Поддерживающая терапия может быть очень “всепозволяющей”, поскольку с помощью активной конфронтации она усиливает внутреннюю свободу принятия решений пациента; с другой стороны, за кажущейся терпимостью “всепозволяющего” терапевта может стоять бессознательный контракт с саморазрушительными тенденциями пациента.В поддерживающей психотерапии терапевт покидает позицию технической нейтральности, присущую психоанализу и являющуюся постоянной точкой отсчета для экспрессивной психотерапии, и активно поддерживает требования внешней реальности, а с другой стороны – сохраняет внимание к эмоциональным нуждам пациента; другими словами, терапевт помогает как адаптации, так и выражению импульсов. Временами возникают конфликты между адаптацией и выражением импульсов, и тогда терапевт должен признать этот конфликт и быть готовым исследовать его вместе с пациентом. Я хочу проиллюстрировать такую ситуацию примером, в котором терапевт явно находится на стороне Ид пациента.
Мистер R. Мужчина тридцати с лишним лет не смел заниматься мастурбацией, поскольку считал, что это запрещено его религией, хотя никогда не ходил в церковь и вопросами религии нисколько не интересовался. Вместо того чтобы прямо работать с его сексуальной скованностью, я постоянно указывал на противоречие между его послушанием одному частному религиозному запрету и его общим пренебрежением к религии. В ответ пациент подозревал меня и в том, что я стремлюсь подорвать его веру, и в том, что я хочу, чтобы чувство вины сделало его более религиозным и в других аспектах его жизни.Наконец, он пытался убедить меня в том, что мастурбировать опасно, неосознанно идентифицируясь со своим садистическим Супер-Эго и параллельно проецируя на меня свои сексуальные импульсы. Постепенно я смог ему показать, насколько предосудительно он относится к сексуальности, независимо от религиозных убеждений. Я сказал ему, что хотя, как он понимает, я не член его религиозной группы, его бы расстроило, если бы мое поведение не соответствовало стандартам этой группы. Мистер R. был способен это осознать, а позже он обнаружил, с каким огромным осуждением относился к проявлениям сексуальности в других людях, встречавшихся в течение жизни. Это, в свою очередь, позволило мне поделиться с ним своими наблюдениями о том, что он относится к себе столь же критически, как и к сексуальности, и что религиозные вопросы были для него просто рационализацией, оправдывавшей глубоко укорененную и всеобъемлющую эмоциональную установку. Тогда сам мистер R. смог почувствовать, как его отрицательное отношение к сексуальности связано с переживаниями прошлого и с суровыми запрещающими родителями.По поводу данного случая я хочу заметить следующее: когда побочным продуктом поддерживающего подхода является инсайт, это прекрасно, но не стоит поддаваться искушению сразу выйти за рамки поддерживающего подхода. Другими словами, поддерживающая терапия не мешает пациентам углубляться в понимание самих себя, но имеет дело исключительно с сознательным и предсознательным материалом. Поскольку мы обычно работаем с примитивными механизмами защиты, такими как отрицание, проективная идентификация и расщепление, а не с вытеснением или другими механизмами высшего порядка, примитивный материал фантазий появляется в сознании, а соответствующие защитные операции – в поведении, что способствует терапевтической работе с такими защитами и с таким содержанием в поддерживающей терапии.Возвращаясь к случаю мистера R., хочу подчеркнуть, что я был на стороне удовлетворения импульса, на стороне Ид. Но вместо того чтобы прямо подойти к рационализациям, скрывавшим сексуальность, подавленную жестким Cyпep-Эго, я исследовал его конфликт здесь-и-теперь в переносе, когда в активизировавшемся объектном отношении пациент идентифицировался со своим садистическим Супер-Эго, спроецировав на меня свою Я-репрезентацию, связанную с импульсами. В следующем примере я, напротив, стою на стороне внешней реальности.
Мистер S. Мужчина под пятьдесят, он все время колебался между необычайно подчиненным поведением и бунтом по отношению к людям, облеченным авторитетом. Заняв на работе давно желаемую должность, он вскоре начал делать критические замечания в адрес своего начальника. Я понимал, что он потеряет работу, которой так долго и терпеливо добивался, и как только заметил проявления этого конфликта с властью в терапии, обратился к нему с вопросом. Я спросил: если начальник действительно столь обидчив и мстителен, как уверяет пациент, то не грозит ли пациенту увольнение при малейшем выражении с его стороны злости или обиды? Мистер S. немедленно обвинил меня в том, что я хочу научить его покорности и что я на стороне его жены (которая предостерегала пациента, что он может потерять работу) и на стороне начальников, которые всегда его обвиняют. Он также высказал мысль, что я хочу, чтобы он получал хорошую зарплату, поскольку тогда он будет оплачивать терапию, но за это ему придется терпеть унижения и приносить жертвы на работе.Активизация переноса, связанного с таким поведением, развивалась бурно и сопровождалась массивным использованием проекций. Я начал с полного прояснения ситуации терапии; а именно, что я действительно предполагаю получать с него оговоренную плату, иначе я не смогу с ним заниматься. Я добавил, что, если он потеряет эту работу, он способен найти другую и продолжать терапию. Меня же не столько беспокоит, останется он на теперешней работе или нет, сколько то, удовлетворят ли его последующие варианты. Я напомнил ему, как в прошлом он с горечью жаловался, что не раз терял работу, которая потом казалась ему очень привлекательной.На протяжении нескольких сеансов этот ориентированный на реальность подход к интенсивному негативному переносу усилил у пациента способность к тестированию реальности в терапевтической ситуации и снизил интенсивность самого переноса, в результате чего мистер S. согласился контролировать свое поведение на работе, чтобы не лишиться места, и продолжать исследование своих чувств по отношению к начальнику вместе со мной. И лишь тогда я указал ему на то, как в момент усиления гнева и подозрительности в наших взаимоотношениях он почти точно воспроизвел ситуацию своей работы, что отражает его склонность неверно судить о людях, стоящих в позиции власти. Я также сказал ему, что он приобрел одну новую и замечательную способность: он может со стороны понаблюдать за своим поведением и изменить его на основе нового понимания ситуации.Этот пример является иллюстрацией исследования, прояснения и – при помощи повторных конфронтации с реальностью – ослабления негативного переноса; он также показывает активизацию и прояснение проективной идентификации с помощью исследования в контексте здесь-и-теперь активизированных примитивных объектных отношений в переносе; это пример поддерживающего подхода к параноидной патологии характера.Другой общий принцип поддерживающей терапии таков: надо воздерживаться от использования советов, “поддерживающих” высказываний и от “манипуляции” средой, когда эти действия эксплуатируют непроанализированный примитивный перенос. Прояснение, конфронтация, вмешательство в социальную среду и прямые высказывания, выражающие мнение терапевта о тех вещах, в которых пациенту объективно нужен совет, – все это должно действовать по рациональным каналам и косвенно передавать пациенту, что терапевт доверяет его рассудительности, его способности понимать и конструктивно использовать свое понимание.Я не согласен с традиционным представлением о манипуляции как об одной из поддерживающих техник, хотя ею успешно пользуются многие психоаналитики, интересующиеся поддерживающей терапией. Я считаю, что это унижает как пациента, так и поддерживающую психотерапию. Конечно, мы не можем избежать суггестивного воздействия рациональных вмешательств или, на более глубоком уровне, сильной, но незаметной примеси переноса во всем, что мы говорим и делаем во время поддерживающей психотерапии. Тем не менее, когда терапевт снабжает пациента нужной информацией, в надлежащих рамках дает тщательно взвешенные советы и прямо выражает поддержку на основе рациональных соображений, можно добиться эффекта поддержки и вместе с тем укрепить границы реальности в ситуации терапии. Только в контексте этих границ реальности мы можем выявить примитивные защиты, искажения, вызванные переносом, и отыгрывание вовне, происходящее в реальной жизни пациента.Это также означает, что когда мы хотим назначить какое-либо лекарство в контексте поддерживающей терапии, нам надо объяснить, почему мы это делаем и чего от него ожидать. Лекарства надо использовать в эффективных дозировках, а не как плацебо. Если какое-то лекарство действует как плацебо, нам надо это понять; не обязательно этот факт интерпретировать, но и эксплуатировать его мы тоже не должны. Подобным образом, когда мы используем в поддерживающей терапии прямые техники изменения поведения – такие как сексуальную терапию, гипноз или активную поддержку в преодолении фобий, – нам нужно оставаться в рамках рационального подхода. Причины, по которым мы добавляем такие техники, должны соответствовать целям всей терапии и вписываться в ее структуру. Когда такие техники добавляются как нечто назначенное по капризу терапевта, это уменьшает чувство ответственности пациента, которое терапевт так старательно взращивал; пациент в таком случае может относиться к этим техникам магически, или же такая ситуация затемнит перенос, поскольку пациент в новой технике будет проявлять отщепленные трансферентные реакции. Другими словами, важно, чтобы терапевт придерживался внутренней логики и был последовательным в своих концептуальных схемах, техниках и выражаемом словами понимании целей и сфер ответственности пациента и терапевта в ситуации терапии.Еще один общий принцип таков: действия пациента в ходе терапии следует оценивать и с точки зрения отыгрывания переноса вовне, и с точки зрения адаптивного удовлетворения основных потребностей в социальной реальности пациента. Конечно, поскольку в поддерживающей терапии мы не занимаемся систематическим анализом переноса, полное исследование отыгрывания переноса вовне для нас менее доступно. Но зато само отыгрывание вовне в данном случае не столь нежелательно, как в экспрессивной терапии, и нам надо находить адаптивные элементы обучения, потенциально присутствующие в отыгрывании вовне, и поддерживать их. НАЧАЛЬНЫЕ СТАДИИ ТЕРАПИИ Очень важно в самом начале определить главные темы жизни и психопатологии пациента, которые мы стремимся исследовать и изменить в ходе терапии. Таково предварительное условие для того, чтобы мы могли определить как цели терапии, так и соответствующие этим целям роли пациента и терапевта. Цели должны быть реалистичными, тогда их можно объяснить пациенту и работать с ним вместе; не стоит думать, что, просто оказавшись рядом, пациент и терапевт магическим образом вместе разрешат проблемы пациента. Важно в самом начале поднять вопрос о том, противопоказано в данном случае прямое вмешательство в социальную среду или же необходимо, и каким образом его осуществлять, и не нужно ли в качестве предварительного условия терапии задать пациенту рамки поведения. Выраженная тенденция причинять вред другим или себе может сделать необходимыми такие реалистические предосторожности. Важно подчеркнуть, что пациент отвечает за честность в общении с терапевтом. Пациент должен знать, что терапия также предполагает его работу в промежутках между встречами с терапевтом. Терапевт должен наблюдать за тем, как от сеанса к сеансу терапия влияет на внешнюю жизнь пациента. Предполагается, что пациент будет рассказывать о событиях своей жизни и описывать точно и подробно свои конфликты и трудности.Первоначальные инструкции знакомят пациента со всеми этими условиями; кроме того, терапевт предлагает ему быть открытым во время сеанса; когда пациента не беспокоят неотложные проблемы, нет новой информации или темы для “отчета”, пациент может свободно говорить обо всем, что приходит в голову в кабинете терапевта.Показания и противопоказания для лекарственной терапии или других специальных техник надо полностью оценить на начальных стадиях терапии, а не назначать их необдуманно позднее – в качестве реакции на то, что пациенту не становится лучше. Другими словами, стратегическая интеграция различных техник лечения в общем плане терапии лучше, чем беспорядочное назначение новых модальностей в ответ на проявления переноса – или вследствие контрпереноса.Внимательное и подробное исследование личности пациента и его взаимоотношений во внешней жизни должно дать необходимые сведения о его главных чертах характера и связанных с ними паттернах значимых объектных отношений. Эти данные позволяют предсказывать будущие события в жизни пациента, планировать диагностические и терапевтические вмешательства в этих областях и выполнять проработку, не используя интерпретацию. Внутри самой терапевтической ситуации терапевт должен диагностировать основные примитивные механизмы защиты и представлять себе, с помощью каких технических средств он будет с ними работать. Вредные факторы среды, антитерапевтические влияния окружения и заложенные в нем возможности получения вторичной выгоды – все это надо выявить для исследования во время сеанса и для планирования вмешательств в социальную среду.Большая проблема в практике поддерживающей терапии появляется тогда, когда терапевт неоправданно подражает психоаналитической технике: садится и передает всю инициативу за структурирование содержания сеанса пациенту. Это обычно способствует появлению отыгрывания вовне в скрытых формах; пациент переключается на пассивно-зависимую установку по отношению к терапии и примитивные защиты в переносе становятся невидимыми. Надо предложить пациенту открыто говорить не только о своих конфликтах, мыслях и чувствах, но и о важных событиях в жизни.Надо поддерживать спонтанное желание пациента в начале встречи рассказывать терапевту о своей жизни, и в то же время терапевт должен задавать себе такие вопросы: действительно ли важно и значимо то, что говорит пациент? Имеет ли это отношение к его первоначальным жалобам или к проблеме, над которой мы сейчас работаем? Какое отношение его слова имеют к целям терапии? Отражаются ли тут темы, которые мы недавно исследовали? Может быть, тут появились новые темы, которые надо исследовать? Так терапевт оценивает, насколько активно пациент сотрудничает с ним в терапии, есть ли постоянство в работе или же оно нарушено под действием расщепления, и – на более глубоком уровне – оценивает природу проявляющегося тут переноса. ОБРАЩЕНИЕ С ПЕРЕНОСОМ В самых общих словах можно сказать так: позитивный перенос умеренной интенсивности можно использовать для психотерапевтической работы, но с интенсивной примитивной идеализацией надо обращаться осторожно, поскольку ей сопутствует процесс обесценивания, – как правило, в других сферах жизни пациента. Латентный негативный перенос надо оценивать для создания стратегических планов, а манифестный негативный перенос подлежит активному исследованию и прояснению, после чего терапевт должен с ним работать – реалистично, в полноте исследуя связанные с ним сознательные и бессознательные фантазии, чувства и поведение, укрепляя осознание реальности. Как я уже упоминал, внимательное исследование повторяющихся паттернов поведения в жизни пациента позволяет позже исследовать такое же поведение в переносе. Исследование некоторых форм переноса и реалистический подход к ним во время сеансов открывает возможность работать с подобными проблемами в других областях жизни пациента.Терапевту важно помнить, что, выдерживая проявления крайней амбивалентности пациента по отношению к себе (то есть терапевту), он осуществляет функцию холдинга в том смысле, который придавал этому выражению Винникотт (1960b). Это убеждает пациента в постоянстве терапевта; пациент открывает, что терапевта не может сломить его агрессия, что с ним можно сохранять хорошие отношения даже в моменты фрустрации или гнева, и это снижает страх пациента перед собственными импульсами и усиливает интегративные функции Эго. Терапевт, конечно, должен поддерживать спонтанные поиски пациента, когда тот пытается понять истоки своего поведения, в той степени, в которой это относится к сознательным или предсознательным воспоминаниям. Но работая с сознательным или предсознательным материалом, терапевт должен постоянно иметь в виду, что воспоминания пациента о прошлом всегда окрашены действием защит, поэтому то, что кажется источником патологии из прошлого, есть на самом деле оправдание и рационализация теперешних проблем характера.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
Мистер R. Мужчина тридцати с лишним лет не смел заниматься мастурбацией, поскольку считал, что это запрещено его религией, хотя никогда не ходил в церковь и вопросами религии нисколько не интересовался. Вместо того чтобы прямо работать с его сексуальной скованностью, я постоянно указывал на противоречие между его послушанием одному частному религиозному запрету и его общим пренебрежением к религии. В ответ пациент подозревал меня и в том, что я стремлюсь подорвать его веру, и в том, что я хочу, чтобы чувство вины сделало его более религиозным и в других аспектах его жизни.Наконец, он пытался убедить меня в том, что мастурбировать опасно, неосознанно идентифицируясь со своим садистическим Супер-Эго и параллельно проецируя на меня свои сексуальные импульсы. Постепенно я смог ему показать, насколько предосудительно он относится к сексуальности, независимо от религиозных убеждений. Я сказал ему, что хотя, как он понимает, я не член его религиозной группы, его бы расстроило, если бы мое поведение не соответствовало стандартам этой группы. Мистер R. был способен это осознать, а позже он обнаружил, с каким огромным осуждением относился к проявлениям сексуальности в других людях, встречавшихся в течение жизни. Это, в свою очередь, позволило мне поделиться с ним своими наблюдениями о том, что он относится к себе столь же критически, как и к сексуальности, и что религиозные вопросы были для него просто рационализацией, оправдывавшей глубоко укорененную и всеобъемлющую эмоциональную установку. Тогда сам мистер R. смог почувствовать, как его отрицательное отношение к сексуальности связано с переживаниями прошлого и с суровыми запрещающими родителями.По поводу данного случая я хочу заметить следующее: когда побочным продуктом поддерживающего подхода является инсайт, это прекрасно, но не стоит поддаваться искушению сразу выйти за рамки поддерживающего подхода. Другими словами, поддерживающая терапия не мешает пациентам углубляться в понимание самих себя, но имеет дело исключительно с сознательным и предсознательным материалом. Поскольку мы обычно работаем с примитивными механизмами защиты, такими как отрицание, проективная идентификация и расщепление, а не с вытеснением или другими механизмами высшего порядка, примитивный материал фантазий появляется в сознании, а соответствующие защитные операции – в поведении, что способствует терапевтической работе с такими защитами и с таким содержанием в поддерживающей терапии.Возвращаясь к случаю мистера R., хочу подчеркнуть, что я был на стороне удовлетворения импульса, на стороне Ид. Но вместо того чтобы прямо подойти к рационализациям, скрывавшим сексуальность, подавленную жестким Cyпep-Эго, я исследовал его конфликт здесь-и-теперь в переносе, когда в активизировавшемся объектном отношении пациент идентифицировался со своим садистическим Супер-Эго, спроецировав на меня свою Я-репрезентацию, связанную с импульсами. В следующем примере я, напротив, стою на стороне внешней реальности.
Мистер S. Мужчина под пятьдесят, он все время колебался между необычайно подчиненным поведением и бунтом по отношению к людям, облеченным авторитетом. Заняв на работе давно желаемую должность, он вскоре начал делать критические замечания в адрес своего начальника. Я понимал, что он потеряет работу, которой так долго и терпеливо добивался, и как только заметил проявления этого конфликта с властью в терапии, обратился к нему с вопросом. Я спросил: если начальник действительно столь обидчив и мстителен, как уверяет пациент, то не грозит ли пациенту увольнение при малейшем выражении с его стороны злости или обиды? Мистер S. немедленно обвинил меня в том, что я хочу научить его покорности и что я на стороне его жены (которая предостерегала пациента, что он может потерять работу) и на стороне начальников, которые всегда его обвиняют. Он также высказал мысль, что я хочу, чтобы он получал хорошую зарплату, поскольку тогда он будет оплачивать терапию, но за это ему придется терпеть унижения и приносить жертвы на работе.Активизация переноса, связанного с таким поведением, развивалась бурно и сопровождалась массивным использованием проекций. Я начал с полного прояснения ситуации терапии; а именно, что я действительно предполагаю получать с него оговоренную плату, иначе я не смогу с ним заниматься. Я добавил, что, если он потеряет эту работу, он способен найти другую и продолжать терапию. Меня же не столько беспокоит, останется он на теперешней работе или нет, сколько то, удовлетворят ли его последующие варианты. Я напомнил ему, как в прошлом он с горечью жаловался, что не раз терял работу, которая потом казалась ему очень привлекательной.На протяжении нескольких сеансов этот ориентированный на реальность подход к интенсивному негативному переносу усилил у пациента способность к тестированию реальности в терапевтической ситуации и снизил интенсивность самого переноса, в результате чего мистер S. согласился контролировать свое поведение на работе, чтобы не лишиться места, и продолжать исследование своих чувств по отношению к начальнику вместе со мной. И лишь тогда я указал ему на то, как в момент усиления гнева и подозрительности в наших взаимоотношениях он почти точно воспроизвел ситуацию своей работы, что отражает его склонность неверно судить о людях, стоящих в позиции власти. Я также сказал ему, что он приобрел одну новую и замечательную способность: он может со стороны понаблюдать за своим поведением и изменить его на основе нового понимания ситуации.Этот пример является иллюстрацией исследования, прояснения и – при помощи повторных конфронтации с реальностью – ослабления негативного переноса; он также показывает активизацию и прояснение проективной идентификации с помощью исследования в контексте здесь-и-теперь активизированных примитивных объектных отношений в переносе; это пример поддерживающего подхода к параноидной патологии характера.Другой общий принцип поддерживающей терапии таков: надо воздерживаться от использования советов, “поддерживающих” высказываний и от “манипуляции” средой, когда эти действия эксплуатируют непроанализированный примитивный перенос. Прояснение, конфронтация, вмешательство в социальную среду и прямые высказывания, выражающие мнение терапевта о тех вещах, в которых пациенту объективно нужен совет, – все это должно действовать по рациональным каналам и косвенно передавать пациенту, что терапевт доверяет его рассудительности, его способности понимать и конструктивно использовать свое понимание.Я не согласен с традиционным представлением о манипуляции как об одной из поддерживающих техник, хотя ею успешно пользуются многие психоаналитики, интересующиеся поддерживающей терапией. Я считаю, что это унижает как пациента, так и поддерживающую психотерапию. Конечно, мы не можем избежать суггестивного воздействия рациональных вмешательств или, на более глубоком уровне, сильной, но незаметной примеси переноса во всем, что мы говорим и делаем во время поддерживающей психотерапии. Тем не менее, когда терапевт снабжает пациента нужной информацией, в надлежащих рамках дает тщательно взвешенные советы и прямо выражает поддержку на основе рациональных соображений, можно добиться эффекта поддержки и вместе с тем укрепить границы реальности в ситуации терапии. Только в контексте этих границ реальности мы можем выявить примитивные защиты, искажения, вызванные переносом, и отыгрывание вовне, происходящее в реальной жизни пациента.Это также означает, что когда мы хотим назначить какое-либо лекарство в контексте поддерживающей терапии, нам надо объяснить, почему мы это делаем и чего от него ожидать. Лекарства надо использовать в эффективных дозировках, а не как плацебо. Если какое-то лекарство действует как плацебо, нам надо это понять; не обязательно этот факт интерпретировать, но и эксплуатировать его мы тоже не должны. Подобным образом, когда мы используем в поддерживающей терапии прямые техники изменения поведения – такие как сексуальную терапию, гипноз или активную поддержку в преодолении фобий, – нам нужно оставаться в рамках рационального подхода. Причины, по которым мы добавляем такие техники, должны соответствовать целям всей терапии и вписываться в ее структуру. Когда такие техники добавляются как нечто назначенное по капризу терапевта, это уменьшает чувство ответственности пациента, которое терапевт так старательно взращивал; пациент в таком случае может относиться к этим техникам магически, или же такая ситуация затемнит перенос, поскольку пациент в новой технике будет проявлять отщепленные трансферентные реакции. Другими словами, важно, чтобы терапевт придерживался внутренней логики и был последовательным в своих концептуальных схемах, техниках и выражаемом словами понимании целей и сфер ответственности пациента и терапевта в ситуации терапии.Еще один общий принцип таков: действия пациента в ходе терапии следует оценивать и с точки зрения отыгрывания переноса вовне, и с точки зрения адаптивного удовлетворения основных потребностей в социальной реальности пациента. Конечно, поскольку в поддерживающей терапии мы не занимаемся систематическим анализом переноса, полное исследование отыгрывания переноса вовне для нас менее доступно. Но зато само отыгрывание вовне в данном случае не столь нежелательно, как в экспрессивной терапии, и нам надо находить адаптивные элементы обучения, потенциально присутствующие в отыгрывании вовне, и поддерживать их. НАЧАЛЬНЫЕ СТАДИИ ТЕРАПИИ Очень важно в самом начале определить главные темы жизни и психопатологии пациента, которые мы стремимся исследовать и изменить в ходе терапии. Таково предварительное условие для того, чтобы мы могли определить как цели терапии, так и соответствующие этим целям роли пациента и терапевта. Цели должны быть реалистичными, тогда их можно объяснить пациенту и работать с ним вместе; не стоит думать, что, просто оказавшись рядом, пациент и терапевт магическим образом вместе разрешат проблемы пациента. Важно в самом начале поднять вопрос о том, противопоказано в данном случае прямое вмешательство в социальную среду или же необходимо, и каким образом его осуществлять, и не нужно ли в качестве предварительного условия терапии задать пациенту рамки поведения. Выраженная тенденция причинять вред другим или себе может сделать необходимыми такие реалистические предосторожности. Важно подчеркнуть, что пациент отвечает за честность в общении с терапевтом. Пациент должен знать, что терапия также предполагает его работу в промежутках между встречами с терапевтом. Терапевт должен наблюдать за тем, как от сеанса к сеансу терапия влияет на внешнюю жизнь пациента. Предполагается, что пациент будет рассказывать о событиях своей жизни и описывать точно и подробно свои конфликты и трудности.Первоначальные инструкции знакомят пациента со всеми этими условиями; кроме того, терапевт предлагает ему быть открытым во время сеанса; когда пациента не беспокоят неотложные проблемы, нет новой информации или темы для “отчета”, пациент может свободно говорить обо всем, что приходит в голову в кабинете терапевта.Показания и противопоказания для лекарственной терапии или других специальных техник надо полностью оценить на начальных стадиях терапии, а не назначать их необдуманно позднее – в качестве реакции на то, что пациенту не становится лучше. Другими словами, стратегическая интеграция различных техник лечения в общем плане терапии лучше, чем беспорядочное назначение новых модальностей в ответ на проявления переноса – или вследствие контрпереноса.Внимательное и подробное исследование личности пациента и его взаимоотношений во внешней жизни должно дать необходимые сведения о его главных чертах характера и связанных с ними паттернах значимых объектных отношений. Эти данные позволяют предсказывать будущие события в жизни пациента, планировать диагностические и терапевтические вмешательства в этих областях и выполнять проработку, не используя интерпретацию. Внутри самой терапевтической ситуации терапевт должен диагностировать основные примитивные механизмы защиты и представлять себе, с помощью каких технических средств он будет с ними работать. Вредные факторы среды, антитерапевтические влияния окружения и заложенные в нем возможности получения вторичной выгоды – все это надо выявить для исследования во время сеанса и для планирования вмешательств в социальную среду.Большая проблема в практике поддерживающей терапии появляется тогда, когда терапевт неоправданно подражает психоаналитической технике: садится и передает всю инициативу за структурирование содержания сеанса пациенту. Это обычно способствует появлению отыгрывания вовне в скрытых формах; пациент переключается на пассивно-зависимую установку по отношению к терапии и примитивные защиты в переносе становятся невидимыми. Надо предложить пациенту открыто говорить не только о своих конфликтах, мыслях и чувствах, но и о важных событиях в жизни.Надо поддерживать спонтанное желание пациента в начале встречи рассказывать терапевту о своей жизни, и в то же время терапевт должен задавать себе такие вопросы: действительно ли важно и значимо то, что говорит пациент? Имеет ли это отношение к его первоначальным жалобам или к проблеме, над которой мы сейчас работаем? Какое отношение его слова имеют к целям терапии? Отражаются ли тут темы, которые мы недавно исследовали? Может быть, тут появились новые темы, которые надо исследовать? Так терапевт оценивает, насколько активно пациент сотрудничает с ним в терапии, есть ли постоянство в работе или же оно нарушено под действием расщепления, и – на более глубоком уровне – оценивает природу проявляющегося тут переноса. ОБРАЩЕНИЕ С ПЕРЕНОСОМ В самых общих словах можно сказать так: позитивный перенос умеренной интенсивности можно использовать для психотерапевтической работы, но с интенсивной примитивной идеализацией надо обращаться осторожно, поскольку ей сопутствует процесс обесценивания, – как правило, в других сферах жизни пациента. Латентный негативный перенос надо оценивать для создания стратегических планов, а манифестный негативный перенос подлежит активному исследованию и прояснению, после чего терапевт должен с ним работать – реалистично, в полноте исследуя связанные с ним сознательные и бессознательные фантазии, чувства и поведение, укрепляя осознание реальности. Как я уже упоминал, внимательное исследование повторяющихся паттернов поведения в жизни пациента позволяет позже исследовать такое же поведение в переносе. Исследование некоторых форм переноса и реалистический подход к ним во время сеансов открывает возможность работать с подобными проблемами в других областях жизни пациента.Терапевту важно помнить, что, выдерживая проявления крайней амбивалентности пациента по отношению к себе (то есть терапевту), он осуществляет функцию холдинга в том смысле, который придавал этому выражению Винникотт (1960b). Это убеждает пациента в постоянстве терапевта; пациент открывает, что терапевта не может сломить его агрессия, что с ним можно сохранять хорошие отношения даже в моменты фрустрации или гнева, и это снижает страх пациента перед собственными импульсами и усиливает интегративные функции Эго. Терапевт, конечно, должен поддерживать спонтанные поиски пациента, когда тот пытается понять истоки своего поведения, в той степени, в которой это относится к сознательным или предсознательным воспоминаниям. Но работая с сознательным или предсознательным материалом, терапевт должен постоянно иметь в виду, что воспоминания пациента о прошлом всегда окрашены действием защит, поэтому то, что кажется источником патологии из прошлого, есть на самом деле оправдание и рационализация теперешних проблем характера.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60