радикальные операции на органах грудной полости; расширенные ампутации конечностей, например чрезподвздошнокрестцовая ампутация; операции на головном мозге.
4 балла – операции на сердце, крупных сосудах и другие сложные вмешательства, производимые в особых условиях (искусственное кровообращение, гипотермия и прочее).
Экстренные оперативные вмешательства оценивают, как и плановые, по физическому состоянию и объему операции, но включают в отдельную группу или обозначают в дополнение к цифре индексом «С».
Примечание
Операционно-анестезиологический риск обозначают следующим образом: в числителе указывают тяжесть исходного состояния в баллах, в знаменателе – объем операции также в баллах.
Классификация объективного статуса больного, разработанная Американским обществом анестезиологов (ASA).
1. Системные расстройства отсутствуют.
2. Легкие системные расстройства без нарушения функций.
3. Среднетяжелые и тяжелые системные заболевания с нарушением функций.
4. Тяжелое системное заболевание, которое постоянно представляет собой угрозу для жизни и приводит к несостоятельности функций.
5. Терминальное состояние, высокий риск летального исхода в течение суток вне зависимости от операции.
6. Смерть головного мозга, донорство органов для трансплантации.
Если вмешательство проводится в экстренном порядке, оценка состояния дополняется буквой «Е». Оценка состояния больного и возможная летальность каждого случая приведены в таблице 7.
Таблица 7
Оценка состояния больного и периоперационная летальность
Мониторинг (табл. 7) это контроль функций и процессов, выявление опасных их отклонений с целью предупреждения осложнений, в частности, во время анестезии и интенсивной терапии.
Мониторинг проводят с целью контроля:
1) за функциями больного (электрокардиография, пульсоксиметрия, капнография и др.);
2) лечебных действий (контроль нейромышечного блока);
3) окружающей среды (газового состава вдыхаемой смеси);
4) работы технических средств (аппарата ИВЛ и пр.).
Мониторинг функций по степени сложности может осуществлять:
1) непрерывный контроль за параметрами;
2) контроль с сигнализацией при выходе параметра из строя за установленные пределы;
3) непрерывный контроль с оповещением при выходе параметра за установленные пределы, а дополнительно подсказка решения;
4) то же с проведением мер по нормализации функции.
Актуальность мониторинга обусловлена:
1) постоянно возрастающей сложностью и длительностью хирургических вмешательств;
2) увеличением тяжести функциональных расстройств у больных;
3) усложнением технических средств, используемых в критической медицине.
Значимость мониторинга:
1) своевременная диагностика нарушений и профилактика тяжелых осложнений, в том числе остановки сердца и дыхания;
2) более адекватная тактика интенсивной терапии и высокая эффективность лечения.
Показания для мониторинга:
1) минимального мониторинга – обязателен всегда при анестезии и интенсивной терапии;
2) углубленного мониторинга (неинвазивные и инвазивные методы) при значительных нарушениях функций организма, особенно при возникновении у больного полиорганной недостаточности;
3) профилактического мониторинга – при риске развития критического состояния.
Стандарты мониторинга. В 1978 г. Голландским Советом здравоохранения введен первый стандарт мониторинга в операционной, который перечислял необходимое для мониторинга оборудование. В 1985 г. по предложению страховых компаний предложен Гарвардский стандарт мониторинга для анестезиологии, предусматривающий параметры для контроля у больных во время анестезии при операции и режим такого контроля. Внедрение его в практику снизило риск анестезиологических осложнений и сделало ее более безопасной для пациента.
В нашей стране в 1997 г. в системе МОРФ были обозначены стандарты минимального мониторинга проведения наркоза, реанимационных мероприятий и интенсивной терапии (№ 161/ДМ-2 от 24 февраля 1997 г. «О мерах по обеспечению безопасности больных во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии»). Данные приведены в таблице 8, таблице 9.
Таблица 8
Анестезия
Таблица 9
Проведение реанимации и интенсивной терапии
Для проведения эффективной интенсивной терапии необходим мониторинг сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, функций печени, почек, желудочно-кишечного тракта, кроветворения, гемостаза, а также энергетического, водно-электролитного, кислотно-основного и онкоосмотического баланса. В равной степени имеет важное значение интенсивный контроль за проводимыми лечебными мероприятиями и их результатами. Немаловажную роль играет мониторинг наружного и внутреннего микробиологического статуса, а также применение прогностических критериев и оценки исходов. В первую очередь необходимо использовать клиническую оценку статуса пациента и неинвазивные методы мониторинга.
Клинический мониторинг, т. е. наблюдение за клиническими признаками и симптоматикой, качественными данными, является не менее важным, чем количественные показатели, полученные с помощью сложной техники.
Мониторинг функций систем
Мониторинг системы кровообращения
Мониторинг кровообращения предусматривает своевременное выявление аритмий сердца и ишемии миокарда посредством использования электрокардиографии.
Аритмии сердца можно определить по зубцу Р и комплексу ORS на электрокардиомониторе в отведениях V1 и V2 стандартного отведения от конечностей или их модификаций.
Ишемию миокарда можно определить по возникшей депрессии сегмента ST на ЭКГ:
1) в грудном отведении V5, а также на одной из ее модификаций – ишемия перегородки левой боковой стенки;
2) стандартное 2 отведение от конечностей – ишемия базальной зоны миокарда в бассейне правой коронарной артерии.
Косонисходящая депрессия ST (элевация) является индикатором ишемии под воздействием стресса.
Мониторинг гемодинамики осуществляют путем:
1) измерения АД;
2) измерения ЦВД в сочетании с объемными нагрузочными пробами (это информация о сосудистом наполнении);
3) определения давления в легочной артерии и давления заклинивания (ДЗЛА) с помощью флотирующего катетера легочной артерии – более точный метод для оценки внутрисосудистого объема, чем ЦВД, а также может служить мерой преднагрузки левого желудочка;
4) определение сердечного выброса посредством термодилюционной методики, методом Фика (СO = VCO2 / CaCO2), различными модификациями методики Доплера (пищеводная доплеровская эхокардиография), УЗИ сердца.
Мониторинг дыхания
Мониторинг дыхания осуществляют по клиническим симптомам и данным капнографии, пульсоксиметрии, волюмоспирометрии и периодическим исследованием газов крови. При ИВЛ дополнительно определяют давление в системе «аппарат ИВЛ – больной» и концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2).
Клинические признаки нарушения дыхания: частое (более 24–30 в мин для взрослых) поверхностное дыхание, участие в дыхании дополнительных мышц (грудино-ключично-сосцевидных, абдоминальных и других, что проявляется втягиванием межреберных промежутков, раздуванием крыльев носа, вынужденным полусидячим положением), потливостью, цианозом, изменением пульса (сначала учащение, а затем может быть аритмия) и АД (повышение, а при выраженной гипоксии – снижение), изменением сознания от эйфории до комы.
Капнография позволяет своевременно выявить нарушение вентиляции: гиповентиляцию (увеличение концентрации СО2 в конечно-выдыхаемом воздухе – FetCO2 > 6,4 %), гипервентиляцию (FetCO2 < 4,9 %), неравномерность вентиляции (угол наклона альвеолярного плато капнограммы – 5°). При ИВЛ, если отсутствует капнограф, объем вентиляции контролируется по минутному объему дыхания (Vист.), измеряемому с помощью волюмоспирометра, который устанавливается на пути выдоха. Кроме этого, осуществляется контроль за минутным вдыхаемым объемом (Vаппар.), который необходим для расчета концентрации кислорода во вдыхаемой смеси газов и определения герметичности данной системы – «аппарат ИВЛ—больной». Контроль герметичности достигается также по давлению в системе «аппарат—больной», измеряемом посредством моновакуометра.
Пульсоксиметрия позволяет своевременно выявить нарушение оксигенации в легких, гипоксемию (SaO2 < 94 %). Кроме того, на основании характера плетизмограммы можно судить о состоянии микроциркуляции и сердечном выбросе.
Дополнительное исследование газов крови помогает оценить степень нарушения газообмена в легких (по величине альвеолоартериального градиента напряжения кислорода. Некоторые мониторы могут обеспечивать во время проведения ИВЛ оценку биомеханики дыхания на основании величины податливости легких и грудной клетки (С, в норме 60—100 мл) и сопротивления (резистентности) дыхательных путей (R, в норме 2–3 см).
Мониторинг неврологических функций
Мониторинг неврологических функций осуществляют путем оценки сознания по шкале Глазго (на основании реакции открывания глаз, двигательного и словесного ответов на возрастающий по силе стимул: 15 баллов – норма, 3 балла – смерть мозга).
Кроме этого, определяют внутричерепное давление и мозговой кровоток (например, с помощью транскраниального доплеровского монитора). Монитор функции почек осуществляют чаще всего путем определения почасового диуреза, который в норме составляет > 0,5 мл/кг/ч.
Лекция № 15. Искусственная вентиляция легких
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) обеспечивает газообмен между окружающим воздухом (или определенной смесью газов) и альвеолами легких, применяется как средство реанимации при внезапном прекращении дыхания, как компонент анестезиологического пособия и как средство интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности, а также некоторых заболеваний нервной и мышечной систем.
Современные методы искусственной вентиляции легких (ИВЛ) можно разделить на простые и аппаратные. Простой метод ИВЛ обычно применяется в экстренных ситуациях (апноэ, при патологическом ритме, дыхании агонального типа, при нарастающей гипоксемии и (или) гиперкапнии и грубых нарушениях метаболизма). Простыми являются экспираторные способы ИВЛ (искусственного дыхания) изо рта в рот и изо рта в нос. Аппаратные методы применяют при необходимости длительной ИВЛ (от одного часа до нескольких месяцев и даже лет). Большими возможностями обладает респиратор «Фаза-50». Для педиатрической практики выпускается аппарат «Вита-1». Респиратор подсоединяют к дыхательным путям больного через интубационную трубку или трахеостомическую канюлю. Аппаратную ИВЛ проводят в нормочастотном режиме, который составляет от 12 до 20 циклов в 1 мин. В практике имеются ИВЛ в высокочастотном режиме (более 60 циклов в 1 мин), при котором выраженно уменьшается дыхательный объем (до 150 мл и менее), снижается положительное давление в легких в конце вдоха, а также внутригрудное давление, улучшается приток крови к сердцу. Также при высокочастотном режиме облегчается привыкание (адаптация) больного к респиратору.
Существует три способа высокочастотной ИВЛ: объемная, осцилляционная и струйная. Объемную проводят обычно с частотой дыхания 80—100 в 1 мин, осцилляционную ИВЛ – 600—3600 в 1 мин, что обеспечивает вибрацию непрерывного или прерывистого газового потока. Наибольшее распространение получила струйная высокочастотная ИВЛ с частотой дыхательных движений 100–300 в мин, при которой в дыхательные пути посредством иглы или катетера диаметром 1–2 мм вдувается струя кислорода под давлением 2–4 атм.
Струйная ИВЛ проводится через интубационную трубку или трахеостому (одновременно осуществляется подсасывание атмосферного воздуха в дыхательные пути) и через катетер, который заведен в трахею через носовой ход или чрескожно (пункционно). Последнее важно в тех ситуациях, когда нет условий для осуществления интубации трахеи. Искусственную вентиляцию легких можно проводить в автоматическом режиме, но это допустимо в тех случаях, когда самостоятельное дыхание у больного полностью отсутствует или подавлено фармакологическими препаратами (миорелаксантами).
Осуществляется также проведение вспомогательной ИВЛ, но в данном случае сохраняется самостоятельное дыхание больного. Подается газ после осуществления слабой попытки больного произвести вдох, либо больной синхронизируется к индивидуально подобранному режиму работы аппарата. Существует также режим периодической принудительной вентиляции легких (ППВЛ), который применяется в процессе постепенного перехода от искусственной вентиляции легких к самостоятельному дыханию. В данном случае больной дышит самостоятельно, но дополнительно в дыхательные пути подается непрерывный поток газовой смеси. На этом фоне с установленной периодичностью (от 10 до 1 раза в минуту) аппарат осуществляет искусственный вдох, совпадающий (синхронизированная ППВЛ) или не совпадающий (несинхронизированная ППВЛ) с самостоятельным вдохом больного. Постепенное урежение искусственных вдохов позволяет подготовить пациента к самостоятельному дыханию. Дыхательные контуры приведены в таблице 10.
Таблица 10
Дыхательные контуры
Ручная вентиляция с помощью мешка или маски легко доступна и часто достаточна для адекватного раздувания легких. Успешность ее, как правило, определяется правильным подбором размеров маски и опытностью оператора, а не тяжестью патологии легких.
Показания
1. Реанимация и подготовка пациента за короткий промежуток времени к последующей интубации.
2. Периодическое проведение ИВЛ мешком и маской с целью профилактики постэкстубационных ателектазов.
3. Ограничения к ИВЛ мешком и маской.
Оборудование
Используется обычный дыхательный мешок и маска с установленным мановакуометром или самораздувающийся дыхательный мешок с кислородной камерой.
Техника проведения
1. Необходимо разместить плотно маску на лице больного, придав голове больного срединное положение с фиксацией подбородока пальцем. Маска не должна лежать на глазах.
2. Частота дыханий – обычно 30–50 в 1 мин.
3. Давление вдоха – обычно 20–30 см вод. ст.
4. Большее давление (30–60 см вод. ст.) допустимо при первичной реанимации в родовой деятельности женщины.
Оценка эффективности
1. Возврат ЧСС к нормальным цифрам и исчезновение центрального цианоза.
2. Экскурсия грудной клетки должна быть хорошей, дыхание проводится одинаково хорошо с обеих сторон.
3. Исследование газового состава крови обычно требуется и проводится при длительной реанимации.
Осложнения
1. Пневмоторакс.
2. Вздутие живота.
3. Гиповентиляционный синдром или эпизоды апноэ.
4. Раздражение кожи лица.
5. Отслойка сетчатки (при накладывании маски на глаза и создании длительно высокого пикового давления).
6. Вентиляция маской и мешком может ухудшить состояние пациента, если он активно сопротивляется процедуре.
Аппаратная ИВЛ
Показания
1. Апноэ.
2. Кома в остром периоде, даже без признаков дыхательной недостаточности.
3. Судороги, не купируемые стандартной противосудорожной терапией.
4. Шок любой этиологии.
5. Нарастание в динамике синдрома угнетения ЦНС при гипервентиляционном синдроме.
6. При родовой спинальной травме у новорожденных – появление на фоне одышки форсированного дыхания и крепитирующих распространенных хрипов.
7. РО2 капиллярной крови менее 50 мм рт. ст. при спонтанном дыхании смесью с FiO2 0,6 и более.
8. РСО2 капиллярной крови более 60 мм рт. ст. или менее 35 мм рт. ст. при спонтанном дыхании.
Оборудование: «ФАЗА-5», «ВP-2001», «Infant-Star 100 или 200», «Sechrist 100 или 200», «Babylog 1», «Stephan» и др.
Принципы лечения
1. Оксигенация при ригидных легких может быть достигнута повышением концентрации вдыхаемого кислорода, повышением давления вдоха, повышением PEEP, удлинением времени вдоха, увеличением давления плато.
2. Вентиляция (выведение СО2) может быть усилена увеличением дыхательного объема, увеличением частоты, удлинением времени выдоха.
3. Подбор параметров ИВЛ (частоты, давления вдоха, плато вдоха, соотношения вдоха и выдоха, РЕЕР) будет меняться в зависимости от характера основного заболевания и реакции пациента на проводимую терапию.
Цели проведения ИВЛ
1. Кислород: достичь pO2 50—100 мм рт. ст.
2. Удержать pСО2 в пределах 35–45 мм рт. ст.
3. Исключения: в некоторых ситуациях показатели рО2 и pСО2 могут отличаться от вышеуказанных:
1) при хронической легочной патологии более высокие значения рСО2 переносимы;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
4 балла – операции на сердце, крупных сосудах и другие сложные вмешательства, производимые в особых условиях (искусственное кровообращение, гипотермия и прочее).
Экстренные оперативные вмешательства оценивают, как и плановые, по физическому состоянию и объему операции, но включают в отдельную группу или обозначают в дополнение к цифре индексом «С».
Примечание
Операционно-анестезиологический риск обозначают следующим образом: в числителе указывают тяжесть исходного состояния в баллах, в знаменателе – объем операции также в баллах.
Классификация объективного статуса больного, разработанная Американским обществом анестезиологов (ASA).
1. Системные расстройства отсутствуют.
2. Легкие системные расстройства без нарушения функций.
3. Среднетяжелые и тяжелые системные заболевания с нарушением функций.
4. Тяжелое системное заболевание, которое постоянно представляет собой угрозу для жизни и приводит к несостоятельности функций.
5. Терминальное состояние, высокий риск летального исхода в течение суток вне зависимости от операции.
6. Смерть головного мозга, донорство органов для трансплантации.
Если вмешательство проводится в экстренном порядке, оценка состояния дополняется буквой «Е». Оценка состояния больного и возможная летальность каждого случая приведены в таблице 7.
Таблица 7
Оценка состояния больного и периоперационная летальность
Мониторинг (табл. 7) это контроль функций и процессов, выявление опасных их отклонений с целью предупреждения осложнений, в частности, во время анестезии и интенсивной терапии.
Мониторинг проводят с целью контроля:
1) за функциями больного (электрокардиография, пульсоксиметрия, капнография и др.);
2) лечебных действий (контроль нейромышечного блока);
3) окружающей среды (газового состава вдыхаемой смеси);
4) работы технических средств (аппарата ИВЛ и пр.).
Мониторинг функций по степени сложности может осуществлять:
1) непрерывный контроль за параметрами;
2) контроль с сигнализацией при выходе параметра из строя за установленные пределы;
3) непрерывный контроль с оповещением при выходе параметра за установленные пределы, а дополнительно подсказка решения;
4) то же с проведением мер по нормализации функции.
Актуальность мониторинга обусловлена:
1) постоянно возрастающей сложностью и длительностью хирургических вмешательств;
2) увеличением тяжести функциональных расстройств у больных;
3) усложнением технических средств, используемых в критической медицине.
Значимость мониторинга:
1) своевременная диагностика нарушений и профилактика тяжелых осложнений, в том числе остановки сердца и дыхания;
2) более адекватная тактика интенсивной терапии и высокая эффективность лечения.
Показания для мониторинга:
1) минимального мониторинга – обязателен всегда при анестезии и интенсивной терапии;
2) углубленного мониторинга (неинвазивные и инвазивные методы) при значительных нарушениях функций организма, особенно при возникновении у больного полиорганной недостаточности;
3) профилактического мониторинга – при риске развития критического состояния.
Стандарты мониторинга. В 1978 г. Голландским Советом здравоохранения введен первый стандарт мониторинга в операционной, который перечислял необходимое для мониторинга оборудование. В 1985 г. по предложению страховых компаний предложен Гарвардский стандарт мониторинга для анестезиологии, предусматривающий параметры для контроля у больных во время анестезии при операции и режим такого контроля. Внедрение его в практику снизило риск анестезиологических осложнений и сделало ее более безопасной для пациента.
В нашей стране в 1997 г. в системе МОРФ были обозначены стандарты минимального мониторинга проведения наркоза, реанимационных мероприятий и интенсивной терапии (№ 161/ДМ-2 от 24 февраля 1997 г. «О мерах по обеспечению безопасности больных во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии»). Данные приведены в таблице 8, таблице 9.
Таблица 8
Анестезия
Таблица 9
Проведение реанимации и интенсивной терапии
Для проведения эффективной интенсивной терапии необходим мониторинг сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, функций печени, почек, желудочно-кишечного тракта, кроветворения, гемостаза, а также энергетического, водно-электролитного, кислотно-основного и онкоосмотического баланса. В равной степени имеет важное значение интенсивный контроль за проводимыми лечебными мероприятиями и их результатами. Немаловажную роль играет мониторинг наружного и внутреннего микробиологического статуса, а также применение прогностических критериев и оценки исходов. В первую очередь необходимо использовать клиническую оценку статуса пациента и неинвазивные методы мониторинга.
Клинический мониторинг, т. е. наблюдение за клиническими признаками и симптоматикой, качественными данными, является не менее важным, чем количественные показатели, полученные с помощью сложной техники.
Мониторинг функций систем
Мониторинг системы кровообращения
Мониторинг кровообращения предусматривает своевременное выявление аритмий сердца и ишемии миокарда посредством использования электрокардиографии.
Аритмии сердца можно определить по зубцу Р и комплексу ORS на электрокардиомониторе в отведениях V1 и V2 стандартного отведения от конечностей или их модификаций.
Ишемию миокарда можно определить по возникшей депрессии сегмента ST на ЭКГ:
1) в грудном отведении V5, а также на одной из ее модификаций – ишемия перегородки левой боковой стенки;
2) стандартное 2 отведение от конечностей – ишемия базальной зоны миокарда в бассейне правой коронарной артерии.
Косонисходящая депрессия ST (элевация) является индикатором ишемии под воздействием стресса.
Мониторинг гемодинамики осуществляют путем:
1) измерения АД;
2) измерения ЦВД в сочетании с объемными нагрузочными пробами (это информация о сосудистом наполнении);
3) определения давления в легочной артерии и давления заклинивания (ДЗЛА) с помощью флотирующего катетера легочной артерии – более точный метод для оценки внутрисосудистого объема, чем ЦВД, а также может служить мерой преднагрузки левого желудочка;
4) определение сердечного выброса посредством термодилюционной методики, методом Фика (СO = VCO2 / CaCO2), различными модификациями методики Доплера (пищеводная доплеровская эхокардиография), УЗИ сердца.
Мониторинг дыхания
Мониторинг дыхания осуществляют по клиническим симптомам и данным капнографии, пульсоксиметрии, волюмоспирометрии и периодическим исследованием газов крови. При ИВЛ дополнительно определяют давление в системе «аппарат ИВЛ – больной» и концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2).
Клинические признаки нарушения дыхания: частое (более 24–30 в мин для взрослых) поверхностное дыхание, участие в дыхании дополнительных мышц (грудино-ключично-сосцевидных, абдоминальных и других, что проявляется втягиванием межреберных промежутков, раздуванием крыльев носа, вынужденным полусидячим положением), потливостью, цианозом, изменением пульса (сначала учащение, а затем может быть аритмия) и АД (повышение, а при выраженной гипоксии – снижение), изменением сознания от эйфории до комы.
Капнография позволяет своевременно выявить нарушение вентиляции: гиповентиляцию (увеличение концентрации СО2 в конечно-выдыхаемом воздухе – FetCO2 > 6,4 %), гипервентиляцию (FetCO2 < 4,9 %), неравномерность вентиляции (угол наклона альвеолярного плато капнограммы – 5°). При ИВЛ, если отсутствует капнограф, объем вентиляции контролируется по минутному объему дыхания (Vист.), измеряемому с помощью волюмоспирометра, который устанавливается на пути выдоха. Кроме этого, осуществляется контроль за минутным вдыхаемым объемом (Vаппар.), который необходим для расчета концентрации кислорода во вдыхаемой смеси газов и определения герметичности данной системы – «аппарат ИВЛ—больной». Контроль герметичности достигается также по давлению в системе «аппарат—больной», измеряемом посредством моновакуометра.
Пульсоксиметрия позволяет своевременно выявить нарушение оксигенации в легких, гипоксемию (SaO2 < 94 %). Кроме того, на основании характера плетизмограммы можно судить о состоянии микроциркуляции и сердечном выбросе.
Дополнительное исследование газов крови помогает оценить степень нарушения газообмена в легких (по величине альвеолоартериального градиента напряжения кислорода. Некоторые мониторы могут обеспечивать во время проведения ИВЛ оценку биомеханики дыхания на основании величины податливости легких и грудной клетки (С, в норме 60—100 мл) и сопротивления (резистентности) дыхательных путей (R, в норме 2–3 см).
Мониторинг неврологических функций
Мониторинг неврологических функций осуществляют путем оценки сознания по шкале Глазго (на основании реакции открывания глаз, двигательного и словесного ответов на возрастающий по силе стимул: 15 баллов – норма, 3 балла – смерть мозга).
Кроме этого, определяют внутричерепное давление и мозговой кровоток (например, с помощью транскраниального доплеровского монитора). Монитор функции почек осуществляют чаще всего путем определения почасового диуреза, который в норме составляет > 0,5 мл/кг/ч.
Лекция № 15. Искусственная вентиляция легких
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) обеспечивает газообмен между окружающим воздухом (или определенной смесью газов) и альвеолами легких, применяется как средство реанимации при внезапном прекращении дыхания, как компонент анестезиологического пособия и как средство интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности, а также некоторых заболеваний нервной и мышечной систем.
Современные методы искусственной вентиляции легких (ИВЛ) можно разделить на простые и аппаратные. Простой метод ИВЛ обычно применяется в экстренных ситуациях (апноэ, при патологическом ритме, дыхании агонального типа, при нарастающей гипоксемии и (или) гиперкапнии и грубых нарушениях метаболизма). Простыми являются экспираторные способы ИВЛ (искусственного дыхания) изо рта в рот и изо рта в нос. Аппаратные методы применяют при необходимости длительной ИВЛ (от одного часа до нескольких месяцев и даже лет). Большими возможностями обладает респиратор «Фаза-50». Для педиатрической практики выпускается аппарат «Вита-1». Респиратор подсоединяют к дыхательным путям больного через интубационную трубку или трахеостомическую канюлю. Аппаратную ИВЛ проводят в нормочастотном режиме, который составляет от 12 до 20 циклов в 1 мин. В практике имеются ИВЛ в высокочастотном режиме (более 60 циклов в 1 мин), при котором выраженно уменьшается дыхательный объем (до 150 мл и менее), снижается положительное давление в легких в конце вдоха, а также внутригрудное давление, улучшается приток крови к сердцу. Также при высокочастотном режиме облегчается привыкание (адаптация) больного к респиратору.
Существует три способа высокочастотной ИВЛ: объемная, осцилляционная и струйная. Объемную проводят обычно с частотой дыхания 80—100 в 1 мин, осцилляционную ИВЛ – 600—3600 в 1 мин, что обеспечивает вибрацию непрерывного или прерывистого газового потока. Наибольшее распространение получила струйная высокочастотная ИВЛ с частотой дыхательных движений 100–300 в мин, при которой в дыхательные пути посредством иглы или катетера диаметром 1–2 мм вдувается струя кислорода под давлением 2–4 атм.
Струйная ИВЛ проводится через интубационную трубку или трахеостому (одновременно осуществляется подсасывание атмосферного воздуха в дыхательные пути) и через катетер, который заведен в трахею через носовой ход или чрескожно (пункционно). Последнее важно в тех ситуациях, когда нет условий для осуществления интубации трахеи. Искусственную вентиляцию легких можно проводить в автоматическом режиме, но это допустимо в тех случаях, когда самостоятельное дыхание у больного полностью отсутствует или подавлено фармакологическими препаратами (миорелаксантами).
Осуществляется также проведение вспомогательной ИВЛ, но в данном случае сохраняется самостоятельное дыхание больного. Подается газ после осуществления слабой попытки больного произвести вдох, либо больной синхронизируется к индивидуально подобранному режиму работы аппарата. Существует также режим периодической принудительной вентиляции легких (ППВЛ), который применяется в процессе постепенного перехода от искусственной вентиляции легких к самостоятельному дыханию. В данном случае больной дышит самостоятельно, но дополнительно в дыхательные пути подается непрерывный поток газовой смеси. На этом фоне с установленной периодичностью (от 10 до 1 раза в минуту) аппарат осуществляет искусственный вдох, совпадающий (синхронизированная ППВЛ) или не совпадающий (несинхронизированная ППВЛ) с самостоятельным вдохом больного. Постепенное урежение искусственных вдохов позволяет подготовить пациента к самостоятельному дыханию. Дыхательные контуры приведены в таблице 10.
Таблица 10
Дыхательные контуры
Ручная вентиляция с помощью мешка или маски легко доступна и часто достаточна для адекватного раздувания легких. Успешность ее, как правило, определяется правильным подбором размеров маски и опытностью оператора, а не тяжестью патологии легких.
Показания
1. Реанимация и подготовка пациента за короткий промежуток времени к последующей интубации.
2. Периодическое проведение ИВЛ мешком и маской с целью профилактики постэкстубационных ателектазов.
3. Ограничения к ИВЛ мешком и маской.
Оборудование
Используется обычный дыхательный мешок и маска с установленным мановакуометром или самораздувающийся дыхательный мешок с кислородной камерой.
Техника проведения
1. Необходимо разместить плотно маску на лице больного, придав голове больного срединное положение с фиксацией подбородока пальцем. Маска не должна лежать на глазах.
2. Частота дыханий – обычно 30–50 в 1 мин.
3. Давление вдоха – обычно 20–30 см вод. ст.
4. Большее давление (30–60 см вод. ст.) допустимо при первичной реанимации в родовой деятельности женщины.
Оценка эффективности
1. Возврат ЧСС к нормальным цифрам и исчезновение центрального цианоза.
2. Экскурсия грудной клетки должна быть хорошей, дыхание проводится одинаково хорошо с обеих сторон.
3. Исследование газового состава крови обычно требуется и проводится при длительной реанимации.
Осложнения
1. Пневмоторакс.
2. Вздутие живота.
3. Гиповентиляционный синдром или эпизоды апноэ.
4. Раздражение кожи лица.
5. Отслойка сетчатки (при накладывании маски на глаза и создании длительно высокого пикового давления).
6. Вентиляция маской и мешком может ухудшить состояние пациента, если он активно сопротивляется процедуре.
Аппаратная ИВЛ
Показания
1. Апноэ.
2. Кома в остром периоде, даже без признаков дыхательной недостаточности.
3. Судороги, не купируемые стандартной противосудорожной терапией.
4. Шок любой этиологии.
5. Нарастание в динамике синдрома угнетения ЦНС при гипервентиляционном синдроме.
6. При родовой спинальной травме у новорожденных – появление на фоне одышки форсированного дыхания и крепитирующих распространенных хрипов.
7. РО2 капиллярной крови менее 50 мм рт. ст. при спонтанном дыхании смесью с FiO2 0,6 и более.
8. РСО2 капиллярной крови более 60 мм рт. ст. или менее 35 мм рт. ст. при спонтанном дыхании.
Оборудование: «ФАЗА-5», «ВP-2001», «Infant-Star 100 или 200», «Sechrist 100 или 200», «Babylog 1», «Stephan» и др.
Принципы лечения
1. Оксигенация при ригидных легких может быть достигнута повышением концентрации вдыхаемого кислорода, повышением давления вдоха, повышением PEEP, удлинением времени вдоха, увеличением давления плато.
2. Вентиляция (выведение СО2) может быть усилена увеличением дыхательного объема, увеличением частоты, удлинением времени выдоха.
3. Подбор параметров ИВЛ (частоты, давления вдоха, плато вдоха, соотношения вдоха и выдоха, РЕЕР) будет меняться в зависимости от характера основного заболевания и реакции пациента на проводимую терапию.
Цели проведения ИВЛ
1. Кислород: достичь pO2 50—100 мм рт. ст.
2. Удержать pСО2 в пределах 35–45 мм рт. ст.
3. Исключения: в некоторых ситуациях показатели рО2 и pСО2 могут отличаться от вышеуказанных:
1) при хронической легочной патологии более высокие значения рСО2 переносимы;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18