приглашений принять участие сгруппах встреч. Я беседовал со многими молодыми работниками сферы психи-ческого здоровья, и они спрашивали: Было время,когда университетские общежития бурлили от споров, разрешать ли институтамличностного роста проводить в комнате отдыха общежития встречи марафонскихгрупп для студентов. Напряженные дебаты кипят и в сегодняшних университе-тах — но речь идет об охране окружающей среды, межкультурных проблемах,вопросах пола и сексуальных притязаний — не о группах встреч!И все же есть несколько причин, по которым образованному групповому тера-певту следует иметь представление об истории, идеологии и механике группевстреч. Прежде всего, хотя движение групп встреч как таковое мертво и похороне-но, изощренная технология этих групп продолжает существовать и широко при-меняется в группах, которые очень даже живы. Давайте исследуем некоторые ос-татки движения групп встреч.В 1991 г. был проведен обширный обзор, посвященный вопросу состава малыхгрупп. Обзор спонсировал институт Гэллапа. Параллельно, в течение трех лет про-водились подробные исследования частных случаев и собеседования. В результа-те были получены ошеломляющие данные: 40% всех американцев от 18 лет истарше посещают . Сорок процентов взрослого населения-это значит 75 миллионов американцев начала 1990-х гг. участвовали в малых груп-пах! Следовательно, функционировали приблизительно 3 миллиона малых групп!Более того, большинство участников посещали встречи групп по крайней мереодин раз в неделю в течение по крайней мере трех лет!Что же это за малые группы? И какое они имеют отношение как к движениюгрупп встреч, так и к сфере психического здоровья? Более половины из этих трехмиллионов групп (приблизительно 1,7 миллиона) спонсируются церковью (речьидет главным образом о группах воскресной школы для взрослых или о группахпо изучению Библии) и приблизительно 750 тысяч — группы по интересам (клу-бы любителей книги, группы по обсуждению текущих событий, группы, участни-ков которых объединяют занятия каким-либо видом спорта или хобби). Остаетсяполмиллиона групп самопомощи, т. е. групп, специально предназначенных дляоказания поддержки при психологическом дискомфорте — число их участниковсоставляет приблизительно 8-10 миллионов. Авторы другого обследования, в про-цессе которого выборка делалась по совершенно иному принципу, пришли к ана-логичным результатам: .По характеру своей деятельности и целям многие из 1,7 миллиона спонсируе-мых церковью групп существенно похожи на группы самопомощи. В том и в дру-гом случае участники ищут и получают одинаковый вид помощи. Протоколыгрупп, спонсируемых церковью, показывают, что часто эти группы примечательнопохожи на светские группы поддержки. Большой интерес представляют данныепо вопросу полезных сторон группы (или терапевтических факторов). Независи-мо от названия, спонсора и провозглашаемой цели группы, самым важным ДУЯучастников является межличностное взаимодействие, которое имеет место вгруппе. Например, участники всех групп расценивали как наиболее важные следу-ющие положения опроса: (86%), (85%), (82%), (80%).На первый взгляд кажется, что в церковные группы люди приходят совсем неиз-за того, из-за чего они приходят в светские. Основные различия, разумеется,лежат в сфере духовного: 68% участников церковных групп приходят в них, что-бы упорядочить свою духовную жизнь (напротив — в группы самопомощи с этойцелью приходят лишь 15% участников), и 60% участников церковных группутверждают, что они пребывают в духовных странствиях (в светских группах тоже самое говорят только 37%)). Однако соответствует действительности и то,что участники групп обоих видов приходят в них в почти идентичном состоянии:те же тревога, вина и депрессия, те же кризисы и личные проблемы, та же озабо-Может ли быть так, что эти малые, спонсируемые церковью группы сохранилив себе черты групп встреч? Многие будут отрицать это. Церковь поощряла малыегруппы задолго до появления групп встреч: па протяжении всей истории церквималые группы составляли основу новых религиозных организаций. Однако вернои то, что, начиная с 1960-1970-х гг., традиционные религиозные институты (а так-же новые религиозные секты) интенсивно и открыто использовали технологиюгрупп встреч Я имею в виду, например, программу по проведению групп встречдля вступающих в брак — такие программы спонсировались, главным образом,католическими и иудейскими религиозными лидерами (но также и различнымихристианскими конфессиями). Кроме того, многие методики достижения религи-озного роста — занятия для супружеских пар, для подростков, для обрученных,для семей, для разведенных, для переживающих горе и людей, стремящихся к са-моисследованию, — основаны на знакомой бихевиоральной технологии. Струк-турированные упражнения, акцент на самоисследовании, выявлении и выраже-нии чувств и подлинной близости между участниками очень напоминают техно-логию групп встреч — а по сути, взяты из нее.Движение самопомощи — это стремительно расширяющаяся область, котораязаслуживает обсуждения, поскольку цели групп самопомощи во многих отноше-ниях аналогичны целям групповой терапии. Эти группы существуют с очевиднойцелью: оказать психологическую помощь. Участникам помогают справиться с пси-хологической проблемой, фиизическим заболеванием, сильным внешним стрессомили позорным статусом в обществе (статусом, например, , , гомосексуалиста или вдовы). Своими глубочайшими корнями движение само-помощи уходит не в групповую терапию или движение групп встреч, а в находя-щую отклик у множества людей протестантскую идею помощи ближнему. Безус-ловно, именно эта традиция в сочетании с отсутствием эффективных медицинскихальтернатив породила общество и все последующиеразнообразные общества самопомощи, которые берут за основу 12-шаговую про-грамму. Недавняя бурная активизация спонсируемых церковью малых групп(а также групп самопомощи) совпала по времени с расцветом движения группвстреч — все эти группы появились как реакция на одни и те же социальные усло-вия и потребности.В наше время арена движения самопомощи характеризуется чрезвычайнымразнообразием. Многие группы самопомощи, как я скоро покажу вкратце, большене являются группами самопомощи в чистом виде. На них оказали влияние про-фессиональные психологи и психиатры, которые внедрили в процедуру многиетехники, характерные для групп встреч или терапевтических групп. Иногда работ-ники сферы психического здоровья принимают столь непосредственное участие вработе этих групп, что граждане часто смешивают групповую терапию и группысамопомощи.Насколько велико движение самопомощи? Нелегкий вопрос, поскольку факти-ческие данные по многим группам самопомощи весьма отрывочны. Хотя многиеиз них делают выраженный акцент на анонимности и непрофессионализме и про-тивятся формальным обследованиям, некоторые очень заметны и официально за-регистрированы. Например, база данных калифорнийского Центра Самопомощисодержит информацию о 4600 группах в Калифорнии. Ежедневно в эти группынаправляется до 120 обратившихся за помощью. Этот Центр также признает су-ществование большого количества групп самопомощи, деятель-ность которых никак не освещается в профессиональной литературе81".В какой мере группы самопомощи используются для облегчения психологиче-ского дистресса? В середине 1980-х гг. проводилось исследование обращений запомощью; на выборке в три тысячи семей было выявлено, что в тот год 5,6% об-следуемых обратились за психологической помощью в службу психического здо-ровья, 5% — к представителю церкви и 5,8% — в группу самопомощи. Более того,имеются данные, подтверждающие, что число участников групп самопомощи внаше время едва ли не превышает число людей, получающих профессиональнуюпсихотерапию во всех ее формах (индивидуальных и групповых вместе взятых)8".На основании всего этого можно было бы заключить, что движение самопомо-щи выступает в качестве альтернативы, конкурирующей с системой службы пси-хического здоровья. На самом деле картина сложнее. Во-первых, налицо взаимо-пересечение: участники групп самопомощи с большей частотой, чем люди, неохваченные этим движением, включаются и в психотерапию. Кроме того, несколь-ко обзоров, сделанных на материале обследований групп самопомощи, показыва-ют: группа взаимоподдержки, функционирующая под руководством непрофесси-онала, в чистом виде встречается редко. В работе подавляющего большинства -70-80% — охваченных обзором групп самопомощи так или иначе принимали уча-стие профессионалы!2 Профессионал может выступать в качестве ведущего, кон-сультанта, преподавателя или участника-наблюдателя. Приблизительно 32% группвели оплачиваемые профессионалы службы психического здоровья, 11 %i — про-фессионалы другого профиля (например, учителя), 18% — и лишь 36% — рядовые участники группы3.Группы самопомощи до такой степени , что нет никакой необходимо-сти перечислять здесь их разнообразные вариации. Вряд ли можно себе предста-вить такой вид душевного расстройства, поведенческой аберрации или внешнегонесчастья, для которого не существовало бы соответствующей группы. Их реестрнесравненно обширнее списка психопатологий, описанных в Z)5M-/F. К груп-пам самопомощи относятся такие широко распространенные группы, как , , (для родителей, скорбящих об утрате детей), , , , а также такие высоко специализи-рованные группы, как , , , , , , (для друзей жертв суицида), , Go-go Stroke Club (клуб для перенесших инсульт), (группа поддержки для ожидающих усыновления).Хотя между процессом в группе самопомощи и процессом в терапевтическойгруппе имеется много общего, однако есть и несколько существенных различий.Группа самопомощи активно использует почти все терапевтические факторы — вособенности факторы альтруизма, сплоченности, универсальности переживаний,имитационного поведения, а также вселения надежды и катарсиса. Одно суще-ственное исключение составляет фактор межличностного научения, который втерапевтической группе играет гораздо более важную, чем в группе самопомо-щи, роль. В отсутствие хорошо обученного ведущего редкая группа будет кон-структивно и в значительном объеме фокусироваться на здесь-и-теперь. В общеми целом, процесс в группе самопомощи характеризуется, .Насколько эффективны группы самопомощи? Хотя неформальность этих группи отсутствие официальной базы технически затрудняет исследование результатов,тем не менее в последнее десятилетие наблюдался взрыв интереса — было прове-дено приблизительно 100 исследований, посвященных результатам участия в груп-пах,-к самым разнообразным группам самопомощи. Исследования засвиде-тельствовали эффективность групп нескольких видов: — в лечении алкоголизма, групп для людей в остром горе, переживающихутрату супруга или детей, групп для хронически психически больных ( , .Хотя влияние групп встреч па малые группы, спонсируемые церковью, и дви-жение самопомощи — вопрос, возможно, спорный, все же нет никаких сомнений,что технология групп встреч широко применяется во множестве крупных про-грамм группового осознания (group awareness) — таких, например, как eat,actualizations и Lifespring". Эти программы заявили о себе в начале 1980-х гг., и вних используется долгосрочный формат, включающий главным образом лекции,на которых внушаются определенные идеи в сочетании со структурированнымиупражнениями групп встреч (последние организованны и проводятся очень тех-нологично и очень плотно). Иногда большую группу в 200-300 человек разбиваютпа более мелкие группы или на пары для структурированных упражнений822.Более миллиона человек прошли тренинг est (или The Forum) и почти 200 ты-сяч — базовый тренинг Lifespring. В дополнение к формату больших групп,Lifespring предлагает тренинг более высокого уровня, состоящий из 50 часоввстреч в малой (от 20 до 35 человек) группе. Встречи этих групп мало чем отлича-ются от встреч интерактивной, энергетически заряженной, сплоченной группывстреч 1960-1970-х гг. Эти группы встреч Lifespring посещали более 92000 чело-век (в одном только в 1993 г. более 4000 человек).На фоне гигантских показателей посещаемости всех этих групп вместе взя-тых — групп религиозного роста, самопомощи и больших групп, таких как Life-" Из вышеперечисленных на настоящий момент существует только Lifespring. Est — в зените сво-ей деятельности самая многочисленная и наиболее известная-формально рухнула, а ее основа-тель, Вернер Эрхардт, с позором покинул страну под давлением юридических, личных и финансовыхпроблем". Бывшие рабогники основали новую корпорацию, специализирующуюся на группо-но.м осознании, The Forum ( ), но программа, которой они руководствуются, значительно из-менена.Глава 16. Групповая терапия и группы встреч 539spring и The Forum, — посещаемость групп встреч (даже в дни их расцвета) ка-жется ничтожной. Таким образом, хотя движение групп встреч прекратилось игруппу встреч как таковую в наше время найти трудно, все же опыт, характерныйдля групп встреч, приобретает большее, чем когда-либо, число людей.Есть и другие причины, по которым группы встреч заслуживают обсуждения вэтой книге. В следующей главе я подчеркиваю, как важен для обучения группово-го терапевта опыт личного участия в группе. В некоторых учебных программахобучающимся предлагают участвовать в традиционной терапевтической группе.Однако организаторы большинства программ спонсируют тот или иной вариантгруппы встреч. (На данный момент я отношу к категории групп встреч все экспе-риентальные группы личностного роста, но вскоре проведу необходимые разгра-ничения.) Таким образом, многие групповые терапевты вступают на поле своейпрофессиональной деятельности через ворота групп встреч.Кроме того, следует иметь в виду, что современная терапевтическая группа под-верглась огромному влиянию со стороны групп встреч (каким образом — я вскореопишу). Никакой исторический обзор развития и эволюции групповой терапии неможет считаться полным, если он не включает в себя описания между этими двумя традициями: групповой терапией и группой встреч.И наконец, и это может удивить некоторых читателей, именно группе встреч -или, по крайней мере, породившей ее традиции — обязана своим развитием самаялучшая, наиболее разработанная исследовательская технология малых групп. Посравнению с ней исследовательские методики групповой терапии выглядят грубы-ми и неизобретательными, и значительная часть эмпирических исследований, накоторые я ссылаюсь в этом тексте, уходят своими корнями в традицию групп встреч.Теперь позвольте перейти к терминологии и историческому обзору. Группавстреч — это грубый, неточный, обобщающий термин, которым обозначается ог-ромное количество разных образований. Вот некоторые из множества имен груп-пы встреч: группы человеческих отношений, группы тренинга, Т-группы, тренингсензитивности, группы личностного роста, марафонские группы, группы по рас-крытию потенциала личности, группы осознавания сенсорного опыта, базовыегруппы встреч, экспериентальные группы и т. д.Хотя каскад имен ослепляет своим разнообразием, все эти группы объединяетнесколько черт. Размер группы варьирует от восьми до 20 человек — т. е. группадостаточно велика, чтобы побудить участников взаимодействовать лицом к лицу,и достаточно мала, чтобы возможность взаимодействия имели все участники. Какправило, работа группы ограничивается временными рамками, зачастую в несколько часов или дней. Основной акцент делается на здесь-и-теперь. Уча-стников поощряют перешагивать через правила этикета и отбрасывать традици-онные социальные фасады. И наконец, в таких группах ценятся межличностнаячестность, исследование, конфронтация, повышенная эмоциональная экспрессив-ность и самораскрытие. Цели группы часто туманны. Порой акцентируется про-сто факт получения участниками определенного опыта: радости, самоосознания,развлечения. Но чаще эти группы прямо или косвенно стремятся достичь какого-то изменения — в поведении, установках, ценностях, стиле жизни или самоактуа-лизации; или в отношении человека к другим людям, к окружающей обстановке, ксобственному телу. Участников, как правило, не называют , и при-обретаемый опыт считается не терапевтическим, а опытом .ПРЕДШЕСТВЕННИКИ ГРУППЫ ВСТРЕЧИ ЕЕ ЭВОЛЮЦИЯТермин группа встреч изобрел в середине 1960-х гг. Карл Роджерс. Он обозна-чал им группы обретения опыта (экспериентальные). Прежде наиболее широкоприменялся термин ( обозначало тренинг в области человеческихотношений). Я использую термины и вольно и взаимо-заменяемо".Встреча первой Т-группы, группы — предшественницы экспериентальнойгруппы, состоялась в 1946 г. Администрация штата Коннектикут приняла (Fair Employment Practices Act) и об-ратилась к Курту Левину, выдающемуся социальному психологу, с просьбой обу-чить лидеров, которые смогут эффективно справляться с трениями между группа-ми. Общая цель проекта заключалась в изменении расовых установок в обществе.Левин организовал тренинг для малых групп но 10 человек в каждой. Руководствогруппами осуществлялось в манере, традиционной для того времени. Это были группы, встречи которых посвящались анализу проблем участников.Левин всегда верил в справедливость принципа: никакого исследования бездействия, никакого действия без исследования. Руководствуясь этим принципом,он к каждой из малой групп исследователей-наблюдателей, чтобы тефиксировали и кодировали поведенческие проявления в группах. По вечерам ве-дущие групп и исследователи-наблюдатели собирались и делились своими наблю-дениями о поведении ведущих, участников и групп в целом. Вскоре некоторыеучастники групп узнали об этих вечерних встречах и обратились с просьбой раз-решить им посещать их. Исследовательский персонал с неохотой согласился -они опасались, что на поверхность выйдут их собственные недостатки. Крометого, они не знали, какое воздействие такое открытое обсуждение поведения ока-жет на участников.В итоге участникам группы в качестве пробы разрешили присутствовать навечерних встречах и наблюдать за их ходом. Исследователи, которые протоколи-ровали эти встречи, сообщают, что эксперимент оказал воздей-" Как я вскоре покажу, эта сфера расцветает столь бурно, что ни один термин не является полно-стью удовлетворительным. Даже в этом тексте я сохраняю один нюанс: употребляю термин Т-группа,когда хочу подчеркнуть традиционный опенок группы тренинга межлнчностных отношений; и гово-рю о группе встреч, когда хочу сделать акцент на нетрадиционном, не ограниченном условностямиаспекте личностною роста.ствие как на участников, так и на персонал. Есть что-то возбуждающее в том,чтобы быть свидетелем подробного обсуждения твоего собственного поведения.Вскоре формат вечерних встреч расширился: теперь участникам групп разреша-лось отвечать па наблюдения ведущих и исследователей, и вскоре уже все встречибыли посвящены анализу и интерпретации их взаимодействия. Прошло совсемнемного времени, и все участники групп стали посещать вечерние встречи, кото-рые часто длились по три часа. Многие сходились во мнении, что эти встречидают участникам новое понимание их поведения, гораздо более богатое.Исследователи немедленно осознали, что они нечаянно, но очень удачно на-толкнулись на эффективный метод обучения человеческим отношениям: методнаучения через переживание, опыт (экспериентальное). Участники групп большевсего узнают, изучая ту самую интерактивную сеть, звеньями которой являются (издесь распознаются корпи характерного для современной групповой терапии ис-пользования здесь-и-теперь). Участникам приносит огромную пользу, когда импредъявляют объективные, сделанные по свежим следам, наблюдения по поводуих собственного поведения и воздействия этого поведения на окружающих: ониполучают возможность узнать что-то повое о своем межличностном стиле, о реак-циях на них других людей и о групповом поведении в целом.Так было положено начало исследований в ткань работы Т-груп-пы. Я говорю не только о формальных исследованиях. Речь идет также и об уста-новке на исследование со стороны ведущего, который в сотрудничестве с участни-ками проводит исследование, призванное помочь каждому участнику пережитьсвое поведение, понять его и изменить. Установка на исследование — в сочетаниис концепцией Т-группы как образовательной техники — существенным образом,как я вскоре покажу, отличает Т-группу от терапевтической группы. Однако в про-цессе последующей метаморфозы, когда Т-группы превращались в группы встреч,этот принцип постепенно был оставлен.Эксперимент, который столь успешно прошел в Коннектикуте, в последующиегоды повторялся в аналогичных лабораториях. Малые дискуссионные группы по-лучили название , а в 1949 г. оно было сокра-щено до . К 1950 г. в рамках Национальной Ассоциации Образования(National Educational Association) была создана, в качестве постоянно действую-щей, финансирующая организация (National Training Laboratories), NTL. NTL и в наши дни — процветающая органи-зация, а в 1960-е гг., период, на который приходится пик ее деятельности, в ее сетьвходили несколько сот обученных ведущих, которые проводили трснинги челове-ческих отношений для тысяч участников.Т-группа представляла собой только один компонент этих одно-двухнедельныхсеминаров по развитию навыков человеческих отношений. Были еще межтруппо-вые упражнения и упражнения для больших групп, а также образовательные се-минары по теории группы и перенесению усвоенного-т. е. применению того,чему участники научились в группе, к ситуациям их внегрупповой жизни.Сначала ведущие настаивали на том, что Т-группа — предприятие образователь-ное, а не психотерапевтическое, она призвана лишь помочь участникам в усвоениинавыков человеческих отношений. Однако постепенно, в 1950-1960-х гг., акцентсместился с социологического и образовательного на клинический. Все более ак-тивное участие в тренингах человеческих отношений стали принимать клиници-сты — последователи Роджерса и Фрейда; терминология постепенно стала менеесоциологической и социопсихологической и более клинической.Шаг за шагом, Т-группа двигалась в направлении еще большего акцента намежличностном взаимодействии. Обсуждение внешнего материала (там-и-тогда),включающего в себя текущие домашние проблемы или прошлую личную исто-рию, тормозилось, в то время как работа на материале здесь-и-теперь всяческипоощрялась. Т-группе обязаны своим появлением некоторые серьезные техниче-ские инновации — такие, как обратная связь, , участие с наблю-дением и когнитивные опоры, — которые оказали большое влияние на психотера-певтическую группу.Обратная связьОбратная связь, термин, позаимствованный из электротехники, впервые при-менил к наукам о поведении Левин (неслучайно в это время он преподавал в Мас-сачусетском технологическом институте). Ведущие раннего периода считали су-щественным недостатком общества тот факт, что люди имеют слишком мало воз-можностей получать точную обратную связь от своих партнеров по контактам вовнегрупповой жизни: начальников, сотрудников, мужей, жен, учителей, учащихсяи т. д. Выяснилось, что обратная связь — ставшая неотъемлемым элементом ра-боты всех Т-групп — наиболее эффективна, когда она предоставляется на матери-але наблюдений здесь-и-теперь, когда она следует за породившим ее событиемкак можно быстрее и когда реципиент сверяется с другими участниками группы,чтобы установить ее достоверность и ослабить искажения восприятия. Термином , также позаимствованным из теории измененияЛевина, обозначается процесс расшатывания прежней системы убеждений инди-видуума. Прежде чем изменение произойдет, должна быть создана мотивация дляэтого изменения. Пациенту надо помочь пересмотреть многие бережно взлелеян-ные убеждения относительно себя и своих отношений с другими. Знакомое долж-но стать незнакомым, нуждающимся в проверке. Именно с этой целью в Т-груп-пе устранялись многие распространенные , которыми люди пользуют-ся для общения, социальные условности, символы статуса и обычные процедур-ные правила — таким образом был брошен вызов ценностям и убеждениям чело-века относительно себя самого. Это состояние было чрезвычайно дискомфортнымдля участников. Они могли переносить его только при определенных условиях, иосновное из них — восприятие группы как безопасного убежища, в котором мож-но попробовать иметь новые убеждения и экспериментировать с новым поведени-ем без страха возмездия за это.Участие с наблюдениемБольшинство ведущих считали участие с наблюдением наилучшим методомвовлечения в работу группы для всех участников. Они должны были эмоциональ-но участвовать в групповом процессе, в то же время объективно наблюдая за со-бой и за всей группой. Часто это становится нелегкой задачей, и участников раз-дражали попытки ведущих сделать группу объектом анализа. Тем не менее двой-ственная задача необходима для научения; взятые по отдельности, как действие,так и интеллектуальный анализ мало способствуют научению. Камю однажды на-писал: . И Т-группа(так же, как и терапевтическая) наиболее эффективна, когда ее участники могутсочетать когнитивную оценку и эмоциональное переживание.Когнитивные опорыЧтобы помочь участникам упорядочить внутренний опыт, ведущие Т-группыили другие представители персонала часто использовали в своих кратких лекци-ях когнитивные схемы, тем самым предвосхищая (и влияя на) использование ког-нитивных опор и в современных терапевтических подходах к образовательнымпсихологическим и когнитивно-бихевиоральным группам. Здесь я приведу при-мер одной когнитивной схемы, которая использовалась в ранних Т-группах. Оназаслуживает обсуждения, поскольку и по сей день доказывает свою полезность всовременной терапевтической группе. Речь идет об Окне Джохари (названном поименам разработчиков — Джо Люфта и Харри Ингрэма. Окно Джохари пред-ставляет собой состоящую из четырех клеток таблицу, отображающую парадиг-му личности и призванную разъяснить функцию обратной связи и самораскры-тия:Известное Неизвестноемне мнеИзвестноеАВдругимНеизвестноеСDдругимКлетка А (известное мне и известное другим) обозначает открытую, видимуюобласть ; клетка В (неизвестное мне и известное другим) — слепое пятно; клет-ка С (известное мне и неизвестное другим) — секретную, тайную сферу личнос-ти; и клетка D (неизвестное мне и неизвестное другим) — бессознательное .Цели Т-группы, объясняет ведущий, заключается в увеличении площади клетки Аза счет уменьшения площади клетки В (слепые пятна) — через обратную связь, аплощади клетки С (область секретного) — посредством самораскрытия. При этомклетка D (неосознаваемое ) в традиционных Т-группах вообще не рассматри-валась.Тот факт, что ведущие Т-групп использовали подобные когнитивные подспо-рья, читали лекции, давали задания но чтению литературы и проводили теорети-ческие сессии, подтверждает, что в своей основе Т-группа была верна школьномуклассу, а не кабинету консультанта.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 Babadu.ru    
 003-12-4 обои 

К участникам относились как к студентам;задача Т-группы заключалась в том, чтобы способствовать научению участников.Разные ведущие делали акцент на различных типах научения: некоторые сфокуси-ровались главным образом на групповой динамике и помогали участникам понятьразвитие группы, групповое давление, значение лидерства, характерные для груп-пы трения и препятствия; другие акцептировали личное научение и фокусирова-лись на межличностном стиле каждого из участников и коммуникации междуними. С течением времени эти два направления все более поляризовались до техпор, пока официально группы не стали планироваться раздельно: как группы, ори-ентированные на групповой процесс (в которых акцент делался на свойствах груп-пы, ее функционировании и, в большем масштабе, на развитии организации) игруппы, ориентированные на развитие личности. Я подробнее прослежу эволю-цию Т-группы, центральной задачей которой является развитие личности, посколь-ку именно эта форма Т-группы больше всего напоминает терапевтическую и имен-но она стала родоначальницей множества разнообразных групп встреч.ОТ Т-ГРУППЫ К ГРУППЕ ВСТРЕЧГрупповая терапия для людей без психической патологииВ 1950-х гг. в рамках NTL было открыто несколько региональных филиалов.Постепенно Т-группы каждого из филиалов обретали свою .Наиболее строго модели личностного развития придерживались в группах Запад-ного побережья, и особенно — в Южной Калифорнии. Появление в 1962 г. статьи,авторами которой были ведущие групп южнокалифорнийского филиала и в кото-рой описывалась модель Т-групны как инструмента , ясно сигнализировало о смещении акцента с групповой динамики на лич-ностную, с развития межличностных навыков на большую озабоченность лич-ностным ростом. Экспериентальная группа по-прежнему считалась орудиемобразования, а не терапии, однако понятие расширилось и приоб-рело более гуманистическую окраску. Образование, доказывали авторы статьи, этоне процесс приобретения межличностных или лидерских умений; даже не пони-мание того, как функционирует группа или организация. Образование — это нимного ни мало, как полное открытие себя, развитие всего потенциала личности.Стрессы нормальностиВедущие групп работали с нормальными здоровыми членами общества — слюдьми, достигшим, по самым объективным стандартам, значительного успеха.И тем не менее выяснялось, что, несмотря на все внешние успехи, их внутреннийопыт был опытом напряжения, незащищенности и конфликта ценностей.Пронизанная конкуренцией американская культура, как отмечают многие уче-ные, изучающие поведение, поощряет построение фасадов. Слишком часто чело-век, которого окружающие считают преуспевающим, стремится любой ценой со-хранить этот предназначенный для публики имидж. Сомнения по поводу собствен-ной личной адекватности заталкиваются внутрь, и бдительный страж противо-стоит любой неуверенности или дискомфорту, которые просачиваются наружу.Этот процесс изолирует человека и уродует его, поскольку в результате ограни-ченным оказывается общение не только с другими, но и с самим собой. Постепен-но, чтобы избавиться от состояния беспрерывного самообвинения, такой преуспе-вающий индивидуум начинает и сам верить в реальность собственного фасада ипытается средствами бессознательного отбить внутренние и внешние атаки на этотобраз себя. Так достигается состояние равновесия, однако цена этого слишкомвелика: на поддержание межличностной и внутриличностной сепарации расходу-ется огромное количество энергии, которая в иных условиях могла бы быть вло-жена в самоактуализацию. В нескончаемом поиске признания человек обращаетвзор во внешний мир, жертвуя своей креативностью и самопознанием. Межлич-ностные отношения поверхностны и не приносят удовлетворения; проявленияспонтанности гасятся — лишь бы на заученном фасаде не появилось и трещинки;человек избегает самораскрытия и воздерживается от конфронтации — чтобыобойти возможную ответную конфронтацию.Т-группа как социальный оазисТ-группа была объявлена убежищем от коварных стрессов нашей культуры.Она стала оазисом, в котором многие из описанных выше ограничивающих нормбольше не были необходимыми — по сути, их запрещали. Т-группа не вознаграж-дала участников за материальное преуспеяние, высокое положение в иерархии,высокую квалификацию в какой-то специальной области или стиль непоколеби-мого апломба и эффективности. В Т-группе ценилось иное: межличностная чест-ность и способность откровенно поделиться сомнениями в себе, рассказать о сво-их слабых местах.Постепенно участники групп открывали для себя, что притворное удовлетво-рение собой было не только излишним, но и обременительным. Годами они дей-ствовали, исходя из убеждения, что если они сбросят фасад, за это придется доро-го заплатить — унижением, отвержением и утратой социального или профессио-нального статуса. Под влиянием приобретенного в группе опыта люди начиналисомневаться в справедливости этого убеждения, экспериментировали с открытос-тью и отделяли истинную цену этой открытости от ее кажущейся цены. Очевидно,раскрытие чувств и мыслей действительно сопряжено с определенным риском.Разумные межличностные стратегия и тактика явственно диктуют, что некоторыевещи следует держать в себе. Однако благодаря участию в Т-группе для челове-ка становится очевидным, что отбрасывание фасада не приводит к отвержению;напротив, участники обнаруживают, что их принимают полнее, когда они полнос-тью себя раскрывают, а не тогда, когда они держатся за фальшивый образ, выстав-ленный напоказ. Острое ощущение изолированности также смягчалось, посколь-ку каждый обнаруживал, что тайные сомнения и страхи универсальны. Эти про-цессы подкрепляют сами себя, поскольку осознание универсальности пережива-ний способствует дальнейшей откровенности, большему самораскрытию. Участ-ники, прежде воспринимавшие межличностные отношения как угрожающие или , получали возможность ощутить богатство и глубину, при-сущие человеческой близости.По мере того как цель группы смещалась от образования (в традиционномсмысле этого слова) к личностному изменению, название группы также изменя-лось: вместо названия (группа тренинга навыков, человеческих отно-шений) или группа тренинга сензитивности (группа тренинга межличностной сен-зитивности) стали использоваться другие, больше отвечающие основной направ-ленности группы. Предлагались различные варианты: , , или . В последнем названии подчеркивался аспект базовойаутентичной встречи участников друг с другом (а также ведущего и участников иразличных сторон личности внутри каждого участника), и именно оно стало наи-более популярным для преобладающих в 1960-1970-х гг. экспериентальных групп,руководствующихся лозунгом . в психологии (после психоанализа Фрейда и бихевиоризма Уот-сона-Скиннера), направление, характеризующееся целостной, гуманистическойконцепцией личности, дало группе встреч форму и дополнительный импульс ещев одном направлении. Такие психологи, как Маслоу, Олпорт, Фромм, Мэй, Перлз,Роджерс и Бьюдженталь (и стоящие за ними философы-экзистенциалисты: Ниц-ше, Сартр, Тиллих, Ясперс, Хайдеггер и Гуссерль) бурно восставали против меха-нистической бихевиористской модели человека, против детерминизма и редукци-онизма психоанализа. Где, спрашивали они, личность? Где сознание, воля, спо-собность принимать решения, ответственность? Где признание основополагаю-щих и трагических измерений бытия, где озабоченность ими?Под влиянием всех этих факторов сложились группы, ставящие перед собойгораздо более широкую — и туманную — цель: ни много ни мало, как . Во время встреч выделялось время для молчаливой реф-лексии, для прослушивания музыки или стихов. Участников поощряли к тому, что-бы они высказывали свои самые глубинные проблемы, пересматривали базовыежизненные ценности и противоречия между своей личностью и стилем жизни,чтобы они встречались со своими ложными , исследовали давно похоронен-ные стороны себя (например, для мужчины — более мягкие, женственные сторо-ны личности).Столкновение с психотерапией было неминуемым. Т-группы провозгласили,что они предлагают терапию для , а еще — что этопритворство, что каждый — пациент. Болезнь? Бесчеловечная, сметающая все насвоем пути технократия. Лечение? Возвращение к базовым проблемам человече-ского существования. Инструмент лечения — экспериентальная группа. К душев-ным заболеваниям нельзя больше подходить с медицинской моделью лечения.Граница между душевной болезнью и здоровьем стала такой же зыбкой, как и гра-ница между лечением и образованием. Ведущие групп встреч утверждали, чтопациенты — повсюду, что эта терапия слишком хороша, чтобы ограничиватьсялишь больными, и что, для того чтобы поправиться, не обязательно быть боль-ным.ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГРУПП ВСТРЕЧНа заре своего существования Т-группа была объектом интенсивных исследо-ваний. Социальные психологи и социологи из провели колоссальное число строгих исследований, посвященных процес-су и результатам работы Т-группы. Многие из этих исследований и по сей деньпринимаются за образец изобретательного и изощренного исследования.Наиболее обширное (и дорогостоящее) контролируемое исследование, посвя-щенное эффективности Т-групп, претендующих на изменение поведения и лично-сти, было проведено Либерманом, Яломом и Майлзом. Так как я считаю, что этоисследование имеет прямое отношение к групповой терапии (в этой книге я частоссылаюсь на его результаты), то прежде чем сообщать, какие данные были в итогеполучены, сначала я опишу схему и метод исследования. Проект сложен, и здесь ямогу лишь вкратце коснуться основных его особенностей, имеющих отношение кпредмету данного обсуждения; заинтересованных и исследовательски ориентиро-ванных читателей я отсылаю к монографии, в которой проект описывается пол-ностью.Мы предложили участие в группе опыта в качестве официально аккредитован-ного курса в Стэнфордском университете (продолжительность курса составлялаодин семестр). На курс записались 210 участников (все студенты в возрасте от 18до 22 лет). После этого их методом случайного подбора (вне зависимости от пола,расовой принадлежности и опыта предшествующего участия в группах встреч)распределили по 18 группам, каждая из которых собиралась в общей сложностина 30 часов за период в 12 недель. Шестьдесят девять человек, которые походилина участников, но не были участниками групп встреч, выступали в качестве конт-рольной группы и в конце курса заполнили все анкеты, предназначенные для оцен-ки результатов.ВедущиеПоскольку главной целью проекта было исследовать воздействие техники ли-дера на результат, мы стремились разнообразить стили ведущих, привлекая к уча-стию в эксперименте приверженцев различных идеологических школ. Мы отобра-ли опытных и квалифицированных ведущих, принадлежащих к десяти школам:1) традиционные группы NTL (Т-группы);2) группы встреч (группы личностного роста);3) группы гештальт-терапии;4) группы сознавания тела (Esalen);5) группы трансактного анализа;6) группы психодрамы;7) группы Synanon (метод конфронтации, техника );8) психоаналитически ориентированные экспериентальные группы;9) марафонские группы;10) группы встреч с записями (без ведущего).Всего было сформировано 18 групп. Из 210 человек, которые вступили в эти18 групп, 40 (19%) прервали свое членство в них еще до истечения половины кур-са, остальные завершили 30-часовой курс.Что мы измеряли?Более всего мы были заинтересованы в интенсивном изучении результатов ивзаимосвязи между результатами, техникой ведущего и переменными групповогопроцесса. Чтобы оценить результаты, использовалось обширное психологическоетестирование. Каждого участника тестировали трижды: до начала участия в груп-пе, непосредственно по окончании курса и через шесть месяцев после его завер-шения.Анкеты, которые участники заполняли самостоятельно, были призваны вы-явить любое изменение, которое повлекло за собой участие в группе встреч -например, изменение в самооценке, несогласованности в идеальном образе ,в межличностных установках, в поведенческих ценностях, в защитных механиз-мах, эмоциональной экспрессивности, ценностях, моделях дружеских отношенийи в важных жизненных решениях. Был собран также значительный объем данных,представляющих собой оценку результатов третьей стороной, как-то: ведущими,Эффективность групп встреч 549другими участниками группы, личными знакомыми каждого участника. Суммар-ный результат оценок поразительным образом напоминал результат оценок пси-хотерапевтического проекта, с одним существенным различием: посколькусубъекты были не пациентами, а как бы здоровыми индивидуумами, стремящи-мися к личностному росту, не проводилось никакой оценки ни симптомов, от ко-торых человек хотел бы избавиться, ни основных жалоб.Стиль каждого ведущего изучали специально обученные эксперты, которыеследили за ходом всех встреч и кодировали все поведенческие проявления веду-щего — с помощью аудио- и видеозаписей и стенографических записей встреч,откуда извлекались высказывания ведущего (потом эти высказывания анализиро-вались), а также с помощью анкет, которые заполняли участники групп.Источником данных по процессу были свидетельства наблюдателей и анкеты,которые в конце каждой встречи заполняли участники.Что мы обнаружили?Во-первых, участники оценили работу очень высоко. По завершении курса170 студентов, которые прошли курс до конца, сочли опыт участия в группе (65%), (78%), (61%).Более 90% чувствовали, что группа встреч могла бы быть постоянной частью фа-культативной учебной программы колледжа. Шесть месяцев спустя энтузиазм не-сколько ослаб, но общая оценка по-прежнему оставалась позитивной. Другимисловами, по завершении курса на каждого субъекта, который оценивал опыт учас-тия в группе как негативный, приходилось 4,7, воспринимавших этот опыт какпродуктивный; шесть месяцев спустя соотношение осталось положительным, од-нако упало до 2,3 к одному.Это что касается свидетельств участников. Ну а что же дали другие, болееобъективные методы оценки? Результаты участников (полученные с помощью всехинструментов измерений) были распределены по шести категориям: многому на-учившийся, умеренно изменившийся, не изменившийся, изменившийся в негатив-ную сторону, пострадавший (значительная, стойкая психологическая декомпенса-ция, вызванная пребыванием в группе) и выбывший. Результаты для 206 участни-ков эксперимента и 69 участников контрольной группы приводятся в табл. 16.1(четыре участника оставили группу по причине проблем со временем)833.Табл. 16.1 демонстрирует, что приблизительно у одной трети участников — поданным обследований, проведенных непосредственно после окончания курса ишесть месяцев спустя, — произошла умеренная или значительная позитивная пе-ремена. Контрольная группа, обследованная теми же методами, демонстрировалазначительно меньшее изменение — и негативное, и позитивное. Таким образом,стало ясно, что группа встреч способствует изменению, однако как к лучшему,так и к худшему. Стойкость изменений была высока: 75% участников, изменив-шихся в положительную сторону, сохраняли это изменение по крайней мере ещешесть месяцев.Таблица 16.2Показатели изменения для участников,полностью прошедших курс в группе(обследовано 179 участников — непосредственно по окончании курса,133 — через шесть месяцев)ПострадалиИзменились в отрицательную сторонуНе изменилисьИзменились умеренноМногому научилисьНепосредственно по окончании9%10%44%22%16%курсаЧерез 6 месяцев12%10%39%28%11%1сточник: Morion A. Lieberman, li-vin D. Yalom and Matthew B. Miles. Encounter Groups: First FactsNew York: Basic Books, 1973). (Мортон А. Либерман, Ирвин Д. Ялом и Мэтью Б. Майлз, Группастреч: Первые фактические данные).Если подходить с критических позиций, то можно сказать, что табл. 16.1 де-юнстрирует следующее: из всех людей, приступивших в работе в 30-часовой груп-ie встреч под руководством признанного специалиста, приблизительно две трети| результате не признали свое участие в ней ценным опытом (поскольку или вы-)ыли, или пострадали, или изменились в отрицательную сторону, или вообще невменились).Если же взглянуть на результаты с менее жестких позиций, то можно оценитьix и по-другому. Участие в группе представляло собой учебный курс в колледже.1икто не предполагает, что студенты, которые бросили колледж, получат от него;акую-то пользу. Поэтому давайте устраним выбывших из окончательных резуль-атов. Если это сделать (см. табл. 16.2), то мы получим следующую картину:?9% всех студентов, прошедших курс длительностью в один семестр, достиглиначителъного позитивного личностного изменения, которое сохранялось посрайней мере шесть месяцев — неплохой средний результат для 12-недельногоЮ-часового курса! (И разумеется, эти данные актуальны сейчас, когда — под вли-тием managed care — происходит движение в сторону более краткосрочных формтерапии.)Однако, даже если считать стакан скорее на треть полным, чем на две третигустым, трудно избежать заключения, что, по результатам этого проекта, группызстреч не выглядят высоко эффективными агентами изменения. Более того, име-ется заметный фактор риска: 16 (8%) из 210 субъектов пострадали от психоло-гической травмы, которая имела последствия, все еще выраженные через шестьмесяцев после завершения работы группы.И все же интерпретировать результаты следует с большой осторожностью.Было бы насилием над фактами заключить, что группы встреч per se не эффектив-яы или даже опасны. Во-первых, трудно измерить степень, в которой выводы, сде-панные на основании этих данных, применимы к контингентам, отличным от сту-дентов колледжа. К тому же — и это еще существеннее — следует заметить, чтоэти результаты суммарные: с данными обращались так, как будто все субъекнаходились в одной группе встреч. На самом деле никакого стандартного гр}нового опыта не было; были 18 различных групп, каждая со своей культур>участники каждой приобретали различный опыт, и исход работы всех этих грутакже был очень различным. В некоторых группах личность почти каждогоучастников претерпела какие-то позитивные изменения, а травмирован не б,ни один; в других — ни один не извлек никакой пользы, и лишь одному повезлоизмениться.Напрашивался очевидный — и очень актуальный для психотерапии — вопрссреди приверженцев десяти школ, кто как ведущий добился самых высоких, а шсамых низких результатов? Вскоре мы узнали, что вопрос, сформулированньтаким образом, не имеет смысла. Наблюдатели тщательно собирали и анализирвали данные, характеризующие поведение ведущих. В результате выяснилось, ч"все ведущие вели себя по-разному и не так, как мы прогнозировали в начале экперимента. Принадлежность к той или иной идеологической школе очень MOJ.сказывалась на фактическом поведении ведущего. Мы установили, что поведенаприверженца одной школы — к примеру, школы гештальт-терапии — походило гповедение его коллеги из той же школы не больше, чем оно походило на повед : слишком большой илислишком малый объем такого поведения приводил к снижению положительногорезультата. Например, недостаток эмоционального стимулирования со сторо-ны ведущего приводил к тому, что группа становилась вялой и безжизненной;вследствие же избытка стимуляции (особенно при недостаточном придании смыс-ла) атмосфера в группе становилась высоко эмоционально заряженной, а ведущийпродолжал подталкивать участников к эмоциональному взаимодействию, так чтоони уже не могли интегрировать приобретенный опыт. Следствием малоактивно-го осуществления ведущим исполнительной функции — в стиле попуститель-ства — становились растерянность и беспомощное барахтанье участников; в ре-зультате же чрезмерной исполнительной активности ведущего группа станови-лась заорганизованной и авторитарной, работала аритмично, у участников неразвивалось чувство собственной автономии, в такой атмосфере не получалосьсвободного интерактивного потока.Таким образом, работа ведущего, который добивался наибольшего успеха, ха-рактеризовалась умеренным уровнем эмоциональной стимуляции и исполнитель-ной функции, а также высоким уровнем заботы и придания смысла. По-видимо-му, для успеха в равной мере необходимы как забота, так и придание смысла: поодиночке успеха не гарантировало ни то ни другое.Эти данные, полученные в результате обследования групп встреч, хорошо со-гласуются с описанием функций группового терапевта в главе 5. Необходимы какэмоциональная стимуляция, так и когнитивное структурирование. Исходя из это-го, роджерианских факторов эмпатии, искренности и безусловного положитель-ного отношения, по-видимому, недостаточно; мы должны добавить когнитивнуюфункцию лидера. Данные этого исследования ничего не говорят нам о том, какогорода придание смысла необходимо. Полезными показались несколько идеологи-ческих объяснительных схем. Более важным оказался процесс объяснения, благо-даря которому участник обретал способность так или иначе интегрировать опыт,сделать обобщающие выводы и применить их к другим жизненным ситуациям.Заключение о важности придания смысла получило мощное подтверждение и издругого источника. Участникам предлагали рассказать (в конце каждой сессии) осамом значительном событии встречи и объяснить, почему именно это событиебыло для них столь важно. Выяснилось, что участники, которые извлекли из пере-житого что-то полезное для себя, с большей вероятностью сообщали о случаях,включающих в себя компонент когнитивной интеграции. (Даже столь высоко по-читаемая деятельность, как самораскрытие, мало влияла на изменение, если несопровождалась интеллектуальным инсайтом.) Сила и тотальный характер этогоявления были столь же впечатляющими, сколь и неожиданными (поскольку онобыло обнаружено и в группах встреч, изначально и фундаментально построенныхна антиинтеллектуальной идеологии).ЭВОЛЮЦИЯ ГРУППОВОЙ ТЕРАПИИРассмотрев ход развития группы встреч до момента ее столкновения с психоте-рапевтической группой, я перехожу к описанию эволюции терапевтической груп-пы, чтобы проследить, как эти две дисциплины переходили одна в другую.История групповой терапии была тщательно описана в других работах. Здесья вкратце рассмотрю лишь основные тенденции. Джозеф Херши Пратт, врач изБостона, специалист по внутренним болезням, является общепризнанным отцомсовременной групповой терапии. В 1905 г. Пратт лечил большое число больныхтяжелой формой туберкулеза. Признавая наличие взаимосвязи между психологи-ческим состоянием и физическим течением туберкулеза, Пратт решил лечить неболезнь, а больного. Он разработал режим лечения, который предусматривал ви-зиты на дом, ведение пациентами дневников и еженедельные занятия для больныхтуберкулезом, которые посещали приблизительно 25 пациентов. На этих занятияхзачитывались дневники, ведущий записывал на доске — так, что все могли чи-тать — кто сколько прибавил за неделю в весе. Больные, чье состояние улучши-лось, свидетельствовали об этом. Группа достигла определенной степени спло-ченности и взаимоподдержки. И то и другое помогало бороться с депрессией иизоляцией, столь типичными для больных туберкулезом.В 1920-1930-х гг. с групповыми методами экспериментировали несколько пси-хиатров. В Европе групповые методы применял Адлер, так как он осознавал соци-альную природу человеческих проблем и хотел обеспечить психотерапевтическойпомощью работающие классы. В 1921 г. Лэйзелл проводил встречи групп длябольных шизофренией в Госпитале св. Елизаветы в Вашингтоне, округ Колумбия,где читал лекции о шизофрении. Несколько лет спустя Марш использовал груп-пы для смягчения широкого спектра клинических проблем, включая психозы, пси-хоневрозы, психофизиологические расстройства и заикание. Он применял са-мые разные техники — даже такие дидактические, как чтение лекций, домашниезадания и упражнения для активизации значимого взаимодействия. Например,участникам групп предлагали лечить друг друга или обсуждать такие темы, каксамые ранние детские воспоминания, составляющие их комплекса неполноценно-сти, а также сны и фантазии. В 1930-х гг. Вендер использовал психоаналитичес-кие групповые методы в работе с госпитализированными пациентами не-психоти-ками, в то время как Барроуз и Шилдер применяли те же техники в лечении амбу-латорных пациентов с психоневрозами. Значительное влияние на разви-тие психотерапевтических групп оказал Славсон, который работал с группами де-тей и подростков с различными расстройствами. Он писал о групповой терапии иучил ей в те времена, когда большинство практиков еще не считали ее эффектив-ным терапевтическим подходом. Морено, который первым использовал термин , применял групповые методы еще до 1920-х гг. XX в. Однакоглавным образом его имя ассоциируется с психодрамой, которую он ввел в Амери-ке в 1925г.Эти начальные попытки в использовании групповой терапии получили мощ-ное ускорение во время Второй мировой войны, когда наличие огромного числапсихиатрических пациентов, раненных в боях, и лишь незначительного числа обу-ченных психиатров сделало индивидуальную терапию непрактичной и возниклапотребность в новых, более экономичных методах лечения.В 1950-х гг. основной рывок групповая терапия сделала в ином направлении: внаправлении применения групповой терапии к различным клиническим условиями к различным типам клинических проблем. Теоретики — последователи Фрейда,Салливана, Хорни, Роджерса — исследовали применение концептуальных рамоккаждой из этих школ к теории и практике групповой терапии.Таким образом, Т-группа и терапевтическая группа родились из разных дис-циплин; и в течение многих лет эти две дисциплины, накапливая свой собствен-ный теоретический и технический багаж, двигались подобно двум параллельнымпотокам знания — несмотря даже на то, что некоторые ведущие оседлали сразуоба и, в различных условиях, вели как Т-группы, так и терапевтические группы.Т-группа сохраняла глубокую приверженность к исследованию и по-прежнемуидентифицировала себя со сферами социальной психологии, образования, наук оборганизациях и индустриального менеджмента.ВЗАИМОСВЯЗИ МЕЖДУ ГРУППОЙ ВСТРЕЧИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ГРУППОЙПервые взаимообменыЭволюция Т-группы в современную группу встреч привела к совершенно инымотношениям между указанными двумя областями. Если говорить о , подразумевая при этом, что из-за присущих нашему обществустрессов , то можно прийти лишь к глубоким сомнениям относи-тельно реальности различий между целями групп встреч и терапевтических групп.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 внеклассное чтение детям 8 класс    
 http://plitkaoboi.ru/oboi/esedra/fiorarte/127708/ 

Значительное движение между группой встреч и терапевтической группой на-чалось в 1960-х гг. Многие работники сферы психического здоровья принималиво время учебы участие в той или иной группе встреч, а впоследствии вели груп-пы встреч и/или применяли эти техники в своей работе на ниве психотерапии.С другой стороны, ведущие групп встреч остро чувствовали наличие предшеству-ющего терапевтического опыта у участников их групп и ощущали, что на самомделе нет разницы между личностным ростом и психотерапией (между и ). Кроме того, стало очевидно, что Букв.: , от англ. head shrinking- жаргонное выражение, обозначающее трудпсихиатра. На описываемое время приходится пик антипсихиатрической кампании в США. (При-меч. ниуч. ред.)очень часто те же люди, что обращаются за психотерапевтической помощью, стре-мятся получить и опыт участия в группах встреч. Исходя из этого, многие ведущиегрупп встреч заключили, что они практикуют психотерапию — только более быс-трую и эффективную — и стали рекламировать свои услуги соответственно.Реакция представителей традиционной психиатрии на то, что они воспринима-ли как покушение на их территорию, была реакцией крайней озабоченности. Пси-хотерапевтов тревожила безрассудность новых групп и их возможная опасностьдля участников. В равной мере психотерапевтов беспокоили и этические вопросы:недостаточное медицинское образование ведущих групп встреч; реклама, соглас-но которой месяцы, даже годы терапии можно было втиснуть в один-единствен-ный интенсивный уик-энд; недостаток ответственности у многих ведущих. Поля-ризация нарастала, и вскоре многие профессионалы в области психического здо-ровья повели кампании, призывая местные власти принять законы, которыерегулировали бы деятельность групп встреч и в которых оговаривалась бы юриди-ческая ответственность ведущих за нежелательные последствия.Частично такая острая реакция данного профессионального сообщества объяс-нялась раздражением из-за того, что они воспринимали как вторжение на их тер-риторию. Но в то же время это была и адекватная реакция на определенные изли-шества в некоторой части движения групп встреч. Эти излишества произрасталииз идеологии — эффективных в таких сферах, как исследо-вание космоса и индустриализация, однако в области человеческих отношенийчасто доходящих до абсурда. Если что-то хорошо, то чем больше его, тем лучше.Если самораскрытие в группах хорошо, то, наверное, тотальное и незамедли-тельное раскрытие всего без разбора в нудистской группе лучше. Если активноеучастие во взаимодействии хорошо, значит, пролонгированное, беспрерывное ма-рафонское участие лучше. Если выражение чувств хорошо, то удары, прикоснове-ния, ощущение, поцелуи и беспорядочные связи лучше. Если групповой опыт хо-рош, то он хорош для всех на всех стадиях жизненного цикла и во всех жизненныхситуациях. Эти часто оскорбляли вкус общественности и, как пока-зывают некоторые исследования, могли быть опасными для некоторых из участ-ников.Прежде чем поляризация стала чрезмерной, в 1960-1970-х гг. наступил периодконструктивного обмена между групповой терапией и областью тренинга сензи-тивности. Исследователи, специализирующиеся на клинической практике, мно-гое взяли на вооружение из исследовательской методологии Т-групп; стало типич-ным использование Т-групп в подготовке групповых терапевтов и в программахлечения длительно госпитализированных пациентов; некоторые клиницистынаправляли своих пациентов, проходящих индивидуальную терапию, в Т-группу,чтобы они там (точно так же в 1980-х гг. некоторые клиницистыстали направлять своих пациентов в est или Lifespring); и наконец, некоторыеметодики Т-групп были усвоены клиницистами. Все это привело к постепенномусдвигу в практической групповой терапии. Например, усиленный акцент на здесь-и-теперь, концепция обратной связи, большая прозрачность ведущего, использо-вание групповых структурированных упражнений (как вербальных, так и невер-бальных) и пролонгированные встречи — все это терапевтические группы частич-но унаследовали от Т-групп.Общие свойства и устремленияНачав движение с чрезвычайно разных стартовых позиций, группа встреч итерапевтическая группа сошлись в точке, где многие наблюдатели стали задавать-ся вопросом, а есть ли между ними какое-то внутреннее различие.Развитие позитивного потенциала индивидуумаТрадиции, взрастившие группы обоих этих типов, претерпели значительнуюэволюцию, что привело к крупному сдвигу в целях, теории и технологии групп.Что касается образования в области человеческих отношений, то, как я уже пока-зал, акцент сместился от усвоения какой-то конкретной теории и межличностныхнавыков — к целям группы встреч, т. е. к укреплению личности в целом.Психотерапия постепенно эволюционировала: модель развития личности, ос-нованная на трансмутациях либидо и агрессивной энергии индивидуума, уступи-ла место психологии это. Многие теоретики постулировали существование допол-нительного позитивного влечения, которому надо позволить раскрыться, а не тор-мозить его или сублимировать — речь идет об Хендрика, Берлина, Хорни, Уайта, Гартманна, Ан-гиала и Голдстейна, Роджерса и Маслоу. Развитие индивиду-альности требует большего, нежели торможение или сублимация потенциальнодеструктивных инстинктивных сил. Плюс к этому человек должен реализоватьсвой творческий потенциал, и терапевту лучше всего направлять усилия на то,чтобы достичь этой цели. Хорни утверждает, что задачей терапевта должна бытьпомощь в устранении препятствий: при благоприятных обстоятельствах человекреализует свой потенциал . Анало-гично и Роджерс говорит о терапевте как о фасилитаторе842.Другая, тесно связанная с этой, тенденция, основоположниками которой сталиФромм-Райхман и Эриксон, заключается в стратегии развития сильных сторонличности пациента. Например, психотерапевты осознали, что индивидуум можетиспытывать острый дискомфорт в определенные, критические моменты жизнен-ного цикла не из-за недостатка силы эго, а потому, что он не имел адекватныхвозможностей для усвоения навыков, необходимых для благополучного наступле-ния этой фазы. И психотерапию можно направить на то, чтобы способствоватьнеобходимому научению. Это смещение ориентации терапии сблизило группово-го терапевта и ведущего Т-группы. Ведущий Т-группы всегда был предан целиобретения компетентности и считал, что подкрепление сильных сторон так жежизненно важно, как и исправление недостатков.Конечные целиИзменения личности, которые, как надеются ведущие Т-группы, станут резуль-татом участия в этой группе, очень близки (несмотря на различия в терминологии)изменениям, которые хотят увидеть в своих пациентах групповые терапевты. На-пример, в одном исследовании, посвященном результатам работы Т-группы, оце-нивались следующие 15 переменных: посылание сообщений, получение сообще-ний, легкость в общении, принятие риска, повышение взаимозависимости, функ-циональная гибкость, самоконтроль, осознание поведения сензитивность к груп-повому процессу, сензитивность к другим, принятие других, толерантность к но-вой информации, уверенность, комфорт и инсайт относительно себя843. Критерииоценки результатов терапии, выработанные Либерманом, Яломом и Майлзом дляпроекта, посвященного исследованию групп встреч, также очень похожи на пси-хотерапевтические критерии оценки результатов, с единственным очевидным ис-ключением симптомов, от которых человек хотел бы избавиться (основных жа-лоб)844.Композиция группыГруппа встреч и терапевтическая группа с годами стали все больше напоми-нать друг друга по своей композиции. Психотерапевты больше не работали ис-ключительно с индивидуумами, страдающими серьезными душевными заболе-ваниями; все чаще и чаще они стали лечить довольно хорошо интегрированныхиндивидуумов, которые сталкиваются с менее значительными проблемами в жиз-ни. Происходил и противоположный процесс, т. е. многие пациенты стали отно-ситься к группам встреч, особенно к различным марафонским уик-эндам, как кпсихотерапевтическим . Либерман и Гарднер обследовалиучастников групп из нескольких центров личностного роста и установили, что81 % участников проходил психотерапию до участия в группе или на момент уча-стия845. Кроме того, используя для оценки состояния участников такие критерии,как объем стресса, симптоматика и причины обращения за помощью, они обнару-жили, что 70% обратившихся в центры были очень похожи на пациентов, впервыеобращающихся за помощью в амбулаторные психиатрические клиники.Сходное учебное окружениеДанные, полученные Либерманом, Яломом и Майлзом, в результате исследо-вания, посвященного группам встреч, позволяют сделать вывод, что группы встречи терапевтические группы не просто напоминают друг друга по форме, но и про-цессы изменения и научения в группах обоих этих видов подчиняются одинако-вым законам. Когда мы соотнесли результаты (как на групповом, так и на индиви-дуальном уровнях) с ходом событий, которые имели место в жизни группы, топришли к выводам, имеющим очевидное отношение к процессу изменения в тера-певтической группе. Например, один из выводов состоял в том, что если мы хотимсделать группы встреч эффективным инструментом личностного изменения, тонадо следующим образом переформулировать некоторые базовые максимы.1. следует изменить в .2. . Лучшей версией этого лозунга будет: . Этоисследование показало, что самораскрытия — эмоциональной экспрессии (вы-ражения как позитивных, так и негативных чувств) — самого по себе недоста-точно для изменения.3. следует изменить в . Чрез-мерное выражение гнева контрпродуктивно: оно не сопровождалось высокимуровнем научения и в общем и целом повышало риск.4. должно звучать как . На научение сильно влияют такие качества группы, как спло-ченность, психологический климат, нормы и роль в группе данного конкретно-го участника.5. должно быть изменено на . Группы, ха-рактеризующиеся высоким уровнем риска — те, в которых было много пост-радавших — в то же время не давали участников, которые многому научились.Продуктивными группами были группы безопасные. Высоко результативнаягруппа с высоким уровнем риска является, как показывает наше исследование,мифом.6. меняется на .Часто считают, что непосредственно во время работы в группе человек можетбыть потрясен ( ), однако в дальнейшем, уже после завершениякурса, он интегрирует приобретенный опыт и выходит из него более сильным,чем был прежде. По данным нашего исследования ни один из тех, кто закончилкурс с негативным результатом, даже через шесть месяцев, на момент отсро-ченного обследования, не перешел .РазличияХотя между группами встреч и терапевтическими группами имеются чертысходства, но есть также и фундаментальные различия.параметрыГруппа встреч отличается от терапевтической группы размерами, продолжи-тельностью и физической обстановкой. Обычно, она состоит из 10-16 участни-ков. Иногда это совершенно чужие друг другу люди, иногда сотрудники одногопредприятия. В некоторых случаях собрания групп встреч являются компонентомработы лаборатории по развитию навыков человеческих отношений (когда участ-ники на протяжении одной-двух недель проживают вместе). В таком случае груп-па обычно собирается для двух-трехчасовых сессий один или два раза в день. Какправило, участники проводят вместе весь день и атмосфера группы встреч рас-пространяется и на остальные занятия. Часто группы встреч, подобно терапевти-ческим группам, собираются для более коротких сессий, но в течение более дли-тельного срока. Однако почти всегда срок жизни группы встреч короче, чем у те-рапевтической группы.В отличие от терапевтической группы, группа встреч характеризуется большейнеформальностью и доставляет участникам больше удовольствия. Физическиеусловия часто , и больше внимания уделяется тому, чтобы просто по-веселиться.Роль ведущегоВ общем и целом, между ведущим и участниками в терапевтической группепропасть гораздо более широкая, чем в группе встреч — результат как поведенияведущего, так и особенностей участников. Хотя участники группы встреч поройтоже могут переоценивать своего ведущего, однако в целом они воспринимаютего куда реалистичнее, чем психиатрические пациенты. Участники группы встреч,частично из-за своей более высокой, чем у участников терапевтических групп, са-мооценки, а также большей возможности общаться с ведущим между встречами,воспринимают его как человека, похожего на них самих, с тем только различием,что он обладает более развитыми умениями и знаниями в определенной специали-зированной области. Ведущий зарабатывает престиж своим вкладом в общее дело.В итоге он начинает вести себя примерно так же, как ведут себя остальные и современем становится в полном смысле слова участником — хотя по-прежнемуиспользует свои технические навыки, а группа отдает этому должное.Частью задачи ведущего группы встреч является передача не только знаний, нои умений; ведущий ждет от участников, что они освоят методы диагностики иразрешения межличностных проблем. Часто ведущий держится именно как учи-тель — например, когда разъясняет теоретические положения или предлагает про-делать какое-то групповое упражнение (вербальное или невербальное) в качествеучебного эксперимента. Весьма часты случаи, когда участники групп встреч стре-мятся продолжить свое образование в области человеческих отношений и в даль-нейшем сами становятся ведущими. (Иногда подобная практика имеет нежела-тельные последствия, когда люди, горящие желанием попробовать себя в качествеведущих, но не обладающие необходимой подготовкой, считают, что достаточнопару раз поучаствовать в работе группы встреч — и можно начинать карьеру веду-щего.)Участники терапевтических групп воспринимают терапевтов значительно ме-нее реалистически (см. главу 7). Частично это искажение порождается намерен-ными загадочностью и таинственностью поведения терапевтов. Поведение тера-певта регулируется совершенно иными правилами, нежели поведение других уча-стников группы. Терапевт редко бывает прозрачным или раскрывается и слишкомчасто демонстрирует в группе лишь профессиональный фасад. Мало кто из тера-певтов общается с участниками вне группы или даже ходит выпить с ними кофепосле сессии. Однако отчасти это искажение происходит у пациентов, которыенадеются найти в терапевте всеведущую фигуру, которая будет за них заступаться.Они не смотрят на терапевта просто как на человека, похожего на них самих -только обладающего дополнительными профессиональными навыками; к добруили к худу, но они приписывают терапевту сверхъестественные способности ивозможности целителя.Хотя по мере прогресса группы роль терапевта может измениться и стать болеепохожей на роль участника, все же она никогда не становится таковой полностью:терапевт почти никогда не обсуждает в группе личные проблемы; к чему бы несводилась суть какого-нибудь высказывания или действия терапевта, участникипо-прежнему воспринимают их как проявления дальновидности, мудрости и силы.Кроме того, терапевт не озабочен передачей своих умений пациентам: участникитерапевтической группы редко используют групповой опыт в качестве стартовойплощадки для начала карьеры группового терапевта.Больше, чем общий для всех социальный недугБольшая часть фундаментальных различий между группами встреч и терапев-тическими группами проистекает из разницы в составе группы. Несмотря на точто может иметь место значительное перекрывание, группа встреч, как правило,состоит из хорошо функционирующих индивидуумов, которые хотят приобрестидополнительные навыки и стремятся к личностному росту, в то время как контин-гент терапевтической группы представляют люди, которые не могут, не испыты-вая дискомфорта, справляться с мелкими ежедневными стрессами. Они ищут об-легчения страдания, вызванного тревогой, депрессией или стерильным и не при-носящим удовлетворения внутриличностным и межличностным существованием.Ранее в этой главе я говорил о напряжениях, присущих нашему насыщенному кон-куренцией обществу — напряжениях, которые в большей или меньшей степенисказываются на всех нас. Однако — и это часто игнорируют клинически неподго-товленные ведущие групп встреч (так же, как ведущие больших групп осознава- ния) — психиатрические пациенты, в дополнение к этому, имеют целый наборгораздо более неотложных проблем. Социальный недуг, от которого страдают все,вплетается в ткань их личности, однако не синонимичен их психопатологии: у нихесть дополнительные, и более глубокие, причины для отчуждения и дисфории.Ориентация по отношению к обучениюОдна из базовых задач группы встреч — повышение межличностной компе-тентности ее участников — требует, чтобы участники уже обладали навыкамимежличностного общения, которыми большинство психиатрических пациентов необладают. Обычно ведущие групп встреч еще до начала группы имеют определен-ные ожидания относительно участников: они должны быть в состоянии посылатьи принимать сообщения относительно собственного поведения и поведения дру-гих участников, причем делать это с минимумом искажений; и, чтобы передаватьточную информацию и быть восприимчивыми к обратной связи, им должны бытьсвойственны в относительно высокой степени самоосознание и самопринятие.Кроме того, участники должны желать межличностного изменения. Для формиро-вания сплоченной группы, атмосфера в которой характеризуется взаимным дове-рием, необходимо также, чтобы участники стояли на позициях добрых намеренийи конструктивности по отношению к остальным и верили, что отношение осталь-ных, по сути своей, также конструктивно. Участники должны быть готовы, полу-чив обратную связь, ставить под сомнение прежде лелеемые убеждения относи-тельно самих себя ( ), экспериментировать с новыми установ-ками и поведением и переносить усвоенное на жизнь вне группы.Эти внутриличностные и межличностные предпосылки, наличие которых боль-шинство ведущих групп встреч принимают как данность, представляют собой тесамые свойства, острой нехваткой которых страдает типичный психиатрическийпациент: как правило, его самооценка и самоосознание снижены. Цель группы,сформулированная как повышение межличностной компетентности, часто воспри-нимается как несовместимая с их личной целью, которая заключается в облегче-нии страдания. Первая реакция на других людей часто базируется не на доверии, ана недоверии и, что самое важное, их способность подвергать сомнению истин-ность своей системы убеждений и идти на риск с новыми формами поведениясерьезно ослаблена. По сути, неспособность учиться на опыте является централь-ной из основных проблем невротиков. В качестве иллюстрации рассмотрим клас-сический пример: описанный Анной Фрейд случай Патрика. Во время военныхналетов на Лондон Патрик был разлучен с родителями, и у него развился обсес-сивно-компульсивный невроз. Находясь в эвакуационном центре, он стоял в углуи беспрерывно однообразно напевал: 846 В результа-те Патрик, в отличие от других детей, не мог воспользоваться учебными возмож-ностями, которые предоставлял центр. Он оставался изолированным от взрослыхи детей и не формировал отношений, которые помогли бы ему ослабить страх иблагодаря которым он мог бы продолжать расти и развивать социальные навыки.Застывшее компульсивное поведение действительно давало Патрику какое-то уте-шение, поскольку предотвращало панику. Однако оно настолько связало его энер-гию, что он не мог оценить ситуацию и предпринять какие-то новые, адаптивные,действия.Невротическая защита не только блокирует исследование и разрешение корен-ного конфликта. Как правило, она генерализируется, охватывая все более и болеерасширяющуюся сферу жизненного пространства индивидуума. Генерализацияможет быть прямой или косвенной. Она прямая, как в случаях с военными илитравматическими неврозами, когда ситуация, вызывающая страх, получает всеболее и более широкое определение. Например, фобия, когда-то распространяв-шаяся лишь на определенную форму движущегося транспортного средства, мо-жет генерализоваться так, что человек будет испытывать страх перед любым транс-портным средством. Косвенно же люди страдают постольку, поскольку, как в ситу-ации с Патриком, торможение мешает им исследовать свое физическое и межлич-ностное окружение и раскрывать свой потенциал. Формируется порочный круг,поскольку неадаптивность межличностных методов порождает дальнейшийстресс и может заблокировать формирование приносящих удовлетворение отно-шений.Важно тут то, что индивидуумы с невротическими защитами застывают в за-крытой позиции; они не открыты для обучения и обычно ищут не роста, а безопас-ности. Это хорошо выразил Аргирис, проведя различие между и "7. Чем в большей мере индиви-дуум ориентирован на компетентность, тем он восприимчивее и гибче. Он стано-вится и способен использовать собственный опыт в меж-личностной сфере, чтобы повысить свою межличностную компетентность. Чело-век же, ориентированный на выживание, больше думает о том, как защитить себя.Используя механизмы защиты, он отстраняется от окружения, искажает его илиатакует.Нет такого человека, который был бы целиком открыт или целиком закрыт;любой может быть в каких-то сферах закрыт, а в каких-то открыт. Также нельзясказать (и я упоминал об этом ранее), что все участники терапевтических группболее закрыты, чем все участники групп встреч. Задумайтесь на минуту о широ-чайшем диапазоне и разнообразии групповой терапии: возможно, например, чтовлиятельный участник какой-нибудь аналитически-ориентированной группы вМанхэттене столь же интегрирован и конгруэнтен, сколь интегрированы и конгру-энтны участники средней группы встреч. Этикетка часто приклеивает-ся произвольно и является следствием того, что человек обратился за помощью, ане того, что он в ней нуждается. Однако, как правило, терапевтическая группасостоит из индивидуумов, которые ориентированы не на компетентность, а навыживание, и которые поэтому не могут с готовностью воспользоваться возмож-ностями межличностного научения в группе. Участники терапевтической группыне в состоянии с легкостью выполнять простые наказы, которым следуют участ-ники группы встреч: быть открытым, честным и доверять. Они не могут этогосделать, потому что испытывают глубокие чувства подозрения, страха, недоверия,гнева и ненависти к себе. Должна быть проделана изрядная работа по преодоле-нию этих дезадаптивных межличностных установок, прежде чем пациенты нач-нут принимать конструктивное участие в работе группы. Джером Франк подошелк самой сути проблемы, когда сказал, что .Таким образом, терапевтическая группа отличается от группы встреч и в нача-ле, и в конце. Она отличается в начале, начинаясь мучительнее и с большим тру-дом. Участники групп встреч также порой приступают к работе с трепетом; онисталкиваются с ситуацией неизвестности, в которой от них потребуется показы-вать истинных себя и рисковать. Тем не менее, как правило, у них есть поддержкав виде относительно высокой самооценки и запаса профессиональных и межлич-ностных успехов. Психиатрические же пациенты приступают к участию в группес ужасом и недоверием. Самораскрытие сопряжено для них с безгранично боль-шей угрозой — ведь они считают себя по определению плохими и ничего не сто-ящими. Темп медленнее; группа должна беспрерывно заниматься мучительнымимежличностными проблемами, одной за другой. В конце концов, перед группойвстреч не часто встает проблема взбешенного параноика, или пациента с суици-дальной депрессией, или отрицающего пациента, который приписывает все своижизненные трудности супругу, или нестабильного пациента с пограничным рас-стройством, или легко унывающего, который на каждом шагу угрожает покинутьгруппу. Терапевт, в отличие от ведущего группы встреч, должен постоянно регули-ровать объем конфронтации, самораскрытия и напряжения — так, чтобы группамогла все это переносить.Терапевтическая группа отличается от группы встреч в конце, поскольку мо-мент завершения курса у каждого пациента свой. В отличие от группы встреч,которая обязательно прекращает свое существование как единое целое сразу и взаранее определенное время, терапевтическая группа (по крайней мере, открытая)для каждого участника продолжает работать — до тех пор, пока он не достигнетсвоих целей. Фактически, как указывает Франк, одна из причин, по которой тера-певтическая группа кажется столь угрожающей, заключается в том, что у ее основ-ной цели, практически отсутствуют грани-цы. Кроме того, ничем не ограничена и область того, что может и, пожалуй, долж-но быть обсуждено. В группе встреч участникам часто достаточно осознать ипреодолеть проблемную область. Иначе обстоят дела в терапевтической группе,где проблемные области каждого из участников должны быть исследованы глубо-ко и подробно.Например, однажды я вел рассчитанную на 12 сессий группу встреч для про-фессионалов в области психического здоровья, и ее участники (которые одновре-менно были моими студентами) испытывали огромные трудности в своих отноше-ниях со мной. Они были испуганы и заторможены моим присутствием, они состя-запись за мое внимание, с большей частью комментариев обращались ко мне, а недруг к другу, переоценивали мудрость моих замечаний и питали относительноменя нереалистические ожидания. Я отвечал на это, помогая им осознать их пове-дение, искажения и нереалистические ожидания. Затем я помог им оценить, какимобразом эти их нереалистичные и зависимые установки сказываются на течениигруппового процесса, а также на их будущей роли групповых терапевтов. Далеемы обсудили чувства по отношению к наиболее зависимым участникам группы:например, что ощущаешь, когда кто-нибудь якобы разговаривает с тобой, но приэтом не отрывает взгляда от ведущего. Выполнив эти задачи, я почувствовал, чтотеперь важно двигаться мимо этого блока, фокусируясь на других аспектах груп-пового опыта — поскольку стало более чем ясно, что группа рискует провестиостаток сессий, пытаясь полностью разрешить вопрос руководства и авторитета.Я помог участникам переключить внимание на другие, также актуальные, но покаеще не затронутые проблемы: например, чувства, которые у группы вызывает мол-чание и внешняя пассивность трех участников, иерархия доминирования в груп-пе, а затем и общий вопрос межличностной компетентности участников и конку-ренции между ними — тема, призрак которой всегда маячит в группах встреч, со-ставленных из практиков сферы психического здоровья.Если бы все это происходило в терапевтической группе, я подошел бы к реше-нию этого вопроса иначе и имея в виду другие цели. Я бы поощрил участников,особенно конфликтных в этой сфере, подробно описать свои чувства и фантазииотносительно меня. Я не стал бы искать способы помочь группе двигаться даль-ше. Напротив, я помог бы участникам погрузиться в этот вопрос — так, чтобыкаждый смог понять свое поведение в отношении меня, а также понять, какогоповедения он избегает в отношениях со мной и почему он его избегает — какиежуткие последствия этого поведения он себе воображает. Хотя я старался бы спо-собствовать, с помощью известной степени прозрачности, тестированию участни-ками реальности, все же я попытался бы модулировать объем этого поведения та-ким образом, чтобы создать условия для полного формирования и исследованиячувств участников, направленных на меня (детально этот вопрос рассматриваетсяв главе 7).1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 Babadu.ru    
 обои 41225 

Задача наведения ясности в других аспектах групповой динамики длятерапевтической группы, разумеется, неактуальна. Единственной причиной изме-нения текущего фокуса группы является дальнейшая бесперспективность пробле-мы для терапевтической работы: или группа на данный момент продвинулась такглубоко, как могла, и глубже уже не может, или возникла какая-то более неотлож-ная проблема.Подводя итог: базовое внутреннее различие между группой встреч и терапев-тической группой заключается в разнице в композиции этих групп (а следователь-но, и в целях). Как правило, перед психиатрическими пациентами стоят иные цели,их внутри- и межличностные связи нарушены в большей степени, у них другаяпозиция в отношении научения (закрытая, ориентированная на выживание). Этифакторы ответственны за различия в групповом процессе и в процедуре как наранних, так и на более поздних стадиях работы группы.Глава 17ПОДГОТОВКАГРУППОВОГО ТЕРАПЕВТАГрупповая терапия — очень любопытное растение в саду психотерапии. Оно вы-носливо: лучшие доступные исследования доказали, что групповая терапия эф-фективна и так же крепка, как и индивидуальная850. Однако оно нуждается в по-стоянном уходе, его судьба — периодически страдать от все тех же сорняков: , , .Пациенты и многие про4)ессионалы сферы психического здоровья продолжа-ют недооценивать групповую терапию или бояться ее, и, к сожалению, это отно-шение негативно влияет на обучающие программы по групповой терапии. Груп-повая терапия никогда не пользовалась академическим признанием, и очень редковстречаются университетские ученые, посвятившие свою карьеру исследованиюмалых групп. Почему? Возможно, потому, что групповая терапия все еще не мо-жет отмыться от клейма антиинтеллектуальности, присущего движению группвстреч, или из-за громадных внутренних методологических трудностей, затрудня-ющих проведение строгих осмысленных исследований. Та же ситуация сложи-лась и среди администрации клиник и больниц: редко случается, чтобы человек,который занимается преимущественно групповой терапией, имел авторитетнуюпозицию.Попытки изменить ситуацию предпринимаются постоянно, но они чрезвычай-но кратковременны. Волна обновленного энтузиазма по поводу групповой тера-пии сменяется пренебрежением, и вскоре снова размножаются все те же сорняки.Требуется целое новое поколение хорошо подготовленных садовников, и нам над-лежит обратить самое пристальное внимание на обучение студентов групповойтерапии.В этой главе я излагаю свою точку зрения на обучение групповой терапии, при-чем не только в форме специальных рекомендаций по содержанию обучения, но ив форме общих соображений относительно философии обучения. Описанный вэтой книге подход к терапии основан как на клиническом опыте, так и на данныхлучших из доступных исследований. Точно так же в процессе обучения клиниче-ская и исследовательская ориентации тесно взаимосвязаны: обретение исследова-тельского или аналитического отношения к собственной работе или к работе дру-гих необходимо для формирования зрелого терапевта.Многие обучающие программы для профессий, относящихся к сфере психи-ческого здоровья, основаны на модели индивидуальной терапии и или вообще невключают обучение групповой терапии, или предлагают его как факультативнуючасть программы. Как правило, студентам дают прекрасную интенсивную супер-визию по индивидуальной терапии, а потом, в самом начале обучения, просят ве-сти терапевтические группы вообще без специального руководства. Руководителиобучения, очевидно, ожидают, что студенты смогут каким-то образом перевестисвой опыт обучения индивидуальной терапии в навыки ведения групповой тера-пии.К счастью, все больше преподавателей осознают глупость такого подхода, иобучающие программы в сфере психического здоровья придают все большее зна-чение хорошо организованному групповому обучению. Экономический кризис вмедицине и пришествие managed care заставили нас признать, что психотерапияодин-на-один, возможно, не в состоянии удовлетворить растущие потребностипсихического здоровья страны. Существует множество доказательств того, что стечением времени мы будем полагаться на групповые подходы как никогда ранее;и я уверен, что любая программа обучения психотерапии, которая отказываетсяэто признавать и не требует от студентов такого же профессионализма в группо-вой, как и в индивидуальной терапии, не выполняет взятых на себя обязательств.Каждая программа обладает своими собственными уникальными потребностя-ми и ресурсами. Так как я не смею надеяться предложить рецепт для универсаль-ной обучающей программы, в этой главе я буду обсуждать четыре основных ком-понента, которые, помимо дидактического и теоретического, я считаю необходи-мыми для всеобъемлющей обучающей программы: 1) наблюдение за работойопытных групповых терапевтов; 2) тщательная клиническая супервизия первыхучебных групп; 3) личный опыт участия в группе; 4) личная психотерапевтическаяработа.НАБЛЮДЕНИЕЗА ОПЫТНЫМИ КЛИНИЦИСТАМИТе, кто обучается терапии, извлекают огромную пользу из наблюдения за рабо-той опытных терапевтов. Поначалу клиницисты чувствуют значительные затруд-нения при мысли, что за ними наблюдают; но как только они погружаются в рабо-ту, процесс становится не только комфортным, но и очень ценным для всех участ-ников: студентов, терапевтов и членов группы.Форма наблюдения, естественно, зависит от физических условий. Я предпо-читаю, чтобы студенты наблюдали мою работу в группе через одностороннеезеркало, но если расписание не позволяет им присутствовать на 90-минутной сес-сии и последующем обсуждении, сессия может быть записана на видеомагнито-фон и фрагменты показаны студентам на более коротком семинаре. Эта процедуратребует больших затрат времени от терапевта и несколько увеличивает диском-форт участников из-за наличия видеокамеры. Если наблюдателей всего один илидвое, то они могут сидеть прямо в комнате, где проходит группа, не перенапрягаяучастников, но я предлагаю им сидеть молча и за пределами круга. Независимоот формы наблюдения, участники группы, конечно, должны быть полностьюинформированы о присутствии наблюдателей и об их целях. Я напоминаю паци-ентам, что наблюдение необходимо для обучения, что меня самого так учили, чтоих добровольное согласие на присутствие наблюдателей, в конечном итоге, помо-жет тем будущим пациентам, которых когда-нибудь будут лечить эти студенты.Я добавляю еще одно соображение: наблюдения студентов, которые они сообща-ют мне на нашем постгрупповом обсуждении, часто очень ценны для терапии.В формате (я опишу его позднее), при котором пациенты могут посещать нашиобсуждения с наблюдателями, пациенты обычно получают от их комментариевбольшую пользу.Общая длительность наблюдения группы студентами обычно зависит от чере-дования работы и обучения. Если программа достаточно гибкая, я предлагаю сту-дентам вести наблюдение по крайней мере четыре месяца — время, обычно до-статочное для появления изменений в развитии группы, в паттернах взаимодей-ствия и воспринимаемого внутриличностного роста. Одна из наиболее эффек-тивных обучающих форм, которую я использовал, заключается в том, чтобы датьстудентам возможность наблюдать группу, собирающуюся дважды в неделю. Еслиих расписание позволяет им посещать только одну сессию в неделю, я надиктовы-ваю детальные резюме каждой встречи группы и раздаю их студентам перед сле-дующей встречей. Наблюдение за группой два раза в неделю дает им гораздо боль-ше возможностей увидеть заметный прогресс в период наблюдения.Постгрупповое обсуждение абсолютно необходимо для обучения, и нет лучше-го времени для ведущего группы (преподавателя), чтобы встретиться со студента-ми-наблюдателями, чем сразу после сессии. Я предпочитаю встречаться прибли-зительно на 30-45 минут и провожу это время весьма разнообразно: выслушиваюнаблюдения студентов, отвечаю на вопросы о причинах моих интервенций и ис-пользую клинический материал как трамплин для дискуссии о фундаментальныхпринципах групповой терапии. Другие преподаватели предпочитают отложитьдискуссию и дать студентам задание записать всю сессию, сосредоточиваясь пре-имущественно на процессе (т. е. межличностных отношениях членов группы).Студенты обмениваются своими резюме и в течение недели встречаются для ана-лиза сессии. Хотя полезны и некоторые вводные обучающие сессии, я думаю,что большую часть того, что представлено в этой книге, лучше всего обсуждать состудентами уже имея клинический материал, полученный в результате несколькихмесяцев наблюдения за группой.очень важны отношения между наблюдателями и групповым терапевтом. Слу-чается, что чрезмерная критика ( ) заставляет терапевта чув-ствовать себя неуютно и снижает его эффективность. На практике мне случалосьвести постгрупповую дискуссию, сосредоточиваясь больше на процессах, проис-ходящих в группе наблюдателей, а не в терапевтической группе. Довольно частонаблюдатели жалуются на скуку, и терапевты чувствуют некое побуждение уси-лить развлекательный компонент группы. Мой опыт говорит, что, в основном, ску-ка тем больше, чем меньше опыта, по мере того как студенты набираются опытаи умения, они начинают гораздо больше ценить те многочисленные тонкие очаро-вательные штрихи, которые сопровождают каждую трансакцию.Члены группы по-разному реагируют на то, что за ними наблюдают студенты.Как и любое событие в группе, различные реакции становятся пищей для терапии.Если все члены группы находятся в одинаковой ситуации (т. е. студенты за ниминаблюдают), почему тогда одни реагируют на это гневом, другие — подозрением,а третьи — удовольствием и даже воодушевлением? Ответ, конечно, состоит в том,что каждый участник имеет свой внутренний мир, и различные реакции создаютпрямую дорогу для его анализа.Тем не менее для подавляющего большинства пациентов традиционное наблю-дение означает вторжение. Самое большее, ведущий может надеяться на то, чтоучастники примут это сдержанно и в конце концов перестанут обращать вниманиена присутствие наблюдателей. Однако существуют методы ввода наблюдателейв терапевтический процесс так, чтобы обернуть процесс наблюдения к пользетерапии. Я предпочитаю говорить группе о том, что для меня как для ведущегоприсутствие наблюдателей весьма ценно. Если это возможно, я сообщаю группео важных комментариях, которые наблюдатели сделали после предыдущей груп-пы, и даю группе понять, что часто включаю замечания наблюдателей в письмен-ные резюме (см. главу 14). Другая, еще более смелая стратегия состоит в том, чточленов группы приглашают присутствовать на постгрупповых обсуждениях на-блюдателей. В главе 15 я описывал модель стационарной группы с регулярными10-минутными постгрупповыми обсуждениями, при которых присутствовали чле-ны группы853. Я использовал похожий формат для амбулаторной группы: я предла-гал группе и наблюдателям поменяться комнатами, так что члены группы следилиза постгрупповой дискуссией наблюдателей и ко-терапевтов через одностороннеезеркало. Моим единственным условием было, чтобы вся группа соглашалась вэтом участвовать: если бы участвовали лишь некоторые, то это способствовало быразделению группы и замедлило развитие сплоченности. Конечно, в этом случаетребуется освободить существенно больше времени: 45 минут постгрупповой дис-куссии плюс 90 минут сессии группы требуют значительной части дня или вечера.Эта модель с пользой применяется в преподавании. У нее несколько преиму-ществ. Она учит студентов тому, как быть прозрачным конструктивно; она привива-ет чувство уважения к пациенту как к действительному союзнику в терапевтиче-ском процессе; и она демистифицирует терапию, подтверждая, что терапия — этомощный рациональный совместный процесс, который не требует ни одного компо-нента триумвирата Великого инквизитора Достоевского — магии, тайны и власти.Если пациенты наблюдают за постгрупповым обсуждением, то обязательнонужно провести дополнительный обучающий семинар или сразу вслед за наблю-дением или в любое другое время, возможно, перед следующей сессией группы.Дополнительное время на обучение требуется потому, что постгрупповая дискус-сия, которую наблюдают пациенты, отличается от обычного обмена мнениямипосле группы. По мере того как терапевты высказывают друг другу какие-то заме-чания относительно пациентов, дискуссия становится частью терапии. Следова-тельно, гораздо меньше времени остается на теоретические отступления или опи-сание базовых принципов. Студенты побаиваются задавать вопросы или высказы-вать замечания, значительно менее свободно обсуждается перенос и контрперепос.Зато в комнате для наблюдателей нет никакой скуки — зная, что им предстоитпринимать участие в обсуждении, студенты гораздо глубже включаются в процесс.Дополнительным полезным средством обучения могут стать видеозаписи, сде-ланные специально, чтобы проиллюстрировать важные аспекты групповой дина-мики или техники ведущего. Я сделал две видеопрограммы — по амбулаторным ипо стационарным группам, — на основе которых можно выстроить курс обучениягрупповой терапии854.СУПЕРВИЗИЯСупервизия клинического опыта — это sine qua поп в обучении группового те-рапевта. Данная книга представляет общий подход в терапии, в ней выделяютсяширокие методические принципы и, особенно при обсуждении начальной и за-вершающей стадий терапии, предлагаются специфические тактические приемы.Но многотрудный процесс прорабатывания, который, в большой мере, представ-ляет собой терапия, не может быть представлен в тексте так, как следует. Возника-ет бесконечное количество разных ситуаций, и каждая требует разнообразных под-ходов и творчества. Именно здесь супервизор вносит ценный и уникальный вкладв обучение будущего терапевта.Первая группа начинающего терапевта вызывает у него очень большие опасе-ния. Без руководства опытного клинициста студент, даже если он хочет приобретиновый опыт, стремясь обезопасить себя, склоняется к использованию высоко-структурированного клинического подхода. Мы с коллегами однажды обследова-ли 12 обученных ведущих-непрофессионалов, которые вели группы в психиатри-ческой больнице"55. Половина ведущих постоянно проходила супервизию и ин-тенсивный курс обучения в группе для ведущих; другая половина ничего неполучала. наблюдатели оценивали терапевтов в начале группы и черезшесть месяцев. Результаты показали не только то, что терапевты, которых обуча-ли, существенно улучшили свои показатели, но и то, что терапевты, которых ниче-му не учили, через шесть месяцев выглядели менее умелыми, чем в начале. Ясно,что одного опыта недостаточно. Без постоянной супервизии и анализа первона-чающиеся на себе познают некоторые базовые принципы разрешения конфлик-тов).В постоянной супервизорской работе супервизору важно сосредоточиваться наповедении начинающего терапевта в группе. Конгруэнтны ли вербальные и невер-бальные интервенции студента его чувствам и помогают ли они установить имен-но тот тип групповых норм, который супервизор считает полезным для группы?В то же время супервизор должен не допустить того, чтобы спонтанность студентабыла полностью подавлена его самоосознанием. Группа не настолько хрупка, что-бы одно какое-то замечание заметно изменило ее ход; в этом смысле имеет значе-ние общая позиция терапевта. Каждый супервизор время от времени говорит су-первизируемому, что ему надо было бы сделать в некоторые кризисные моментыгруппы. Это полезная и, возможно, очень существенная часть процесса моделиро-вания; однако многие студенты, обучающиеся терапии, склонны попугайски по-вторять комментарии супервизора на следующей же встрече группы в самый не-подходящий момент, а затем начинать сессию супервизии словами: . Стало быть, когда мне случается говорить студенту, что бы ямог сказать в каком-то случае, я предваряю свои слова следующим замечанием: Многие преподаватели с пользой превращают супервизорский час в постояннодействующий семинар для нескольких обучающихся терапии студентов. На такомсеминаре ведущие групп по очереди представляют случаи на своей группе целомуклассу. Так как для того чтобы ознакомиться со всеми данными об участникахгруппы, требуется время, я предпочитаю, чтобы каждая группа была представленана протяжении нескольких недель, и только потом мы переходили бы к рассмотре-нию другой. Таким образом в год мы можем пропустить через семинар три-четырегруппы. Проведение супервизии групповой терапии в форме группы имеет не-сколько преимуществ. Прежде всего, для умелого супервизора это возможностьсконцентрироваться на взаимодействии и групповой динамике в самой суперви-зорской группе. Кроме того, полезной оказывается и взаимная поддержка, котораярасширяет способность студентов к эмпатии, а также подпитывает их терапевти-ческие планы, благодаря проговариванию обоснований для определенных интер-венций, анализу взглядов коллег на свой случай и благодаря тому, что студенты вгруппе имеют дело с широким спектром феноменов групповой терапии859.ГРУППОВОЙ ОПЫТ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯЛичный опыт групповой терапии очень широко используется в качестве обще-принятого элемента обучения. В группе можно научиться тому, чему больше нигдене научишься. В группе можно на эмоциональном уровне постичь то, что до этогознал лишь на уровне разума. Вы испытываете на себе силу группы — ее властьранить и исцелять. Вы узнаёте, как важно быть принятым группой; какие реаль-Групповой опыт для обучающихся 573чающиеся на себе познают некоторые базовые принципы разрешения конфлик-тов).В постоянной супервизорской работе супервизору важно сосредоточиваться наповедении начинающего терапевта в группе. Конгруэнтны ли вербальные и невер-бальные интервенции студента его чувствам и помогают ли они установить имен-но тот тип групповых норм, который супервизор считает полезным для группы?В то же время супервизор должен не допустить того, чтобы спонтанность студентабыла полностью подавлена его самоосознанием. Группа не настолько хрупка, что-бы одно какое-то замечание заметно изменило ее ход; в этом смысле имеет значе-ние общая позиция терапевта. Каждый супервизор время от времени говорит су-первизируемому, что ему надо было бы сделать в некоторые кризисные моментыгруппы. Это полезная и, возможно, очень существенная часть процесса моделиро-вания; однако многие студенты, обучающиеся терапии, склонны попугайски по-вторять комментарии супервизора на следующей же встрече группы в самый не-подходящий момент, а затем начинать сессию супервизии словами: . Стало быть, когда мне случается говорить студенту, что бы ямог сказать в каком-то случае, я предваряю свои слова следующим замечанием: Многие преподаватели с пользой превращают супервизорский час в постояннодействующий семинар для нескольких обучающихся терапии студентов. На такомсеминаре ведущие групп по очереди представляют случаи на своей группе целомуклассу. Так как для того чтобы ознакомиться со всеми данными об участникахгруппы, требуется время, я предпочитаю, чтобы каждая группа была представленана протяжении нескольких недель, и только потом мы переходили бы к рассмотре-нию другой. Таким образом в год мы можем пропустить через семинар три-четырегруппы. Проведение супервизии групповой терапии в форме группы имеет не-сколько преимуществ. Прежде всего, для умелого супервизора это возможностьсконцентрироваться на взаимодействии и групповой динамике в самой суперви-зорской группе. Кроме того, полезной оказывается и взаимная поддержка, котораярасширяет способность студентов к эмпатии, а также подпитывает их терапевти-ческие планы, благодаря проговариванию обоснований для определенных интер-венций, анализу взглядов коллег на свой случай и благодаря тому, что студенты вгруппе имеют дело с широким спектром феноменов групповой терапии859.ГРУППОВОЙ ОПЫТ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯЛичный опыт групповой терапии очень широко используется в качестве обще-принятого элемента обучения. В группе можно научиться тому, чему больше нигдене научишься. В группе можно на эмоциональном уровне постичь то, что до этогознал лишь на уровне разума. Вы испытываете на себе силу группы — ее властьранить и исцелять. Вы узнаёте, как важно быть принятым группой; какие реаль-574 Глава 17. Подготовка группового терапевтаные последствия имеет самораскрытие; как тяжело открывать на группе ваш тай-ный мир, ваши фантазии, чувства уязвимости, враждебности и нежности. Вы учи-тесь ценить свою силу так же, как и слабость. Вы узнаёте, какую роль вы предпо-читаете в группе. Пожалуй, самый большой удар — узнать, что такое роль веду-щего, осознав свою зависимость от него и то, насколько далеки от реальностиваши собственные оценки его сил и знаний.Обзоры показывают, что от 60 до 70% программ обучения групповой терапиитак или иначе предлагают опыт личного участия в группе860. Некоторые програм-мы предлагают симулированные группы, в которых один или двое обучающихсяназначаются ко-терапевтами, а остальные играют роль пациентов группы. Наибо-лее распространенная модель (которая вкратце будет описана) — это группа, со-ставленная из обучающихся и названная как угодно (Т-группа, группа поддержки,процессуальная группа, группа получения опыта — экспериентальная, группавстреч и т. д.). Она может быть кратковременной, примерно дюжина сессий, илиможет состоять из марафонов по выходным; но чаще всего встречается, и я тожепредпочитаю именно этот вариант, процессуальная группа, которая проходит втечение года.Я веду группы психологов-интернов и начинающих психиатров уже 20 лет исчитаю, что все они без исключения были очень ценным инструментом обучения.Многие студенты, обозревая всю программу обучения, выделяют опыт участия вгруппе как единственно ценный за все это время. Участие в группе равных поположению можно рекомендовать по великому множеству причин: не только по-тому, что студенты приобретают все преимущества опыта участия в группе, но ипотому, что, если группу вести как следует, она настолько же облегчает общение ивзаимоотношения внутри класса, насколько обогащает весь опыт обучения. Сту-денты всегда очень многому учатся друг от друга, и любые усилия, поддерживаю-щие этот процесс, повышают ценность программы обучения.Существуют ли, наряду с преимуществами, и недостатки группового опыта? Ча-сто можно услышать просто шквал предупреждений относительно разрушитель-ного воздействия экспериентальных групп для персонала или обучающихся.Я убежден, что эта настороженность основана на иррациональных предрассудках:например, уверенности в том, что, как только откроются шлюзы подавления, нару-жу вырвется мощный поток разрушительной враждебности, или в том, что группабудет настаивать на грубом вторжении в интимный мир, вытряхивая из несчастныхучастников одну исповедь за другой. Теперь мы знаем, что группа, которую ведутответственно, облегчает общение и создание конструктивных рабочих отношений.Должны ли обучающие группыбыть добровольными?Группа опыта всегда проходит более эффективно, если участники работаютдобровольно и рассматривают ее не только как обучающее упражнение, но и каквозможность для личностного роста. В самом деле, я предпочитаю, чтобы обуча-Групповой опыт для обучающихся 575ющиеся начинали такую группу с ясного формулирования того, что они хотят до-стичь в результате этого опыта как лично, так и профессионально. Поэтому оченьважно, чтобы группа была представлена участникам и описана таким образом,чтобы они сочли, что участие в ней соответствует их личностным ii профессио-нальным целям. Я предпочитаю выделять группу на фоне остального обучения,предлагая студентам представить себе свое профессиональное будущее. В концеконцов, вполне вероятно, что работник сферы психического здоровья будет про-водить все больше времени в группе — как ведущий терапевтических групп и какчлен и ведущий команд лечащего персонала. Чтобы быть в этой роли эффектив-ным, будущий клиницист просто обязан знать свою дорогу в группе. Клиницистунеобходимо знать, как работает группа, и иметь самое отчетливое представление отом, как он сам работает в группе.С тех пор как экспериентальные группы введены в программы обучения в ка-честве обязательных и администрация начала доверять им как ценным инстру-ментам обучения, стало проще продавать их студентам. Но все же программы раз-личаются по тому, предлагаются ли они как обязательные, или как факультатив-ные. Обзор 1980 г. показывает, что половина программ обучения, которые предпо-лагают экспериентальные группы на первом году обучения, делают их факульта-тивными, а половина-обязательными861.Мой опыт показывает, что если группа как следует представлена, то студентыне только ждут ее и надеются на нее, но и бывают сильно разочарованы, если покаким-то причинам им отказывают в этой возможности. Если студенты упорноотказываются вступать в обучающую или любую другую экспериентальную груп-пу, то, на мой взгляд, оправдано проведение специальных исследований этого со-противления. Иногда эти отказы вырастают из неправильных представлений огруппе в целом или являются отражением негативного отношения какого-нибудьуважаемого представителя администрации к групповой терапии. Но если этот от-каз основан на распространенном страхе или недоверии к группе как таковой ипри этом студент недостаточно гибок, чтобы проработать свое сопротивление виндивидуальной терапии, в группе поддержки или в bona fide терапевтическойгруппе, то я уверен, что для такого студента выбор карьеры психотерапевта — несамое мудрое решение.Кто должен вестиэкспериентальные группы для студентов?Предупреждение для руководителей обучающих программ: подбирайте веду-щих очень тщательно. Прежде всего, групповой опыт — событие, оказывающееогромное влияние на студента в процессе обучения; ведущий часто играет важ-ную роль модели для обучающихся и, следовательно, должен отвечать самым вы-соким из возможных профессиональным требованиям, иметь обширный клини-ческий и групповой опыт. Конечно, важнейшими критериями являются личныекачества и мастерство ведущего; во вторую очередь следует принимать во впима-576 Глава 17. Подготовка группового терапевтание профессиональную квалификацию ведущего (это может быть, например, со-циальный работник в психиатрии, психиатр, клинический психолог или консуль-тант по проблемам семьи и брака).Я также уверен, что первый групповой опыт студента не должен быть высокоспециализированным (например, трансактный анализ или гештальт). Прежде все-го потому, что, как уже говорилось в главе 14, многие из таких специализирован-ных подходов больше сосредоточены на работе один на один внутри группы и немогут дать обучающемуся основы взаимодействия и групповой динамики, на ко-торые он мог бы потом накладывать любой специализированный подход. Болеетого, так как экспериентальная группа — это важное и деликатное мероприятие,неразумно обременять его излишним идеологическим грузом. Я встречал студен-тов, которые не смогли извлечь никакой пользы из экспериентальной группы непотому, что не приняли групповой подход, но потому, что они (или их супервизор,или тот, кто служил для них моделью) отвергли специализированный подход.Некоторые преподаватели используют Тэвистокские группы, чтобы сосредото-читься в основном на общегрупповых процессах и организационной динамике862,но я согласен с теми, кто считает, что модель обучающей группы, очень схожая смоделью клинической интеракционной терапевтической группы, дает самый луч-ший опыт обучения863. Обследование профессионалов, посещавших двухдневнуюэкспериентальную группу Американской ассоциации групповой психотерапии,подкрепляет эту точку зрения. Участники группы чувствовали, что получают боль-ше всего от самой атмосферы, в которой ведущий поддерживает участников, де-монстрирует техники и способствует созданию обстановки, когда участники под-держивают друг друга, показывают свои чувства, берут на себя риск и получаютудовольствие от группы864.Другая причина того, что ведущих стоит отбирать с великой тщательностью,состоит в том, что чрезвычайно тяжело вести группу профессионалов сферы пси-хического здоровья, которые в течение всей группы продолжают вместе работать:темп очень замедленный; все время идут интеллектуализации; самораскрытие ириск минимальны. Основной инструмент терапии — личность терапевта. Осозна-вая эту истину, начинающий терапевт чувствует себя вдвойне уязвимым при само-раскрытии: на костре оказываются как личностная, так и профессиональная ком-петентность.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 Babadu.ru    
 Плитка для ванной Metropol Suites Blues 

Должен ли ведущий быть постоянным работникомобучающей программы?Ведущий, сидящий на двух стульях (ведущий группы и администратор про-граммы), еще больше осложняет положение участников — они чувствуют себяскованными присутствием человека, которому, возможно, предстоит выставлятьим оценки. Простых заверений в том, что ведущий будет строжайше соблюдатьконфиденциальность или нейтралитет, недостаточно, чтобы справиться с этимивполне реальными опасениями участников.Групповой опыт для обучающихся 577Мне не раз случилось побывать в этой двойственной роли, и я подступался кпроблеме с разных сторон, но всякий раз успех был лишь частичным. Один извыходов — энергично поставить проблему в группе. Я подтверждаю реальностьтого, что я действительно нахожусь в двойственной позиции и что, хотя я будувсеми способами стараться быть исключительно ведущим группы и отринуть ад-министративные обязанности оценивания, я, может быть, не смогу полностьюосвободиться от неосознанного влияния второй роли. Таким образом я неуклоннонацеливаю себя на проблему, стоящую перед группой. Но, по мере продвижениягруппы, я также нацеливаюсь и на тот факт, что каждый участник должен справ-ляться с проблемой . Каждый может реагировать на нее по-разно-му: кто-то будет не доверять мне до такой степени, что предпочтет скрыться вмолчании; кто-то начнет заискивать передо мной; некоторые доверятся мне пол-ностью и будут участвовать в группе совершенно непринужденно; а кто-то станетпостоянно бросать мне вызов. Все эти позиции в отношении к ведущему отража-ют основные установки по отношению к власти и дают хорошую пищу для раз-мышлений, которые возникают даже при минимальной готовности к работе. Ещеодин подход, который я применяю, если оказываюсь в такой позиции — быть не-обычно открытым, в конечном итоге — дать участникам знать о себе больше, чемя знаю о них. Ведя себя таким образом, я моделирую открытость и демонстрируюкак универсальность человеческих проблем, так и то, насколько невероятно дляменя находиться в оценивающей позиции по отношению к ним.Исходя из своего опыта, я могу сказать, что даже используя наилучшие методы,ведущим, которые в то же время являются администраторами, придется преодоле-вать большие препятствия, а их группы, возможно, будут полны защит и скованно-сти. Группа становится значительно более эффективным средством личностногороста и обучения, если ее ведет лидер со стороны, который не играет никакой ролив процессе оценки студентов. В другом случае, если в самом начале группы веду-щий, в какой бы административной позиции он ни находился, достаточно яснопокажет, что он никогда, ни при каких обстоятельствах не захочет ставить участ-никам оценки — ни положительные, ни отрицательные — это существенно облег-чит работу группы.Является ли обучающая группа терапевтической?Мучительный вопрос. В группах обучения профессионалов ни один другойвопрос не используется так часто для выявления сопротивления группы, как этот.Было бы разумно, если бы ведущие в самом начале высказывали свои взгляды насоотношение обучения и терапии. Я начинаю с того, что прошу участников при-нять определенные обязательства перед группой. Каждый член группы долженосознавать, что членство предполагает некоторые требования: готовность эмоци-онально вкладываться в группу, рассказывать о чувствах по отношению к себе идругим и исследовать области, в которых желательны и вероятны личностные из-менения.578 Глава 17. Подготовка группового терапевтаБыло бы желательно разграничить терапевтическую и терапевтичную группы.Обучающая группа, хотя и не является терапевтической, терапевтична в тойсвоей части, которая предполагает возможность терапевтической работы.Некоторые участники используют эту возможность и получают прекрасный тера-певтический опыт. Хотя в любом случае от каждого члена группы ожидают боль-шой объем терапевтической работы.Основной контракт группы, фактически ее raison detre, — это обучение, а нетерапия. В значительной степени эти цели перекрываются: ведущий не можетпредложить лучшей модели групповой терапии, чем эффективная модель терапев-тической группы. Более того, во всяком интенсивном групповом опыте содержит-ся большой терапевтический потенциал: участники не могут включиться в эффек-тивное взаимодействие, не могут полностью принять роль члена группы без тера-певтического включения. Еще и это отличает обучающую группу от терапев-тической, которая собирается с целью произвести обширные терапевтические из-менения в каждом отдельном члене группы. В терапевтической группе интенсив-ный групповой опыт, выражение и интеграция аффекта, осознание процесса здесь-и-теперь очень важны, по вторичны по отношению к основной цели индивидуаль-ного терапевтического изменения. Для группы обучения профессионалов в сферепсихического здоровья верно обратное.Обычные темы в группеОбучающая группа работников сферы психического здоровья встречается совсеми вопросами, которые возникают и в экспериентальпой группе, но благодарятому, что она формируется по другим правилам, она обладает уникальными харак-теристиками. Ни в одной другой группе вопрос соревнования и конкуренции неиграет такой всеобъемлющей роли. Члены группы часто воспринимают друг дру-га как соперников — конкурирующих за будущую работу, за профессиональноестановление или, еще чаще, за профессиональные стандарты, по которым они дол-жны себя оценивать. Их профессиональная компетентность является функцией отих личностной интегрированности. Следовательно, они боятся, что проявлениечерт, воспринимаемых как слабости или пороки, повлечет за собой осуждение ихкак профессионалов со стороны коллег. Действительно, некоторые члены группывтайне оценивают других, сравнивая их со своими пациентами. Например, участ-ники группы могут быть более ригидпыми, обладать более низким уровнем сензи-тивности или ударяться в панику при встрече с чрезвычайными обстоятельствамиили быть более депрессивными, зависимыми от лекарств, более подверженнымибессоннице или тревоге, чем их пациенты.Пусть так, — членам группы очень трудно избежать проблем конкуренции.Например, они могут вместе участвовать в других, более академичных мероприя-тиях, где различия в интеллектуальных возможностях очевидны; один из участни-ков может быть избран главным в их деятельности в больнице; кто-то может ре-шить перейти на более интенсивную программу; некоторых членов группы, кото-Г рупповон опыт для обучающихся 579рые себя лучше проявили, могут пригласить поработать или предложить штатноеместо в alma mater.Группы реагируют на это давление разными способами, из которых наиболеечасто встречающийся — молчаливый или явный договор о равенстве: группа от-рицает любые различия между своими членами и часто объединяется противугрозы оценивания со стороны враждебного внешнего мира. Очень часто возни-кает общее негодование против тиранов-администраторов, выставляющих оцен-ки. или против сертификационных советов. Например, в одной из учебных групподин из участников был так ослаблен депрессией, что пропустил несколько меся-цев обучения. Группа единодушно осудила администрацию, которая отказаласьсохранить за ним грант на обучение за этот период; ни один из членов группы непринял во внимание очевидную оправданность действий администрации.Принятие группой договора о равенстве приводит в результате к членов группы или к . В этом случае, даже если все членыгруппы уже обладают опытом ведения групп или индивидуальной терапии, они нечувствуют себя в силах развивать свои навыки в группе. Часто при этом учебнаягруппа становится зависимой от ведущего в самых простых, естественных вопро-сах даже в большей степени, чем большинство пациентских групп.Некоторые обычные темы обучающих групп включают общие заботы о про-фессиональном опыте участников: путаница относительно границ своей ответст-венности; страх перед неудачей; или, если появляется такой случай, мучения поповоду супцида одного из пациентов. Одна из важнейших проблем состоит в том,что обучающиеся часто чувствуют, что устают от пациентов. Они сами жаждутзаботы и внимания и уже не надеются обрести шанс выразить эту потребность илинайти человека, который мог бы ее удовлетворить. По мере того как приближаетсяконец обучения, по мере того как студенты готовятся отсечь последние комфорт-ные связи с положением студента, группа проводит все больше вре-мени, работая с чувствами, возникающими по этому поводу — по поводу оконча-тельного и действительного перехода к взрослости. Чувства, которые возникают,когда человек становится взрослым, уважаемым, становится , снова иснова выходят на поверхность.Техника ведущегоПеред ведущим обучающей группы для профессионалов сферы психическогоздоровья стоит очень ответственная задача: он не только представляет собой мо-дель роли ведущего, формируя и ведя э4зфективную группу, по также должен оп-ределенным образом модифицировать свою технику, чтобы удовлетворять специ-фические учебные потребности членов группы.Однако основной подход соответствует схеме, которую я описал в этой книгераньше. Например, ведущему хорошо бы удерживать межличностный фокус здесь-и-теперь. На мой взгляд, ошибочно позволять группе проходить в форме суперви-зии, когда участники описывают проблемы, с которыми они встречаются в своей580 Глава 17. Подготовка группового терапевтатерапевтической работе с пациентами: такое обсуждение уместно па супервизор-ском часе. Я уверен, что каждый раз, когда группа вовлекается в обсуждение, кото-рое может быть проведено с тем же успехом в другом месте и в другой форме, -это означает, что уникальные особенности и потенциал группы не используются.Участники могут обсудить свои рабочие проблемы с большей пользой и спосо-бом, более соответствующим группе: например, они могут обсудить, как бы онисебя чувствовали, если бы были пациентами кого-то из членов группы. Группатакже является тем местом, где два ее члена, которым случилось вместе вести те-рапевтическую группу или работать с семьей или супружеской парой, могут пора-ботать над своими отношениями.У ведущего есть множество способов использовать профессиональный опытучастников с пользой для работы группы. Например, я часто предлагаю учебнойгруппе формулировки следующего характера: Или: В учебной группе ягораздо больше, чем в терапевтической группе склонен эксплицировать группо-вой процесс. В терапевтической группе я не вижу причин так поступать, если толь-ко объяснение процесса не приносит терапевтической выгоды. В учебной группевсегда присутствует сверхзадача обучения.Часто комментарии но процессу бывают особенно полезны в сочетании совзглядом с места ведущего. Например:Позвольте мне сказать вам, что я сегодня чувствую как ведущий. Полчаса назад я почув-ствовал себя неуютно от того, насколько обстоятельно каждый из вас поддерживал и под-бадривал Тома. Это случалось и раньше, и, хотя это утешало его, я не чувствовал, что этоему действительно помогает. У меня возник соблазн вмешаться с вопросом о склонностиТома вытягивать такое поведение у группы, но я решил не делать лого — отчасти потому,что в последний раз попал под обстрел за то, что не выражал поддержки. Поэтому я продол-жал молчать. Я думаю, я сделал правильный выбор, так как мне кажется, что встреча сталаочень продуктивной-некоторые из вас глубоко погрузились в свою потребность в под-держке и внимании. Как все остальные видят то, что сегодня произошло?В чрезвычайно полезном эссе Эвелайн — опытный ведущий студенческихгрупп — предлагает пять основных задач для ведущего:1. Сдерживать тревогу группы (т. с. позволять участникам исследовать свои тре-воги относительно группы и обеспечивать базовую групповую структуру об-легчения тревоги).2. Быстро установить терапевтическую атмосферу в группе — сформировать нор-мы поддержки, принятия и групповой автономии.3. Вести группу к проблемам, к которым можно обратиться в данное время (важ-ная задача постановки целей, которая обсуждалась в главе 15).Личная психотерапия 5814. Обеспечивать защиту от вредной закрытости или потери самоуважения (топконастраивать группу, двигаться ни слишком быстро, ни слишком медленно, по-зволять членам группы работать в своем собственном темпе).5. Хорошо закончить.865Из-за сверхзадачи обучения ведущий учебной группы обладает значительнойсвободой. Он может в существенно большей степени, чем ведущий терапевтиче-ской группы, считать, что, пока участники способны чему-то научиться в результа-те событий, которые происходят в группе, все в порядке. Таким образом, ведущийможет чувствовать себя абсолютно комфортно, если участники хотят поэкспери-ментировать с формой, сосредоточиваясь, например, каждую сессию на ком-ни-будь одном или используя структурированные упражнения. Он уверен, что черезнекоторое время участники оценят воздействие этих процедур на работу группы.Ведущий учебной группы имеет еще и блестящую возможность моделировать ис-следовательское или просто заинтересованное отношение к своей клиническойработе, постоянно используя группу как источник данных о групповом процессе иразвитии группы. Например, можно расспросить расстроенного участника о том,насколько полезной ему показалась сессия или какие части сессии и какие линиирасспросов помогли ему больше, а что показалось непродуктивным или даже по-мешало ему.ЛИЧНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯУчебная группа редко может удовлетворить все требования обучающегося пси-хотерапии студента в отношении личной терапии. Хотя мы не можем установитьжесткую схему для столь индивидуального процесса, немногие будут спорить стем, что для созревания группового терапевта необходимо некое обширное само-исследование. Все большее число программ обучения психотерапии требуют опы-та личной терапии. Исследование 318 практикующих психологов, проведенное в1988 г., показало, что 70% из них начали свою терапию во время обучения и частоэто был не один вид терапии: 63% проходили индивидуальную терапию (в сред-нем около 100 часов); 24% — групповую терапию (в среднем 76 часов). Этот жеопрос выявил, что около 18% практикующих психологов никогда в жизни не про-ходили психотерапии. Что влияет на прохождение терапии психологами? С гораз-до большей вероятностью они начинали проходить терапию, если опыт терапиибыл включен в их обучение, если в своей практике они придерживались психоди-намической ориентации и если в неделю они проводили много терапевтическихсессий866. Другой обзор показал, что более половины психотерапевтов начали своюличную психотерапию после окончания обучения и более 90% из них сообщали одостигнутых в результате значительных личностных и профессиональных улуч-582 Глава 17. Подготовка группового терапевтаЗнание терапевтом самого себя имеет значение для каждого аспекта терапии.Неспособность воспринимать реакции контрпереноса, осознавать личностныеискажения и слепые пятна или использовать свои чувства и фантазии в работеограничивает эффективность любого терапевта. Если вы недостаточно понимаетеваши собственные мотивы, вы, например, можете избегать конфликтов в группеиз-за склонности замалчивать свои чувства или чрезмерно подстегивать конфрон-тацию в надежде воодушевиться самому. Вы можете страстно самоутверждатьсяили выдавать блестящие интерпретации и тем самым кастрировать группу. Выможете бояться близости и препятствовать открытому выражению чувств преж-девременными интерпретациями; или поступать наоборот — чрезмерно подчер-кивать чувства, слишком редко связывать их с чем-то и слишком стимулироватьпациентов, так что в конце концов они остаются возбужденными и сбитыми с тол-ку. Вы можете нуждаться в принятии настолько, что окажетесь неспособны прово-цировать группу и, подобно пациентам, будете подхвачены господствующим вгруппе течением. Вы можете оказаться настолько оглушенными атакой на вас инастолько запутаться относительно того, как вы себя преподносите, что лишитесьспособности различать оправданные и вызванные переносом аспекты нападения.Супервизор или наблюдатель, ко-терапевт или видеозапись могут дать обучающе-муся групповой терапии обратную связь, которая поможет обнаружить многие изэтих слепых пятен. Однако для более полного понимания и коррекции обычнонеобходимы некоторые виды личной психотерапии.Некоторые обучающие программы — например British Group Analytic Institute(Британский институт группового анализа) и Canadian Group PsychotherapyAssociation (Канадская ассоциация групповой психотерапии) — рекомендуют сво-ими студентам участвовать в качестве настоящих пациентов в амбулаторных тера-певтических группах, которые сформированы из непрофессионалов, обративших-ся за личной психотерапией, и которые проводят более опытные клиницисты868.Защитники этого подхода подчеркивают множество преимуществ опыта действи-тельного члена терапевтической группы. В такой группе меньше сиблинговогосоперничества, чем в группе, составленной из равных по возрасту и положению,меньше потребности в демонстрации себя, меньше защит, меньше озабоченностииз-за оценок. Предполагаемые ловушки преодолимы. Если обучающийся старает-ся играть помощника терапевта или как-то по-другому избегает искреннего тера-певтического включения, компетентный ведущий группы будет в силах направитьего в нужное русло.Я уверен, что опыт действительного члена настоящей терапевтической группыпросто неоценим, и я сам побуждаю каждого студента обращаться к такой тера-пии. К сожалению, трудно найти правильную группу. Защитники личной группо-вой терапии как части обучения приветствуют нас из крупных центров (Лондон,Нью-Йорк, Торонто, Женева). В небольших городах доступность групповой тера-пии ограничена. Групп, которые отвечают нужным критериям, просто не хвата-ет — т. е. не хватает открытых амбулаторных групп высокого уровня, групп, ведо-мых опытным клиницистом с эклектическим динамическим подходом (который ктому же еще и никак не связан с-обучающимся — ни лично, ни профессионально).Заключение 583Есть еще один способ получить и тренинг в групповой терапии, и личную пси-хотерапию. Уже несколько лет я веду терапевтическую группу для практикующихпсихотерапевтов. Это откровенно терапевтическая, а не учебная группа. Входнымбилетом служит потребность и желание пройти личную терапию, и участники пла-тят обычные деньги за групповую терапию. Естественно, в процессе терапии чле-ны группы — большинство из которых, но не все, сами являются еще и групповы-ми терапевтами — узнают очень много о процессе групповой терапии.Так как в любой обучающей компании есть несколько опытных терапевтов, этаформа делает групповую терапию доступной большому числу профессионаловсферы психического здоровья. Композиция группы, как правило, соответствуеткомпозиции группы обучающихся терапевтов, только с очень высокой гомогенно-стью по силе эго. Группа составляется из незнакомцев; все участники являютсяпрофессионалами, по не работают друг с другом. (Хотя я встречал терапевтов снекоторыми неформальными связями — например, тех, кто делит один офис, -которые работали в одной группе без всяких осложнений.) Это устраняет многиесвязанные с конкуренцией проблемы, которые появляются в группах студентов,обучающихся по той же программе. Участники высоко мотивированы, психологи-чески ориентированы и, в основном, вербально активны. Очень опытный группо-вой терапевт найдет, что такие группы вести нетрудно. Время от времени участни-ки могут проверять или судить ведущего, соревноваться с ним, но огромное боль-шинство из них приходят в группу для нешуточной работы и применяют своизнания в психотерапии, чтобы помочь группе стать максимально эффективной.ЗАКЛЮЧЕНИЕУчебный опыт, который я описывал до сих пор: наблюдение за опытным кли-ницистом, супервизия групповой терапии, участие в экспериентальной группе иличная терапия — составляют, на мой взгляд, минимально необходимые суще-ственные компоненты программы обучения группового терапевта. (Я принимаюво внимание предшествующее или одновременное обучение теории и практике восновных клинических областях: интервьюирование, психопатология, теория лич-ности и другие формы психотерапии.) Последовательность учебного опыта в груп-повой терапии зависит от структурных особенностей определенного учебного за-ведения. Я рекомендую вводить наблюдение, личную терапию и экспериенталь-ную группу практически в начале программы обучения, а затем, через несколькомесяцев, осуществлять формирование группы и постоянную супервизию. Мне ка-жется очень разумным, чтобы сначала студенты имели клинический опыт знаком-ства с базовой групповой динамикой и динамикой взаимодействия в открытойгруппе высоко мотивированных пациентов (исключая пациентов-психотиков).Только после этого следовало бы начинать работать в группах с ограниченнымицелями для специфического состава пациентов или с одним из новых специализи-рованных подходов к терапии.Конечно, обучение — это дорога длиной в целую жизнь. Очень важно, чтобыклиницисты поддерживали контакты с коллегами, неформально или через про-фессиональные организации, такие как Американская ассоциация групповой пси-хотерапии в Нью-Йорке. Чтобы не прерывался рост, требуются непрерывные уси-лия. Есть много форм продолжения образования, включая чтение, работу с разны-ми ко-терапевтами, преподавание, участие в профессиональных семипарах и не-формальные обсуждения с коллегами. Опыт личного участия в группах после окон-чания обучения становится для многих опытом обновления и возрождения.Американская ассоциация групповой психотерапии в своем годичном институ-те предлагает двухдневные группы, которые проводят опытнейшие ведущие. Тамже ежегодно проходят конференции. Постгрупповые исследования результатовподтверждают ценность этих групп — как в профессиональном плане, так и вличностномSM.Для практикующих профессионалов существует еще одна возможность -сформировать группу поддержки без лидера. О группах поддержки для професси-оналов сферы психического здоровья литературы очень мало, но я лично могузасвидетельствовать их ценность. Уже какое-то время я с огромной пользой длясебя участвую в группе из 11 терапевтов моего возраста и уровня квалификации,которые встречаются раз в две недели на 90 минут. Несколько членов группы де-лят один офис и годами беспомощно наблюдали, как коллеги страдают от силь-нейшего личного и профессионального стресса, а иногда становятся его жертва-ми. Их реакция на группу поддержки единодушна: Такие группы не только предлагают личную ипрофессиональную поддержку, но и напоминают терапевту о силе малой группы ипозволяют взглянуть на групповой терапевтический процесс глазами участника.ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕХНИКИЗадача обучения групповой терапии включает в себя не только обучение сту-дентов тому как делать, но и тому кик учиться. Преподаватели-клиницисты недолжны передавать студентам жесткой уверенности ни в своей технике, ни в сво-ем понимании терапевтического изменения: наша область слишком сложна и мно-гообразна для апостолов непоколебимой веры. Поэтому я уверен, что самое важ-ное-научить и сформировать базовую исследовательскую ориентацию на про-должение образования. Говоря об исследовательской ориентации, я не имею в видупрямую, как гвоздь, беспристрастную эффективность, а наоборот — открытое,самокритичное, аналитическое отношение к клиническим и исследовательскимданным и выводам-отношение к опыту, которое соответствует сензитивномугуманистическому клиническому подходу.Нам нужно научить студентов критически оценивать свою работу и обрестидостаточную гибкость (и в технике, и в установках), чтобы откликаться на соб-ственные наблюдения. Зрелый терапевт — тот, кто развивается, кто относится кЗа пределами техники 585каждому пациенту, к каждой группе и, конечно же, ко всей своей деятельности вцелом, как к опыту обучения.Так же важно учить студентов ценить систематические обзоры исследованийпо групповой терапии и, там, где нужно, применять исследовательские данные всвоей клинической работе. Таким образом, очень хочется, чтобы обучение вклю-чало чтение и семинары по методологии клинических исследований. Хотя тольконемногие клиницисты обладают достаточным временем, финансовой и организа-ционной поддержкой для проведения широкомасштабного исследования, многиемогут проводить интенсивше исследования одного пациента или одной группы,и все должны с уважением относиться к опубликованным результатам исследова-ний. Если мы хотим, чтобы область групповой терапии развивалась последова-тельно, мы должны откликаться па ответственные, хорошо организованные, акту-альные и надежные исследования; иначе групповая терапия продолжит свой бес-порядочный, суматошный путь и исследования станут бесплодными, никому ненужными упражнениями.Позвольте мне для иллюстрации показать, как можно познакомить студента ссамой большой исследовательской проблемой — оценкой результатов. На семи-парах можно было бы рассмотреть многотомную литературу, посвященную ре-зультатам исследований. (За основу обсуждений можно взять великолепные обзо-ры последних лет"".) В дополнение к семинарам, каждый студент может пройтиисследовательскую практику, опрашивая пациентов, которые по тем или инымпричинам недавно закончили групповую терапию. Действительно, несколько учеб-ных часов проводятся с гораздо большей пользой. Для студента это очень ценноеупражнение — постараться определить степень изменения, природу изменения,механизмы воздействия группового опыта па это изменение и роль и удельный весдругих факторов окружения пациента. Упражнение станет еще богаче, если у сту-дентов будет запись первоначального интервью, которое они, как и каждый паци-ент, могут прослушать.Стоит только, даже в ограниченной степени, привлечь студента к оценке изме-нений, как он становится более чувствительным и более конструктивно критич-ным к исследованиям результатов. (А результат по-прежнему остается единствен-ной грандиозной проблемой в исследованиях по групповой терапии.) Студент по-степенно начинает понимать, что проблема в том, что традиционные исследова-тельские подходы продолжают совершать ошибки массовости, не могут индиви-дуализировать оценку результата. Клиницисты не в состоянии учесть или дажеповерить исследованиям, в которых результат измеряется стандартизованнымиметодами до-и-после. И они правы, так как многочисленные данные исследова-ний и клинических наблюдений показывают, что для каждого пациента изменениеимеет разное значение. Одни пациенты хотят испытывать меньше тревоги и враж-дебности; для других улучшение могло бы сопровождаться большей тревогой ивраждебностью. Даже изменения самооценки необходимо индивидуализировать.Известно, что высокий балл по самооценке, полученный в результате заполнениятрадиционных опросников, может отражать как искреннюю здоровую самооцен-ку, так и защитную позицию, в которой человек сохраняет высокую самооценку за586 Глава 17. Подготовка группового терапевтасчет осознанности". Такие люди в результате успешного лечения могли бы иметьболее низкую (более точную) самооценку, измеренную с помощью опросника.Нужно изменить не только общую стратегию измерения результата терапии, нои переформулировать критерии того, что считать результатом. Было бы ошибоч-ным применять для групповой терапии критерии, изначально сформулированныедля результата индивидуальной терапии. Я подозреваю, что, хотя групповая и ин-дивидуальная терапии могут быть эквивалентны с точки зрения общей эффектив-ности, каждая из них воздействует на разные переменные и имеет результат опре-деленного типа. Например, люди, прошедшие групповую терапию, могут статьболее умелыми в межличностном взаимодействии, более склонными искать учас-тия у других в моменты стресса, более способными поддерживать значимые отно-шения или более эмпатичными, в то время как пациенты индивидуальной тера-пии, возможно, будут более самодостаточными, интроспективными и настроен-ными на свои внутренние процессы.Уже много лет групповые терапевты считают терапию многомерной лаборато-рией жизни, и пришло время признать этот фактор в исследованиях результатов.В результате терапии некоторые пациенты изменяют свои системы ценностей, при-давая большее значение гуманистическим или этическим целям; другие могут при-нимать очень важные решения, которые будут влиять па весь ход их жизни; кто-тостановится более сензитивным в межличностпом плане и более способным слу-шать свои чувства;1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

 кукла мальчик купить    
 http://plitkaoboi.ru/plitka/gayafores/collection/123741/